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Comment j’évalue une prothèse valvulaire aortique

  1. 1. échographie « comment j’évalue une prothèse valvulaire aortique en échocardiographie » par Marie-Christine Malergue* Les différents types pas différentes en terme deIntroduction de prothèses L’analyse de la prothèse est morbi-mortalité. Une étude ré- cente (1) a étudié 310 patients dominée par l’enregistrement de 1995 à 2003, randomisésLe remplacement valvulaire aortique complet des différents para- bioprothèse versus prothèsereste fréquent chez l’adulte, il est mètres Doppler. L’examen de mécanique en position aor-associé ou non à une chirurgie de référence permet de comparer tique. Au bout de 13 ans, les pa-l’aorte ascendante. Le patient por- les paramètres de la prothèse et tients ayant un remplacementteur d’une prothèse est potentiel- ses éventuelles modifications. valvulaire aortique (RVA) que celement soumis aux complications soit par une bioprothèse ou parinduites par cette prothèse, sur un Trois caTégories… une prothèse mécanique, ontmode aigu ou chronique. L’écho- Chaque type de prothèse a ses la même survie avec le mêmecardiographie-Doppler reste la mé- caractéristiques liées à son de- taux d’accidents thrombo-em-thode de choix pour l’évaluation non sign et à sa taille : boliques, de saignements, d’en-invasive et le suivi des prothèses. • prothèse mécanique (domi- docardites et d’évènementsQuelle que soit la prothèse, son née actuellement par les pro- majeurs liés à la prothèse ; lesdesign entraîne un certain degré thèses à double ailette), patients ayant eu un RVA pard’obstruction comparativement à la • prothèse biologique, stentée une bioprothèse ont un risquevalve native. ou stentless, accru de dysfonction de pro- • endoprothèse (Edwards® et thèse et de réintervention. Corevalve®) (Fig. 1). recommandaTions Quelle proThèse Les recommandations pour pour Quel paTienT ? l’étude des prothèses aortiquesL e dysfonctionnement S’il est habituellement admis ont été récemment précisées (2). d’une prothèse aortique, que les prothèses mécaniques sur le mode sténosant, sont indiquées chez les patients le recueil des informaTionsreste souvent un diagnostic dif- de moins de 65 ans et les biopro- cliniQuesficile. Les paramètres Doppler thèses au-delà, les habitudes se La date du RVA, le type et ladépendent de la taille, du design modifient actuellement avec taille de la prothèse, le poids etde la prothèse, de la fonction une augmentation des indica- la taille du patient, la surfaceventriculaire gauche, du débit, tions des bioprothèses, en rai- corporelle, les symptômes et lesde la surface corporelle du pa- son de leur longévité. La possi- données de l’examen clinique,tient, du rythme cardiaque, du bilité de traiter une éventuelle le rythme cardiaque, la pressiondegré d’anémie, etc. dégénérescence par une endo- artérielle, les gestes chirurgi- prothèse en élargit l’indication. caux associés (remplacement aorte ascendante ou tube sus- impacT sur la morbi-morTaliTé coronaire, pontages associés, Il a été montré que les pro- etc.) doivent être mentionnés et thèses, qu’elles soient méca- rapportés dans le compte rendu*Institut Cœur Paris, Institut Jacques Cartier, Massy niques ou biologiques, ne sont échographique.144 Cardiologie - Cardinale • Avril 2011 • vol. 5 • numéro 38
  2. 2. « CoMMent J’évalue une Prothèse valvulaIre aortIque »figure 1 - différents types de prothèses. a : Prothèse à bille. B : Prothèse à disque. c : Prothèse à ailettes. d : Bioprothèse. e : Stentless.f : Endoprothèse d’Ewards®. g : Endoprothèse Corevalve®.L’imagerie normal, cela en dehors de tout les imageries en dehorsde La prothèse autre signe clinique. de l’échocardiographie Il est recommandé de faire une TransThoraciQueprincipe général échographie en cas de biopro- L’échocardiographie transtho-L’imagerie de la prothèse consis- thèses une fois par an, au-delà racique seule est parfois insuf-tera en l’analyse des feuillets de de la 5e année de l’implantation. fisante et d’autres imageriesla bioprothèse ou des élémentsmobiles de la prothèse méca-nique en TM et en 2D, la re- Quels paramètres échographiques recueillir ?cherche de calcifications et/ou L’analyse de la prothèse en Doppler pulsé et en Doppler continu (sonded’échos anormaux, l’intégrité de Pedoff) précise les spécificités hémodynamiques de la prothèse, les para-l’anneau d’insertion. mètres Doppler de la prothèse recueillis seront :Si les bioprothèses sont faciles • la vélocité maximale transprothétique,à examiner, les éléments mo- • le pic de gradient,biles (disque ou ailettes) des • le gradient moyen,prothèses mécaniques sont • le temps d’accélération du flux systolique et la forme du flux transpro-souvent difficiles à examiner thétique,en raison des réverbérations • la VTI du flux sous-aortique,acoustiques. • l’index de perméabilité (vitesse sous-aortique/vitesse transprothétique), • la surface effective de la prothèse,Quand eT commenT ? • la surface indexée à la surface corporelle,La comparaison des données • la présence, la localisation et la sévérité d’une régurgitation.doit être faite avec les tracésantérieurs, le tracé de référence La taille, la fonction et le degré d’hypertrophie du ventricule gauche etétant réalisé 2 à 4 semaines du ventricule droit, la taille de l’oreillette gauche et de l’oreillette droite, laaprès la chirurgie. présence d’autres valvulopathies, l’évaluation des pressions pulmonairesIl n’y a pas lieu de refaire l’exa- vont s’ajouter systématiquement à l’analyse Doppler.men si le fonctionnement estCardiologie - Cardinale • Avril 2011 • vol. 5 • numéro 38 145
  3. 3. échographie • la thrombose et les évène- ments thrombo-emboliques, • la formation de pannus, • l’endocardite et la présence d’abcès annulaire. évaLuation échographiQue doppLer des prothèses aortiQues Les paramètres Doppler des prothèses aortiques mécaniques et biologiques et l’algorithme d’évaluation des prothèses aor- tiques sont présentés dans lesfigure 2 - différents types de dysfonctions. a : Dégénérescence de bioprothèse à type de tableau 1 et figure 3.déchirure valvulaire. B : Pannus. c : Dégénérescence sténosante et calcifiée d’une biopro-thèse. d : Thrombose. e : Endocardite. f : Endocardite. L’enregistrement doit être réa- lisé, comme pour une sténose aortique, en incidence apicale,sont utiles pour confirmer le thèses mitrales qu’aortiques ; mais également en indicencediagnostic. dans certains cas privilégiés tels parasternale droite, avec l’aide• L’échocardiographie transœ- la visualisation d’un pannus, d’une sonde Pedoff.sophagienne, si elle est de pre- il peut être d’une grande aide, L’enveloppe spectrale doit êtremière utilité dans les prothèses pour autant que le matériel pro- optimisée avec le claquementmitrales, est souvent décevante thétique ne gêne pas l’analyse d’ouverture et de fermeture dedans les dysfonctions sténo- des structures annulaires. la prothèse.santes : thrombus et pannus sontdifficiles à distinguer du matériel VélociTé eT gradienTprothétique ; par contre, l’ETO QueLLes L’aspect Doppler transprothé-est d’une très grande sensibilité compLications ? tique ressemble à celui d’une sté-et spécifié dans l’étude des dys- Les complications précoces et nose aortique peu serrée avec unfonctions fuyantes ; désinser- tardives des prothèses aortiques aspect triangulaire.tions, abcès... sont (Fig. 2) :• Le radiocinéma reste un exa- • le mismatch patient/prothèse, L’augmentation des vitessesmen simple et est à envisager sys- • la désinsertion associée ou et gradients transprothétiquestématiquement en cas de doute non à une hémolyse, n’est pas suffisante pour affir-sur la mobilité d’une ailette. • la dégénérescence des biopro- mer une dysfonction sténosante• Le scanner a un réel intérêt, thèses, sur un mode sténosant de la prothèse. Les gradientsplus sur les dysfonctions de pro- ou fuyant, et les vitesses sont plus élevés tableau 1 - paramètres doppler des prothèses aortiques mécaniques et biologiques. paramètre normal sténose possible en faveur d’une sténose Pic de vélocité (m/s) 3 3-4 4 Gradient moyen (mmHg) 20 20-35 035 Index de perméabilité 0,30 0,29-0,25 0,25 Surface prothétique (cm²) 1,2 1,2-0,8 0,8 Forme du jet transprothétique Triangulaire, Triangulaire Arrondie, pic précoce à intermédiaire contour symétrique Temps d’accélération (ms) 80 80-100 100 Paramètres validés dans des conditions normales de volume d’éjection (50 à 70 ml). le gradient moyen est plus affecté par le débit , incluant la présence concomitante d’une fuite aortique.146 Cardiologie - Cardinale • Avril 2011 • vol. 5 • numéro 38
  4. 4. « CoMMent J’évalue une Prothèse valvulaIre aortIque »dans les prothèses à ailettes ; ledesign de la prothèse, en par-ticulier les prothèses à ailettes, Pic transprothétique aortique 3 m/sprésentant un chenal central dehaute vélocité, peut-être à l’ori- DVI DVI DVIgine de gradients élevés, sans ≥ 0,30 0,25-0,29 ≤ 0,25dysfonction vraie. La présence Contour du jetde tracés antérieurs avec le AT (ms) 100 100 100 100même profil hémodynamiquestable, la morphologie du jet ai-dent à identifier ce problème. Sténose sous-aortique SuggèreEn dehors de toute dysfonction Prothèse Obstruction Vélocité ss ao Sous-estimation du gt Mal normale de prothèse enregistrée **vraie, des gradients élevés peu- Vélocité ss ao incorrecte *vent être enregistrés en cas : Surface• de prothèse de petite taille indexéed’autant que la surface du Haut débit Mismatchpatient est importante (mis-match), DVI : index de perméabilité, AT : temps d’accélération en ms• de profil hémodynamiquespécifique de la prothèse, figure 3 - dysfonctions sténosantes.• d’augmentation du débittransvalvulaire (insuffisanceaortique associée, anémie, hy-per-débit).Pour différencier ces diffé-rentes situations cliniques,l’analyse du flux sous-aortique,s’il est augmenté et 2 m/s,majore le pic et le gradienttransprothétique. Dans ce cas,le pic de Vmax reste protosys-tolique.surface proThéTiQueeffecTiVe eT surfacesous-aorTiQue• La surface prothétique effec-tive sera déduite de l’équationde continuité selon la formule : figure 4 - technique de mesure de la surface prothétique. A1*V1= A2*V2A1 représente la surface sous- Π(D²)/4*V1/V2 ser un moyennage de plusieursaortique, cycles après des diastoles su-V1 la VTI dans la chambre de • La vitesse sous-aortique doit perposables. Il est souvent pos-chasse ventriculaire gauche, être enregistrée un peu à dis- sible d’avoir sur la même enve-A2 la surface aortique à évaluer, tance de la prothèse dans la loppe, en Doppler continu, laV2 la VTI transprothétique. chambre de chasse, avec l’ob- superposition du flux sous-aor- tention d’un flux laminaire, tique et du flux trans-aortique,• La surface sous-aortique est le diamètre sous-aortique est permettant sur le même cycle,assimilée à un cercle (approxi- souvent assimilé à la taille de de calculer la surface de la pro-mation dont on sait qu’elle est la prothèse, mais il est plutôt thèse.souvent inexacte) ce qui permet recommandé de mesurer le ca- Cette surface prothétique serade formuler la surface effective libre de la chambre de chasse. indexée à la surface corpo-de la prothèse (Fig. 4) à : En cas d’arythmie, il faut réali- relle.Cardiologie - Cardinale • Avril 2011 • vol. 5 • numéro 38 147
  5. 5. échographie Un index de perméabilité 0,25 est considéré comme patholo- gique. la forme du jeT • L’aspect Doppler transprothé- tique a un aspect triangulaire, avec un pic de vélocité survenant en protosystole et un temps d’ac- célération précoce (3). • Une valeur seuil à 100 ms est habituellement retenue per- mettant de différencier une fonction normale d’une dys- fonction sténosante. • En cas d’évolution sténo- sante, la vélocité augmente ain-figure 5 - paramètres doppler et morphologie doppler d’une prothèse normale si que le gradient avec un temps(gauche) et d’une prothèse sténosante (droite). d’éjection allongé et un pic de vélocité retardé dans la systole ; le contour en continu est plus arrondi, avec un pic de vélocité en méso-systole, un temps d’ac- célération du flux allongé (Fig. 5). le mismatch Il correspond à une inadéqua- tion de la taille de la prothèse à la surface corporelle du patient. Le paramètre pour parler de mis-figure 6 - exemple d’abcès du trigone sur une bioprothèse aortique en eto. match repose sur l’indexation de la prothèse à la surface corporellel’index de perméabiliTé ment du rapport entre la vélo- du patient. Le mismatch est consi-C’est un paramètre très simple cité du flux dans la chambre de déré comme significatif lorsquequi a l’avantage de ne pas être chasse et la vitesse maximale la surface indexée est inférieure àdépendant de la taille de la du jet transprothétique. 0,85 cm²/m², le mismatch estchambre de chasse ni de la taille La normale est de 0,3 à 0,55 avec moyennement important entrede la prothèse ; il s’agit simple- une moyenne à 0,39. 0,65 cm²/m² et 0,85 cm²/m² et tableau 2 - dysfonctions fuyantes. paramètre modérée moyenne sévère *Structure et cinétique Normale Anormale Anormale (mécanique ou bioprothèse) Taille de la cavité VG Normale Un peu dilatée Dilatée Paramètres Doppler (qualitatifs ou quantitatifs) • *Diamètre du jet (jet central) (% du diamètre ss ao ) Étroit 25 % Intermédiaire (26-64 %) Large 65 % • ***PHT (ms ) Lente (500 ms) Variable (200-500) Rapide ( 200) • Rapport débit ao versus débit pulmonaire Peu augmenté Intermédiaire Très augmenté • Régurgitation dans ao descendante Absente Intermédiaire Importante holodiastolique paramètres doppler (quantitatifs) • Volume régurgitant (ml/bpm) 30 30-59 60 • Fraction de régurgitation (%) 30 30-50 50148 Cardiologie - Cardinale • Avril 2011 • vol. 5 • numéro 38
  6. 6. « CoMMent J’évalue une Prothèse valvulaIre aortIque »sévère lorsqu’il est inférieur à les dysfoncTions critères que l’évaluation d’une0,65 cm²/m². à Type de fuiTe fuite aortique sur une valve na- L’échocardiographie transtho- tive. Le tableau 2 résume les diffé-en résumé racique est utile pour identifier rents paramètres permettantLes différents paramètres Doppler la présence d’une fuite para ou de quantifier les dysfonctions àdes prothèses aortiques (le pic de centroprothétique. type de fuite.vélocité, le gradient moyen, l’in-dex de perméabilité, la surface n localisation n l’échocardiographieprothétique, la forme du contour Les incidences privilégiées pour transœsophagiennedu jet, et le temps d’accélération le diagnostic des fuites incluent L’échocardiographie transœ-du jet), sont rapportés dans le ta- les coupes parasternales et sophagienne est irremplaçablebleau 1 ; dans les valeurs intermé- transverses et la 5 cavités api- pour la compréhension du mé-diaires, il existe un doute sur l’exis- cale. L’incidence petit axe per- canisme de la fuite prothétique.tence d’un élément sténosant. met de déterminer la localisa- La sensibilité pour le diagnostic tion et souvent l’extension de des abcès pariétaux est excel- la fuite paraprothétique. Dans lente, 90 % (4) (Fig. 6). Les désin-Les dysfonctions cette incidence, l’ombre acous- sertions de la région postérieure tique peut masquer la région sont bien définies avec une fré-les dysfoncTions prothétique postérieure au ni- quente atteinte du trigone dansde Type sTénosanT veau du sinus non coronaire. les endocardites.Le figure 3 résume les différentessituations. n l’importance de la fuite• Une Vmax retrouvée à 3 m/s L’importance de la fuite est sou- concLusionest a priori anormale et nécessite vent difficile à estimer, en par- Les nouvelles recommanda-une approche intégrant l’index ticulier en cas de flux excentré, tions éclairent d’un jour nou-de perméabilité et une analyse l’analyse de l’origine du jet pou- veau l’approche de l’hémodyna-de la morphologie du jet. vant être coupée obliquement et mique Doppler des prothèses.• La forme du flux est très sug- surestime la fuite. L’origine du Par rapport aux critères clas-gestive d’une dysfonction se- jet en coupe transverse permet siques (gradient et surface),lon que le pic d’accélération de déterminer l’extension du jet elles donnent une place im-est rapide 100 ms ou allongée sur la circonférence de l’anneau. portante, à une vitesse élevée 100 ms. Moins de 10 % de l’anneau té- 3 m/s, à l’index de perméabilité• Une Vmax 3 m/s, avec un moigne d’une fuite modérée, de et à la forme du jet. L’approcheindex de perméabilité 0,25 10 à 20 %, d’une fuite moyenne, se veut méthodique et loin deset un temps d’accélération du plus de 20 % de la circonférence abaques de normalité pourflux transprothétique 100 ms témoigne d’une fuite impor- chaque type de prothèse. Lessuggère une obstruction et jus- tante. La bascule de la prothèse étapes proposées aident à dépas-tifie de contrôler la valve en est habituellement associée à ser les difficultés rencontrées enradiocinéma (limitation du jeu une fuite de plus de 40 % de la cas de gradients élevés. nd’une ailette). circonférence de l’anneau.Cette approche permet le plus n la quantification mots-clés :souvent de faire la part d’un en doppler continu remplacement valvulaire, chirurgie,mismatch et d’une obstruction La quantification en Doppler stent, sténose, prothèse, echographievraie. continu répond aux mêmes bibliographie 1. Stassano P, Tommaso L, Monco M et al. A propsective randomized evalua- 3. Chambers J, Rajani R, Hankins M, Cook R. The peak to mean pressure de- tion of mechanical versus biological valves in patients ages 55 to 70 years. crease ratio: a new method of assessing aortic stenosis. J Am Soc Echocar- JACC 2009 ; 54 : 1862- 8. diogr 2005 ; 18 : 674-8. 2. Zoghbi W, Chambers J, Dumesnil JG et al. Recommendations for evaluation 4. Kupferwasser I, Mohr-Kahaly S, Erbel R et al. Improved assessment of patho- of prosthetic valves with echocardiography and doppler ultrasound. JASE logical regurgitation in patients with prosthetic heart valves by multiplane 2009 ; 22 : 975-1014. transesophageal echocardiography. Echocardiography 1997; 14 : 363-74.Cardiologie - Cardinale • Avril 2011 • vol. 5 • numéro 38 149

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