ASPERGILLOSEBRONCHO-PULMONAIRE     ALLERGIQUE           Dr HENZAZI hind.           CES pneumologie 3ème Année           CH...
PLANI- INTRODUCTION :   1-1- Définitions.   1-2- Intérêts.   1-3- Rappels.II- PHYSIOPATHOLOGIE :  2-1- Agent pathogène.  2...
III- DIAGNOSTIC POSITIF :   3-1- TDD : ABPA de l’adulte jeune        asthmatique.   3-2- Formes cliniques.IV- DIAGNOSTIC D...
I-INTRODUCTION
1-1- Définitions: ABPA ou maladie de HINSON & PEPYS est une pneumopathie d’hypersensibilité induite par la colonisation tr...
PNEUMOPATHIES DHYPERSENSIBILITÉsont des pneumopathies de mécanismeimmunoallergique complexe, à médiation humoraleet surtou...
   Immunité à médiation humorale : se fait par les    lymphocytes B, qui au contact dun Ag, se    différencient en plasmo...
1-2- Intérêts:   Sujet d’actualité.   Pathologie rare mais qui doit être bien connue des    allergologues (asthmatiques ...
1-2- Intérêts:   Dic univoque, reposant sur des critères majeurs et    mineurs en utilisant un faisceau d’arguments clini...
1-2- Intérêts:   Dic et Ttt précoce dès les formes mineures, pour    prévenir les formes plus sévères.
1-3- Rappel historique :       Tige garnie de touffes           de poil, dont on se sert, MICHELLI (1729) :            da...
    LINK (1809) : Découverte    d’Aspergillus glaucus ,    et description des 1ères    formes sexuées.SLUYTER (1847) : 1...
   BRISTOWE (1854) : 1èr cas d’aspergillome.   VIRSHOW (1856) : 1ère description anapath    des lésions.
   HINSON (1952) :    Description clinique    de l’ABPA.    PEPYS (1959) :    AC précipitants.
   DROUHET (1961) : Rôle de l’amphotéricine B    dans le Ttt des mycoses profondes.   1973 : Classification anatomo-clin...
1-3- Rappel épidémiologique :   Asthme :          Rare chez enfant : < 1%          Adulte de 30-40 ans : 2-8%          co...
1-3- Rappel épidémiologique :   5 à 10% de patients atteints d’un asthme cortico-    dépendant aux USA, correspondraient ...
1-3- Rappel épidémiologique :   Dans une étude plus récente, 21.6% des asthmatiques    parmi 255 patients sont sensibilis...
II- PHYSIOPATHOLOGIE
2-1- Agent pathogène:CLASSIFICATION Aspergillus : champignon filamenteux. Eucaryote appartenant au :       Règne : mycètes...
Plusieurs espèces :           Aspergillus fumigatus +++.           Aspergillus flavus.           Aspergillus niger.    ...
RESERVOIR   Champignon saprophyte ubiquiste:         ○ Extérieur et intérieur des habitations         ○ Sol.         ○ Pl...
STRUCTUREMycélium (hyphes) formé de filaments de taillerégulière, de 4µm de diamètre, avec des ramificationsdichotomiques ...
Autour de la vésicule, sont disposées une ou plusieurs    rangées de phialides, à l’intérieur desquelles naissent    des s...
SPORESMETULESVESICULECONIDIOPHORE
A. Fumigatus
A. Fumigatus
A. Fumigatus
A. Flavus
A. flavus
A. Nidulans
A. Nidulans
A. Niger
A. Niger
A. glaucus
A. Terreus
PROPAGATION   LOCALE :     - Croissance centrifuge des filaments.     - Limitée.   A DISTANCE :     - Spores entraînées ...
CARACTERISTIQUES   Diamètre de spores : 2 à 3 µm.   Grande longueur des filaments.   Croissance très rapide :        5 ...
Adhérence à la mb basale (via fibrinogène, laminine,fibronectine, etc…)Production de toxines : fumagilline, fumitoxine.Tro...
2-2- Physiopathologie proprement    dite :  MODE DE CONTAMINATION    VOIE AÉRIENNE +++     - Bronches et alvéoles.     - ...
ABPA
Permeabilité Vx.Contraction muscle       lisse.  Activation PNE
III- DIAGNOSTIC POSITIF
3-1- TDD : ABPA de l’adulte     jeune asthmatique :
3-1-1- clinique : tableau d’asthme àdyspnée continue fébrile :
   Interrogatoire :- Asthme svt ancien corticodependant, avec des crises de    plus en plus sévères.- Terrain atopique, p...
   Signes fonctionnels :o   Dyspnée :    - Bradypnée expiratoire.    - D’installation et d’aggravation progressive.    - ...
o   Toux :    - D’apparition progressive.    - Sans horaire particulier.    - Quinteuse.    - Sèche au début, devenant par...
o   Expectoration :    - Signe très évocateur.    - Moules bronchiques brins : véritables bouchons      mycéliens caoutcho...
Bouchon muco-inflammatoire obstruant les VAD        chez un patient décédé d’ABPA
o   Douleurs thoraciques.o   Hémoptysie.
 Signes       généraux :o   Fièvre :    poussée fébrile chez un asthmatique, non    expliquée par une infection à germe b...
 Signes      physiques :o   Examen pleuro pulmonaire :Râles sibilants, ronflants, crépitants…o   Examen des autres appare...
3-1-2- para clinique :
3-1-2-1- Imagerie thoracique :      Radiographie thoracique.      TDM thoracique.3-1-2-2- Biologie.3-1-2-3- EFR.3-1-2-4-...
IMAGERIE THORACIQUE
 RX thorax ( face + profil) :   IMAGES LABILES :    - infiltrat parenchymateux hétérogène, ou péri hilaire      pouvant ...
Infiltrat hétérogène
Opacité systématisée au LSD rétractile
DDB pleines en doigt de gant   Après Ttt corticoïde
 RX thorax ( face + profil) :   IMAGES PERMANANTES :    - bronchectasies proximales : opacités kystiques ou      en rail...
Dilatation des bronches kystique bilatérale
 RX thorax ( face + profil) :   IMAGES TARDIVES : variées et non spécifiques.    - Structures cavitaires.    - Emphysème...
 TDM thoracique :   Examen de référence pour mev des DDB proximales    (critère majeur de Dic) et des impactions mucoide...
Bronchectasies centrales
Impactions mucoides
DDB cylindriques et kystiques proximales prédominant auxlobes sup, avec trbles ventilatoires et bronchomucocèles.
Bouchon muqueux dans des      Disparition des bronchocèlesbronchectasies proximales.    après drainage.Bronchocèles avec a...
Série B – Cas n°1Rayon de Miel                 Évolution vers fibrose avec Rayon de Miel   aspect en « rayon de miel »    ...
BIOLOGIE
 NFS : Hyper éosinophilie constante dans les exacerbations > 1000 élmt/mm3. Peut être masquée par : infection, cortico. S...
 Diagnostic immunologique :   Tests cutanés allergologiques :    PRINCIPE     Reproduction, à très pte échelle et au niv...
Production d’un :        Oedème.        Érythème.     Triade de Lewis        Papule.  Début de la R° : 5 min.  Max : 10...
MATERIELTrousse d’urgence +++Aiguille spéciale, standardisée (Morrow Brown,Allerbiopointe, Stallerpointe…)Batterie d’aller...
PRECAUTIONSA distance de prise d’antihistaminique.     (1 sem à 15 j pour Kétotiféne)A distance de prise d’antidépresseur ...
TECHNIQUE  Piqûre dans le derme d’unefaible qtité d’allergène asp.  Face ant de l’avant bras.  3cm entre chaque test.     ...
LECTUREAprès 15 minutes .Après 6 à 8 heures.Test positif si : - Triade de LEWIS : papule, érythème, prurit - Diamètre moye...
● Dosage des IgE sériques totales : Peuvent persister plusieurs mois dans tissus. ½vie plasmatique brève : 2,4 j. Dosage :...
L’élévation tes taux sériques des IgE doit être   interprétée en fonction du contexte clinique :   - 20% sujets sains : Ig...
IgE élevée : Affections parasitaires. Affections dermato : pemphigus, psoriasis. Affections néoplasiques : carcinome bronc...
● Sérologie aspergillaire :  PRINCIPE Ag aspergillaires induisent des R° d’HS de type I et III, avec production d’AC de ty...
   Mise en évidence de ces R° Ag-AC se fait par    différentes techniques :   Techniques n’utilisant pas de marqueurs : ...
 Réaction de précipitation : sur milieu liquide :
Sur milieu gélifié :
IMMUNONEPHLOTOMETRIE
 Réaction d’agglutination :
ELISA
INTERPRETATION DES RESULTATS  IgM : 1ères décelables après la primo-infection, puis  suivent les IgA, disparaissent ensuit...
Résultats significatifs lorsque les taux  sont 2 fois plus élevés que ceux du pools de   sérums de référence.IgM IgA      ...
INTERPRETATION DES RESULTATS  Au moins 3 arcs de précipitation signent une aspergillose  viscérale. Mais possibilité d’une...
● Diagnostic mycologique : PRELEVEMENT                     Pvts répétés et placés dans                      flacons secs ...
EXAMEN DIRECT         Technique :   Observation directe du pvt au MO entre lame et lamelle.   Sensibilité augmentée par...
 Résultats   filaments mycéliens hyalins : Les hyphes sont très    ramifiés (aspect en brosse) , à angles aigus et leur ...
   Avantages :     Lecture immédiate…………     Si culture (+), le risque qu’il    s’agisse de contamination est    minime.
   Têtes aspergillaires au MO :
ENSEMENCEMENTEnsemencement sur tube Sabouraud additionné d’ATBou sur milieu plus spécifique.2 milieux de culture de référe...
CULTUREÉtape indispensable pour l’identification du genre et del’espèce.Majorité des Aspergillus pousse très bien sur mili...
   Clés d’identification sont basées sur : Couleur macroscopique des colonies : verte, brune, ocre -  jaune, blanche ou ...
 A. fumigatus : Croissance très rapide à 37°C, possible à 50°C. Colonies blanches à vertes, puis d’un vert foncé à gris n...
A. fumigatus
A. fumigatus
A. Fumigatus
 A.Flavus : Colonies vert – jaune. Têtes conidiennes radiées de 300 à 400 µ. La tête présente des rayons sur tout le tour...
A flavus
 A. nidulans : Colonies vertes à jaunâtres. Têtes conidiennes en colonne. Vésicule sphérique. phialides portées par des m...
A. Nidulans
 A. niger : Colonies poudreuses noires. Têtes conidiennes radiées et bisériées de couleur noire. Stipes (pieds) épais, li...
A Niger
 A. terreus : Colonies duveteuses parfois crevassées, beiges à brun foncé. Vésicule sphérique, globuleuse avec des phiali...
A. terreus
A. Terreus
INTERPRETATION DES RESULTATS   Examen direct et culture négatifs    :            Absence de champignon pathogène.        ...
INTERPRETATION DES RESULTATS   Examen direct   négatif   et culture   positive :         Qtité peu impte de levure ou de ...
INTERPRETATION DES RESULTATS   Examen direct positif   et culture   négative   :          Patient sous Ttt prophylactique...
Selon la clinique et le terrainINTERPRETATION DES RESULTATS           Selon l’origine du pvt :                 - sites t...
ANTIFONGIOGRAMME Microcupules : 2 concentrations d AF. Sensible intermédiaire résistant. Boite avec disques : diamètre d’i...
PCR  Identification précise du genre ou de l’espèce à partir  d’ extrait d’ADN amplifié.  On distingue : - Méthodes d’hybr...
EFR
   Stade précoce : anomalies fonctionnelles d’un asthme    banal ( TVO réversible spontanément ou sous Ttt    broncho-dil...
Fibroscopie bronchique
Inflammation bronchique diffuse.Hypersécrétion blanchâtre ou brunâtre réalisant devéritables bouchons muqueux difficiles à...
3-1-3- évolution – pronostic- complication :   Évolution est variable selon les patients :       - Exacerbations : une to...
 Complications : DDB. Emphysème. Fibrose pulmonaire. aspergillose semi-invasive ou invasive : facteur de mauvais pronostic.
 Pronostic : Pronostic individuel est difficile à déterminer. Études de suivi de long terme concluent qu’une corticothéra...
3-2- Formes cliniques :
 ABPA et mucoviscidose : Peut révéler le diagnostic. Facteur de morbidité :   - 6% des exacerbations hospitalières.   - d...
    Difficultés Dic de l’ABPA en cas de mucoviscidose :    Tableau clinique (fébricule, AEG, expectoration) et Rx     (i...
 ABPA chez l’enfant :
 Formes familiales : Exceptionnelles. Présence du groupe HLA DR2, DR4, DR5 et DR7 représente un facteur de susceptibilité...
 Formes pauci symptomatiques : Fréquentes. 1/3 des infiltrats pulmonaires peuvent être totalement asymptomatiques.
 Formes associées à d’autreslocalisations : Sinusite aspergillaire. Aspergillose ophtalmique. Aspergillome. Aspergillose ...
 Formes inhabituelles : Absence d’ATCD broncho-pulmonaire. Autre variété d’aspergillus : flavus, nidulans, niger…        ...
III- DIAGNOSTIC          DIFFERNTIEL
3-1- Surinfection bronchiqueà germe banal : En faveur :   Expectoration, fièvre, AEG, images Rx En défaveur : Absence d’am...
3-2- Bronchite aspergillaire : En faveur : Fièvre, asthénie, amaigrissement, douleur thoracique, dyspnée, sibilances, imag...
3-3- Asthme aspergillaire : En faveur : Forte exposition aspergillaire environnementale, tableau d’asthme chez un sujet at...
3-4- AAE aspergillaire : En faveur : Forte exposition aspergillaire environnementale, toux, dyspnée, douleur thoracique, f...
3-5- Granulomatose             bronchocentrique : En faveur : AEG, fièvre, toux, dyspnée, douleur thoracique, sibilances, ...
3-6- Aspergillose pulmonaireinvasive : En faveur : Toux, fièvre, AEG, douleur thoracique, hémoptysie, dyspnée, images Rx, ...
3-7- Aspergillome : En faveur : Hémoptysie, dyspnée, douleur thoracique, présence d’arcs de précipitation. En défaveur : A...
IV- TRAITEMENT
4-1- Buts : Guérir le malade. Traiter les symptômes. Éviter les exacerbations. Éviter la survenue des complications.
4-2- Moyens :   Mesures hygièno-diététiques.   Kinésithérapie respiratoire.   Corticothérapie.   Antifongiques.   Ttt...
4-3- indications : Mesures hygièno-diététiques : Éloignement des déchets organiques (milieu rural). Prévenir risque trava...
Patients à risque hospitalisés :  Délocalisation au besoin.  Transport avec masque dans zones proches du chantier.  Vérifi...
 Corticothérapie :Corticothérapie orale :         - Ttt de poussées aigues.         - Pas de schéma consensuel.○ Schéma a...
Corticothérapie inhalée :Dipropionate de beclomethasone 400 ug .  Réduction de la composante broncho spastique.  Réduction...
 Antifongiques :○ Objectifs :  Epargneur de corticoïde.  Limite les rechutes.○ Indication :  Cortico-dépendance.  Cortico...
 Antifongiques :○ Itraconazole (Sporanox ®) +++ :   Dérivé triazolé.   Fongicide vis-à-vis d’A.fumigatus.   Galénique ...
○ Itraconazole (Sporanox ®) +++ :   Posologie initiale : 5 à 10 mg/kg/j en 2 prises.   Contrôle systématique par itracon...
 Antifongiques :○ Voriconazole (VFEND ®) :  Dérivé triazolé.  Fongicide vis-à-vis d’A.fumigatus.  Très bonne absorption, ...
○ Voriconazole (VFEND ®) :   Indication : échecs de l’itraconazole.   Posologie :     < 12 ans : 8mg/kg/j (max 200mg) en...
 Antifongiques :○ aérosols d’amphotéricine B, nystatine, kétoconazole :  Résultats discordants
 Kinésithérapie respiratoire. Ttt habituel de la maladie sous jacente : asthme, mucoviscidose…
4-4- Surveillance : Surveillance de la maladie :  Contrôle radio-clinique après 1 mois, tous 3 mois pdt 1 an.  Dosages it...
 Surveillance du Ttt :  Cliniques : effets indésirables.  Ionogramme.  Bilan hépatique.  Itraconazolémie.
4-5- Résultats : Amélioration radio-clinique en 3 à 3 semaines. Réduction significative de taux des IgE totales.
V- CONCLUSION
   ABPA contribue à morbidité de l’asthme et de la    mucoviscidose.   Dic : faisceau d’arguments cliniques, biologiques...
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Aspergillose bronchopulmonaire allergique

  1. 1. ASPERGILLOSEBRONCHO-PULMONAIRE ALLERGIQUE Dr HENZAZI hind. CES pneumologie 3ème Année CHU Fonn Dakar
  2. 2. PLANI- INTRODUCTION : 1-1- Définitions. 1-2- Intérêts. 1-3- Rappels.II- PHYSIOPATHOLOGIE : 2-1- Agent pathogène. 2-2- Physiopathologie proprement dite.
  3. 3. III- DIAGNOSTIC POSITIF : 3-1- TDD : ABPA de l’adulte jeune asthmatique. 3-2- Formes cliniques.IV- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL.V- TRAITEMENT.VI- CONCLUSION.
  4. 4. I-INTRODUCTION
  5. 5. 1-1- Définitions: ABPA ou maladie de HINSON & PEPYS est une pneumopathie d’hypersensibilité induite par la colonisation trachéo-bronchique par une moisissure opportuniste : Aspergillus. Aspergillus fumigatus +++ Asthme +++, mucoviscidose.
  6. 6. PNEUMOPATHIES DHYPERSENSIBILITÉsont des pneumopathies de mécanismeimmunoallergique complexe, à médiation humoraleet surtout cellulaire, dues à linhalation chroniquede substances antigéniques le plus souventorganiques et parfois chimiques.
  7. 7.  Immunité à médiation humorale : se fait par les lymphocytes B, qui au contact dun Ag, se différencient en plasmocytes, cellules capables de fabriquer des AC spécifiques de l‘Ag. Immunité à médiation cellulaire : se fait par les lymphocytes T capables de détruire directement des cellules lorsquelles sont infectées par l’Ag.
  8. 8. 1-2- Intérêts: Sujet d’actualité. Pathologie rare mais qui doit être bien connue des allergologues (asthmatiques +++). Pathologie complexe, de mécanisme physiopathologique multiple.
  9. 9. 1-2- Intérêts: Dic univoque, reposant sur des critères majeurs et mineurs en utilisant un faisceau d’arguments cliniques, biologiques et Rx. Difficultés Dic induisent une sous-estimation des formes invasives dont la mortalité, en particulier sous les tropiques, se situe entre 50 et 100%. Réels progrès grâce à TDM thoracique et nouvelles méthodes de Dic mycologique.
  10. 10. 1-2- Intérêts: Dic et Ttt précoce dès les formes mineures, pour prévenir les formes plus sévères.
  11. 11. 1-3- Rappel historique : Tige garnie de touffes de poil, dont on se sert, MICHELLI (1729) : dans les cérémonies de l’église pour aspergerAttribution du nom bénite l’eauAspergillus à cesmoisissures : ressemblanceavec le goupillonqui se prénommeaspergillus en latin.
  12. 12.  LINK (1809) : Découverte d’Aspergillus glaucus , et description des 1ères formes sexuées.SLUYTER (1847) : 1èr casd’aspergillose chez l’homme.
  13. 13.  BRISTOWE (1854) : 1èr cas d’aspergillome. VIRSHOW (1856) : 1ère description anapath des lésions.
  14. 14.  HINSON (1952) : Description clinique de l’ABPA. PEPYS (1959) : AC précipitants.
  15. 15.  DROUHET (1961) : Rôle de l’amphotéricine B dans le Ttt des mycoses profondes. 1973 : Classification anatomo-clinique avec distinction de 3 entités : l’Aspergillome, l’Aspergillose invasive et ABPA.
  16. 16. 1-3- Rappel épidémiologique : Asthme : Rare chez enfant : < 1% Adulte de 30-40 ans : 2-8% cortico-dépendant : 7- 14% Mucoviscidose : Adolescent et adulte : 6-25%
  17. 17. 1-3- Rappel épidémiologique : 5 à 10% de patients atteints d’un asthme cortico- dépendant aux USA, correspondraient à une ABPA.
  18. 18. 1-3- Rappel épidémiologique : Dans une étude plus récente, 21.6% des asthmatiques parmi 255 patients sont sensibilisés à A.fumigatus, parmi ces derniers 25.7% réunissent les critères d’une ABPA.
  19. 19. II- PHYSIOPATHOLOGIE
  20. 20. 2-1- Agent pathogène:CLASSIFICATION Aspergillus : champignon filamenteux. Eucaryote appartenant au : Règne : mycètes. Classe : ascomycètes. Ordre : plectomycètes. Famille : aspergillacae.
  21. 21. Plusieurs espèces :  Aspergillus fumigatus +++.  Aspergillus flavus.  Aspergillus niger.  Aspergillus nidulans, versicolor …
  22. 22. RESERVOIR Champignon saprophyte ubiquiste: ○ Extérieur et intérieur des habitations ○ Sol. ○ Plantes. ○ Graines. ○ Bois. ○ Composte. ○ Coton. ○ Vêtements. ○ Climatiseurs. ○ Eau …
  23. 23. STRUCTUREMycélium (hyphes) formé de filaments de taillerégulière, de 4µm de diamètre, avec des ramificationsdichotomiques à angle aigu.Filaments dits conidiophores (stipes) se terminant parune vésicule de forme globuleuse sphérique de taillevariable.
  24. 24. Autour de la vésicule, sont disposées une ou plusieurs rangées de phialides, à l’intérieur desquelles naissent des spores ou phialospores. Phialides sont pfs portées par des métules et recouvrent tte vésicule ou seulmt la partie sup. L’ensemble : tête aspergillaire. Chaque tête peut relarguer jusqu’à 10 spores.
  25. 25. SPORESMETULESVESICULECONIDIOPHORE
  26. 26. A. Fumigatus
  27. 27. A. Fumigatus
  28. 28. A. Fumigatus
  29. 29. A. Flavus
  30. 30. A. flavus
  31. 31. A. Nidulans
  32. 32. A. Nidulans
  33. 33. A. Niger
  34. 34. A. Niger
  35. 35. A. glaucus
  36. 36. A. Terreus
  37. 37. PROPAGATION LOCALE : - Croissance centrifuge des filaments. - Limitée. A DISTANCE : - Spores entraînées au loin (vent, animaux, moyens de transport….) - Nouvelle colonie à distance.
  38. 38. CARACTERISTIQUES Diamètre de spores : 2 à 3 µm. Grande longueur des filaments. Croissance très rapide : 5 à 7 jours dans une T° de 25 à 37°C. Thermophile : pousse jusqu’à 55°C et survit jusqu’à 70°C.
  39. 39. Adhérence à la mb basale (via fibrinogène, laminine,fibronectine, etc…)Production de toxines : fumagilline, fumitoxine.Tropisme vasculaire.
  40. 40. 2-2- Physiopathologie proprement dite : MODE DE CONTAMINATION  VOIE AÉRIENNE +++ - Bronches et alvéoles. - Diffusion éventuelle aux organes profonds.  VOIE CUTANEE : - Brûlure, plaie, geste invasif…… Pas de contagion interhumaine
  41. 41. ABPA
  42. 42. Permeabilité Vx.Contraction muscle lisse. Activation PNE
  43. 43. III- DIAGNOSTIC POSITIF
  44. 44. 3-1- TDD : ABPA de l’adulte jeune asthmatique :
  45. 45. 3-1-1- clinique : tableau d’asthme àdyspnée continue fébrile :
  46. 46.  Interrogatoire :- Asthme svt ancien corticodependant, avec des crises de plus en plus sévères.- Terrain atopique, personnel ou familial.- Polysensibilisation aux pneumallergènes habituels.- Profession à risque.- Travaux récents dans l’habitation ou au voisinage.- ATCD familiaux d’ABPA.- Autres ATCD personnels ou familiaux.- Signes fonctionnels.
  47. 47.  Signes fonctionnels :o Dyspnée : - Bradypnée expiratoire. - D’installation et d’aggravation progressive. - Continue. - Intensité : périmètre de marche et FR. - Facteurs déclenchants.
  48. 48. o Toux : - D’apparition progressive. - Sans horaire particulier. - Quinteuse. - Sèche au début, devenant par la suite productive.
  49. 49. o Expectoration : - Signe très évocateur. - Moules bronchiques brins : véritables bouchons mycéliens caoutchoutés contenant des PNE, protéines et des hyphes aspergillaires. - Parfois il s’agit de bronchorrhées.
  50. 50. Bouchon muco-inflammatoire obstruant les VAD chez un patient décédé d’ABPA
  51. 51. o Douleurs thoraciques.o Hémoptysie.
  52. 52.  Signes généraux :o Fièvre : poussée fébrile chez un asthmatique, non expliquée par une infection à germe banal, doit faire évoquer le diagnostic.o Asthénie, anorexie, amaigrissement.
  53. 53.  Signes physiques :o Examen pleuro pulmonaire :Râles sibilants, ronflants, crépitants…o Examen des autres appareils :Autres manifestations allergiques.
  54. 54. 3-1-2- para clinique :
  55. 55. 3-1-2-1- Imagerie thoracique :  Radiographie thoracique.  TDM thoracique.3-1-2-2- Biologie.3-1-2-3- EFR.3-1-2-4- fibroscopie bronchique.
  56. 56. IMAGERIE THORACIQUE
  57. 57.  RX thorax ( face + profil) : IMAGES LABILES : - infiltrat parenchymateux hétérogène, ou péri hilaire pouvant simuler des ADP. - opacité systématisée rétractile lobaire ou segmentaire, uni ou bilatérale, par bouchon muqueux. - impaction mucoîde : bronchectasies pleines avec aspect en doigt de gant
  58. 58. Infiltrat hétérogène
  59. 59. Opacité systématisée au LSD rétractile
  60. 60. DDB pleines en doigt de gant Après Ttt corticoïde
  61. 61.  RX thorax ( face + profil) : IMAGES PERMANANTES : - bronchectasies proximales : opacités kystiques ou en rails, volontiers volumineuses.
  62. 62. Dilatation des bronches kystique bilatérale
  63. 63.  RX thorax ( face + profil) : IMAGES TARDIVES : variées et non spécifiques. - Structures cavitaires. - Emphysème localisé. - Rétraction des lobes supérieurs. - Fibrose pulmonaire : aspect en nid d’abeille. - Pneumothorax ou pleurésie.
  64. 64.  TDM thoracique : Examen de référence pour mev des DDB proximales (critère majeur de Dic) et des impactions mucoides . Permet de voir les images associées : infiltrats labiles, atélectasies, aspect d’emphysème. Plus sensible et plus précoce pour Dic des fibroses pulmonaires.
  65. 65. Bronchectasies centrales
  66. 66. Impactions mucoides
  67. 67. DDB cylindriques et kystiques proximales prédominant auxlobes sup, avec trbles ventilatoires et bronchomucocèles.
  68. 68. Bouchon muqueux dans des Disparition des bronchocèlesbronchectasies proximales. après drainage.Bronchocèles avec aspect en« doigt de gants ».
  69. 69. Série B – Cas n°1Rayon de Miel Évolution vers fibrose avec Rayon de Miel aspect en « rayon de miel » dans les régions périphériques sous-pleurales,associé à des épaississements septaux.
  70. 70. BIOLOGIE
  71. 71.  NFS : Hyper éosinophilie constante dans les exacerbations > 1000 élmt/mm3. Peut être masquée par : infection, cortico. Sans spécificité. Autres causes : mldies de système, parasitoses, mdcts, asthme.
  72. 72.  Diagnostic immunologique : Tests cutanés allergologiques : PRINCIPE Reproduction, à très pte échelle et au niveau de la peau du patient de la R° allergique type I. Réactivité des mastocytes.
  73. 73. Production d’un :  Oedème.  Érythème. Triade de Lewis  Papule. Début de la R° : 5 min. Max : 10 à 20 min.
  74. 74. MATERIELTrousse d’urgence +++Aiguille spéciale, standardisée (Morrow Brown,Allerbiopointe, Stallerpointe…)Batterie d’allergènes : allergènes Asp f2, f4, f6.
  75. 75. PRECAUTIONSA distance de prise d’antihistaminique. (1 sem à 15 j pour Kétotiféne)A distance de prise d’antidépresseur ou sédatifs. (4 jours)A distance pour corticothérapie. ( 4 j si dose > à 15 mg/j)CI des bêtabloquants.
  76. 76. TECHNIQUE Piqûre dans le derme d’unefaible qtité d’allergène asp. Face ant de l’avant bras. 3cm entre chaque test. Témoins POSITIF et NEGATIF
  77. 77. LECTUREAprès 15 minutes .Après 6 à 8 heures.Test positif si : - Triade de LEWIS : papule, érythème, prurit - Diamètre moyen de la papule égal ou > à la ½ du diamètre de la papule du témoin.
  78. 78. ● Dosage des IgE sériques totales : Peuvent persister plusieurs mois dans tissus. ½vie plasmatique brève : 2,4 j. Dosage : méthode radioimmunologique, immunoenzymatologique. Concentration sérique faible : 50-100 ng/ml.
  79. 79. L’élévation tes taux sériques des IgE doit être interprétée en fonction du contexte clinique : - 20% sujets sains : IgE élevée. - 20 % allergiques : IgE faible. Sensibilité/spécificité : 70%
  80. 80. IgE élevée : Affections parasitaires. Affections dermato : pemphigus, psoriasis. Affections néoplasiques : carcinome bronchique, hodgkin, myelome à IgE. Deficit immunitaire : Sd de wiskott aldrich, Sd de BUKLEY. Infections virales : MNI, CMV.
  81. 81. ● Sérologie aspergillaire : PRINCIPE Ag aspergillaires induisent des R° d’HS de type I et III, avec production d’AC de type IgM, IgG, IgA et IgE. Ces R° Ag-AC peuvent avoir des applications multiples :  diagnostic direct = recherche de l’Ag.  diagnostic indirect = recherche d‘AC spécifiques.
  82. 82.  Mise en évidence de ces R° Ag-AC se fait par différentes techniques : Techniques n’utilisant pas de marqueurs : - Réactions de précipitation. - Réactions dagglutination. - neutralisation. - immuno-chromatographie - fixation du complément. Techniques utilisant des marqueurs : - radio-immunologie : ELISA. - immuno-enzymologie. - immunofluorescence.
  83. 83.  Réaction de précipitation : sur milieu liquide :
  84. 84. Sur milieu gélifié :
  85. 85. IMMUNONEPHLOTOMETRIE
  86. 86.  Réaction d’agglutination :
  87. 87. ELISA
  88. 88. INTERPRETATION DES RESULTATS IgM : 1ères décelables après la primo-infection, puis suivent les IgA, disparaissent ensuite après environ 16 semaines. Lors d’une réinfection : les augmentations des IgM et des IgA sont moindres et se produisent plus rarement. IgG : formés en différé. Après atteinte d’un maximum, leur concentration chute sur plusieurs années.
  89. 89. Résultats significatifs lorsque les taux sont 2 fois plus élevés que ceux du pools de sérums de référence.IgM IgA IgG 16 sem
  90. 90. INTERPRETATION DES RESULTATS Au moins 3 arcs de précipitation signent une aspergillose viscérale. Mais possibilité d’une R° négative dans d’authentiques cas d’aspergillose. Un seul arc à activité enzymatique suffit au Dic d’aspergillose maladie. L’arc à activité catalasique est un élément important du suivi sérologique.
  91. 91. ● Diagnostic mycologique : PRELEVEMENT  Pvts répétés et placés dans flacons secs et stériles.. Expectorations : lavage de la bouche par solution iodée  Acheminement rapide au labo, diluée, kiné de drainage conserver pdt 24h à +4°C sinon à bronchique. Pvts sous fibroscopie bronchique : liquide d’aspiration bronchique, LBA, brossage fixateurs……………………  Pas de endobronchique. Sang. Ponction biopsie transthoracique, biopsie pulmonaire chirurgicale : exceptionnellement.
  92. 92. EXAMEN DIRECT  Technique : Observation directe du pvt au MO entre lame et lamelle. Sensibilité augmentée par : - Méthodes de marquage ( noir clorazole, calcofluor) - Colorations ( argentique, Giemsa)
  93. 93.  Résultats filaments mycéliens hyalins : Les hyphes sont très ramifiés (aspect en brosse) , à angles aigus et leur largeur est de 2,5 à 5µ . Têtes aspergillaire +++ Spores : pas de valeur (souillure).
  94. 94.  Avantages :  Lecture immédiate…………  Si culture (+), le risque qu’il s’agisse de contamination est minime.
  95. 95.  Têtes aspergillaires au MO :
  96. 96. ENSEMENCEMENTEnsemencement sur tube Sabouraud additionné d’ATBou sur milieu plus spécifique.2 milieux de culture de référence sont actuellementrecommandés : le MEA (Malt Extract Agar) et le CYA(Czapek Yeast Agar).Tubes placés à l’étuve à 25°C – 37°C pendant aumoins 1 semaine.
  97. 97. CULTUREÉtape indispensable pour l’identification du genre et del’espèce.Majorité des Aspergillus pousse très bien sur milieu deSabouroud.Culture est obtenue en 48h et la production de têtesaspergillaires entre 3 et 5 jours suivant les milieuxutilisés.
  98. 98.  Clés d’identification sont basées sur : Couleur macroscopique des colonies : verte, brune, ocre - jaune, blanche ou noire . Puis au microscope sur : - Morphologie des têtes : unisériées, bisériées ou mixtes. - Forme et la taille des vésicules. - Disposition des phialides à leur surface. - Taille et l’ornementation des stipes et des conidies. - Optimum thermique. - Production de pigments et d’exsudats.
  99. 99.  A. fumigatus : Croissance très rapide à 37°C, possible à 50°C. Colonies blanches à vertes, puis d’un vert foncé à gris noirâtre. Vésicule en massue. Phialides directement portées par vésicule (unisériées), présentes sur les 2/3 du sommet. Conidies rondes vertes et échinulées de 2,5 à 3 µ de diamètre. Elles sont en chaînettes et parallèles à l’axe du conidiophore.
  100. 100. A. fumigatus
  101. 101. A. fumigatus
  102. 102. A. Fumigatus
  103. 103.  A.Flavus : Colonies vert – jaune. Têtes conidiennes radiées de 300 à 400 µ. La tête présente des rayons sur tout le tour de la vésicule qui est sphérique. Phialides seules ou portées par des métules. Conidies hyalines, rondes à piriformes, échinulées de 3,5 à 4,5µ .
  104. 104. A flavus
  105. 105.  A. nidulans : Colonies vertes à jaunâtres. Têtes conidiennes en colonne. Vésicule sphérique. phialides portées par des métules et situées sur la partie supérieure de la vésicule. Conidies rondes , vertes , échinulées de 3 à 3,5m.
  106. 106. A. Nidulans
  107. 107.  A. niger : Colonies poudreuses noires. Têtes conidiennes radiées et bisériées de couleur noire. Stipes (pieds) épais, lisses et incolores. Vésicules sphériques, phialides portées par des métules sur tout le pourtour. Conidies noires et rondes, échinulées, de 4 à 5µ.
  108. 108. A Niger
  109. 109.  A. terreus : Colonies duveteuses parfois crevassées, beiges à brun foncé. Vésicule sphérique, globuleuse avec des phialides bisériées sur la partie supérieure. Conidies sont petites (1,5µ) et d’aspect elliptique.
  110. 110. A. terreus
  111. 111. A. Terreus
  112. 112. INTERPRETATION DES RESULTATS Examen direct et culture négatifs : Absence de champignon pathogène. Faux négatif : - Pvt incorrect ou insuffisant.
  113. 113. INTERPRETATION DES RESULTATS Examen direct négatif et culture positive : Qtité peu impte de levure ou de spore dans pvt. INTERET DE LA CULTURE +++
  114. 114. INTERPRETATION DES RESULTATS Examen direct positif et culture négative : Patient sous Ttt prophylactique ou curatif. IMPOSSIBLE DE PRÉCISER L’ESPÈCE.
  115. 115. Selon la clinique et le terrainINTERPRETATION DES RESULTATS  Selon l’origine du pvt : - sites théoriquemt stériles Examen direct et culture positifs : (sang, biopsie).  Selon l’ex direct et la culture : - quantification champignon, (notion de seuil) SAPROPHYTE, COLONISATION PATHOGENE
  116. 116. ANTIFONGIOGRAMME Microcupules : 2 concentrations d AF. Sensible intermédiaire résistant. Boite avec disques : diamètre d’inhibition.
  117. 117. PCR Identification précise du genre ou de l’espèce à partir d’ extrait d’ADN amplifié. On distingue : - Méthodes d’hybridation par des sondes spécifiques. - Méthodes de PCR nichée (nested PCR). - Méthodes de séquençage direct.Méthodes d’avenir dans la domaine de la mycologie. Complément de choix dans l’identification rapide, fiable, et objective car indépendant de l’expérience de l’observateur.
  118. 118. EFR
  119. 119.  Stade précoce : anomalies fonctionnelles d’un asthme banal ( TVO réversible spontanément ou sous Ttt broncho-dilatateur). Au stade avancé : persistance du TVO en inter critique. La réversibilité est moins bonne, comparée aux asthmatiques dont la maladie dure depuis la même période de temps. Parfois TVR associé à une baisse de la DLCO.
  120. 120. Fibroscopie bronchique
  121. 121. Inflammation bronchique diffuse.Hypersécrétion blanchâtre ou brunâtre réalisant devéritables bouchons muqueux difficiles à évacuer.Liquide de fibro-aspiration : isolement d’A.fumigatus(non pathognomonique).LBA : alvéolite eosinophilique.Biopsie bronchique : absence d’aspergillus dans laparoi bronchique.
  122. 122. 3-1-3- évolution – pronostic- complication : Évolution est variable selon les patients : - Exacerbations : une tous les 2 ans. - Séquelles : DDB, emphysème. Pc fonctionnel à long terme reste incertain, mais bon dans la plupart des cas.
  123. 123.  Complications : DDB. Emphysème. Fibrose pulmonaire. aspergillose semi-invasive ou invasive : facteur de mauvais pronostic.
  124. 124.  Pronostic : Pronostic individuel est difficile à déterminer. Études de suivi de long terme concluent qu’une corticothérapie parentérale diminue la détérioration fonctionnelle respiratoire et radiologique.
  125. 125. 3-2- Formes cliniques :
  126. 126.  ABPA et mucoviscidose : Peut révéler le diagnostic. Facteur de morbidité : - 6% des exacerbations hospitalières. - déclin du VEMS.
  127. 127.  Difficultés Dic de l’ABPA en cas de mucoviscidose : Tableau clinique (fébricule, AEG, expectoration) et Rx (infiltrats) : évocateurs vers une surinfection. Si persistance après Ttt ATB penser à l’ABPA. Difficulté d’interprétation des réponses immunitaires : - TC à AF + : 33 à 58 %. - précipitines à AF + dans 31 à 37 % IgE totales ABPA. - IgE totales : 13 à 32 %. - AF dans culture d’expectoration : 57 %.
  128. 128.  ABPA chez l’enfant :
  129. 129.  Formes familiales : Exceptionnelles. Présence du groupe HLA DR2, DR4, DR5 et DR7 représente un facteur de susceptibilité pour l’ABPA. À l’inverse, HLA DQ2 protègerait de l’ABPA.
  130. 130.  Formes pauci symptomatiques : Fréquentes. 1/3 des infiltrats pulmonaires peuvent être totalement asymptomatiques.
  131. 131.  Formes associées à d’autreslocalisations : Sinusite aspergillaire. Aspergillose ophtalmique. Aspergillome. Aspergillose cutanée.
  132. 132.  Formes inhabituelles : Absence d’ATCD broncho-pulmonaire. Autre variété d’aspergillus : flavus, nidulans, niger… - Tableaux cliniques similaires. - Mais critères Dic font défaut.
  133. 133. III- DIAGNOSTIC DIFFERNTIEL
  134. 134. 3-1- Surinfection bronchiqueà germe banal : En faveur : Expectoration, fièvre, AEG, images Rx En défaveur : Absence d’amélioration sous ATB, DDB à la TDM thoracique,
  135. 135. 3-2- Bronchite aspergillaire : En faveur : Fièvre, asthénie, amaigrissement, douleur thoracique, dyspnée, sibilances, images d’atélectasie segmentaires ou lobaires, isolement d’AF dans les secrétions bronchiques. En défaveur : Pas d’éosinophilie, pas d’IgE spécifiques ni d’AC précipitants.
  136. 136. 3-3- Asthme aspergillaire : En faveur : Forte exposition aspergillaire environnementale, tableau d’asthme chez un sujet atopique polysensibilisé, TVO, hyperéosinophilie, tests cutanés +, IgE spécifiques anti- aspergillaires. En défaveur : Absence IgG precipitants, moules bronchiques.
  137. 137. 3-4- AAE aspergillaire : En faveur : Forte exposition aspergillaire environnementale, toux, dyspnée, douleur thoracique, fièvre, asthénie, amaigrissement, précipitines aspergillaires. En défaveur : Absence d’hyperéosinophilie sanguine, d’IgE spécifiques ou de R° cutanée immédiate, absence de granulome caractéristique sur pvts biopsiques.
  138. 138. 3-5- Granulomatose bronchocentrique : En faveur : AEG, fièvre, toux, dyspnée, douleur thoracique, sibilances, atélectasies LS à la Rx, présence d’AC précipitants. En défaveur : Absence de granulome epithelio-giganto-cellulaire sans thrombose ni nécrose Vx.
  139. 139. 3-6- Aspergillose pulmonaireinvasive : En faveur : Toux, fièvre, AEG, douleur thoracique, hémoptysie, dyspnée, images Rx, isolement de l’AF dans les secrétions bronchiques. En défaveur : Patient atopique mais non neutropénique, absence de localisation dans d’autres organes.
  140. 140. 3-7- Aspergillome : En faveur : Hémoptysie, dyspnée, douleur thoracique, présence d’arcs de précipitation. En défaveur : Absence de lésion séquellaire cavitaire, absence d’IgE ou d’IgG spécifiques, absence d’éosinophilie.
  141. 141. IV- TRAITEMENT
  142. 142. 4-1- Buts : Guérir le malade. Traiter les symptômes. Éviter les exacerbations. Éviter la survenue des complications.
  143. 143. 4-2- Moyens : Mesures hygièno-diététiques. Kinésithérapie respiratoire. Corticothérapie. Antifongiques. Ttt habituel de la maladie sous jacente : asthme, mucoviscidose….
  144. 144. 4-3- indications : Mesures hygièno-diététiques : Éloignement des déchets organiques (milieu rural). Prévenir risque travaux à domicile. Nettoyage, séchage appareils aérosols. Maintenir un bon état nutritionnel.
  145. 145. Patients à risque hospitalisés : Délocalisation au besoin. Transport avec masque dans zones proches du chantier. Vérification régulière du système de ventilation. Fenêtres et portes maintenues fermées. contrôle de la qualité microbiologique de l’air.
  146. 146.  Corticothérapie :Corticothérapie orale : - Ttt de poussées aigues. - Pas de schéma consensuel.○ Schéma anglo-saxon +++ : Posologie initiale : 0,5 à 0,75 mg/kg/j, pdt 15 jours. Ttt alterné tous les 2 jours, durant 3 mois. Dégression progressive sur 3 mois.○ Autres schémas : Dose de charge pendant 15 jours, puis diminution progressive des doses en 6 à 8 semaines.
  147. 147. Corticothérapie inhalée :Dipropionate de beclomethasone 400 ug . Réduction de la composante broncho spastique. Réduction des infiltrats pulmonaires. Absence de détérioration fonctionnelle au long cours. Ne prévient pas les rechutes
  148. 148.  Antifongiques :○ Objectifs : Epargneur de corticoïde. Limite les rechutes.○ Indication : Cortico-dépendance. Cortico-intolérance.
  149. 149.  Antifongiques :○ Itraconazole (Sporanox ®) +++ : Dérivé triazolé. Fongicide vis-à-vis d’A.fumigatus. Galénique : suspension , gélule. Grande variabilité d’absorption : - Meilleure pour suspension, mais mauvais goût. - Pic sérique à 2 h (suspension), à 4h (gélule). - Meilleure en milieu acide ( à jeun), diminuée par repas et anti-acides.
  150. 150. ○ Itraconazole (Sporanox ®) +++ : Posologie initiale : 5 à 10 mg/kg/j en 2 prises. Contrôle systématique par itraconazolémie à 15 j Ttt. Durée du Ttt : 16 semaines à plus d’un an.
  151. 151.  Antifongiques :○ Voriconazole (VFEND ®) : Dérivé triazolé. Fongicide vis-à-vis d’A.fumigatus. Très bonne absorption, non soumise au ph gastrique. Pic sérique à 1-2h. Meilleure CMI in vitro que itraconazole. Effets secondaires : - Photosensibilisation. - Nausée. - Élévation enzyme hépatique. - céphalée - Perte de cheveux. -Trouble de la vue
  152. 152. ○ Voriconazole (VFEND ®) : Indication : échecs de l’itraconazole. Posologie : < 12 ans : 8mg/kg/j (max 200mg) en 2 prises. > 12 ans < 40kg : 200mg/j en 2 prises. > 12 ans > 40kg : 400mg/j en 2 prises.
  153. 153.  Antifongiques :○ aérosols d’amphotéricine B, nystatine, kétoconazole : Résultats discordants
  154. 154.  Kinésithérapie respiratoire. Ttt habituel de la maladie sous jacente : asthme, mucoviscidose…
  155. 155. 4-4- Surveillance : Surveillance de la maladie : Contrôle radio-clinique après 1 mois, tous 3 mois pdt 1 an. Dosages itératifs IgE totales sériques et PNE sanguine. EFR initiale, puis selon la sévérité, 2 à 3 fois par an. DLCO et gazométrie initiale à répéter 1 à 2 fois par an. TDM thoracique initiale, puis après 2 à 3 ans.
  156. 156.  Surveillance du Ttt : Cliniques : effets indésirables. Ionogramme. Bilan hépatique. Itraconazolémie.
  157. 157. 4-5- Résultats : Amélioration radio-clinique en 3 à 3 semaines. Réduction significative de taux des IgE totales.
  158. 158. V- CONCLUSION
  159. 159.  ABPA contribue à morbidité de l’asthme et de la mucoviscidose. Dic : faisceau d’arguments cliniques, biologiques et Rx. Corticoïde systémique +++ mais pas d’étude randomisée. Itraconazole effet d’épargne des corticoïdes. Autres traitements : expérience débutante.

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