1. PROGRAMA DE OPTIMIZACIÓN DEL
USO DE ANTIMICROBIANOS
(PROA) EN H.A.R. GUADIX

2. Justificación:
Los antimicrobianos son fármacos distintos al resto: su
eficacia en la reducción de la mortalidad y la morbilidad es
muy superior a la de otros grupos de medicamentos.
Por otro lado, son los únicos fármacos con efectos
ecológicos, de modo que su administración puede contribuir
a la aparición y diseminación de resistencias microbianas.
La actual complejidad en el manejo de las enfermedades
infecciosas y el aumento de las resistencias hace
imprescindible el establecimiento de programas de
optimización del uso de antimicrobianos (PROA/PIRASOA) en
los hospitales.

3. Objetivos generales del PROA:
 Mejorar los resultados clínicos.
 Reducir los efectos adversos relacionados con la utilización de
antibióticos, incluyendo las resistencias.
 Garantizar una terapia coste-efectiva.

4. Situación actual de Hospital de Guadix
En la actualidad se ha constituido un grupo de trabajo para la implantación del
PROA/PIRASOA en el Hospital de Guadix, que está conformado por: Dra. Gemma Alvarez
del Corral, responsable del área de Biotecnología, Carmen Mª Pinto Nieto, responsable del
área de Farmacia, Dr. José Vargas Rivas, responsable del área de Urgencias y
Hospitalización Polivalente, Dr. Andrés Ruiz Sancho, Internista del HAR de Loja y Dra. Mª
José Ortega Molina Internista del HAR de Guadix .
No se dispone de un mapa microbiológico anual, del que se informe anualmente a la
Comisión de Infecciones del Hospital de Poniente.
No se dispone de Guías de Tratamiento Antibiótico Empírico y Dirigido basadas en la
adaptación de guías externas a la situación epidemiológica y costumbres locales,
realizado mediante consenso de los distintos servicios implicados y aprobado por la
Comisión de Infecciones del Poniente.
En 2011 se obtuvo el Distintivo Manos Seguras otorgado por el Observatorio de
Seguridad del Paciente de la Junta de Andalucía que ha permitido crear un entorno
seguro en el Hospital de Guadix y mejorar la adherencia a las recomendaciones en higiene
de manos, así como implicar a pacientes, familiares y cuidadores en las prácticas de
higiene de manos.
Sí se dispone de guía profilaxis antibiótica para CMA

5. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS PARA LA IMPLATACIÓN
DEL PROA EN HOSPITAL DE GUADIX 2013:
•
Difusión del programa a los profesionales.
•
Análisis de la situación actual en cuanto a consumo de antibióticos,
resistencias antimicrobianas e infecciones por gérmenes multirresistentes.
•
Diseño del PROA/PIRASOA adaptado al Hospital de Guadix

6. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

7. Objetivos específicos Farmacia:
Intervenciones restrictivas
- Guía farmacoterapéutica: Existencia de un procedimiento normalizado
para la inclusión/exclusión de fármacos específicos para antimicrobianos,
que incluye el informe del equipo de antibióticos.
Medidas no impositivas de ayuda a la prescripción
- Participación y elaboración de guías locales de profilaxis, tratamiento
empírico y tratamiento dirigido realizados mediante consenso de los
distintos servicios implicados y aprobados por la Comisión de Infecciones.
- Participación en los procedimientos que garanticen la administración segura
de los antimicrobianos a través de la información que se aporta tanto a
enfermería como a los facultativos prescriptores por medio de la
aplicación de prescripción electrónica asistida (PEA) land tools de
Dominion® con datos referentes a:
- posibles alergias
- compatibilidad de infusiones
- tiempo de estabilidad de los fármacos

8. Objetivos específicos de Biotecnología:
Indicadores
1- Realización de informes acumulados periódicos de resistencia a
antimicrobianos en base a los puntos de corte recomendados por CLSI ó
EUCAST, incluyendo un aislado por paciente, y clasificando los mismos en
extrahospitalarios” y “hospitalarios
”

9. Objetivos específicos Biotecnología
Indicadores
2- Indicadores para el seguimiento de resistencias, a adaptar a las
•
•
•
•
•
distintas situaciones epidemiológicas:
2.1.- INFORME MENSUAL DE MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES:
Staphylococcus aureus resistente a meticilina
Enterococcus spp. resistentes a vancomicina
Klebsiella y Enterobacter spp. productor de b-lactamasas de espectro
extendido y carbapenemasas
Pseudomona aeruginosa productores de betalactamasas

10. Objetivos específicos de Biotecnología:
Indicadores recomendados para seguimiento de resistencias a
adaptar según situación epidemiológica local


























2.2 INFORME ANUAL
a- Porcentaje de resistencias de patógenos comunitarios más relevantes
Streptococcus pneumoniae (penicilina, cefotaxima, eritromicina, levofloxacino)
Staphylococcus aureus (oxacilina, levofloxacina, trimetoprim-sulfametoxazol, clindamicina,
eritromicina,rifampicina)
Streptococcus pyogenes (eritromicina, clindamicina)
Haemophilus influenzae (ampicilina)
Escherichia coli (ver abajo)
Salmonella spp (ciprofloxacino, cefotaxima)
b- Porcentaje de resistencias de patógenos nosocomiales más relevantes
Staphylococcus aureus (ver arriba)
Enterococcus faecalis y faecium (ampicilina, alto nivel aminoglucósidos, vancomicina)
Escherichia coli (ampicilina, amoxicilina/clavulánico, piperacilina/tazobactam, cefotaxima, ceftazidima,
ertapenem, imipenem o meropenem, ciprofloxacino, aminoglucósidos)
Klebsiella spp. (similar, sin ampicilina)
Enterobacter spp. (ceftazidima, cefepima,piperacilina/tazobactam, imipenem ó meropenem,
ciprofloxacino, aminoglucósidos)
Pseudomonas aeruginosa (idem y resistentes a >3 de las familias anteriores)
Acinetobacter baumannii (imipenem, sulbactam,aminoglucósidos, colistina, y resistentes a todos los
antimicrobianos salvo colistina)
c-Incidencia nosocomial (casos nuevos por 1.000 estancias ó 100 ingresos)
Staphylococcus aureus resistente a meticilina.
Enterococcus spp. resistentes a vancomicina.
Klebsiella y Enterobacter spp. productor de b-lactamasas de espectro extendido y carbapenemasas.
Pseudomonas aeruginosa productores de betalobetalactamasas
Clostridium difficile

11. OBJETIVOS ESPECIFICOS DE BIOTECNOLOGÍA:
2.3.- INFORME ANUAL DE AISLAMIENTOS EN LOS DIFERENTES PROCESOS INFECCIOSOS
Y SERVICIOS

12. Cálculo de indicadores de incidencia anual de gérmenes
multirresistentes por servicios a partir de la información
aportada por Biotecnología ( M.A Lucerna)
•
•
•
•
•
Incidencia de infección nosocomial de acinetobacter baumanii por 100
ingresos.
Incidencia de infección nosocomial de staphylococcus aureus meticilin
resistente por 100 ingresos.
Incidencia de infección nosocomial de klebsiella BLEE por 100 ingresos.
- Mantener la información actualizada de la Intranet hospitalaria para
difusión a los profesionales.
- Informe anual sobre consumo de antibióticos según el estudio EPINE
(Estudio de Prevalencia deInfección Nosocomial en España).

13. Objetivos específicos Unidad Corta Estancia
Indicadores de programa:
Realizar evaluación de la calidad de prescripción de antimicrobianos mediante
estudios transversales que permitan la identificación de áreas de intervención , al
menos en unidades o situaciones específicas seleccionados en base a la reflexión
de datos de consumo, resistencia o datos clínicos.
Se utilizará como referencia de calidad de prescripción el protocolo o guía del
centro, adaptada a la situación epidemiológica local

14. Objetivos específicos
•
Medidas no impositivas de ayuda a la prescripción
Realización de una Guía de tratamiento empírico y dirigido , basada en
adaptación de guías externas a la situación epidemiológica y costumbres locales,
realizada mediante consenso de los servicios implicados y aprobada por la
Comisión de Infecciones. Revisión periódica al menos bianual
• Disponibilidad para consultoría en pacientes con bacteriemias tanto de adquisición
comunitaria como nosocomial.
• Acceso informatizado a datos analíticos, microbiológicos y radiológicos de
pacientes en tiempo real a través del programa ARIADNA.
• Participación en procedimientos que garanticen la administración segura de los
antimicrobianos :Administración inmediata de la primera dosis del AB una vez
prescrito, cumplimiento de las pautas y dosificación de la administración,
evaluación de posibles alergias, compatibilidad de infusiones, tiempo de
estabilidad de los fármacos.

15. INTERVENCIONES EDUCATIVAS
Establecimiento de un programa formativo continuado en uso de
antibióticos, evaluable, dirigido al menos a los prescriptores más
relevantes, incluyendo a médicos en formación.
Priorización de actividades encaminadas a la resolución de casos
prácticos y toma de decisiones.
Uso de e-learning

16. Plataformas web con recursos educativos en optimización del uso de antimicrobianos (adaptada
de la European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases ESCMID] y la British
Society of antimicrobial Therapy [BSAC])
Prudent Antibiotic User Website (PAUSE http://www.pauseonline.org.uk
Página web británica creada por la BSAC
y avalada por la ESCMID con abundantes
recursos formativos.
Centers for Disease Control and Prevention: http://www.cdc.gov/drugresistanc /healthcare/default.htm
Recurso del CDC que incluye la campaña:“12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance
among Hospitalized Adults” con disponibilidad de material formativo.
Healthcare nfection Control Special Interest Group http://www.asid.net.au/hicsigwiki/index.php?
titlepAntibioticstewardship
programs#Guides
Página web de Australia y Nueva Zelanda con
un abordaje integral sobre aspectos formativos
en uso de antimicrobianos en hospitales.
Infectionnet http://infectionnet.org/
Blog coordinado por el Dr. J. Hutchinson
(Canadá). Además de otros recursos
y herramientas sobre «antimicrobial
stewardship» incluye también algunas
actividades docentes

17. MAPA
MICROBIOLOGICO
HAR GUADIX

18. 2642HEMOCULTIVOS ANALIZADOS DEL AÑO 2010-2012:
235 HEMOCULTIVOS POSITIVOS
CONTAMINANTES: 128 TOTALES(54.46%)
VARIOS: 33 (14%)
COAGULASA NEGATIVOS: 95(40.42%).
COCOS GRAM+: 61(25.95%):
ST COAGULASA -: 43, DE ELLOS 25 (58, 1%) SON METICILIN RESISTENTES.
ST. AUREUS: 5, MARSA: 3
S. PNEUMONIAE: 8, 3 BACTERIEMIAS EN NIÑOS.
S. SPP: 2
ENTEROCOCO FAECALIS: 2
ENTEROCOCO FAECIUM: 0
BACILOS GRAM-: 45 (19,14%):
E.COLLI: 33, DE ELLAS RESISTENTES A CIPRO 12(36%). NINGUN BLEE.
KLEBSIELLA PNEUMONIAE: 3. NINGUN BLEE.
KLEBSIELLA SP: 2 NINGUN BLEE.
OTROS BGN: 5
PSEUDOMONAS AREUGINOSA: 2
HONGOS: 2 CANDIDAS GLABRATA.

19. HEMOCULTIVOS

21. UROCULTIVOS

23. COPROCULTIVOS

26. Shock séptico
Tratamiento antibiótico empírico del Shock séptico o sepsis grave sin foco aparente.
Medidas generales
-Sueroterapia para mantener PAM >65 mmHg
-Oxigenoterapia para mantener Sat O2 >90%
-Si con administración de líquido no se consigue mantener TA, administración de
Noradrenalina 0.05 ugr/kg/min ó dopamina 5ugr/kg/min
 -Mantener hematocrito >30% considerar transfusión de concentrados de hematíes





 Inicio del antibiótico inmediatamente tras la extracción de Hemocultivo y antes del traslado
al Hospital de referencia.





Considerar tratamiento Stafilococo meticilin resistente (SARM) si:
-Si antecedente de colonización por SARM
-Edad >65 años
-Residencia geriátrica
-Programa de hemodiálisis

27. Tratamiento empírico antimicrobiano de las
infecciones más frecuentes en HAR GUADIX

28. SEPSIS
ATB recomendado
Sepsis grave o Shock séptico
Imipenem 1 gr/iv/6 h
Ó Piperazilina-Tazobactam 4.5 gr/iv/6h
Si posibilidad SARM añadir:
Alergia a Penicilina
Vancomicina 15-20mg/kg/8-12 h
Ciprofloxacino 400 mg/iv/8 h
Ó Aztreonam 2 gr/iv/8h
Si posibilidad SARM añadir:
Vancomicina 15-20mg/kg/8-12 h

29. Tratamiento antibiótico empírico de la Meningitis.
Clínica compatible con meningitis/meningoencefalitis:
Inicio del antibiótico inmediatamente tras la extracción de muestra
microbiológica (Hemocultivo ±Punción lumbar) y antes del traslado al
Hospital de referencia.
Si es necesario realizar TAC, se iniciará el antibiótico tras extraer
hemocultivos y antes de realizar TAC y PL.
Criterios de realizar TAC previo a Punción Lumbar
-Glasgow <10
-Convulsiones
-Inmunosupresión
-Signos neurológicos focales
-Fondo de ojo con papiledema.

30. Tratamiento antibiótico empírico de la Meningitis.
Meningitis purulenta
ATB recomendado
Ceftriaxona 2gr/iv/12h
+
Vancomicina 15-20mg/kg/812 h
Anafilaxia a penicilina
Líquido claro ó sospecha de
meningoencefalitis
Añadir al tratamiento
antibiótico:
Aciclovir 10 mg/kg/iv/8h
± Ampicilina 2gr/iv/4h
Vancomicina 15-20mg/kg/812 h
+ Rifampicina 15 mg/kg/día
Duración
+ Levofloxacino
500mg/iv/12h
10-14 días
10-14 días

31. Tratamiento antibiótico empírico de la reagudización infectiva de la
EPOC. (Esputo purulento)
Exacerbación infecciosa
Ceftazidima 2 gr/iv/8h
±
Amoxicilina/clavulánico 875/125
mg/vo/8h
Alergia a Penicilina
Levofloxacino 500 mg/vo/24h ó
Moxifloxacino 400 mg/vo/24 ó
ATB recomendado
Criterios Pseudomonas
Tobramicina 5 mg/kg/iv/24h
Levofloxacino 500 mg/vo/24h ó
Tobramicina 5 mg/kg/iv/24h +
Levofloxacino 500 mg/iv/12h
Moxifloxacino 400 mg/vo/24h ó
Azitromicina 500 mg/vo/24h
ó
Aztreonam 2 gr/iv/8h
Duración
5-7 días
7-10 días

32. Tratamiento antibiótico empírico de la reagudización infectiva de la EPOC
Agudización grave EPOC:
Criterios de infección Pseudomonas
-Insuficiencia respiratoria
-Existencia de bronquiectasias
-Taquipnea (>25 rpm)
-Más 4 ciclos de ATB/año
-Uso de musculatura accesoria
-FEV1< 50%
-Tas< 90 mmHg
-Ingreso hospitalario en mes previo
-FC> 125 lpm
-Uso continuo de esteroides
-Disminución del nivel de conciencia

33. Tratamiento antibiótico empírico de la reagudización infectiva
de la EPOC. (Esputo purulento)
• Toma de CULTIVO de esputo y HEMOCULTIVO
al inicio del tratamiento salvo situación de
emergencia vital.
• Una vez Obtenidos los resultados utilizar el
antibiótico activo con el menor espectro
posible.

34. Tratamiento antibiótico empírico de la neumonía
Sin criterios de
gravedad
Neumonía aspirativa
Levofloxacino 500
mg/vo/24h ó
Ceftriaxona 2
gr/iv/24h +
Ertapenem 1
gr/iv/24h
Moxifloxacino 400
mg/vo/24 ó
ATB recomendado
Criterios de gravedad
Levofloxacino 500
mg/iv/12h
Amoxicilina/clavuláni
co 875/125
mg/vo/8h
Alergia a Penicilina
Levofloxacino 500
mg/iv/12h +
Moxifloxacino 400
mg/vo/24
Duración
Levofloxacino 500
mg/vo/24h ó
Azitromicina 500
mg/iv/ 24h
5-7 días
5-7 días
Clindamicina 600
mg/8h/iv
+Levofloxacino 500
mg/12h/iv
7-10 días

35. Criterios de gravedad (CURB-65)
 Edad>65
 FR>30 rpm
 Tas<90 mmHg ó TAd< 60 mmHg
 Urea >44 mg/dl, BUN >19 mg/dl (BUN=Urea/2.146)
 Confusión
 Se define NAC grave con 2 ó más criterios
 Toma de CULTIVO de esputo y HEMOCULTIVO al inicio del
tratamiento salvo situación de emergencia vital.
 Una vez Obtenidos los resultados utilizar el antibiótico activo
con el menor espectro posible.

36. TRATAMIENTO DE ITU NO COMPLICADA:
El germen más frecuente en nuestro medio es E Coli, seguido de E. faecalis,
proteus mirabilis y de Klebsiella sp. No hay BLEE.
ITU NO COMPLICADA:
Clínica compatible con ITU no complicada, sin fiebre y con confirmación
bioquímica:
Confirmación bioquímica:
Presencia de piuria: > 10 leucocitos por campo, o más de 5 en orina
centrifugada, presencia de nitritos o leucocitos en tiras.
La presencia de bacterias en orina sin clínica de ITU, se denomina
bacteriuria asintomática y no precisa ttº, excepto en 2 casos:
Embarazadas.
Pacientes que se vayan a someter a cualquier intervención urológica que
presenten hemorragia en mucosa.

37. No precisan pruebas de imagen a no ser que:
•
•
•
•
ITU recidivante.
Sospecha de anomalía anatómica.
Sospecha de abceso prostático.
Respuesta inadecuada la ttº atb inicial
TRATAMIENTO DE ITU NO COMPLICADA:
• Fofomicina trometanol 3g: días uno y cuatro (perfil de sensibilidad 93%)
• Amoxicilina- clavulánico 500/125 cada 8 horas durante 3 días (perfil de
sensibilidad 87.1%)
• Cefuroxima 500 mg: un comprimido cada 12 horas 5 días (perfil de
sensibilidad 84.5%)
NO USAR QUINOLONAS POR ALTA TASA DE RESISTENCIAS:
Ciprofloxacino :un 26% son resistentes

38. ITU COMPLICADA:








Sondaje vesical permanente
Obstrucción de la vía urinaria
Inmunodepresión, diabéticos, insuficiencia renal
ITU nosocomial
Embarazo
Varones menores de 5 años
Alteraciones anatómicas o funcionales
>65 años
HACER UROCULTIVO PREVIO Y CONTROL POSTRATAMIENTO
(7 DIAS DESPUES DE FINALIZAR TRATAMIENTO).
TTº:
EL MISMO QUE EN ITU NO COMPLICADA PERO SE MANTINE 7-10
DIAS EXCEPTO FOSFOMICINA QUE TANTO LA DOSIS COMO LA
POSOLOGIA SON IGUALES.

39. PIELONEFRITIS:
Criterios diagnósticos: Fiebre >38º, leucocituria, puñopercusión renal positiva,
leucocitosis
Criterios gérmenes multirresistentes:
• Hospitalización en la última semana.
• ATB en la última semana.
• Sonda vesical persistente
• Manipulación urológica
• Criterios de pielonefritis grave:
• Hipotensión.
• I. renal.
• Confusión/obnubilación.
• Inmunosupresión
• Imposibilidad para ingesta oral.
• Embarazo.
• Debilidad extrema.
Con uno o más criterios de gravedad ingreso hospitalario

40. TOMAR MUESTRA DE ORINA PARA GRAM URGENTE, ASI COMO
UROCULTIVO Y HEMOCULTIVO PREVIO AL TTº ATB .
TTº EMPIRICO:
SIN CRITERIOS DE
GRAVEDAD
GRAVEDAD O
MULTIRRESISTEN
TE
ATB
RECOMENDADO
Ceftriaxona 2g/24 iv
+
Gentamicina 5-7 mg/kg/d iv
Imipenem 1g/8h/iv
ALERGIA A
PENICILINA
Levofloxacino 500mg/12/iv
+
Gentamicina 5-7 mg/kg/d iv
Aztreonam 2g/8h/iv
+
Gentamicina 5-7
mg/kg/d iv
DURACION
7 dias
7dias-10días

41. INGRESO MÍNIMO 12 HORAS.
GRAVEDAD O MULTIRRESISTENCIA TRASLADO A HUVN
IMPORTANTE EL DESESCALAJE: UNA VEZ OBTENIDOS
LOS CULTIVOS USAR EL ATB DE MENOR ESPECTRO.

42. COLANGITIS:
Fiebre, ictericia, dolor en HD, leucocitosis, aumento de GGT, FA y BT.
Criterios de gérmenes multirresistentes:
• Hospitalización en la última semana.
• ATBs en la última semana.
• CPRE reciente.
• Criterios de colangitis grave:
• Hipotensión.
• I. renal.
• Confusión/obnubilación.
• Inmunosupresión
• Imposibilidad para ingesta oral.
• Embarazo.
• CPRE en días previos
Con 3 o más criterios de gravedad ingreso en UCI

43. TOMAR MUESTRA DE SANGRE PARA HEMOCULTIVOS
PREVIO AL TTº ATB
TTº EMPIRICO:
TRAS
SIN CRITERIOS DE
GRAVEDAD O
GRAVEDAD
ATB RECOMENDADO
MULTIRRESISTENTE
Levofloxacino 500mg/12/iv
+
Gentamicina 5-7 mg/kg/d iv
Piper/tazo 4g/8h/iv
ALERGIA A PENICILINA Levofloxacino 500mg/12/iv
+
Gentamicina 5-7 mg/kg/d iv
TODAS SE TRASLADAN A HUVN
Aztreonam 2g/8h/iv
+
Gentamicina 5-7 mg/kg/d iv

44. DIVERTICULITIS:
• Fiebre de >38, dolor en FII/hemiabdomen izqdo, peritonismo, leucocitosis,
•
•
•
•
PCR elevada, TAC diagnóstico. HEMOCULTIVOS ANTES DE ATB
Clasificacion de Hinchey (1978) según TAC
Estadio I = Diverticulitis con absceso peri-cólico
Estadio II = Diverticulitis con absceso distante
Estadio III = Diverticulitis a peritonitis purulenta
Estadio IV = Diverticulitis con peritonitis
ESTADIO I
ESATDIO II, III, IV
ATB RECOMENDADO
Levofloxacino 500 /24 h vo
+
Metronidazol 500/6 h/vo
Metronidazol 7, 5 mg/kg/6 h
iv
+
Levofloxacino 500/12h/iv
ATB ALTERNATIVO
Amoxi/Clav 875/8h
Ceftriaxona 2g/12 h/iv
+
Metronidazol 7, 5 mg/kg/6 h
iv