journées marcel simon 2014

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presentation faite devant les médecins genéralistes assistant à la journée marcel simon en 2014 à Rennes

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journées marcel simon 2014

  1. 1. INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES JOURNÉES MARCEL SIMON 2014 – RENNES Jean philippe Harlicot
  2. 2. Le plan d’aujourdhui: •1 comment chercher une IST ? •2 Assurer un diagnostic bactériologique •3 prendre en compte la patiente dans sa globalité •4 traiter au mieux
  3. 3. IST : comment y penser $ Fonctionnels orientent : +++ La symptomatologie des IST est variable et de nombreuses infections sont méconnues • Gynéco : métrorragies, leucorrhées, douleurs, dyspareunie • Uro : brûlures mictionnelles, pollakiurie, dysurie, écoulement urétral • Procto : rectorragies, glaires, ténesme • Anaux : prurit, suintement, douleur
  4. 4. IST : comment y penser (2) IOG : comportement sexuel +++ • ATCD de IST : patiente et son partenaire • Partenaires : nombre, types, symptomatologie • Modes de relation
  5. 5. Que et où regarder ? • Déplisser vulve & anus : • Érythème • lésions cutanées • Glandes Bartholin et Skène : pus à l’orifice • Pubis : ectoparasites • Aires ganglionnaires +++ inguinales • Cavité buccale
  6. 6. Examen pelvien • Spéculum : pas d’antiseptique ( prélèvements) • vagin : lésions, coloration • col : état de la glaire, sang, leucorrhées, érosion • TV : • utérus : taille, consistance, sensibilité, mobilisation • culs de sac : douleur, empâtement, masse • TR : • douleur (cri du Douglas), sang
  7. 7. Examen général • Pathologie associée + contexte défavorisé • Température • Abdomen et fosses lombaires • Manifestations systémiques : • cardiaques • ostéo-articulaires • cutanées (thorax, membres)
  8. 8. Assurer un diagnostic bactériologique
  9. 9. 2 comment prélever ,Prélèvements : principes • Orientés par la clinique : • Pelvis (vagin vulve anus col) + cavité buccale +++ • plusieurs prélèvements répertoriés • Labo prévenu +++ : • sélection des m. de culture • fiche de renseignements cliniques • Transport : • long :  adresser la patiente au labo • bref :  choisir le bon moyen de transport
  10. 10. Lésions cutanéo-muqueuses : prélèvements • Lésion : • squameuse : gratter + fixer squames sur Scotch® • ulcérée : gratter à écouvillon  fond de l'ulcération • ex direct : écouvillon sec ou Culturette Unipath® (m. transport) • culture : écouvillon + m. de transport (TGV®, Portagerm®) • Vésicule : aspirer à la seringue
  11. 11. Leucorrhées vaginales • Prélever : • lieux : cul de sac postérieur + abouchement glandes de Skene et Bartholin •  nbx PN altérés, flore Doderlein rare, Agent pathogène + • 2 écouvillons stériles (sec ou Culturette®) : • ex direct : frais (PolyN & germes) et Gram (germes) (éviter stockage) • cultures : écouvillons et m. de transport • Une analyse par TAAN(test amplification des acides nucléiques) à la recherche de CT,NG et MG • Si doute sur ist haute on mouche le col et plvt endocervicaux
  12. 12. Prendre en compte la patiente dans sa totalité •Recherche les pathologies associées en particulier aux toxiques •Connaître la situation sociale de la patiente dont va dépendre la patiente (préscription,observance) et le suivi •Demander pour la ou les partenaires à examiner et ou traiter •Rechercher les autres ist virales (HIV,hépatites B,C ,HPV) •Informer les patientes sur IST et leurs préventions •Écarter par un examen clinique et un suivi une infection haute
  13. 13. Traiter au mieux
  14. 14. Trichomonase • Clinique : • vaginite aigue framboise • prurit • leucorrhées verdâtres mousseuses à odeur de plâtre frais • Dic : bactériologique • Trt général : d. imidazolé : 2g • Fasigyne®500 : 4 cp en prise unique • Flagyl® 250 : 1 cp x 2/j durant 10 jours • possible lors de la grossesse (Cochrane 2004) • Trt local : • Septivon® savon acide : 2 toilettes / jour et • Flagyl® ovules : 1 ovule le soir 15 jours • Partenaire : Trt général
  15. 15. Causes de leucorrhées Leucorrhées Caractères SF associés CDD Clinique Physiologiques Inodores laiteuses 0  J 8 - J 15 K col Corps étranger Trichomonas Verdâtres spumeuses plâtre frais Prurit RS Vaginite cervicite Mycose Lait caillé Prurit Grossesse ABio excès hygiène Vaginite Gonocoque Jaunes verdâtres Uréthrite skénite Bartholinite RS partenaire + Cervicite vaginite intenses Gardnerella Vaginalis Grisâtres peu abondantes Odeur poisson avarié (post RS) Vaginite modérée ou nulle Chlamydia Trachomatis Glaire séreuse peu abondante à renforcement matinal Uréthrite possible RS Endocervicite discrète
  16. 16. Gardnerella Vaginalis : Vaginose • Clinique : pas de vulvo-vaginite • leucorrhées grisâtres fluides • odeur poisson pourri (Test à la Potasse / post R.S.) • Dic : Clue Cells à examen direct • Traitement : • monodose : Fasigyne® 500 = 2 cp Secnol ® = 2 g • durant 7 jours : • Flagyl® ovules + Clamoxyl ® 500 = 4 cp / j • Augmentin®500 = 4 cp / jour • Allergie : Erythrocine® = 1g x 2/j 7 j • partenaire : Fasigyne® = 2 cp si récidive • récidives : Prébiotiques (Géliofil) - Estrogènes Bohbot JM. CNGOF 2007
  17. 17. Gonococcie • Clinique : • 50% des cas : endocervicite "banale" • Sd infectieux : glandes Bartholin, Skene • Sd uroanogénital • Traitement "minute" recommandé : • Rocéphine® 500 mg IM ou IV • Monoflocet® (Cefixime) 400 mg po • si CI voie injectable • Si CI aux B Lactamines : • Spectinomycine® : 2g IM • Partenaire : bactériologie • Grossesse : Trobicine® 1 g IM
  18. 18. Chlamydia Trachomatis • Clinique : endocervicite • glaire louche (jaunâtre – sanglante) • ectropion fragilisé qui saigne au contact • Dic : PCR • Traitement : • Doxycycline* : 100 mg x 2/j, 10 j (repas, photosensib.) • Oflocet* : 200 mg x 2/j, 10 jours • TRT minute : Zythromax* 250 : 4 gel /1 prise • Si Grossesse : • Erythrocine* : 1g x 2/j 7 j • ou TRT minute (Zithromax 250 : 1g en 1 prise) • Partenaire : bactériologie et trt identique (TRT minute +++)
  19. 19. Syphylis : la grande simulatrice • Clinique : syphylis primaire • Chancre entre 3sem et 3mois • Ulcération indolore avec base indurée • Adénopathie inguinale • Dic : prélevements et sérologies • Traitement : • Benzathine-péniciline Extencilline 2,4 MIU IM • Attention à la syphylis congénitale • Partenaire : bactériologie et trt identique
  20. 20. IST basse : CAT •Surveiller : salpingite toujours possible •Documenter : prélèvements de qualité •Traiter selon : • la clinique et la bactériologie • en tenant compte de la patiente •S’intéresser au partenaire •Informer & prévenir : récidives, autres IST
  21. 21. Infections hautes: les signes $ Fonctionnels orientent : +++ • Criteres majeurs proposés par les recommandations du collège des gyneco: • Douleurs pelviennes spontanées • Douleurs annexielles provoquées • Et ou douleur à la mobilisation utérien • Critéres mineurs • ATCD IST • Métrorragies • Syndrome recta (temesmes epreintes) • Fievre sup à 38 • Leucorhées purulentes • Et pour les examens complementaires • Élévation de la CRP • Présence de CT ou NG à l’examen bactériologique • Histologie endométrite • Echographie epaississemnent parietal tubaire sup à 5mm • Masse hétérogene plus ou moins cloisonnée • Frange tubaire épaissie.
  22. 22. Physiopathologie • Moyens de défense naturels : • sécrétions vaginales : IgA, acidité lactique, électrolytes • flore vaginale : 108 à 109 germes physiologiquement • Pourquoi une infection : • rupture de l’écosystème : TRT anti-infectieux, diabète, hormones, corps étranger, hygiène (trop peu ou trop), anatomie • agression exogène : IST • Association fréquente
  23. 23. Epidémiologie IST en France Chlamydioses Gonococcies Syphilis
  24. 24. Conséquences des IST •Reproduction : • infertilité (100,000 salpingites  15,000 infertilités / an) • Grossesse Extra-Utérine •Gynécologie : • algies pelviennes chroniques • K col utérin (HPV, HVS II, CT?) •Générales : • associations : SIDA, Hépatites +++ • manifestations systémiques (coeur, articulations)
  25. 25. Hospitaliser une infection haute • Mais atypique 1 fois sur 2... • Meilleurs signes : • syndrome d’irritation péritonéale • fièvre • avec orientation gynéco • leucorrhées teintées de sang • douleurs aux touchers + empâtement • mobilisation utérine douloureuse +++
  26. 26. Salpingites aigues : TRT Voie IV: 48 heures Oflocet® = 200 mg x 2 / j + Augmentin® = 1g x 3 / j AINS : Profenid® Contraception du lendemain : Norlevo • Bilan à J3 clinique et biologique : • amélioration •  relais per os 48 h durant 14 jours • Oflocet® 2g/j + Augmentin® 1g x 3 / j • non amélioration  coelioscopie : abcédation possible • Bilan à 3 mois : • sérologies, biologie, bactériologie • FCV • information
  27. 27. Salpingite : aspects coelioscopiques
  28. 28. Merci et bonne journée

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