Presentation TitleDr Mahi Henni            Presentation Subtitle   29-04-2012
Le plan1.   Généralités2.   Diagnostic positif3.   Diagnostic différentiel4.   Diagnostic de gravité5.   le traitement6.  ...
1-généralités
• Méningite aiguë: inflammation des méninges  enveloppants le système nerveux central causé  par des agents pathogènes (vi...
Les méninges
• Affection fréquente en pédiatrie, particulièrement  les enfants < 05 ans.• Urgence diagnostique et thérapeutique• Mortal...
Les agents causales• Principalement 03 bactéries en cause:1. Haemophilus influenzae type b2. Neisseria meningitidis(Mening...
Haemophilus influenzae type b•   Bacille gram négatif•   Sérotype b, biotype I (méningite, épiglottite)•   Age préscolaire...
Neisseria meningitidis(Méningocoque)•   Diplocoque gram négatif•   03 sérotypes (A,B,C)•   Le sérotype A est fréquent en A...
Streptococcus pneumoniae (Pneumocoque)• Cocci gram positif• Terrain particulier: traumatisme  crânien, intervention ORL, i...
• Rarement en cause :-salmonelles-staphylocoque (nosocomial)
La physiopathologie
Echec desDéfenses naturelles   +/- Digestive                                      1                                      2...
Autres modes de diffusion dans le LCR1. Hématogène: septicémie (endocardite)2. Contiguïté: otite moyenne   aigue, mastoïdi...
Mécanisme des lésions cérébrales
2-diagnostic positif
Diagnostic positif=ponction lombaire Il faut   Indiquer la   Pratiquer   Interpréter savoir        PL          la PL      ...
1-indiquer la PL1. Nourrisson fébrile sans foyers infectieux évident2. Convulsion fébrile 1er épisode3. Syndrome méningé f...
Chez le grand enfant• Le tableau est évident:1. Syndrome infectieux: fièvre, altération de l’état   général2. Syndrome mén...
Le syndrome méningé1.   Céphalées en casque2.   Vomissement en jet3.   Photophobie/phonophobie4.   Raideur de la nuque5.  ...
Raideur de la nuque• Elle conserve les mouvements de latéralité• le signe de Kernig : flexion sur le tronc des  membres in...
Chez le nourrisson• Le syndrome infectieux est plus marqué• Le syndrome méningé est atypique• -la raideur de la nuque peut...
Dans tout les cas• Rechercher les signes de gravité:1. Neurologique: signes de focalisation, trouble de   la conscience2. ...
2-pratiquer la PL            Dr GIRAUD 1920
Contre-indications:•   Signes neurologiques en foyer•   Hypertension Intra-crânienne•   Troubles de la coagulation•   Spon...
Fond d’œil ou TDM cérébrale ?!         Fond d’œil                    TDM cérébrale• Ni indispensable              • Signe ...
technique1.   Aiguille à PL2.   Position (le tronc bien fléchis)3.   Préparation psychologique4.   Anesthésie locale5.   D...
• Le LCR sera recueillie dans 03 tubes:1. Cytologie2. Chimie3. bactériologie
3-interpréter le résultat de la PL1. Aspect: trouble, louche ou franchement purulent2. Cytologie : +++ ≥ 800 cellules/mm3 ...
• Un aspect clair n’élimine pas un méningite  bactérienne:1. Méningite bactérienne à son début2. Décapitée par la prise pr...
4. bactériologie:1- examen direct coloration gram:• cocci gram+ en diplocoque pneumocoque• Diplocoque gram- méningocque• B...
2. La culture + antibiogramme :  Sensibilité au ATB , souche sécrétantes de  B-lactamase  CMI (concentration minimale inhi...
5. La recherche des antigènes solubles dans le LCR:A-contre immunofluorescence: méningocoque,  E.coli, haemophilus, strept...
Compléter le bilan• Inflammatoire: CRP,NFS(hyperleucocytose à  PN), fibrinogène• Infectieux: hémoculture, Ag solubles dans...
Dans tout les cas interpréter selon                            le contexte1. Méningocoque: début   brutal, septicémie, pur...
3-diagnostic différentiel
• Avant la PL:1. Le méningisme : PFLA, fièvre typhoïde2. Les méningites virales et les méningo-   encéphalites• Apres la P...
4-diagnostic de gravité
Purpura fulminans• Méningocoque dans 70% = méningococcémie• Purpura nécrotique rapidement extensif• Choc septique• Urgence...
• Dissémination infectieuse• Etat de mal convulsif• Hypertension intra crânienne (œdème cérébral)• Epanchement intracrânie...
5-le traitement
buts• Stériliser le LCR• Eviter les complications• Assurer la prophylaxie pour l’entourage
L’antibiothérapie•   Urgente•   Active sur le germe présumé en cause•   Diffusant en quantité suffisante dans le LCR•   Pa...
Consensus national de lutte   contre les méningites    bactériennes 1998
1-méningocoque•   1ère intention: ampicilline•   2ème intention: amoxicilline•   3ème intention: pénicilline G•   4ème int...
2-pneumocoque1.   Sans signes de gravité:•    1ère intention: amoxicilline•    2ème intention: ampicilline2.   Avec signes...
• Réévaluation au bout de 48h par la PL• Si amélioration : maintien du traitement initial• Si aggravation ou résistance à ...
3-hémophilus influenzae• 1ère intention: céfotaxime ou ceftriaxone• 2ème intention: chloramphénicol• 3ème intention: ampic...
• Examen direct négatif, Ag solubles négatifs, pas  d’orientation:1-03 mois à 05 ans hémophilus probable2-plus de 05 ans p...
Duré du traitement1.    Méningocoque: 08-10j            PL: j1 j32.    Pneumocoque: 15-21j             PL: j1 j3 j153.    ...
pneumocoque      2009
Corticothérapie• But : diminuer les complications immédiates et  tardives (séquelles neurologiques et auditives)• Bénéfice...
Les autres mesures• La restriction hydrique uniquement en cas de  syndrome de sécrétion inapproprié d’ADH prouvée  biologi...
Sans oublier de traiter la     porte d’entrée
6-la prophylaxie
La prophylaxie1. La déclaration      obligatoire du cas2. La chimioprophylaxie des sujets contact3. La vaccination
Sujet contact• Personne vivant au domicile du malade ou ayant  dormis dans la même pièce dans les 10 j  précédant l’hospit...
Personnes                          concernées par la prophylaxie                                                          ...
Le méningocoque• La spiramycine (rovamycine):1. Enfant 75.000 UI/kg 02prises 05j2. Adulte 3.000.000      02prises 05j• La ...
Haemophilus influenzae b• Depuis l’inclusion du vaccin anti Haemophilus b  dans le calendrier national de vaccination 2007...
Le pneumocoque• Vue l’absence de contexte épidémique la  prévention s’adresse au terrain fragile  (splénectomisé, drépanoc...
7-le pronostic
À court terme1. Rechutes: arrêt prématuré du traitement2. Récidives: immunodéprimé ou brèche crânienne
À long terme• Séquelles auditives: surdité• Séquelles motrices:  hémiplégie, monoplégie, atteinte des nerfs  crâniens.• Re...
Éléments de mauvais pronostic         - Retard au diagnostic et à la mise en route dun           traitement efficace +++. ...
8-conclusion
MESSAGES1.Faites des PL2.Faites des PL3.Faites des PL4.Faites des PL5.Faites des PL
• Urgence diagnostique• Urgence thérapeutique• Le pronostic est directement à la rapidité et  la qualité de la prise en ch...
Méningites purlt dr mahi 2
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Méningites purlt dr mahi 2

  1. 1. Presentation TitleDr Mahi Henni Presentation Subtitle 29-04-2012
  2. 2. Le plan1. Généralités2. Diagnostic positif3. Diagnostic différentiel4. Diagnostic de gravité5. le traitement6. La prophylaxie7. Le pronostic8. conclusion
  3. 3. 1-généralités
  4. 4. • Méningite aiguë: inflammation des méninges enveloppants le système nerveux central causé par des agents pathogènes (virus ou bactérie, cellules inflammatoires, cellules tumorale)• Méningites purulentes : agression des méninges par des bactéries pyogènes
  5. 5. Les méninges
  6. 6. • Affection fréquente en pédiatrie, particulièrement les enfants < 05 ans.• Urgence diagnostique et thérapeutique• Mortalité et morbidité ++++• Prévention possible Le temps est compté
  7. 7. Les agents causales• Principalement 03 bactéries en cause:1. Haemophilus influenzae type b2. Neisseria meningitidis(Meningocoque)3. Streptococcus pneumoniae(Pneumocoque)
  8. 8. Haemophilus influenzae type b• Bacille gram négatif• Sérotype b, biotype I (méningite, épiglottite)• Age préscolaire surtout les nourrissons• Souches résistantes sécrétantes de B-lactamases
  9. 9. Neisseria meningitidis(Méningocoque)• Diplocoque gram négatif• 03 sérotypes (A,B,C)• Le sérotype A est fréquent en Algérie• Enfant d’âge scolaire
  10. 10. Streptococcus pneumoniae (Pneumocoque)• Cocci gram positif• Terrain particulier: traumatisme crânien, intervention ORL, immunodéprimés
  11. 11. • Rarement en cause :-salmonelles-staphylocoque (nosocomial)
  12. 12. La physiopathologie
  13. 13. Echec desDéfenses naturelles +/- Digestive 1 2 3
  14. 14. Autres modes de diffusion dans le LCR1. Hématogène: septicémie (endocardite)2. Contiguïté: otite moyenne aigue, mastoïdite, sinusite, ostéomyélite des os du crâne .3. Traumatisme crânien.4. Myéloméningocèle.5. Nosocomial: neurochirurgie
  15. 15. Mécanisme des lésions cérébrales
  16. 16. 2-diagnostic positif
  17. 17. Diagnostic positif=ponction lombaire Il faut Indiquer la Pratiquer Interpréter savoir PL la PL la PL
  18. 18. 1-indiquer la PL1. Nourrisson fébrile sans foyers infectieux évident2. Convulsion fébrile 1er épisode3. Syndrome méningé fébrile
  19. 19. Chez le grand enfant• Le tableau est évident:1. Syndrome infectieux: fièvre, altération de l’état général2. Syndrome méningé franc
  20. 20. Le syndrome méningé1. Céphalées en casque2. Vomissement en jet3. Photophobie/phonophobie4. Raideur de la nuque5. Refus alimentaire, constipation6. Attitude en chien de fusil7. Hyperesthésie cutanée8. Troubles vasomoteur
  21. 21. Raideur de la nuque• Elle conserve les mouvements de latéralité• le signe de Kernig : flexion sur le tronc des membres inférieurs maintenus en extension, entraînant une flexion invincible des jambes sur les cuisses.• Signe de Brudzinski : flexion des membres inférieurs lors de l’antéflexion de la nuque par lexaminateur.
  22. 22. Chez le nourrisson• Le syndrome infectieux est plus marqué• Le syndrome méningé est atypique• -la raideur de la nuque peut être remplacée par une hypotonie
  23. 23. Dans tout les cas• Rechercher les signes de gravité:1. Neurologique: signes de focalisation, trouble de la conscience2. Hémodynamique: choc septique3. Cutané: purpura rapidement extensif, d’allure nécrotique (purpura fulminans méningococcémie)
  24. 24. 2-pratiquer la PL Dr GIRAUD 1920
  25. 25. Contre-indications:• Signes neurologiques en foyer• Hypertension Intra-crânienne• Troubles de la coagulation• Spondylodiscite infectieuse• Infection du point d’injection
  26. 26. Fond d’œil ou TDM cérébrale ?! Fond d’œil TDM cérébrale• Ni indispensable • Signe de focalisation• Ni systématique • Trouble de la conscience• Indiqué en cas de suspicion • Convulsion fébrile après d’une HIC ou un processus 05ans expansif intra crânien chez un enfant à fontanelle fermée• Indication d’emblé d’une TDM cérébrale
  27. 27. technique1. Aiguille à PL2. Position (le tronc bien fléchis)3. Préparation psychologique4. Anesthésie locale5. Désinfection (asepsie rigoureuse)
  28. 28. • Le LCR sera recueillie dans 03 tubes:1. Cytologie2. Chimie3. bactériologie
  29. 29. 3-interpréter le résultat de la PL1. Aspect: trouble, louche ou franchement purulent2. Cytologie : +++ ≥ 800 cellules/mm3 dont une forte majorité de polynucléaires (> 80 %) +/- altérés.3. Chimie: hyperprotéinorachie ≥01 g/l hypoglucorachie <0,4 g/l ou<1/2 glycémie chlorurorachie normale ou↘ <110meq/l 3-déclarer germe 1-Discuter le le cas 2-commencer le traitement
  30. 30. • Un aspect clair n’élimine pas un méningite bactérienne:1. Méningite bactérienne à son début2. Décapitée par la prise préalable d’antibiothérapie diffusant dans le LCR
  31. 31. 4. bactériologie:1- examen direct coloration gram:• cocci gram+ en diplocoque pneumocoque• Diplocoque gram- méningocque• Bacille gram – haemophilus influanzae• l’examen direct peut être négatif:1. ATB préalable2. Méningites purulentes aseptiquesInfection bactérienne ou processus expansif au contact des méninges (abcès cérébral, tumeur cérébrale)
  32. 32. 2. La culture + antibiogramme : Sensibilité au ATB , souche sécrétantes de B-lactamase CMI (concentration minimale inhibitrice) surtout pour le pneumocoque
  33. 33. 5. La recherche des antigènes solubles dans le LCR:A-contre immunofluorescence: méningocoque, E.coli, haemophilus, streptocoque BB-agglutination au latex: pneumocoque, streptocoque B
  34. 34. Compléter le bilan• Inflammatoire: CRP,NFS(hyperleucocytose à PN), fibrinogène• Infectieux: hémoculture, Ag solubles dans le sang et les urines• Retentissement: hémostase, PDF, ionogramme sanguin et urinaire
  35. 35. Dans tout les cas interpréter selon le contexte1. Méningocoque: début brutal, septicémie, purpura, arthralgies, herpes naso-labial, contage.2. Pneumocoque: immunodéprimé, otite, coma, troubles neurologiques fréquents.3. Haemophilus influenzae: nourrisson, otite parfois
  36. 36. 3-diagnostic différentiel
  37. 37. • Avant la PL:1. Le méningisme : PFLA, fièvre typhoïde2. Les méningites virales et les méningo- encéphalites• Apres la PL le diagnostic est en règle évidant.
  38. 38. 4-diagnostic de gravité
  39. 39. Purpura fulminans• Méningocoque dans 70% = méningococcémie• Purpura nécrotique rapidement extensif• Choc septique• Urgence vitale = 1ère dose ATB (ampicilline ou C3G 25 mg/kg) au lieu de constation• Hospitalisation en réanimation• Mortalité très élevée , en absence de traitement le décès survient dans les 24h
  40. 40. • Dissémination infectieuse• Etat de mal convulsif• Hypertension intra crânienne (œdème cérébral)• Epanchement intracrânien (hématome sous- dural, empyème, abcès cérébral)↗du périmètre crânien, aggravation ou reprise de la symptomatologie• Syndrome de sécrétion inapproprié de l’ADH: convulsion, oligurie, ↗densité urinaire, œdèmes, hémodilution (hyponatrémie, hypo albuminémie)
  41. 41. 5-le traitement
  42. 42. buts• Stériliser le LCR• Eviter les complications• Assurer la prophylaxie pour l’entourage
  43. 43. L’antibiothérapie• Urgente• Active sur le germe présumé en cause• Diffusant en quantité suffisante dans le LCR• Par voie parentérale
  44. 44. Consensus national de lutte contre les méningites bactériennes 1998
  45. 45. 1-méningocoque• 1ère intention: ampicilline• 2ème intention: amoxicilline• 3ème intention: pénicilline G• 4ème intention: chloramphénicol si allergie aux B lactamines
  46. 46. 2-pneumocoque1. Sans signes de gravité:• 1ère intention: amoxicilline• 2ème intention: ampicilline2. Avec signes de gravité:• 1ère intention: céfotaxime ou ceftriaxone• 2ème intention: chloramphénicol en cas d’allergie• 3ème intention: ampicilline• 4ème intention: rifampicine + vancomycine selon l’antibiogramme
  47. 47. • Réévaluation au bout de 48h par la PL• Si amélioration : maintien du traitement initial• Si aggravation ou résistance à l’antibiogramme: changer ampi ou amoxi par céfotaxime ou ceftriaxone ou bien l’association rifampicine+vancomycine
  48. 48. 3-hémophilus influenzae• 1ère intention: céfotaxime ou ceftriaxone• 2ème intention: chloramphénicol• 3ème intention: ampicilline
  49. 49. • Examen direct négatif, Ag solubles négatifs, pas d’orientation:1-03 mois à 05 ans hémophilus probable2-plus de 05 ans pneumocoque probable• Réévaluation au bout de 48 h1. Si amélioration: maintien du même TRT2. Si aggravation: céfotaxime+vancomycine3. Si méningocoque probable: ampicilline
  50. 50. Duré du traitement1. Méningocoque: 08-10j PL: j1 j32. Pneumocoque: 15-21j PL: j1 j3 j153. Hémophilus influenzae: 21j PL: j1 j3 j204. Germe indéterminé: 10-15j PL: j1 j3 j8 -si PL j8 négatif arrêt du trt -si PL j8 perturbé maintien du trt
  51. 51. pneumocoque 2009
  52. 52. Corticothérapie• But : diminuer les complications immédiates et tardives (séquelles neurologiques et auditives)• Bénéfice démontré pour les méningites à Haemophilus, fortement suspecté mais non prouvé pour les méningites à Pneumocoque, Aucun bénéfice pour les méningites à méningocoque.• En pratique, on utilise dexaméthasone par voie IV (0,15 mg/Kg toutes les 6 h pendant 2 jours) , en procédant à la première injection si possible avant la première dose dantibiotique.
  53. 53. Les autres mesures• La restriction hydrique uniquement en cas de syndrome de sécrétion inapproprié d’ADH prouvée biologiquement• Dans les autre cas une ration de base 100ml/KG• Antipyrétiques et antalgiques• Anticonvulsivants le phénobarbital (gardénal) dose de charge pour arrêter les crises, dose d’entretien en cas (antécédents de convulsions, coma, signes déficitaires) surtout chez le nourrisson
  54. 54. Sans oublier de traiter la porte d’entrée
  55. 55. 6-la prophylaxie
  56. 56. La prophylaxie1. La déclaration obligatoire du cas2. La chimioprophylaxie des sujets contact3. La vaccination
  57. 57. Sujet contact• Personne vivant au domicile du malade ou ayant dormis dans la même pièce dans les 10 j précédant l’hospitalisation• Personne exposées au sécrétions oropharyngées du malade dans les 10j précédant son hospitalisation• Personne ayant pratiquer des manœuvres de réanimations impliquant un contact étroit avec les sécrétions oropharyngées du malade
  58. 58. Personnes concernées par la prophylaxie SUJET MALADE EN EN VILLE SUJETS CONTACTS COLLECTIVITEMilieu familial Milieu extra familial Collectivités d ’enfants Collectivités d ’adultes Vie en institution Université TravailPersonnes vivant Aucune personne avec le malade Amis intimes concernée par Personnes dans la prophylaxie la même chambre milieu hospitalier Internat Crèche Centre aéré Ecole Ecole élémentaire Pratique du bouchecentre de vacances Halte garderie préélémentaire Collège, Lycée à bouche, intubation sans masque Amis intimes Tous les enfants Enfants Toute la classe + enfants Voisins Personne dans la de la section + personnel dans mêmes dans mêmes activités de même chambre de la section activités + personnel classe classe
  59. 59. Le méningocoque• La spiramycine (rovamycine):1. Enfant 75.000 UI/kg 02prises 05j2. Adulte 3.000.000 02prises 05j• La vaccination associée à la chimoprophylaxie pour les sujet contact et en cas d’épidémie, elle concerne les sérotypes A et C1. Plus de 03 mois pour le méningocoque A2. Plus de 01 an ou plus pour le méningocoque C
  60. 60. Haemophilus influenzae b• Depuis l’inclusion du vaccin anti Haemophilus b dans le calendrier national de vaccination 2007, la chimioprophylaxie ne concerne que les enfants contact non vaccinés:• Rifampicine per os 20 mg/Kg/j 04j
  61. 61. Le pneumocoque• Vue l’absence de contexte épidémique la prévention s’adresse au terrain fragile (splénectomisé, drépanocytose homozygote)• Elle repose sur:1. Une pénicillinothérapie quotidienne2. Vaccination antipneumococcique
  62. 62. 7-le pronostic
  63. 63. À court terme1. Rechutes: arrêt prématuré du traitement2. Récidives: immunodéprimé ou brèche crânienne
  64. 64. À long terme• Séquelles auditives: surdité• Séquelles motrices: hémiplégie, monoplégie, atteinte des nerfs crâniens.• Retards psychomoteur• comitialité
  65. 65. Éléments de mauvais pronostic - Retard au diagnostic et à la mise en route dun traitement efficace +++. - Jeune âge de lenfant - Terrain débilité (immunodéprimé, splénectomisé, drépanocytaire homozygote)Clinique - Signes neurologiques (coma profond = G < 7), convulsions, déficit neurologique. - Purpura fulminans - Défaillance cardio-respiratoire - Germe en cause : pneumocoque, listéria, BG-. - Culture du LCR toujours positive après 48h de traitementBiologie - > 107 CFU/ml de bactéries dans le LCR de départ - Glycorachie effondrée (< 0,1 g/l)
  66. 66. 8-conclusion
  67. 67. MESSAGES1.Faites des PL2.Faites des PL3.Faites des PL4.Faites des PL5.Faites des PL
  68. 68. • Urgence diagnostique• Urgence thérapeutique• Le pronostic est directement à la rapidité et la qualité de la prise en charge Alors SVP pensez à une méningite

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