1. Leucemias
Crónicas
Hilario Infante

2. Leucemia Linfocítica
Crónica

3.  Setrata de la proliferación monoclonal
de linfocitos bien diferenciados, que casi
siempre son células B (hasta 99%).

4. Epidemiología
 Afecta, generalmente, a pacientes de
más de 50 años (media de 65 años).
 Incidencia: 3x 100,000 hab.
 Los varones se afectan en doble
proporción que las mujeres.
 Tipo más común de leucemia: representa
el 25-30% de todos los casos.

5. Evaluación inicial
Rai
Binet

6. Estadificación
(se correlaciona con supervivencia)
Estadios de Rai
Estadio Criterios
0 Linfocitosis absoluta > 15x109/l
I Estadio 0 + linfadenopatías
II Estadio I + hepato o esplenomegalia
III Estadio II + anemia (Hb< 11 g/dl)
IV Estadio III + plaquetas < 100 x 109/l

7. Estadios de Binet
Estadio Criterios
A 3 áreas ganglionares afectadas, sin anemia o
trombocitopenia
B >3 áreas ganglionares afectadas sin anemia
o trombocitopenia
C Anemia (Hb<10 g%)

8. Clínica
 Síntomas:
 Asintomático: 25%.
 Hemorragia,↓ peso, infecciones, anorexia.
 Signos:
 Linfadenomegalia indolora, consistencia
elástica (80%). Puede producir compresión.
 Hepatoesplenomegalia tardía.

9. Laboratorio
 Frotis:
Linfocitosis monoclonal (muy
intensa).
 Anemia normocítica, normocrómica.
 MO: infiltración linfocitaria.
 Hemólisis autoinmune, que contribuye
a la anemia.
 Trombocitopenia por infiltración
mieloide (rara vez, por Acs anti-
plaquetarios).
 Proteinograma electroforético:
hipogammaglobulinemia.
 Pancitopenia en fase terminal.

12. Laboratorio
 Linfocitosis periférica monoclonal.
 Infiltración medular por esos linfocitos.

13. Mielograma
 Infiltración por linfocitos maduros
pequeños.
 Discordancia entre linfocitosis periférica e
infiltrado medular
 Tiene valor y utilidad pronóstica: patrones
de infiltración neoplásica medular
(biopsia).

14. Complicaciones
 Hemólisisautoinmune.
 Infecciones.
 Bacterianas: (del tracto respiratorio, por
hipogammaglobulinemia).
 Víricas (por alteración de la inmunidad
celular).
 Aplasia
medular.
 Segunda neoplasia.

15. Diagnóstico diferencial
 Leucemia prolinfocítica de forma
subaguda.
 Leucemia de células peludas.
 Macroglobulinemia de Waldenström.
 Fase leucémica de linfomas.
 Leucemia de célula T del adulto.

16. Evolución
 Algunos permanecen estables por
años, o incluso remiten.
 Crecimiento lento de ganglios
linfáticos (+/- obstrucción linfática).
 Muerte por complicaciones
infecciosas (zoster, neumococo,
meningococo, TBC, candidiasis o
aspergillosis); o evolucionan a linfoma
agresivo (síndrome de Richter).

17. Evolución
 Síndrome de Richter (compromiso del
estado general, fiebre y aumento del
tamaño de los ganglios) =indicativo de
estado linfoproliferativo agresivo.
 Pronóstico:
 En función del estadio.
 Sobrevida: 7 a 10 años

18. Estadio
temprano
Estadio tardío

20. Tratamiento
 Observación en estadio A de Binet.
 Tto: Rai III ó IV, Binet B o C.
 La QT no siempre es necesaria, aunque a
veces retrasa el fracaso medular.
 Alquilantes: Ciclofosfamida, Clorambucilo.
 Análogos nucleósidos: Fludarabina, 2-CdA.
 Esteroides: en hemólisis autoinmune.
 En casos resistentes : esplenectomía.
 Radioterapia: para aliviar linfadenopatias o
esplenomegalia.
 Tratamiento de soporte: transfusiones,
antibióticos profilácticos, ocasionalmente
inmunoglobulina humana.

21. Leucemia Mieloide
Crónica

22.  Proliferación incontrolada de células
mieloides.
 Se inicia en células madre hematopoyéticas
pluripotenciales, que dan lugar a la
proliferación preferente de los progenitores
de la serie granulocítica.

23. Epidemiología
 15 % de todas las leucemias
 En personas de mediana edad: 45 a 55
años, al momento de la presentación.
 Incidencia aumenta con la edad.
 Leve predominancia en el sexo masculino
(2.2 a 1).
 Rara en niños y adolescentes.
 LMC: 5 % de leucemias vistas en niños.

24. Cromosoma Filadelfia (Ph’)
 Cromosoma hibrido que implica la
translocacion entre le brazo largo del
cromosoma 9 y el brazo largo del
cromosoma 22 : t(9;22).
 Esta presente en los granulocitos, eritrocitos y
precursores plaquetarios, en > 95% de los
pacientes con LMC.
 Los enfermos carentes de Ph’ tienen
pronóstico sombrío (algunos con
translocación enmascarada, la modificación
del gen bcr-abl es detectable con técnicas
de genética molecular).

25. Cromosoma Filadelfia (Ph’)
 La translocación da lugar a la fusión de
una parte del gen bcr situado en el
cromosoma 22, con el gen abl del
cromosoma 9.
 El gen de fusión bcr-abl dirige la síntesis
de proteína de 210 Kd que posee
actividad de tirosina quinasa.

26. El cromosoma Ph y el gen bcr-abl
Cromosoma 22 Cromosoma 9
9 q+ c-bcr
9 1 2-11 c-abl
Ph (or 22q-)
22
2-11 p210Bcr-Abl
bcr 2-11 p185Bcr-Abl
bcr-abl
Exones
abl
PROTEÍNA Intrones
DE FUSIÓN
CON Puntos de ruptura de la CML
ACTIVIDAD
Puntos de ruptura de la ALL
DE TIROSINA
QUINASA
t(9;22) translocación Estructura del gen bcr-abl

27. Cuadro Clínico
 Síntomas
 De tipo crónico e insidioso.
 ↓
peso, astenia, gota, fiebre, sudoración, hemorra
gia o dolor abdominal.
 El 10% de casos se diagnostican al azar.
 Signos
 Esplenomegalia palpable.
 Hepatomegalia variable.
 Anemia, diátesis hemorrágica.

28. Laboratorio
 Recuento leucocitario ↑↑(>100 x 109/l),
 Hb ↓ o normal.
 Plaquetas en número variable.
 Uratos y fosfatasa alcalina ↑, vit. B12 ↓.
 Fosfatasa alcalina leucocitaria ↓ (en la
extensión sanguínea teñida).

31. Confirmación diagnóstica
 Confirma la LMC:
 Presencia de cromosoma Filadelfia.
 Actividad reducida de fosfatasa alcalina
leucocitaria.
 Dx Diferencial con:
 Leucemias agudas.
 Otras enfermedades Mieloproliferativas:
mielofibrosis primaria, trombocitosis
esencial, policitemia rubra vera.
 Leucemia monomielocítica crónica.

32. Evolución
 La evolución de la LMC es variable.
 La supervivencia media es de 3 a 5
años.
 Se suceden 3 fases:
 Crónica: puede durar meses o años, el
paciente apenas tiene síntomas.
 Fase de aceleración: síntomas más
manifiestos, aumento del tamaño del
bazo, dificultad en el control de los
recuentos.
 Fase posterior de transformación blástica:
con manifestaciones de leucemia
aguda, con ↑ mortalidad.

33. FASES DE LA ENFERMEDAD
 Fase Crónica: < 15% de blastos en SP y MO.
 Fase Acelerada :>15 %de blastos en SP y
MO, pero <30% de blastos en ambos (SP y
MO),
>30% blastos mas Promielocitos en SP y MO.
>20 % basófilos en SP.
Trombocitopenia (<100.000 /mm3)no
relacionado a la terapia.
 Fase Blástica:> de 30% de blastos en MO o
SP, o localización extramedular
(cloromas), excepto bazo e hígado.

34. Aceleración de la LMC a fase
blástica
 Eventos clínicos:
 Aparición de esplenomegalia (con infartos
esplénicos).
 Aumento de la basofilia y la eosinofilia.
 Fiebre.
 Fibrosis medular.
 Resistencia a la hidroxiurea.
* Fase de aceleración: ↑ % blastos y
promielocitos.

35. Curso clínico: Fases de la LMC
(era pre-imatinib)
Fases avanzadas
Fase crónica
Fase acelerada Crisis blástica
Duración Duración Sobrevida mediana
mediana mediana 3–6 meses
5–6 años 6–9 meses

36. Tratamiento
 En fase estable : transplante alogénico de
stem cells.
 Fase terminal: poco sensible al
tratamiento.
 Previamente a la introducción del
imatinib en el 2001, los síntomas de
LMC, se controlaban con agentes como
la hidroxiurea.

37. Terapia actual para la LMC
 Transplante de células madre (SCT) alogénico.
 Infusión de linfocitos de donante (DLI).
 Tratamientos con IFN- combinado con Ara-C.
 Quimioterapia con hidroxiurea, busulfán.
 Imatinib (anteriormente STI571) de Primera linea.
 Dasatinib ( refractarios o intolerantes a Imatinib).

38. Imatinib
 Inhibidor de la tirosina-quinasa.
 Induce remisión hematológica completa
en más del 95% (LMC en fase crónica).
 Remisión citogenética completa en más
del 70%.
 La inducción de remisiones en pacientes
que presentan una crisis blástica es de
corta duración, y la gran mayoría de
pacientes tratados en fase avanzada
desarrollan resistencia al Imatinib.

39. Mecanismo de acción de
Imatinib

40. Transplante de médula ósea
 Considerar TMO en pacientes < 60
años con un donador compatible en
HLA.
 Más éxito en la fase crónica. Curación
en 60%.
 Vida normal, dos años post-
tratamiento.
 Enfermedad injerto contra huésped :
con riesgo más bajo de recaída.
 El transplante de células madre
alogénico, está asociado a tasas de
morbimortalidad muy elevadas.

41. La práctica debería ser
producto de la reflexión, no
al contrario.
Hermann Hesse
Gracias..!!!