DIU echocardio 23011

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DIU echocardio 23011

  1. 1. DIU d’échocardiographie de l’inter -région ouestInsuffisance aortique Y. Jobic, (Brest - FR) 18 mars 2011
  2. 2. Introduction• L’écho doppler est l’examen non invasif primordial dans l’évaluation des fuites aortiques – Diagnostic positif – Diagnostic différentiel – Diagnostic étiologique – Quantification – Retentissement – Management • Indication opératoire • surveillance• L’évaluation échographique doit être multiparamétrique et confrontée au reste de l’examen en particulier à la clinique
  3. 3. Valvule normaleSurface = 3 à 4 cm², l’excès tissulaire valvulaireest de l’ordre de 40 %
  4. 4. Anatomy of the aortic valveThe aortic root is a complex structure : leaflets, hingelines,aortic sinuses, interleaflet triangles. The term « arterial root » is better than « arterial ring » Ho S. Eur journal of echography 2009
  5. 5. Difficulty of defining theventricular aortic boundary
  6. 6. Diagnostic positif• TM : fluttering• Bidi : défaut de coaptation• Doppler : signal diastolique en arrière du plan de fermeture des sigmoïdes aortiques – Couleur • 2D • TM – Pulsé – Continu
  7. 7. Fluttering mitral• Vibrations diastoliques de fréquence rapide et régulière• Non constant• Peut toucher la PVM, les cordages et le SIV• Sensibilité et spécificité = 80 %
  8. 8. Défaut de coaptation en 2D• Plutôt rare en ETT, plus fréquent en ETO
  9. 9. Défaut de coaptation central en ETO • Diastole Systole
  10. 10. Signal anormal en doppler couleurLe gold standard pour le diagnostic positif est le doppler couleur
  11. 11. Signal anormal en doppler pulsé et continuD Continu apical D Continu PSG D Pulsé apical • Sensibilité et spécificité proche de 100%
  12. 12. Diagnostic différentiel = RMRM en doppler couleur et en doppler pulsé
  13. 13. Diagnostic étiologique• Bicuspidie +++ • Physiologique +• Dystrophie + – Sur valve native – Maladie annulo-ectasiante – Dystrophie valvulaire – Sur prothèse pure • Traumatique• Rhumatismale +• Endocardite ++ • Polyarthtrite,• Dégénérative ( CA ++) spondylarthrite +++ • Lupus• Médicamenteuse • Takayashu• Dissection +• Sur prothèse++ • Laubry-Pezzi
  14. 14. Bicuspidie aortique• Cardiopathie congénitale la plus fréquente :0.5 à 2 % de la population• Prédominance masculine 3/1• Complications fréquentes : cardiopathie congénitale qui donne le plus de complication en nombre absolu• Association à la coarctation de l’aorte• Beaucoup plus complexe que prévu – Trouble de la Valvulogénèse – Désordre génétique de l’aorte et/ou du développement cardiaque
  15. 15. Bicuspidie aortique
  16. 16. IAo sur bicuspidie
  17. 17. Bicuspidie en PSG petit axe
  18. 18. IAo sur bicuspidie, voie apicale 3 cavités
  19. 19. Bicuspidie, ETO, défaut de coaptation
  20. 20. IA sur bicuspidie en ETO
  21. 21. Bicuspidie R-L en ETO
  22. 22. Bicuspidie, IA en ETO
  23. 23. Raphé commisural antérieur
  24. 24. Image IRM d’1 dilatation del’aorte ascendante sur bicuspidie
  25. 25. Classification morphologique Sievers HH. JTCS 2007;133:1226-1233.
  26. 26. Mesure des diamètres aortiques Mesures bord d’attaque à bord d’attaque, en diastole sauf pour la chambre de chasse Mesures à effectuer : ch de ch, valsalvas, JST, segment I, II III et aorte abdominale
  27. 27. Mesure des diamètres aortiques 31 40 32
  28. 28. Equations utilisées pour calculer le diamètre aortique théorique au niveau des valsalvas • < 18 ans 1.02 + ( 0.98 x SC) • 18-40 ans 0.97 + ( 1.12 x SC) • > 40 ans 1.92 + ( 0.74 x SC)Rapport Obs/Thé à très faible risque dégénératif < 1.5 bicuspidie < 1.4 Nle < 21 mm/m² marfan < 1.3 Roman Am J cardiol 1989;64:507
  29. 29. Maladie annulo ectasiante
  30. 30. Maladie annulo ectasiante
  31. 31. Maladie annulo ectasiante
  32. 32. Fuites physiologiques Y Jobic et al Br Heart J 1991; 69 : 109-13
  33. 33. Fuite physiologique sur prothèse
  34. 34. IAo dégénérative, sur valvule sclérosée • RA • I Rénale • Sujet âgé
  35. 35. IAo rhumatismaleValvule épaissie, calcifiée,Soudure commissurale et atteinte mitrale associée +++
  36. 36. Atteinte rhumatismale mitro aortique
  37. 37. Atteinte rhumatismale mitro aortique
  38. 38. Ca ++ sigmoïde post
  39. 39. IA rhumatismale
  40. 40. IAo par endocardite
  41. 41. Végétation et mutilation valvulaire
  42. 42. Prothèse désinsérée,mouvement de bascule
  43. 43. Prothèse désinsérée,mouvement de bascule
  44. 44. IA par désinsertion de prothèse
  45. 45. Drug-induced valvulopathy • 51 yr, female • Normal echo year 2000 • 3 episodes of pulmonary edema in 2007 • Benfluorex exposure from 2000 to 2007
  46. 46. IA + IM d’origine médicamenteuse
  47. 47. ETO, 120 °, peu d’anomalie
  48. 48. Défaut de coaptation central
  49. 49. IAo centrale
  50. 50. IAO en ETO 120°
  51. 51. Normal mitral valve Benfluorex Exposition
  52. 52. IAo compliquant 1 dissection
  53. 53. Mécanisme de l’Iao dans la dissection aortique N= 22/50 Ne sont pas réparables n = 12 - Marfan - Bicuspidie - “aortite” n=8 n=3 HD Movsowitz et al J Am Coll Cardiol 2000 ; 36 : 884-90
  54. 54. Fuite périprothétique
  55. 55. Fuite périprothétique sur prothèse Sapien
  56. 56. Fuite périprothétique sur prothèse Sapien
  57. 57. Place de l’ETT et de l’ETO• L’ETT est l’examen de 1ère intention• L’ETO est indiquée quand – l’ETT ne permet pas le diagnostic – quand un complément d’information est nécessaire• L’ETO n’est pas indiquée quand l’ETT à une qualité suffisante
  58. 58. Mécanisme• Type I : dilatation aortique ( anneau, valsalva, jonction sino tubulaire)• Type II : prolapsus de cusp• Type III : mauvaise qualité des cusp mouvement restrictif ( RAA ou ca++ ou médicament ou endocardite) De Waroux JB circulation 2007
  59. 59. Quantification• Cartographie du jet – Extension du jet – Surface du jet• Etude du jet à l’origine – Diamètre TM – Mesure de la vena contracta• Etude de la zone de convergence – SOR et Volume régurgité• Etude de l’effet doppler dans l’isthme• Pressure half time : t½
  60. 60. Cartographie du jet• Mesure de la longueur du jet• Mesure de la surface du jet• Surface du jet en petit axe à l’origine et son rapport sur la surface de la chambre de chasse ( > 65 %) • Méthode abandonnée uniquement visuelle • Utile pour définir une fuite triviale < 1 cm²
  61. 61. Etude de la zone de convergence IA volumineuse : Valeur seuil : SOR = 30 mm², VR = 60 ml C. Tribouilloy J Am Coll Cardiol 1998;32:1032-9
  62. 62. PISA technique• Voie apicale 3 ou 5 cavités, voie PSG grand axe• Zoom et petit secteur couleur pour augmenter la cadence d’image• Déplacer la ligne de base dans le sens du flux jusqu’à une vitesse d’aliazing de 4O cm environ
  63. 63. PISA : limite• Jet excentré = sous estimation• Faisabilité : impossible si ZC non visualisée• Non fiable si OR non planaire, non circulaire, confiné
  64. 64. PISA : valeurs seuils• SOR : – Grade I : < 0,1 cm² – Grade II : 0,10 à- 0,19 – Grade III : 0,20 à 0,29 – Grade IV : ≥ 0,30• Volume régurgité – Grade I : < 30 ml – Grade II : 30 à 44 – Grade III : 44 à 60 – Grade IV : ≥ 60 ml
  65. 65. PISA en PSG grand axe Dist = 0.845 cm Aliasing = 39.9 cm/s
  66. 66. SOR de l’IAo = 0.37 cm²
  67. 67. Mesure de la largeur du jet à l’origine IA volumineuse : Valeur seuil : > 6 mmPSG grand axe, visualiser les 3 composantes du jet, zone lamoins large après la zone de convergence, lim de nyquist entre50 et 60 cm/sec C. Tribouilloy circulation 2000;102:558
  68. 68. Fautes techniques
  69. 69. Mesure de la vena contracta
  70. 70. Limites de la vena contracta• Jets multiples : non additifs• L’orifice régurgitant est supposé circulaire : or il est souvent élliptique ou irrégulier ( intérêt potentiel du 3D)• < 3 mm = fuite légère• Entre 3 et 6 mm : fuite modérée• > 6 mm = fuite sévère
  71. 71. Analyse du flux au niveau de l’isthme aortique IA volumineuse : Valeur seuil : EDTD = 20 cm/sec C. Tribouilloy heart J 1991;65:37-40
  72. 72. Technique• Voie sus sternale• Expiration si nécessaire• Volume de mesure placé en aval de la naissance de la sous clavière• filtres bas, échelle augmentée• Mesure au pic de R
  73. 73. Limites et valeurs seuils• Majoré si tachycardie et diminue si bradycardie• Impossible si pas de fenêtre• Valeurs : – Grade I : 15 – Grade II : 15 à 20 – Grade III : 20 à 25 – Grade IV : ≥ 25
  74. 74. EDTD à 21.7cm/s en faveur d’1 IA volumineuse
  75. 75. PHTIA volumineuse : Valeur seuil : 200 msSi > 500 : IAo légère
  76. 76. Limites du PHT• Influencé +++ par la ptdVG
  77. 77. Méthode des débits• Calcul du volume régurgité et de la fraction régurgitée• Orifice mitral = référence – Mesure du débit mitral à l’anneau• Orifice aortique = orifice fuyant – Mesure du débit aortique ( > 9 l/mn)
  78. 78. Retentissement• Dilatation du VG – DTD > 70 mm – DTS > 50 mm – DTS > 25 mm/m² – VTS > 45 ml/m²• Diminution de la FE – FE < 50 %
  79. 79. IA responsable d’1retentissement modéré sur le VG DTDVG = 64 DTSVG = 31 PP = 8 SIV = 11 FE = 82 % FR = 52 %
  80. 80. FE VG < 50 % sur IA volumineuse FE = 48 % VES = 96 ml VTS = 104 ml FC = 80 bpm
  81. 81. Recommandations pour le suivi• 1er contrôle à 3 mois• Iao modérée : contrôle ts les 2 ou 3 ans• Iao sévère asymptomatique : tous les ans• DTD proche de 70 et DTS proche de 50 = ts les 6 mois• Contrôle si symptômes
  82. 82. Indications opératoires• IAo volumineuse – Patients symptomatiques – Patients asymptomatique • Règle des 50 ( FE et DTS VG)• Cas du Marfan – Diamètre aortique à 45 mm• Cas de la bicuspidie aortique – Diamètre aortique à 50 mm
  83. 83. IAo aigue• VG non dilaté• Fermeture prématurée de la mitrale• IM diastolique• PHT < 200 msAspect trompeur en doppler couleur car fuite protodiastolique uniquement du fait de l’élévation fantastique de la ptd VG etrisque de sous estimation
  84. 84. IA aiguë, peu de dilatation VG
  85. 85. IA massive, aiguë, en IC globale
  86. 86. IA aiguë, PHT à 103 ms
  87. 87. Fermeture prématurée de la mitrale et IM diastoliqueIA + flux mitral normal IM télédiastolique
  88. 88. Conclusion• Importance de l’étude anatomique – Mécanisme et étiologie de l’IA – Étude de l’anatomie de la racine aortique• Importance de la quantification : 4 critères – PISA – Vena contracta – PHT – EDTD• Critères opératoires à connaître +++Réf : EAE recommendations for the assessment of valvular regurgitationP Lancellotti et al European journal of echo 2010 ;11, 223-244

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