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Stimulation cardiaquereliés à des sondes adaptées et                                                          tableau 1 - ...
Stimulation cardiaque                                 3 Pacemaker ou défibrillateur      DOSSIER fmc                      ...
Stimulation cardiaqueprévalence de la mort subited’origine cardiaque chez les pa-                                         ...
Stimulation cardiaque                        lES élémEntS                        DE RéPOnSE…      DOSSIER fmc             ...
Stimulation cardiaque  tableau 1 - critères d’inclusion et principaux résultats des études randomisées.                   ...
Stimulation cardiaque                          BiBliographie                         16. Bristow mr, Saxon la, Boehmer J e...
Stimulation cardiaque                      4 Télésuivi des prothèses                                                      ...
Stimulation cardiaque                        sion constante, que ce soit pour                        les implantations de ...
Stimulation cardiaque Les exemples de la vie pratique  Dans le cadre d’un suivi au quoti-  dien, les exemples de l’utilité...
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Stimulation cardiaque

  1. 1. DOSSIER StImulatIOn caRDIaquE Dossier coordonné par Walid amara (le Raincy-montfermeil)La stimulation cardiaque s’entoure souvent, pour les • Quand poser un PM ou un DAI triple chambre ennon initiés d’une sorte de mystère entretenu à souhait. 2011 ? De nouvelles recommandations européennesLe jeu des acronymes utilisés à profusion permet de viennent d’être publiées. Un article passe en revuejeter un voile sur des algorithmes souvent aussi simples les dernières études et fait le point sur la place de laqu’utiles mais qui semblent protégés, cryptés pour resynchronisation, actuellement.que ne comprennent que ceux qui ont été intronisés • La télécardiologie va être de plus en plus utiliséedans la confrérie des “cardiologues électriques” Ce . comme modalité de suivi. Alors qu’un décret vientdossier essaie de lever le voile, de faire partager au plus d’être publié récemment, un article répond auxgrand nombre des progrès récents avec une réponse à questions très pratiques.quatre questions essentielles. • Enfin, certains stimulateurs cardiaques sont dits IRM• Que signifient les noms des nouveaux algorithmes qu’on compatibles. Que doit-on savoir de ces pacemakerspeut rencontrer : AAIsafer, MVP ou autres ? Ces nouveaux et quelle doit être la conduite à tenir pratique si unmodes de stimulation méritent-ils d’être connus ? patient implanté d’un PM ou DAI doit avoir une IRM ?Comment fonctionnent-ils et quelle est leur utilité ? Bonne lecture ! Walid Amara Cardiac stimulation New questions are arising regarding cardiac stimulation. • New algorithms are available for a better adaptation of cardiac pacing, what is there place? • What should be preferred CRT or CRT plus ICD? New recommendations from the ESC have been recently published; an update was necessary. • Telemonitoring is increasingly recommended, what are the consequences for daily practice? • MR is more and more the optimal imaging technique, what are the consequences in patients with pacemakers or ICD? The following papers are pointing out the practical aspects of these different questions. Keywords : Cardiac stimulation, CRT, ICD, MRI, Telemonitoring 1 nouveaux algorithmes en stimulation cardiaque : quelles sont leurs caractéristiques ? � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � p� 52 Damien Poindron, Cyrus Moini (Massy) 2 Stimulateur ou défibrillateur implantable et IRm : en pratique � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � p� 56 Walid Amara (Le Raincy-Montfermeil) 3 Pacemaker ou défibrillateur triple chambre ? quelle pratique pour 2011 ? � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � p� 58 Sophie Gomes (Caen) 4 télésuivi des prothèses : questions-réponses pour notre pratique � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � p� 63 Walid Amara (Le Raincy-Montfermeil)
  2. 2. Stimulation cardiaque 1 Nouveaux algorithmes DOSSIER fmc en stimulation cardiaquedétachable quelles sont leurs caractéristiques ? n Ce sont des outils de programmation informatique intégrés permettant d’améliorer le fonc- tionnement du stimulateur, de privilégier une situation physiologique ou encore d’économi- ser la batterie. Termes faisant partie du vocabulaire quotidien du rythmologue, ils sont parfois source d’interrogation pour les non-initiés. damien Poindron*, cyrus moini* PRINcIPAUX manière régulière il rebascule tachycardie sinusale et par le ALGORITHmES ponctuellement en VVI50 afin début brutal), l’appareil ré- cLASSIQUES de peut-être laisser émerger le glé en DDD commute alors en rythme spontané. VDI, c’est-à-dire qu’il stimule L’hysterisis de fréquence en VVI tout en continuant à Il permet la recherche d’un L’hysterisis du déLai surveiller les potentiels atriaux. rythme spontané. La fréquence auricuLo-ventricuLaire (av) Lorsque ces derniers repassent à partir de laquelle le stimula- Par analogie avec l’hysterisis de en rythme sinusal, le stimu- teur induit la stimulation est plus fréquence, il s’agit de rechercher lateur resynchronise l’activité basse que la fréquence de base une conduction AV spontanée atrioventriculaire, repassant en programmée. Par exemple avec physiologique (inutile donc en mode “double chambre”. Cela une fréquence d’hysterisis en cas de BAV) par allongement du évite notamment une stimula- VVI50 sur une programmation délai AV programmé. tion ventriculaire rapide et délé- permanente en VVI70, l’appareil tère (Fig. 1 ). attend que le rythme passe en La commutation dessous de 50 pour enclencher automatique de mode (cam) une stimulation en VVI70. De ou “repLi” L’autocapture En cas de tachycardie supra- L’analyse automatique du po- ventriculaire (reconnue par des tentiel électrique directement *Hôpital Privé d’Antony - Hospitalier Privé Jacques Cartier, Massy cycles bien plus courts qu’une détecté par l’extrémité de la figure 1 - Exemple de cAm sur un stimulateur double chambre Saint-Jude medical : la TSV démarre puis après une vingtaine de cycles l’appareil commute en VDI, comme l’attestent les marqueurs d’événement. 52 Cardiologie - Cardinale • Février 2011 • vol. 5 • numéro 36
  3. 3. Stimulation cardiaque DOSSIER fmc détachablefigure 2 - Exemple d’arrêt d’une TRE sur un stimulateur double chambre Boston Scientific.sonde au contact de l’endocarde Le déLai av dynamique LES ALGORITHmES(IEGM : intracardiac electro- Le délai AV dynamique corres- DE PRéVENTIONgram) permet la mesure régu- pond au raccourcissement du DE LA fAlière du seuil de stimulation, délai AV pour des fréquences Ils ont été développés sur le prin-d’ajuster le courant de sortie atriales plus rapides. Il reproduit cipe d’empêcher la fibrillationjuste au-dessus du seuil et donc le raccourcissement du PR à l’ef- auriculaire (FA) de démarrer ende prolonger la durée de batterie fort et permet d’éviter une TRE. “coiffant” les extrasystoles ini-en économisant une consom- tiatrices et en forçant la stimula-mation de courant inutile. L’asservissement tion atriale rapide (110 bpm par de fréquence exemple) après un épisode deLes aLgorithmes anti-tre Grâce à un capteur gravita- FA résolutif. Même s’ils permet-(tachycardie par réentrée tionnel (accéléromètre) situé à tent une diminution de la chargeéLectronique) l’intérieur du boîtier et/ou des globale en FA, il n’y a pas d’effi-La TRE est une situation arti- mesures de variations d’impé- cacité franche sur l’évolution deficielle anormale dont la sé- dance intrathoracique (liées à l’arythmie à moyen terme, quequence correspond à une stimu- la respiration) sur les sondes, le sujet ait une cardiopathie oulation ventriculaire suivie d’une il est possible de détecter un non.conduction rétrograde ventri- effort physique, d’accélérer laculo-auriculaire donnant nais- fréquence de stimulation etsance à un signal atrial détecté donc de reproduire les circons- LA PRéSERVATIONet considéré (à tort) par le pa- tances physiologiques de l’ef- DE LA cONDUcTION AVcemaker comme onde P spon- fort. La programmation d’un INTRINSèQUEtanée qui est donc suivi d’une asservissement de fréquence Sur un stimulateur doublestimulation ventriculaire et ainsi est indiquée dans les dysfonc- chambre quand la conductionde suite. Le stimulateur peut en tions sinusales avec incompé- auriculo-ventriculaire est nor-faire automatiquement le dia- tence chronotrope ou les BAV male (typiquement une dysfonc-gnostic devant la fixité du délai complets sur FA. L’activation tion sinusale), il est préférableVA pendant la tachycardie et in- d’un asservissement de fré- de ne pas stimuler inutilementterrompre cette dernière en pro- quence est identifiée par la le ventricule, d’autant plus quelongeant encore plus la période lettre R après le mode de pro- la sonde est positionnée à l’apexréfractaire atriale post-ventricu- grammation classique (AAI-R/ du ventricule droit (VD) en rai-laire (PRAPV) (Fig. 2). DDD-R/VVI-R). son du risque de développementCardiologie - Cardinale • Février 2011 • vol. 5 • numéro 36 53
  4. 4. Stimulation cardiaque AAI DDD DOSSIER fmc P P P P P P P P P Pdétachable DAV DAV R R R R R V V figure 3 - Schéma expliquant le fonctionnement du AAISafer® (Sorin Group) avec bascule AAI vers DDD à l’occasion d’un BAV2 Luciani-Wenckebach. figure 4 - Tracé EcG d’un patient porteur d’un stimulateur double chambre Sorin Group réglé en mode AAISafer® : BAV2 mobitzII avec bascule en DDD permettant une stimulation ventriculaire classique. figure 5 - Tracé EcG d’une patiente stimulée en AAI puis en DDD après une onde P bloquée (mode mVP®, medtronic). de FA et d’insuffisance cardiaque d’éviter les TRE. Il n’est donc pas pratique clinique (Fig. 3 à 5). gauche. L’hysterisis du délai AV inquiétant de constater sur des (cf. supra) n’est pas idéal notam- tracés ECG une ou deux ondes ment car il favorise la survenue P bloquées consécutives chez L’HYSTERISIS NéGATIf de TRE. Les firmes industrielles un patient porteur de ce type de DU DéLAI AV ont développé des algorithmes stimulateur : il ne s’agit pas d’un A l’inverse des algorithmes de qui permettent de basculer au- dysfonctionnement. Les deux préservation de la conduction tomatiquement de AAI à DDD et programmes actuellement uti- intrinsèque, l’hysterisis néga- réciproquement. Cela a pour ob- lisés en routine sont AAISafer® tif du délai AV permet d’assurer jectif de favoriser la conduction (Sorin Group) et MVP® - Ma- une stimulation ventriculaire AV spontanée tout en garantis- nagement of Ventricular Pacing permanente en vérifiant que le sant une stimulation ventricu- (Medtronic). Ils ont prouvé leur délai AV programmé est toujours laire classique en cas de BAV et excellent fonctionnement en plus court que le PR spontané. 54 Cardiologie - Cardinale • Février 2011 • vol. 5 • numéro 36
  5. 5. Stimulation cardiaqueCet algorithme est utile quand quickopt® (st-Jude medicaL) mesure est réalisée par un cap-la stimulation ventriculaire est En mesurant individuellement teur (sonR) situé à l’extrémité de DOSSIER fmcun objectif en soi : la stimulation les délais AV et VV spontanés la sonde de stimulation en posi-apicale VD désynchronisante de l’algorithme propose des valeurs tion atriale. Les études cliniquesla CMH obstructive, mais sur- de programmation optimisées sont en cours.tout la stimulation biventricu- différentes du réglage nominal. détachablelaire resynchronisante dans l’in- Des études ont montré qu’il y Il n’en demeure pas moins que lesuffisance cardiaque systolique a une bonne corrélation avec bon positionnement des sondesavec QRS larges. l’augmentation de l’ITV sous- ventriculaires est primordial. aortique obtenue par réglage des délais de stimulation sousLE RéGLAGE contrôle échocardiographique. cONcLUSIONAUTOmATIQUE DES Les prothèses modernes sontDéLAIS AV ET VV EN Le pea (PEAk ENDOcARDIAL de véritables ordinateurs embar-STImULATION mULTISITE AccELERATION) qués. Un même patient a souventLe réglage du délai AV est essen- L’analyse des bruits intracar- besoin simultanément de plu-tiel afin d’optimiser le remplis- diaques est corrélée au dP/dTmax sieurs algorithmes actifs (certainssage ventriculaire gauche (profil mesuré au niveau du ventricule étant devenus incontournablesE-A sur le flux transmitral anté- gauche (indice d’inotropisme). et systématiques). Une program-rograde). Le réglage du délai VV Cet outil développé à la fin des mation correcte du stimulateurentre la sonde VD et la sonde VG années 90 est en phase d’être cardiaque reste un défi à l’échelle(stimulation biventriculaire si- appliqué à la stimulation mul- individuelle et nécessite unemultanée ou VG en avance sur le tisite (Sorin Group) afin d’op- bonne connaissance de l’indica- tion opératoire, de la symptoma- tologie clinique, du traitement Le réglage du délai AV est essentiel afin médicamenteux et bien sûr du d’optimiser le remplissage ventriculaire gauche. type de prothèse implantée. n mots-clés :VD de 5 à 60 ms ou inversement) timiser automatiquement les Stimulation, Hysterisis, Tachycardie,permet de faire régresser une in- paramètres de programmation Algorithme, fibrillation, conduction,suffisance mitrale et/ou d’aug- et donc d’obtenir une réponse fréquence.menter l’éjection du VG. hémodynamique maximale. LaCardiologie - Cardinale • Février 2011 • vol. 5 • numéro 36 55
  6. 6. Stimulation cardiaque 2 Stimulateur ou défibrillateur DOSSIER fmc implantable et IRmdétachable en pratique n Récemment de nouveaux stimulateurs cardiaques dits IRM compatibles (MRI safe) ont été mis sur le marché. Où en est-on ? Va-t-on généraliser l’usage de ces nouvelles prothèses ? Quelle attitude si un patient implanté doit avoir une IRM ? Cet article de synthèse traite de ces éléments pratiques. Walid amara* L e recours à l’IRM est de • Risque de panne sur la pro- fibrillation atriale au cours de plus en plus fréquent et la thèse. l’IRM, sur une série de 105 pa- présence d’un stimulateur • Contrairement à ce que pen- tients implantés d’un stimula- ou d’un défibrillateur cardiaque sent de nombreux médecins, il teur cardiaque conventionnel est classiquement une contre- n’y a pas de risque de migration et 22 ayant un défibrillateur im- indication. Ainsi, on estime que du défibrillateur ou de déplace- plantable et subissant une IRM. plus de 15 % des patients de plus ment des sondes, de même qu’il Un cas de reset en programme de 65 ans ont une indication n’y a pas de risque de dépro- d’origine, et un cas de perte des d’IRM au cours de la première grammation du stimulateur ou mémoires Holter ont été notés. année suivant l’implantation. du défibrillateur cardiaque. Les seuils de stimulation n’ont Au cours de sa vie, un patient pas changé. Une modification implanté a une indication d’IRM Pour le Patient des détections et impédances a dans plus de 50 % des cas. • Risque de transmission des été notée mais restaient dans les impulsions de haute fréquence, zones acceptables (Tab. 1). induites par l’IRM, vers le cœur lES RISquES DE l’IRm avec risque d’arythmies ventri- chEz un patIEnt culaires et donc risque de syn- quEllES SOnt pORtEuR DE pm Ou DaI cope voire de mort subite. Ces lES pRécautIOnS Les risques, mêmes faibles (1), impulsions peuvent induire des à pREnDRE sont de deux ordres. détériorations tissulaires, elles- avant unE IRm ? même pouvant être respon- Il faut avant tout connaître la Pour le matériel imPlanté sables d’une perte d’efficacité compatibilité IRM du PM/DAI et • Risque de passage en mode du système. des sondes. En effet, la compati- asynchrone du stimulateur • Risque de chocs inappropriés bilité IRM concerne l’ensemble (DOO, VOO). chez un patient porteur de défi- prothèse/sondes et pas seule- • Risque d’inhibition du stimula- brillateur car les ondes haute fré- ment la prothèse. teur cardiaque (écoute des inter- quence peuvent être interprétées férences extérieures). comme un trouble du rythme les classes de Prothèses • Risque d’échauffement impor- ventriculaire par la prothèse. Globalement, les dispositifs peu- tant des sondes pouvant entraî- vent être classés : ner une élévation de seuil. Pour autant, ces complications • MRI safe : c’est le cas sur cer- restent rares. Une publication tains stimulateurs cardiaques ré- récente dans Europace (2) a cents (Medtronic Ensura MRITM et * Unité de rythmologie, GHI Le Raincy-Montfermeil montré seulement un cas de Biotronik Evia®) lorsqu’ils sont 56 Cardiologie - Cardinale • Février 2011 • vol. 5 • numéro 36
  7. 7. Stimulation cardiaquereliés à des sondes adaptées et tableau 1 - Evolution des mesures sur sondes après IRm.compatibles. Le patient peut DOSSIER fmcavoir une IRM sous réserve avant IRm après IRm pd’une programmation en mode Seuil (v) 0,7 0,6 nSIRM avant l’IRM et une repro- Détection (mv) 6,7 6,1 0,0001 Impédance (ohms) 500 491 0,0001grammation après l’IRM. détachable• MRI unsafe : c’est le cas pour laplupart des stimulateurs et défi-brillateurs. L’IRM est associée méthodes d’imagerie alterna- teur, il est également nécessaireaux risques notés plus haut. tives notamment le scanner. de programmer les thérapies de• MRI conditional : IRM réali- défibrillation sur OFF.sable dans certaines conditions. Des consensus d’experts de la Société Européenne de Cardio- surveillancemRI SafE logie et de l’American Heart As- • Cardiologue présent pendantAinsi, si le patient est implanté sociation existent (4, 5). l’IRM.d’un matériel MRI safe (IRM • Globalement, dans les recom- • Scope ECG et saturomètrecompatible), il faut le program- mandations AHA, il n’est pas re- (compatible avec l’IRM) à sur-mer en mode IRM avant l’IRM commandé de réaliser une IRM veiller au cours de la procédure.(c’est un mode asynchrone ou chez un patient dépendant. En cas d’accélération du rythmeun mode avec la stimulation • Le consensus ESC indique cardiaque, la stimulation doitmise sur OFF) et le reprogram- que l’IRM doit avoir un champ être interrompue.mer après l’IRM. magnétique inférieur à 1,5 Tes- • Un matériel de réanimation las, le patient implanté de plus doit être disponible (défibrilla-La sécurité des nouveaux stimu- de 4 à 8 semaines en prépecto- teur externe, stimulateur externelateurs MRI safe a été évaluée ral avec des mesures adaptées transcutané…). ndans l’EnRhythm MRI SureS- au niveau des sondes et unecan Pacing System Study. Cette programmation asynchroneétude a inclus 464 patients dont ou ODO pendant la procédure258 ayant eu une IRM (3). Pen- sous surveillance cardiologiquedant ou après l’IRM, il n’a pas été constante pendant la procédure.noté de complication (arythmieventriculaire, inhibition du pa-cemaker, reset, dysfonction ou quE faIRE En caS DEélévation des seuils au niveau cOntRE-InDIcatIOndes sondes). fORmEllE D’IRm ?mRI unSafE ou cOnDItIOnal : Programmationles recommandations • Soit en mode ODO ou OFF si leSi le matériel n’est pas MRI safe, stimulateur le permet et le pa-l’indication de l’examen doit tient non dépendant.être discutée, impliquant le ra- • Soit en mode asynchrone ODOdiologue, le neurologue et le car- avec sortie maximale sur le canal mots-clés : Stimulateur, IRm,diologue et après avoir privilégié ventriculaire. Défibrillateur, pacemaker, prothèseà chaque fois que possible les • Si la prothèse est un défibrilla- BiBliographie 1. afassaps. interactions entre dispositifs médicaux implantables actifs et with pacemaker system designed for the magnetic résonance environ- dispositifs médicaux. rapport 2005. ment. Heart rhythm 2011 ; 8 : 65–73. 2. mollerus m, albin G, lipinski m, lucca J. magnetic resonance imaging of 4. roguin a, Schwitter J, Vahlhaus c et al. mri in individuals with cardiovas- pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators without specific cular implantable electronic devices. europace 2008 ; 10 : 336-46. absorption rate restrictions. europace 2010 ; 12 : 947-51. 5. levine Gn, Gomes aS, arai ae et al. Safety of mri in patients with cardio- 3. Wilkoff Bl, Bello d, taborsky m et al. magnetic resonance in patients vascular devices. circulation 2007 ; 116 : 2878-91.Cardiologie - Cardinale • Février 2011 • vol. 5 • numéro 36 57
  8. 8. Stimulation cardiaque 3 Pacemaker ou défibrillateur DOSSIER fmc triple chambre ?détachable quelle pratique pour 2011 ? n La resynchronisation cardiaque fait partie de l’arsenal thérapeutique à proposer à certains patients insuffisants cardiaques. Mais quand choisir pour nos patients une stimulation “simple” versus un défibrillateur ? La question repose sur la prévalence importante de la mort subite chez l’insuffisant cardiaque. L’utilisation large des défibrillateurs chez ces patients en préven- tion primaire doit cependant être nuancée, notamment parce que le coût de ces implants est important. La resynchronisation seule diminue-t-elle la mortalité subite ? Quels sont les élé- ments de réponse pour guider notre pratique ? Sophie Gomes* REcOmmanDatIOnS Quelle pRothèse ? du ventricule gauche (“remode- DES SOcIétéS SavantES Bien entendu, si le défibrillateur lage inverse”) et une améliora- (ESc) reste la prothèse de choix en tion significative de la fraction prévention secondaire, comme d’éjection ventriculaire gauche ResynchRonisation l’ont prouvé les essais CIDS, (9-11). Ces bénéfices cliniques se La resynchronisation cardiaque CASH et AVID (6-8) avec une sont traduits en terme de réduc- (pacemaker triple chambre diminution de la mortalité glo- tion d’hospitalisations (12-15). - PTC - ou défibrillateur triple bale et rythmique, le problème Les résultats de l’étude COMPA- chambre - DTC -) est indiquée de la prévention primaire chez NION ont montré également que chez les patients en insuffisance les patients insuffisants car- la resynchronisation cardiaque cardiaque réfractaire (classe III diaques est plus complexe. Les associée ou non à des fonctions ou IV de la NYHA), sous trai- recommandations des experts de défibrillation ventriculaire tement médical optimal avec sont restreintes, proposant d’op- améliorait significativement la une dysfonction ventriculaire ter pour un défibrillateur en cas mortalité et les hospitalisations gauche systolique o 35 % et des d’espérance de vie avec un bon de toutes causes (16). L’étude QRS O 120 ms (recommanda- statut fonctionnel du patient su- CARE-HF confirme les béné- tion de classe I, niveau de preuve périeure à un an. fices de la resynchronisation A) (1). Depuis les résultats de RE- sans défibrillateur en terme de VERSE, MADIT-CRT et RAFT (2- les pReuves cliniQues mortalité (17, 18). Ainsi, une fois 5), les indications se sont éten- Ces recommandations se ba- l’indication de resynchronisation dues aux patients en classe II, sent sur plusieurs études pros- cardiaque retenue, le médecin se avec des QRS O 150 ms (recom- pectives, randomisées, qui ont trouve donc confronté au choix mandation de classe I, niveau de démontré que la resynchroni- de la prothèse implantée. preuve A). sation cardiaque permettait, non seulement d’améliorer les symptômes, mais aussi avait un PRévalEncE effet bénéfique rapide sur le re- DE la mORt SubItE modelage ventriculaire gauche Les arguments de l’implan- avec une réduction des volumes tation d’un défibrillateur re- * Service de cardiologie et pathologie vasculaire, CHU de Caen. télésystolique et télédiastolique posent sur l’importance de la 58 Cardiologie - Cardinale • Février 2011 • vol. 5 • numéro 36
  9. 9. Stimulation cardiaqueprévalence de la mort subited’origine cardiaque chez les pa- DOSSIER fmctients insuffisants cardiaques(Fig. 1). Dans l’étude MUSTIC, lamort subite représentait plusde 50 % des décès d’origine car- détachablediovasculaire dans une popu-lation de patients insuffisantscardiaques avec indication deresynchronisation cardiaque(12). Plus récemment, l’étudeCARE-HF extension (18), a re-trouvé que près de 25 % de lamortalité totale était liée à unemortalité d’origine rythmique,atteignant 7,8 % de patients re-synchronisés et 13,4 % des pa-tients sous traitement médicaloptimal seul. Cependant, il estprobable que la défibrillationventriculaire ne pourrait pasà elle seule prévenir toutes lesmorts subites d’origine car-diaque puisque si les troublesdu rythme ventriculaire sontune cause importante des dé-cès subits chez l’insuffisantcardiaque, d’autres méca- figure 1 - choc approprié réduisant une tv rapide chez un autre patient porteur d’unnismes comme l’asystolie ou la Dtc (données personnelles).dissociation électromécaniquepeuvent être en cause. lié au défibrillateur n’est pas de la mortalité subite en dimi- négligeable, 25 000 euros contre nuant l’incidence de survenuelES cOmPlIcatIOnS 7 000 pour un stimulateur, mais de troubles du rythme ventri-Du DéfIbRIllatEuR avec un rapport coût-efficacité culaires graves (23, 24). L’étudePar ailleurs, la comorbidité du en faveur du DTC (21). CARE-HF extension (18) adéfibrillateur n’est pas nulle. Il prouvé que la resynchronisa-existe un risque accru d’infec- tion par PTC est associée à unetion de matériel en cas d’im- la RESynchROnISatIOn réduction, non seulement de laplantation d’un DTC par rap- DImInuE-t-EllE mortalité totale, mais aussi deport au PTC (19). A distance, lE RISquE DE mORt la mortalité subite chez des pa-on note un taux de complica- SubItE ? tients insuffisants cardiaquestions liées aux sondes de 20 % Chez les patients avec une car- très symptomatiques (classe IIIenviron à 10 ans. Il peut s’agir diopathie présentant une dys- à IV), avec dysfonction ventri-de chute d’impédance, de bloc fonction ventriculaire gauche, culaire gauche et des critèresde sortie, de fracture de sonde, d’origine ischémique ou non, le d’asynchronisme ECG ou écho-de défaut de détection ou de défibrillateur a prouvé qu’il di- graphiques. Cependant, ces ré-rupture d’isolant, toutes ces minuait la mortalité (22). De la sultats sont controversés danscomplications pouvant entraî- même façon, plusieurs études une méta-analyse de 2006 com-ner des thérapies inappropriées suggèrent que la resynchro- parant les études randomisées(Fig. 2) ou des échecs de défi- nisation elle-même pourrait avec resynchronisation non as-brillation (20). Enfin, le surcoût contribuer à une diminution sociée à une défibrillation (25).Cardiologie - Cardinale • Février 2011 • vol. 5 • numéro 36 59
  10. 10. Stimulation cardiaque lES élémEntS DE RéPOnSE… DOSSIER fmc Et DE DOutE les patients de classe iii ou iv Dans la“vraie vie”, les patients endétachable classe III ou IV meurent essen- tiellement d’insuffisance car- diaque comme en témoignent différents registres (26, 27). Chez ces patients, le niveau de preuve pour les défibrillateurs ou sti- mulateurs est le même. les patients “moins gRaves” En revanche, il existe des argu- ments en faveur du défibrillateur pour les patients “moins graves”. Tout d’abord, dans les études randomisées, pour la plupart, ont été implantés des DTC (Tab. 1). De ce fait, il n’y a pas de preuve solide supportant l’utilisation du PTC dans cette population. Par ailleurs, les patients en classe II ou I de la NYHA sont plus jeunes, ont moins de comorbidités et une espérance de vie plus lon- figure 2 - choc inapproprié sur parasites détectés sur la sonde de défibrillation chez gue que les patients en classe III un patient porteur d’un Dtc (données personnelles). ou IV, ceci pouvant supporter le choix du défibrillateur. C’est ce 12 mois de stimulation multisite, rénale (30) ou la survenue de qui ressort d’une analyse de sous- de par le remodelage inverse, les tachycardie ventriculaire non groupe de l’étude SCD-HeFT, faisant “sortir” des indications soutenue (31), ou même des montrant que le bénéfice du dé- prophylactiques de défibrillateur. marqueurs pronostiques de fibrillateur était plus important Enfin, il existe un taux plus im- mortalité globale (32) pouvant chez les patients en classe II (28). portant de complications liées à orienter le choix du type de pro- Il ne faut cependant pas renoncer la prothèse chez les patients por- thèse. La cardiopathie du patient au stimulateur “simple” pour ces teurs d’un défibrillateur, compa- sous-jacente pourrait aussi être patients. En effet, le bénéfice cli- rativement aux patients porteurs un élément de choix puisque le nique lié à la resynchronisation d’un stimulateur (19). Ainsi, le niveau de preuve en faveur du chez les patients en classe I ou II rapport bénéfice-risque du défi- défibrillateur est moindre pour est probablement attribuable à brillateur par rapport au stimula- les cardiopathies non isché- la resynchronisation, de par son teur reste flou, particulièrement miques, reposant essentielle- effet sur le remodelage ventricu- dans cette population aux symp- ment sur COMPANION et SCD- laire gauche (7, 29). Ce bénéfice tômes modérés. HeFT (16, 28). était retrouvé aussi bien avec un stimulateur qu’un défibrillateur maRQueuRs pRédictifs autRes aRguments de choix chez les patients en classe II/III de moRt subite Le choix du patient peut aussi ou IV (16, 17). De plus, beaucoup Certains proposent l’utilisa- être un élément de décision. En- de patients en classe I ou II voient tion de marqueurs prédictifs de fin, il est toujours envisageable, leur fraction d’éjection s’amé- mort subite ou d’évènements en cas d’aggravation clinique ou liorer au-delà de 35 % après 6 à rythmiques comme la fonction changement de statut du patient 60 Cardiologie - Cardinale • Février 2011 • vol. 5 • numéro 36
  11. 11. Stimulation cardiaque tableau 1 - critères d’inclusion et principaux résultats des études randomisées. DOSSIER fmc Etude n patients classe nyha fEvG qRS (ms) Défibrillateur Principaux résultats muStIc SR (12) 58 iii o 35 % O 150 non h tm6 qdV Vo² i Hosp mIRaclE (9) 453 iii, iV o 35 % O 130 non h nHYa Vo² tm6 muStIc af (13) 43 iii o 35 % O 200 non h tm6, qdV, Vo² i Hosp détachable Path af (10) 41 iii, iV o 35 % O 120 non h tm6 Vo² mIRaclE IcD (14) 369 iii, iV o 35 % O 130 oui h tm6 qdV i Hosp cOntaK cD (15) 227 ii, iV o 35 % O 120 oui h Vo² tm6 i Hosp FeVG mIRaclE IcD II (11) 186 ii o 35 % O 130 oui h nYHa FeVG vol Path chf II (33) 89 iii, iV o 35 % O 120 oui/non cOmPanIOn (16) 1 520 iii, iV o 35 % O 120 oui/non i mort., hosp caRE-hf (17) 814 iii, iV o 35 % O 120 non i mort., e cV caRE-hf (18) 813 iii, iV o 35 % O 120 non REvERSE (2, 3) 610 i, ii o 40 % O 130 oui/non i vol, hosp, pas mort. maDIt-cRt (4) 1 800 i, ii o 30 % O 130 oui i edic, vol pas mort. Raft (5) 1 800 ii, iii o 30 % O 200 oui FEVG = fraction d’éjection ventriculaire gauche ; Hosp = hospitalisations ; TM6 = test de marche des 6 min ; QdV = qualité de vie ; VO² = pic consommation oxygène ; Vol = volume ventriculaire gauche ; Mort. = décès toute cause, mortalité totale ; ECV = évènement cardiovasculaire ; EDIC = événement ou décès lié à une insuffisance cardiaquede désactiver la fonction défi-brillateur, ou en cas de survenue En pratique, que choisir ?d’un événement rythmique grave Le caractère très subjectif et fluctuant du critère fonctionnel, de l’espé-chez un patient stable ou amé- rance et de la qualité de vie du patient, notre lacune à estimer finement lelioré par la resynchronisation de risque de mort subite, rendent difficile notre choix entre resynchronisationrajouter un défibrillateur. n seule ou associée à une fonction de défibrillation. Il existe des critères objectifs pouvant nous guider, comme l’âge et les comorbidités affectant l’espérance de vie, la fonction rénale, la cardiopathie sous-jacente, la “charge rythmique”, le nombre d’hospitalisations pour insuffisance car- mots-clés : Insuffisance cardiaque, diaque. La décision est donc toujours en 2011 prise au cas par cas, sans Resynchronisation cardiaque, négliger l’avis du malade. mort subite. BiBliographie 1. dickstein K, Vardas Pe, auricchio a et al. 2010 Focused update of eSc Gui- 8. tang aS, Wells Ga, arnold m et al. resynchronization/defibrillation for delines on device therapy in heart failure. eur Heart J 2010 ; 31 : 2677-87. ambulatory heart failure trial: rationale and trial design. curr opin cardiol 2. linde c, abraham Wt, Gold mr et al. randomized trial of cardiac resyn- 2009 ; 24 : 1-8. chronization in mildly symptomatic heart failure patients and in asympto- 9. abraham Wt, Fisher WG, Smith al et al. cardiac resynchronization in matic patients with left ventricular dysfunction and previous heart failure chronic heart failure. n engl J med 2002 ; 346 : 1845–53. symptoms. J am coll cardiol 2008 ; 52 : 1834-43. 10. auricchio a, Stellbrink c, Sack S et al. long-term clinical effect of hemo- 3. daubert Jc, Gold mr, abraham Wt et al. Prevention of disease progres- dynamically optimized cardiac resynchronization therapy in patients with sion by cardiac resynchronization therapy in patients with asymptomatic heart failure and ventricular conduction delay. J am coll cardiol 2002 ; 39 : or mildly symptomatic left ventricular dysfunction: insights from the eu- 2026–33. ropean cohort of the reVerSe (resynchronization reverses remodeling 11. abraham Wt, Young JB, leon ar et al. effects of cardiac resynchroniza- in Systolic left Ventricular dysfunction) trial. J am coll cardiol 2009 ; 54 : tion on disease progression in patients with left ventricular systolic dys- 1837-46. function, an indication for an implantable cardioverter-defibrillator, and 4. connolly SJ, Gent m, roberts rS et al. canadian implantable defibrillator mildly symptomatic chronic heart failure. circulation 2004 ; 110 : 2864–8. Study (cidS). a randomized trial of the implantable cardioverter defibrilla- 12. linde c, leclercq c, rex S et al. long-term benefits of biventricular pa- tor against amiodarone. circulation 2000 ; 101 : 1297-302. cing in congestive eart failure: results from the multisite Stimulation in 5. Kuck KH, cappato r, Siebels J et al. randomized comparison of antiar- cardiomyopathy (muStic) study. J am coll cardiol 2002 ; 40 : 111-8. rhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resus- 13. leclercq c, Walker S, linde c et al. comparative effects of permanent citated from cardiac arrest. the cardiac arrest Study Hamburg (caSH). biventricular and right-univentricular pacing in heart failure patients with circulation 2000 ; 102 : 748-54. chronic atrial fibrillation. eur Heart J 2002 ; 23 : 1780–7. 6. the antiarrhythmics versus implantable defibrillators (aVid) investiga- 14. Young JB, abraham Wt, Smith al et al. combined cardiac resynchroni- tors. a comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defi- zation and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic brillators in patients resuscitated from near fatal ventricular arrhythmias. heart failure: the miracle icd trial. Jama 2003 ; 289 : 2685-94. n engl J med 1997 ; 337 : 1576-83. 15. achtelik m, Bocchiardo m, trappe HJ et al. Performance of a new ste- 7. moss aJ, Hall WJ, cannom dS et al. cardiac-resynchronization therapy for roid-eluting coronary sinus lead designed for left ventricular pacing. Pa- the prevention of heart-failure events. n engl J med 2009 ; 361 : 1329–38. cing clin electrophysiol 2000 ; 23 : 1741-3.Cardiologie - Cardinale • Février 2011 • vol. 5 • numéro 36 61
  12. 12. Stimulation cardiaque BiBliographie 16. Bristow mr, Saxon la, Boehmer J et al. cardiac-resynchronization 25. rivero-ayerza m, theuns da, Garcia-Garcia Hm et al. effects of cardiac DOSSIER fmc therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic resynchronization therapy on overall mortality and mode of death: a me- heart failure. n engl J med 2004 ; 350 : 2140-50. ta-analysis of randomized controlled trials. eur Heart J 2006 ; 27 : 2682-8. 17. cleland JG, daubert Jc, erdmann e et al. the effect of cardiac resynchro- 26. marijon e, trinquart l, otmani a et al. competing risk analysis of cause- nization on morbidity and mortality in heart failure. n engl J med 2005 ; specific mortality in patients with an implantable cardioverter-defibrilla- 352 : 1539-49. tor: the eVadeF cohort study. am Heart J 2009 ; 157 : 391-7.détachable 18. cleland JG, daubert Jc, erdmann e et al. longer-term effects of cardiac 27. auricchio a, metra m, Gasparini m et al. long-term survival of patients resynchronization therapy on mortality in heart failure (the cardiac re- with heart failure and ventricular conduction delay treated with cardiac synchronization-Heart Failure (care-HF) trial extension phase). eur Heart resynchronization therapy. am J cardiol 2007 ; 99 : 232-8. J 2006 ; 27 : 1928–32. 28. Bardy GH, lee Kl, mark dB et al. amiodarone or an implantable cardio- 19. romeyer-Bouchard c, da costa a, dauphinot V et al. Prevalence and verter-defibrillator for congestive heart failure. n engl J med 2005 ; 352 : risk factors related to infections of cardiac resynchronization therapy de- 225-37. vices. eur Heart J 2010 ; 31 : 203-10. 29. lindenfeld J, Feldman am, Saxon l et al. effects of cardiac resynchro- 20. Kleemann t, Becker t, doenges K et al. annual rate of transvenous de- nization therapy with or without a defibrillator on survival and hospitali- fibrillation lead defects in implantable cardioverter-defibrillators over a zations in patients with new York Heart association class iV heart failure. period of 10 years. circulation 2007 ; 115 : 2474-80. circulation 2007 ; 115 : 204–12. 21. Feldman am, de lissovoy G, Bristow mr et al. cost effectiveness of 30. Saxon la, Bristow mr, Boehmer J et al. Predictors of sudden cardiac cardiac resynchronization therapy in the comparison of medical therapy, death and appropriate shock in the comparison of medical therapy, Pa- Pacing, and defibrillation in Heart Failure (comPanion) trial. J am coll cing, and defibrillation in Heart Failure (comPanion) trial. circulation cardiol 2005 ; 46 : 2311-21. 2006 ; 114 : 2766-72. 22. nanthakumar K, epstein ae, Kay Gn et al. Prophylactic implantable 31. Boveda S, marijon e, Jacob S et al. incidence and prognostic signifi- cardioverter-defibrillator therapy in patients with left ventricular systolic cance of sustained ventricular tachycardias in heart failure patients im- dysfunction: a pooled analysis of 10 primary prevention trials. J am coll planted with biventricular pacemakers without a back-up defibrillator: re- cardiol 2004 ; 44 : 2166-72. sults from the prospective, multicentre, mona lisa cohort study. eur Heart 23. Higgins Sl, Yong P, Sheck d et al. Biventricular pacing diminishes the J 2009 ; 30 : 1237–44. need for implantable cardioverter defibrillator therapy. Ventak cHF inves- 32. Goldenberg i, Vyas a, Hall W et al. risk stratification for primary implan- tigators. J am coll cardiol 2000 ; 36 : 824-7. tation of a cardioverter-defibrillator in patients with ischemic left ventri- 24. Kowal rc, Wasmund Sl, Smith ml et al. Biventricular pacing reduces cular dysfunction. J am coll cardiol 2008 ; 51 : 288-96. the induction of monomorphic ventricular tachycardia: a potential me- 33. Stellbrink c, auricchio a, Butter c et al. Pacing therapies in congestive chanism for arrhythmia suppression. Heart rhythm 2004 ; 1 : 295-300. Heart Failure ii study. am J cardiol 2000 ; 86 : 138K–143K. PEtItES annOncES lE cEntRE mEDIcal DE blIGny etablissement privé (fehap) participant au service public hospitalier Situé dans l’essonne, à BriiS-sous-ForGeS, dans un parc de 85 hectares. accès : 30 mn par l’autoroute a10 de la Porte d’orléans ou par la nationale 118 du Pont de Sèvres Recherche pour son Département de Pathologie cardiovasculaire un cardiologue senior chef de département le poste le cardiologue chef de département contribuera à la prise en charge des patients du court séjour cardiologique, participera aux consultations et à l’activité du plateau technique. il aura toute latitude pour développer des projets de cardiologie non invasive, prise en charge insuffisance cardiaque, hôpital de jour, hôpital de semaine, éducation thérapeutique, réseau, recherche clinique, le département de pathologie cardiovasculaire comprend : 19 lits de cardiologie court séjour (3 cardiologues seniors et 1 médecin généraliste)/34 lits et 10 places de jour de soins de suite et réadaptation cardiaque (4 cardiologues et 2 généralistes), 11 lits de court séjour de diabétologie (3 diabétologues). des cardiologues libéraux participent aux consultations et au plateau technique. les malades relevant de soins intensifs (troubles du rythme, oaP etc…) sont pris en charge sur place dans un service d’uSi indépendant de la cardiologie. un partenariat avec l’institut Jacques cartier et l’hôpital marie lannelongue est en place pour l’interventionnel. le plateau technique echographie cardiaque trans-thoracique et trans-œsophagienne, échographie de stress, échographie d’effort et écho-doppler vasculaire (ViVid 5, ViVid 7) test d’effort sur tapis ou cycloergomètre avec Vo2. Holter tensionnel et Holter ecG, polygraphie simplifiée (apnea link). un scanner 64 barrettes permettant l’étude des coronaires (2 cardiologues formés). l’hôpital 385 lits et places d’activité médicale aiguë et soins de suite : unité de soins intensifs, pneumologie, médecine interne, cancérologie, hématologie, maladies infectieuses, consultations externes… Plateau technique : laboratoire, service de radiologie, échographie, scanner. Possibilité de logement temporaire Renseignements : docteur marc PuliK, médecin directeur • téléphone : 01 69 26 30 02 • adresse e-mail : m.pulik@cm-bligny.com madame madeleine rouSSeau, drH • téléphone : 01 69 26 30 10 • adresse e-mail : m.rousseau@cm-bligny.com 62 Cardiologie - Cardinale • Février 2011 • vol. 5 • numéro 36
  13. 13. Stimulation cardiaque 4 Télésuivi des prothèses DOSSIER fmc questions-réponses pour notre pratique détachablen La télécardiologie est en passe de modifier les pratiques en terme de suivi des patientsimplantés de stimulateurs et défibrillateurs cardiaques. Et pourtant, cette méthode de suivicontinue à susciter de nombreuses questions de la part de la communauté cardiologique.Nous sommes régulièrement interrogés par nos collègues cardiologues quant à la place de latélécardiologie, son utilité, ses preuves et les perspectives de son utilisation en pratique. Cetarticle s’est focalisé sur ces différents éléments. Pour des raisons pratiques, les éléments sonttraités sous forme de questions-réponses. Walid amara* intervention active du patient. sms ou fax (Fig. 1, 2 et 3).La TéLécaRDIOLOgIE Boston Scientific dispose d’unDISpOnIbLE SuR système de télécardiologie, nom- La mise en place de la télécardio-TOuS LES mODèLES mé Latitude®, qui fonctionne par logie s’accompagne bien sûr d’unET maRquES DE une transmission filaire, avec les consentement éclairé. Ce sys-DéfIbRILLaTEuRS ? défibrillateurs uniquement. tème est, par ailleurs, un systèmeNon. D’abord, elle n’est pas dis- Le système proposé par Saint- de télésuivi et non un systèmeponible sur les modèles anciens Jude (système merlin.net) reste d’astreinte 24 h/24.qui n’en étaient pas équipés. Si peu utilisé en France.les différentes marques de sti-mulateurs et défibrillateurs ne EST-cE quEsont pas au même stade de re- cOmmEnT fOncTIOnnE La TéLécaRDIOLOgIEcours à la télécardiologie, Bio-tronik est, à ce titre, précurseur LE SySTèmE DE EST ObLIgaTOIRE ? TéLécaRDIOLOgIE ? Non. Pour le moment, cette op-en la matière avec un système Comme indiqué plus haut, le tion n’est pas disponible pour tousde télécardiologie fonctionnant fonctionnement de tous les sys- les modèles/marques. Ensuite,sans intervention du patient et tèmes de télécardiologie n’est elle n’est pas activée chez tous lespar une transmission GSM, et pas similaire. Un exemple est ce- patients du fait des difficultés dequi est à la fois disponible pour lui du système Biotronik. suivi qui peuvent être rencontréesles stimulateurs et les défibrilla- La prothèse, équipée d’une an- chez certaines personnes (les pa-teurs cardiaques. tenne, transmet vers un boîtier tients non stables géographique-Medtronic dispose d’un système extérieur, appelé cardiomessen- ment, sans réseau de téléphonie,de télécardiologie (Carelink®), ger (qui est le plus souvent posé ou ayant des problèmes de com-qui a initialement été développé sur la table de nuit). Celui-ci préhension du fonctionnementpour le système de santé améri- transmet les éléments par des du système par exemple).cain avec une transmission par sms codés envoyés via le réseaule réseau de téléphonie filaire, GSM vers un centre de service.avec, récemment, la possibilité Les éléments seront ensuite dis- LE DévELOppEmEnT DEde transmettre par GSM. Les sti- ponibles sur un site Internet sé- La TéLécaRDIOLOgIEmulateurs cardiaques de cette curisé. Des alertes (le plus sou- EST-IL unE nécESSITé ?marque peuvent également être vent par mail) sont transmises Notre sentiment est que oui. Lecontrôlés, mais nécessitent une au médecin en cas d’anomalie, nombre d’actes de rythmologie* GHI Le Raincy-Montfermeil le plus souvent par mail, voire interventionnelle est en progres-Cardiologie - Cardinale • Février 2011 • vol. 5 • numéro 36 63
  14. 14. Stimulation cardiaque sion constante, que ce soit pour les implantations de défibrilla- Centre de Services DOSSIER fmc teurs (avec la progression des actes en prévention primaire) ou Réseau de eau pour les ablations, notamment téléphonie phonie mobile bile les ablations de FA.détachable I Internet Ainsi, les centres ont du mal à suivre le rythme recommandé par les sociétés savantes concer- nant le contrôle des prothèses. Dispositif Si on recommande que les implantablee contrôles de stimulateurs car- actif diaques soient faits au moins tous Patient ent Médecin les 6 mois pour les pacemaker double chambre et 12 mois pour les pacemaker simple chambre, figure 1 - circuit de l’information en télécardiologie. les intervalles de contrôle, pour les défibrillateurs sont de 3 à 6 mois selon le type de défi- brillateur. Ce rythme est impos- sible à suivre pour la majorité des centres, et ce d’autant que la majorité de ces contrôles se font sans modification de program- mation. L’idée serait de substi- tuer la plupart des contacts phy- siques par des interrogations à distance. figure 2 - Exemple du cardiomessenger® développé par biotronik. avEc La TéLécaRDIOLOgIE, LE caRDIOLOguE TRaITanT RESTERa-T-IL au cœuR DE La pRISE En chaRgE ? Certainement et pour différentes raisons. • Les patients ayant un problème rythmique pur ne bénéficiaient plus d’un suivi cardiologique régulier du fait des contrôles ré- guliers en centre de stimulation. Grâce à la télécardiologie, cette dynamique pourrait être inver- sée. • Tous les systèmes actuels per- mettent de diagnostiquer la sur- venue de fibrillation atriale qui nécessitera une adaptation des thérapies anti-arythmiques et antithrombotiques. figure 3 - Exemple du transmetteur développé par medtronic. 64 Cardiologie - Cardinale • Février 2011 • vol. 5 • numéro 36
  15. 15. Stimulation cardiaque Les exemples de la vie pratique Dans le cadre d’un suivi au quoti- dien, les exemples de l’utilité d’un système de télécardiologie sont DOSSIER fmc multiples. • Dans l’exemple de la figure 4, une patiente implantée en prévention détachable primaire d’un défibrillateur pour une cardiomyopathie dilatée avec dysfonction ventriculaire gauche a présenté une fibrillation ven- triculaire ayant justifié un choc approprié par le défibrillateur. Ce choc transmis par télécardiolo- gie a justifié un contrôle et une adaptation du traitement médica- menteux. • Dans l’exemple de la figure 5, le patient implanté d’un défibrilla- teur triple chambre en prévention primaire sur une cardiopathie ischémique avec dysfonction ventriculaire gauche a présenté plusieurs chocs inappropriés par sur-détection de l’onde T. Ces épi- sodes transmis par la télécardio- figure 4 - fibrillation ventriculaire traitée par un défibrillateur biotronik Lumax® logie alors que le patient était en 540 hf-T. L’épisode a été transmis par télécardiologie. séjour au Maroc ont justifié une reprogrammation au Maroc. • La fibrillation atriale est l’autre situation fréquente. Dans l’exemple de la figure 6, le patient implanté d’un stimulateur car- diaque double chambre pour une dysfonction sinusale a présenté un flutter atrial asymptomatique, figure 5 - choc inapproprié par sur-détection de l’onde T diagnostiqué lors d’un qui a été détecté par la télécardio- voyage d’un patient implanté d’un défibrillateur biotronik Lumax® 340 hf-T. cet logie. Le patient a été mis sous épisode a justifié un nouveau réglage au maroc. anticoagulation puis a bénéficié d’une ablation de l’isthme cavo- tricuspide. figure 6 - Elévation de la charge en fa ayant justifié le contrôle du stimulateur. après l’ablation, la charge en fa est nulle.Cardiologie - Cardinale • Février 2011 • vol. 5 • numéro 36 65
  16. 16. Stimulation cardiaque • Les différents systèmes per- luant la télécardiologie pour Sa mise en place se heurte, ce- mettent de dépister la survenue différentes marques de défi- pendant, à des difficultés, en DOSSIER fmc d’une insuffisance cardiaque. brillateurs) ou SETAM (évaluant particulier la nécessité d’une • Certaines données cliniques le dépistage et la réponse à la cotation de l’acte d’une part, et peuvent être monitorées par fibrillation atriale chez les pa- la mise en place de systèmes de télémédecine. C’est le cas de la tients porteurs de stimulateurs suivi, incluant notamment ledétachable fréquence cardiaque, de la varia- cardiaques). personnel paramédical dans le bilité sinusale, de la pression ar- cadre d’une délégation de tâche. térielle ou du poids qui peuvent être éventuellement transmis LE nOuvEau DécRET par des appareils adaptés. SuR La TéLéméDEcInE : quELLES évOLuTIOnS ? quELLES Il est certain que le contrôle de cOnSéquEncES ? stimulateurs et défibrillateurs DE quELLES Ce nouveau décret datant du réguliers tous les 6 mois sont un pREuvES DISpOSE La 21 octobre 2010 vient préciser la contresens. Les contrôles pour- TéLécaRDIOLOgIE ? place de la télémédecine. Il vient raient être réalisés par téléméde- Plusieurs études randomisées ainsi border la télémédecine dans cine à intervalles réguliers. Les ont montré l’intérêt du suivi son ensemble et distingue la té- contrôles de visu pourraient être par télécardiologie, en termes léconsultation (consultation du réalisés de manière plus espacée de non-infériorité par rapport patient à distance), de la télé-ex- (annuelle) et surtout en cas de au suivi conventionnel, ou en pertise (avis d’autres spécialistes survenue de la moindre anomalie. termes de raccourcissement des médicaux), de la télésurveillance délais de réponse en cas de sur- (suivi médical régulier à dis- Nul doute que la télécardiologie venue d’événements cliniques tance), de la télé-assistance (per- fera partie du suivi de la majorité tel que la fibrillation atriale. Ces mettant à un praticien d’assister des patients implantés d’un sti- études (TRUST ou ECOST pour à distance un autre praticien lors mulateur ou défibrillateur car- les défibrillateurs ou ŒDIPE et d’une procédure). diaque. n COMPAS pour les stimulateurs Ce décret vient fixer les bases de cardiaques par exemple) seront l’organisation de tout système Mots-clés :  dans l’avenir complétées par de télémédecine au delà même prothèses, Télésuivi, Télécardiologie d’autres études : EVATEL (éva- des prothèses implantables. Bulletin d’abonnement à Cardiologie Cardinale • Déductible de vos frais professionnels dans son intégralité • pris en charge par le budget formation continue des salariés q Pr q dr q m. q mme q mlle a nous retourner accompagné de votre règlement à : Expressions Santé nom : ..................................................................................................................... 2, rue de la roquette – Passage du cheval Blanc, cour de mai - 75011 Paris Prénom : ............................................................................................................... tél. : 01 49 29 29 29 - Fax. : 01 49 29 29 19 - e-mail : cardinale@expressions-sante.fr adresse d’expédition : .................................................................................... .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. 4 Je m’abonne pour 10 numéros code postal : .......................... Ville : .............................................................. q abonnement 60 E ttc (au lieu de 80 E prix au numéro) tél. : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _ ; Fax : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _ q Institutions 75 E ttc mail : ...................................................................................................................... q Etudiants 40 E ttc (joindre photocopie de la carte d’étudiant) Règlement frais de port (étranger et DOm TOm) q chèque à l’ordre d’expressions Santé q + 13 E par avion pour les dom-tom et la cee q carte bancaire n° : cardi 36 q + 23 E par avion pour l’étranger autre que la cee 66 expire le : cryptogramme : Cardiologie - Cardinale • *(bloc de 3 chiffre au dos de votre5 • numéro 36 Février 2011 • vol. carte) www.cardinale.fr Signature obligatoire e

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