NSTEMI 2011

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l'essentiel sur la prise en charge de NSTEMI ..JUSTE DO IT..

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NSTEMI 2011

  1. 1. Attitudes I FMC - recommandations - sociétés savantes - pratique clinique I Les nouvelles recommandations Nicolas Danchin ESC des syndromes coronaires Hôpital européen Georges-Pompidou, Paris aigus sans sus-décalage de ST Le Congrès de la Société européenne de cardiologie, qui s’est tenu à Vil- Causes délévation des troponines sans SCA lepinte fin août, a été l’occasion de la divulgation des nouvelles recom- Insuffisance rénale aiguë ou chronique mandations européennes sur la Insuffisance cardiaque sévère (aiguë ou chronique) prise en charge des syndromes coro- naires aigus sans sus-décalage de ST Tachy- ou bradyarythmies (SCA ST–) (1). Embolie pulmonaire, HTAP sévèreAvec les nombreuses études parues depuis la dernière mou- AVC, hémorragie sous-arachnoïdienne et autres maladies cérébralesture de 2007, il y avait véritablement matière à mettre à jour aiguësle texte, ce qui a été fait sous la direction des deux mêmescoordinateurs, Christian Hamm et Jean-Pierre Bassand. Pour Maladies inflammatoires (myocardite)autant, les grands principes de la prise en charge des Dissection aortique, valvulopathie aortique, cardiomyopathieSCA ST– demeurent. L’essentiel des nouvelles recomman- hypertrophiquedations est résumé ci-dessous, en distinguant les « cons- Traumatismes cardiaques : contusion, cardioversion, ablation detantes » des « nouveautés ». sondes dentraînement, biopsie myocardique HypothyroïdieDéfinition, stratification du risque Tako-Tsubo Cardiopathies infiltrantes : sclérodermie, amyloïdose,➜ Les points d’ancrage hémochromatose, sarcoïdose…Il s’agit des « constantes », qui demeurent valides et n’ont Toxicité myocardique : adriamycine, 5-FU, herceptine, venins dedonc pas évolué sensiblement depuis le texte de 2007. serpent• La définition : fondée sur l’association d’une symptoma- Brûlures touchant plus de 30 % de la surface cutanée tologie douloureuse thoracique et de l’interprétation de l’ECG, permettant de distinguer les SCA ST– et les SCA avec Rhabdomyolyse sus-décalage de ST, elle est ensuite affinée en fonction de Sepsis, détresse respiratoire chez des patients de réanimation l’évolution des marqueurs de nécrose pour distinguer les angors instables (sans augmentation de la troponine) et Tableau 1. les infarctus sans sus-décalage de ST (NSTEMI).• Les causes d’élévation des troponines sans SCA et les prin- cipaux diagnostics différentiels sont rappelés (Tableaux 1 l’âge, et les données de la numération-formule sont éga- et 2). lement des marqueurs pronostiques importants.• L’importance de la stratification du risque dès la prise en • L’utilisation de scores de risque ischémique (GRACE, TIMI, charge des patients est soulignée. L’évaluation du niveau notamment) et de risque hémorragique (CRUSADE) est de risque est fonction de la présentation clinique (âge, recommandée. comorbidités, caractéristiques et mode évolutif de la dou- leur, survenue de complications rythmiques ou hémody- ➜ Les nouveautés namiques), des données de l’ECG (étendue et importance La principale nouveauté des recommandations 2011 des troubles de la repolarisation, variations des anomalies concerne la place des troponines ultrasensibles dans la de repolarisation), de la mesure des marqueurs de nécrose, démarche diagnostique. L’utilisation de ces nouvelles et en particulier de la troponine (T ou I), qui sont autant méthodes de dosage permet une caractérisation plus rapide d’éléments à prendre en compte. Le BNP, le NT-proBNP ou de la présence d’une nécrose myocardique. Alors qu’avec la CRP ultrasensible sont des marqueurs de pronostic à long les techniques de dosage classiques, une fenêtre minimale terme, mais n’ont guère de rôle à jouer pour la stratifica- de 6 heures est recommandée entre deux mesures pour pou- tion pronostique initiale. Enfin la glycémie (notamment voir éliminer la présence d’une nécrose, les techniques ultra- en cours d’hospitalisation, après la phase la plus aiguë), la sensibles permettent d’obtenir une réponse équivalente en créatininémie, dont le niveau est évalué en fonction de seulement 3 heures (Figure 1).14 CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 71 • Septembre 2011
  2. 2. Principaux diagnostics différentiels Cardiaques Pulmonaires Hématologiques Vasculaires Gastro-intestinaux Orthopédiques/ infectieux Anémie hémolytique Myocardite Embolie pulmonaire Dissection aortique Spasme œsophagien Cervicarthrose aiguë Péricardite Infarctus pulmonaire Anémie Anévrisme aortique Œsophagite Fracture de côte Traumatisme Maladie cérébro- Cardiomyopathie Pneumonie, pleurésie Ulcère gastro-duodénal musculaire, vasculaire inflammation Valvulopathie Pneumothorax Pancréatite Costo-chondrite Tako-Tsubo Cholécystite Zona Traumatisme cardiaqueTableau 2. Elimination rapide du diagnostic de SCA par la mesure des troponines ultrasensibles Douleur thoracique aiguë Tn-US < LSN Tn-US > LSN (limite supérieure de la normale) Douleur > 6 h Douleur < 6 h Nouveau dosage Tn-US à 3 heures + présentation clinique Δ modifié Tn très élevée Tn-US non Tn-US non modifiée (1 valeur > LSN) modifiée Pas de récidive douloureuse, GRACE < 140, Bilan diagnostique diagnostics différentiels exclus différentiel Sortie de lhôpital/ épreuve deffort ou Stratégie invasive Hamm C W et al. Eur Heart J 2011; eurheartj.ehr236 imagerie de stressFigure 1.Prise en charge initiale • Le traitement antiagrégant doit comprendre l’aspirine (dose de charge 150-300 mg, dose d’entretien 75-100 mg)➜ Les constantes et un inhibiteur du P2Y12.• L’utilisation de traitements antiangineux est justifiée pour • La stratégie (invasive ou conservatrice) est choisie en fonc- améliorer les symptômes, en particulier en cas de douleurs tion du niveau de risque. récidivantes. Certains d’entre eux doivent être utilisés de façon préférentielle, en fonction du contexte (bêtablo- ➜ Les nouveautés quants en cas de dysfonction ventriculaire gauche, anta- • Les indications de la stratégie invasive sont simplifiées, avec gonistes calciques dans l’angor spastique…). 2 critères principaux justifiant la coronarographie : le mou-• Le traitement antithrombotique constitue la pierre angu- vement des troponines et les variations dynamiques du laire de la prise en charge médicamenteuse et doit asso- segment ST ou de l’onde T ; les autres critères de risque cier antiagrégants plaquettaires et anticoagulants. sont considérés comme secondaires et viennent essentiel-CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 71 • Septembre 2011 15
  3. 3. lement renforcer l’indication (diabète, insuffisance rénale, peut donc se faire au cas par cas en tenant compte des dysfonction ventriculaire gauche, récidive douloureuse caractéristiques cliniques, de l’anatomie coronaire, et du après infarctus, angioplastie récente, antécédents de pon- risque de saignement. tage, score GRACE intermédiaire ou élevé).• Le moment où réaliser la coronarographie est fonction de Traitement antiagrégant (Tableau 4) ces différents éléments (Tableau 3). - La prescription d’un IPP (en évitant de préférence l’omé-• Les recommandations reconnaissent l’absence de risque prazole) est recommandée en cas d’antécédent d’ulcère spécifique des stents actifs dans les SCA ; leur utilisation ou d’hémorragie digestive, ou chez les patients ayant des facteurs de risque digestifs multiples. - La place du clopidogrel recule, et le ticagrelor (dose de Indications de la stratégie invasive charge 180 mg, puis 90 mg 2 fois par jour) est recom- Classe Niveau mandé comme inhibiteur du P2Y12 dans la plupart des situations, quelle que soit la stratégie de prise en chargeUne stratégie invasive (dans les 72 heures adoptée, et y compris chez les patients initialement trai-suivant ladmission) est indiquée chez les tés par clopidogrel.patients qui ont : I A - La place du prasugrel est limitée aux cas où il n’y a pas - au moins un critère de haut risque eu de prescription préalable d’un autre inhibiteur du - une récidive des symptômes P2Y12, une fois que la coronarographie a été réalisée et seulement si une décision d’angioplastie est prise.Une coronarographie en urgence (< 2 heures) - Chez les patients ayant une stratégie invasive, lorsqueest recommandée chez les patients à risque le ticagrelor ou le prasugrel ne sont pas utilisés, le clo-ischémique très élevé (angor réfractaire avec pidogrel est recommandé avec une dose de charge de I Cinsuffisance cardiaque, instabilité hémodyna- 600 mg.mique, ou troubles du rythme ventriculaire - En cas d’indication opératoire, il est recommandé desévères) repousser la date de l’intervention de 5 jours après l’ar- rêt, pour le ticagrelor et le clopidogrel, et de 7 jours pourUne stratégie invasive précoce (< 24 heures) le prasugrel, dans la mesure du possible.est recommandée chez les patients ayant un - Les anti-GPIIb/IIIa ne sont pas recommandés systémati- I Ascore GRACE > 140 ou ayant au moins un quement, ni avant la coronarographie en cas de straté-critère majeur de gravité gie invasive ni en cas de stratégie conservatrice. Ils sont,Tableau 3 en revanche, indiqués en plus du double traitement anti- Traitement antiagrégant Classe NiveauLaspirine est indiquée chez tous les patients sans contre-indication avec une dose de charge de150-300 mg, et une dose dentretien de 75-100 mg/j à long terme, quelle que soit la stratégie de I Atraitement initialeLassociation daspirine avec un autre AINS (inhibiteurs sélectifs de COX-2 ou AINS non sélectif) III cnest pas recommandéeUn inhibiteur du P2Y12 doit être associé à laspirine dès que possible et maintenu 12 mois, I Asauf en cas de contre-indication comme un risque hémorragique trop élevéLe ticagrelor (180 mg en dose de charge, puis 90 mg 2 fois/j) est recommandé chez tous lespatients à risque ischémique modéré ou élevé (par exemple troponines élevées), quelle que soit la I Bstratégie initiale, et même lorsquils ont été prétraités par clopidogrel (il faut alors arrêter leclopidogrel quand le ticagrelor est commencé)Le prasugrel (60 mg en dose de charge, puis 10 mg en dose dentretien) est recommandé chez lespatients non prétraités par un inhibiteur du P2Y12 dont lanatomie coronaire est connue et chez I Blesquels une angioplastie va être réalisée, en labsence de contre-indication ou de risque hémorra-gique élevéLe clopidogrel (300 mg en dose de charge, puis 75 mg en dose dentretien) est recommandé I Achez les patients qui ne peuvent pas recevoir de ticagrelor ou de prasugrelTableau 416 CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 71 • Septembre 2011
  4. 4. Traitement anticoagulant Classe NiveauUne anticoagulation est recommandée chez tous les patients, en plus du traitement antiagrégant I ALanticoagulation doit être choisie en fonction du risque ischémique et du risque hémorragique du I Cpatient, et en fonction du profil efficacité/sécurité de chaque médicamentLe fondaparinux (2,5 mg SC/j) est recommandé car il a le meilleur profil risque/efficacité parmi les I AanticoagulantsSi le fondaparinux est lanticoagulant utilisé au départ, un bolus unique dhéparine non fractionnée(85 IU/kg adapté selon lACT, ou 60 IU si des anti-GPIIb/IIIa sont utilisés conjointement) doit être I Bprescrit en cas dangioplastieLénoxaparine (1 mg 2 fois/j) est recommandée quand le fondaparinux nest pas disponible I BSi le fondaparinux ou lénoxaparine ne sont pas disponibles, lHNF, avec un TCA cible de 50-70 s, ou I Cdautres HBPM aux doses recommandées spécifiquement sont indiquéesLa bivalirudine plus anti-GPIIb/IIIa à la demande est recommandée comme alternative à lassocia-tion HNF plus anti-GPIIb/IIIa chez les patients prévus pour une stratégie invasive urgente ou rapide, I Ben particulier si le risque hémorragique est élevéEn cas de stratégie conservatrice, lanticoagulation doit être poursuivie jusquà la sortie de lhôpital I ALarrêt des anticoagulants doit être envisagé après réalisation dune intervention invasive, sauf en IIa Ccas dindication spécifiqueLe passage dun type dhéparine à un autre (HNF et HBPM) nest pas recommandé III BTableau 5 agrégant oral, en cas d’angioplastie à haut risque, si le • Pour les personnes âgées (> 75 ans), il est recommandé de risque hémorragique n’est pas trop élevé. mettre en œuvre une stratégie diagnostique appropriée,- Enfin, l’utilisation conjointe d’un autre AINS est décon- même quand la présentation est atypique. La démarche seillée. thérapeutique doit prendre en compte l’espérance de vie, les comorbidités et les souhaits du patient.Traitement anticoagulant (Tableau 5) Enfin, le choix d’une stratégie invasive doit être fait en en- Le fondaparinux est le traitement recommandé préféren- pesant les avantages et les inconvénients. tiel, même en cas d’angioplastie ; il est alors recommandé • Une recherche systématique d’un diabète méconnu est d’y adjoindre un bolus d’héparine (85 IU/kg ou 60 IU/kg si recommandée chez tous les patients. Le traitement des des anti-GPIIb/IIIa sont utilisés) lors de l’intervention. hyperglycémies doit éviter à la fois des pics d’hyperglycé-- L’énoxaparine (1 mg 2 fois/j) est recommandée si le fondapa- mie > 1,80-2 g/l et des hypoglycémies < 0,90 g/l. La fonc- rinux n’est pas disponible, avec une classe de recommanda- tion rénale doit être monitorée après utilisation de pro- tion I-B (contre IIa dans les précédentes recommandations). duits de contraste. Le traitement antithrombotique est- En cas de stratégie invasive urgente ou rapide, la bivaliru- identique à celui des non-diabétiques. dine est recommandée plutôt que l’association héparine La stratégie invasive est recommandée, avec une préfé- non fractionnée + anti-GPIIb/IIIa, en particulier lorsque le rence pour la chirurgie par rapport à l’angioplastie chez risque hémorragique est élevé. les malades ayant une sténose du tronc commun ou une- Le passage de l’héparine non fractionnée aux HBPM (ou maladie pluritronculaire sévère. Enfin, l’utilisation de stents réciproquement) est déconseillé. actifs est recommandée en cas d’angioplastie. • En cas d’insuffisance cardiaque ou de dysfonction ven-Les situations particulières triculaire gauche, le traitement doit comprendre bêta- bloquants, IEC ou ARAII à dose appropriée, et un anti-Comme en 2007, les recommandations actuelles font une aldostérone (de préférence l’éplérénone). Quand ellelarge place aux situations particulières. Les recommanda- est possible, une revascularisation myocardique est indi-tions spécifiques sont généralement plus le fruit du consen- quée. Enfin, l’indication d’une resynchronisation ou d’unsus des experts, qu’appuyées sur des études dédiées. défibrillateur doit être envisagée 1 mois après l’épisode• La prise en charge doit être identique chez les hommes et aigu en cas de dysfonction ventriculaire gauche sévère chez les femmes. (IIa B).CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 71 • Septembre 2011 17
  5. 5. Recommandations thérapeutiques de prévention secondaire Classe NiveauLes bêtabloquants sont recommandés chez tous les patients ayant une dysfonction ventriculaire I Agauche (FEVG ≤ 40 %)Les IEC sont indiqués dans les 24 heures chez tous les patients ayant une FEVG ≤ 40 % etchez ceux ayant une insuffisance cardiaque, un diabète, une hypertension ou une insuffisance I Arénale, sauf contre-indicationLes IEC sont recommandés chez tous les autres patients pour prévenir la récidive des accidents I Bischémiques, en donnant la préférence aux agents et aux doses dont lefficacité a été prouvéeLes ARAII sont recommandés chez les patients intolérants aux IEC, en donnant la préférence aux I Bagents et aux doses dont lefficacité a été prouvéeLe blocage de laldostérone par léplérénone est indiqué chez les patients ayant fait un infarctus,déjà traités par IEC et bêtabloquants, avec une FEVG ≤ 35 % et ayant un diabète ou une insuffi- I Asance cardiaque sans insuffisance rénale marquée (créatinine > 2,5 mg/dl pour les hommes et> 2 mg/dl pour les femmes) ni hyperkaliémieLes statines sont recommandées rapidement après ladmission, avec une cible de LDL < 0,7 g/l I BTableau 6• La fonction rénale doit être déterminée par l’évaluation autre motif de prescription d’un IEC. De même, la cible de de la clairance ou du débit de filtration glomérulaire. Le 0,7 g/l pour le LDL sous statines après le SCA passe mainte- traitement antithrombotique est le même qu’en l’absence nant à un niveau de recommandation de grade I. Enfin, la d’insuffisance rénale, mais en adaptant les doses en fonc- place de l’éplérénone est soulignée chez les patients ayant tion de la sévérité de l’insuffisance rénale ; le passage à une FEVG ≤ 35 %. Comme en 2007, les bêtabloquants sont l’HNF peut être nécessaire. En cas de stratégie invasive, il recommandés chez tous les patients dont la FEVG est ≤ 40 % est recommandé d’utiliser des produits de contraste hypo- (Tableau 6). ou iso-osmolaires en faible quantité (< 4 ml/kg), avec une hydratation adéquate.• En cas d’anémie, le recours à la transfusion doit être réservé L’évaluation des pratiques aux situations où existe une urgence hémodynamique ou si l’hémoglobine est < 7 g/dl ou l’hématocrite < 25 %. Par Pour terminer, les recommandations insistent sur l’intérêt rapport à 2007, le niveau d’intervention est encore abaissé des « mesures de performance » au sein de chaque struc- (il était alors fixé à 8 g/dl). L’érythropoïétine n’est pas indi- ture hospitalière, de façon à vérifier l’application des quée. recommandations au quotidien. ■ Pour en savoir plusLa prise en charge à long terme 1. Hamm CW, Bassand JP, et al. ESC Guidelines for the management of➜ Les constantes acute coronary syndromes in patients presenting without persistentLa place essentielle de la prévention secondaire est réaffir- ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistentmée, à la fois en termes de mode de vie et de traitement ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC).médicamenteux. Eur Heart J 2011.➜ Les nouveautés Pour toute correspondance avec l’auteurLes IEC sont maintenant indiqués chez tous les patients avecun niveau de recommandation de grade I, alors que le niveau nicolas.danchin@egp.aphp.frde recommandation était IIa auparavant, chez les sujets sans18 CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 71 • Septembre 2011

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