akutes Koronarsyndrom

Ziele:
• Prävention Tod
• Stress-, Schmerzlinderung
• Begrenzung des Ausmaßes des
Myokardschadens
Strategie:
• Wiederherstellung einer Perfusion:
– Mechanisch (PCI)
– Pharmakologisch (Fibrinolyse)
– Kombiniert
Motto
Time is Muscle

Herzinfarkt und Zeit
Normal Ischämie Nekrose
15 min. 40 min. 3 h ≥ 6 h

SCDSTEMINSTEMIStabile
Angina
Instabile
Angina
Koronarischämie
ACS

0,8 x RisikoPrähospitalzeit < 1 h
1,2 x RisikoVorderwandinfarkt
1,5 x RisikoFrüherer MCI
1,6 x RisikoDiabetes mellitus
2,6 x RisikoInitiale Hf > 100/min
2,9 x RisikoApoplex
3,5 x RisikoAlter > 70 Jahre
5,7 x RisikoHerzinsuffizienz
10,3 x RisikoKardiogener Schock
Koronarischämie

•Terminologie
•Risikostratifizierung
•(Prähospitale)-Lyse
•PCI (PTCA)-perkutane coronare
Intervention
AMI-Management

AMI-PCI
• (Transfer zur) primären PCI
• rescue PCI (nach nicht erfolgreicher Lyse)
• Postlyse PCI (nach erfolgreicher Lyse)
• Facilitated PCI (erleichterte PCI)
– Lyse und unmittelbare PCI
– GP IIb/IIIa-Blocker und nachfolgende PCI

pPCI vs. Facilitated PCI (FPCI)

Lancet 2003; 361:13-20
PCI vs Thrombolyse
Metaanalyse von 23 randomisierten Studien

1/3 Akut-PCI 5%
1/3 Lyse 10%
1/3 Keine Reperfusion 18 – 25%
Österreich – Infarktbehandlung
STEMI – Stand 2006

Fibrinolyse 1° PTCA
EKG
IV Lyticum
EKG
Katheterlabor
Interventioneller Kardiologe
Anderer Arzt
Unterzeichnete Einwilligung
Katheterlabor staff
Spezielles Equipment
Planänderung
Überstunden

Notarzt
• Stellt die Diagnose Infarkt
• Stellt Schweregrad fest
• Startet Therapie
• Festlegung der weiterbehandelnden
Institution

STEMI
Einschätzung der Prognose
Auswahl des Reperfusionsverfahrens
Risikostratifizierung 1

Wann soll Patient sofort ins PCI-Spital
Wann primär Lyse
Was soll nach präklinischer Lyse geschehen
STEMIRisikostratifizierung 2

1.4 MM
Nicht-ST Elevation ACS
0.6 MM
ST-Elevation MI

EKG – STEMI Infarktkriterien
• ST-Streckenhebung von 0,1 mV in zwei
Extremitätenableitungen (I, II, III, aVR, aVL,
aVF)
• ST-Streckenhebung von 0,2 mV in zwei
benachbarten Brustwandableitungen (V1-V6)
• Neu aufgetretener Linksschenkelblock

Prähospitale Diagnose
und Therapie
Notarzt PA Patient selbst
Rettung Privater Transport
MCI
Verdacht auf
PCI
Spital
Nicht-PCI
Spital

Empfehlungen Klasse LOE
Alle Pat. mit Thoraxschmerz < 12 h und mit ST-
Segment Elevation oder neuen LBBB
Sollte überlegt werden wenn klinisch oder im EKG
Hinweise einer Ischämie bestehen auch nach > 12 h
Reperfusion (PCI) bei stabilen Patienten > 12 h – 24 h
nach Symptombeginn
PCI der IRA bei stabilen Patienten ohne Zeichen einer
Ischämie > 24 h nach Symptombeginn
I
IIa
IIb
III
A
C
B
B

Bevorzugte Reperfusionsmethode bei erfahrenem
Team so rasch als möglich nach FMC
Zeit vom FMC zum Ballon sollte < 2 h betragen;
bei Pat. mit einer Symptomdauer < 2 h Zeit zum
Ballon < 90 min
Zeitunabhängig bei: Schock, KIND zur Fibrinolyse
I
I
I
B
B
B

Keine KIND und wenn pPCI in der empfohlenen Zeit
nicht durchgeführt werden kann
Fibrinspezifisches Agens
Prähospitaler Beginn der Lyse
I
I
IIa
A
B
B

Zeit PCI - Spitalª (Not)-Arzt Nicht-PCI - Spital
primäre PCI
rescue PCI
Angiografie°
PCI < 2h möglich*
PCI < 2h nicht möglich^ prä-, in-hospital
Lyse
Versager Erfolg
*Zeit vom FMC zur 1° Balloninflation
muss < 90 Minuten bei Patienten die
< 2 h nach Symptombeginn kommen
^Ist eine PCI < 2 h vom FMC nicht
möglich, Beginn mit sofortiger Lyse
°Nicht früher als 3 h
nach Lysebeginn
ª24/7 Service
2h
12h
24h

Was muss der Notarzt nicht wissen

12-Kanal-EKG innerhalb 10 min
ST-Streckenhebung
(Neuer) LSB
Reperfusionstherapie
Patient mit ACS

ST-Streckenhebung
(Neuer) LSB
Keine ST-Steckenhebung
Wiederholte 12 Kanal-EKG´s, Troponin
Risikomerkmale
oder erneute Angina
Keine Risikomerkmale
nichtinvasive Diagnostik, DD
Patient mit ACS

ST-Streckenhebung
(Neuer) LSB
Keine ST-Steckenhebung
Risikomerkmale
Troponinerhöhung
ST-Streckensenkung >0,1 mV
Hämodynamische Instabilität
Rhythmusinstabilität
Refraktäre Angina
Diabetes mellitus
Wiederholte 12 Kanal-EKG´s, Troponin
Risikomerkmale
oder erneute Angina
Invasive Herzkatheterdiagnostik (<72h)
nichtinvasive Diagnostik, DD
Patient mit ACS

> 70 Jahre
> 100/min
VWI
David Antoniucci
Ab 1 Kriterium hohes Risiko
Not low risk

David Antoniucci
Kardiogener Schock
• Feuchte Rasselgeräusche
• Kalter Schweiß
• Zyanose
• RR <90 mmHG
• HF >100/min
• Einflussstauung

David Antoniucci
Initialtherapie
• Periphere venöse Verweilkanüle
• O2 3 -6 l/min
• EKG-Monitor
• Morphin i.v. (5 mg Vendal)
• Aspirin i.v. (250-500 mg)
• UFH i.v. (5000 I.E.)
• Nitrate
• KIND zur Lyse abfragen

ASS 250-500 mg i.v.
UFH 4000 U i.v., 60U/kg/h für 48 Stunden
oder Enoxaparin 30 mg i.v., 1 mg/kg s.c. 2x tgl. (<75 Jahre)
0,75 mg/kg s.c. 1x tgl. (>75 Jahre)
Clopidogrel 300 mg (loading dose) einmalig (<75 Jahre)
75 mg (maintenance dose) (>75 Jahre)
Lyse – Zusatz-Therapie

ASS 250-500 mg i.v.
UFH 5000 U i.v., 100U/kg/h
oder Enoxaparin 30 mg i.v., 1 mg/kg s.c. 2x tgl.
Clopidogrel 600 mg einmalig
PCI – Zusatz-Therapie

Tenecteplase
1
2
3
4
5
1 Finger
2 Growth Factor
3 Kringle 1
4 Kringle 2
5 Protease
Ala-Ala-Ala-Ala
for Lys-His-Arg-Arg
between 296 and 299
448
glycosylation sites
Gln for
Asn at 117
Asn for
Thr at 103
disulphide bonds
Active site at 478
“T”
“N”
“K”
• Greater fibrin specificity than
alteplase
• Longer plasma half-life than
alteplase (20 minutes cf 4-6
minutes)
• ±0.5 mg/kg single bolus
• Resistance to PAI-1
NH2
COOH

Conversion: 1 ml = 5 mg = 1000 units
10,000
units
pack
 90 kg
(>14 st 2 lbs)
10 ml
80–89kg
(12 st 8 lbs - 14 st)
9 ml
60–69 kg
(9 st 6 lbs - 10 st 12 lbs)
7 ml
<60 kg
(<9 st 6 lbs)
6 ml
8 ml 70–79 kg
(11 st - 12 st 6 lbs)
8,000
units
pack
Metalyse - Gewichtsadaptiert

59 a, Mann, Raucher
seit ~ 4 Stunden Thoraxschmerzen
Keine Vorerkrankungen
Notarzt
5 mg Vendal, 500 mg Aspisol,
30 mg Lovenox

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