Este documento describe las urgencias diabéticas más comunes como la hipoglucemia, la hiperglucemia aislada, la cetoacidosis diabética y el síndrome hiperglucémico hiperosmolar. Se detallan las causas, manifestaciones clínicas, criterios diagnósticos, pruebas complementarias y tratamiento de cada una, haciendo hincapié en el tratamiento con fluidoterapia, insulinoterapia, potasio y bicarbonato para la cetoacidosis diabética.

1. Urgencias Diabéticas
Ángela Beltrán Guerra
R2 MFYC
H.U. Sagrat Cor

2. HIPOGLUCEMIA
 Síndrome clínico que se caracteriza por
presentar niveles de glucemia inferiores a
50mg/dL

3. Causas
PACIENTE DIABÉTICO PACIENTE NO DIABÉTICO
Dosis excesiva de insulina o sulfonilureas Hiperinsulinismo endógeno
Dieta inadecuada (baja ingesta u omisión de Comidas poco frecuentes
tomas)
Exceso de ejercicio físico Hipoglucemia postpandrial
Aumento de la vida media de los Post-cirugía gástrica
hipoglucemiantes por insuficiencia renal

4. Aproximación diagnóstica
 Por síntomas y exploración física
 Adrenérgicos: diaforesis, palpitaciones, ansiedad,
temblor...
 Neurológicos: agitación, trastornos de la conducta,
agresividad, focalidad neurológica, somnolencia,
estupor, coma

5. Aproximación diagnóstica
 Por síntomas y exploración física
 Los síntomas adrenérgicos se pueden enmascarar por
tratamientos con betabloqueantes o si existe
neuropatía.
 Podría simular embriaguez o un ACV

6. Aproximación diagnóstica
 Pruebas complementarias
 Glicemia capilar
 A/S
 Bioquímica: iones, glucosa, urea
 Sistemático de sangre

7. Tratamiento
 Paciente consciente
 - Administrar H.C. De absorción rápida y verificar
glucemia
 Paciente inconsciente
 Ampolla de glucosmón al 33-50% seguido de perfusión
de suero glucosado 10%
 Control horario de glucemia

8. Tratamiento
 Si se sospecha de alcoholismo Tiamina 100mg
i.m o i.v.
 Si la hipoglucemia ha sido por A.O. Mantener
sueros hasta 24h después.

9. Criterios de ingreso
 Paciente que no recupera totalmente el estado de
conciencia o hay secuelas neurológicas
 No es posible la vigilancia en las próximas 12-24h
 Coexistencia de IR, IH o ingesta crónica de
alcohol
 Sospecha de enfermedad orgánica no
diagnosticada
 Si es debido a sulfonilureas de vida media larga

10. HIPERGLUCEMIA AISLADA
 Cifras de glucemia superiores a 200mg/dL en un
análisis sistemático o glicemia capilar sin otros
problemas metabólicos asociados

11. Aproximación diagnóstica
 Diabético conocido
 Descartar complicación aguda (CAD, SHH)
 Buscar causa desencadenante: infecciones,
corticoides, abandono del tratamiento, evento
cardiovascular...
 No diabético
 Interrogar determinaciones anteriores
 DM tipo 2 si se asocia a otros FRCV, >40 años y asuencia de
cetosis.
 DM tipo 1 si no se presentan las anteriores y presentación
más aguda

12. Tratamiento en urgencias
 500 cc de suero salino 0,9% + 6-8 UI d insulina
rápida a pasar en 2 horas.

13. Tratamiento al alta
 Diabético conocido
 Valoración en breve por el Endocrino y/o MAP
 En tratamiento con insulina:
 Se aumentará un 10-20% la dosis habitual de insulina que se
inyectaba según la intensidad del proceso desencadenante
 1 UI de insulina rápida o análogos por cada 50mg/dL que la
glucemia esté por encima de 150mg/dL antes de De-Co-Ce
 No insulin-dependiente:
 Recomendaciones dietéticas + ADO a dosis bajas
 Ajuste de ADO o inicio Insulinización (0,2-0,3 UI/Kg/día sobre
las 23:00 h)

14. Criterios de ingreso
 Hiperglucemia con descompensación cetósica
con algún factor no solucionable en breve
(infecciones, tratamiento con corticoides...)
 Inicio de una DM tipo 1 sin cetoacidosis y sin
poder ser visitado a corto plazo.
 Hiperglucemia mayor de 300mg/dL +
deshidratación sin situación hiperosmolar
 Problemas psicológicos graves que condicionen
un control metabólico deficiente

15. CETOACIDOSIS DIABÉTICA Y
SÍNDROME HIPERGLUCÉMICO
HIPEROSMOLAR

16. Conceptos
 Déficit absoluto o relativo de insulina
 Exceso de hormonas contrarreguladoras
(cortisol, catecolaminas, GH y glucagón)
 Mortalidad
 5% CAD
 15% SHH

17. Causas
CAD SHH
Procesos intercurrentes:
Infecciones
Pancreatitis
IAM/ACVA
Tratamiento farmacológico
Déficit insulínico: Causas que originan deshidratación:
Errores u omisión del tratamiento Diarreas/vómitos
insulínico Diuréticos
Debut
Causas que aumentan osmolaridad:
Transgresiones dietéticas
Nutrición enteral o parenteral
Bebidas azucaradas

18. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA CAD Y SHH
CAD SHH
Clínica cardinal: poliuria, nicturia, polidipsia con o sin pérdida de peso
Inicio agudo y progresivo en horas Inicio insidioso
Por acidosis metabólica: Por hiperosmolaridad:
 Dolor abdominal Predomina la clínica neurológica, desde
 Náuseas, vómitos
obnubilación hasta coma
 Respiración rápida y profunda (Kussmaul)
 Aliento afrutado
Si deshidratación grave: hipotensión, taquicardia, bajo nivel de conciencia, coma

19. Pruebas complementarias
 Glucemia capilar, glucosuria y cetonuria
 Bioquímica de sangre: glucosa, creatinina,
urea, iones y amilasa
 Gasometría arterial

20. Pruebas complementarias
 Hemograma
 Hemoconcentración
 Leucocitosis con desviación izquierda no siempre
en relación a infección (tener en cuenta temp,
PCR...)
 Sistemático de orina y sedimento
 Radiografía de tórax
 ECG: cardiopatía isquémica aguda, arritmias
o alteraciones a nivel de ionograma

22. Criterios diagnósticos
Criterios diagnósticos de CAD y SHH
CAD SHH
Glucemia > 300 mg/dL Glucemia > 600 mg/dL
Cetonuria positiva Ausencia o presencia débil de cetonuria
Anión GAP >16 Osmp > 320 mOsm/K
pH< 7,3 y/o HCO3- < 15 mmol/L Deshidratación grave

23. Resultados analíticos esperables según gravedad del proceso
CAD SHH
Glucosa Leve Moderada Grave
plasmática >600
>250 >250 >250
Osmolaridad
plasmática Variable Variable Variable >320
(mOsm/k)
Natremia Normal/Baja Normal/Baja Normal/Baja Normal/Alta
pH 7,25-7,30 7,00-7,24 <7,00 >7,30
Bicarbonato 15-18 10-15 <10 >15
Anion GAP >10 >12 >12 Variable
(mEq/L)
Cuerpos +++ +++ +++ +/-
cetónicos en
orina

24. Tratamiento
 Medidas generales
 Constantes: Temperatura, TA, FC y FR
 Signos de gravedad: hipotensión, Kussmaul.
 Vía periférica (cardiópatas o ancianos vía central
para monitorizar PVC)
 Balance hídrico estricto (sondaje urinario)
 Monitorización clínica y analítica estricta

25. Cronograma monitorización
Monitorización analítica
Constantes y nivel de conciencia Cada hora al inicio y luego cada 4-6 horas
Balance hídrico y PVC Si compromiso hemodinámico, horaria, si no,
cada 4-6 h. PVC si riesgo de sobrecarga
ventricular
Glucemia capilar Horaria y si estable cada 2-4 h
Equilibrio ácido-base Cada 1-2 horas hasta estabilización del pH
Potasio Cada 2 horas hasta normalización
Función renal, Na, Cl y osmolaridad Cada 4-6 horas
Cetonuria/cetonemia Hasta resolución cetosis

26. Tratamiento
 Fluidoterapia
 Inicio con SSF 0,9%
 Cuando glucemia sea igual o menor a 250 mg/dL iniciar
sueros glucosados al 5% junto al SSF (50:50)
 Sólo usar S.Hipotónico 0,45%
 si persiste hipernatremia
 Na corregido en plasma > 155mEq

27. Tratamiento
 Fluidoterapia
 Ritmo de infusión dependerá de situación
hemodinámica, diuresis y cardipatía asociada.
 Si shock: todo el volumen necesario y si no hay
respuesta expansores de plasma.

28. Ritmo infusión de fluidoterapia
Tiempo de infusión Cantidad de suero Ritmo de infusión
Primeras 2 horas 1000 cc 500cc/h
Siguientes 4 horas 1000 cc 500cc/2h
Siguientes 6 horas 1000 cc 500cc/3h
Siguientes 8 horas 1000 cc 500cc/4h
Siguientes 24 horas 3000 cc 500cc/4h

29. Tratamiento
 Insulinoterapia i.v.
 Insulina rápida regular:
 Bolo inicial: 0,15 UI/kg (aprox. 10 UI i.v.)
 Continuar con 0,1 UI/kg/h en sueros a caída libre o bomba.

30. Tratamiento
 Insulinoterapia i.v.
 Descenderá un ritmo máximo de 100 mg/dL/h y mínimo
de 50 mg/dL/h.
 Si <50 se duplicará el ritmo de infusión
 Si >150 disminuir 1/3 el ritmo
 Cuando glucemia llegue a 250 mg/dL se baja el ritmo
de infusión a la mitad (y usamos la mitad de los sueros
glucosados al 5%)

31. Tratamiento
 Objetivo inicial mantener glicemias
 CAD 150-200 mg/dL
 SHH 200-205 mg/dL

32. Pauta de insulinoterapia en bomba
1- Bolo de 0.15 UI/K de insulina rapida i.v. continuando después con insulina en bomba según
cifras de glucemia.
2- Poner 100 UI de insulina regular en 100 cc de SSF 0.9% (1ml=1UI)
Glucemia Ritmo de infusión de la bomba
> 250 mg/dl 6 ml/h (6 UI/H)
250-221 4 ml/h (4 UI/H)
220-191 3 ml/h (3 UI/H)
190-161 2 ml/h (2 UI/H)
160-131 1,5 ml/h (1,5 UI/H)
130-101 1 ml/h (1 UI/H)
100-71 0,5 ml/h (0,5 UI/H)
<70 Parar bomba, dejando SG 5%. Repetir
glucemia capilar en 15-30 minutos y se reinicia
bajando 0,5-1ml/h.

33. Tratamiento
 Potasio
 Habitualmente se inicia con 20 mEq/h
 Comprobar diuresis y según resultados de laboratorio.
 No administrar si oligoanuria o signos ECG de
hiperpotasemia.
 Tras estabilizarse monitorizar a las 6 horas y después
cada 8 horas.

34. Pauta de administración de potasio
Cifra de potasio (mEq/L) Dosis para administrar (mEq/h)
<3 40-60 y control en una hora
3-4 30-40 y control en una hora
4-5 10-20 y control en dos horas
> 5 u oligoanuria No administrar, control en una hora

35. Tratamiento
 Bicarbonato
 Dosis recomendada 1mEq/kg en 45-60min, con
extracción de gases a los 30-60 min de su admon.
 No ha demostrado cambiar la evolución de la CAD
 Indicado
 pH< 7
 HCO3- < 5 mEq/L
 Signos ECG de hiperpotasemia grave
 Depresión respiratoria
 Fallo cardiaco

36. Pauta de administración de bicarbonato
pH >7 No se administra
pH 7 a 6,9 40 mEq (250 cc de bicarbonato 1/6 M + 10
mEq de K)
pH> a 6.9 80 mEq (5cc de bicarbonato 1/6 M + 20
mEq de K)

37. Transición a insulinoterapia s.c.
1. Corregida la acidosis y alteraciones
electrolíticas.
2. Bien hidratado
3. Inicio de tolerancia dieta oral (mantener
sueros hasta asegurarse unas horas)

38. Transición a insulinoterapia s.c.
 Mantener insulina intravenosa
 Hasta 1-2 horas después de insulina s.c de acción
rápida
 Hasta 2-4 horas después de insulina NPH, determir
o glargina (lantus ®)

39. Pauta de insulinización
hospitalaria

40. Pauta de insulinización hospitalaria
 Calcular unidades administradas en las
últimas 8 h
 Dividir entre 8 (para saber la media de UI/h)
 Multiplica por 24 (para saber UI/día)
 50% por la noche
 50% previo a las comidas + Insulina de
corrección.

41. Pauta de insulinización hospitalaria
 Pauta correctora:
– 1 UI extra por cada 50mg/dL que supere los
150mg/dL de glucemia capilar.