Anatomie du médiastin

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Anatomie du médiastin

  1. 1. DIAGNOSTIC DES TUMEURS MÉDIASTINALES Première partie : Anatomie du médiastin.I-INTRODUCTION :1-1- Définition :Du mot latin médiastinus qui veut dire se tenir au milieu.Le médiastin désigne la partie centrale de la cage thoracique située entre les 2plages pleuro-pulmonaires.1-2- Intérêts : Le médiastin est le siège anatomique d’un grand nombre de structures (respiratoires, cardiovasculaires, hématologiques, digestives, et nerveuses). Donc une bonne étude anatomique de cette région permet une localisation relativement précise des formations anatomiques normales et anormales. Ces différentes structures peuvent être le siège de plusieurs pathologies, avec une nette prédominance de la pathologie tumorale. La place de la chirurgie reste prépondérante, elle intervient encore au stade du diagnostic pour un grand nombre de tumeurs médiastinales malgré le développement des techniques d’imagerie.II- ANATOMIE DESCRIPTIVE :2-1- Forme et limites :Forme :Schématiquement le médiastin à la forme d’une pyramide tronquée à baseinférieure.Représente environ le 5ème du volume de la cage thoracique.Chez l’adulte, il à une hauteur moyenne de 15 à 20 cm, une largeur de 4 à 5 cmen haut et de 12 à 15 cm en bas.Limites :En avant : le sternum.En arrière : la colonne vertébrale de D1 à D12.En haut : l’orifice supérieur du thorax.En bas : le diaphragme.Latéralement : les plèvres médiastines.2-2- Subdivision :
  2. 2. Dans la littérature plusieurs subdivisions ont été proposées afin de faciliter lacorrélation antomo-radiologique des différentes localisations des tumeursmédiastinales.  Classification anatomique de FELSON :Est de loin la plus utilisée.Elle divise le médiastin dans le plan antéro-postérieur en 3 compartiments:- Médiastin antérieur : en avant du plan passant par le bord antérieur de larbretrachéo-bronchique et la face postérieure du cœur.- Médiastin moyen : entre ce plan et une ligne passant à 1 cm en arrière de laface antérieure du rachis.- Médiastin postérieur : en arrière de ce plan, correspondant aux gouttièreslatéro- et costo-vertébrales.Le médiastin sera par la suite subdivisé dans le plan frontal en 3 étages par 2lignes horizontales : l’une passant par le toit de l’aorte horizontale et l’autrepassant par la carène. Ainsi on distingue :- Etage supérieur : au-dessus du toit de laorte horizontale.- Etage moyen entre ce plan et la carène.- Etage inférieur : au-dessous du plan passant par la carène.  Classification radiologique de HEITZMAN :Sadapte plus facilement à la tomodensitométrie.A comme point de repère : les crosses de laorte et de lazygos.Distingue ainsi : - Espace supra et infra azygos à droite. - Espace supra et infra aortique à gauche.Ajoute également : - Espace médiastinal antérieur en avant des crosses. - Orifice supérieur du thorax dans plan de la 1ère côte - Les hiles sont inclus dans la classification de HEITZMAN.  Classification internationale de NOMINA ANATOMICA:Les NOMINA ANATOMICA retiennent une subdivision en 2 étages :- le médiastin supérieur : limité en bas par un plan transversal passant par labifurcation trachéale.- le médiastin inférieur : situé au dessous du précédent, il est subdivisé dans leplan antéro-postérieur en 3 compartiments :
  3. 3. • Médiastin antérieur : espace étroit situé entre la face antérieure du péricarde et la face postérieure du sternum, il contient les vaisseaux thoraciques antérieurs et les chaînes lymphatiques satellites. • Médiastin moyen : occupé par le cœur dans son sac péricardiques, les nerfs phréniques et les vaisseaux péricardo-phréniques. • Médiastin postérieur : interposé entre la face postérieure du péricarde et la face antérieure de la colonne vertébrale, il est parcouru par l’œsophage et les nerfs vagues avec en arrière le canal thoracique et à gauche l’aorte thoracique, au contact de la colonne vertébrale se trouve le système veineux azygos, les pédicules intercostaux et les troncs sympathiques.Toutes ces régions contiennent de groupes de nœuds lymphatiques dont laconnaissance est primordiale en oncologie. Et communiquent largement entreelles.III- ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE :3-1- Médiastin antérieur :• Limites : en avant, la face postérieure du sternum; en arrière, la ligne passant par la face antérieure de la trachée et la face postérieure du péricarde; en haut, l’orifice supérieur du thorax; en bas, le diaphragme; et latéralement, les plèvres médiastines.• Forme : Cavité de forme allongée de haut en bas «forme de sablier» : rétrécie à sapartie moyenne et s’élargissant aux extrémités.• Contenu : - Cœur dans son péricarde. - Thymus. - Vaisseaux supra-cardiaques. - Nerfs phréniques. - Lymphatiques.  Cœur :Le cœur est un muscle creux, à contraction rythmique, jouant le rôle d’unedouble pompe entre la circulation systémique et la circulation pulmonaire.
  4. 4. Forme : Le cœur est de forme pyramidale triangulaire avec un grand axe obliqueen avant, à gauche et en bas, une base en arrière et à droite. La pointe est enregard du 5° espace intercostal gauche.Dimensions :Le diamètre transversal : 10 cm.Le diamètre cranio-caudal : 9 cm.Le diamètre sagittal : 12 cm.Poids : 270 g chez ladulte.Rapports : - en avant : le sternum - en arrière : le médiastin postérieur contenant l’œsophage. - en haut : les vaisseaux supra-cardiaques. - en bas : la coupole diaphragmatique. - latéralement : les plèvres médiastines.  Thymus :Glande endocrine de 10 à 20 g.Impaire, médiane, cervico-thoracique.Développée chez l’enfant et réduite en vestige adipeux chez l’adulte.Joue un rôle immunologique important.  Vaisseaux supra-cardiaques : • VCS. • Aorte ascendante. • Tronc de l’artère pulmonaire.o VCS :Draine le sang veineux de la partie sus diaphragmatique du corps : tête, cou,membres supérieurs et paroi thoracique.Origine : - Derrière le 1èr cartilage costal droit. - Jonction des 2 TVBC droit et gauche.Trajet : court et descendant, oblique en arrière et à droite, en se moulant sur leflanc postéro droit de l’aorte ascendante.
  5. 5. Terminaison : elle s’abouche dans l’oreillette droite, à l’intérieur du sacpéricardique, par un orifice avalvulaire.Longueur : 8 cm.Rapport :Elle est successivement extra puis intra-péricardique, et répond antérieurement: - thymus ou son reliquat adipeux - poumon droit avec sa plèvre - à lextrémité antérieure des deux premiers espaces inter-costaux droit - au 2ieme cartilage costal droit - à la partie attenante du sternumLes rapports postérieurs se font avec: - les noeuds lymphatiques latéro-trachéo droits - la trachée - la terminaison de la veine azygos - la partie haute du pédicule pulmonaire droit: artère pulmonaire droite et veine pulmonaire droite supérieure.Les rapports médiaux, à gauche, se font avec: - la partie ascendante de la crosse aortique - lorifice droit du sinus transverse du péricardeLes rapports latéraux, à droite, se fait avec - la plèvre médiastinale droite - le nerf phrénique droit et les vaisseaux satteliteso Aorte ascendante :L’aorte est le tronc d’origine de toutes les artères systémiques du corps humainOrigine : la partie ascendante da la crosse naît au niveau de la base duventricule gauche, au niveau de l’orifice aortique.Trajet et terminaison : Elle se dirige d’abord un peu obliquement en haut, enavant et à droite sur 3 à 4 cm, puis monte verticalement sur 3 cm environjusqu’à hauteur de la première articulation chondro-sternale gauche, où ellechange d’orientation pour devenir l’arc de l’aorte.Longueur : environ 6 cm – Calibre : 2.5 à 3 cmRapport : - Avant : le thymus, et le sternum. - Arrière : l’oreillette droite par l’intermédiaire du sinus Theile. - Droite : la VCS dont elle est séparée par le récessus inter-aortico-cave. - Gauche : le tronc artériel pulmonaire.Collatérales : Les artères coronaires droite et gauche qui naissent au niveau dessinus de Valsalva, et qui assurent la vascularisation du cœur.o Tronc de l’artère pulmonaire :
  6. 6. Cest lartère fonctionnelle du poumon, de la petite circulation apportant le sangchargé en CO2 mais sans vasculariser le poumon.Origine : naît en arrière du 3ème espace intercostal gauche par l’orificepulmonaire du VD.Trajet et terminaison : le tronc pulmonaire se dirige vers le haut, la gauche etsurtout vers larrière pour contourner le flanc gauche de laorte ascendante, sediviser sous la crosse laorte en artère pulmonaire droite et gauche rejoignant leshiles des poumons correspondant.En cours de trajet le tronc pulmonaire est dabord Intra-pericardique puis Extra-péricardique, la limite entre ces deux parties étant constitué par la ligne deréflexion du péricarde séreux, qui décrit une petite corne sur la face antérieuredu tronc pulmonaire.Longueur : 5 cm. - Diamètre : 3,5 cm.Collatérales :Se divise en deux artères pulmonaires droites et gauches, sous la crosse delaorte : • Lartère pulmonaire droite est plus longue que lartère pulmonaire gauche.Passe en arrière de la VCS et passe au dessus de latrium gauche en constituantle toit du sinus transverse du péricarde. Elle gagne ensuite le hile pulmonairedroit • Lartère pulmonaire gauche est plus courte que la droite et en avant dellepasse le nerf phrénique gauche, se jète dans le hile pulmonaire gauche.Rapports :  La portion intra-pericardique : entre en rapport avec l’aorte ascendante. Il naît à gauche et un peu en avant de laorte puis il se dirige vers larrière et senroule en demi spire autour de laorte ascendante. Entre ces deux troncs chemine lartère coronaire gauche et les éléments bas du plexus cardiaques. Le flanc gauche du tronc pulmonaire délimite avec lauricule lorifice gauche du sinus transverse du péricarde.  La partie extra-pericardique, le tronc pulmonaire est fixé à la crosse aortique par le ligament artériel et est donc les rapports sont avec : • Avant tout cette crosse. • Le nerf vague gauche, lanse du nerf récurrent gauche • Les branches efférentes du plexus cardiaque.  Nerfs phréniques :Le nerf phrénique est un nerf mixte destiné, par sa portion motrice, àl’innervation du diaphragme et, par sa portion sensitive, à donner la sensibilitéaux 3 séreuses : plèvre, péricarde et portion supra-mésocolique du péritoine.Origine :
  7. 7. Né au cou de la 4ème vertèbre cervicale.Trajet :Les 2 nerfs sont un peu dissemblables dans leur traversée thoracique, car le droitest direct, descendant presque verticalement entre plèvre et péricarde, tandis quele gauche décrit une courbe à concavité interne destinée à contourner l’apex ducœur.Terminaison :Le nerf phrénique droit aborde le diaphragme en dehors et un peu en avant duforamen de la VCI, et le gauche un peu en arrière de l’apex du cœur.Rapports :Le nerf phrénique droit longe constamment la plèvre médiastine en dehors. Endedans, il longe la face externe de la veine brachio-céphalique droite, puis de laVCS, il passe en suite contre la face antérieure du pédicule pulmonaire droit etlonge le péricarde jusqu’au diaphragme.Le nerf phrénique gauche passe derrière la veine brachio-céphalique gauche,croise à distance le segment antérieur de la face gauche de l’arc aortique, passe à2 cm en avant du pédicule pulmonaire gauche, puis glisse entre péricarde etplèvre jusqu’au diaphragme.3-2- Médiastin moyen : • Forme :Forme d’une pyramide quadrangulaire, dont la base supérieure correspond à lamoitie postérieure de l’orifice supérieur du thorax, et le sommet inférieurcorrespond à l’angle dièdre que forme le diaphragme avec la face antérieure dela colonne dorso-lombaire. • Limites. • Contenu :  Arc de l’aorte.  Aorte thoracique descendante.  Pédicules pulmonaires.  Système veineux azygos.  Œsophage thoracique.  Trachée thoracique.  Canal thoracique.  Nerfs : vagues, récurrent gauche.  Arc de l’aorte :
  8. 8. Sur le plan fonctionnel, l’arc de l’aorte est un segment fondamental puisqu’elledonne naissance aux artères coronaires, aux artères carotides communes et auxartères subclavièresSon territoire de vascularisation est donc représenté par : • la tête et le cou • les membres supérieurs • une partie des parois thoracique et abdominale. • les seins • le cœurOrigine : prolonge horizontalement l’aorte ascendante.Trajet : sa direction est oblique vers l’arrière et vers la gauche, jusqu’à la facelatérale de D4, où l’aorte se coude pour reprendre une orientationgrossièrement verticale, et ainsi devenir l’aorte thoracique descendante. Cettezone de jonction qui s’appelle l’isthme aortique représente la terminaison de lacrosse.L’arc aortique est concave en arrière et à droite, cette concavité répond à lasaillie formée par la trachée et l’œsophage. Elle est également concave en bas,concavité qui répond à la racine du poumon gauche.Longueur : environ 5 à 6 cm.Diamètre : 2.5 à 3 cm.Rapports :Rapports de la face gauche et antérieure : - Le nerf vague gauche. - Le nerf phrénique gauche, qui descend en avant et latéralement par rapport au vague. - Les nerfs du plexus cardiaque antérieur. - Les nœuds lymphatiques de la chaîne préaortico-carotidienne, qui s’interposent entre l’arc et la plèvre gauche.Rapports de la face droite postérieure : - d’avant en arrière : - La trachée. - Le nerf laryngé inférieur gauche avec sa chaîne lymphatique (lymphocentre trachéal gauche). - L’œsophage et le conduit thoraciqueRapports de la face inférieure :
  9. 9. - Le tronc pulmonaire et ses deux branches de bifurcation. - La bronche principale gauche. - Le ligament artériel, qui unit l’aorte à l’artère pulmonaire gauche ou au tronc pulmonaire. - Le nerf laryngé inférieur gauche, issu du vague, qui vient contourner l’arc par sa face inférieure en passant soit au-dessus, soit au-dessous du ligament artériel. Notons aussi la présence du nœud lymphatique de l’anse du nerf laryngé inférieur gauche, qui lorsqu’il est le siège d’une adénopathie peut entraîner une dysphonie en paralysant ce nerf. - Le ganglion cardiaque de Wrisberg.Rapports de la face supérieure : La gerbe aortique, avec d’avant en arrière : - le tronc brachio-céphalique. - l’artère carotide commune gauche. - l’artère subclavière gauche En arrière de l’artère subclavière gauche, la plèvre et le poumon gauche qui s’enfoncent au dessus de l’arc (récessus pleural supra-aortique).Collatérales de l’arc :La gerbe aortique :- tronc artériel brachio-céphalique : qui se divise en artère carotide communedroite et artère subclavière droite en regard de l’articulation sterno-claviculairedroite. L’origine de ce tronc marque la jonction entre l’aorte ascendante et l’arcaortique.- artère carotide commune gauche- artère subclavière gauche, qui naît juste avant l’isthme aortique.Trois collatérales inconstantes :- les rameaux bronchiaux qui naissent soit de la face inférieure de l’arc aortique,soit de la partie supérieure de l’aorte thoracique descendante.- l’artère thyroïdienne inférieure, qui naît soit de l’arc entre le tronc brachio-céphalique et l’artère carotide commune gauche, soit de l’un de ces troncs.- l’artère vertébrale gauche, qui peut naître de l’arc (son origine estclassiquement l’artère subclavière gauche).NB : le tronc brachio-céphalique et l’artère carotide commune gauche naissentdans de rares cas d’un tronc commun.  L’aorte thoracique descendante :
  10. 10. Origine :L’aorte thoracique descendante fait suite à la crosse de l’aorte sur le flancgauche de D4.Trajet :Elle se dirige vers le bas et légèrement en dedans en cheminant sur le flancgauche de la colonne vertebrale thoracique.Terminaison :Elle va franchir le diaphragme en empruntant un hiatus fibreux.Longueur : 25 cm. Diamètre : 18-20 mmCollatérales :L’aorte abandonne 2 types de collatérales:Branches pariétales :• Artères intercostales : mises à part les 3 premières qui naissent par un tronccommun, collatérales de lartère sub-clavière, les 9 dernières artères intercostalesnaissent des faces latérales de laorte et se distribuent à chaque espace.• Artères phréniques supérieures : pour la face supérieure du musclediaphragmatique.Branches viscérales :• Artères œsophagiennes• Artères trachéales• Artères médiastinales postérieures : pour les lymphatiques, la plèvre et lepéricarde.Rapports : • Principale : l’œsophageL’aorte thoracique descendante va s’enrouler autour de l’œsophage en décrivant¼ de tour de spire dans le sens horaire. Initialement l’aorte est latéro-oesophagienne gauche à son origine pour devenir rétro-oesophagienne. A ceniveau l’aorte et l’œsophage sont séparés par le recessus rétro-oesophagieninteraortico-oesophagien.
  11. 11. En avant : de l’aorte thoracique descendante se dispose la face postérieur duhile pulmonaire gauche, le ligament pulmonaire gauche, le nerf vague gauche,l’atrium gauche entouré par le péricarde.En arrière : l’aorte va répondre à la colonne de D4 à D12.A gauche : la face médiastinale gauche du poumon gauche sur laquelle l’aortefait une empreinte.A droit : avec le conduit thoracique, à distance avec la veine azygos.  Trachée thoracique :Conduit aérifère qui permet les échanges entre les poumons et le milieuextérieurOrigine : naît dans le cou et fait suite au larynx, en regard de C 6. La jonctiontrachée cervicale / thoracique se fait juste en arrière du bord supérieur dusternum (niveau D2).Trajet : oblique en bas et un peu en arrièreTerminaison : Se divise en regard de D4 en 2 bronches principales droitegauche. La bronche droite a une direction presque verticale et parait prolonger latrachée. Elle sécarte de laxe vertical de seulement 20°.La bronche gauche, aucontraire, est presque horizontale et sécarte de la verticale de 45°.Configuration :La trachée est un conduit cylindrique aplatie sur sa face postérieure.Elle est formée par la superposition de 15 à 20 anneaux cartilagineux en formede fer à cheval, dont louverture se trouve en arrière et qui est refermée par desfibres musculaires lisses à direction transversale : le muscle trachéal.Une gaine fibro-élastique enveloppe et solidarise tous ces éléments. Elle formeentre les anneaux le ligament inter-annulaire et en arrière, au niveau du muscletrachéal, le ligament transverse.Une muqueuse mince et lisse, de type respiratoire (à cellules ciliées) la tapisseentièrement sur sa face interne. Cette muqueuse est de couleur blanc rosé.Longueur : environ 6 cm. Diamètre : 2 cm.Rapports :En arrière :Face antérieure de lœsophage qui déborde la trachée sur sa gauche, doùformation dun angle trachéo-œsophagien gauche où chemine le nerf récurrentgauche.
  12. 12. En avant :Le rapport essentiel, à sa partie inférieure, se fait avec la jonction des 2 segmentsascendant et horizontal de la crosse de laorte.Au dessus, la trachée est longée par le tronc artériel brachio-céphalique qui vacroiser obliquement sa face antérieure.A gauche :Le segment horizontal de la crosse de laorte marque son empreinte sur latrachée et lui transmet ses battements.Vers le haut, la carotide commune gauche longe le flanc gauche de la trachée.Elle est accompagnée par le nerf vague gaucheA droite :A sa partie inférieure, près de la bifurcation, la trachée est croisée par la crossede la veine azygos qui passe du médiastin postérieur au médiastin antérieur pourse jeter dans la veine cave craniale.Plus haut, elle est croisée, de haut en bas et davant vers larrière, par le nerfvague droit.Tous ces éléments sont bordés latéralement par la plèvre médiastine droite etgauche qui forment des culs de sac, en particulier antérieur, doù risque depneumothorax uni ou bilatéral dans les sternotomies.  Œsophage thoracique :Segment du tube digestif reliant pharynx en haut et lestomac en bas.Il sétend du disque D2 jusquau flanc gauche de D10 ou il traverse lediaphragme pour devenir abdominal.Origine : fait suite à lœsophage cervical, à lorifice supérieur du thorax, sur uneligne allant de D1 jusquau manubrium sternal.Trajet : il décrit un S italique, refoulé à droite par la crosse de laorte. Il mesure16 à 18 cm de long et 20 à 30 mm de diamètre;Terminaison : lors de la traversée diaphragmatique, au niveau de D10.Rapports :Le segment sus-azygo-aortique (D2 à D4), répond :- en arrière : il est séparé du plan prévertébral par le canal thoracique et les 1èreartères intercostales droites nées de l’aorte descendante.
  13. 13. - en avant : la trachée, l’angle trachéo-oesophagien gauche dans laquellechemine le nerf récurent gauche, Lartère subclavière gauche, lartère carotidecommune gauche, et entre eux deux, passe le nerf vague gauche.- Lateraux : face médiastinale des lobes supérieurs des poumons droit et gauche.Le segment inter-azygo-aortique :Le segment sous-azygo-aortique, dont les rapports sont plus simples :- en arrière : l’aorte tend à se placer progressivement en arrière de l’œsophagele séparant ainsi du plan vertébral D4 jusqu’à D10.- en avant : il répond à la face postérieure du péricarde, puis plus bas, ausegment vertical du diaphragme dans lequel il va s’engager au niveau du hiatusoesophagien.- à droite : il n’est séparé de la cavité pleurale que par la plèvremédiastine sous laquelle il apparaît profondément entre azygos en arrière etpéricarde en avant.  Système veineux azygos :Système anastomotique entre le système cave supérieur et inférieur. Constituépar la grande veine azygos droite et par les 2 veines hémi-azygos gauchesupérieure et inférieure.  Canal thoracique :Le canal thoracique fait partie du système lymphatique et représente sonprincipal vaisseau collecteur. Il draine vers le système veineux toute la lymphedu corps à lexception de lhémi-thorax droit, de lextrémité céphalique droite etdu membre supérieur droit.Son débit est en moyenne de 1 litre/jour.Il joue 3 rôles incontestables dans l’organisme :  Le transport vers le système veineux des lipides, des vitamines lipo solubles et des protéines plasmatiques, assurant ainsi aux cellules un approvisionnement constant en substances nutritives  Le deuxième est le fait qu’il constitue un réservoir de plasma en cas d’hémorragie massive.  Le dernier réside dans la propagation des infections et dans la diffusion des métastases à partir d’une tumeur primitive.
  14. 14. Origine :Sous le diaphragme, par union des 2 troncs lombaires, droit et gauche (quicollecte la lymphe des 2 membres inférieurs) et du tronc intestinal (qui collectela lymphe de lintestin)En arrière de laorte, en L1 (mais variations)Par une zone dilatée : la citerne du chyleTrajet :Le canal thoracique a un trajet globalement vertical. Il passe dans le hiatusaortique et longe l’aorte thoracique descendante sur son bord droit, légèrementen arrière. Puis, au niveau de la ligne horizontale passant par les crosses de laveine azygos et de l’aorte, c’estàdire au niveau de la 4ème vertèbre thoracique ,le conduit thoracique croise l’aorte en avant , en passant sous l’œsophageet en se dirigeant vers la gauche. Il monte en adhérant au bord gauche de latrachée et en suivant la face droite de l’artère subclavière gauche.Terminaison :Le canal thoracique se termine au dessus de la clavicule gauche par une boucle,dont la convexité est dirigée vers le haut, et se jette au niveau du confluentveineux jugulosubclavier gauche de Pirogoff).Diamètre :Son calibre est inconstant : 2 à 3 mm en son milieu et il est dilaté à son origine,où il mesure environ 5 mm, ainsi qu’au niveau de sa crosse.Rapports :En arrière : la colonne vertébrale dorsale.À droite : la veine azygos.À gauche : l’aorte thoracique descendante. Un peu plus à gauche et enavant se trouve l’œsophage.Afférences :Le conduit thoracique reçoit plusieurs vaisseaux lymphatiques drainantles espaces intercostaux ainsi que les structures du médiastin postérieurDe même au niveau de son abouchement dans le confluent veineux jugulo-subclavier gauche, drainant la tête, le cou, le membre supérieur gauche,et le thorax.  Nerf vague :Le nerf vague ou nerf pneumogastrique est le nerf de la 10ème paire.C’est un nerf mixte : moteur et sensitif, à la fois somatique et végétatif. De tousles nerfs crâniens, c’est celui qui possède le territoire d’innervation le plus
  15. 15. étendu. Chaque nerf vague innerve des structures situées dans la boite crâniennepuis dans le cou, le thorax, l’abdomen, jusqu’au pelvis. Les 2 nerfs ne sont passymétriques et leurs cibles sont différentes.Origine :Naît dans le crâne en arrière de l’olive bulbaire.Trajet :Longe le bord postéro-latéral droit de la trachée jusquà sa bifurcation. Il passealors en arrière du pédicule pulmonaire pour se glisser sur le bord droit puispostérieur de lœsophage. Il forme à ce niveau le plexus œsophagien avec sonhomologue gauche.Terminaison :Il traverse le hiatus œsophagien en arrière de l’œsophage et pénètre dansl’abdomen.Rapports :  Au dessus du pedicule pulmonaire (médiastin antérieur) : En dedans : - Flanc droit de la trachée, (le nerf passe plus près de sa face postérieure que de sa face antérieure). - Ganglions inter trachéo-bronchiques de Baréty. En avant : - Tronc veineux brachio-céphalique droit. - Veine cave supérieure. - Nerfs cardiaques du sympathique. - Tronc artériel brachio-céphalique droit oblique en haut et à droite, séloigne de plus en plus du nerf au fur et à mesure que celui-ci descend dans le médiastin. En dehors : - Crosse de la veine Azygos qui passe par-dessus la bronche droite.Cest au niveau de la rencontre de cette veine avec la plèvre intercostale que lazygos reçoit les veines intercostales. - Ganglion de la crosse de lazygos, qui se situe très proche du nerf vague.  Au dessous du pédicule pulmonaire ( médiastin postérieur) :Les branches droites descendent d’abord sur le côté droit de l’œsophage, puis seglissent en postérieur. Il existe de multiples anastomoses péri-œsophagiennesentre le nerf vague droit et son homologue gauche : ils forment le plexusœsophagien.Les ramifications plexiformes entrent en rapport en arrière avec laortethoracique descendante et lorigine des artères intercostales, la grandeveine azygos et la terminaison des intercostales gauches, le canal thoracique,le cul de sac pleural rétro-œsophagien et le ligament de Morosow.
  16. 16. Au niveau du hiatus œsophagien, le pneumogastrique droit estdevenu franchement postérieur. Il traverse le diaphragme avec lœsophage et seretrouve ainsi dans la cavité abdominale.Branches collatérales :Le nerf vague émet des branches tout le long de son trajet : - Rameaux méningés. - Nerfs pharyngiens. - Rameaux carotidiens. - Nerf laryngé supérieur. - Nerf laryngé inférieur ou nerf récurrent. Nerfs cardiaques supérieur, moyen, inférieur. - Rameaux trachéaux. - Rameaux broncho-pulmonaires. - Rameaux péricardiques. - Rameaux œsophagiens.  Ganglions médiastinaux :Le médiastin est l’un des carrefours lymphatiques principaux de l’organisme.Le schéma actuel utilisé, concernant la localisation des ganglions thoraciques, aété proposé par Mountain (chest, 1977).Les ganglions médiastinaux y sont classés de 1 à 9 :  dans le médiastin supérieur : - 1 : suprême. - 2 : les chaines paratrachéales supérieures droites 2R et gauches 2L - 3 : pré-vasculaires et retrotrachéales. - 4 : les chaines paratrachéales inférieures droites 4R et gauches 4L. - Les ganglions aortiques désignent les aires 5 sous-aortiques postérieures, et 6 para-ortiques antérieures.  Dans le médiastin inférieur, on distingue : - les ganglions 7 sous-carinaires (inter-trachéo-bronchique). - et vers le bas les aires 8 para-oesophagiennes. - 9 du ligament triangulaire.IV- CONCLUSION :

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