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Mise au point           Rythmologiecomplications thrombo-emboliques           chez les patients présentant une FA        A...
vasculaire est très délicate et non          Néanmoins, ce résultat ne signifie pas      le plus souvent en raison d’effet...
Mise au point           Rythmologiebradycardie, les allongement de QT,        dans le bras dronédarone versus 2          a...
Les questions actuellement non réso-         sonnalisée de sa situation actuelle et             04. LAFUENTE-LAFUENTE C, M...
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Evolution de la prise en charge de la fibrillation atriale et nouvelles perspectives

  1. 1. Mise au point Rythmologie ✗ La fibrillation atriale : données démographiques ✗ La fibrillation atriale n’est pas seulement un trouble du rythme Ǡ Evolution de la prise en charge de la fibrillation atriale et nouvelles perspectives Evolution de la prise en charge de la fibrillation atriale et nouvelles perspectives RÉSUMÉ : La fibrillation atriale est l’arythmie cardiaque la plus fréquente. Elle touche environ 1 % de la population générale et jusqu’à 8 % des sujets de plus de 80 ans. Elle est responsable d’une diminution de la qualité de vie, d’une augmentation de la morbidité et d’une majoration du risque de décès surtout en présence de comorbidités. Elle peut être responsable de complications thrombo-emboliques ou hémodynamiques graves. Les thérapeutiques interventionnelles sont venues bouleverser la prise en charge thérapeutique depuis plus de 10 ans. De nouvelles molécules antiarythmiques et antithrombotiques sont sur le point d’être mises sur le marché en France. Cet article est une mise au point sur les nouvelles avancées qui se sont faites jour ces dernières années tant dans le domaine des traitements antiarythmiques et antithrombotiques que dans celui des thérapeutiques ablatives. a fibrillation atriale (FA) est affecte le plus souvent un patient pré-➞ A. LEENHARDT, A. MESSALI, G. MOUBARAK, I. DENJOY, F. EXTRAMIANA L l’arythmie cardiaque la plus fréquente. Elle touche environ 1 % de la population générale et sentant une hypertension artérielle, une pathologie myocardique ou un diabète. jusqu’à 8 % des sujets de plus de Service de Cardiologie et Centre de Référence des Maladies 80 ans. Elle est responsable d’une De nouvelles avancées se sont fai- Cardiaques Héréditaires, diminution de la qualité de vie, d’une tes jour tant dans le domaine des Hôpital Lariboisière, PARIS. augmentation de la morbidité et d’une traitements antiarythmiques et majoration du risque de décès, surtout antithrombotiques que dans celui en présence de comorbidités. des thérapeutiques ablatives justi- fiant une mise au point et une éva- La FA est caractérisée par une activité luation des perspectives dans ce électrique très rapide et désordonnée, domaine très évolutif qu’est la FA. une perte de la fonction mécanique de l’oreillette et le risque de formation de thrombus. L’activité ventriculaire Nouveautés dans le traitement rapide et irrégulière en résultant peut antithrombotique être responsable d’une insuffisance cardiaque. Elle peut survenir sur un >>> Les antivitamines K (AVK) ont un cœur structurellement sain mais rôle majeur dans la prévention des
  2. 2. Mise au point Rythmologiecomplications thrombo-emboliques chez les patients présentant une FA AVC et les embolies avec la forte dosechez les patients à risque. comparés à des patients bien contrô- au prix d’un surcroît d’hémorragies lés sous warfarine. Il existe une non- majeures de 16 %. Un bénéfice clini-Cette notion a été parfaitement confir- infériorité des deux posologies, la que net apparaît avec les deux dosagesmée par les études ACTIVE, réalisées posologie de 300 mg/j atteignant le avec un avantage significatif de lachez des patients porteurs d’une FA et seuil de la supériorité par rapport à la posologie de 300 mg sur le risqueà risque thrombo-embolique (score warfarine. embolique et un gain substantiel duCHADS2 ≥ 1), qui ont montré une 220 mg sur le risque hémorragique.supériorité des AVK sur l’association Il existe un bénéfice du dabigatran suraspirine-clopidogrel (Active W) avec les AVC hémorragiques, avec un taux Malgré de nombreuses questions surune réduction de 42 % des accidents significativement inférieur d’événe- les modalités d’utilisation, il apparaîtvasculaires cérébraux (AVC), et une ments comparativement à la warfarine. que le dabigatran constituera certaine-supériorité de l’association aspirine- Le dabigatran réduit respectivement de ment un progrès important dans laclopidogrel sur l’aspirine seule chez 26 % et de 31 % le risque relatif d’AVC prise en charge de la FA.les patients ne pouvant prendre un hémorragiques avec les dosages de 150AVK (Active A) avec une réduction de et 110 mg deux fois par jour comparati- >>> On ne peut pas en dire autant des28 % des AVC [1]. vement à la warfarine. On note aussi dispositifs endocavitaires tels le une diminution de la mortalité vascu- Watchman, destinés à occlure l’auri->>> Une avancée majeure dans le laire avec le dabigatran 300 mg/j cule gauche, afin de prévenir le risquedomaine de la prévention thrombo- (réduction du risque relatif de 15 %, thrombo-embolique et ainsi potentiel-embolique dans la FA est apparue avec p = 0,04). En termes de tolérance, le lement de remplacer un traitementun nouvel inhibiteur direct de la dabigatran 220 mg réduit de 22 % le AVK. L’étude PROSPECT AF [3] athrombine, le dabigatran etexilate, qui risque hémorragique par rapport à la montré que ce dispositif entraînaita montré une non-infériorité, voire warfarine sur l’ensemble des saigne- moins de complications hémorragi-une supériorité, sur la warfarine avec ments. Pour les hémorragies majeures ques que la warfarine et une non-infé-une réduction significative des AVC menaçant le pronostic vital, la diffé- riorité par rapport à la warfarine en ceemboliques et hémorragiques et une rence est de 32 % en faveur du dabiga- qui concerne les accidents vasculairesbaisse significative des hémorragies tran 220 mg, elle est de 29 % pour le toutes causes et la mortalité toutesdans l’étude RELY (Randomized Eva- dabigatran 300 mg. Les hémorragies causes. Des questions restent néan-luation of Long term Anticoagulant gastro-intestinales étaient plus fré- moins en suspens liées à la méthodo-Therapy). RELY est un essai de non- quentes avec le dabigatran, mais sans logie inhabituelle (étude de non-infé-infériorité ayant inclus 18 113 atteindre la limite de significativité. riorité comparant un médicament etpatients, recrutés dans 44 pays dans le une prothèse implantée) utilisée dansmonde [2]. Le dabigatran, à deux poso- Les infarctus du myocarde étaient un cette étude, l’utilisation d’antiagré-logies 110 et 150 mg deux fois par jour, peu plus fréquents sous dabigatran gants plaquettaires, le choix dea été comparé avec la warfarine ajustée (0,7 contre 0,5 %), sans qu’une expli- patients à plus faible risque d’AVCà l’INR et administrée en ouvert. Les cation définitive puisse être avancée. (score CHADS2 1 ou 2) et les compli-caractéristiques des patients sont équi- Sur le plan des effets indésirables, les cations secondaires à l’implantationlibrées dans les trois groupes avec un dyspepsies ont concerné 11,3 % des de la prothèse. La FDA a récemmentscore CHADS2 moyen de 2,1. patients sous dabigatran 300 mg et demandé à la société Atritech, 11,8 % des patients sous dabigatran constructeur du Watchman, une étudeLe critère primaire était la survenue 220 mg comparativement à 5,8 % des complémentaire avant d’autoriser sond’une embolie systémique ou d’un patients sous warfarine. Il semble utilisation. Ainsi, on ne peut guèreaccident vasculaire ischémique et que la présence d’acide tartrique espérer d’information définitive sur lahémorragique. Le taux de survenue du puisse expliquer cet effet indésirable. place de ces procédés dans l’arsenalcritère primaire, exprimé en pourcen- La surveillance des transaminases thérapeutique avant 1 ou 2 ans.tage annuel, est de 1,11 % avec le n’a pas montré de modificationsdabigatran 300 mg/j, de 1,53 % avec le significatives.dabigatran 220 mg/j contre 1,69 % Les antiarythmiquesavec la warfarine. Le dabigatran En comparant l’efficacité et la tolé-300 mg/j réduit de 34 % (p < 0,001) le rance des deux dosages de dabigatran, La question de la FA comme un mar-risque d’AVC et d’embolie systémique on constate un gain de 27 % sur les queur indépendant de risque cardio-
  3. 3. vasculaire est très délicate et non Néanmoins, ce résultat ne signifie pas le plus souvent en raison d’effetscomplètement tranchée. Les données que le maintien en rythme sinusal secondaires.de la littérature laissent penser que la n’est pas une bonne stratégie pour lesFA isolée sur cœur sain, entité assez patients en insuffisance cardiaque. Il Le critère primaire a été atteint chezrare en pratique sauf chez les patients faut, en effet, se souvenir que le main- 734 patients (31,9 %) dans le groupejeunes, ne constitue pas un facteur de tien du rythme sinusal n’est assuré dronédarone et chez 917 patientsrisque indépendant de mortalité. En dans cette étude que grâce à des anti- (39,4 %) dans le groupe placebo avecrevanche, lorsqu’elle est associée à ses arythmiques (essentiellement l’amio- une réduction significative de 24 %comorbidités habituelles (HTA, car- darone) et que des facteurs confon- des hospitalisations pour un événe-diopathie, insuffisance cardiaque…), dants tels qu’une efficacité ment cardiovasculaire ou des décèsla FA constitue un facteur aggravant thérapeutique limitée ou une inci- sous dronédarone (p < 0,001). La mor-du pronostic tant en termes de morbi- dence élevée d’effets secondaires ont talité totale n’était pas différente entredité que de mortalité. Les antiarythmi- pu avoir une influence importante sur les deux groupes : 116 (5,0 %) dans leques actuels peuvent-ils modifier cet le résultat final. groupe dronédarone et 139 (6,0 %)état de fait ? Ils ont une efficacité dans le groupe placebo (HR : 0,84 ;modérée en termes de maintien du >>> C’est pourquoi les travaux sur la IC 95 % : 0,66-1,08 ; p = 0,18). Parrythme sinusal sur le long terme et dronédarone ont soulevé beaucoup contre, la mortalité cardiovasculaire an’ont pas montré de réduction de la d’intérêt et ont renvoyé en arrière été significativement inférieure dansmortalité des patients en FA [4]. plan ce “débat réduire ou ralentir”. le groupe dronédarone (2,7 %) par rap- C’est particulièrement le cas de l’étude port au groupe placebo (3,9 %) (HR :>>> Dans le cadre du débat sur la stra- ATHENA [6], publiée en février 2009, 0,71 ; IC 95 % : 0,51-0,98 ; p = 0,03), entégie de contrôle du rythme atrial ou de qui a montré, pour la première fois, raison essentiellement d’une réduc-la fréquence ventriculaire, l’étude AF l’efficacité d’un antiarythmique pour tion de la mortalité rythmique sousCHF [5] était très attendue après les diminuer la mortalité cardiovasculaire dronédarone. En ce qui concerne lesrésultats d’AFFIRM. Le but de cette dans la FA. Il s’agit d’une étude multi- effets secondaires, les incidences deétude était de déterminer si le rétablis- centrique randomisée sur un nombresement et le maintien du rythme sinu- important de patients (4 628) porteurssal permettaient de diminuer la morta- d’une FA et de facteurs de risque de POINTS FORTSlité d’origine cardiovasculaire chez des mortalité. En effet, tous devaient avoirpatients insuffisants cardiaques (FEVG au moins l’un des facteurs de risque< 35 %) présentant une FA. AF CHF est suivants : âge > 70 ans, HTA, diabète, Les antivitamines K ont un rôleune étude multicentrique randomisée AVC, AIT, antécédent thrombo-embo- majeur dans la prévention desayant comparé le contrôle du rythme lique, FEVG < 40 %, diamètre oreil- complications thrombo-atrial au contrôle de la fréquence ven- lette gauche > 50 mm. Ils pouvaient ne emboliques chez les patients àtriculaire chez 1 376 patients (682 dans pas avoir de facteurs de risque en cas risque. Des molécules nouvellesle groupe contrôle du rythme atrial et d’âge > 75 ans. Les patients ont été ran- sont susceptibles de bouleverser694 dans le groupe contrôle du rythme domisés entre dronédarone 400 mg très prochainement les schémas thérapeutiques actuels.ventriculaire) suivis en moyenne deux fois par jour et placebo.37 mois. Aucune différence significa- Les traitementstive n’a été mise en évidence favorisant Le critère primaire de jugement com- antiarythmiques actuels sontl’une ou l’autre stratégie dans les diffé- prenait une première hospitalisation d’efficacité modérée en termesrents sous-groupes. pour un événement cardiovasculaire de maintien du rythme sinusal ou le décès. Les critères secondaires sur le long terme et n’ont pas montré de réduction de laLes conclusions tirées de cette étude étaient les décès toutes causes, les mortalité des patients en FA. Lespar ses auteurs sont que, chez les décès de cause cardiovasculaire et les résultats obtenus avec lapatients en insuffisance cardiaque, hospitalisations pour un événement dronédarone font envisager deprésentant une FA, la stratégie de cardiovasculaire. nouvelles perspectives encontrôle du rythme atrial ne réduit termes de gestion du traitementpas l’incidence de décès d’origine Le suivi moyen a été de 21 ± 5 mois, la antiarythmique, en dehors decardiovasculaire comparée à la stra- dronédarone étant stoppée prématu- l’insuffisance cardiaque.tégie de contrôle de la fréquence ven- rément chez 696 patients (30,2 %) ettriculaire. le placebo chez 716 patients (30,8 %)
  4. 4. Mise au point Rythmologiebradycardie, les allongement de QT, dans le bras dronédarone versus 2 a été inclus, randomisé vers l’ablationles troubles digestifs et les élévations dans le bras placebo. Cette étude a eu ou un “nouveau” traitement antiaryth-de la créatinine plasmatique étaient pour conséquence la contre-indica- mique. Après 1 an de suivi, 13 dessupérieures dans le groupe dronéda- tion de l’utilisation de la dronéda- 55 patients (23 %) et 46 des 52 patientsrone par rapport au placebo alors que rone en cas de dysfonction systolique (89 %) du groupe antiarythmique et dul’incidence d’effets secondaires thy- marquée ou chez des patients symp- groupe ablation respectivementroïdiens et pulmonaires n’était pas dif- tomatiques sévères. n’avaient pas présenté de récidives deférente entre les deux groupes, témoi- FA (p < 0,0001). Dans le groupe abla-gnant d’une faible toxicité cardiaque et L’arrivée de la dronédarone ouvre donc tion, le nombre moyen de procéduresextra-cardiaque de cette molécule. de nouvelles perspectives thérapeuti- était de 1,8 ± 0,8. Les paramètres de ques avec à la fois une action sur le qualité de vie, de capacité d’exercice et>>> L’étude ANDROMEDA [7], rythme et la fréquence permettant une de symptômes étaient améliorés danspubliée quelques mois plus tôt, com- approche différente dès la primo-pres- le groupe ablation comparativement auparait dronédarone et placebo chez cription chez des patients ayant une groupe antiarythmique.des patients hospitalisés pour insuffi- cardiopathie sans dysfonction ventri-sance cardiaque (stades III et IV de la culaire gauche sévère et peut-être aussi Cette étude démontre donc queNYHA), avec une altération marquée chez des patients à cœur sain malgré le l’ablation par cathéter de la FAde la fonction systolique (FEVG manque de données scientifiques paroxystique récidivante entraîne un< 35 %). Cette étude a montré une sur- objectives chez ces derniers. meilleur contrôle du rythme sinusal,mortalité dans le groupe dronédarone une amélioration des symptômes, deaprès un suivi médian de 2 mois : la qualité de vie et de la capacité25 patients dans le groupe dronéda- Les méthodes d’exercice comparé à de nouveauxrone (8,1 %) et 12 patients dans le interventionnelles essais de traitements antiarythmi-groupe placebo (3,8 %) (p = 0,03). ques. Cette étude confirme les don-Cette surmortalité a été rapportée L’ablation de la FA constitue une thé- nées d’études antérieures sur despour l’essentiel à une aggravation de rapeutique dont l’utilité n’est plus à patients relativement jeunes avec desl’insuffisance cardiaque : 10 décès démontrer, même si les indications techniques ablatives pratiquées par restent encore incomplètement préci- des équipes très entraînées et avec de sées dans les formes persistantes et fréquentes reprises d’ablation, la POINTS FORTS permanentes. Sa place se situe claire- ment dans des formes symptomati- médiane étant à 2. ques et résistantes à au moins un trai- Néanmoins, ces études sur de petites tement antiarythmique loyal, séries avec un faible recul ne permettent L’ablation de la FA constitue une c’est-à-dire selon les recommanda- pas de conclure que l’ablation est supé- thérapeutique dont l’utilité n’est tions actuelles de l’ESC/AHA/ACC [8] rieure au traitement antiarythmique. plus à démontrer dans des en deuxième intention. formes paroxystiques et Ces réserves sont levées par la méta- persistantes, symptomatiques et résistantes à au moins un >>> Parmi les travaux prospectifs réa- analyse de Calkins et al. [10] publiée traitement antiarythmique lisés dans ce domaine, l’étude A4 [9] en 2009 qui met en évidence un taux loyal, c’est-à-dire selon les est venue compléter les premières étu- de succès de l’ablation d’environ recommandations actuelles en des prospectives, randomisées et 71 % après plusieurs procédures, à deuxième intention. contrôlées, comparant deux stratégies comparer avec 52 % sous antiarythmi- thérapeutiques : ablation ou antiaryth- ques, avec un taux de complications La stratégie thérapeutique doit être adaptée à chaque patient, miques dans la FA paroxystique résis- plus élevé pour ces derniers mais tenant compte de son histoire, tante à au moins un traitement anti- moins sévères que pour l’ablation. ses antécédents, ses arythmique. L’objectif principal était Avec toutes les réserves liées à ce type comorbidités, ses objectifs l’absence de récidive de FA détectée d’étude, le registre international fonctionnels sur la base entre les mois 4 et 12 après l’inclusion publié récemment par R. Cappato et d’informations objectives et (épisode de FA documenté ou rapporté al. [11] montre une efficacité de 80 % complètes. par le patient durant au moins 3 minu- après 1,3 procédure (20 825 procédu- tes). Un total de 112 patients (18 fem- res chez 16 309 patients) avec un taux mes [16 %] ; âge moyen 51,1 ± 11,1 ans) de complications de 4,5 %.
  5. 5. Les questions actuellement non réso- sonnalisée de sa situation actuelle et 04. LAFUENTE-LAFUENTE C, MOULY S, LONGÁS- TEJERO MA et al. Antiarrhythmic drugs forlues concernent l’effet de l’ablation passée, de sa demande sur le plan maintaining sinus rhythm after cardiover-sur la mortalité, l’incidence des acci- fonctionnel et fonction également de sion of atrial fibrillation : a systematicdents thrombo-emboliques et la possi- son pronostic global. Cette approche review of randomized controlled trials.bilité de proposer l’ablation comme nécessite du temps, de l’expérience et Arch Intern Med, 2006 ; 166 : 719-28. 05. ROY D, TALAJIC M, NATTEL S et al. Atrialtraitement de première intention. Sur parfois un certain recul par rapport Fibrillation and Congestive Heart Failurece dernier point, l’étude CABANA aux recommandations qui sont certes Investigators. Rhythm control versus ratedevant inclure 3 000 patients dans le importantes à prendre en compte mais control for atrial fibrillation and heart fai- lure. N Engl J Med, 2008 ; 358 : 2 667-77.monde devrait permettre de répondre qui ne constituent pas des règles 06. HOHNLOSER SH, CRIJNS HJ, VAN EICKELS Mà cette question dans les 2 à 3 ans. intangibles. et al. for ATHENA Investigators. Effect of dronedarone on cardiovascular events in Les évolutions thérapeutiques sont atrial fibrillation. N Engl J Med, 2009 ; 360 : 668-78.Perspectives pratiques rapides et les recommandations inévi- 07. KOBER L, TORP-PEDERSEN C, MCMURRAY JJ tablement en retard de sorte que des et al. for the Dronedarone Study Group.Durant ces dernières années se sont adaptations sont parfois nécessaires Increased mortality after dronedaroneproduits de profonds changements pour autant que le prescripteur puisse therapy for severe heart failure. N Engl J Med, 2008 ; 358 : 2 678-87.dans la stratégie de prise en charge de les argumenter et les expliquer objecti- 08. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for thela FA avec l’arrivée de l’ablation, l’im- vement et complètement à son patient. Management of Patients With Atrialportance de la prise en compte des Fibrillation. JACC, 2006 ; 48 : e149-246. 09. JAIS P, CAUCHEMEZ B, MACLE L et al.comorbidités et actuellement de nou- Catheter ablation versus antiarrhythmicveaux antiarythmiques et antithrom- drugs for atrial fibrillation : the A4 study.botiques. A l’instar du développe- Circulation, 2008 ; 118 : 2 498-505.ment durable qui est très en vogue, on 10. CALKINS H, REYNOLD MR, SPECTOR P et al. Treatment of atrial fibrillation with anti-peut parler d’une stratégie plus pro- Bibliographie arrhythmic drugs or radiofrequency abla-che du patient, plus adaptée à ses 01. The ACTIVE Investigators. Effect of tion : two systematic literature reviewssymptômes, aux risques encourus Clopidogrel added to aspirin in patients and meta-analyses. Circ Arrhythmia with atrial fibrillation. N Engl J Med, Electrophysiol, 2009 ; 2 : 349-61.avec les méthodes ablatives ou les 2009 ; 360 : 2 066-78. 11. CAPPATO R, CALKINS H, CHEN SA et al.traitements médicamenteux. Updated worldwide survey on the 02. CONNOLLY SJ, EZEKOWITZ MD, YUSUF S et al. for the RELY Steering Committee and methods, efficacy, and safety of catheterL’introduction de la notion d’amélio- Investigators. Dabigatran versus Warfarin ablation for human atrial fibrillation. Circ in patients with atrial fibrillation. N Engl Arrhythm Electrophysiol, 2010 ; 3 : 32-8.ration du pronostic cardiovasculaire J Med, 2009 ; 361 : 1 139-51.est une petite révolution dans le 03. HOLMES DR, REDDY VI, TURI ZG et al. formonde du traitement antiarythmique. the PROTECT AF Investigators Percu- taneous closure of the left atrial appen-Tout cela contribue à rechercher une dage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with L’auteur a déclaré ne pas avoir de conflit d’in-stratégie adaptée à chaque patient atrial fibrillation : a randomised non-infe- térêt concernant les données publiées dansaprès une analyse minutieuse et per- riority trial. Lancet, 2009 ; 374 : 534-42. cet article. Réalisé avec le soutien institutionnel de

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