LE COMA
LE COMALa définition du coma est clinique et associe:1 – une altération de la vigilance qui se manifeste par unesomnolence...
LE COMAEtat Clinique EEGMort cérébraleE:0, C:0, R:0,TC:0isoélectriqueComaE:0, C:0,R:±, TC:±, Sons:0RalentiEtat végétatif E...
LE COMAPHYSIOLOGIE
LE COMAVon Economo : implication du tronc cérébral et del’hypothalamus dans l’éveilBremer (1929) : somnolence induite par ...
LE COMALes structures impliquées dans la vigilance :1 - Le cortex2 - Le thalamus3 - La substance réticulée activatrice asc...
LE COMALa SRAA est une structure complexe qui n’est pas limitée autronc cérébral et contient divers systèmes fonctionnels ...
SYSTEME NORADRENERGIQUE
SYSTEME SEROTONINERGIQUE
SYSTEME DOPAMINERGIQUE
SYSTEME CHOLINERGIQUE
LE COMAEXAMEN NEUROLOGIQUE
SCORE DE GLASGOW
LE COMAStimulations nociceptives recommandéesdans le score de Glasgow
EXAMEN NEUROLOGIQUERECHERCHE D’UNE ASYMETRIE(transversale ou en hémicorps)1. Réponses aux stimulations2. Réflexes ostéo-te...
EXAMEN NEUROLOGIQUEPAIRES CRANIENNES1. Position et tonus palpébrales2. Clignement à la menace ( )3. Position et mouvements...
LE COMASkew deviation(tronc cérébral;noyau de Cajal)Hémisphérique(regarde sa lésion)Sous pédonculaire(regarde son mbparaly...
LE COMARoving Periodic alternating gaze Ping PongConvergence nystagmus Bobbing Dipping
LE COMA1. Roving : aucune signification anatomique2. Periodic altenating gaze : Encéphalopathiehépatique, lésions bihémisp...
LE COMARéflexes oculo-céphalogyre et oculo-vestibulaire
LE COMALES PUPILLES
ENGAGMENTROSTRO-CAUDALFONCTIONS DU TRONC CEREBRALLE COMAChillet Urgences Neurologiques 2004
ENGAGEMENTS INTRA-CEREBRAUX
LE COMAL’examen général est indispensable pour la recherche dela cause et l’évaluation du retentissement du coma sur lesfo...
LE COMAFièvreAntécédent (Ethyl,Epilep…)Circonstance (CO…)GlycémiePL ±ImagerieRaideurméningéePL ±ImagerieSigne delocalisati...
LE COMAEn l’absence de signe de localisation, de fièvre etde raideur méningée:1. Métabolique2. Toxique3. Endocrinien4. IRA...
COMA D’ORIGINE TOXIQUEAnomalies pupillaires
COMA D’ORIGINE TOXIQUE
COMA D’ORIGINE TOXIQUETESTS DIAGNOSTICS1. Flumazénil ?1. Tableau compatible benzodiazépines : coma calme, hypotonique,peu ...
CONCLUSIONS1. Urgence vitale2. Importance de l’examen neurologique (rapide etstandardisé)3. Importance de l’examen général...
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Coma

  1. 1. LE COMA
  2. 2. LE COMALa définition du coma est clinique et associe:1 – une altération de la vigilance qui se manifeste par unesomnolence irréversible malgré l’application de stimulationsextérieures (« le patient ne peut être réveillé), qui estcaractérisée par l’occlusion (plus ou moins complète)palpébrale (« le patient repose les yeux fermés »);2 - une abolition de la conscience qui correspond à uneabsence de connaissance de soi-même et de l’environnementet se manifeste par la suspension du langage et demouvements dirigés de façon précise vers les stimulationsnociceptives
  3. 3. LE COMAEtat Clinique EEGMort cérébraleE:0, C:0, R:0,TC:0isoélectriqueComaE:0, C:0,R:±, TC:±, Sons:0RalentiEtat végétatif E:+, C:0, R:+,TC:+, sons: ±RalentiEtat deconscienceminimaleE:+, C:min, R:+,TC:+, sons: ±,Verb: ±RalentiLocked-inSyndromeE:+, C:+, R:+,TC:+, Sons:0,TétraplégieNormalSchnakers Réanimation 2004E: éveil, C: conscience, R: respiration, TC: tronc cérébral
  4. 4. LE COMAPHYSIOLOGIE
  5. 5. LE COMAVon Economo : implication du tronc cérébral et del’hypothalamus dans l’éveilBremer (1929) : somnolence induite par la sectionmésencéphalique mais pas spino-médullaireMoruzzi et Magoun (1949) : mise en évidence de laSRAA, induction de l’éveil par stimulationsélectriques de la SRAA chez le chat légèrementanesthésié
  6. 6. LE COMALes structures impliquées dans la vigilance :1 - Le cortex2 - Le thalamus3 - La substance réticulée activatrice ascendante(SRAA)4 - L’hypothalamus
  7. 7. LE COMALa SRAA est une structure complexe qui n’est pas limitée autronc cérébral et contient divers systèmes fonctionnels :1 - Le système cholinergique (Tegmentum Ponto-mésencéphalique)2 - Le système noradrénergique (Locus Coeruleus)3 - Le système sérotoninergique (Noyau du Raphé)4 - Le système dopaminergique (Substantia Nigra)5 - Le système histaminergique (Hypothalamus postérieur)6 - Le système GABAergique (-) intra-thalamique (NucleusReticularis)7 – Le système Glutaminergique (+)
  8. 8. SYSTEME NORADRENERGIQUE
  9. 9. SYSTEME SEROTONINERGIQUE
  10. 10. SYSTEME DOPAMINERGIQUE
  11. 11. SYSTEME CHOLINERGIQUE
  12. 12. LE COMAEXAMEN NEUROLOGIQUE
  13. 13. SCORE DE GLASGOW
  14. 14. LE COMAStimulations nociceptives recommandéesdans le score de Glasgow
  15. 15. EXAMEN NEUROLOGIQUERECHERCHE D’UNE ASYMETRIE(transversale ou en hémicorps)1. Réponses aux stimulations2. Réflexes ostéo-tendineux3. Réflexe cutanéo-plantaire4. Tonus musculaire
  16. 16. EXAMEN NEUROLOGIQUEPAIRES CRANIENNES1. Position et tonus palpébrales2. Clignement à la menace ( )3. Position et mouvements oculaires4. Diamètre pupillaires et Réflexes photomoteurs5. Réflexe cornéen6. Réflexes oculocéphalogyre et oculovestibulaire7. Manœuvre de Pierre Marie-Foix8. ± Réflexe oculo-cardiaque9. Réflexe de toux10. Rythme respiratoire
  17. 17. LE COMASkew deviation(tronc cérébral;noyau de Cajal)Hémisphérique(regarde sa lésion)Sous pédonculaire(regarde son mbparalysé)Thalamus oumésencéph. dorsalLésionshémisphériquesbilatérales
  18. 18. LE COMARoving Periodic alternating gaze Ping PongConvergence nystagmus Bobbing Dipping
  19. 19. LE COMA1. Roving : aucune signification anatomique2. Periodic altenating gaze : Encéphalopathiehépatique, lésions bihémisphérique ou vermienne3. Ping-Pong : lésions bihémisphérique ou vermienne4. Convergence nystagmus : lésions mésencéphaliques5. Bobbing : lésions pontiques6. Dipping : Lésions bihémisphériques (d’hypoxie oud’ischémie)7. Retractory nystagmus : lésion mésencéphalique
  20. 20. LE COMARéflexes oculo-céphalogyre et oculo-vestibulaire
  21. 21. LE COMALES PUPILLES
  22. 22. ENGAGMENTROSTRO-CAUDALFONCTIONS DU TRONC CEREBRALLE COMAChillet Urgences Neurologiques 2004
  23. 23. ENGAGEMENTS INTRA-CEREBRAUX
  24. 24. LE COMAL’examen général est indispensable pour la recherche dela cause et l’évaluation du retentissement du coma sur lesfonctions vitales1. Signes de traumatisme2. Stigmates de convulsions3. Signes cardiovasculaires4. Signes respiratoire5. Contexte infectieux (VIH +, voyage…)6. Processus pathologique évolutif7. Traces de piqûres, purpura…
  25. 25. LE COMAFièvreAntécédent (Ethyl,Epilep…)Circonstance (CO…)GlycémiePL ±ImagerieRaideurméningéePL ±ImagerieSigne delocalisationImagerie ±PLTraumacrânienImagerieConvulsionEEG,Imagerie ±PL
  26. 26. LE COMAEn l’absence de signe de localisation, de fièvre etde raideur méningée:1. Métabolique2. Toxique3. Endocrinien4. IRA, IHC, IRespA4. Infectieux5. Inflammatoire6. Etat de mal infraclinique…PENSER à l’EEG
  27. 27. COMA D’ORIGINE TOXIQUEAnomalies pupillaires
  28. 28. COMA D’ORIGINE TOXIQUE
  29. 29. COMA D’ORIGINE TOXIQUETESTS DIAGNOSTICS1. Flumazénil ?1. Tableau compatible benzodiazépines : coma calme, hypotonique,peu de dépressionrespiratoire, pas de collapsus2. Pas d’autre intoxication en particulier par antidépresseurstricycliques (ECG)3. Pas d’ATCD d’épilepsie4. Pas de pneumopathie ou de complication5. Bolus de 0,2 mg IV 2 mg puis relais SE 1 mg/h2. Naloxone ?1. Tableau compatible : coma, myosis, bradypnée ou apnée2. Masque oxygène pur3. 0,2 à 0,4 mg IV puis 0,1 mg/min si besoin QSP FréquenceRespiratoire 14, puis relais SE 2mg/h3. Oxygène pur si CO
  30. 30. CONCLUSIONS1. Urgence vitale2. Importance de l’examen neurologique (rapide etstandardisé)3. Importance de l’examen général4. Indication large mais rigoureuse des examenscomplémentaires (EEG, IRM, PL…)5. Surveillance neurologique

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