S1 anamnese 2013 +++(3)

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S1 anamnese 2013 +++(3)

  1. 1. SEMIOLOGIE 2013 -- 2014 SEMIO-ANAMNESE 2013-2014 Pr OUERDANE
  2. 2. SEMIOLOGIE ANAMNESE CHU TIZI-OUZOU SERVICE DE MEDECINE INTERNE Pr S.OUERDANE OCTOBRE 2013 RESIDENTS Dr DJERMOUNI
  3. 3. programme INTRODUCTION PLACE DE LA SEMIOLOGIE SYMPTOMES & SYNDROMES DIAGNOSTIC ANAMNESE ETAT CIVIL ANTECEDENTS HISTOIRE DE LA MALADIE EVALUATION DU MODULE SEMIO-ANAMNESE Pr OUERDANE 3
  4. 4. SEMIOLOGIE SEMIOLOGIE = Séméio = Signe & logos = Discours – Etude. SIGNES CLINIQUES: KLINE = LIT = DONNEES RECOLTEES = SCIENCE DES SIGNES AU LIT DU MALADE. = ETUDE DES SIGNES Partie de la médecine qui s’occupe des signes cliniques ou symptômes des maladies. MODULE DE SEMIOLOGIE = MODULE CLE : -- TRANSITION PHYSIOLOGIE PATHOLOGIE -- SEMIOLOGIE = BASE DU DIAGNOSTIC SEMIO-ANAMNESE Pr OUERDANE 4
  5. 5. SYMPTOME & SYNDROME SYMPTOME : Grec symptôma = coïncidence = Arriver (En même temps que la maladie) = Phénomènes particuliers que provoque dans l’organisme l’état de maladie. SYNDROME = Grec sun = ensemble & dromos = courir = Réunion d’un groupe de symptômes qui se reproduisent en même temps lors d’une maladie. Ensemble de symptômes qui caractérisent une maladie. SEMIO-ANAMNESE Pr OUERDANE 5
  6. 6. SANTE & MALADIE SANTE = Etat de bien être physique, mental & social. (OMS) Physiologie = Normalité Grec : Phusis = Nature Science qui traite des fonctions organiques par lesquelles la vie se manifeste & qui assurent le maintien de la vie individuelle. Pathologie = Maladie Grec : Pathos = Souffrance Science des causes, des symptômes & de l’évolution des maladies. = Étude des maladies. SEMIO-ANAMNESE Pr OUERDANE 6
  7. 7. UN ETAT EST PATHOLOGIQUE DES QUE LA NORMALITE N’EST PLUS RESPECTEE. L’ETAT NORMAL EST DEFINI PAR L’ABSENCE D’ANOMALIE ORGANIQUE DETECTEE OU DETECTABLE & PAR LE MAINTIEN DE PARAMETRES BIOLOGIQUES DANS UNE FOURCHETTE DEFINIE COMME PHYSIOLOGIQUE PAR L’ETUDE STATISTIQUE DE POPULATIONS CLINIQUEMENT NORMALES. SEMIOLOGIE = SCIENCE DES SIGNES DICIPLINE AUTONOME, DE BASE ESSENTIELLEMENT DESCRIPTIVE A PREDOMINANCE CLINIQUE. ETUDE INCOMPLETE SI LES SIGNES SONT SEPARES DE LEUR SIGNIFICATION LOGIQUE & DE LEURS CONSEQUENCES. GROUPES LES SIGNES OU SYMPTOMES QUI FORMENT DES SYNDROMES. LE SYNDROME EST LA PIERRE ANGULAIRE SUR LAQUELLE EST CONSTRUIT LE RAISONNEMENT MEDICAL QUI VA ABOUTIR A L’INDIVIDUALISATION D’ETATS PATHOLOGIQUES PARTICULIERS, ENTITES OU MALADIES. SEMIO-ANAMNESE Pr OUERDANE 7
  8. 8. DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC = Grec: connaître à travers = Identifier une maladie à travers ses symptômes. = Reconnaissance d’une maladie à partir des symptômes qui la caractérise. DIAGNOSTIC = 3 étapes : -- Interrogatoire +++ -- Examen physique -- Examens complémentaires SEMIO-ANAMNESE Pr OUERDANE 8
  9. 9. DIAGNOSTIC 3 ETAPES : -- ANAMNESE = INTERROGATOIRE .. Signes fonctionnels : Douleur +++ Symptômes subjectifs .. Signes généraux : T - A A A Symptômes objectifs -- EXAMEN PHYSIQUE Recueille de signes physiques : OMI, Adénopathies, souffle cardiaque, râles bronchiques … -- EXAMENS COMPLEMENTAIRES = Investigations – Explorations Biologie / Imagerie / Anatomie pathologique SEMIO-ANAMNESE Pr OUERDANE 9
  10. 10. SYMPTOMES LES SYMPTOMES & LES SIGNES PEUVENT ÊTRE DE SENSIBILITE & DE SPECIFICITE VARIABLE. UN SIGNE SENSIBLE EST UN SIGNE QUI EST TOUJOURS PRESENT LORS D’ UNE MALADIE DONNEE. EX. DOULEUR ABDOMINALE FID DANS L’APPENDICITE AIGUE. UN SIGNE SPECIFIQUE EST UN SIGNE QUI N’EST PRESENT QU’AU COURS D’UNE MALADIE DONNEE. EX. SIGNE DE LASEGUE DANS LA HERNIE DISCALE. UN SIGNE PATHOGNOMONIQUE EST UN SIGNE TRES SPECIFIQUE. SA SEULE PRESENCE SUFFIT POUR AFFIRMER LE DIAGNOSTIC. EX. SIGNE DE BABINSKY = ATTEINTE PYRAMIDALE – SIGNE DE KOPLIK = ROUGEOLE PATHO = MALADIE GNOSIS = RECONNAITRE SEMIO-ANAMNESE Pr OUERDANE 10
  11. 11. SEMIO-ANAMNESE Pr OUERDANE 11
  12. 12. DIAGNOSTIC 3 types de diagnostics : DIAGNOSTIC POSITIF DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE EX. REJET DE SANG PAR LA BOUCHE DC + : HEMOPTYSIE MOYENNE ABONDANCE DC DIFFERENTIEL: HEMATEMESE – EPISTAXIS DEGLUTIE…. DC ETIOLOGIQUE: TUBERCULOSE PULMONAIRE 15 SEMIO-ANAMNESE Pr OUERDANE
  13. 13. « LA SEMIOLOGIE EST LA PREMIERE PIERRE DU VASTE EDIFICE APPELE PATHOLOGIE. ON PARLE BEAUCOUP DU FAITE DE L’EDIFICE, LA THERAPEUTIQUE. MAIS LE TRAITEMENT NE VAUX QUE POUR UN DIAGNOSTIC EXACT, & CELUI-CI NE S’OBTIENT QU’AVEC UNE BONNE SEMIOLOGIE ». Pr E. BERNARD SEMIO-ANAMNESE Pr OUERDANE 16
  14. 14. ANAMNESE Grec : Ana = remonter – revenir en arrière Mnésis = mémoire = Ensemble des renseignements recueillis par le médecin auprès d’un malade &/ou de son entourage. = INTERROGATOIRE Doit se faire dans de bonnes conditions : T - Eclairage – Intimité. COMPLET SEMIO-ANAMNESE Pr OUERDANE PERTINENT 18
  15. 15. SEMIO-ANAMNESE Pr OUERDANE 19
  16. 16. ANAMNESE INTERROGATOIRE … « POLICIER » : Débute par recueil de données liées à l’état civil : NOM - PRENOM (NOM DE JEUNE FILLE) AGE (DATE DE NAISSANCE) PROFESSION LIEU DE NAISSANCE ADRESSE PRECISE / TELEPHONE SITUATION FAMILIALE : CELIBATAIRE – MARIE - NOMBRE D’ENFANTS SEMIO-ANAMNESE Pr OUERDANE 20
  17. 17. ANAMNESE ANTECEDENTS : 1. PERSONNELS : -- Physiologiques : Ménarchie – Cycle menstruel – Grossesses & Parités : G..P.. Contraception – Ménopause -- Médicaux : Maladies – Hospitalisations -- Habitudes alimentaires – Vaccins – Médicaments – Tabac – Alcool - … -- Chirurgicaux : Date & nature des gestes 2. FAMILIAUX SEMIO-ANAMNESE Pr OUERDANE 21
  18. 18. ANAMNESE HISTOIRE DE LA MALADIE : -- Date & mode de début -- Complainte actuelle : Symptômes ? Hiérarchiser les symptômes DOULEUR : .. Circonstances d’apparition .. Horaire .. Durée .. Siège .. Irradiations .. Type .. Circonstances aggravant ou diminuant la douleur .. Signes associés -- Evolution depuis le début SEMIO-ANAMNESE Pr OUERDANE 22
  19. 19. SEMIO-ANAMNESE Pr OUERDANE 23
  20. 20. ANAMNESE INTERROGATOIRE LARGE – DIRIGE EXPLORE LES DIFFERENTS APPAREILS : ACV – AD - … MAIS GUIDE PAR LA SYMPTOMATOLOGIE RAPPORTEE PAR LE MALADE & LES PISTES DIAGNOSTIQUES EVOQUEES PAR LE MEDECIN. ECOUTER ORIENTER OBSERVER SEMIO-ANAMNESE REDIGER Pr OUERDANE 24
  21. 21. ANAMNESE SYMPTOMES S.G : T - 3A : S.F : DOULEURS S.P : INTERROGATOIRE EXAMEN PHYSIQUE RECUEIL DE DONNEES +++ … SYMPTOME… SYMPTOME… SYMPTOME … BILAN SYNDROME(S) DIAGNOSTIC = MALADIE (S) TRAITEMENT SEMIO-ANAMNESE Pr OUERDANE 25
  22. 22. SEMIO-ANAMNESE Pr OUERDANE 26
  23. 23. ANAMNESE « SI VOUS N’AVEZ PAS FAIT LE DIAGNOSTIC A LA FIN DE L’INTERROGATOIRE, VOUS NE LE FEREZ JAMAIS ». ALAJOUANINE SEMIO-ANAMNESE Pr OUERDANE 27
  24. 24. BONNE FETE DE L’AID !
  25. 25. INTERROGATOIRE = ANAMNESE EXAMEN PHYSIQUE EXAMENS COMPLEMENTAIRES
  26. 26. • Soyez présentable : propre et souriant ! • Lavez-vous les mains, avant et après l'examen (et n'hésitez pas à le faire devant le patient, il se dira qu'en effet vous êtes un médecin soucieux de l'hygiène !) • Préparez vos instruments : on préfère toujours l'artisan bien équipé à celui qui vous demande si vous avez une perceuse à lui prêter ! Ayez à portée de main le matériel suivant : Stylo, papier. Stéthoscope, lampe, marteau, abaisse-langue. Montre (avec une trotteuse, c'est plus commode pour mesurer la fréquence cardiaque ou respiratoire). Dans le service : gants, diapason, doigtier, vaseline, tensiomètre, mètre ruban.
  27. 27. O Lors du premier contact, présentez-vous, tel que vous êtes, étudiants en médecine ! O Attention aux attitudes inadaptées, trop dominante (le malade se sentira terrifié), ou trop rapprochée (vous risquez d'alimenter un délire érotomane !) O Prenez dès le début l'habitude d'écrire l'observation au chevet du patient. Installez vous confortablement, vous en avez pour plus d'une heure !
  28. 28. SI VOUS ÉTIEZ À LA PLACE DU MALADE, DANS QUELLE POSITION PRÉFÈRERIEZ-VOUS ÊTRE POUR PARLER À VOTRE MÉDECIN ?
  29. 29. *Interrogatoire IMPORTANCE ++++ *L'interrogatoire représente LA base du diagnostic. Il demande au médecin du temps et de la disponibilité. "Ecoutez le malade, il va donner le diagnostic" Sir William Osler (1849-1919)
  30. 30. Objectifs de l'interrogatoire POURQUOI ?? Recueillir les informations nécessaires au diagnostic : - Motif de la consultation, - Contexte (antécédent, mode de vie), - Histoire de la maladie.  Contribuer à l'interprétation de l'examen clinique et des examens complémentaires.  Contribuer à la qualité de la relation médecin-malade ! - Pour le malade : il préférera le médecin qui a pris le temps de l'écouter et de l'interroger. Un entretien attentif peut même parfois avoir une réelle vertu thérapeutique. - Pour le médecin : la qualité de la relation établie grâce à un bon interrogatoire participera à votre épanouissement professionnel ! (rien de pire qu'un médecin blasé qui s'ennui !!) 
  31. 31. COMMENT ?? Aucun examen complémentaire ne peut dispenser le médecin du temps qu'il doit prendre pour interroger un patient. Un interrogatoire bien mené est indispensable à l'établissement d'une relation de confiance avec le patient.
  32. 32. Modalités CONDITIONS +++  L'interrogatoire doit être réalisé avec respect, patience mais aussi avec fermeté.  Utiliser un discours très simple de manière à être sûr que le patient répond en connaissance de cause (demander par exemple à un patient s'il a eu la jaunisse lorsqu'il ne comprend pas le mot hépatite).  Le médecin doit savoir écouter, laisser parler, relancer, revenir sur certains points pour les préciser, prendre en compte le langage non verbal.
  33. 33. Modalités GUIDER  Le malade peut, consciemment ou le plus souvent inconsciemment, brouiller les cartes, oublier un épisode du passé, interpréter les choses de manière erronée. Il ne faut prendre en compte que les faits, et donc s’attacher à les faire décrire par le patient  L’abord des sujets « sensibles » (sexualité, intoxication, troubles psychiatriques, clandestinité…) doit se faire avec tact et respect, mais de manière directe, avec un discours explicite et sans jugement. Il peut être remis à la fin de l’examen  Un bon interrogatoire ne laisse pas de place à l’interprétation ("le malade a dit que…, j’en ai conclu que…"), il ne recherche que des faits ("voilà exactement ce qui est arrivé") !
  34. 34. O Le patient n'est pas médecin, il ne sait pas ce qui est important à dire et ce qui l'est moins. O Donc vous ne pourrez pas dire « le patient ne me l'a pas dit ». Il faudra dire « j'ai oublié de lui demander »... !
  35. 35.  Etablir quel est le motif de consultation est une étape cruciale ! Il s'agit de déterminer ce qui gêne le patient, ce qu'il souhaite que le médecin solutionne (que pourrait faire un garagiste de votre voiture, si vous ne lui expliquez pas le motif de votre venue ?!). C'est donc une plainte, un symptôme. Ce n'est jamais un diagnostic (même pas
  36. 36.  La confusion entre motif de consultation et diagnostic est source d'erreur médicale !  Par exemple, le motif d'une hospitalisation ne peut être celui d'une « pneumopathie ». Le patient « consulte pour une toux et de la fièvre », et c'est au terme de la démarche médicale que l'on conclura à une pneumopathie, une péricardite ou une embolie pulmonaire !
  37. 37. Plan de l'interrogatoire • Renseignements d'ordre administratif: Nom, prénom, sexe du patient. Pays et ville de naissance. Adresse et numéro de téléphone. Noms et coordonnées du médecin traitant et des divers médecins spécialistes prenant en charge le patient.
  38. 38. • Antécédents personnels : Il ne faut pas se contenter de demander au patient s'il a eu des maladies particulières, mais l'interroger en détail sur son passé. Il faut s'attacher à rechercher les événements facilement oubliés par le patient.
  39. 39. Antécédents chirurgicaux et traumatismes • Rechercher les interventions chirurgicales banales : amygdales, végétations adénoïdes, appendicite. • Fractures : sans oublier les traumatismes crâniens, les accidents de la voie publique... • A la suite de ces interventions, rechercher des complications: nécessité de transfusion sanguine, thrombose veineuse, embolie pulmonaire, infection.
  40. 40. Antécédents médicaux Enumérer successivement au patient les noms de maladies fréquentes qu'il peut omettre de signaler: diabète, hypertension artérielle, asthme, phlébite, ulcère gastro-duodénal, tuberculose, psoriasis (en traduisant ces termes en langage accessible pour le patient). Hospitalisations passées : motif, date, lieu. Maladie sexuellement transmissible: si oui en préciser la nature, le type, le traitement et la durée de ce dernier. Antécédent de dépression ou d'un autre trouble psychiatrique : si oui, rechercher si le malade a été hospitalisé, s'il y eu une tentative de suicide.
  41. 41. Antécédents médicaux Surcharge pondérale : si oui, demander quel a été le poids le plus élevé au cours de la vie du patient, le poids habituel. Surveillance médicale en médecine du travail : anomalies constatées (tension artérielle, sucre ou albumine dans les urines, électrocardiogramme). Contexte d'une maladie génétique, métabolique ou de l'évolution à l'âge adulte d'une maladie pédiatrique : Demander le carnet de santé retraçant l'enfance et l'adolescence.
  42. 42. Chez la femme: Antécédents gynécologiques Date et éventuelles anomalies des premières règles.  Régularité des cycles, durée et abondance des règles.  Contraception orale ou autres modes de contraception.  Nombre de grossesses, intervalle entre les grossesses.  Interruptions volontaires de grossesse (mener l'interrogatoire avec tact et discrétion).  Fausses couches spontanées: si oui en préciser le terme et les circonstances.  G3 P2 : G4 P2 : 3 GROSSESSES DONT 1 CESARIENNE 4 GROSSESSES & 2 AVORTEMENTS
  43. 43. Chez la femme: Antécédents gynécologiques     Pendant la grossesse, rechercher la survenue d'éventuelles anomalies: hypertension artérielle, albuminurie, cystite, pyélonéphrite. L'accouchement a-t-il eu lieu à terme, par voie basse ou a-t-il nécessité une césarienne, une épisiotomie et une réfection périnéale. Déterminer le poids du nouveau-né à la naissance et la notion d'éventuels incidents. Après la grossesse, y a-t-il eu des complications: phlébite, embolie pulmonaire, varices des membres inférieurs, abcès du sein.
  44. 44. Antécédents allergiques Terrain atopique : Antécédents d'asthme, d'eczéma ou de rhinite allergique.  Accidents allergiques passés : s'il existe un antécédent d'accident allergique vrai (pénicilline, produit de contraste iodé, aspirine), il doit être inscrit sur la couverture de l'observation médicale et sur la pancarte du malade, de manière à en informer tout prescripteur potentiel. 
  45. 45. Antécédents familiaux  Parents, frères et sœurs, enfants: maladies qu'ils ont présentées, âge et cause de leur décès le cas échéant.
  46. 46. Traitements suivis Absorption de médicaments : demander au patient ses ordonnances, ne pas oublier de l'interroger sur les médicaments achetés sans ordonnance  Vaccinations à jour ? 
  47. 47. Habitudes et mode de vie            L'histoire de la maladie ne suffit pas, il faut aussi l'histoire du malade ! Profession : exposition toxique, stress, chômage. Toxicomanie, alcoolisme, tabagisme (si le patient dit ne pas fumer, bien vérifier qu'il n'a pas arrêté récemment). Séjour en zone tropicale. 1 paquet / jour depuis 15 ans = Présence d'animaux au domicile. 15 PAQUETS-ANNEES Orientation sexuelle. Habitudes alimentaires particulières (sans sel, végétarien...). Logement: hygiène, promiscuité, avec ou sans ascenseur. Prise en charge sociale, revenus. Si le malade n'est pas né en Algérie : lieu de naissance, année d'arrivée en Algérie, date du dernier voyage au pays. Animal de compagnie.
  48. 48. Histoire de la maladie  Le recueil de l'histoire de la maladie décrit le motif de consultation (problème qui a amené le malade à demander un avis médical).  Si le patient n'est pas en mesure de raconter son histoire, il faut contacter son entourage pour obtenir les informations (famille, voisins, médecin traitant, etc...) « Il n'y a pas de bonne médecine sans une histoire claire de la maladie ».
  49. 49. Un homme de 25ans, sans aucun antécédent appelle son médecin traitant:  Le patient: « Bonjour docteur; voila je vous appelle parce que je ne me sens pas bien: ça fait 7 jours que j’ai eu une grippe, et là ça ne passe pas. Je suis épuisé et j ai encore un peu de fièvre je crois »  Le médecin: « En effet, nous somme en plein épidémie de grippe. Vous savez, les manifestations peuvent durer parfois assez longtemps »   Que pensez-vous de la réponse apportée par ce médecin?
  50. 50.  Le médecin a accepté le diagnostic du patient, sans chercher à savoir ce qui se passait réellement.
  51. 51.   Une femme de 43 ans, consulte pour des douleurs abdominales, vous avez recueilli les antécédents, et allez maintenant chercher à décrire l’histoire de la maladie. Quelles informations allez-vous rechercher pour décrire cette douleur ?
  52. 52. Quelles informations allez-vous rechercher pour décrire cette douleur?        Siège, irradiations Début : Quand ? Mode d’installation ? Type. Rythme. Intensité, retentissemen t sur le quotidien. Facteurs qui aggravent et soulagent. Manifestations associées.
  53. 53.  Patient qui vient consulter aux urgences.  Quelle sera votre conduite!
  54. 54. Il faut être rapide, et précis.  On peut interroger les parents, si le malade n’est pas en état de répondre. « Gérer l’urgence avant de faire un interrogatoire très minutieux » 
  55. 55. Cas clinique  Patient hospitalisé pour prise en charge d’une fièvre au long cours,
  56. 56. Données de l’état civil        Nom: F Prénom: Farid Age: 46 ans. Date et lieu de naissance: Boghni Adresse: Bouira Situation familiale: marié Profession actuelle: Mécanicien Motif d’hospitalisation Fièvre (symptôme)
  57. 57. Histoire de la maladie        Nature du symptôme: fièvre ‘aspect de la courbe’ Mode de début: progressif Facteurs déclenchant: épisode grippal, exposition a un produit toxique….. Facteurs sédatif: moyens physiques, antalgiques, AINS Évolution dans le temps: prolongée ( +21 jours) Recherche de symptômes associés: amaigrissement, asthénie, anorexie. Recherche de signes généraux & symptômes intéressants d’autres appareils: Céphalée, toux, douleurs articulaires, abdominales, notion de brulures
  58. 58. Antécédents personnels Médicaux: Absence de notion d’hospitalisation dans l’enfance, pas de notion de suivi ou de maladie connu  Chirurgicaux: aucun antécédent chirurgical 
  59. 59. Habitudes et mode de vie       Toxicomanie, habitudes sexuelles( HIV) Mode de vie( leptospirose, brucellose) Voyages tropicaux( paludisme, amibiase) Contacts avec des animaux( chat, chien) Notion de contage( tuberculose, consommation lait cru) Prise médicamenteuse (allergie)
  60. 60. Antécédents familiaux   Pas d’antécédents de néoplasie dans la famille Origine ethnique ( Maladie périodique)
  61. 61. Histoire de la maladie  Le début remonte à 6 semaines environ, marqué par l’apparition d’une fièvre sudoro-algique( cervicalgies, lombalgies, céphalées, sueurs) avec AEG( asthénie, anorexie, amaigrissement de 17kg) et apparition d’ œdèmes des membres inférieurs, rouges, douloureux, gardant le godet. inique Examen

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