DOSSIER     URgEncES vaScUlaIRES           Dossier coordonné par Serge cohen (Marseille)                                  ...
Urgences vAscUlAires                                                                              InTRODUcTIOn      DOSSIE...
Urgences vascUlaires                                                    1 Ischémie aigüe                                  ...
Urgences vascUlaires      DOSSIER fmcdétachable                        figure 1 - Embolie d’origine cardiaque             ...
Urgences vascUlaires  tableau 2 - catégories cliniques de l’ischémie aigüe de membre (3).                                 ...
Urgences vascUlaires      DOSSIER fmcdétachable                        figure 3 - cathéter de fogarty per-                ...
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  1. 1. DOSSIER URgEncES vaScUlaIRES Dossier coordonné par Serge cohen (Marseille) © Philippe AmabileIntroduction :Trois pathologies fréquentes : les mesures d’urgence ! � � � � � � � � � � p� 322Serge Cohen (Marseille)1 Ischémie aiguë des membres inférieurs : quels sont les symptômes cliniques ? comment traiter ? � � � � � � p� 323 Philippe Amabile, Serge Cohen, Philippe Piquet (Marseille)2 complications urgentes des anévrysmes de l’aorte abdominale : évaluation et prise en charge � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � p� 328 Mariangela De Masi (Marseille)3 Prise en charge des accidents ischémiques transitoires : focus sur les sténoses carotidiennes � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � p� 333 Serge Cohen, Philippe Amabile, Philippe Piquet (Marseille)
  2. 2. Urgences vAscUlAires InTRODUcTIOn DOSSIER fMc Serge cohen*détachable Trois pathologies fréquentes : les mesures d’urgence N ous avons sélectionné pour ce dossier • Les complications des anévrismes de de Cardinale consacré aux urgences l’aorte abdominale, au premier rang des- vasculaires trois types de pathologie quelles la rupture, sont évoquées dans ce se- auxquels le praticien peut être confronté. cond article. Mariangela De Masi, également • L’ischémie aiguë des membres inférieurs, chirurgien vasculaire au CHU La Timone pré- affection gravissime de nature thrombotique cise très bien les différentes complications ou embolique qui met encore en jeu au- des anévrismes qui vont de la compression jourd’hui le pronostic du membre. Celle-ci, à la rupture le plus souvent rétropéritonéale. de gravité variable de la claudication aiguë Elle insiste également sur les nouveautés de à l’ischémie sensitivo-motrice, bénéficie des prise en charge et notamment sur le traite- progrès de la chirurgie et de la thrombolyse. ment endovasculaire qui peut être réalisé en Les divers traitements sont aujourd’hui bien urgence. codifiés en fonction du stade clinique. Phi- • Enfin, je vous précise dans un 3e article quelles lippe Amabile, chirurgien vasculaire au CHU sont les nouveautés concernant la prise en La Timone de Marseille, nous en donne un charge des AIT dont le diagnostic est difficile et aspect exhaustif mais également très pratique. le traitement notamment chirurgical en cas de sténose carotidienne associée doit être effectué *Cardiologue et médecin vasculaire, CHU La Timone, Marseille dans les tous premiers jours. n Vascular emergencies Acute situations in vascular diseases are requiring prompt diagnosis and treatment as far as they could lead to a life threatening condition. We will afford hereby, successively acute limb ischemia, rupture of abdominal aortic aneurysm and last, TIA. These situations are often addressed in clinical practice; they support new approaches and/or recommendations regarding diagnosis, and treatment. It seems important to go further with these topics, which are not so frequently addressed in the cardiology era. Keywords : vascular diseases, Stroke, Acute limb ischemia, Abdominal aortic aneurysm 322 Cardiologie - Cardinale • Octobre 2010 • vol. 4 • numéro 32
  3. 3. Urgences vascUlaires 1 Ischémie aigüe DOSSIER fmc des membres inférieurs détachableQuels sont les symptômes cliniques ? comment traiter ?n L’ischémie aigüe (IA) des membres inférieurs est l’une des affections les plus graves à laquelleest confronté le chirurgien vasculaire. Elle survient chez des patients âgés, souvent porteursde nombreuses comorbidités et peut conduire au décès même si le traitement a été un succèstechnique. Malgré les progrès dans la prise en charge, la mortalité reste proche de 10 % chezles malades ayant une ischémie très sévère (1). Philippe amabile*, serge cohen*, Philippe Piquet*étIOlOgIES Et riels (actuellement la première embolique s’observe parfois enphySIOpathOlOgIE cause d’ischémie aigüe) est une présence d’un anévrysme arté-L’IA survient lors d’une inter- exception à cette règle et se riel, particulièrement ceux quiruption brutale du flux artériel. présente souvent sous la forme atteignent l’artère poplitée. L’IASur le plan étiologique, cette d’une IA très grave. dans ce contexte est particu-interruption peut être d’origine Une occlusion thrombotique ou lièrement grave en raison de laembolique (15 % des cas) ouconsécutive à une thrombosein situ (85 % des cas restants), la tableau 1 - Etiologies des ischémies aigües.maladie athéromateuse étant de Embolie thromboseloin la cause principale dans ce maladie athéromateuse cardiaque athérosclérosegroupe de malades (Tab. 1) (2). • Coronaropathie anévrysme périphériqueLa source d’embolie est d’ori- • Infarctus Bas débitgine cardiaque dans 90 % des arythmie • Insuffisance cardiaquecas, survenant dans un contexte Valvulopathies • Hypovolémiede fibrillation auriculaire ou • Rhumatisme • Hypotensiond’infarctus du myocarde. Les • Dégénératif thrombophilieemboles s’arrêtent typiquement • Congénital prothèse vasculaireau niveau des bifurcations ar- • Bactérien • Progression de la maladie • Prothèse • Hyperplasie intimaletérielles (aorte, artère fémorale, artère • Faux anévrisme anastomotiqueartère poplitée basse) et peuvent • Anévrisme Rupture de plaqueêtre bilatéraux (Fig. 1). • Rupture de plaque traumatismeL’occlusion thrombotique sur- Embolie paradoxale Dissectionvient en regard d’une sténose traumatisme compression extrinsèquepréexistante (Fig. 2). La présenta- Iatrogène (cathéter intra-artériel) Iatrogène (cathétérisme)tion clinique est donc souvent Idiopathiquemoins sévère que lors d’une em- Diversbolie, en raison de la présence • Aird’une circulation collatérale. • Liquide amniotiqueL’occlusion des pontages arté- • Graisse • Tumeur • Chimique • Drogue* Service de Chirurgie Vasculaire, Hôpital de la Timone, MarseilleCardiologie - Cardinale • Octobre 2010 • vol. 4 • numéro 32 323
  4. 4. Urgences vascUlaires DOSSIER fmcdétachable figure 1 - Embolie d’origine cardiaque au niveau de l’artère poplitée. détérioration habituelle du champ artériel en aval de l’ané- figure 2 - Occlusion poplitée en regard d’une sténose athéromateuse calcifiée, respon- vrysme. sable d’une ischémie aigüe de grade I. Quelle que soit la cause de l’isché- mie, l’hypoxie entraîne une accu- L’amputation primaire est indi- classification du degré d’isché- mulation de substances toxiques quée chez les malades ayant une mie et permet de guider la prise dans les tissus ayant pour consé- ischémie irréversible. en charge (Tab. 2) (3). quence un œdème tissulaire qui L’ischémie dépassée se carac- peut se compliquer de syndrome térise par une paralysie com- compartimental. Cet œdème clINIQUE plète, une anesthésie profonde peut par ailleurs être aggravé par Sur le plan clinique, l’IA associe et une rigidité “cadavérique” des une revascularisation brutale et une douleur de l’extrémité du muscles. La peau est le dernier nécessiter des aponévrotomies membre atteint, un engourdis- tissu à souffrir, il faut plusieurs de décompression. sement et des paresthésies qui jours pour que des lésions cuta- peuvent progresser vers un défi- nées apparaissent. A ce stade, Les malades ayant une ischémie cit sensitivo-moteur complet. Il le seul traitement possible est grave ont besoin d’une revas- existe des formes moins sévères l’amputation. cularisation urgente. Ce trai- ayant la forme d’une claudica- tement peut se compliquer de tion d’apparition brutale, surve- Une évaluation clinique précoce syndrome de reperfusion, sur- nant pour le moindre effort de est donc capitale pour identi- tout en cas d’ischémie étendue marche. fier l’étiologie thrombotique ou (occlusion aigüe du carrefour A l’examen, le membre est pâle embolique de l’ischémie et pro- aorto-iliaque). Ce syndrome as- et froid, les pouls sont absents en poser un traitement qui dépend socie une acidose métabolique, aval de l’occlusion ce qui permet bien entendu de la cause sous- une hyperkaliémie, une myoglo- de définir le niveau de l’atteinte jacente. Tout retard dans la mise binurie, une insuffisance rénale artérielle. L’utilisation d’un Dop- en route du traitement s’accom- aigüe et peut conduire au décès pler pulsé permet à l’issue de pagne d’une augmentation du du malade. l’examen clinique d’établir la taux d’amputation et de décès. 324 Cardiologie - Cardinale • Octobre 2010 • vol. 4 • numéro 32
  5. 5. Urgences vascUlaires tableau 2 - catégories cliniques de l’ischémie aigüe de membre (3). DOSSIER fmc catégorie pronostic Diminution Déficit Doppler Doppler sensibilité moteur artériel veineux I Pas de menace Aucune Aucun Audible Audible d’amputation immédiate détachable IIa Pas de menace d’amputation Minime (orteils) Aucun Inaudible Audible si traitement rapide ou absente IIB Pas de menace d’amputation Importante, Présent Inaudible Parfois audible si traitement immédiat douleur de repos mais modéré III Lésions tissulaires majeures Anesthésie Paralysie Inaudible Inaudible Quelques points importants • Lorsqu’il est mesurable (catégorie I), l’IPS est constamment inférieur à 0,2. • Examen de la motricité : la flexion et l’extension des orteils est sous la dépendance de muscles situés dans la jambe, par conséquent la motricité des orteils doit être évaluée par la possibilité d’effectuer des mouvements d’abduction. • Une ischémie de catégorie III peut s’installer très rapidement (embolie sur artères saines) et peut donc récupérer si le malade est opéré en urgence (< 2 heures). • Schématiquement catégories I et IIA : explorations pré-opératoires possibles en fonction du contexte clinique ; catégories IIB et III : intervention en urgence.EXplORatIONS fondamental dans l’évaluation métabolique) ;Les malades ayant besoin d’une des embolies car il permet de • prévenir les conséquences ré-revascularisation (urgente ou mettre en évidence des emboles nales de la rhabdomyolyse parsemi-urgente) devront avoir une passés inaperçus et de faire le une diurèse alcaline.artériographie sauf s’il existe diagnostic de la source embo-une contre-indication : ischémie lique si l’origine cardiaque n’est Sur le plan chirurgical, les op-particulièrement sévère (pour pas avérée. tions thérapeutiques pour revas-laquelle tout retard dans le trai- • L’IRM nécessite des temps culariser le membre sont :tement va aggraver le pronostic d’acquisition longs, n’est pas for- • la chirurgie (embolectomie/fonctionnel et vital), insuffisance cément disponible en urgence, thrombectomie à la sonde derénale, allergie avérée au produit et a des contre-indications spé- Fogarty, pontage) ;de contraste iodé. L’artériogra- cifiques (métal, claustrophobie) • le traitement endovasculairephie donne des détails précis sur qui en font un examen inutile (thrombolyse (4), thrombo-aspi-l’étendue des lésions artérielles dans l’urgence. ration, angioplastie (± stenting)).et l’origine de l’ischémie. Ellepeut permettre en outre la réali- Une prise en charge adaptéesation d’un traitement endovas- pRISE EN chaRgE Chez les malades en IA, la sé-culaire chez certains malades. Sur le plan médical, les malades vérité de l’ischémie détermineIl existe d’autres modalités doivent être anticoagulés par de le type de prise en charge. Lesd’imagerie si l’artériographie l’héparine (50 UI/kg en bolus malades ayant des troubles sen-n’est pas réalisable mais toutes puis 400-600 UI/kg/j), avec un sitivo-moteurs (classe IIb ou IIIont des faiblesses que n’a pas objectif de TCA entre 2 et 3 et une de Rutherford) doivent être re-l’artériographie. héparinémie entre 0,2-0,5 UI/ml. vascularisés en urgence. Dans• L’écho-Doppler n’est pas in- Il faut par ailleurs : ce cas, le traitement doit êtrevasif mais c’est un examen trop • instaurer un traitement antal- chirurgical car les malades neimprécis pour décider du type gique ; peuvent pas supporter la duréede revascularisation. • traiter de façon urgente les d’ischémie supplémentaire im-• L’angioscanner a les inconvé- maladies sous-jacentes (insuffi- posée par l’artériographie puisnients de l’injection d’iode et ne sance cardiaque, arythmie) ; la thrombolyse. Les emboliespermet pas une étude précise du • corriger les désordres métabo- sont traitées par une embolecto-réseau artériel en aval d’une oc- liques (hyperkaliémie, déshy- mie à la sonde de Fogarty (Fig. 3).clusion aigüe. C’est un examen dratation/hypovolémie, acidose Les thromboses de pontage sontCardiologie - Cardinale • Octobre 2010 • vol. 4 • numéro 32 325
  6. 6. Urgences vascUlaires DOSSIER fmcdétachable figure 3 - cathéter de fogarty per- mettant de retirer le thrombus des vaisseaux. traitées selon la même tech- nique. Il faut réaliser en per-opé- ratoire une artériographie pour s’assurer de l’absence de throm- bus résiduel et pour les throm- boses de pontage, pour recher- cher une anomalie expliquant la thrombose, qu’il faudra corriger (Fig. 4). L’IA sévère due à la throm- bose d’une artère pathologique se traite par un pontage. Des aponévrotomies sont réalisées figure 4 - faux anévrisme au niveau de l’anastomose proximale d’un pontage fémoro- systématiquement en associa- poplité, responsable de la thrombose du pontage. tion à la revascularisation en cas d’IA sévère supérieure à 6 heures ou de façon élective en cas d’IA de plus courte durée si un syn- drome de loge apparaît (Fig. 5). L’ischémie dépassée nécessite une amputation de membre. Les maLades ayant Une ischémie peU sévère Les malades ayant une isché- mie peu sévère (classe I ou IIa de Rutherford) doivent avoir une figure 5 - aponévrotomie de la loge postérieure et profonde du mollet. Noter la colo- artériographie. En fonction du ration chamois des muscles traduisant la nécrose tissulaire. la malade a été amputée résultat de cet examen plusieurs malgré une revascularisation efficace mais trop tardive. options seront possibles. • La thrombolyse est indiquée pour le traitement des throm- contrôles artériographiques sont fibrinogène est inférieur à 1 g/l boses de pontage, ou des em- nécessaires pour vérifier l’effica- en raison du risque d’hémorra- bolies cruoriques (4). Il s’agit cité du traitement et positionner gie grave. Un des intérêts de la d’une thrombolyse in situ faite au mieux le cathéter de throm- thrombolyse dans le traitement avec du rt-PA ou de l’urokinase. bolyse au sein du thrombus. Il des thromboses de pontage Il faut en général 24 heures pour faut monitorer les paramètres est de pouvoir corriger de fa- faire disparaître l’ensemble du de la coagulation par des prélè- çon simple l’anomalie respon- thrombus. Il s’agit d’une tech- vements toutes les 4 heures et sable de la thrombose (sténose nique contraignante, plusieurs interrompre le traitement si le anastomotique, progression de 326 Cardiologie - Cardinale • Octobre 2010 • vol. 4 • numéro 32
  7. 7. Urgences vascUlaires la maladie athéromateuse en de 6 % quand la durée d’isché- cal et constitue un avantage non amont ou en aval). mie est inférieure à 12 heures, négligeable chez des malades à DOSSIER fmc • La thrombo-aspiration est une de 12 % quand la durée est com- risque chirurgical souvent élevé. alternative à la thrombolyse. Elle prise entre 12 et 24 heures, de Malheureusement, toutes les permet de traiter les thromboses 20 % au-delà. La mortalité suit améliorations dans la prise en courtes inférieures à 10 cm, sur une courbe parallèle, elle aug- charge des patients (imagerie, détachable des artères de petit calibre (ar- mente avec la gravité initiale de techniques endovasculaires, tère fémorale superficielle et po- l’ischémie, le délai de prise en réanimation) sont peu utiles si plitée). charge et l’âge des malades et la durée de l’IA est longue. Il est • La thrombose d’artères patho- peut atteindre 10 % dans les si- donc capital d’en faire un dia- logiques responsable d’une IA tuations les plus graves (5). gnostic précoce pour améliorer peu sévère peut être traitée par le pronostic fonctionnel et vital un éventail très large de tech- des malades. n niques chirurgicales mais aussi cONclUSIONS endovasculaires. Le traitement de l’IA reste un mots-clés : défi pour le chirurgien vascu- Ischémie, membres inférieurs, laire. L’appoint des techniques thrombose, thrombolyse, RéSUltatS endovasculaires permet dans thrombo-aspiration, Embolie, Le taux d’amputation augmente des cas bien sélectionnés de Revascularisation avec la durée de l’ischémie. Il est simplifier le traitement chirurgi- BiBliographie 1. Panetta T, Thompson JE, Talkington CM et al. Arterial embolectomy: choice of revascularization method: when and how to intervene. Semin a 34-year experience with 400 cases. Surg Clin North Am 1986 ; 66 : Vasc Surg 2009 ; 22 : 5-9. 339-53. 4. Van den Berg J. Thrombolysis for acute arterial occlusion. J Vasc Surg 2. O’Connell JB, Quiñones-Baldrich WJ. Proper evaluation and manage- 2010 ; 52 : 512-5. ment of acute embolic versus thrombotic limb ischemia. Semin Vasc Surg 5. Henke P. Contemporary management of acute limb ischemia: factors 2009 ; 22 : 10-6. associated with amputation and in-hospital mortality. Semin Vasc Surg 3. Rutherford R. Clinical staging of acute limb ischemia as the basis for 2009 ; 22 : 34-40. Bulletin d’abonnement à Cardiologie Cardinale • Déductible de vos frais professionnels dans son intégralité • pris en charge par le budget formation continue des salariés q Pr q Dr q M. q Mme q Mlle A nous retourner accompagné de votre règlement à : Expressions Santé Nom : ..................................................................................................................... 2, rue de la Roquette – Passage du Cheval Blanc, Cour de Mai - 75011 Paris Prénom : ............................................................................................................... Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax. : 01 49 29 29 19 - E-mail : cardinale@expressions-sante.fr Adresse d’expédition : .................................................................................... .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. 4 Je m’abonne pour 10 numéros Code postal : .......................... Ville : .............................................................. q abonnement 55 E TTC (au lieu de 80 E prix au numéro) Tél. : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _ ; Fax : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _ q Institutions 70 E TTC mail : ...................................................................................................................... q Etudiants 35 E TTC (joindre photocopie de la carte d’étudiant) Règlement frais de port (étranger et DOm tOm) q Chèque à l’ordre d’Expressions Santé q + 13 E par avion pour les DOM-TOM et la CEE q Carte bancaire N° : q + 23 E par avion pour l’étranger autre que la CEECardi 32 Expire le : Cryptogramme : 327 *(bloc de 3 chiffre au dos de votre carte) Cardiologie - Cardinale • Octobre 2010 • vol. 4 • numéro 32 signature obligatoire e www.cardinale.fr
  8. 8. Urgences vascUlaires 2 complications urgentes des DOSSIER fmc anévrysmes de l’aorte abdominaledétachable evaluation et prise en charge n Malgré l’amélioration des techniques chirurgicales, les complications aiguës des anévrismes abdominaux, au premier rang desquelles la rupture, restent de très mauvais pronostic. Le dia- gnostic de l’anévrisme compliqué doit être rapide et sûr. Le bilan radiologique, réalisé au mieux par scanner injecté, permettra à la fois de porter la confirmation du diagnostic et de prévoir la stratégie thérapeutique. Mariangela De Masi* A ce jour, le traitement HIStOIRE natuREllE de la compression des organes d’un anévrisme rompu, DES aaa intra-abdominaux, à la rupture, chirurgical ou endo- L’histoire naturelle des anévrysmes qui reste la plus commune des vasculaire reste encore débattu de l’aorte sous-rénale (AAA) est complications, et aux accidents dans la littérature et aucune marquée par une augmenta- thrombo-emboliques, plus rares. technique n’a fait preuve d’une tion progressive de taille (environ franche supériorité par rapport 4 mm par an). Le risque de rup- à l’autre en terme de mortalité à ture dépend principalement cOmpRESSIOn 30 jours (1, 2). Le but de cet ar- du diamètre de l’anévrysme. DE vOISInagE ticle est : Lorsque le diamètre est compris Tous les organes au voisinage de 1. de rappeler les signes cli- entre 5 et 5,9 cm, le risque de l’AAA peuvent être comprimés et niques devant lesquels il faut rupture est de 11 % par an et il infiltrés par la gangue inflamma- savoir évoquer et rechercher une s’élève à plus de 25 % au-delà de toire péri-anévrysmale. complication d’un anévrisme de 6 cm (3). Ainsi, la rupture d’AAA La compression peut intéresser : l’aorte abdominal, est actuellement responsable de 1. l’appareil digestif : le 3e duo- 2. de rappeler les examens dans l’urgence qui permettront de confirmer le diagnostic et de pré- La rupture d’AAA est actuellement responsable voir la prise en charge thérapeu- de 1 à 2 % des décès des hommes âgés de plus tique, de 65 ans dans les pays industrialisés. 3. de revoir point par point les indications de chaque traite- ment et les moyens de leur mise 1 à 2 % des décès des hommes dénum, avec nausées, vomisse- en œuvre. âgés de plus de 65 ans dans les ments, anorexie et occlusion di- pays industrialisés (4). gestive haute ; Non traité, l’anévrisme peut 2. l’appareil urinaire : les ure- rester stable mais dans la plu- tères avec une dilatation des part des cas, le diamètre s’ac- cavités pyélo-calicielles respon- croît progressivement selon une sable de lombalgies voire d’une courbe exponentielle (5). L’évo- insuffisance rénale chronique lution des anévrysmes déter- (rein unique, IRC pré existante) ; * Service de Chirurgie Vasculaire, Hôpital Timone Adulte - Uni- versité de la Méditerranée, Marseille mine les complications qui vont 3. les racines nerveuses : les 328 Cardiologie - Cardinale • Octobre 2010 • vol. 4 • numéro 32
  9. 9. Urgences vascUlairestroncs nerveux du plexus lom- les résultats sont équivalentsbaire avec des sciatalgie et né- à ceux d’une chirurgie élective DOSSIER fmcvralgie variées ; classique.4. les corps vertébraux : ils peu-vent être érodés par l’anévrysmece qui entraîne une lombalgie la RuptuRE détachablechronique. L’érosion d’un corps La plus commune des complica-vertébral lombaire causée par tions de l’anévrysme de l’aorteune rupture chronique contenue abdominale (AAA) est la rupture. figure 1 - Hématome rétro-péritonéaldans un anévrysme de l’aorte ab- Le diagnostic d’anévrisme rom- gauche associé à une infiltration de ladominale (AAA) sous-rénale est pu est parfois difficile. La perte graisse péri-aortique témoignant d’uneun évènement rare. Quelques cas de contiguïté de la paroi aortique rupture de l’aaa sous-rénale. aspectcliniques ont été décrits dans la provoque un saignement actif. spontanément dense de la paroi delittérature (6) ; Elle résulte, soit de l’érosion de l’anévrysme avec effacement des calcifi-5. la veine cave inférieure et la paroi aortique au contact du cations pariétales au niveau de sa partiele confluent ilio-cave avec un rachis, soit de la nécrose parié- latérale gauche.œdème des membres inférieurs. tale par excès de tension intra- aortique. La différence entre un anévrisme de l’aorte abdominale abdominale ou si le patient estSynDROmE fISSuRaIRE symptomatique sans rupture et obèse. Les autres signes sont liésIl ne s’agit pas à proprement un anévrisme de l’aorte rompu, à la compression des organes in-parler d’une complication. en dehors de cas cliniques ex- tra-abdominaux, secondaire àL’anévrysme subit une pous- trêmes, est faite sur l’imagerie. l’augmentation de la pression in-sée inflammatoire au niveau du Les anévrismes symptomatiques tra-abdominale. La réaction in-tissu adventitiel, responsable peuvent se présenter avec une flammatoire qui accompagne par-de douleurs importantes mais il légère pesanteur abdominale fois un anévrysme aortique peut être à l’origine d’un conflit avec les organes de voisinage, expliquant L’étiologie de la douleur est souvent liée certaines formes rares de rupture. à l’augmentation rapide de volume de l’anévrysme, à une hémorragie intra-murale à LocaLisation l’évolution d’un hématome disséquant aortique La rupture peut être intra-péri- ou à la rupture de l’anévrysme. tonéale (20 % des cas) ou rétro- péritonéale (80 % des cas).n’y a pas de rupture de la paroi jusqu’à la douleur violente (7). n Rupture rétro-péritonéaleaortique. Dans cette situation, il Les douleurs peuvent être épi- Dans la majeure partie des casy a une indication opératoire ur- gastriques ou péri-ombilicales, l’extravasation sanguine se faitgente. Un bilan préopératoire est elles peuvent siéger au niveau dans l’espace rétro-péritonéalréalisable et le risque opératoire des flancs ou des lombes et ils où elle est temporairementest comparable à une chirurgie peuvent avoir une irradiation contenue (Fig. 1).standard. vers l’aine. Elles sont plus ou Le symptôme le plus fréquentLa rupture chronique d’un ané- moins associées à un état de choc est la douleur abdominale in-vrysme de l’aorte abdominale hémorragique. L’étiologie de la tense, transfixiante avec irradia-est une entité rare de diagnos- douleur est souvent liée à l’aug- tion postérieure, nausées ou vo-tic difficile car la symptomato- mentation rapide de volume de missements (6). Dans 40 % deslogie est atypique et chronique l’anévrysme, à une hémorragie cas, le signe inaugural de la rup-souvent à type de dorsalgies. Le intra-murale à l’évolution d’un ture sera une syncope initiale ;retard du diagnostic et donc du hématome disséquant aortique voire dans 1 cas sur 2 un étattraitement chirurgical peuvent ou à la rupture de l’anévrisme. de choc à l’admission. A la pal-compromettre la survie. Quand L’examen clinique peut être dif- pation, on retrouve une massele patient est opéré rapidement, ficile en raison de la distension profonde battante et doulou-Cardiologie - Cardinale • Octobre 2010 • vol. 4 • numéro 32 329
  10. 10. Urgences vascUlaires reuse ayant perdu son caractère extensif : il s’agit d’un hématome DOSSIER fmc rétro-péritonéal sous tension. Le diagnostic doit être fait par un seul examen réalisé en urgence, à condition qu’il ne retarde endétachable rien une intervention salvatrice. n Rupture intra-péritonéale Le diagnostic de rupture intra-pé- ritonéale doit être évoqué devant une douleur abdominale violente, associée à un tableau de choc hé- morragique voire d’arrêt cardio- figure 2 - fistule aorto-duodénale. angio-scanner reconstruction mpR dans le plan circulatoire. L’examen clinique sagittal (a) et transverse (B). révèle une augmentation doulou- reuse du volume de l’abdomen. à une insuffisance cardiaque Le diagnostic est confirmé par Plus tardivement peut appa- droite puis globale ainsi qu’à l’angio-scanner (Fig. 2). Le traite- raître un hématome dans le flanc des œdèmes des membres infé- ment chirurgical comporte l’ex- gauche, la masse anévrismale rieurs, une hématurie microsco- clusion de l’anévrysme et la suture n’est plus, ou est moins, battante pique ou macroscopique. Il a été du duodénum, soit par pontage et douloureuse. En l’absence de décrit des embolies pulmonaires extra-anatomique, soit par mise chirurgie rapide, la mort survient liées à la migration d’un throm- à plat-greffe si la communication dans un tableau de collapsus ir- bus intra-anévrysmal dans la aorto-duodénale est minime. réversible. Des moyens de réani- veine cave. D’autres communi- mation, efficaces et rapides (rem- cations ont été décrites avec la Diagnostic plissage/transfusions) permettent veine iliaque ou la veine rénale. Lorsque l’état hémodynamique dans le plus grand nombre de cas La rupture dans la veine rénale du patient le permet et lorsque le transfert dans un service de peut être responsable d’une va- le diagnostic n’est pas certain, la chirurgie spécialisée. Les examens ricocèle gauche aiguë (8). réalisation d’examens radiolo- complémentaires seront réduits à giques est nécessaire. L’échogra- l’essentiel (échographie), et l’in- n Rupture intraduodénale phie abdominale est réalisée en tervention réalisée en urgence Il s’agit d’un tableau rare, 0,04 à urgence pour confirmer le dia- vraie. La mortalité reste cepen- 0,07 % dans les séries autoptiques gnostic de rupture d’anévrysme dant dans ces cas d’environ 50 %. (plus fréquents en cas de faux (10, 11). L’échographie est un anévrysme sur prothèse). Lawlor examen rapide et non invasif, n Rupture dans la veine cave et al. ont décrit (9) quatre cas de qui permet d’identifier l’ané- Elle est rare. Sa fréquence varie de 1 à 4 % des anévrysmes rom- pus. Toutes les formes d’AAA L’angio-scanner est l’examen idéal ; cependant, peuvent entraîner des fistules sa réalisation dépend de l’état hémodynamique aorto-cave. L’urgence est cette du patient. fois hémodynamique : la rup- ture dans la veine cave infé- rieure entraîne une fistule ar- fistules primaires aorto-diges- vrysme, mais peut être pris à tério-veineuse à haut débit. A tives. Classiquement, les patients défaut pour identifier une extra- la palpation de l’abdomen, on se présentent initialement avec vasation sanguine. Souvent cet retrouve une masse battante un saignement digestif de faible examen est rendu difficile par avec un thrill continu à renfor- abondance dû à une irritation de l’intensité du syndrome dou- cement systolique et l’ausculta- la muqueuse intestinale. Puis, on loureux, la distension abdomi- tion retrouve un souffle continu. assiste à une hémorragie grave nale et la présence de gaz. L’an- Ces symptômes sont associés avec hématémèse et collapsus. gio-scanner est l’examen idéal ; 330 Cardiologie - Cardinale • Octobre 2010 • vol. 4 • numéro 32
  11. 11. Urgences vascUlairescependant, sa réalisation dé- tRaitement chiRuRgicaL pré-thérapeutique minimal parpend de l’état hémodynamique Une fois le diagnostic certain, scanner injecté pour vérifier de DOSSIER fmcdu patient. Il est indispensable le patient doit être conduit en la faisabilité de la mise en placesi un traitement par voie endo- salle d’opération. L’installation de l’endoprothèse, qui nécessitevasculaire est envisagé. L’an- doit être rapide. L’état hémody- une disposition anatomique fa-gio-scanner permet de porter le namique rend souvent néces- vorable (artères iliaques de bon détachablediagnostic et une analyse fine de saire de réaliser l’asepsie et la calibre peu tortueuses, colletl’anatomie de l’anévrisme. mise en place de champs opé- proximal > 15 mm, peu angulé). ratoires avant l’induction anes-PRise en chaRge thésique après laquelle on ob- n complications postopératoiresthéRaPeutique serve fréquemment une chute L’ischémie colique reste la com-Le “transport” est soumis à des de tension. La voie médiane xi- plication la plus importante desrègles de réanimation intensive phopubienne représente la voie ruptures d’anévrisme de l’aortedestinées à corriger les consé- élective car elle est rapide et fa- abdominale avec une incidencequences de l’hémorragie. Les cile dans son exécution. Il faut comprise entre 10 et 20 %. Lespatients sont adressés par le clamper l’aorte pour arrêter le conditions hémodynamiquesSAMU ou par le service d’ur- saignement, à distance de l’hé- précaires au moment du dia-gence. L’état hémodynamique matome. Le clampage cœliaque gnostic sont des facteurs deest évalué par l’équipe d’anes- est le clampage de choix. Ce risque importants d’ischémie co-thésie-réanimation. Lorsque le clampage évite la reprise de l’hé- lique postopératoire.diagnostic est considéré comme morragie lors de l’ouverture de L’ischémie rénale est égalementcertain, les patients stables ou l’espace rétro-péritonéal et le une des complications poten-présentant une instabilité hémo- risque de plaie veineuse lors du tielles (choc, clampage supra-dynamique contrôlée (pression contrôle aortique (14). rénal).artérielle systolique > 80 mmHg Le clampage thoracique sus-et l’absence d’arrêt cardiaque) diaphragmatique par thoraco- n syndromepeuvent bénéficier d’un examen tomie latérale gauche, réalisée du compartiment abdominaltomodensitométrique préopé- dans le sixième ou le septième L’augmentation de la pressionratoire qui permettra de choisir espace intercostal, peut être in- péritonéale secondaire à l’hé-entre le traitement chirurgical et diqué en présence d’un arrêt morragie rétro-péritonéale est àle traitement endovasculaire. cardiocirculatoire. Ensuite, une l’origine de cette complicationLe patient instable, en état de choc laparotomie médiane est réali- qui se manifeste par une insuf-hypovolémique sévère (pression sée pour exposer l’anévrysme et fisance rénale aiguë et une is-artérielle systolique < 80 mmHg) son collet sous-rénal. Le clamp chémie digestive. C’est une desdoit être amené directement en est déplacé au niveau du collet limites du traitement endovas-salle d’opération. La mortalité aortique sous-rénal, afin de limi- culaire.péri-opératoire est corrélée à l’in- ter la durée d’ischémie viscérale,tensité et à la durée du collapsus rénale et médullaire. comPLicationspréopératoire pour Harris et al. thRombo-emboLiques(12). La survenue d’un arrêt car- tRaitement enDovascuLaiRe Elles sont rares malgré l’impor-diaque, l’apparition d’une anurie Le traitement par voie endovas- tance du thrombus intra-ané-sont considérées comme facteurs culaire semble très prometteur, vrysmal. Au sein du sac ané-de gravité certaine par Scarcello du fait de son impact physio- vrysmal des dépôts fibrineux seet al. (3). Un score de gravité a été logique moindre comparative- forment à la périphérie laissantdécrit par Hardman (âge > 76 ans, ment à la prise en charge chirur- un chenal circulant pour le sang.créatinine > 0,19 mM/l, hémoglo- gicale. Ce type de prise en charge Des embolies de caillots ou debine < 9 g/dl, signés d’ischémie à nécessite une équipe chirurgi- fragments de paroi aortiquel’ECG, inconscience à l’arrivée). cale, radiologique et anesthé- peuvent obstruer, soit les artèresSi trois facteurs sont présents, le sique entraînée à la mise en périphériques de la microcircu-risque de mortalité postopératoire place de ces dispositifs, un stock lation, déterminant un blue toeest de 100 %, alors qu’il est de 16 % d’endoprothèses adéquates. Le syndrome, soit les artères de grossi aucun facteur n’est présent (13). patient doit supporter un bilan calibre au niveau des membresCardiologie - Cardinale • Octobre 2010 • vol. 4 • numéro 32 331
  12. 12. Urgences vascUlaires inférieurs, entraînant une isché- leurs abdominales ou lombaires élevée. Le traitement endovas- mie aigüe (15). La thrombose associées à une perte de poids et culaire est très encourageant DOSSIER fmc anévrysmale intra-luminale est parfois de la fièvre. Il peut se pro- pour les anévrysmes rompus, exceptionnelle (16-18). duire un engainement au niveau mais n’a pas encore fait la preuve de l’uretère gauche, responsable d’une efficacité et d’une supé- d’une dilatation des cavités pyé- riorité par rapport à la chirurgie.détachable anévRISmES lo-calicielles. Il existe une éléva- A l’heure actuelle, les patients en InflammatOIRES tion des marqueurs biologiques instabilité hémodynamique et Il s’agit d’une complication de l’inflammation (19). L’angio- ceux présentant une morpholo- fréquente, atteignant 5 % des scanner et l’IRM sont les exa- gie inaccessible à une endopro- AAA. Un anévrysme inflamma- mens de référence pour montrer thèse seront traités par chirurgie toire associe une paroi de l’ané- l’épaississement marqué de la conventionnelle. Le pronostic vrysme épaissie, une fibrose paroi anévrysmale, la fibrose du des autres complications ur- rétro-péritonéale et des adhé- rétro-péritoine adjacent. gentes dues à un AAA dépen- rences fibreuses entre la partie Le traitement est la mise à plat- dra de la rapidité de la prise en antérieure de l’anévrysme et les greffe, mais la présence de la charge, et d’une bonne stratégie structures adjacentes. L’hypo- fibrose implique quelques pré- opératoire. n thèse évoquée pour cette fibrose cautions : repérage préopéra- est une réaction immuno-aller- toire des uretères, dissection gique au composant athéroma- péri-opératoire minimale, clam- teux de la paroi aortique (cé- page de l’aorte supra-rénale. roïde). Les patients présentant mots-clés : la variante inflammatoire sont Rupture, anévrysmes, complications, plus jeunes et habituellement cOncluSIOnS chirurgie, urgences, Echographie, symptomatiques. L’aspect cli- La morbi-mortalité des com- angio-scanner nique est dominé par des dou- plications liées aux AAA est très BiBliographie 1. Wolf Yg, Fogarty TJ, Olcott ci et al. endovascular repair of abdominal 10. shuman WP, Hastrup W Jr, Kohler Tr et al. suspected leaking abdominal aortic aneurysms: eligibility rate and impact on the rate of open repair. J aortic aneurysm: use of sonography in the emergency room. radiology vasc surg 2000 ; 32 : 519-23. 1988 ; 168 : 117-9. 2. Wilson Wr, Fishwick g, sir Peter rFB, Thompson MM. suitability of ruptu- 11. Johansen K, Kohler Tr, nicholls sc et al. ruptured abdominal aortic red aaa for endovascular repair. J endovasc Ther 2004 ; 11 : 635-40. aneurysm: the Harborview experience. 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  13. 13. Urgences vascUlaires 3 Prise en charge des accidents DOSSIER fmc ischémiques transitoires détachable Focus sur les sténoses carotidiennesn Selon l’Anaes, l’AIT (accident ischémique transitoire) se définit comme un épisode neurolo-gique déficitaire de courte durée, secondaire à une ischémie cérébrale ou rétinienne, dont lessymptômes durent moins d’une heure et qui n’est pas associé à un infarctus cérébral sur lescanner ou l’IRM. 15 à 20 % des AVC sont précédés d’un AIT, il importe donc de les dépisterpar un interrogatoire minutieux. serge cohen*, Philippe amabile*, Philippe Piquet*L e diagnostic d’AIT est dif- parésie, troubles de la parole), Enfin classiquement, le risque ficile, en effet seulement • la durée des symptômes allant d’AVC après la survenue d’un 50 % des patients admis de moins de 10 min à 1 heure. d’AIT vertébro-basilaire est pluspour AIT ont un diagnostic Les AVC surviennent chez faible qu’après un AIT du terri-confirmé. les 27 % des patients avec un toire carotidien (3). score > 5. Le risque est quasi- Des travaux récents montrent ment nul chez les patients avec qu’en fait ce risque est équiva-factEuRS PRéDIctIfS un score < 5 (73 % des sujets). lent quel que soit le territoire.D’un aVcAprès un AIT, il existe des facteurs un score suppLémentAire fActeurs étioLogiquesprédictifs de la survenue d’un Dans un article paru dans le Enfin, le risque d’AVC après unAVC. Ces facteurs sont cliniques, JAMA en 2000 (2), 5 facteurs AIT dépend également de ladépendent du territoire concerné semblent prédictifs du risque cause de celui-ci. Une méta-et de l’étiologie de l’AIT. d’AVC à 3 mois après un AIT. analyse publiée dans NeurologyOn peut donc établir après un Il s’agit de l’âge > 60 ans, de la (4) et portant sur 1 709 patientsAIT des scores cliniques de durée des symptômes supé- montre qu’à 7 et 30 jours, lerisque qui permettraient de sa- rieure à 10 min, d’une faiblesse risque d’AVC est respectivementvoir si le patient est ou non à motrice, de troubles de la parole, de 4 et 12,6 % en cas de maladiehaut risque d’AVC. de l’existence d’un diabète. des grosses artères et de 0 et 2 % Si aucun de ces 5 facteurs n’est en cas de lacune.Le score ABcD présent le risque d’AVC est nul. IlIl a été décrit par Rothwell (1) et est de 34 % si ces 5 facteurs sontpermet d’identifier les patients à présents. aItrisque d’AVC, 7 jours après un AIT. Et SténOSESParmi les composants de ce rôLe Du territoire Atteint caROtIDIEnnESscore, on peut retenir : Le risque d’AVC après AIT dé-• l’âge > 60 ans, pend également du territoire enDArtériectomie• la pression artérielle systolique concerné. L’American Academy of Neuro-> 140, Après une cécité monoculaire logy ainsi que l’American Heart• la pression diastolique > 90, transitoire, le risque d’AVC est Association recommandent la• les signes neurologiques (hémi- nettement moins important réalisation d’une endartériecto- qu’après un épisode d’hémipa- mie carotidienne dans les deux* Service de Chirurgie vasculaire, Hôpital La Timone, Marseille résie. semaines suivant un AIT ou unCardiologie - Cardinale • Octobre 2010 • vol. 4 • numéro 32 333
  14. 14. Urgences vascUlaires tableau 1 - mortalité et délai d’intervention. DOSSIER fmc Référence année n= Symptômes Délai moyen entre Score mortalité IcH les symptômes aVc à 30 jours et l’endartériectomie ricco 2000 72 avc 5,5 (rang 2-15) ness = 3 2,8 % 0,0 %détachable Paty 2004 72 avc <7 non invalidant 2,8 % non déclaré Paty 2004 131 avc < 14 non invalidant 3,1 % non déclaré Dorigo 2007 70 avc/aiT 2,0 non invalidant 5,4 % non déclaré aleksic 2006 50 avc/aiT 4,5 (rang 1-21) rankin < 4 6,0 % 4,0 % Karkos 2007 42 aiT 3,0 (rang 1-7) rankin < 4 7,0 % 0,0 % sbarigia 2006 96 avc 1,5 (rang 1-11) niHss < 22 7,3 % 0,0 % rantner 2006 226 avc 12 (iQr 8-19) 66 % rankin > 2 8,4 % 0,4 % Huber 2003 67 avc/aiT 2,0 (rang 0-18) 48 % rankin 3-5 16,4 % 1,5 %g AVC mineur, chez les malades rées, intermédiaires ou serrées. la littérature, les études montrent porteurs d’une sténose caroti- Ce travail montre bien que le que si la chirurgie est pratiquée dienne de plus de 50 %. degré de sténose n’est pas le seul avant le 5e jour, le risque d’AVC facteur en cause. et de décès à 30 jours est compris un risque éLevé entre 2,8 % et 16,4 % (Tab. 1) . En effet, le risque précoce d’AVC DéLAi après un AIT est plus important Concernant le bénéfice de l’en- contre-inDicAtions que ce que l’on pense. Ce risque dartériectomie carotidienne pra- Bien que débordant du cadre est classiquement sous-estimé à tiquée après un AIT, il semble strict des AIT, il existe des cir- 7 jours et 30 jours même par les d’autant plus important que le constances dans lesquelles la méta-analyses. délai entre les symptômes et la chirurgie n’est pas indiquée. Lorsqu’on suit les patients de chirurgie est plus court. Celle-ci n’est pas indiquée en cas : Le risque précoce d’AVC après un AIT • d’occlusion carotidienne récente ; est de 10 % à 7 jours et de 13,5 % à 30 jours. • de score de Rankin > 3 ; • d’AVC ischémique supérieur aux 2/3 du territoire sylvien ; près (face to face follow-up), il Sur 1 000 patients opérés, le • d’instabilité neurologique ; est en fait de 10 % à 7 jours et de geste permet d’éviter 185 AVC • de niveau de conscience fluc- 13,5 % à 30 jours. s’il est réalisé avant le 15e jour tuant ; et seulement 8 AVC s’il est pra- • de ramollissement hémorragi- Le travail de Coull (5) publié tiqué à 3 mois. Si le bénéfice de que visible au scanner. dans le BMJ montre que le risque la chirurgie, bien que décroissant cumulé d’AVC après AIT ou AVC persiste chez l’homme au-delà de Bénéfice-risque mineur avoisine 20 % à 90 jours. la 12e semaine, il devient nul chez Par ailleurs, les auteurs ont bien la femme après le 15e jour. C’est montré que même s’il existe un Le Degré De sténose : dire l’importance d’un diagnostic sur-risque à opérer tôt les pa- oui mAis... et d’un traitement réalisés en ur- tients, le rapport risque-béné- Chez les malades porteurs d’une gence. fice va quand même nettement sténose carotidienne, le risque du côté du bénéfice. d’AVC après AIT semble indé- Le risque De LA chirurgie Le travail de Naylor (7) montre pendant du degré de sténose. Il est par contre bien évident que le que pour 1 000 malades opérés, Eliasziw (6) pour le groupe NAS- risque d’AVC induit par la chirur- la chirurgie a permis d’éviter à CET montre qu’à 3 mois après gie carotidienne est d’autant plus 5 ans 250 AVC si le geste est réa- un AIT le risque d’AVC est équi- important que le délai entre AIT lisé avant la deuxième semaine, valent pour les sténoses modé- et chirurgie est plus court. Dans 180 AVC entre 2 et 4 semaines, 334 Cardiologie - Cardinale • Octobre 2010 • vol. 4 • numéro 32
  15. 15. Urgences vascUlaires 120 AVC entre 4 et 12 semaines texte suivant : L’intervention de idéalement pratiquée dans les et 80 AVC après la 12e semaine. chirurgie carotidienne concer- 48 heures après un AIT ou un DOSSIER fmc nant les sténoses serrées, symp- AVC mineur. n en Définitive tomatiques, récentes doit être mots-clés : Le National Stroke Strategy et considérée comme une procé- accidents ischémiques transitoires, l’UK Department of Health ont dure urgente chez les patients détachable aIt, aVc, chirurgie, urgence publié le 5 décembre 2007 le neurologiquement stables et BiBliographie 1. rothwell PM, giles MF, Flossmann e et al. a simple score (aBcD) to iden- 62 : 569-73. tify individuals at high early risk of stroke after transient ischaemic attack. 5. coull aJ, silver le, Bull lM et al. ; Oxford vascular (OXvasc) study. Direct lancet 2005 ; 366 : 29-36. assessment of completeness of ascertainment in a stroke incidence study. 2. Johnston sc, gress Dr, Browner Ws, sidney s. short-term prognosis stroke. 2004 ; 35 : 2041-5. after emergency department diagnosis of Tia. JaMa 2000 ; 284 : 2901-6. 6. eliasziw M, Kennedy J, Hill MD et al. ; north american symptomatic ca- 3. Flossmann e, rothwell PM. Prognosis of vertebrobasilar transient is- rotid endarterectomy Trial group. early risk of stroke after a transient is- chaemic attack and minor stroke. Brain 2003 ; 126 : 1940 - 53. chemic attack in patients with internal carotid artery disease. cMaJ 2004 ; 4. lovett JK, coull aJ, rothwell PM. early risk of recurrence by subtype of 170 : 1105-9. ischemic stroke in population-based incidence studies. neurology 2004 ; 7. naylor ar. Time is brain! surgeon 2007 ; 5 : 23-30. CARDINALE CARDIOLOGIE ONLINE consultez toutes les revues en Retrouvez toutes les fiches Sélectionnez et imprimez vos pages flip pratiques dossiers préférés www.cardinale.fr d revue cardinale en ligne d actus d fiches pratiques téléchargeables d archivesd Vous êtes abonné à la revue, inscrivez-vous et bénéficiez d’un accès direct à l’intégralité du sited Vous êtes un professionnel de santé, utilisez les codes de connexion suivants : 335 Identifiant :•cardinale 4••mot 32 passe : cardiologie, puis inscrivez-vous Cardiologie - Cardinale Octobre 2010 • vol. numéro de

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