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AngioplAstie coronAirecissement pariétal (ici inférieur                       myocardique (16) (Fig. 3).à 5,5 mm) signe l’...
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AngioplAstie coronAiretion de la FEVG et d’une dégra-                           mettent de guider au mieux un             ...
AngioplAstie coronAire                                      3 Recommandations pour la      DOSSIER fmc                    ...
AngioplAstie coronAireinsistance sur la collaboration                                                          tableau 2 -...
AngioplAstie coronAire                        • L’étude SYNTAX (2) a confirmé                                             ...
Angioplastie coronaire RÉSUMÉ 2011
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Angioplastie coronaire RÉSUMÉ 2011

  1. 1. DOSSIER AngIOplAStIE cOROnAIRE Dossier coordonné par Meyer Elbaz (toulouse) lES cOROnAROpAthIES : un vAStE SujEt…L a maladie coronaire revêt une grande variété grandes de revascularisation des formes anatomiques symptomatique, des formes cliniques silencieuses, les plus sévères et difficilement accessibles (réouverture aux formes symptomatiques, infarctus du myo- des occlusions chronique des coronaires ; lésions calci-carde et mort subite. L’amélioration de la prise en fiées…) ont conduit à une appréciation individuelle ducharge diagnostique et thérapeutique a permis une rapport bénéfice risque par l’utilisation de scores, l’ap-amélioration considérable du pronostic vital et fonc- plication de recommandations évolutives fondées surtionnel au cours des trois dernières décennies. l’avis d’experts et de larges essais cliniques mettant enL’utilisation de biomarqueurs spécifiques, de nouvelles exergue une approche multidisciplinaire.modalités d’approche fonctionnelle (Fractional flow re- Nous mettrons en perspective ce formidable et perma-serve ; tests d’ischémie ou de viabilité élaborés…) ou nent dynamisme grâce à 3 dossiers successifs consacrésmorphologique (scanner coronaire ; échographie en- aux coronaropathies. Des articles, rédigés par des spé-docoronaire ou tomographie par cohérence optique) cialistes français, essaieront sans prétention d’exhaus-ont permis un traitement différencié des lésions res- tivité, de balayer les grands champs d’intérêt actuelsponsables ou non des accidents coronaires. dans le domaine des coronaropathies. nPar ailleurs, la complexification des traitements antiag- Meyer Elbazgrégants plaquettaires, et les possibilités toujours plus (Toulouse) Coronary artery disease: a vast theme Coronary artery atherosclerosis disease may take many different symptomatic forms: from discreet clinical, to critical ones, myocardial infarction and sudden death. Enhancements in diagnosis and therapeutic care have enabled tremendous progresses in vital and functio- nal prognosis during the past three decades. The use of new specific biomarkers, functional tests (Fractional flow reserve, ischemic treadmill test, viability assessment…) or morpho- logical coronary evaluation (by ECG gated coronary scan, intravascular ultrasound or optical coherence tomography) have supported a differentiated treatment of injuries, related or unrelated to coronary accidents. In addition, the improvement of new antiplatelets agents and anticoagulants, and the ever increasing possibilities of revascularization of the most severe anatomic forms, and of the least acces- sible ones (calcificated lesions, occluded arteries, left main…) have led to an individual assessment of the benefit ratio through the use of scores , the implementation of scalable recommendations in accordance to an expert’s panel, and vast clinical trials, which underlined the importance of multidisciplinary approaches. We will illustrate this remarkable and continuous dynamism thanks to 3 successive files devoted to coronary artery disease. These articles, written by French experts will attempt, without pretending to be exhaustive, to show the entirety of the main present interest fields concerning CAD. Keywords: Coronary artery atherosclerosis disease, Angioplasty, Revascularization1 les biomarqueurs cardiaques : quelle place dans le diagnostic de syndrome coronaire aigu ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p . 18 Sandrine Charpentier (Toulouse)2 Etude de la viabilité myocardique : prise en charge des cardiopathies ischémiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p . 22 Olivier Lairez, Pauline Marchal et Thomas Cognet (Toulouse)3 Recommandations pour la revascularisation myocardique : revue partielle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p . 28 Jérôme Roncalli (Toulouse)
  2. 2. AngioplAstie coronAire 1 Les biomarqueurs cardiaques DOSSIER fmc Quelle place dans le diagnosticdétachable de syndrome coronaire aigu ? n La clinique et l’électrocardiogramme sont des outils de triage indispensables pour le diagnostic de SCA mais les anomalies sont souvent peu spécifiques voire absentes et ne suffisent pas à iden- tifier ou éliminer de façon formelle un SCA. La biologie est un atout majeur dans l’arsenal diagnos- tique utilisé en urgence. La littérature médicale rapporte continuellement des études sur de nou- veaux marqueurs cardiaques. Il convient d’avoir une lecture critique et une bonne connaissance méthodologique de l’étude des performances d’un test pour ne pas se laisser tenter abusivement par des nouveaux examens coûteux et d’un intérêt limité. Les marqueurs de nécrose cardiaque sont les plus connus, il existe peu de marqueurs d’ischémie. sandrine charpentier* L es définitions dans la ma- synonyme de SCA mais égale- pacité à fixer le cobalt. L’IMA est ladie coronarienne ont ment d’inadéquation entre les dosée par le test albumin cobalt considérablement évolué besoins et la consommation en binding (ACB). Les premières ces dernières années. Initiale- oxygène du myocarde (2). Cette études semblaient séduisantes ment, deux entités ont été indivi- nouvelle définition a complexifié (3). Toutefois, les patients ont dualisées, l’infarctus du myocarde le diagnostic de SCA et toute élé- toujours été très sélectionnés et (IDM) et l’angor instable sans vation des marqueurs cardiaques lorsque l’on prend les malades frontière très nette entre elles. Puis n’est pas synonyme de maladie tout venant des urgences les per- le concept de syndrome coronaire coronaire aiguë. formances sont bien plus limi- aigu (SCA) est apparu plus adapté tées voire insuffisantes (4). à la prise en charge en urgence, avec une dichotomie entre SCA LES maRquEuRS sans élévation du segment ST et bIOLOgIquES LES maRquEuRS avec élévation du segment ST (1). D’ISchémIE DE nécROSE Détecter une ischémie est très sé- Les enzymes utilisées ont chan- duisant car une intervention thé- gé depuis 1984, date de la pre- DéfInItIOn rapeutique précoce permettrait mière définition de l’IDM. De Le diagnostic d’IDM, quant à lui, d’éviter une nécrose myocar- l’élévation des aspartates ami- repose sur l’élévation même mi- dique. L’Ischemia Modified Al- notransférases, des lactates des- nime des marqueurs de nécrose bumin (IMA) a été le marqueur le hydrogénases, des total créati- myocardique, associée à une cli- plus étudié. La sérum-albumine nine kinases (CK) et CPK(mb), nique et des modifications sur possède une séquence d’acides la troponine est devenu le pivot l’électrocardiogramme compa- aminés spécifiques de l’homme central du diagnostic. De nou- tibles avec une ischémie (1). En à sa partie N-terminale avec la veaux marqueurs apparaissent : 2007, une nouvelle définition de propriété de fixer le cobalt. Les la troponine ultrasensible, la l’IDM a été proposée dans la- radicaux libres libérés au cours Heart-Fatty Acid Binding Pro- quelle l’IDM n’est pas seulement de l’ischémie altèrent transitoi- tein (H-FABP) et la copeptine, rement la conformation de cette qui tendent de se faire une place *Pôle de Médecine d’Urgences, CHU de Toulouse séquence N-terminale et sa ca- dans l’arsenal diagnostique des 18 Cardiologie - Cardinale • Janvier 2011 • vol. 5 • numéro 35
  3. 3. AngioplAstie coronAireIDM. Nous ne reprendrons que la détection d’un test positif sur préconisent, compte tenu desles marqueurs récents. une population de référence de cinétiques de détection de la tro- DOSSIER fmc 100 patients. Le coefficient de ponine, de réaliser les dosages àLes troponines variation du test pour le 99e per- l’admission puis de les répéterLa troponine est un complexe de centile doit être o 10 %. Il est 6 à 9 h après en cas de négativitémyofibrille que permet de régu- important pour le praticien de du premier dosage. En cas de détachableler la contraction myocardique connaître les valeurs du 99e per- négativité mais de clinique ty-composé de troponine T (TnT), centile et les coefficients de varia- pique, ce dosage doit être répétéde troponine I (TnI) et de tropo- tion de la troponine utilisés par entre la 12e et la 24e heure. Si lesnine C. Ce complexe est lié avec son laboratoire afin d’interpréter patients sont vus 24 h après lel’actine et la tropomyosine pour correctement les résultats (6). début des symptômes alors unformer l’unité de régulation de Cette amélioration de la sensibilité seul dosage peut suffire (2, 7).la contraction musculaire. En a considérablement augmenté le Un seul dosage positif permetpratique courante, seuls les do- nombre de patients diagnostiqués de poser le diagnostic d’IDM.sages des formes T et I sont inté- comme ayant un IDM par rapport Toutefois, il convient de bienressants. Elles vont être libérées aux définitions précédentes mais a connaître les situations dans les-en cas de nécrose cardiaque. La également permis de détecter des quelles une troponine peut êtreTnT s’élève également dans les patients pour lesquels le diagnostic élevée en dehors d’un épisodepathologies musculaires et en cas d’IDM n’était pas évident. d’ischémie myocardique (Tab.  1).d’insuffisance rénale mais l’amé- Un deuxième dosage montrantlioration des techniques a permis n Comment utiliser et interpréter l’absence de croissance ou ded’améliorer la cardiospécificité. le dosage de la troponine ? décroissance du marqueur per-Aussi la TnT et la TnI sont haute- Il convient dès lors d’être parti- mettra de s’orienter vers unement spécifiques d’une atteinte culièrement vigilant sur les règles autre étiologie. L’élévation de lamyocardique. Elles sont détec- de prescription et les limites troponine si elle est un faux posi-tables dans les 4 à 6 heures après d’utilisation de la troponine. tif de syndrome coronarien peutle début de la nécrose, avec un être alors un marqueur de mau-pic à la 12e heure et restent détec- Les dernières recommandations vais pronostic.tables 6 jours après l’évènement.n Marqueur de référence tableau 1 - Elévation de la troponine en dehorsdans l’iDM d’une coronaropathie (2).Les dosages de troponine se sont • contusion myocardique ou autre traumatisme incluant chirurgie, ablation d’unaméliorés ces dernières années pacemakeret ont montré leur supériorité • insuffisance cardiaque aiguë ou chroniquepar rapport à tous les autres mar- • Dissection aortiquequeurs. Depuis 1999, les sociétés • Valvulopathie aortiquesavantes recommandent que la • cardiomyopathie hypertrophiquetroponine soit le marqueur de • tachy ou brady-arythmie ou blocl’IDM (5). La définition de l’IDM • syndrome de tako-tsuborepose sur l’association de signes • rhabdomyolyse avec atteinte cardiaque • embolie pulmonaire, hypertension pulmonaire sévèrecliniques ou électrocardiogra- • insuffisance rénalephiques d’ischémie myocardique • Maladie neurologique aiguë incluant un accident vasculaire cérébral ou uneet de l’élévation de la troponine hémorragie sous-arachnoïdienne(2). Les valeurs limites supé- • Maladie infiltrante par exemple amylose, hémochromatose, sarcoïdose, ourieures de la normale sont défi- sclérodermienies au 99e percentile de la nor- • Maladies inflammatoires par exemple myocardite, ou extension myocardiquemale sur une population saine d’une endo ou péricarditeplutôt que les 97,5e percentiles • toxicité des médicaments ou des toxines(2 déviations standard) comme • pathologies graves particulièrement détresse respiratoire ou sepsis • Brûlures particulièrement 30 % de la surface cutanéedans la plupart des essais, c’est- • Fatigue extrêmeà-dire la valeur seuil permettantCardiologie - Cardinale • Janvier 2011 • vol. 5 • numéro 35 19
  4. 4. AngioplAstie coronAire La dernière classification de 3 heures après le début de l’at- de la 4e heure avec un pic à la 9e l’European Society of Cardiology teinte myocardique avec un heure et un retour à la normale DOSSIER fmc (ESC) introduit une dimension pic entre 6 et 9 h puis disparaît plus tardif que la troponine entre nouvelle dans la définition de après la 24e heure. Toutefois la la 48e et la 72e heure (11). Leur l’IDM (Tab.  2). Les patients clas- myoglobine est aspécifique du sensibilité (17 % à 63 % à l’arri- sés type 2 n’ont pas de maladie myocarde et s’élève dans les at- vée aux urgences) est moindredétachable coronaire proprement dite mais teintes musculaires et l’insuffi- que celle de la troponine et une présentent un infarctus secon- sance rénale. Son intérêt a été élévation est constatée dans de daire à une ischémie due à l’aug- diminué avec l’augmentation nombreuses pathologies (myo- mentation de la consommation de la sensibilité de la troponine. cardique, rhabdomyolyse, ac- ou une diminution de l’apport Elle n’apparaît plus dans la nou- tivité musculaire intense, hy- en oxygène comme cela peut velle définition récente de l’IDM. perthermie, hypothyroïdie…). être le cas dans une anémie, une Son élévation précoce doit être La nouvelle définition de l’IDM arythmie ou un spasme corona- confirmée par les résultats du place le dosage des CKMB rien. Il n’est pas forcément aisé dosage de la troponine (10). comme alternative au dosage de en urgence d’exclure une mala- la troponine lorsque son dosage die coronarienne ou de mettre Les Créatinines kinases n’est pas disponible (2). Les va- en œuvre un traitement adapté. et L’isoenzyMe Mb leurs limites supérieures de la Longtemps marqueurs biolo- normale sont définies au 99e per- n Vers une sensibilité giques de référence pour le dia- centile de la normale sur une encore plus grande gnostic d’IDM, les créatinines population saine et à adapter Les dernières avancées technolo- kinases (CK) ont été supplantées en fonction du sexe du patient. giques ont vu l’arrivée de dosages par la troponine du fait de leur Comme la troponine, une ciné- de troponine plus sensibles (ultra- manque de spécificité. Elles se tique doit être réalisée et un deu- sensibles) qui ont permis d’amé- trouvent dans les muscles sque- xième dosage est requis 6 à 9 h liorer encore la sensibilité, parti- lettiques et l’isoenzyme Mb est après l’admission en cas de nor- culièrement dans les 3 premières plus spécifique du myocarde. malité du premier dosage voire heures de la prise en charge et ce, Après nécrose cardiaque, leur 12 à 24 h après en cas de forte en s’accompagnant d’une dimi- taux s’élève dans le sang à partir suspicion d’IDM. nution acceptable de la spécificité pour le diagnostic d’IDM (8). tableau 2 - classification des différents types d’IDm (2). Ces nouveaux dosages amènent classification Définition deux réflexions. type 1 iDM spontané secondaire à une ischémie due à un événe- • Un résultat de troponine positif ment coronaire primitif tel que l’érosion d’une plaque et/ou n’est pas forcement synonyme sa rupture, une fissuration ou une dissection. d’infarctus du myocarde mais type 2 iDM secondaire à une ischémie due à une augmentation peut également refléter une at- de la demande en oxygène ou à une diminution de l’offre teinte du myocyte cardiaque. comme un spasme coronaire, une embolie coronaire, une • Quel est l’intérêt en termes de anémie, une arythmie, une hyper- ou hypotension. type 3 Mort subite inattendue incluant un arrêt cardiaque précédé pronostic et de mise en œuvre de symptômes suggérant une ischémie myocardique d’une thérapeutique pour une accompagné vraisemblablement par un sus-décalage du mesure d’une faible élévation de segment st ou un bloc de branche gauche de novo ou la la troponine (9) ? Ceci n’a pas en- mise en évidence d’un thrombus frais dans une artère coro- core été démontré. naire visualisé à l’angiographie et/ou à l’autopsie mais dont la mort est survenue avant que des prélèvements sanguins La MyogLobine n’aient pu être réalisés ou dont l’élévation n’est pas encore La myoglobine est une protéine apparue dans le sang. héminique de petite taille pré- type 4a iDM associé à une angioplastie. sente dans le cytoplasme des type 4b iDM associé avec une thrombose de stent documentée par angioplastie ou à l’autopsie. cellules musculaires. Elle ap- type 5 iDM associé à un pontage coronaire. paraît précocement entre 2 à 20 Cardiologie - Cardinale • Janvier 2011 • vol. 5 • numéro 35
  5. 5. AngioplAstie coronAireLa Heart-Fatty aCiD sensible à l’hypovolémie, l’hyper- seule. Une des limites de ces deuxbinDing protein osmolarité et l’hypotension. Son études est qu’elles ont inclus des DOSSIER fmcLa heart-Fatty Acid Binding dosage est difficile. La copeptine patients avec des IDM ST+ quiProtein (h-FABP) est une pro- est la partie C-terminale de la augmentent les performances destéine de bas poids moléculaire pro-hormone de la vasopressine tests. D’autres études en cours delocalisée dans les myocytes car- et est beaucoup plus stable donc publication semblent toutefois détachablediaques et relarguée dans la cir- plus facilement dosable. Ce sont confirmer ces résultats en ex-culation 30 minutes après le dé- des marqueurs de stress reconnus cluant les IDM ST+. Ces résultatsbut d’une nécrose myocardique. qui s’élèvent dans l’insuffisance pourraient modifier la prise enOn la trouve également dans cardiaque ou les états de choc et charge diagnostique d’IDM et ond’autres tissus et elle s’élève dans l’IDM. Toutefois, la copeptine n’a peut imaginer qu’un seul dosageles insuffisances cardiaques pas d’intérêt, utilisée seule, pour de copeptine et troponine néga-congestives. Le pic de concen- le diagnostic d’IDM et ses perfor- tive permettrait d’exclure le dia-tration se situe entre la 6e et la mances sont inférieures à celles de gnostic. Ces résultats sont donc8e heure et son taux revient à la la troponine. Deux études récem- à confirmer par des études inter-normale dans les 24 à 36 heures ment publiées ont évalué l’intérêt ventionnelles et dans des popula-(12). Des études ont montré que de l’association copeptine-tro- tions à risque de SCA comme chezl’h-FABP était plus intéressante ponine pour exclure le diagnostic les coronariens.que la troponine et la myoglobine d’IDM à l’admission aux urgencespour le diagnostic d’infarctus du (13, 14). La première incluant 487myocarde car plus précoce avec patients dont 81 IDM a mon- cOncLuSIOnune sensibilité de 100 % dans les tré qu’un taux de copeptine Les marqueurs biologiques sont3 heures après le début des 14 pmol/l associé à une troponine essentiels dans la démarche dia-symptômes. Toutefois, la ma- o 0,01 µg/l permettait d’éliminer gnostique dans la prise en chargejorité de ces études ont inclus un IDM avec une sensibilité de des SCA. La troponine reste ledes patients avec des infarctus 98,8 % et une valeur prédictive né- marqueur de choix pour le dia-importants avec des sus-déca- gative de 99,7 % (13). La deuxième gnostic d’IDM mais ses règleslages du segment ST. Des études a inclus 1 386 patients dont 184 d’utilisation doivent être bienincluant des patients moins sé- IDM et a montré une valeur pré- connues. Les autres marqueurslectionnés n’ont pas montré de dictive négative de 92,4 % pour les diagnostiques (myoglobine, CPK,résultats aussi intéressants en patients présentant une douleur h-FABP copeptine) peuvent avoir ,termes de sensibilité (4). thoracique de moins de 3h (14). une utilité complémentaire de la Dans cette étude, une analyse de troponine mais non exclusive. nLa Copeptine l’association copeptine-tropo- Mots-clés : biomarqueurs, InfarctusL’arginine vasopressine est une nine sensible semble également du myocarde, Syndrome coronairehormone de stress vasculaire montrer des performances su- aigu, troponine, cKmbsynthétisée par l’hypothalamus périeures à celles de la troponine BiBliographie 1. Alpert Js, thygesen K, Antman e, Bassand Jp. Myocardial infarction re- 7. Bassand Jp, Hamm cW, Ardissino D et al. guidelines for the diagnosis defined--a consensus document of the Joint european society of cardio- and treatment of non-st-segment elevation acute coronary syndromes. logy/American college of cardiology committee for the redefinition of eur Heart J 2007 ; 28 : 1598-660. myocardial infarction. J Am coll cardiol 2000 ; 36 : 959-69. 8. reichlin t, Hochholzer W, Bassetti s et al. early diagnosis of myocardial 2. thygesen K, Alpert Js, White HD. Universal definition of myocardial in- infarction with sensitive cardiac troponin assays. n engl J Med 2009 ; 361 : farction. eur Heart J 2007 ; 28 : 2525-38. 858-67. 3. roy D, Quiles J, Aldama g et al. ischemia Modified Albumin for the as- 9. Morrow DA. clinical application of sensitive troponin assays. n engl J sessment of patients presenting to the emergency department with acute Med 2009 ; 361 : 913-5. chest pain but normal or non-diagnostic 12-lead electrocardiograms and 10. Kemp M, Donovan J, Higham H, Hooper J. Biochemical markers of myo- negative cardiac troponin t. int J cardiol 2004 ; 97 : 297-301. cardial injury. Br J Anaesth 2004 ; 93 : 63-73. 4. charpentier s, Ducasse Jl, cournot M et al. clinical assessment of ische- 11. Jaffe As. Use of biomarkers in the emergency department and chest mia-modified albumin and heart fatty acid-binding protein in the early pain unit. cardiol clin 2005 ; 23 : 453-65, vi. diagnosis of non-st-elevation acute coronary syndrome in the emergen- 12. pelsers MM, Hermens Wt, glatz JF. Fatty acid-binding proteins as plas- cy department. Acad emerg Med 2010 ; 17 : 27-35. ma markers of tissue injury. clin chim Acta 2005 ; 352 : 15-35. 5. Jaffe As, ravkilde J, roberts r et al. it’s time for a change to a troponin 13. reichlin t, Hochholzer W, stelzig c et al. incremental value of copeptin standard. circulation 2000 ; 102 : 1216-20. for rapid rule out of acute myocardial infarction. 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  6. 6. AngioplAstie coronAire 2 Etude de la viabilité DOSSIER fmc myocardiquedétachable prise en charge des cardiopathies ischémiques n Les coronaropathies représentent l’étiologie la plus fréquente d’insuffisance cardiaque sys- tolique et sont retrouvées chez 70 % des patients présentant une insuffisance cardiaque avec altération de la fraction d’éjection du ventricule gauche (1). La recherche d’une coronaropathie et/ou de ses effets sur le myocarde que ce soit par une méthode invasive ou non invasive est donc recommandée dans le bilan étiologique de toute insuffisance cardiaque systolique (2). olivier lairez*, pauline Marchal*, thomas cognet* InSuffISancE chirurgical ou interventionnel, dysfonction systolique chez les caRDIaquE est systématiquement envisagée patients porteurs de corona- SyStOlIquE : en présence d’une dysfonction ropathie et dans la perspective un pROnOStIc SOmbRE systolique ventriculaire avec co- d’une revascularisation (2). Malgré l’amélioration perma- ronaropathie. nente des traitements phar- macologiques de l’insuffisance lE cOncEpt cardiaque systolique, le pronos- SélEctIOnnER DE vIabIlIté tic des patients reste sombre et lES patIEntS myOcaRDIquE les données issues de l’étude de Pourtant, seulement 39 % des Le concept de myocarde viable Framingham rapportaient un patients porteurs d’insuffisance regroupe les notions d’hiberna- taux de mortalité à 5 ans de 59 % cardiaque systolique améliorent tion et de sidération, deux en- pour les hommes et 45 % pour leur fraction d’éjection du ven- tités physiopathologiques qui les femmes atteints d’insuffi- tricule gauche après revasculari- expliquent la présence d’une sance cardiaque sur la période sation (3) ce qui expose les 61 % dysfonction systolique myocar- de 1990 à 1999. restants à une augmentation du dique en l’absence d’infarctus. Plus récemment, les résultats de risque inhérent à la procédure, • La notion d’hibernation myo- l’étude SHIFT rendus publiques particulièrement important en cardique a été introduite en au cours du congrès de la So- cas de dysfonction systolique 1989 pour décrire une condition ciété Européenne de Cardiologie sévère. Aussi, la sélection des de dysfonction systolique chro- en septembre 2010 rapportaient patients qui bénéficieront d’un nique secondaire à une hypo- une mortalité à 30 mois dépas- geste de revascularisation myo- perfusion myocardique de repos sant les 18 % dans une popula- cardique est d’un intérêt majeur. chez des patients porteurs de tion d’insuffisants cardiaques La présence de myocarde viable coronaropathie qui amélioraient systoliques. Aussi parmi les est largement associée à la ré- leur fonction systolique ventri- stratégies thérapeutiques dispo- cupération fonctionnelle après culaire après revascularisation nibles pour en améliorer le pro- revascularisation myocardique (6). nostic, la possibilité d’un geste (4) et à une amélioration du pro- • La sidération myocardique de revascularisation, qu’il soit nostic (5), ce qui explique que la se définit comme une dysfonc- recherche de viabilité myocar- tion contractile en l’absence dique soit systématiquement d’anomalie de perfusion de re- *Centre d’Imagerie Cardiaque, Fédération des services de Cardiologie, CHU Rangueil, Toulouse considérée en présence d’une pos (7). La notion de sidération 22 Cardiologie - Cardinale • Janvier 2011 • vol. 5 • numéro 35
  7. 7. AngioplAstie coronAiremyocardique est donc souvent donc d’un apport essentiel dans au 99mTc dépend de la perfu-rattachée à un phénomène aigu l’exploration non invasive de la sion myocardique, de l’intégrité DOSSIER fmcsecondaire en pratique à l’oc- viabilité myocardique où leur membranaire, des fonctionsclusion transitoire d’un vaisseau objectif est de prévoir la récu- mitochondriales et donc de lacoronaire épicardique comme pération fonctionnelle myocar- viabilité du cardiomyocyte. Lescela se voit au décours d’un syn- dique après revascularisation. La propriétés chimiques des tra- détachabledrome coronarien aigu avec as- notion de myocarde hibernant ceurs marqués au 99mTc (compo-cension du segment ST revascu- résultant de l’interaction étroite sants cationiques liposolubles)larisé en urgence. entre perfusion, fonction et via- leur procurent un taux d’extrac-• Pourtant, certains travaux sug- bilité, plusieurs approches per- tion lors de la perfusion de pre-gèrent qu’il puisse exister un mettent d’atteindre cet objectif. mier passage de l’ordre de 60 %continuum temporel entre sidé- suivi d’une fixation mitochon-ration et hibernation en démon- driale qui expliquent l’absencetrant que la répétition d’événe- l’ImagERIE nucléaIRE de redistribution tardive. Que cements ischémiques peut induire paR tOmOgRaphIE soit avec le 201Tl ou le 99mTc, l’in-l’apparition d’une dysfonction paR émISSIOn tensité du signal reçu par la gam-systolique chronique compa- mOnOphOtOnIquE ma-caméra est proportionnellerable à de l’hibernation, en l’ab- L’imagerie nucléaire par tomo- à la quantité de cellules viables et est corrélée à la récupération fonctionnelle après revasculari- sation (4) (Fig. 1). Les techniques d’imagerie sont d’un apport essentiel dans l’exploration non invasive de la viabilité myocardique. l’ImagERIE nucléaIRE paR tOmOgRaphIE paRsence d’anomalie de perfusion graphie par émission mono- émISSIOn DE pOSItOnSde repos (8). D’un point de vue photonique (TEMP) utilise le L’imagerie nucléaire par tomo-biologique, l’hibernation myo- principe de la scintigraphie. En graphie par émission de po-cardique se manifeste par une pratique quotidienne 2 types sitons (TEP) utilise comme laprofonde diminution du méta- d’isotopes sont utilisés pour TEMP le principe de la scinti-bolisme énergétique des cardio- l’étude de la viabilité myocar- graphie. Le FDG (analogue dumyocytes (9) et s’accompagne dique : le thallium 201 et tech- glucose) marqué au Fluor 18de modifications architectu- nétium 99 métastable. Le 201Tl est le radiotraceur le plus utilisérales cellulaires et histologiques, est un cation monovalent aux dans l’étude de la viabilité myo-aboutissant à terme à la perte propriétés biologiques simi- cardique. L’internalisation et lecellulaire et à la fibrose myocar- laires à celles du potassium, ca- stockage du 18F-FDG permettentdique (10). tion intracellulaire majoritaire la détection des cardiomyocytes théoriquement absent des zones viables. L’intensité du signal cicatricielles. Son internalisa- reçu par la gamma-caméra estObjEctIfS tion initiale par le cardiomyo- ici encore proportionnelle à laDES tEchnIquES cyte dépend essentiellement quantité de cellules viables et estnOn InvaSIvES de la perfusion myocardique corrélée à la récupération fonc-Même si la présence d’un in- alors que son internalisation tionnelle après revascularisationfarctus transmural, donc non tardive dépend de l’intégrité de (13).viable, s’associe souvent à la la membrane cellulaire et doncprésence d’une onde Q élec- de la viabilité du cardiomyocyte.trocardiographique, les études L’utilisation du 201Tl permet donc l’échOcaRDIOgRaphIEd’imagerie nous montrent que la l’étude de la perfusion et de la avEc aDmInIStRatIOnprésence d’une onde Q ne pré- viabilité myocardiques par la DE faIblES DOSESjuge pas de l’absence de viabilité réalisation d’imageries précoce DE DObutamInEdu territoire incriminé (11, 12). et tardive. La fixation aux cardio- L’échocardiographie, par laLes techniques d’imagerie sont myocytes des traceurs marqués simple mesure de l’épaisseur té-Cardiologie - Cardinale • Janvier 2011 • vol. 5 • numéro 35 23
  8. 8. AngioplAstie coronAire lédiastolique d’un segment myo- cardique est capable de prédire DOSSIER fmc l’absence de viabilité. En effet, une épaisseur de moins de 6 mm est prédictive d’une absence de viabilité dans le segment considé-détachable ré, se traduisant par une absence de récupération après revascula- risation myocardique (11) (Fig.  2). L’administration de faibles doses de dobutamine intraveineuse (10 µg/kg/min) permet d’améliorer la viabilité des segments viables pré- sentant une dysfonction donnant ainsi l’accès à l’exploration de la réserve contractile du myocarde. Les segments non viables ne pré- sentent pas de réserve contractile. L’avènement des nouvelles tech- niques échographiques d’étude de la déformation myocardique (strain en Anglais) devrait per- mettre d’améliorer la sensibilité de cet examen dans l’étude de la viabilité. figure 1 - Etude de la viabilité myocardique par scintigraphie au 201tl. Défaut de fixa- tion du radiotraceur en regard de la paroi inférieure. conclusion : absence de viabilité inférieure. viabilité des autres territoires. l’échOcaRDIOgRaphIE avEc agEnt DE cOntRaStE IntRavEInEux Les produits de contraste en échocardiographie sont basés sur l’utilisation de microbulles composées de gaz inertes de haut poids moléculaire. Avec une rhéologie proche de celle de glo- figure 2 - Etude de la viabilité myocardique par échocardiographie transthoracique. bules rouges, les microbulles ont a. coupe parasternale grand axe en mode 2D. amincissement de la paroi antéroseptale une haute rémanence vasculaire (segments basal et médian) : épaisseur télédiastolique 6 mm. et une faible diffusion dans l’es- b. coupe parasternale en mode tm. amincissement et dyskinésie de la paroi antéroseptale. pace extravasculaire permettant c. coupe parasternale grand axe en mode 2D. absence de rehaussement myocardique l’étude de la perfusion myocar- de la paroi antéroseptale par les microbulles de contraste ; rehaussement du segment dique par échocardiographie. La apical. conclusion : absence de viabilité antéroseptale. perfusion myocardique étant un prérequis à la viabilité myocar- dique, l’administration de mi- est considérée comme le signe l’IRm caRDIaquE crobulles intravasculaires permet d’une absence de viabilité (14) Tout comme l’échocardiogra- l’étude de la densité capillaire qui (Fig.  2). Cependant, en France, les phie, l’IRM cardiaque avec son est inversement corrélée au degré agents de contraste en échogra- mode ciné permet une étude de fibrose. En pratique, l’absence phie n’ont pas d’autorisation de dynamique et morphologique de rehaussement d’un segment mise sur le marché dans cette in- du myocarde. Tout comme en myocardique par les microbulles dication. échocardiographie, un amin- 24 Cardiologie - Cardinale • Janvier 2011 • vol. 5 • numéro 35
  9. 9. AngioplAstie coronAirecissement pariétal (ici inférieur myocardique (16) (Fig. 3).à 5,5 mm) signe l’absence de DOSSIER fmcviabilité (15) (Fig.  3). Cette ap-proche morphologique cou- lE ScannER caRDIaquEplée à l’étude de la déformation Bien que l’étude de la viabi-myocardique durant l’adminis- lité ne soit pas son rôle princi- détachabletration de faibles doses de do- pal, le scanner cardiaque, toutbutamine permet l’étude de la comme l’IRM, permet d’évaluerréserve contractile des segments la présence et l’extension d’unmyocardiques présentant une infarctus du myocarde par ladysfonction. L’augmentation de réalisation d’acquisitions tar-l’épaisseur myocardique de plus dives après injection iodée. Lesde 2 mm sous faibles doses de zones d’infarctus apparaissentdobutamine des segments pré- en hyperdensité par le mêmesentant une dysfonction est as- mécanisme de stase du produitsociée à une récupération fonc- de contraste que pour l’IRM.tionnelle après revascularisation En plus de permettre l’étude de figure 3 - Etude de la viabilité myocar-(15). Mais la plus-value de l’IRM l’épaisseur télédiastolique des dique par IRm cardiaque.se situe essentiellement autour segments myocardiques par a. séquence ciné-IRm. coupe petit axe.de ses séquences dites “tardives” des séquences dynamiques syn- mesure de l’épaisseur pariétale télédias-réalisées 5 à 15 minutes après chronisées à l’ECG, le scanner tolique. flèches rouges : épaisseur pa-injection de gadolinium. Après cardiaque permet donc d’ap- riétale 5,5 mm (absence de viabilité).la réalisation de séquences précier l’extension de la nécrose. flèche verte : épaisseur pariétaledites d’inversion – récupération Les données du scanner car- O 5,5 mm (viabilité).visant à annuler le signal du diaque sont concordantes avec b. séquence tardive pondérée t1 aprèsmyocarde sain –, les séquences celles de l’IRM en terme d’amé- injection de gadolinium : recherche detardives font apparaître en hy- lioration après reperfusion (17), zones de défaut de clairance du gado-persignal les zones de défaut de avec la limite d’une sous-estima- linium apparaissant sous la forme d’unclairance du gadolinium. Ces tion systématique de l’extension hypersignal. coupe petit axe. flècheszones pathologiques correspon- de la nécrose (18). rouges : hypersignal transmural (absencedent à des zones d’augmenta- de viabilité). flèche verte : hypersignaltion de l’espace interstitiel où le sous-endocardique intéressant moins degadolinium stagne du fait d’une l’amélIORatIOn 50 % de l’épaisseur du myocarde (viabilité).diminution de la clairance vas- fOnctIOnnEllE apRèS conclusion : absence de viabilité inférola-culaire. En pratique clinique, ces REvaSculaRISatIOn térale et antérieure (segments médians).zones dites de “rehaussement En présence d’une dysfonc- viabilité antéroseptale (segment médian).tardif” correspondent, soit à de tion myocardique, l’intérêt del’œdème signant généralement l’étude de la viabilité repose es-un phénomène aigu, soit à de la sentiellement sur la prédiction risation. Ainsi, en terme d’amé-fibrose assimilée généralement à d’une amélioration fonction- lioration fonctionnelle après re-un phénomène chronique. Ain- nelle après revascularisation. La vascularisation, les techniquessi, du fait de sa haute résolution plupart des études s’accordent isotopiques, l’IRM cardiaquespatiale, l’IRM cardiaque permet sur la nécessité de 30 à 40 % de avec produit de contraste etd’apprécier l’extension trans- myocarde viable (O 4 segments) l’échocardiographie avec agentmurale d’un d’infarctus, seg- pour espérer une amélioration de contraste, en permettant dement par segment. La récupéra- fonctionnelle en terme de frac- dépister la présence de myo-tion fonctionnelle d’un segment tion d’éjection du ventricule carde viable, offrent une bonnemyocardique est inversement gauche (FEVG) après revascu- sensibilité mais une faible spé-proportionnelle à la transmura- larisation (19). Pourtant, la pré- cificité. Cette faible spécificitélité de l’infarctus. Une extension sence de myocarde viable ne s’explique par la présence régu-de la nécrose de moins de 50 % préjuge pas d’une récupération lière d’infarctus sous-endocar-signe la présence de viabilité fonctionnelle après revascula- diques en regard desquels per-Cardiologie - Cardinale • Janvier 2011 • vol. 5 • numéro 35 25
  10. 10. AngioplAstie coronAire siste une couche épicardique de fibres circonférentielles viables tableau 1 - Synthèse des sensibilités et spécificités des techniques DOSSIER fmc d’exploration de la viabilité en terme de récupération fonction- qui ne participent que peu à nelle des segments myocardiques après revascularisation. D’après la performance systolique du Schinkel et al. (19). myocarde. Ainsi, les techniques explorant la réserve contractile technique Sensibilité (%) Spécificité (%)détachable du myocarde telles que l’écho- teMp 201ti 86 59 cardiographie dobutamine et teMp 99mtc 81 66 tep 18F 88 74 l’IRM dobutamine offrent une echocardiographie dobutamine 82 79 meilleure spécificité en termes echocardiographie avec agent de contraste 89 51 de récupération fonctionnelle irM cardiaque dobutamine 73 83 après revascularisation (Tab. 1). irM cardiaque avec produit de contraste 95 45 ISchémIE nifestant par une réponse dite lique du ventricule avant revas- myOcaRDIquE Et biphasique à la dobutamine cularisation (21). En pratique cli- REvaSculaRISatIOn (20). La présence d’une réserve nique, la présence d’un volume Le manque de spécificité de la contractile sans ischémie asso- télédiastolique du ventricule plupart des techniques d’image- ciée signe alors généralement gauche 130 ml avant revascu- rie dans la prédiction d’une ré- la présence d’un infarctus sous- larisation se manifeste par une cupération fonctionnelle après endocardique. Pour cette raison, dégradation du pronostic vital à revascularisation est également la plupart des techniques d’ima- long terme. Cette constatation due au fait qu’en l’absence de gerie de la viabilité myocardique s’explique par la physiopatho- menace ischémique, le myo- sont couplées à la réalisation logie de l’hibernation myocar- carde viable n’est plus en situa- d’un stress pharmacologique à dique qui se caractérise, à terme, tion d’hibernation ou de sidé- la recherche d’une altération de par d’importantes modifica- ration répétée et la réalisation la réserve coronaire (étude de la tions histologiques et cellulaires d’un geste de revascularisation perfusion sous vasodilatateurs) myocardiques empêchant la n’apporte par conséquent au- ou d’une ischémie myocardique récupération fonctionnelle du cun bénéfice sur la performance vraie (inadéquation entre be- myocarde hibernant malgré la des cellules myocardiques. Cette soins et apports du myocarde restauration d’une perfusion situation se rencontre réguliè- en oxygène sous fortes doses de suffisante (22). rement en présence d’infarc- dobutamine). tus sous-endocardiques pour lesquels la dysfonction myo- l’Impact DES DélaIS cardique est attribuable à l’at- REmODElagE DE pRISE En chaRgE teinte des fibres longitudinales vEntRIculaIRE Et Si l’apparition d’un remodelage sous-endocardiques et non pas REvaSculaRISatIOn ventriculaire sous la forme d’une à une hibernation ou sidération La présence d’un remodelage dilatation ventriculaire n’est pas répétée du myocarde. Ainsi, les ventriculaire évolué, se manifes- un phénomène aigu, les modi- études échocardiographiques tant par une importante dilata- fications histologiques et cellu- sous dobutamine (faibles puis tion ventriculaire, s’accompagne laires qui accompagnent l’hiber- fortes doses) nous apprennent d’une diminution des chances nation du myocarde pourraient que le bénéfice d’une revascu- d’amélioration fonctionnelle apparaître précocement et ex- larisation ne s’observe qu’en cas après revascularisation malgré pliqueraient l’impact des délais de viabilité myocardique (pré- la présence de viabilité myocar- avant revascularisation sur la sence d’une réserve contractile dique. Cet impact du remode- récupération fonctionnelle et le pour de faibles doses de dobu- lage se manifeste par une évolu- pronostic vital après revasculari- tamine) avec ischémie résiduelle tion de la fraction d’éjection du sation. Ainsi, un délai d’un mois (dégradation de la cinétique ventricule gauche (FEVG) après avant revascularisation d’un myocardique pour de fortes revascularisation directement myocarde viable s’accompagne doses de dobutamine) se ma- corrélée au diamètre télédiasto- d’une diminution de l’améliora- 26 Cardiologie - Cardinale • Janvier 2011 • vol. 5 • numéro 35
  11. 11. AngioplAstie coronAiretion de la FEVG et d’une dégra- mettent de guider au mieux un s’oriente vers le développe-dation du pronostic vital à 2 ans geste de revascularisation myo- ment des techniques d’imagerie DOSSIER fmc(23). cardique en intégrant en plus mixtes regroupant évaluations des paramètres de viabilité, la morphologique et fonctionnelle, présence d’un éventuel remo- en conditions de repos et encOncluSIOn delage ventriculaire et/ou d’une conditions de stress. détachable nEt pERSpEctIvES éventuelle ischémie qui impac-La recherche de viabilité dans teront le résultat de la revascula-l’insuffisance cardiaque systo- risation. Mots-clés : lique d’origine ischémique est cardiopathie, Ischémie, Revascu-donc d’un intérêt diagnostique L’évolution des techniques non larisation, Insuffisance cardiaque,et pronostique majeur. Les tech- invasives dans l’exploration Imagerieniques d’imagerie actuelles per- des cardiopathies ischémiques BiBliographie 1. gheorghiade M, Bonow ro. chronic heart failure in the United states: 13. Maddahi J, schelbert H, Brunken r, Di carli M. role of thallium-201 and a manifestation of coronary artery disease. circulation 1998 ; 97 : 282-9. pet imaging in evaluation of myocardial viability and management of pa- 2. Dickstein K, cohen-solal A, Filippatos g et al. esc guidelines for the dia- tients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction. J nucl gnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the task Force Med 1994 ; 35 : 707-15. for the Diagnosis and treatment of Acute and chronic Heart Failure 2008 14. shimoni s, Frangogiannis ng, Aggeli cJ et al. Microvascular structu- of the european society of cardiology. 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  12. 12. AngioplAstie coronAire 3 Recommandations pour la DOSSIER fmc revascularisation myocardiquedétachable revue partielle n Les recommandations sur la revascularisation myocardique publiées en 2010 sont sépa- rées en différents chapitres, commençant par les stratégies diagnostiques et l’importance de l’imagerie cardiaque, suivies des chapitres sur les indications de revascularisation dans la maladie coronaire stable, les syndromes coronaires aigus et certaines situations cliniques particulières, pour enfin se terminer par des considérations sur les techniques opératoires et interventionnelles. L’environnement pharmacologique ne sera pas abordé dans cette revue. Jérôme roncalli* A u cours de l’année 2010, le “Heart Team” fait figure de ré- échanges entre les équipes de monde de la cardiologie férence pour la prise en charge cardiologie interventionnelle interventionnelle aura été des patients complexes comme sont nécessaires pour parfaire marqué par la publication des re- par exemple les pluritroncu- la prise en charge des patients. commandations européennes sur laires. Le développement de ré- Une caractéristique essentielle la revascularisation myocardique seaux sur le plan régional et les de ces recommandations est leur dans l’European Heart Journal (1). Ces nouvelles recommanda- tions sont définies selon la classe tableau 1 - classes de recommandations et niveaux d’évidence de recommandations et le niveau selon la Société Européenne de cardiologie (ESc). d’évidence (Tab. 1). Contrairement classes de Définition aux précédentes versions, elles recommandations ont été élaborées conjointement classe i evidence et/ou agrément qu’un traitement ou une par des experts de l’European procédure donnée est bénéfique, utile, efficace. Society of Cardiology (ESC) et de classe ii evidence contradictoire et/ou divergence d’opinion l’European Association for Cardio- à propos de l’utilité/efficacité d’un traitement ou une thoracic Surgery, réunis en somme procédure donnée. sur le modèle de l’équipe médico- classe iia poids de l’évidence/l’opinion est en faveur de l’utilité/ efficacité. chirurgicale, dont elles soulignent classe iib l’utilité/efficacité est bien moins établie par largement l’importance. l’évidence/opinion. classe iii evidence ou agrément général qu’un traitement ou une procédure donnée n’est pas bénéfique/efficace, “HEaRt tEam” et dans certains cas nuisible. C’est l’équipe médico-chirur- Niveau d’évidence Définition gicale qui est mise en avant par niveau d’évidence A Données issues de plusieurs études cliniques rando- les cardiologues intervention- misées ou méta-analyses. nels. En effet, ce concept de la niveau d’évidence B Données issues d’une seule étude clinique randomi- sée ou de grandes études non randomisées. niveau d’évidence c consensus d’opinion d’experts et/ou petites études, * Service de Cardiologie A, Cardiologie Interventionnelle, CHU études rétrospectives, registres. de Rangueil, Toulouse 28 Cardiologie - Cardinale • Janvier 2011 • vol. 5 • numéro 35
  13. 13. AngioplAstie coronAireinsistance sur la collaboration tableau 2 - Recommandations pour décision de revascularisationavec les chirurgiens. Au-delà des DOSSIER fmc et information au patient.compétences techniques, recon-nues comme liées au volume classe de recom- Niveaud’activité, ce sont les indications mandation d’évidencede revascularisation proprement il est recommandé que les patients soient détachabledites qui méritent le plus souvent adéquatement informés du potentiel bénéfice et des résultats à court et long termes de laune réflexion approfondie faisant i c procédure de revascularisation. suffisammentintervenir non seulement les car- de temps doit s’écouler entre l’informationdiologues et les chirurgiens, mais et la prise de décision.aussi les anesthésistes et parfois la stratégie de revascularisation appropriéemême les gériatres pour les sujets chez des patients multitronculaires doit être i cles plus âgés. Enfin, les patients débattue par la “Heart team”doivent être clairement informésdes bénéfices et des risques de tableau 3 - Indications pour angioplastie ad-hoc versus angioplas-telle ou telle attitude thérapeu- tie à distance.tique (Tab. 2). angioplastie ad-hoc • patients hémodynamiquement instables (incluant choc cardiogénique)L’aNgIOpLaStIE ad-hoc • lésion coupable lors d’un syndrome coronarien aigu avec ou sans sus-décalage du segment stL’angioplastie coronaire est lar- • patients stables à faible risque avec atteinte mono- ou bitronculaire (sans l’iVA) etgement pratiquée dans la conti- morphologie favorable (coronaire droite, cx non ostiale, iVA moyenne ou distale)nuité immédiate de la coronaro- • lésion de resténose non récidivantegraphie à visée diagnostique. Elle angioplastie à distancea des avantages indéniables, no- • lésion d’aspect morphologique à haut risquetamment en termes de confort et • insuffisance cardiaque chroniquede gain de temps pour le patient, • insuffisance rénale (clairance de la créatinine 60 ml/min), si volume total dede réduction des risques de sai- contraste est 4 ml/kggnement au point de ponction • patients stables avec atteinte multitronculaire incluant l’iVAet donc de coût. Néanmoins, • patients stables avec lésion ostiale ou complexe de l’iVA proximale • toute évidence clinique ou angiographique d’un plus haut risque périprocédu-elle ne doit pas être considérée ral comparé à une angioplastie ad-hoccomme une stratégie par défaut(Tab. 3) et doit faire l’objet de pro-tocoles de prise en charge spé- bon niveau de preuve leur utili- Cette revascularisation fait ap-cifiques de certaines situations sation lorsque l’on envisage une pel aux techniques intervention-anatomiques et cliniques, défi- décision médico-chirurgicale. Le nelles ou chirurgicales.nis au sein de chaque établisse- SYNTAX Score (www.syntaxscore.ment par la Heart Team. com) également très utilisé par La prise en charge des patients les équipes interventionnelles est pluritronculaires avait au début de recommandation IIa B. des années 2000 pour gold stan-L’utILISatION dard la chirurgie. Depuis l’arri-DES ScORES vée des stents et notamment desLa décision thérapeutique col- aNgOR StabLE : stents actifs, la prise en chargelégiale, notamment pour la re- L’èRE NOuvELLE de ces patients a évolué.vascularisation, repose entre apRèS SYNtaXautres sur l’évaluation de scores Dans l’angor stable, la revascula- • L’étude ARTS I et le registreet la stratification du risque. Ainsi risation se justifie pour amélio- ARTS II ont montré la sécurité del’EuroSCORE (www.euroscore. rer le pronostic des patients ou l’angioplastie avec toutefois unorg/calc.html) et le STS score bien leurs symptômes. Les prin- taux de revascularisation plus(http://209.220.160.181/STSWe- cipales recommandations dans important dans le groupe stent,bRiskCalc261/) sont reconnus l’angor stable sont largement ré- nettement diminué par l’utilisa-de classe I B, ce qui justifie d’un sumées dans le tableau 4. tion des stents actifs.Cardiologie - Cardinale • Janvier 2011 • vol. 5 • numéro 35 29
  14. 14. AngioplAstie coronAire • L’étude SYNTAX (2) a confirmé tableau 4 - principales recommandations dans l’angor stable. ces données, elle a montré qu’en DOSSIER fmc fonction du score de gravité des Lésion anatomique classe Niveau lésions (score SYNTAX), le taux pour le tronc commun 50 % i A de revascularisation augmen- pronostic iVA proximale 50 % i A 2 ou 3 vaisseaux avec fonction Vg altérée i B tait de manière exponentielledétachable ischémie étendue ( 10 %) i B nous permettant de dégager un sténose 50 % sur seule artère restante i c groupe de patients avec un score 1 vaisseau sans iVA proximale et Syntax inférieur à 22 où l’angio- iii A sans ischémie 10 % plastie avec stent actif (TaxusTM) pour les toute sténose supérieure à 50 % faisait aussi bien que la chirurgie symptômes avec angor limitant ou équivalent i A (Tab. 5). Les données des équipes non répondant à un traitement françaises confirment ces bons médical optimal. résultats quel que soit le score Dyspnée/icc et 10 % ischémie/viabilité Vg iia B Syntax, ajoutant une prime à sous la dépendance d’une sténose 50 %. l’expertise et la technicité des pas de symptôme limitant avec traitement iii c équipes. médical optimal VG : ventricule gauche ; IVA : artère interventriculaire antérieure ; ICC : insuffisance cardiaque chronique. tableau 5 - techniques de revascularisation. La pLacE DES OutILS INtERvENtIONNELS En faveur de En faveur ESt mISE EN avaNt l’angioplastie de la chirurgie Lorsqu’une revascularisation a 1 ou 2 vaisseaux - iVA non proximale ic ii b c 1 ou 2 vaisseaux - iVA proximale iia B iA été retenue, notamment chez les 3 vaisseaux, lésions simples, accessibles multitronculaires, la mesure de iia B iA à l’angioplastie, score syntax o 22 la réserve de débit fractionnaire 3 vaisseaux, lésions complexes, non (FFR) au sein de la coronaire entièrement accessibles à l’angioplastie, iiiA iA pour en déterminer le caractère score syntax 22 fonctionnel d’une sténose a été tronc commun (isolé ou + 1 vaisseau, iia B iA mise en avant. La problématique lésion ostiale) soulevée par la FFR conduit à se tronc commun (isolée ou + 1 vaisseau, iib B iA poser des questions sur ce que lésion distale ou bifurc.) l’on appelle les patients multi- tronc commun + 2/3 vaisseaux, tronculaires en fait. Il paraît rai- score syntax o 32 iib B iA sonnable de penser par exemple tronc commun + 2/3 vaisseaux, score syntax 32 iii B iA que dans l’étude SYNTAX, si les patients du groupe angioplastie avaient bénéficié d’une FFR sur dations en la matière sont de très recommandation de classe I (Tab. 6). les lésions à dilater, nous aurions bon niveau. La FFR est désormais peut-être dilaté moins de lésions considérée comme une tech- et de ce fait limité le risque de nique indispensable pour guider La REcONNaISSaNcE resténose et de réintervention l’indication d’angioplastie sur DES StENtS actIfS donc la survenue d’événements des lésions angiographiquement Là encore, pour ce qui est de la graves. difficiles à analyser. Mais du fait revascularisation des pluritron- de son coût non encore pris en culaires, lorsque l’on a pris la Mieux guider l’évaluation du re- charge, elle reste très insuffisam- décision de traiter par angio- tentissement d’une sténose coro- ment utilisée. plastie, la question à résoudre naire semble ainsi nécessaire pour est la suivante : « angioplastie de limiter les risques de resténose. Parmi les autres points essentiels plusieurs vaisseaux : stents actifs L’utilisation de ce type de device de la revascularisation coronaire à élution sur toutes les lésions ou est donc vouée à un grand avenir, percutanée, d’autres outils spéci- stents actifs sur seulement des et ce d’autant que les recomman- fiques ont été retenus pour une lésions précises ? ». 30 Cardiologie - Cardinale • Janvier 2011 • vol. 5 • numéro 35

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