1. ENRIQUE REMARTINEZ ESCOBAR
HOSPITAL GENERAL DE MELILLA
IMAGEN DIAGNOSTICA MELILLA

2. Indicaciones (ACR)






Evaluación de trombosis venosa en pacientes con
síntomas en enfermedad tromboembolica o
trombosis venosa, y en pacientes asintomáticos
con alto riesgo de TV.
Valoración de reflujo o insuficiencia venosa y
varices.
Valoración de fistulas de hemodiálisis.
Mapeo venoso antes de intervenciones
quirúrgicas (by-pass).
Valoración de las venas antes o durante la
realización de accesos venosos.
Seguimiento de pacientes con TV, para control de
tratamiento y valoración de trombo residual.

3. Anatomía venosa MMII
•
Tres sistemas:
• Profundo (subfascial):
• Por debajo de la fascia muscular.
• Válvulas dirigen el flujo hacia el corazón.
• Acompañan a la arterias principales.
• Superficial (epifascial):
• En el tejido subcutáneo.
• Válvulas.
• Safena mayor/interna y safena menor/externa.
• Comunicantes y perforantes:
• Perforantes-Unen el sistema superficial con el profundo.
• Comunicantes-Unen Sist. Sup./Sup. (Giacomini)
• Válvulas: flujo desde el superficial al profundo.
• Venas perforantes-atraviesan la fascia

4. Circulación venosa MMII

5. Anatomía sistema venoso profundo



Homónimas y satélites de
las arterias.
Dobles, excepto femoral
(30%) y poplítea
Características comunes:
 Poseen válvulas.
 Se anastomosan con el otro sistema.
 Circulación muy activa por los
afluentes musculares.

6. Anatomía sistema venoso superficial


Safena mayor-Interna
Safena menor-Externa

7. Sistema venoso perforante

P

S




Conecta el SVS con el SVP.
Directa o indirecta
Dirección perpendicular.
Tres segmentos: suprafascial,
interfascial y subfascial.
Tienen válvulas.
Antiguamente nombradas por
epónimos: Hunter, Cockett,
Boyd, etc.
Nueva clasificación topográfica.

8. Nomenclatura sistema venoso perforante

9. CARACTERÍSTICAS VENAS

1. DUPLICIDAD VENAS
ES MUY FRECUENTE.

10. CARACTERÍSTICAS VENAS

2. PRESENTAN VÁLVULAS.

PROLONGACIONES DE COLÁGENO QUE IMPIDEN
UNA INVERSIÓN DEL FLUJO.

11. Aspectos técnicos

Equipo:
Ecografo buena resolución,
dupplex y color.

Sondas lineales:
 6-12 Mhz.
 Convex (obesos)


Radiólog@ experimentado
Posición del paciente:
 Decúbito supino (rot ext).
 Decúbito prono (ligera flex)
 Semisentado.
 De pié (venas distales y valoración

12. 
Exploración Normal Sistema venoso.

13. CARACTERISTICAS ECOGRÁFICAS DEL SISTEMA VENOSO
PERIFÉRICO

TIEMPO REAL:

PARED LISA CON LUZ LIBRE
DE ECOS.

DISTENSIBLE CON LA
RESPIRACIÓN.

COMPRESIBLE. (Anillo de Hunter)
VALSALVA

14. SIEMPRE COMPRESIBLE

15. CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS DEL SISTEMA
VENOSO PERIFÉRICO.




DOPPLER-COLOR:
FLUJO ESPONTÁNEO Y
FÁSICO.
INFORMA SOBRE LA
DIRECCIÓN.
MANIOBRAS:
1-RESP. PROFUNDA >>
2-VALSALVA

16. CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS DEL SISTEMA
VENOSO PERIFÉRICO.
DOPPLER-COLOR:
3-COMPRESIÓN MUSCULATURA DISTAL AUMENTA EL
RETORNO VENOSO.


17. Compresión muscular.

18. CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS DEL SISTEMA
VENOSO PERIFÉRICO.
DOPPLER-COLOR:
4-DORSIFLEXION DEL PIE INCREMENTA EL RETORNO
VENOSO


19. TROMBOSIS VENOSA AGUDA.
¿CÓMO EVALUAR LAS VENAS DE LA PANTORRILLA?

20. VALORACION DE VENAS DE LA PANTORRILLA

21. TROMBOSIS VENOSA AGUDA.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO POCO
CLARO:
EDEMA, CALOR LOCAL,
DOLOR…
Sólo un 20%.

NO TRATADA ES UNA
ENFERMEDAD GRAVE (TEP).

CAUSA SÍNDROME
POSTFLEBÍTICO EN UN NÚMERO
ELEVADO DE PACIENTES.

DIAGNÓSTICO: ECO-DOPPLER

22. TROMBOSIS VENOSA AGUDA.

23. FORMACIÓN DEL TROMBO.
Éstasis sanguíneo.
Hipercoagulabilidad.
Lesión parietal / endotelial.
Senos venosos musculares
pantorrilla.
Adyacentes a las válvulas.

24. FORMACIÓN DEL TROMBO.
 Trombo flotante: mayor riesgo de TEP
 7-10 días hasta organizarse y adherirse a la pared

25. Signos ecográficos de TVP.

Diagnóstico puede hacerse en escala de grises.
 Técnica de compresión.

Doppler color / pulsado:
Ayudan en la identificación venas
Ayudan en la confirmación permeabilidad
Aumentan el rendimiento diagnóstico
Como signo de sospecha de oclusión proximal:
○ Onda de flujo continuo de baja velocidad con
pérdida de la fasicidad.

26. TROMBOSIS VENOSA AGUDA.



TIEMPO REAL
VISUALIZACIÓN DEL TROMBO.
AUMENTO DE CALIBRE DEL VASO.

27. TROMBOSIS VENOSA AGUDA.



TIEMPO REAL
VISUALIZACIÓN DEL TROMBO.
NO AUMENTO DE CALIBRE SI ES
PARCIAL.

28. TROMBOSIS VENOSA AGUDA
TIEMPO REAL
PÉRDIDA COMPRESIBILIDAD VENA.
(Sensibilidad 95%, Especificidad 98%)

29. DIFICULTADES MÁS FRECUENTES EN EL DIAGNÓSTICO DE LA TVP.

COMPRESIÓN NEGATIVA:
Mal realizada la maniobra de
compresión (transversal).
Paciente muy obeso, edema…
Escasa distensión de las venas
de la pierna (frio, hipovolemia,
etc.).
Duplicidad de un segmento
venoso
Localización muy profunda:
Disminuir frecuencia o cambiar
transductor…

30. TROMBOSIS VENOSA AGUDA PARCIAL

TROMBO NO OCLUSIVO:
 OCUPACIÓN PARCIAL.
 COMPRESIBILIDAD PARCIAL.
 MANIOBRA COMP. MUSCULAR NEGATIVA.

31. TROMBOSIS VENOSA AGUDA PARCIAL

TROMBO NO OCLUSIVO:
 OCUPACIÓN PARCIAL
 COMPRESIBILIDAD PARCIAL.
 MANIOBRA COMP. MUSCULAR NEGATIVA.

32. Criterios ecográficos diagnósticos de TVP.
Uno o más de los 5 siguientes:





Presencia de trombo.
Pérdida de compresibilidad.
Disminución / desaparición del Doppler color.
Disminución o desaparición de la oscilación
respiratoria del flujo.
Disminución o desaparición del aumento del
flujo (maniobra de aumentación).
Terao M et al, 2006

33. Rendimiento diagnóstico Eco vs Flebografía
vena
US
Flebografía
Femoral
11
12
Poplitea
6
6
Tibial ant 2
7
Tibial
post
12
18
Peroneal 15
19
Sóleo
94.4%
28
24
Terao M, et al. J. Orthop Sci, 2006
73.6%
US

34. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.






HEMATOMA.
QUISTE DE BAKER.
CELULITIS.
LINFANGITIS.
INSUFICIENCIA
VENOSA.
TROMBOFLEBITIS.

35. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.






HEMATOMA.
QUISTE DE BAKER ROTO
CELULITIS.
LINFANGITIS.
INSUFICIENCIA VENOSA.
TROMBOFLEBITIS.

36. Baker roto Hematoma
Long post Pierna
Transversal

37. Edema de partes blandas

38. TROMBOFLEBITIS (VARICES)

39. TROMBOFLEBITIS

40. CASO: Sd. antifosfolípido
VT

41. TROMBOSIS VENOSA AGUDA.
CONTROL DE TRATAMIENTO.

RESOLUCIÓN.

RECANALIZACIÓN PARCIAL CON / SIN
COLATERALES.
NO RECANALIZACIÓN CON COLATERALES.


42. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TVP AGUDA.
CONTROL DE TRATAMIENTO.

RECANALIZACIÓN :

TROMBO SE ORGANIZA (MÁS
ECOGÉNICO) .

DISMINUCIÓN DE CALIBRE
DE LA VENA POR
RETRACCIÓN DEL TROMBO.

DESARROLLO DE CANALES
DE FLUJO TORTUOSOS POR
LA IRREGULARIDAD DE LA
LISIS DEL TROMBO.

43. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TVP AGUDA.
CONTROL DE TRATAMIENTO.

SI RECANALIZACIÓN PARCIAL:

ENGROSAMIENTO DE PARED:
Flujo Central.

DISMINUCIÓN DE CALIBRE.

COLATERALES

DOPPLER:
Maniobras (+ / -)
Insuficiencia valvular.

45. TROMBOSIS VENOSA: CONTROL
RECANALIZACION PARCIAL

46. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TVP AGUDA.
RETROMBOSIS.

CLÍNICA

APARICIÓN DE
NUEVO TROMBO:

CRÓNICOS:
HIPERECOICOS /
TRACTOS FIBROSOS

AGUDOS:
ENSANCHAMIENTO
VENOSO.

47. INSUFICIENCIA VENOSA




Patología de gran prevalencia.
Afecta al 25% de las mujeres y al 10% de los
hombres.
Etiología:
Secuela de trombosis profunda.
Afectación primaria valvular.
La importancia de su estudio estriba en realizar un
estudio anatómico y hemodinámico detallado,
ante la posibilidad de realizar un tratamiento
conservador (CHIVA), frente a técnicas mas
agresivas (stripping venoso).

48. INSUFICIENCIA VENOSA

DEFINICION:
Incapacidad de una vena para conducir un
flujo de sangre en sentido anterógrado, con
independencia de su posición o actividad



Cursa SIEMPRE con hipertensión
venosa, con o sin reflujo.
Clínica: insuficiencia venosa crónica
Estético—varices---ulceras varicosas

49. Síntomas







Dolor
Ardor y comezón
Pesadez
Calambres
Extremidad inquieta
Fatiga muscular
Ulceras varicosas (presión venosa > de
90mm de Hg).

50. FISIOPATOLOGIA



La forma PRIMARIA, mas frecuente es
debida al aumento de la presión venosa
retrógrada por afectación primaria de las
válvulas venosas del sistema venoso
superficial, que dan lugar a formación de
varices.
La aparición de úlceras varicosas asociadas
es consecuencia de la doble afectación del
sistema superficial y el profundo.
La forma SECUNDARIA se produce como
secuela de la trombosis venosa profunda.

51. FISIOPATOLOGIA
FOTO: INTERNET (uso libre)

52. CONCEPTOS IMPORTANTES




PUNTO DE FUGA:
 Donde se origina el paso de flujo venoso desde el SVP al
SVS.
PUNTO DE ENTRADA:
 Donde se produce el flujo venoso desde el sistema
superficial al profundo (perforantes).
REFLUJO:
 Inversión del sentido de flujo normal
SHUNT:
 Cortocircuito condicionado por un punto de fuga, un
trayecto retrógrado (varices) y otro punto de reentrada al
SVP (perforantes).

53. 
REFLUJO VENOSO:
Flujo que regresa en sentido contrario al
fisiológico, presupone un flujo previo en sentido
normal.

COMPETENCIA VALVULAR:
El concepto de competencia-incompetencia
hace referencia a la función valvular, no
presuponiendo necesariamente el sentido del
flujo.

54. INDICACIONES DEL ESTUDIO
ECOGRAFICO CON DOPPLER





VARICES VISIBLES CON O SIN SINTOMAS PREVIA
A CIRGIA.
SIN VARICES VISIBLES PERO SINTOMATICOS.
ESPECIALMENTE EN PACIENTESCON
ANTECEDENTES PREVIOS DE CIRUGIA DE
VARICES.
CONTROL DE PROCEDIMIENTOS MINIMAMENTE
INVASIVOS .
¡NO SON TRIBUTARIOS DE ECOGRAFIA
DOPPLER LOS PACIENTES CON ARAÑAS
VASCULARES Y VENULECTASIAS!

55. POSICION DEL PACIENTE



PACIENTE COLABORADOR PUEDE
SER EXAMINADO EN DECUBITO.
BIPEDESTACION SOBRE BANQUETA
O ESCALERA.
SEMISENTADO EN ANTITREN (45%)

56. TECNICA DE ESTUDIO




Exploración completa en modo B
de todo el eje safeno interno,
desde la ingle hasta el tobillo.
También la vena femoral.
Cortes transversos y
longitudinales.
Paciente en bipedestación con el
apoyo sobre la pierna
contralateral y la pierna
explorada en ligera rotación
externa y apoyo del antepié.

57. TECNICA DE ESTUDIO




MEDIREMOS EL DIAMETRO PROXIMAL DE LA SAFENA
(<4 MM), DESCENCIENDO POR EL COMPARTIMENTO
SAFENO
DETECTAREMOS DUPLICACIONES O VENAS
ACCESORIAS (SAFENA ANT).
AFECTACION DE LA PRIMERA VALVULA.
DETECCION Y SEGUIMIENTO DE PAQUETES
VARICOSOS.
< 4 mm.

58. TECNICA DE ESTUDIO


CON DOPPLER Y MANIOBRAS DE VALSALVA,
PARANA Y COMPRESIONES PROXIMALES O
DISTALES DETECTAREMOS LA PRESENCIA
DE REFLUJO EN LOS DIFERENTES
SEGMENTOS.
REFLUJO POSITIVO SI ES > DE 0,5
SEGUNDOS
MANIOBRA DE VALSALVA

59. MANIOBRAS
PARANA
FOTO: Dra. Paola Paolinelli (Clinica Los Condes. Chile)
COMPRESION

60. TECNICA DE STUDIO:
SAFENA EXTERNA Y VENA POPLITEA
 PACIENTE EN BIPEDESTACION
 DE ESPALDAS AL OPERADOR
 PIERNA EN DESCARGA
 RASTREAREMOS EL CAYADO Y
LA SAFENA EXTERNA (<3 MM).
 OBSREVAREMOS CON DOPPLER
COLOR Y PULSADO LA
POSIBLIDAD DE INVERSION DE
FLUJO HACIA LA VENA DE
GIACOMINI, Y EN LA VENA
POPLITEA.

61. TECNICA DE ESTUDIO

VENAS PERFORANTES:
>3,5 MM SON PATOLÓGOCAS.
TRAS LA SOLUCION DEL PROBLEMA QUE
PROVOCA LA HIPERTENSION, SUELEN
RECUPERARSE.

62. PATRONES DE INSUF. VENOSA SUPERFICIAL

INSUFICIENCIA SAFENA INTERNA:
A- Cayado insuficiente.
○ 1-Hasta el pie (raro)
○ 2-Hasta la rodilla (+F), continua hacia la
pierna a través de la tributaria inferior.
B- Con cayado suficiente, el reflujo es
alimentado por:
○ 3-Colaterales del cayado.
○ 4-Perforantes del muslo.
○ 5-Vena de Giacomini, o tributarias
provenientes del sistema safeno externo.

63. TIPOS DE INSUFICIENCIA SAFENA
CAYADO COMPETENTE.
 CAYADO INCOMPETENTE.


64. PATRONES DE INSUF. VENOSA SUPERFICIAL
INSUFICIENCIA SAFENA EXTERNA:

 A- Cayado insuficiente:
Limitada a la mitad superior de la pierna.
 B- Con cayado suficiente, el reflujo es alimentado por
la Vena de Giacomini, o tributarias provenientes del
sistema safeno externo.

REFLUJO NO SAFENO:
 +F en mujeres.
 Varices originarias de la región vulvo-perineal,
glúteas, intrapelviana, venas ciáticas y
perforantes.
 Las varices se localizan en la cara posterior y
lateral del muslo, hueco poplíteo y rodilla lateral.

65. TIPOS DE INSUFICIENCIA SAFENA
CAYADO COMPETENTE.
 CAYADO INCOMPETENTE.


66. REDES VENOSAS




R1(SVP): profundo con respecto a
la fascia profunda.
R2(SVS): entre ambas fascias:
safena interna y externa, safena
anterior y vena de Giacomini.
R3: por fuera de la fascia
superficial. se originan o
desembocan en safenas o
perforantes.
R4: R3 que conectan dos
segmentos de R2 (longitudinales o
transversales)
References: J.Juan Samso, J.M. Escribano Ferrer. A. Rodriguez Mori, R.Bofill Brossa,
M. Matas Docampo (2003) Cirugía hemodinámica venosa en el tratamiento del síndrome
varicoso Angiología 55 (5): 460-475

67. TIPOS DE SHUNT


Shunt tipo 1: R1 - R2 - R1.
Shunt tipo 3: R1 - R2 - R3 - R1 .
Es el más frecuente.

Shunt tipo 2:
R2 - R4 - R2 (cerrado)
R2 - R3 - R1 (abierto)

Shunt tipo 4: el resto, básicamente de
origen pélvico.

68. Shunt tipo 1: R1-R2-R1
R1
R2

69. Shunt tipo 3: R1-R2-R3-R1 .

ES EL MAS FRECUENTE
R1
R2
R3

70. Shunt tipo 2:


ABIERTO: R2-R3-R1
CERRADO: R2-R4-R2
R1
R2
R4
R3

71. Shunt tipo 4: R3-R2-R3-R1 .

De origen pelviano
R1
R2
R3

72. CARTOGRAFIA VENOSA
Debe comprender:
 - Calibre safenas
(Normal < 3 mm)
 - Punto de fuga
 - Tipo de shunt
 - Dirección del flujo
 -Paquetes varicosos

73. Estrategia CHIVA (Cirugía
Hemodinámica de la Insuficiencia
Venosa Ambulatoria):

Se basa:
 Fragmentación de la columna de presión.
 Interrrupción de los shunts veno-venosos.
 Preservación de las perforantes de reentrada.
 Supresión de las R3-R4 no drenadas.

CHIVA 1: en un sólo tiempo sin crear afectación
hemodinámica. Shunts tipo 1, 2 y 4.

CHIVA 2: estrategia en dos tiempos. Shunts tipo 3.
 En un primer tiempo se actúa sobre el punto de fuga R2 - R3 (la safena
desarrolla una nueva perforante de reentrada sobre R2= shunt tipo 1)
 En un segundo tiempo se cierra el punto de fuga R1 - R2
 Requiere controles Doppler periódicos

74. CHIVA 1
References: J.Juán, JM Escribano, E. Criado, J Fontcuberta (2005) Haemodynamic surgery for varicose veins; surgical strategy. Plebology 20 (1): 1-12

75. EN RESUMEN



Ecografía Doppler es la técnica indicada
ante la sospecha de TVP.
Permite el diagnóstico con un
rendimiento > 95% en el segmento
femoro-poplíteo.
Permite el control post-tratamiento.

76. EN RESUMEN



La ecografía es el método de elección
para el estudio y control de la
insuficiencia venosa.
Información anatómica y hemodinámica.
Imprescindible en el control de los
tratamientos mínimamente invasivos de
la enfermedad varicosa (RF, endolaser,
microespuma, etc.)

77. eremartineze@gmail.com