Presentacion sobre derrame pleura y neumotorax

1. Universidad Veracruzana
Facultad de Medicina
Ciudad Mendoza
Derrame Pleural
Catedrático: Dr. Marco Antonio Rodriguez Lopez
Alumno: David Santiago Lopez Del Toro

2. Definición
Las enfermedades de la pleura se manifiestan habitualmente
por el síndrome de ocupación pleural, que consiste en:
La acumulación de
aire (neumotórax)
Líquido (derrame
pleural o pleuresía)
en la cavidad pleural.

3. Derrame pleural
Acumulo anormal de
liquido en la cavidad
pleural que se produce
cuando se alteran las
fuerzas homeostáticas
que controlan el flujo
vascular y linfático que
entra y sale del
espacio pleural

4. 
Se denomina derrame pleural a la
acumulación anormal de liquido en el
espacio pleural por arriba de 25 mL
que es lo normal.

Precisa tener cierto volumen ( más de
400 mL en los adultos y de 120 mL en
los niños) para manifestarse.

5. Generalidades

6. Trasudado
• Alteración de la presión
hidrostática
• Alteración de la presión osmótica
Exudado
• Lesión o ruptura de las
membranas pleurales o del
sistema vascular.
• Aumento de la permeabilidad
capilar o disminución del drenaje
linfático

7. Fisiopatología

La presión intrapleural es de -5 cm de
H2O.

El aumento de la presión hidrostática
en los capilares de la pleura visceral o
la disminución de la presión oncótica
del plasma determinan la acumulación
de líquido en forma pasiva en el
espacio pleural (Trasudado).

8. Fisiopatología

Enfermedades que afectan la
superficie de la membrana pleural y
obstruyan el drenaje linfático, hacen
que se acumule líquido lo que se
produce de manera activa por un
proceso inflamatorio, que altera la
permeabilidad de los vasos pleurales
o bloqueo linfático (Exudado).

9. Etiología
Trasudados (causas osmóticas hidráulicas).
Aumento de la presión hidrostática
• Insuficiencia cardíaca izquierda,
derecha o global.
• Síndromes de pericarditis
constrictiva y obstrucción de la
vena cava superior.
Disminución de la presión oncótica
Síndrome nefrótico (en paciente con
anasarca (por hiperaldosteronismo
secundario).
Cirrosis hepática.

10. Exudados ( por enfermedad pleural).
Infecciones
Bacteriana
s
• Se produce
empiema.
• Complicación de
toracocentesis.
• Absceso
subfrenico.
• Perforación
esofágica
• Estafilococos.
• Klebsiella.
• Pseudomona
aeruginosa.
• Neumococos.
Tuberculos
a
• Acompañada de síntomas sistémicos:
fiebre, pérdida de peso y dolor pleurítico.
• Puede dar empiema pulmonar.
Micóticas
• Histoplasma capsulatum, blastomyces
dermatidis, cryptococcus neoformans.
Virus
• No son frecuentes.

11. Neoplasias
CA broncogénico
• Por invasión directa
de la pleura.
• Por obstrucción
linfática.
Carcinomas
metástasicos
• Carcinoma de
mama, luego de
ovario, riñón,
estomago y
páncreas.
Linfomas y leucemias.
Mesoteliomas
malignos.
Neoplasias de la pared
torácica.
Exposición al amianto.

12. Criterios para diferenciar exudados y
trasudados
Criterios
de Light
Relación proteínas líquido pleural /
proteínas séricas >0.5
Relación deshidrogenasa láctica
del líquido pleural /
deshidrogenasa láctica sérica >0.6
LDH en líquido pleural >2/3 del
límite superior normal en suero

13. Otros nuevos criterios
Deshidrogenasa
láctica
Trasudad ≤ 45%*
o
Exudado > 45%*
Colesterol
≤
45mg/dL
> 45
mg/dL
Proteínas
Proteínas
séricas/
proteínas del
líquido pleural
≤ 2.9 g/dL ≤ 1.2 g/dL
> 2.9 g/dL > 1.2 g/dL
*Del límite superior normal en suero

14. Diagnóstico y cuadro clínico
Disnea
Tos
Otros:
Fiebre
Dolor
torácico
pleurítico
Perdida de peso
Hemoptisis

15. Anamnesis
Disnea, ortopnea, palpitaciones
Antecedentes de hepatitis B o
alcoholismo
Edemas en los miembros
inferiores, diabetes
Contacto con tuberculosos
Antecedentes de tabaquismo y perdida
de peso
Dolores articulares ingesta de fármacos.
Varices de miembros inferiores, reposos
prolongado, cirugía
traumatológica, embarazo, anticonceptivos.
Antecedente de traumatismo de tórax

16. Examen físico

Inspección:
Abombamiento del hemitoráx afectado,
con desviación del esternón hacia el
lado opuesto y disminución de la
movilidad respiratoria, se vuelve
superficial (taquipnea y hipopnea).
Paciente en decúbito lateral sobre el
derrame.

17. Palpación:
Vibraciones vocales abolidas o muy
disminuidas.
Disminución de la expansión en la base
afectada.

Percusión:
Existe matidez del hemitoráx
comprometido, si el derrame esta libre la
matidez puede desplazarse con la postura
(signo de desnivel). La columna es mate
también.


18. Auscultación:
Ausencia o disminución del murmullo
vesicular. En el limite superior, por
condensación secundaria a la
compresión del derrame se ausculta
soplo pleurítico, pectoriloquia áfona y
egofonía.


19. Exámenes complementarios
Síndrome radiológico de derrame
pleural
Signos radiológicos:
Opacidad de un hemitórax
Desviación contralateral del corazón y
la tráquea
Separación de los espacios
intercostales y descenso del diafragma
Aumento del hemitórax
Ausencia de broncograma aéreo
Rx lat: < 100 ml
Rx AP: 250 -600 ml
Rx lat decúbito: 5-

20. Derrame masivo

21. Derrame subpulmonar
Radiológicamente
da la impresión de
existir solamente la
elevación del
diafragma

22. Derrame enquistado
Las pleuras parietal y
visceral se adhieren entre
sí impidiendo que el
derrame se desplace en
forma libre

23. Derrame bilateral

24. Toracocentesis
Criterios de
Light
Estudio del líquido
pleural
Cumple uno o
mas criterios
No cumple
ningún criterio
Exudado
Trasudad
o
Biopsia
Pleural con
aguja
Positiva
Diagnóstico
Negativa
Biopsia toracoscopica
o a cielo abierto

25. Estudio del líquido pleural
Aspecto
 Proteínas
 LDH
 Recuento y formula
leucocitarios
 Recuento hemático y
hematocrito
 Glucosa
 Amilasa
 pH
 Citología
 Tinciones
 Cultivos
 Estudios inmunológicos


26. Aspecto
CARACTERÍSTICA
CAUSA PROBABLE
Sanguinolento
Traumatismo, neoplasia
Blanco
Quilotórax, empiema
Negro
Aspergilosis, absceso hepático
amebiano
Marrón
Que drena en el espacio
pleural
Amarillo verdoso
Pleuritis reumatoidea
Viscoso
Mesotelioma maligno
Olor a amoniaco
Urotórax
Partículas de comida
Rotura de esófago

27. Características físicas
Color, densidad, olor
Porcentaje de proteínas
Mas de 3 g/100ml, en exudado
Deshidrogenasa láctica
Mas de 200 UI, en exudado
Leucocitos
Mas de 1000, infeccioso (80%PMN)
Glucosa
Baja  tuberculosis Menos de10 mg,
reumatoide
Cultivo bacteriológico
Aerobios, anaerobios, M tuberculosis,
hongos
Estudio citológico
Células neoplásicas (microscopia
electrónica y célula lupus eritematosa
Amilasa
Pancreatitis
pH
Acido = ruptura de esófago o infecciones;
mas de 7.2 neoplasias
Tinción de Sudán III
Positivo  quilotórax (grasa)
Colesterol Alto
Tuberculosis y artritis reumatoide
Complemento
Artritis reumatoide o lupus eritemtoso
sistemico o generalizado
Antígeno carcinoembrionario
Elevado en neoplasias

28. Otras pruebas diagnosticas
ADA
Acido
hialuronico
Lisozima
>50 u/l 
tuberculosis
> 1mg/ml 
mesotelioma
Presente 
tuberculosis

29. Características de los derrames pleurales exudativos de
importancia
Causa o tipo de
derrame
Recuento de
leucocitos (cels/µl)
Recuento de
eritrocitos (cels/µl)
Glucosa
Maligno
1000 a <100 000
100 a varios cientos de
miles
<60 mg/100ml en 15% de
los casos
Derrame paraneumónico
no complicado
5000-25000
<5 000
Igual a las
concentraciones séricas
<5 000
Menor a las
concentraciones séricas,
muy baja
Empiema
25000-100 000
Tuberculosis
5000-10 000
<10 000
Igual a las
concentraciones; en
ocasiones <60 mg/100ml
Derrame reumatoide
1000-20 000
<1000
<40 mg/100 ml
Infarto pulmonar
1000-50 000
100 a > 100 000
Igual a las
concentraciones séricas
Rotura de esófago
<5000 a > 50 000
1000-10 000
Por lo general baja
Pancreatitis
1000 a 50 000
1000-10 000
Igual a las
concentraciones séricas

30. Biopsia pleural
Biopsia
cerrada por
medio de la
aguja de
Abrahams, Sib
a o trucut
Biopsia
toracoscópica
Biopsia pleural
a cielo abierto
• Se obtiene tejido de la pleura parietal
• Se puede explorar toda la cavidad pleural
• Permite realizar varias biopsias en
diferentes sitios
• En casos de enfermedad pleural progresiva
y no diagnosticada

31. Tratamiento
Derrame pleural trasudativo
Dirigido a la
enfermedad de base
Rara vez indicados la
pleurodesis y la
toracotomía con sonda

32. Derrame paraneumónico
Se asocian a neumonía
bacteriana, abscesos pulmonares o
bronquiectasias
Presentan un cuadro agudo, con
fiebre, dolor torácico, expectoración y
leucocitosis
Si el líquido libre separa el pulmón de
la pared torácica más de 10 mm en la
radiografía en decúbito, debe
realizarse una toracocentesis
terapéutica.

33. Derrame secundario a
neoplasia
Los tres tumores que causa
aproximadamente 75% de los derrames
pleurales neoplásicos son el carcinoma
pulmonar, carcinoma de mama y linfoma.
Los pacientes se quejan de
disnea, frecuentemente desproporcionada
para el tamaño del derrame.
El diagnóstico suele establecerse
mediante citología del líquido pleural

34. Tratamiento sintomático
Si la disnea impide al paciente realizar su vida normal y si
sana con una toracocentesis terapéutica, debe considerarse
una de las siguientes acciones:
1) inserción de una sonda pequeña a permanencia
2) toracostomía con sonda e instilación de un agente
esclerosante como doxiciclina, en dosificación de 500
miligramos.

35. Derrame secundario a embolia
pulmonar
La disnea es el síntoma
más común.
El líquido pleural suele ser
exudativo, aunque también
trasudativo.
El diagnóstico se
establece mediante CT
espiral o arteriografía
pulmonar.
El tratamiento es el mismo
que para cualquier
paciente con émbolos
pulmonares.

36. Pleuritis tuberculosa
Se deben sobre todo a una reacción de
hipersensibilidad a la proteína tuberculosa
en el espacio pleural.
Se presentan fiebre, pérdida de
peso, disnea, dolor torácico pleurítico.
El diagnóstico se establece demostrando
concentraciones altas de indicadores de TB
en el líquido pleural .
Cultivo del líquido pleural, la biopsia con
aguja de la pleura o la toracoscopia

37. Derrame secundario a infección
vírica
La importancia de estos
derrames es que no
hay que ser agresivo al
intentar establecer un
diagnóstico para el
derrame de causa
desconocida, en
particular si el paciente
está mejorando
clínicamente.

38. Quilotórax
Se produce cuando el conducto torácico se rompe y se acumula quilo en el
espacio pleural.
La causa  traumatismo o tumores en el mediastino.
Se presenta disnea
En radiografía de tórax se observa un amplio derrame pleural.
La toracocentesis revela un líquido lechoso y el análisis bioquímico una
concentración de triglicéridos que supera a 1.2 mmol/L (110 mg/100 mi).
El tratamiento: inserción de una sonda de pleurostomía y la administración de
octreótido

39. Hemotórax
Cuando en una toracocentesis se descubre un líquido
pleural sanguinolento, debe hacerse un hematócrito.
Si es >50% del de la sangre periférica, el paciente tiene
un hemotórax.
Se deben a traumatismos o rotura de un vaso o un
tumor.
Debe tratarse con un tubo de toracostomía
Si la hemorragia pleural supera los 200 ml/h habrá que
pensar en una toracotomía.

40. Mesotelioma pleural
Son tumores primarios
originados de las células
mesoteliales que recubren las
cavidades pleurales.
La mayoría se relacionan con
la exposición al amianto.
Los pacientes con
mesotelioma presentan dolor
torácico y disnea.

41. La radiografía del tórax revela un
derrame pleural, engrosamiento
pleural generalizado y retracción
del hemitórax.
Para establecer el diagnóstico
suele ser necesaria la
toracoscopia o la biopsia pleural
abierta.
Se recomienda tratar el dolor
torácico con opiáceos y la disnea
conoxígeno, opiáceos o ambos

42. NEUMOTORAX

43. DEFINICIÓN
Se define al neumotórax como la presencia de
aire en la cavidad pleural el que proviene
producto de una lesión en el parénquima
pulmonar, lo que con lleva un colapso de este
parénquima en mayor o menor grado según
sea el tamaño de este.

44. Clasificación

45. Magnitud del Neumotórax.
Mínimo
Moderado
Extenso
Colapso < 15%
Colapso entre 15 y 35%
Colapso > 35%

46. Examen Físico
Al examen físico podemos encontrar:

Disminución del murmullo pulmonar.

Aumento del timpanismo e
hipersonoridad a la percusión del
hemitórax afectado.

Al igual que una leve disminución de
la expansión torácica ipsilateral.

A esto se debe agregar que en el
neumotórax espontáneo
secundario, se agregaran todos
los síntomas y signos propios de
la enfermedad pulmonar de base.

47. Neumotórax Espontáneo
 Se
presenta por lo general en pacientes
hombres jóvenes de contextura por lo
general delgada y longilineo, los cuales
presentan la sintomatología tanto, en
reposo, como, en ejercicio.
 Son
producto por rupturas de pequeñas
vesículas subpleurales, situadas en el vértice
de los pulmones.
 Por
lo general los síntomas se reproducen
cuando se le pide al paciente que realice una
espiración forzada.
 Hay
dos tipos primario y secundario: Se
diferencian solo por que el 2do presenta una
patología de base.

48. Consecuencias Funcionales

Será la magnitud del neumotórax y la reserva
funcional respiratoria las que determinaran el
compromiso respiratoria del paciente, por lo que
podemos encontrar pacientes con la función
pulmonar normal y que presenten un neumotórax
el cual se presentará asintomático o muy graves
como en un paciente con LCFA con un
neumotórax moderado o severo.
En un neumotórax a tensión puede ser incluso fatal.

-

49. Manifestaciones Clínicas.
 El
90% de los pacientes
declara un dolor pleural
de inicio súbito, seguido
de disnea, la que
depende de la extensión
del neumotórax .
 Además
de la presencia
de las manifestaciones
nombradas
anteriormente.

50. Examen
 La
radiografía de tórax es la mejor manera
de detectar, corroborar y cuantificar un
neumotórax. Si este es pequeño, es
necesario buscar dirígidamente la línea
pleural.
 En
caso de dudas una Rx en espiración
mejora el contraste entre el tejido y la cámara
de aire
 Cuando
el hemotórax es mayor solo se ve la
parte lateral de la cámara, entre el tejido y la
cámara.

52. Conducta Terapéutica

Depende de varios factores:
a)
Intensidad de los síntomas
y alteraciones funcionales.
b)
Volumen del neumotórax ,
determina el tiempo de
reabsorción del aire, por
cada 24 hrs se reabsorve
un 1,25% del volumen.
c)
Persistencia de la entrada
de aire, pueden cerrar solos
o requerir de drenaje
interpleural.

53. Neumotórax Traumático
Se tiene antecedentes de un
traumatismo, el que puede ser:
 Abierto o cerrado.
 El tratamiento y los síntomas es igual que
el de los neumotórax espontaneo.

54. Neumotórax Iatrogénicos
Los avances médicos han traído
numerosos mecanismos invasivos, vario
de los cuales tienen un riesgo significativo
de neumotórax, por ejemplo:
 Biopsia transbronquial
 Punción transtoraccica
 Y la ventilación mecánica por
barotrauma.


55. Neumotórax a Tensión.

Puede ser una complicación grave, si
la disposición de la fisura pulmonar
adopta una disposición de válvula
unidireccional que permite entrada de
aire pero no su salida.

56. Cuadro Clínico
Disnea intensa
 Taquipnea
 Taquicardia
 Diaforesis
 Cianosis
 Hipotensión


57. Bibliografía



Harrison Principios de Medicina Interna / 17a
edición / Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald,
Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L.
Longo, J. Larry Jameson, and Joseph Loscalzo,
Eds.
Medicina Interna / Farreras – Rozman /
Decimotercera edición
Manual CTO de medicina y cirugia: Neumologia y
Cirugia Toracica / 8va edicion/