DOSSIER                                 La valve mitrale                    Dossier coordonné par Albert Hagège (Paris)   ...
La vaLvE MitraLE                                                                                        IntRODuctIOn      ...
La vaLve mitraLe                      1 Anomalies mitrales de la                                                          ...
La vaLve mitraLe                         est capable de déclencher une                         obstruction chez environ 1/...
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La vaLve mitraLe         2 fuites mitrales ischémiques                                                                    ...
La vaLve mitraLe                         valvulaire ou de réimplantation                                                  ...
La vaLve mitraLemécANISmESL’IMI chronique est de méca-                                                  VG                ...
La vaLve mitraLe                         laire gauche (11). En cas d’IM                         ischémique,      l’augment...
La vaLve mitraLemitrale ischémique est le plussouvent peu audible à l’auscul-                                             ...
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La vaLve mitraLeTRAITEmENTS ETPRONOSTIcS                                                                                  ...
La vaLve mitraLe                         après pontage coronaire isolé,       tion de la fonction ventriculaire           ...
La vaLve mitraLeassociée à une diminution de la                       La pose d’anneau flexible per-       tion significat...
La vaLve mitraLe                         de tracter le pilier mitral vers      cible pas le mécanisme principal           ...
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  1. 1. DOSSIER La valve mitrale Dossier coordonné par Albert Hagège (Paris) © Emmanuel MessasIntroduction :La valve mitrale : un tissu vivant ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p . 270Albert Hagège (Paris)1 Anomalies mitrales de la cardiomyopathie hypertrophique : est-ce important ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p . 271 Albert Hagège (Paris)2 Fuites mitrales ischémiques : pourquoi détecter et comment traiter ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p . 275 Emmanuel Messas (Paris)
  2. 2. La vaLvE MitraLE IntRODuctIOn Albert Hagège* DOSSIER Fmc La valve mitrale : un tissu vivant !détachable L’ insuffisance mi- tissu valvulaire en cas de dilatation ventriculaire et trale est à l’origine pourquoi sont-ils insuffisants pour prévenir la fuite d’un nombre crois- mitrale ischémique ? La découverte récente par sant d’hospitalisations et l’équipe nantaise d’Hervé Le Marec (Circulation, de décès dans le monde, 2007) du premier gène cause de prolapsus mitral, essentiellement par insuf- codant pour la filamine A, va permettre probable- fisance cardiaque. Au-delà ment de mieux comprendre les anomalies biolo- des thérapeutiques chirur- giques conduisant à cette anomalie. gicales classiques, mieux comprendre l’impact des Cette voie d’avenir a été récemment ouverte par anomalies génétiques et des cardiopathies ac- l’équipe de Dietz (John Hopkins University, Balti- quises sur la biologie valvulaire mitrale dans des more, USA) dans les valvulopathies du Marfan, ma- maladies pour lesquelles l’expression clinique et/ ladie causée par une mutation sur le gène codant ou le pronostic sont étroitement associés avec un pour une protéine de structure, la fibrilline. Elle a excès ou une insuffisance de taille des feuillets mi- montré, à partir d’une souche de souris mutante traux (source de régurgitation mitrale), pourrait pour la fibrilline (qui stabilise normalement le com- permettre des approches novatrices, voire des trai- plexe TGF-b) et mimant les anomalies valvulaires tements médicaux préventifs ou curatifs. mitrales et aortiques du Marfan, que ces anomalies peuvent être prévenues par un traitement par des Parmi ces maladies, les atteintes dégénératives mi- anticorps neutralisant le TGF-b, un facteur de crois- trales (type maladie de Barlow avec prolapsus par sance qui promeut la prolifération et la différentia- excès de tissu, probablement génétiquement dé- tion cellulaires valvulaires ainsi que la production terminé), l’insuffisance mitrale ischémique (avec de la matrice extracellulaire. Un bénéfice similaire augmentation de surface valvulaire secondaire à est obtenu sous losartan, un ARA-II qui inhibe les la dilatation cavitaire post-infarctus, mais insuf- effets du TGF-b (Science, 2006). Un essai thérapeu- fisante pour la compenser complètement), et la tique est ainsi actuellement en cours aux USA dans cardiomyopathie hypertrophique (où l’élongation la maladie de Marfan. valvulaire fréquente contribue à la création du SAM et à l’obstruction sous-aortique) constituent des af- Loin d’être uniquement un clapet passif, la valve mi- fections fréquentes au cours desquelles les modifi- trale est donc bien un tissu dynamique, capable de cations pathologiques du tissu mitral ont été bien croissance et de renouvellement sous l’effet de dif- étudiées et pour lesquelles des modèles animaux férents facteurs de croissance générés par le myo- existent. carde et/ou la valve elle-même, et potentiellement influençables par des drogues spécifiques. Mais Par quels mécanismes les feuillets mitraux s’allon- faisons d’abord le point sur ce qui est bien établi, gent-ils dans la cardiomyopathie hypertrophique, la génétique du prolapsus mitral (par Xavier Jeune- une maladie due à des mutations sur des gènes du Maitre, découvreur du premier locus impliqué dans sarcomère cardiaque, absent du tissu mitral ? Quels la maladie), l’insuffisance mitrale ischémique (par sont les processus mis en jeu dans l’étirement du Emmanuel Messas, dont les travaux expérimentaux ont fait date dans ce domaine) et sur la mitrale de la cardiomyopathie hypertrophique (votre serviteur). * Pôle Cardiovasculaire, Hôpital Européen G. Pompidou, Paris Bonne lecture ! n 270 Cardiologie - Cardinale • Septembre 2010 • vol.4 • numéro 31
  3. 3. La vaLve mitraLe 1 Anomalies mitrales de la DOSSIER fmc cardiomyopathie hypertrophique détachable est-ce important ?n Les anomalies de structure de la valve mitrale dans la CMH ont une reconnaissance crois-sante avec l’essor des thérapeutiques ablatives. En effet, l’existence d’anomalies structurellesmitrales majeures rend les résultats de l’ablation septale percutanée par alcoolisation très aléa-toires. albert Hagège*L es anomalies mitrales AnOmAlIES rôle dans la genèse du SAM, celui- de la cardiomyopathie fOnctIOnnEllES ci n’est cependant possible qu’en hypertrophique (CMH) raison des anomalies structurellesont longtemps été négligées et MécanisMes de l’appareil mitral dans son en-limitées aux anomalies fonc- On sait de longue date que la dé- semble, notamment élongationtionnelles (liées au mouvement formation mitrale due au SAM valvulaire et antéposition de lasystolique antérieur ou SAM de entraîne un défaut de coapta- valve et des piliers mitraux.la valve), qui sont parfois au pre- tion valvulaire et une fuite mi-mier plan lorsque l’insuffisance trale dont l’importance est clai- incidencemitrale (IM) due au SAM est no- rement liée à l’importance et la L’IM fonctionnelle est très fré-table (notamment à l’effort). durée de l’avancée mitrale, et quente, même si obstructionCes anomalies fonctionnelles donc à l’importance du gradient sous-aortique et SAM ne sont pasont longtemps été négligées, sous-aortique. pas synonymes de fuite mitralemême si une relation grossière Si l’effet Venturi, véritable aspi- (Fig. 1). Elle est présente à des de-entre gradient sous-aortique ration de la valve vers le septum grés divers (mais le plus souventet degré de gène fonctionnelle en raison de l’accélération des modérée) chez environ 1/3 desest admise de longue date. La vitesses sous-aortiques dans un patients au repos. L’absence dereconnaissance récente d’un chenal de calibre réduit par l’hy- SAM ou d’IM au repos ne préjugepossible rôle pronostique à long pertrophie septale haute, joue un pas de son absence à l’effort quiterme du gradient sous-aortique(multiplication par un facteur 4du risque d’évolution vers unegêne fonctionnelle invalidante,décès par insuffisance cardiaqueou accident vasculaire cérébral)a redonné de l’intérêt à leursdescriptions. figure 1 - A. Elongation majeure (40 mm) du feuillet postérieur mitral, avec SAm et obstruction sous-aortique. B. Absence de fuite mitrale prévenue par l’excès de tissu*Pôle Cardiovasculaire, Hôpital Européen G. Pompidou, Paris valvulaire.Cardiologie - Cardinale • Septembre 2010 • vol.4 • numéro 31 271
  4. 4. La vaLve mitraLe est capable de déclencher une obstruction chez environ 1/3 des DOSSIER fmc patients. La disparition du SAM (et de l’IM) peut être spontanée ou provoquée par les modifica- tions des conditions de charge oudétachable par l’évolution vers la dilatation ventriculaire (5 % des cas). iMagerie Le ou les feuillets intéressés par le SAM et participant au contact septal doivent être précisés. Le jet d’IM en mode couleur est caractéristique par sa configu- ration spatiale, lorsqu’il est di- rigé vers la paroi postéro-latérale figure 2 - Insertion directe d’un chef du pilier postérieur sur le feuillet antérieur, parti- de l’oreillette gauche, et par ses cipant au SAm et à l’obstruction sous-aortique. caractéristiques méso et télésys- toliques, démarrant après l’ac- célération du flux sous-aortique AnOmAlIES gie mitrale, une augmentation d’obstruction. StRuctuREllES de surface valvulaire ( 12 cm²) Le distinguo entre flux d’obstruc- et de longueur des feuillets tou- tion et de fuite mitrale est par- MécanisMes chant près de 60 % des patients, fois difficile en Doppler continu Les anomalies de structure mi- avec en général, un épaississe- lorsque les vélocités enregistrées trale fréquentes dans la CMH ment valvaire (Fig. 1). sont proches de 5 m/s. restent inexpliquées, le ven- La quantification de la fuite par tricule n’étant pas dilaté et les n anomalies des piliers les méthodes habituelles (PISA mutations sur les protéines du Dans près de 10 % des cas, des notamment) souffre de nom- sarcomère cardiaque n’étant anomalies structurelles des pi- breuses causes d’erreurs : non- pas censées influer sur le tissu liers ont également été décrites, sphéricité de la zone d’aliasing en valvulaire mitral (où il n’y a pas avec notamment insertion di- amont de la fuite, jet excentré, flux de protéines sarcomériques). A recte d’un chef du pilier anté- essentiellement télésystolique… l’opposé des phénomènes adap- rieur ou postérieur sur le feuillet Les signes indirects comme la di- tatifs connus (étirement de la mitral correspondant sans in- latation atriale gauche sont aussi valve lors des dilatations cavi- terposition de cordages ; ces de peu de secours, les causes en taires entraînant une augmen- anomalies participent au SAM étant diverses : élévation des pres- tation de surface valvulaire), ce et créent en général un gradient sions de remplissage, véritable phénomène maladaptatif pour- sous-aortique important néces- myopathie atriale et… impor- rait être secondaire à des signaux sitant la chirurgie mitrale (Fig. 2). tance de la fuite mitrale. venus du myocarde adjacent. Ces anomalies ne sont pas non n endocardite infectieuse Prise en charge plus directement liées à l’impor- Elle peut toucher la mitrale ou La régurgitation mitrale essen- tance de l’HVG. le septum au niveau de l’acco- tiellement fonctionnelle consé- lement entre les 2 structures cutive au SAM est en général incidence consécutives au SAM. Elle est réduite par les traitements qui rapportée dans près de 5 % des diminuent SAM et gradient : bê- n excès de tissu valvulaire cas. Du fait de sa gravité, elle a tabloqueurs, disopyramide, pa- On note, lors de l’examen anato- justifié jusqu’à récemment une cemaker auriculo-ventriculaire, mique de valves prélevées chez prévention prophylaxique sys- alcoolisation septale ou myec- des sujets décédés de la maladie tématique par antibiothérapie tomie. ou ayant bénéficié d’une chirur- en cas de soins dentaires no- 272 Cardiologie - Cardinale • Septembre 2010 • vol.4 • numéro 31
  5. 5. La vaLve mitraLetamment, même si cette mesuresemble remise en cause par les DOSSIER fmc Anomalie génétiquerecommandations récentes. Hypertrophie Atteinten Prolapsus mitral microvasculaire Myopathie Anomalies atrialeUn aspect de prolapsus mitral détachable Obstruction mitrales Ischémieest parfois retrouvé chez certainspatients, notamment lorsquel’excès de tissu est important, Dysfonction Dilatation VGet coexiste alors souvent avec le diastolique Régression HVGSAM. Dilatation atriale Fragmentation Etirement atrial Régurgitation mitrale de lan ruptures de cordages conductionElles ont été rapportées dans Fibrillation atrialedes cas isolés de la littérature.Source d’aggravation brutaledu tableau clinique, elle néces- figure 3 - mécanismes potentiels de la fA dans la cmH.site le plus souvent la chirurgie.L’élongation des cordages estune anomalie plus fréquente qui vité ventriculaire gauche asso- postéro-supérieur des piliers, pli-d’ailleurs permet également le ciée à l’élongation valvulaire, cation du feuillet mitral antérieur,SAM valvaire. fréquentes, peut expliquer la excision partielle et mobilisation persistance d’un SAM et d’une des piliers, extension du feuilletiMagerie obstruction après alcoolisation mitral antérieur…Les anomalies structurelles septale. Lorsqu’elles sont impor- Le remplacement valvulaire faitpeuvent être bien décrites par tantes, et toujours en cas d’inser- appel à des valves mécaniquesl’échographie transthoracique tion directe valvulaire de pilier à bas profil, à ailettes, seules ca-éventuellement complétée, no- mitral, elles doivent constituer pables d’être logées dans une ca-tamment lorsqu’une sanction une contre-indication à l’alcoo- vité de petite taille.invasive est envisagée, par une lisation et la chirurgie (plastieéchographie transœsophagienne mitrale ou remplacement valvu-(Fig. 1 et 2). laire) devra être envisagée. Im Et fIBRIllAtIOnLa longueur maximale de chaque AtRIAlE (fA)feuillet mitral doit être systémati- n chirurgie La genèse de la FA dans la CMHquement évaluée en incidences Lorsque la fuite mitrale est im- est multifactorielle (Fig.  3), asso-parasternales grand axe du ven- portante et/ou que les anoma- ciant importance de l’IM, dilata-tricule gauche et éventuellement lies structurelles mitrales consti- tion atriale et probable véritableapicales, du bord libre à l’anneau, tuent une contre-indication à myopathie atriale. C’est l’aryth-ces points étant mieux précisés l’alcoolisation chez des patients mie la plus fréquemment obser-sur les images dynamiques ou obstructifs très symptoma- vée en cas de CMH, 4 à 6 fois pluspar voie œsophagienne. Les ano- tiques, le geste mitral chirurgi- fréquente que dans la popula-malies d’insertion des piliers sont cal presque toujours associé à tion générale.bien visualisées en transthora- la myectomie septale doit être Les facteurs de risque principauxcique. L’échographie 3D ou l’IRM envisagé. de la survenue d’une FA dans cedu cœur complètent parfois cet L’échocardiographie per-opéra- contexte sont la dilatation atrialeexamen. toire, éventuellement en 3D, est gauche 45 mm (risque x 3,4), essentielle si l’on veut conserver la sévérité de l’atteinte fonc-Prise en charge la valve, les techniques classiques tionnelle (NYHA III/IV) (risque d’annuloplastie étant à risque de x 2,8), et l’existence d’arythmiesn ablation septale percutanée SAM et d’obstructions résiduelles. supraventriculaires au Holter. LeLa malposition antérieure de Plusieurs techniques spécifiques degré d’HVG et l’existence d’unel’appareil mitral dans la ca- ont été proposées : réalignement obstruction sous-aortique neCardiologie - Cardinale • Septembre 2010 • vol.4 • numéro 31 273
  6. 6. La vaLve mitraLe semblent pas être prédictifs de la cOncluSIOnS mais, mieux connue, elle pour- survenue d’une FA. L’importance L’analyse des anomalies mi- rait aider à élaborer des théra- DOSSIER fmc directe de l’IM n’a pas été étudiée. trales dans la CMH doit être peutiques préventives chez les Si l’âge 50 ans multiplie le systématique par échographie, sujets jeunes ou les porteurs de risque par 2, un tiers des aryth- éventuellement complétée par la mutation encore sains. n mies (paroxystiques ou soute- IRM, notamment lorsqu’unedétachable nues) sont observées chez le thérapeutique invasive est dis- sujet jeune, avec un risque car- cutée. La quantification de la Mots-clés : dio-embolique majeur. La FA en fuite mitrale est difficile, et l’in- cardiomyopathie hypertrophique, tant que telle serait aussi respon- fluence de son comportement Anomalies mitrales, Valve mitrale, sable d’environ 20 % de toutes à l’effort mal étudiée. La phy- Ablation septale, cœur, les morts subites cardiaques ob- siopathologie des anomalies Anomalies structurelles servées en cas de CMH. structurelles reste à déterminer, pour en savoir plus • maron mS, Olivotto i, Betocchi S et al. effect of left ventricular outflow 1997 ; 6 : 149-59. tract obstruction on clinical outcome in hypertrophic cardiomyopathy. N • Hagege a, Desnos m, Komajda m et al. Physiopathology of mitral me- engl J med 2003 ; 348 : 295-303. chanics in hypertrophic cardiomyopathy. Groupe de travail Cardiomyopa- • Schwammenthal e, Nakatani S, He S et al. mechanism of mitral regurgi- thies et insuffisance cardiaque de la Societe Française de Cardiologie. arch tation in hypertrophic cardiomyopathy: mismatch of posterior to anterior mal Cœur vaiss 1994 ; 87 : 1345-52. leaflet length and mobility. Circulation 1998 ; 98 : 856-65. • Klues HG, roberts WC, maron BJ. morphological determinants of echo- • Jiang L, Levine ra, King me, Weyman ae. an integrated mechanism for cardiographic patterns of mitral valve systolic anterior motion in obstruc- systolic anterior motion of the mitral valve in hypertrophic cardiomyopathy tive hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 1993 ; 87 : 1570-1579. based on echocardiographic observations. am Heart J 1987 ; 113 : 633-44. • Olivotto i, Cecchi F, Casey Sa et al. impact of atrial fibrillation on the • Levine ra, vlahakes GJ, Lefebvre X et al. Papillary muscle displacement clinical course of hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2001 ; 104 : causes systolic anterior motion of the mitral valve. experimental valida- 2517-24. tion and insights into the mechanism of subaortic obstruction. Circulation • Delling FN, Sanborn DY, Levine ra et al. Frequency and mechanism of 1995 ; 91 : 1189-95. persistent systolic anterior motion and mitral regurgitation after septal • He S, Hopmeyer J, Lefebvre XP et al. importance of leaflet elongation ablation in obstructive hypertrophic cardiomyopathy. am J Cardiol 2007 ; in causing systolic anterior motion of the mitral valve. J Heart valve Dis 100 : 1691-5. Bulletin d’abonnement à Cardiologie Cardinale • Déductible de vos frais professionnels dans son intégralité • Pris en charge par le budget formation continue des salariés a nous retourner accompagné de votre règlement à : Expressions Santé q Pr q Dr q m. q mme q mlle 2, rue de la roquette – Passage du Cheval Blanc, Cour de mai - 75011 Paris Nom : ..................................................................................................................... tél. : 01 49 29 29 29 - Fax. : 01 49 29 29 19 - e-mail : cardinale@expressions-sante.fr Prénom : ............................................................................................................... adresse d’expédition : .................................................................................... .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. 4 Je m’abonne pour 10 numéros Code postal : .......................... ville : .............................................................. q Abonnement 55 E ttC (au lieu de 80 E prix au numéro) tél. : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _ ; Fax : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _ q Institutions 70 E ttC mail : ...................................................................................................................... q Etudiants 35 E ttC (joindre photocopie de la carte d’étudiant) Règlement frais de port (étranger et DOm tOm) q Chèque à l’ordre d’expressions Santé q + 13 E par avion pour les DOm-tOm et la Cee q Carte bancaire N° : Cardi 31 q + 23 E par avion pour l’étranger autre que la Cee 274 expire le : Cryptogramme : Cardiologie - Cardinale • Septembre 2010 • vol.4 • numéro 31 *(bloc de 3 chiffre au dos de votre carte) www.cardinale.fr Signature obligatoire e
  7. 7. La vaLve mitraLe 2 fuites mitrales ischémiques DOSSIER fmc Pourquoi détecter et comment traiter ? détachablen L’insuffisance mitrale ischémique (IMI) chronique est la valvulopathie dont le mécanisme et letraitement restent encore les plus discutés dans la littérature. Elle est l’une des complicationsles plus fréquentes du post-infarctus et reste souvent ignorée ou sous-estimée en pratique cli-nique. On la retrouve chez plus de 25 % des patients après un infarctus du myocarde et chezplus de 50 % des patients en insuffisance cardiaque (1). Chez les patients en insuffisance car-diaque, la présence d’une insuffisance mitrale même modérée affecte la survie à long terme.L’importance de la fuite mitrale ischémique est aussi associée à l’aggravation du pronostic et àune diminution du taux de survie à 5 ans (2). emmanuel messas*L’ annuloplastie sous-di- modelage ventriculaire gauche En clinique, une fuite mitrale mensionnée associée au (VG) ischémique (avec ou sans est définie par son étiologie, pontage coronaire est infarctus). Cette définition per- sa lésion et sa dysfonction (4).la technique chirurgicale de ré- met d’éliminer les fuites mitrales Dans le cas de l’IMI chronique,férence en cas de fuite mitrale organiques avec atteinte struc- l’étiologie est la cardiopathieischémique. Cependant, les ré- turelle de la valve mitrale, ainsi ischémique, la lésion est la dila-sultats variables et peu prédictifs que les fuites mitrales conco- tation annulaire et ventriculairede cette technique (3) ont incité mitantes à une cardiopathie is- secondaire à l’infarctus et au re-aux développements de nou- chémique dont le mécanisme modelage VG et la dysfonctionvelles techniques ciblant plus n’est pas lié au remodelage VG. valvulaire est la restriction duspécifiquement l’appareil sous- Il est important de souligner que mouvement des feuillets mitrauxvalvulaire ou le remodelage ven- la dénomination « fuite mitrale par déplacement des piliers mi-triculaire avec pour objectif l’ob- ischémique chronique » décrit traux loin de l’anneau mitral. Letention de résultats plus stableset moins aléatoires. Cet article apour ambition de dresser un état On définit donc la fuite mitrale ischémiquedes lieux des connaissances ac- chronique comme étant une fuite mitrale surtuelles sur cette valvulopathie, en appareil valvulaire mitral apparemment sain.insistant particulièrement sur lesdernières hypothèses physiopa-thologiques et sur les nouvelles de façon maladroite cette val- but de la plastie mitrale est dethérapeutiques en cours d’éva- vulopathie, expliquant ainsi les restaurer une fonction valvu-luation. confusions nosologiques retrou- laire normale afin de faire dis- vées parfois dans la littérature. paraître la fuite. Cette technique Elle sous-tend, en effet, que la n’a pas vocation à traiter la lésionDéfINITION fuite mitrale serait secondaire et encore moins l’étiologie de laL’IMI chronique peut être dé- à une ischémie myocardique, fuite mitrale. Nous ne traiteronsfinie comme une fuite mitrale alors que celle-ci est secondaire ici que de l’IMI chronique et passurvenant sur valve apparem- au remodelage ventriculaire, le de l’IMI aiguë qui est le plus sou-ment saine et secondaire au re- plus fréquemment post-infarc- vent secondaire à une rupture de tus du myocarde et en l’absence cordage ou de piliers, nécessitant* Service de Médecine Vasculaire-HTA, Hôpital EuropéenG. Pompidou, Paris de toute ischémie résiduelle. une chirurgie de remplacementCardiologie - Cardinale • Septembre 2010 • vol.4 • numéro 31 275
  8. 8. La vaLve mitraLe valvulaire ou de réimplantation Rvol 30 mL RR = 2.05 de pilier pour les équipes che- ERO 20 mm2 RR= 2.23 DOSSIER fmc vronnées. PRéVALENcE ETdétachable fAcTEURS DE RISQUE La prévalence de la fuite mitrale ischémique chronique reste dif- ficile à évaluer du fait de l’hété- Grigioni et al, Circ 2001. JACC 2005 rogénéité des populations pré- sentant ce type de pathologie. figure 1 - Survie en post-infarctus avec et sans ImI (à gauche). Incidence de l’insuffi- De plus, les différentes modalités sance cardiaque et importance de la fuite (à droite). d’évaluation de cette fuite mi- trale et son timing par rapport à l’infarctus participent à la va- mentera au cours du temps grâce al., dans une étude cas-contrôle, riation de la prévalence de cette en partie à l’amélioration de la ont démontré que des patients fuite. survie des patients après infarc- avec fuite mitrale chronique On considère que la fuite mitrale tus avec insuffisance cardiaque. (plus de 16 jours post-infarc- ischémique chronique survient Les facteurs de risque pour le dé- tus) avaient une survie à 5 ans chez 20 à 25 % des patients après veloppement d’une fuite mitrale significativement diminuée par un infarctus, chez 50 % des pa- ischémique chronique après in- rapport aux patients à fraction tients après un infarctus et in- farctus sont l’âge avancé, le sexe d’éjection comparable mais suffisance cardiaque, chez 11 à féminin, l’antécédent d’infarctus qui ne présentaient pas de fuite 19 % des patients qui doivent du myocarde, la taille importante mitrale (38 ± 5 %, vs 61 ± 6 %, p 0,001). La mortalité augmen- tait dès la présence d’une fuite On considère que la fuite mitrale ischémique mitrale modérée, et on retrouvait chronique survient chez 20 à 25 % des patients une relation quasi linéaire entre après un infarctus l’importance de la fuite mitrale et la mortalité, indépendam- ment de la fonction ventriculaire subir une coronographie pour de l’infarctus, la récidive d’is- gauche (2) (Fig. 1). Les mêmes au- une cardiopathie ischémique chémie myocardique, l’atteinte teurs ont récemment démon- symptomatique, et chez 28 % coronaire pluri-tronculaire et la tré que la présence d’une fuite des patients qui doivent subir présence d’une insuffisance car- mitrale ischémique chronique un pontage aorto-coronaire (2). diaque à l’admission (6). augmentait par 3,6 le risque de L’IMI est plus fréquente après L’étude SAVE (Survival and Ven- survenue d’une insuffisance un infarctus du myocarde infé- tricular Enlargement) a démon- cardiaque chez des patients en rieur (38 %) qu’après un infarctus tré, il y a plusieurs années, le ca- post-infarctus sans symptômes du myocarde antérieur (10 %) ractère péjoratif de la présence initiaux (8). L’ensemble de ces (4). L’insuffisance mitrale isché- d’une fuite mitrale ischémique études, certes différentes par mique chronique peut appa- chronique sur le risque de mor- leurs méthodologies, leurs tech- raître jusqu’à 6 semaines après talité cardiovasculaire chez des niques d’évaluation et leurs pa- l’infarctus du myocarde. Ce dé- patients qui ne présentent pas ramètres cliniques de jugement, lai d’apparition s’explique par la toujours des signes d’insuffi- convergent vers la constatation progression du remodelage VG sance cardiaque (7). Ce sont les d’une fréquence accrue de l’IMI pendant cette période. études récentes de la Mayo Cli- chronique en post-infarctus et nic qui ont confirmé de façon de son caractère péjoratif, avec La fuite mitrale ischémique chro- plus précise l’aggravation du augmentation du risque de mor- nique est donc une pathologie pronostic induit par la présence talité cardio-vasculaire et d’inci- fréquente dont la prévalence aug- de l’IMI chronique. Grigioni et dence d’insuffisance cardiaque. 276 Cardiologie - Cardinale • Septembre 2010 • vol.4 • numéro 31
  9. 9. La vaLve mitraLemécANISmESL’IMI chronique est de méca- VG DOSSIER fmcnisme complexe et multifactoriel Force de fermeture Déplacementqui a pour origine le remodelage des piliersventriculaire gauche post-in- Tractionfarctus. La cause principale est détachable des feuillets Forcele déplacement des piliers loin de traction Restriction Restriction des feuilletsde l’anneau mitral secondaire des feuilletsau remodelage ventriculaire,augmentant les forces de trac- OG IM AO IMtion appliquées sur les feuilletsmitraux en systole, aboutissant Diminu on des forces de fermeture (Dysfonc on VG post IDM) età une mal-coaptation et à la ge- Augmenta ons des forces de trac ons (déplacement des piliers post remodelage VG)nèse de la fuite mitrale (9). figure 2 - Déséquilibre des forces s’appliquant en systole sur les feuillets mitraux.Déséquilibre Des forcesappliquées sur les feuilletsmitraux en systole Normal Post-Infarctn etiologie, lésion responsable,dysfonction VGL’analyse d’une fuite mitralepasse par la description de sonétiologie, de la lésion respon-sable et de sa dysfonction. Lechirurgien ne s’intéresse qu’à Post. Ant.la dysfonction qu’il va tenter de feuillets AOcorriger afin de faire disparaîtrela fuite. Dans le cas de l’IMI chro- OG IMnique, la dysfonction est carac-térisée par la restriction du mou- figure 3 - mécanisme de l’ImI chronique .vement des feuillets mitraux, quiintéresse les deux feuillets cor- entraînant un déplacement des n rôle des cordages secondairesrespondant à la classification de piliers vers une direction laté- Les cordages mitraux ont donctype IIIb de Carpentier (5). Cette rale, apicale et postérieure, loin un rôle majeur dans le méca-dysfonction est le résultat d’un de l’anneau mitral. Ce déplace- nisme de cette fuite avec undéséquilibre des forces appli- ment va augmenter la traction rôle de vecteur des forces dequées sur les feuillets mitraux en apicale des feuillets exercée par traction et de modification desystole, avec une augmentation l’intermédiaire des cordages mi- la forme des feuillets mitrauxdes forces de traction appliquées traux avec pour conséquence en systole. On classifie ces cor-sur les feuillets par l’intermé- une restriction du mouvement dages en deux groupes, les cor-diaire des cordages (secondaire des feuillets mitraux, une dimi- dages primaires ou marginauxaux déplacements des piliers mi- nution de la surface de coapta- et les cordages secondaires outraux) associé à une diminution tion et l’apparition de la fuite basaux ou strut cordae. Les pre-des forces de fermeture causée (Fig. 3). Ce phénomène est aggravé miers ont pour rôle de préserverpar la dysfonction ventriculaire par la diminution des forces de la coaptation mitrale (leurs sec-gauche (4) (Fig. 2). fermeture en systole (calculées tions entrainent systématique- comme le produit du gradient ment un prolapsus valvulaire)n les conséquences du remodelage transmitral par la surface annu- et les seconds (les cordagesLors du remodelage post-IDM, laire) secondaire à la baisse de la basaux) assurent la continuitéle VG perd sa forme elliptique montée en pression intra-VG in- VG-feuillets mitraux préser-pour devenir plus sphérique duite par la dysfonction VG (10). vant ainsi la fonction ventricu-Cardiologie - Cardinale • Septembre 2010 • vol.4 • numéro 31 277
  10. 10. La vaLve mitraLe laire gauche (11). En cas d’IM ischémique, l’augmentation DOSSIER fmc des forces de traction sur les feuillets prédomine sur la zone ANT médiane du feuillet antérieur où les deux principaux cordagesdétachable basaux sont insérés, ce qui pro- duit l’aspect typique du feuillet antérieur en “aile de mouette” ou seagll sign avec angulation POST et aspect convexe vers le VG (Fig. 4). Les cordages basaux jouent donc un rôle dans le mécanisme IM de cette fuite. n calcul du déplacement figure 4 - classification des cordages mitraux. des piliers mitraux Le déplacement des piliers est directement corrélé aux forces modelage VG reste encore contro- cule gauche à compliance ré- de traction (12). La distance versée dans la littérature (15). duite entraîne une augmentation entre le trigone fibreux et la tête du stress pariétal, de la surface du pilier mitral peut être utili- HémoDynamique auriculaire gauche, du volume sée pour le calcul du déplace- et fuite mitrale iscHémique ventriculaire gauche télédiasto- ment des piliers mitraux (Fig. 3). La fuite mitrale ischémique est lique et de la pression capillaire. Cette distance peut être évaluée une lésion dynamique, qui dé- Ceci pouvant conduire à l’hy- en routine, en vue apicale 2 et pend des conditions de charge, pertension pulmonaire post-ca- 4 cavités, et en parasternal grand et dont la sévérité peut varier au pillaire, l’insuffisance cardiaque axe, ce qui permet de calculer les cours du temps, voire aux cours et le décès (17). Ce phénomène distances entre la tête du pilier du cycle cardiaque. L’induction peut se pérenniser en rentrant mitral et l’anneau antérieur au anesthésique et la prise d’agents dans le cercle vicieux dilatation niveau du trigone fibreux fixé à inotropes, connues pour modi- VG entraînant la fuite mitrale la racine aortique (13). De nom- fier les conditions de charge, peu- (par déplacement des piliers) qui breuses études (expérimentales vent induire une sous-estimation elle-même favorise la dilatation et humaines) ont démontré que de la fuite mitrale ischémique, VG (par surcharge volumique), l’importance de la fuite mitrale rendant peu fiable son évalua- expliquant ainsi la progression ischémique est davantage cor- tion per-opératoire (4). L’IM is- constante au cours du temps de rélée aux déplacements des pi- chémique répond aussi de façon la fuite mitrale ischémique et du liers qu’au remodelage ou à la dynamique à l’exercice, comme remodelage VG (4). dilatation VG. Ceci permet d’ex- l’ont montré les différentes pliquer la fréquence accrue d’IM études réalisées par l’équipe de ischémique en cas d’infarctus Liège de Lancellotti et Pierrard DIAGNOSTIc inférieurs connus pour entraîner (9). De plus, l’ischémie et la né- un déplacement des piliers plus crose myocardique, présentes examen clinique important qu’en cas d’infarctus en post-infarctus ne permettent Les patients avec fuite mitrale is- antérieurs, qui pour leurs parts pas l’augmentation de contracti- chémique chronique sont le plus sont connu pour être associés à lité myocardique, normalement souvent asymptomatiques. En une dysfonction VG plus globale attendue après l’augmentation cas de symptômes, ceux-ci sont et plus marquée (14). de la pré-charge induite par la le plus souvent reliés à la dys- Cependant la relation entre la lo- présence de la fuite mitrale is- fonction ventriculaire gauche calisation centrale ou excentrée chémique (16). En effet, une et associent dyspnée, fatigue, du jet de fuite mitrale et le carac- surcharge volumique chronique et une diminution des capaci- tère global ou asymétrique du re- (IM ischémique) sur un ventri- tés d’exercices à l’effort. La fuite 278 Cardiologie - Cardinale • Septembre 2010 • vol.4 • numéro 31
  11. 11. La vaLve mitraLemitrale ischémique est le plussouvent peu audible à l’auscul- DOSSIER fmctation, et sa sévérité est sous-es-timée. Un souffle cardiaque n’estperçu que dans un très petitpourcentage de patients, qui est détachableévalué entre 4 % et 50 % selon lesétudes (18).écHograpHie carDiaqueLa fuite mitrale ischémiquepeut être diagnostiquée de fa-çon fiable par écho-Doppler figure 5 - “classification fonctionnelle de carpentier” .cardiaque. L’échographie trans-thoracique et/ou trans-œsopha-gienne sont des outils diagnos- L’évaluation de la vena contrac- un volume régurgité O  30 ml,tiques de choix pour l’évaluation ta, définie comme la plus petite et une largeur de vena contrac-de cette fuite. L’échographie car- largeur du jet régurgitant en ta O 4 mm. Ce sont ces chiffresdiaque donne des informations Doppler couleur au niveau situé qui définissent dans notre casprécises sur les dimensions et la juste en-dessous de l’orifice de une fuite mitrale sévère (20, 21)fonction ventriculaire (globale et régurgitation, est une méthode (Fig. 6).segmentaire), l’étiologie et la sé- semi-quantitative, qui permetvérité de la fuite, et la géométrie d’évaluer de façon correcte la n evaluation de la géométriede l’appareil valvulaire mitral sévérité de la fuite mitrale quelle valvulaire mitrale(anneau, feuillets et piliers mi- que soit sa localisation (centrale Si l’échographie 3D, avec plustraux) (19). Un point à souligner, ou excentrée) (20). Cependant, particulièrement le logiciel 3Dla dilatation annulaire n’est pas son évaluation dépend aussi du color Mapping® développé parun mécanisme de dysfonction flux de régurgitation qui peut l’équipe de Levine de Boston,valvulaire mais doit être classée parfois induire une surestima- permet d’évaluer précisément ledans l’item « lésion valvulaire ». tion de la fuite. L’évaluation ac- déplacement des piliers et la géo-Ainsi on ne peut pas, par défi- tuellement admise est celle de la métrie mitrale, on peut en pra-nition, comme on le voit dans PISA (Proximal Isovelocity Sur- tique clinique, à partir de coupecertaines publications (même face Area) qui permet un calcul 2D parasternale grand axe, 4 ca-prestigieuses) classer une fuite précis de l’orifice régurgitant vités et petit axe, arriver à définirmitrale ischémique en type I et effectif et du volume régurgi- la position des piliers et la surfacetype IIIb. En effet le type I cor- tant. Le volume régurgitant dé- de tenting des feuillets mitraux.respond à une dilatation annu- pend des conditions hémody- On peut ainsi calculer la surfacelaire pure, sans modification namiques de charge, alors que entre les feuillets et le plan dedes mouvements des feuillets la surface de l’orifice régurgité l’anneau mitral en systole (« sur-mitraux, alors que le type IIIb est censée ne pas dépendre des face sous la tente »), ainsi quecorrespond à une restriction du conditions de charge. Les re- sa hauteur, qui ont démontrémouvement des feuillets en sys- commandations actuelles défi- dans plusieurs publications leurtole et donc par définition as- nissent une fuite mitrale sévère bonne corrélation avec l’impor-sociée à des mouvements anor- pour un orifice régurgitant effec- tance de la fuite calculée par lamaux des feuillets (5) (Fig. 5). tif 40 mm2, un volume régurgi- PISA (13). tant O  60 ml, et une largeur de Les mesures d’autres paramètresn sévérité de la fuite mitrale la vena contracta O  7 mm. Ce- comme les angles d’inclinaisonL’évaluation de la fuite mitrale pendant, en cas de fuite mitrale des feuillets antérieurs et pos-par la surface du jet régurgité en ischémique, l’aggravation du térieurs et la distance entre lesDoppler couleur conduit sou- pronostic apparaît pour des va- 2 piliers, ont démontré dans cer-vent à une quantification erronée leurs moins importantes : orifice taines études une significationsurtout en cas de jet excentré. régurgitant effectif 20 mm2, pronostique sur la réussite duCardiologie - Cardinale • Septembre 2010 • vol.4 • numéro 31 279
  12. 12. La vaLve mitraLe 4. avant revascularisation coro- naire chirurgicale chez des pa- DOSSIER fmc tients avec fuite mitrale moyenne. Une augmentation de l’orifice régurgitant effectif O  13 mm2 lors d’un exercice est associéedétachable à une augmentation de la mor- talité et des admissions pour insuffisance cardiaque. Une diminution de l’orifice de sur- face régurgitée, causée par une augmentation de la contracti- lité du segment basal du ventri- cule gauche, est associée à un meilleur pronostic à long terme. Enfin, dans ces indications, seul l’échographie d’effort a été éva- luée car l’échographie dobuta- figure 6 - Evaluation de la fuite mitrale par échocardiographie. mine ne permet pas une évalua- En haut : évaluation semi-quantitative au Doppler couleur. tion objective de la fuite mitrale En bas : évaluation de la géométrie mitrale en écho-2D. dont la sévérité peut être modi- fiée par l’action isolée de la do- butamine sur les conditions de traitement chirurgical des fuites L’augmentation de la fuite mi- charge du patient (25, 26). mitrales ischémiques chroniques trale à l’effort est associée à une (Fig. 6) (22, 23). augmentation des forces de trac- nouvelles moDalités tion, tant au niveau des piliers D’imagerie écHograpHie carDiaque que de l’anneau mitral. L’écho- L’échographie 3D et l’IRM ont été D’effort graphie d’effort peut être d’une d’un apport considérable dans L’échographie de stress sur bicy- aide pour les décisions cliniques la meilleure compréhension des clette semi-inclinée peut donner afin de prédire la survie de ces mécanismes de la fuite mitrale is- aussi des informations addition- patients. Cet examen peut être chémique. Le caractère tridimen- nelles sur l’évolution de la fuite indiqué (24) : sionnel du remodelage VG a ren- mitrale au cours de l’effort. Elle 1. chez des patients avec dys- du nécessaire le développement peut dans certains cas démas- fonction ventriculaire gauche de tels outils d’imagerie afin de mieux appréhender la physiopa- thologie de cette fuite. Ce sont L’échographie d’effort sur bicyclette semi- les travaux expérimentaux de inclinée peut dans certains cas démasquer Levine utilisant l’échographie 3D des fuites mitrales importantes à l’effort. qui ont permis de comprendre le caractère central de la posi- tion des piliers dans la genèse de quer des fuites mitrales impor- qui présentent une dyspnée d’ef- cette fuite. L’IRM a permis une tantes à l’effort. Le degré de la fort non expliquée par la sévérité meilleure évaluation de la fuite et fuite mitrale au repos n’est pas de la dysfonction ventriculaire et une meilleure compréhension de corrélé à l’augmentation de la par la fuite au repos ; l’implication des modifications fuite mitrale à l’effort, c’est pour- 2. chez des patients présentant de cinétique segmentaire dans le quoi une évaluation de la fuite des œdèmes pulmonaires aigus mécanisme de cette fuite. En pra- mitrale uniquement au repos sans causes évidentes retrouvées ; tique clinique ces outils sont peu peut aboutir à une sous-estima- 3. pour stratifier le risque de utilisés et leur intérêt vs échogra- tion de celle-ci et de son impact mortalité et d’insuffisance car- phie classique reste encore à dé- sur les symptômes du patient. diaque au niveau individuel ; montrer (27-29) (Fig. 7). 280 Cardiologie - Cardinale • Septembre 2010 • vol.4 • numéro 31
  13. 13. La vaLve mitraLeTRAITEmENTS ETPRONOSTIcS DOSSIER fmctraitement non cHirurgicalPlusieurs études suggèrent queles inhibiteurs de l’enzyme de détachableconversion, les dérivés nitréset les diurétiques, peuvent di-minuer partiellement à moyenterme la fuite mitrale, en aug-mentant le gradient trans-mi-tral, ou en diminuant la post-charge ou la pré-charge. De plus,les inotropes vasodilatateurs,comme la dobutamine, peuventaussi diminuer la fuite mitraleischémique. Comme il a été dé-montré dans les études SAVE et figure 7 - Analyse de la géométrie mitrale par Echo 3DSOLVD, les inhibiteurs de l’en-zyme de conversion peuventdiminuer, voire faire régresser le fermeture. La resynchronisation spécialement lorsqu’ils sont enremodelage ventriculaire gauche à long terme, plus de 12 mois, insuffisance cardiaque gauchedu post-infarctus (30). Dans permet une régression fonction- évoluée avec dilatation ventricu-l’étude CAPRICOR (Carvedilol nelle et structurale du remode- laire importante.Post-infarct Survival Controlled lage ventriculaire gauche, uneEvaluation) et dans l’étude CAR- amélioration des fonctions sys- traitement cHirurgicalMEN (Carvedilol et ACE inhibito toliques et diastoliques, et uneRemodelling Mild Heart Failure diminution de la sévérité de la n indication pour la chirurgie enEvaluation Trial), l’association fuite mitrale chez les patients cas de fuite mitrale ischémiqued’un IEC et d’un bêtabloquant avec insuffisance cardiaque chroniquea un effet synergique sur la ré- moyenne à sévère, et présen- Les indications de la chirurgiegression du remodelage ventri- tant un asynchronisme intra et en cas de fuite mitrale isché-culaire gauche (31). Cependant, inter-ventriculaire. Cet effet est mique chronique ne sont pasces grandes études ne donnent aussi évident pendant l’effort, encore bien définies. Le consen-pas d’informations sur la pos- en prévenant l’augmentation sus général est de réserver cettesible influence de la régression de la fuite mitrale durant l’ef- chirurgie mitrale chez des pa-du remodelage sur l’incidence fort. Cependant, à peu près 30 % tients devant subir un pontagede survenue des fuites mitrales des patients avec insuffisance coronaire et qui présentent uneischémiques chroniques. Mal- cardiaque traitée par resynchro- fuite mitrale moyenne à sévèregré l’utilisation de ces médica- nisation ne répondent pas au (grade III ou IV). En revanche,tions, la fuite mitrale ischémique traitement (32). Les facteurs pré- l’indication en cas de pontagechronique reste fréquente dans dictifs de non-réponse au trai- coronaire et présence d’une fuitela population. La resynchronisa- tement par resynchronisation mitrale ischémique modérée àtion cardiaque permet aussi de sont la cardiopathie ischémique, moyenne reste encore contro-façon significative et immédiate la sévérité de la fuite mitrale, un versée. Plusieurs études mon-une réduction des fuites mitrales diamètre télédiastolique ventri- trent que la fuite mitrale isché-fonctionnelles et des fuites mi- culaire gauche O  75 mm. Ceci mique chronique persiste cheztrales ischémiques chroniques indique donc que les patients 40 à 60 % des patients vus pré-par une meilleure coordination avec fuite mitrale ischémique cocement après pontage coro-de la traction des sites d’inser- chronique sévère sont moins naire isolé. Plusieurs études onttion des piliers mitraux, et par susceptibles de bénéficier de aussi démontré la progressionl’augmentation des forces de la stimulation bi-ventriculaire, de la fuite mitrale ischémiqueCardiologie - Cardinale • Septembre 2010 • vol.4 • numéro 31 281
  14. 14. La vaLve mitraLe après pontage coronaire isolé, tion de la fonction ventriculaire tage coronaire est la technique la chez des patients présentant gauche et la survie des patients. plus utilisée dans le traitement de DOSSIER fmc initialement une fuite mitrale Bien que l’annuloplastie sous la fuite mitrale ischémique sévère. modérée à moyenne, cette pro- dimensionnée reste actuelle- Cette technique a été introduite gression étant d’ailleurs associée ment la chirurgie de référence, par Bolling et Basch en 1995 (35, à une diminution de la survie à le remplacement valvulaire mi- 36).détachable long terme. Cependant, de nom- tral avec préservation de l’ap- breuses études rétrospectives pareil sous-valvulaire peut être Pontage avec ou sans n’ont jamais pu démontrer de fa- une alternative chirurgicale en annuloplastie çon claire un bénéfice en faveur cas de fuite mitrale ischémique Les données montrent un avan- de la réparation mitrale en cas sévère avec tenting important tage clair du pontage avec annu- de fuite modérée à moyenne et des feuillets mitraux présentant loplastie sous-dimensionnée ver- indication de pontage coronaire. un haut risque de récidive de sus pontage seul sur la régression En pratique, la possibilité d’une fuite mitrale après annuloplastie de la fuite mitrale. Cependant, il procédure combinée pontage + simple. Il semble aussi, d’après n’existe pas d’étude randomisée réparation mitrale doit être dis- cutée à l’aune de l’évaluation des deux risques suivants : Le remplacement valvulaire mitral est une option • le risque de progression à long à envisager chez les patients avec fuite mitrale terme de la fuite mitrale isché- ischémique sévère avec tenting important des mique avec risque d’insuffisance feuillets mitraux, source de fuite résiduelle cardiaque et de décès ; souvent importante en cas d’annuloplastie • le risque de la morbidité/mor- isolée. talité opératoire, accru par l’as- sociation du geste mitral au pon- tage coronaire. d’autres études rétrospectives, sur le sujet. Deux études rétros- Ainsi, en cas de fuite mitrale is- que les patients nécessitant une pectives, chez des patients avec chémique chronique, la mor- intervention chirurgicale en ur- fuites mitrales III à IV en préopé- talité péri-opératoire, pour une gence, ou présentant un méca- ratoire ont récemment démontré procédure combinée, est ap- nisme complexe de fuite mitrale que le pontage coronaire avec an- proximativement de 6 à 15 % associé à une cinétique anormale nuloplastie sous-dimensionnée versus 3 à 5 % pour un pontage de la paroi latérale, peuvent aussi était supérieur au pontage seul isolé (33,4). bénéficier préférentiellement dans la réduction de la fuite mi- d’un remplacement valvulaire trale ischémique et dans l’amé- n remplacement valvulaire mitral avec un meilleur taux de survie lioration du statut du patient en Avant l’introduction de la ré- à long terme. Chez ces patients postopératoire précoce. Cepen- paration mitrale, le remplace- avec comorbidités et espérance dant, après un suivi à long terme ment valvulaire mitral par valve de vie le plus souvent réduite, on de 10 ans, il apparaît qu’il n’y a mécanique ou biologique était privilégiera la pose d’une biopro- pas de différence significative au l’option préférée pour les traite- thèse (34). niveau du statut fonctionnel ou ments des fuites mitrales isché- de la survie (35). miques chroniques. Cette inter- n annuloplastie mitrale vention incluait une ablation Ce sont les résultats peu satisfai- Remplacement valvulaire complète de l’appareil sous-val- sants des remplacements valvu- versus annuloplastie vulaire. Elle était associée à une laires mitraux qui ont été à l’origine Deux études rétrospectives ont détérioration de la fonction ven- du développement de l’annulo- démontré que l’annuloplastie triculaire gauche, et à une aug- plastie mitrale pour le traitement mitrale et le remplacement val- mentation du taux de mortalité des fuites mitrales ischémiques vulaire étaient efficaces dans initial. David et al. ont démontré chroniques. L’annuloplastie sous- l’élimination de la fuite mitrale que la préservation de l’appareil dimensionnée permet de réduire ischémique en post-opératoire sous-valvulaire permettait dans le diamètre septo-latéral de l’an- immédiat. Bien que habituelle- ce cas d’améliorer la préserva- neau mitral, et associée à un pon- ment la réparation mitrale soit 282 Cardiologie - Cardinale • Septembre 2010 • vol.4 • numéro 31
  15. 15. La vaLve mitraLeassociée à une diminution de la La pose d’anneau flexible per- tion significative de la survie àmortalité péri-opératoire, Gil- met de conserver la contracti- 3 ans sans évènement. Ces résul- DOSSIER fmclinov, dans une étude récente, lité systolique physiologique de tats variables de l’annuloplastiea démontré que des patients à l’anneau mitral, cependant l’uti- sous-dimensionnée ont pousséhaut risque opératoire avec fuite lisation des anneaux rigides ou certains auteurs à identifier desmitrale sévère de mécanisme semi-rigides est préféré car elle facteurs échographiques pré- détachablecomplexe avaient un devenir à est associée à une meilleure cou- dictifs de l’inefficacité de cette5 ans identique en cas de répara- verture de l’anneau mitral pos- technique, définis par une fuitetion mitrale par annuloplastie vs. térieur aboutissant à une dimi- mitrale au moins modérée per-remplacement valvulaire mitral. nution des risques de récidive de sistante ou récidivante. Bax etLa majorité des patients avec unrisque modéré ont cependantbénéficié d’une meilleure survie Plusieurs études ont rapporté un grandaprès plastie mitrale (37). taux de récidive ou de persistance de fuite mitrale ischémique après annuloplastie sous-Indication pour l’annuloplastie dimensionnée.mitrale sous-dimensionnéeL’annuloplastie sous-dimen-sionnée ne permet pas de di- fuite mitrale, alors même que le Brown ont récemment démon-minuer le tenting des feuillets, remodelage ventriculaire conti- tré que la chirurgie utilisant desmais elle permet de rapprocher nue à se développer (38). anneaux rigides ou semi-rigidesle feuillet antérieur de l’anneau sous-dimensionnés d’une oumitral postérieur, ce qui permet Persistance et récidive de fuite deux tailles permettait d’obtenird’améliorer la coaptation. De mitrale ischémique chronique de très bons résultats en termeplus, l’annuloplastie sous-di- après annuloplastie sous- de récidive de fuite mitrale is-mensionnée est simple à réaliser, dimensionnée. chémique à 2 ans. Ils ont dé-reproductible et efficace pour Plusieurs études ont rapporté montré aussi qu’un diamètre té-éliminer la fuite mitrale isché- un grand taux de récidive ou lédiastolique supérieur à 65 mmmique, au moins à court terme. de persistance de fuite mitrale ou un diamètre télésystoliqueLe sous-dimensionnement doit ischémique après annuloplas- supérieur à 51 mm ne permet-être évalué de façon précise afin tie sous-dimensionnée. Dans tait pas d’espérer une régressionde ne pas entraîner la survenue la période postopératoire pré- du remodelage ventriculaired’une sténose mitrale fonction- coce, inférieure à 6 mois, 15 à gauche (39).nelle. Différents types d’annu- 30 % des patients présententloplastie mitrale peuvent être une récidive de fuite mitrale is- n techniques ciblant l’anneauutilisés, les anneaux rigides ou chémique de grade III ou IV. 70 à ou l’appareil valvulaire mitralflexibles, les anneaux complets 85 % des patients ont finalementou incomplets. Il n’apparaît pas une réparation durable avec Annuloplastie mitralequ’il y ait entre ces techniques cette technique. Cependant, se- avec formes géométriquesune différence significative en lon certains investigateurs, la spécifiquestermes d’efficacité. Pour cer- prévalence de la fuite mitrale Des nouveaux anneaux prothé-tains, il serait préférable tout de ischémique chronique grades tiques mitraux ont été dévelop-même d’utiliser des anneaux III et IV peut atteindre jusqu’à pés en adaptant leurs formesmitraux complets remodelés 70 % après un suivi de 5 ans. De géométriques aux besoins spé-dans cette indication. De plus, plus, une fuite mitrale résiduelle cifiques des patients avec fuiteil est conseillé que cette annu- même modérée va contribuer à mitrale ischémique chronique.loplastie sous-dimensionnée la progression du remodelage L’anneau Geoform (Edward Li-utilise un véritable anneau pro- ventriculaire gauche et à l’au- feSciences, Irving, CA, USA) athétique plutôt qu’une simple to-entretien de cette fuite. Ainsi été donc spécialement créé poursuture, même renforcée par du la présence d’une fuite mitrale traiter les fuites mitrales isché-péricarde qui ne suffit pas à re- persistante ou récidivante après miques et fonctionnelles. Samodeler l’anneau mitral. chirurgie entraîne une diminu- forme tridimensionnelle permetCardiologie - Cardinale • Septembre 2010 • vol.4 • numéro 31 283
  16. 16. La vaLve mitraLe de tracter le pilier mitral vers cible pas le mécanisme principal circonflexe adjacente. L’absence l’anneau, tout en remodelant la de la fuite mitrale ischémique, de connexion fibreuse entre le DOSSIER fmc forme de l’anneau mitral. Les ré- qui est le remodelage ventricu- sinus coronaire et l’anneau mi- sultats initiaux, sur cinq patients laire (41). tral pourrait compromettre l’ef- avec fuite mitrale ischémique ficacité et la durabilité de cette chronique et sur cinq patients Augmentation du feuillet procédure. La technique Edge-détachable avec fuite mitrale fonctionnelle, antérieur to-Edge de Alfieri a été appliquée semblent être prometteurs, avec C’est Kincaid et al. qui ont in- de façon percutanée avec un une réduction de la fuite mitrale troduit cette technique d’aug- nouveau clip développé par la passant de 3,5 ± 0,3 mm à 0,1 ± mentation du feuillet antérieur, compagnie Mitraclip (Evalve In- 0,1 mm (p 0,05) 3 mois après la pour diminuer les forces de trac- ternational Corporation, Menlo chirurgie. tion s’exerçant sur les feuillets Park, Californie, USA) sur un mo- Le nouvel anneau Carpentier mitraux en cas de fuite mitrale dèle porcin et est actuellement Mac Carthy Adams (CMA) IMR ischémique. Cette technique en évaluation sur une étude cli- ETLogix annuloplasty ring (Ed- consiste à l’élargissement du nique sur patients. Les résultats wards ; Irvine, CA, USA) est le feuillet antérieur par un patch initiaux de la phase I (Everest I) premier anneau remodelé spé- de péricarde associé à la pose ont démontré la faisabilité et cialement créé pour corriger la d’une annuloplastie partielle et l’innocuité de cette technique traction asymétrique des feuillets pontage coronaire. Sur une sé- sur 55 patients. Cependant, dans mitraux et la dilatation annulaire. rie de 25 patients le suivi à 2 ans cette série, seulement 1 patient Les premiers résultats, sur une permettait d’avoir un taux ac- présentait une fuite mitrale is- série de 59 patients avec fuite tuariel de 80 % de patients sans chémique. De plus, cette tech- mitrale ischémique chronique fuite mitrale supérieure ou égale nique percutanée n’associe pas et tenting modéré des feuillets, au grade III. L’utilisation de ces une annuloplastie. On peut donc semblent aussi prometteurs. patchs pour une extension du prévoir un haut taux de récidive 57 patients présentent une fuite feuillet postérieur a été décrite de fuites mitrales (43). o 1+ en post-opératoire avec une par Dobre et al. seulement chez diminution significative du dia- 2 patients (42). mètre de l’anneau mitral et de la NOUVELLES APPROcHES surface sous la tente (40). L’annuloplastie percutanée THéRAPEUTIQUES et réparation bord à bord Réparation bord à bord percutanée section Des corDages Alfieri et al. ont introduit cette L’annuloplastie percutanée par interméDiaires ou basaux technique de réparation bord à voie veineuse (Viacor Inc, Wil- Messas et al. ont proposé de bord ou de double orifice afin de mington, MS, USA) a été décrite réduire la traction apicale des réparer différents types de fuites récemment et expérimentée feuillets mitraux responsable de mitrales. Cette technique im- dans plusieurs études animales. la fuite, en sectionnant les cor- plique la suture bord à bord des Son principe est basé sur la dages de second ordre ou les segments médians des feuillets proximité du sinus coronaire à cordages basaux s’insérant sur antérieurs et postérieurs formant l’anneau mitral postérieur. En la face ventriculaire du corps du ainsi un orifice mitral à double pratique, on largue ce disposi- feuillet antérieur mitral. Sur des orifice. En plus de cette suture, tif dans le sinus coronaire afin modèles animaux de fuites mi- on réalise systématiquement une de diminuer le diamètre anté- trales ischémiques chroniques, annuloplastie mitrale. Une étude ropostérieur de l’anneau. L’ex- cette approche a permis d’éli- réalisée par Bhuda et al. a mon- périence humaine initiale sur miner la fuite mitrale grâce à tré un haut taux de récidive de 5 patients a montré la faisabi- l’augmentation de la surface de fuite mitrale ischémique, allant lité de cette technique. Elle offre coaptation mitrale obtenue par jusqu’à 30 % avec des grades III l’avantage d’éviter une opéra- la restauration d’une forme nor- à IV après un suivi de 1 an post- tion, cependant elle est associée male du feuillet antérieur mitral. chirurgie par la technique d’Al- à un risque potentiel tel que la Cette modification géométrique fieri. Ces résultats ne sont pas perforation du sinus coronaire, aboutit à une augmentation de étonnants car cette technique ne sa thrombose, ou l’atteinte de la la surface de coaptation et à une 284 Cardiologie - Cardinale • Septembre 2010 • vol.4 • numéro 31

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