Prévention du cancer du colde l’utérus:dépistage,conduite àtenir,vaccination.Sebastien HennoJean philippe HarlicotCHU Rennes
PrésentationLe matin:Infection à HPVLe col et le FCVInterprétation des différents CR(Bethesda..)L’après midiConduite à ten...
Pour mieux vous connaître:Pratiquez vous des frottis ?Prescrivez vous des tests HPV ?Connaissez vous la P16 ?Êtes-vous pre...
Histoire naturelle de l’infectionpar HPVLe virus….
Le papilloma virus en Général
Similitudes Anus - ColJonction squamo-cylindriqueAgent : HPV sexuellement transmissibleUne histoire naturelle : CIN / AINH...
HPV et Anus : Signes d’appelPruritSuintementsBrûluresTuméfactions
HPV et Anus : LésionsExophytiques
HPV et Anus : lésions Ulcérantes (+++ K invasif)
HPV et Anus :Diagnostic LésionnelFROTTIS conventionnels ou en phase liquide (Méthode Palefsky)  Anal Low grade & High gr...
HPV et Anus : TraitementExcision chirurgicaleImiquod®Prévention vaccinaleHPV 6 & 11immunité croisée HPV16, 18 ?
HPV et Anus :Traitement des DysplasiesLaserExérèse superficielle+ greffe peau minceSurveillance :population à risquerythme...
VIN : examen cliniqueClinique difficile:asymptomatique dans 30 à 50 % des casinspection: $ peu spécifiquespenser au SIDACl...
InspectionBiopsieLésions rougesUlcérations
InspectionBiopsieLésions blanchesPapules pigmentéesTâches hyperkératosiques
Hpv et ORL
Atteintes ORL
Atteintes Pulmonaires
Le col normalLa zone de jonction…le fond de commerce des gynécos
FROTTIS CERVICO-UTERINFROTTIS CERVICO-UTERIN Conditions optimalesConditions optimales Milieu de cycle, en dehors des pér...
FROTTIS CERVICO-UTERINFROTTIS CERVICO-UTERIN Renseignements cliniques +++Renseignements cliniques +++ Motif examen (1er ...
MODALITES DU PRELEVEMENTMODALITES DU PRELEVEMENT frottis conventionnelfrottis conventionnelTOTALITÉTOTALITÉ DE L’ORIFICE ...
LA ZONE DE TRANSFORMATIONLA ZONE DE TRANSFORMATIONEpith malpigh natifEx-jonctionZone de TZone de TJonction actuelleEpith c...
La vaccination anti HPV
Sous-types HPVHPVMuqueuxVirus les+fréquentsAutresVirusMALADIES ASSOCIEESHautRisque16, 1831, 33, 45,26,35, 39, 51, 55,52, 5...
Vaccin : FabricationVaccin(Atomic force microscopyimage of a single VLP)Protéine de CapsideL1 = externeL2 = interne(↑ auto...
Schiller. Nat Rev Microbiol 2004.Mode dactionImpact sur immunité cellulaire
Vaccins quadrivalent et bivalentGARDASIL®CERVARIX®Antigène :Types d’HPVVLP L1 etTechnologie de productionProtéine L1 de la...
Lacey CJN. 20th ECOG. Lisbon, Portugal. March 4th-8th 2008Efficacité du vaccin : lésions cervicalesPopulation Sensible Per...
Lacey CJN. 20th ECOG. Lisbon, Portugal. March 4th-8th 2008Efficacité du vaccin : lésions génitalesexternesPopulation Sensi...
Pretet JL. Int J Cancer 2008Impact du Gardasil(D. Riethmuller)Court Moyen LongCancersCIN2+HPV16 et 18HPV6 et 11LSILHPV 6 ,...
Analyse Combinée 2. Lancet 2007Efficacité de la vaccination1853121 142255394483PSPE PSNR ITT ITT tous HPVVaccinéesPlaceboP...
Brown D. 47th Annual ICAAC Chicago 2007Protection croiséeCIN2+ et AIS chez patientes naïves à 4 ansGardasil®n = 4616Placeb...
Markowitz LE. Recommandations of the ACIP. MMWR. 2007;56:1-23Le vaccin chez les patientespréalablement infectéesCIN2/3 ou ...
Le cas des anciennesinfectéesPatientes DNA neg / Séro pos :infectées anciennesayant clairé le virusSuivi de 44 mois2 résul...
Donc 3 conséquences1. Il faut suivre les recommandations2. Le vaccin n’est pas thérapeutique3. Il faut continuer à dépiste...
Future I. New Engl J Med 2007Gardasil®: Effets IIairesVaccinn = 2673Plbn = 2672Réactions site injection(dl, érythème, prur...
Vaccin Anti-HPVRecommandationsPratique
CTV & CSHPF. INSEE Jan 2007Recommandations Mars 2007Jeunes filles de 14 ans :n = 360 280âge moyen RS : 17.5 ansRattrapage ...
Hypothesis used in the model vaccine efficacy of 100%, duration of protection for life, vaccination of a cohortof 370 000 ...
Comment vacciner ?Conservation : + 2° C à + 8° CCI° relatives :hypersensibilité immédiate (anaphylaxie)allergie à l’un des...
Qui vaccine ?Prescription MEDICALE :médecins généralistesgynécologuespédiatresinstitutionnels…Injection faisable par IDE /...
Vaccin Anti-HPVPoints en Suspens
Siegrist CA. Pediatr Infect Dis 2007MaladiesTaux pour 100 000 / durée d’observation1 Jour 1 Sem 6 SemAdo Asthme (Urgence) ...
Vaccin chez les 24-45 ans3,819 F. de 24 à 45 ansAnalyse Per-Protocole à 2.2 ansMunoz N. Future III Steering Committee. Eur...
Vaccin des Hommes2,805 H. de 16 à 26 ansAnalyse Per-Protocole à 3 ansGiuliano A. Eurogyn 2008
Acceptabilité du VaccinInformation du public nécessaire :MG – Gynéco – pédiatres – institutionnelspathologie HPV et Cancer...
0805 858 868 – www.spmsdregistregrossesse.comVaccin & GrossesseExpérimental :rats : pas deffets délétèresHPV – VLPs HPV – ...
Clifford GM. AIDS 2006. Dillner J. Clin Exp Immunol 2007.HPV - ImmunodépressionPatients HIV+ :coinfections fréquentesclair...
Pour lancer le débat
6 questions posées1. Efficacité non prouvée contre le CANCER2. Dépistage plus efficace que vaccin3. Durée de protection no...
1. Efficacité non prouvée contre le CANCERCarcinomain situTimeAnsMoisNormalepitheliumHPV infection;koilocytosisCIN I CIN I...
2. Dépistage plus efficace que vaccinVaccinDépistage0% 80%60% France 20003,390 Cancers80% - 34.5%- 70.8%Nécessaire SYNERG...
3. Durée de protection nonconnueActuellement :efficacité CLINIQUE 6ansBoost : mémoireimmunitaireInfection HPV : diminueapr...
Dillner J. Clinical & Experimental Immunology. 2007;148:199-207594. Remplacement de soucheRemplacement de Type : 2 conditi...
4. Recul insuffisant pourl’innocuitéComment le vaccin peut-il provoquer des E IIaires?Vaccin sans matériel génétique : ris...
6. Je ne vaccine pas ma fille car ellen’a pas encore eu de rapports ?Je préfère vous laisserrépondre…
Prévention du cancer du col de l’utérus
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  • Efficacité confirmée en analyse combinée avec 98,9%. Attention il s’agit ici de données à 2 ans. Le données à 3 ans seront publiées prochainement
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  • Prévention du cancer du col de l’utérus

    1. 1. Prévention du cancer du colde l’utérus:dépistage,conduite àtenir,vaccination.Sebastien HennoJean philippe HarlicotCHU Rennes
    2. 2. PrésentationLe matin:Infection à HPVLe col et le FCVInterprétation des différents CR(Bethesda..)L’après midiConduite à tenir face à un Frottis pathoLa vaccination Anti-Hpv
    3. 3. Pour mieux vous connaître:Pratiquez vous des frottis ?Prescrivez vous des tests HPV ?Connaissez vous la P16 ?Êtes-vous prescripteur de vaccin ?Êtes vous à l’aise avec la classificationde Bethesda ?Avez-vous des demandes précises surcette journée ?
    4. 4. Histoire naturelle de l’infectionpar HPVLe virus….
    5. 5. Le papilloma virus en Général
    6. 6. Similitudes Anus - ColJonction squamo-cylindriqueAgent : HPV sexuellement transmissibleUne histoire naturelle : CIN / AINHPV haut risque : lésions (pré-)malignesHPV bas risque : condylomes
    7. 7. HPV et Anus : Signes d’appelPruritSuintementsBrûluresTuméfactions
    8. 8. HPV et Anus : LésionsExophytiques
    9. 9. HPV et Anus : lésions Ulcérantes (+++ K invasif)
    10. 10. HPV et Anus :Diagnostic LésionnelFROTTIS conventionnels ou en phase liquide (Méthode Palefsky)  Anal Low grade & High grade --SIL => Anuscopie• Anuscopie avec Acide Acétique : biopsies
    11. 11. HPV et Anus : TraitementExcision chirurgicaleImiquod®Prévention vaccinaleHPV 6 & 11immunité croisée HPV16, 18 ?
    12. 12. HPV et Anus :Traitement des DysplasiesLaserExérèse superficielle+ greffe peau minceSurveillance :population à risquerythme ??mode : frottis ??Vaccinothérapie ?
    13. 13. VIN : examen cliniqueClinique difficile:asymptomatique dans 30 à 50 % des casinspection: $ peu spécifiquespenser au SIDAClassiquement:interrogatoire: contage HPV$F: PRURIT (fréquence auto-médication)examen à la loupe :vulve vagin et anuscolposcopie avec Ac A.: peu sensibleexamen du col (FCV, colposcopie)Pathologie Vulvaire et HPV
    14. 14. InspectionBiopsieLésions rougesUlcérations
    15. 15. InspectionBiopsieLésions blanchesPapules pigmentéesTâches hyperkératosiques
    16. 16. Hpv et ORL
    17. 17. Atteintes ORL
    18. 18. Atteintes Pulmonaires
    19. 19. Le col normalLa zone de jonction…le fond de commerce des gynécos
    20. 20. FROTTIS CERVICO-UTERINFROTTIS CERVICO-UTERIN Conditions optimalesConditions optimales Milieu de cycle, en dehors des périodes menstruellesMilieu de cycle, en dehors des périodes menstruelles A distance des rapports sexuels (48 h)A distance des rapports sexuels (48 h) Après TT estrogénique local si nécessaire (ménopause)Après TT estrogénique local si nécessaire (ménopause) Col bien exposé (spéculum), avant TV, pas de lubrifiantCol bien exposé (spéculum), avant TV, pas de lubrifiant Feuille de transmissionFeuille de transmission État civil – adresseÉtat civil – adresse Date du prélèvementDate du prélèvement Nom – coordonnées du préleveurNom – coordonnées du préleveurTest performant de dépistageTest performant de dépistage
    21. 21. FROTTIS CERVICO-UTERINFROTTIS CERVICO-UTERIN Renseignements cliniques +++Renseignements cliniques +++ Motif examen (1er FC, dépistage, contrôle)Motif examen (1er FC, dépistage, contrôle) Contexte hormonal (DDR, grossesse, post-partum, ménopause)Contexte hormonal (DDR, grossesse, post-partum, ménopause) ATCDATCD GynécologiquesGynécologiques Thérapeutiques : curieTT, radioTT, chimioTT, hormonoTTThérapeutiques : curieTT, radioTT, chimioTT, hormonoTT Type de contraception : hormonale, dispositif intra utérin (DIU)Type de contraception : hormonale, dispositif intra utérin (DIU)Test performant de dépistageTest performant de dépistage
    22. 22. MODALITES DU PRELEVEMENTMODALITES DU PRELEVEMENT frottis conventionnelfrottis conventionnelTOTALITÉTOTALITÉ DE L’ORIFICE CERVICAL EXTERNE ETDE L’ORIFICE CERVICAL EXTERNE ETL’ENDOCOLL’ENDOCOLFixation immédiate (cytospray, laque)Fixation immédiate (cytospray, laque)de chaque lamede chaque lameUniforme, couche minceUniforme, couche mince milieu liquidemilieu liquide(20 % FCU)(20 % FCU)
    23. 23. LA ZONE DE TRANSFORMATIONLA ZONE DE TRANSFORMATIONEpith malpigh natifEx-jonctionZone de TZone de TJonction actuelleEpith cylPlaque tournante de la carcinogénèsePlaque tournante de la carcinogénèse
    24. 24. La vaccination anti HPV
    25. 25. Sous-types HPVHPVMuqueuxVirus les+fréquentsAutresVirusMALADIES ASSOCIEESHautRisque16, 1831, 33, 45,26,35, 39, 51, 55,52, 56, 58, 59,66, 6870% des cancers du col21% des CIN 1K pénis-vulve-vagin, anusCondylomes plans, BowenBasRisque6, 1142, 43, 44, 5590% des verrues génitales4 à 30% CIN 1Papillomatose laryngéeT. de Buschke-Löwenstein
    26. 26. Vaccin : FabricationVaccin(Atomic force microscopyimage of a single VLP)Protéine de CapsideL1 = externeL2 = interne(↑ autoassemblage)Production dans levure => AUTO-ASSEMBLAGE de L1Type18Type6L15 x L1L2Virus LikeParticleIMMUNOGENE72capsomèresCapsomère L15 x L1Protéine L1 Type16Type11Capside virale de synthèse  Absence de matériel génétique (E6 & E7)
    27. 27. Schiller. Nat Rev Microbiol 2004.Mode dactionImpact sur immunité cellulaire
    28. 28. Vaccins quadrivalent et bivalentGARDASIL®CERVARIX®Antigène :Types d’HPVVLP L1 etTechnologie de productionProtéine L1 de la même taille quecelle des virus natifsLevureProtéine L1 tronquée3Cellules d’insecteDoses (μg) 20 40 40 20 20 20AdjuvantAAHS :- sulfate d’hydroxyphosphated’aluminium amorphe (225 μg)(Merck)AS04 :- hydroxyde d’aluminium- monophosphoryl lipide A (500 μg/50μg)(MPL, Corixa / GSK)Indications- Lésions précancéreuses du colde l’utérus, de la vulve et duvagin- Cancer du col de l’utérus- Verrues génitales (condylomesacuminés)- Lésions précancéreuses du col del’utérus- Cancer du col de l’utérus6 11 16 18 16 18Villa LL, Costa RLR, Petta CA, et al. Lancet Oncol. 2005;6:671–678.Harper DM, Franco EL, Wheeler C, et al. Lancet. 2004;364:1757–1765.
    29. 29. Lacey CJN. 20th ECOG. Lisbon, Portugal. March 4th-8th 2008Efficacité du vaccin : lésions cervicalesPopulation Sensible Per Protocole à 4 ansGardasil PlaceboCIN1 & + n Cas n cas Efficacité 95%ICHPV 16, 18,6, 117,864 9 7,865 225 96.0 92.3-98.2Selon sévéritéCIN1 7,864 7 7,865 170 95.9 91.4-96.4CIN2 & + 7,864 2 7,865 110 98.2 93.3-99.8CN2 7,864 0 7,865 71 100.0 94.7-100CIN3 & + 7,864 2 7,865 66 97.0 88.7-99.6CIN3 7,864 2 7,865 63 96.8 88.1-99.6AIS 7,864 0 7,865 7 100.0 30.9-100.0
    30. 30. Lacey CJN. 20th ECOG. Lisbon, Portugal. March 4th-8th 2008Efficacité du vaccin : lésions génitalesexternesPopulation Sensible Per Protocole à 4 ansGardasil PlaceboEGL n Cas n casEfficacité 95%ICHPV 16, 18, 6, 11 7,900 2 7,902 227 99.1 96.8-99.9Selon sévéritéCondylomes 7,900 2 7,902 193 99.0 96.2-99.9V(a)IN 1 7,900 0 7,902 28 100.0 85.9-100.0V(a)IN 2 & + 7,900 0 7,902 23 100.0 82.6-100.0
    31. 31. Pretet JL. Int J Cancer 2008Impact du Gardasil(D. Riethmuller)Court Moyen LongCancersCIN2+HPV16 et 18HPV6 et 11LSILHPV 6 ,11, 16, 18 : 34%HPV 6, 11, 16, 18 :: 84%HPV 16,18:: 82%HPV 16,18:: 64%CAE
    32. 32. Analyse Combinée 2. Lancet 2007Efficacité de la vaccination1853121 142255394483PSPE PSNR ITT ITT tous HPVVaccinéesPlaceboPopulation/ HPV NAIVES SelonCTVInfectéeslésions 16 18Infectéeslésions tt typeRésultats 99% 98% 44% 18%
    33. 33. Brown D. 47th Annual ICAAC Chicago 2007Protection croiséeCIN2+ et AIS chez patientes naïves à 4 ansGardasil®n = 4616Placebon = 4680Efficacité (%)95%CIHPV31/4511 27 58.7[14.1 – 81.5]HPV31/33/35/39/45/51/5256/58/5962 93 32.5[6.0 – 51.9]
    34. 34. Markowitz LE. Recommandations of the ACIP. MMWR. 2007;56:1-23Le vaccin chez les patientespréalablement infectéesCIN2/3 ou AISà HPV16/18Vaccin (n= 6087)Placebo(n=6080)Efficacité%n Cas n CasPCR - / Séro += infectée guérie853 0 910 4100 % ns(-63.6-100.0)PCR + / Séro –= infectée récente661 42 626 5731.2 % ns(-4.5-54.9)PCR + / Séro += infectée persistante 473 79 499 69-25.8 %ns(-76.4-10.1)
    35. 35. Le cas des anciennesinfectéesPatientes DNA neg / Séro pos :infectées anciennesayant clairé le virusSuivi de 44 mois2 résultats :1. placebo : la ré-infection est possible  pasd’immunité naturelle2. vaccinées : efficacité sur lésions HPV 6, 11, 16, 18= 100% (95%CI : 28.7-100)Olsson SE. Ferris D. Eurogyn 2008
    36. 36. Donc 3 conséquences1. Il faut suivre les recommandations2. Le vaccin n’est pas thérapeutique3. Il faut continuer à dépister par frottis
    37. 37. Future I. New Engl J Med 2007Gardasil®: Effets IIairesVaccinn = 2673Plbn = 2672Réactions site injection(dl, érythème, prurit)87% 77%Fièvre 13.3% 10.3%E IIairegrave 1 cas 0∀ Statut immunitaire / HPV
    38. 38. Vaccin Anti-HPVRecommandationsPratique
    39. 39. CTV & CSHPF. INSEE Jan 2007Recommandations Mars 2007Jeunes filles de 14 ans :n = 360 280âge moyen RS : 17.5 ansRattrapage (n = 1 570 000 )15 – 23 ansdans année après 1ers RSau plus tardavec informationPromouvoir le dépistage…050 000100 000150 000200 000250 000300 000350 000400 00015 ans 16 ans 17 ans 18 ans 19 ans 20 ans 21ans 22 ans 23 ansPopulation de rattrapage =Filles âgées de 15 à 23 ans n’ayant pasdébuté leur RS > 1 an050 000100 000150 000200 000250 000300 000350 000400 00015 ans 16 ans 17 ans 18 ans 19 ans 20 ans 21ans 22 ans 23 ansPopulation de rattrapage =Filles âgées de 15 à 23 ans n’ayant pasdébuté leur RS > 1 an
    40. 40. Hypothesis used in the model vaccine efficacy of 100%, duration of protection for life, vaccination of a cohortof 370 000 girls aged 14, immunization coverage of 100% for calculating the number of subjects required to be vaccinated and 80% forcalculating the number of cases prevented by vaccination.The estimation of numbers take account the overall prevalence (single and multiple infections) of HPV 6/11/16/18La vaccination quadrivalente(6, 11, 16, 18) des jeunes filles de14 ans permettrait d’éviterQuel est le bénéfice attendu en France ?
    41. 41. Comment vacciner ?Conservation : + 2° C à + 8° CCI° relatives :hypersensibilité immédiate (anaphylaxie)allergie à l’un des composants du vaccinRéactions :locales (rougeur, gonflement, douleurs)générales (Sd pseudo-grippal)Réactions allergiques sévères :< 1 / 500 000 (de l’urticaire au collapsus)injection SC ou IM d’adrénaline 0,01 ml/kgSC - deltoïde0 - 2 - 6 moisAU MOINS 6 MOIS
    42. 42. Qui vaccine ?Prescription MEDICALE :médecins généralistesgynécologuespédiatresinstitutionnels…Injection faisable par IDE / SFAccord parental pour mineures
    43. 43. Vaccin Anti-HPVPoints en Suspens
    44. 44. Siegrist CA. Pediatr Infect Dis 2007MaladiesTaux pour 100 000 / durée d’observation1 Jour 1 Sem 6 SemAdo Asthme (Urgence) 2,7 18,8 81,3Allergie (U) 1,5 10,6 45,8Diabète (U) 0,4 2,9 12,8Mies infl. Digestives(Hospitalisation)0,2 1 4,5Thyroïdite (H) 0,1 0,9 4LEAD (H) 0,1 0,5 2SEP / Névrite Optique(H)0 0,2 1Adulte Asthme (U) 3 21,2 91,5Allergie (U) 2,5 17,4 75,3Diabète (U) 0,6 3,9 17Thyroïdite (H) 2,4 16,6 71,8Mies infl. digestives (H) 0,3 2 8,8LEAD (H) 0,3 1,8 7,8SEP ou NO (H) 0,1 0,7 3
    45. 45. Vaccin chez les 24-45 ans3,819 F. de 24 à 45 ansAnalyse Per-Protocole à 2.2 ansMunoz N. Future III Steering Committee. Eurogyn 2008
    46. 46. Vaccin des Hommes2,805 H. de 16 à 26 ansAnalyse Per-Protocole à 3 ansGiuliano A. Eurogyn 2008
    47. 47. Acceptabilité du VaccinInformation du public nécessaire :MG – Gynéco – pédiatres – institutionnelspathologie HPV et Cancer du col mal connusPsychologie :parents : sexualité de SON enfant de 12 ansadolescents :sexualité = danger avant qu’ils n’y songent (âge 1er RS= 17 ans stable depuis 30 ans)protection contre 1 virus : mais pas les autres (HVB,HIV…)
    48. 48. 0805 858 868 – www.spmsdregistregrossesse.comVaccin & GrossesseExpérimental :rats : pas deffets délétèresHPV – VLPs HPV – Aluminium : non tératogènesGardasil et Grossesse : FREQUENT = 11.6% !2266 G. (1115 vaccinées + 1151 plb) / 19538pas dimpact : grossesse – malformations - fausses couchesChez F. vaccinée 1 mois avant – pendant unegrossesseregistre Grossessereprendre vaccin après grossesse
    49. 49. Clifford GM. AIDS 2006. Dillner J. Clin Exp Immunol 2007.HPV - ImmunodépressionPatients HIV+ :coinfections fréquentesclairance virale augmenteTRT états précancéreux moins efficacesinnocuité immunogénicité efficacité vaccinales ?Immunodéprimés :formes multifocales anogénitales et extrapelviennesvacciner avant immunosuppresseursdoses schémas particuliers?
    50. 50. Pour lancer le débat
    51. 51. 6 questions posées1. Efficacité non prouvée contre le CANCER2. Dépistage plus efficace que vaccin3. Durée de protection non connue4. Risque de remplacement de souche5. Recul insuffisant pour l’innocuité6. Je ne vaccine pas ma fille car elle n’a pasencore eu de rapports
    52. 52. 1. Efficacité non prouvée contre le CANCERCarcinomain situTimeAnsMoisNormalepitheliumHPV infection;koilocytosisCIN I CIN II CIN IIIImpact démontré (99%)
    53. 53. 2. Dépistage plus efficace que vaccinVaccinDépistage0% 80%60% France 20003,390 Cancers80% - 34.5%- 70.8%Nécessaire SYNERGIE :le vaccin ne dispense pas du dépistagele dépistage est-il suffisant chez les < 40 ans ?
    54. 54. 3. Durée de protection nonconnueActuellement :efficacité CLINIQUE 6ansBoost : mémoireimmunitaireInfection HPV : diminueaprès 40 ans1 réinjection protègejusqu’à 40 ans ? Olsson SE. Vaccine 2007;25:4931-9
    55. 55. Dillner J. Clinical & Experimental Immunology. 2007;148:199-207594. Remplacement de soucheRemplacement de Type : 2 conditionscompétition entre sous-types hr-HPV : peu probableco-infections sont fréquentespas d’antagonisme connu entre sous-typesabsence de protection croiséeDynamique virale modifiée ?  clairance inchangéechez les femmes séro+Apparition de sources mutées ?variants géographiques : même sérotypeHPV : stable +++
    56. 56. 4. Recul insuffisant pourl’innocuitéComment le vaccin peut-il provoquer des E IIaires?Vaccin sans matériel génétique : risque nul d’infection oucancérisationEffets indésirables immunologiques potentiels :allergie : quelques heuresinflammation : quelques joursréactions immuno-médiées : quelques semaines / moisRecul nécessaire :nombre de doses / effets secondaires rares ! ≥ 40
    57. 57. 6. Je ne vaccine pas ma fille car ellen’a pas encore eu de rapports ?Je préfère vous laisserrépondre…

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