cours

1. FRACTURE des 2 OS de la JAMBE.
I. Etiophysiopathologie.
Le plus souvent, ce sont des traumatismes de la jambe seule.
Le mécanisme :
- direct : fracture en regard de l’impact  choc par le pare choc.
- Indirect par torsion (ski) ou flexion (chute avec le pied bloqué) à distance de l’impact.
II. Diagnostic clinique.
1. Signes fonctionnels.
- douleur.
- Impotence fonctionnelle totale.
2. Signes à l’inspection.
- déformation de la jambe : angulation, raccourcissement.
- Pied en RL.
- Observation de l’état cutané.
3. Signes à la palpation.
- à éviter.
- On peut sentir une crépitation osseuse.
- Faire le bilan de la cheville et du genou.
4. Recherche des complications immédiates et des lésions associées.
a. Cutanées : dominent le pronostic et le traitement.
- ouverture de dedans en dehors (embrochage) : risque septique mineur.
- Ouverture de dehors en dedans (= pénétration d’agents vulnérants) : risque septique majeur.
- Risque de contusion et de décollement cutané  nécrose et ouverture secondaire.
Classification des lésions cutanées dans les fractures de jambe (Cauchoix et Duparc) :
- type I : ouverture punctiforme, qu’on peut fermer sans tension.
- Type II : plaie large, avec une contusion des berges, risque de nécrose secondaire, fermeture possible avec
tension.
- Type III : perte de substance avant et après le parage, fermeture impossible.
b. Musculo périosté.
- contusion, déchirure, dévitalisation du périoste.
- Source d’hématome, infection, retard de consolidation (ischémie).
- Survenue d’hématome à l’intérieur d’aponévroses qui peut entraîner un syndrome des loges.
c. Nerveuses.
- rares (1%).
- Nerf fibulaire commun (SPE) et / ou le tibial (postérieur).
d. Vasculaires.
- plus rares mais à rechercher systématiquement (articulaire poplitée ou tronc tibio péronier).
e. Générales.
III. Diagnostic radiologique.
1. Technique.
Radios simples.
2. Résultats.
Fractures du 1/3 moyen de la jambe (80% diaphysaires).
- selon le trait : fractures simples à 2 fragments (2/3 des cas) et fractures complexes à plusieurs fragments.
- Selon le déplacement : fractures stables (transversales et obliques courtes) et instables (obliques longues,
spiroïdes, bifocales et comminutives).
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2. IV. Traitement.
1. Traitement des fractures fermées.
a. Traitement orthopédique.
- indication : fractures stables, non déplacées ou réduites.
- Contention par plâtre cruro pédieux pendant 2 à 3 mois : genou en flexion à 45° et cheville à 90°.
- Relais par orthèse de Sarmiento (dès 2 semaines) (appui autorisé car traitement fonctionnel).
- Sinon, relais du cruro pédieux par une botte plâtrée.
b. Traitement chirurgical.
- ostéosynthèse par enclouage centro médullaire à foyer fermé.
- Rarement : ostéosynthèse à foyer ouvert par plaque ou vissage.
- Fractures métaphysaires hautes et comminutives : fixateur externe.
2. Traitement de fractures ouvertes.
URGENCE TRAUMATOLOGIQUE.
a. traitement des lésions cutanées et des parties molles : prophylaxie anti tétanique.
b. traitement de la fracture.
- ouverture de type I : vues précocement (6 heures)  traitement des fractures fermées.
- Ouverture de type II : enclouage centro médullaire à foyer fermé, précocement.
- Ouverture de type II vue tardivement : souillée : traitement des fractures ouvertes de type III.
- Ouverture de type III : fixateur externe et lambeau de couverture (délai de 6 heures).
- traitement orthopédique : pour les fractures non déplacées, les CI opératoires.
- Enclouage centro médullaire à foyer fermé : pour les fractures fermées et les fractures ouvertes de type I et
II vues précocement.
- Ostéosynthèse par plaque : pour les fractures articulaires.
- Fixateur externe : pour les fractures ouvertes de type II vues tardivement et III.
V. Evolution et pronostic.
1. Favorable (délai 3 à 6 mois).
2. Complications secondaires.
- Infection locale : aigue / torpide.
- Déplacement secondaire (fractures instables traitées orthopédiquement).
- Nécrose cutanée.
- Syndrome des loges (antéro-externe) : en particulier les fractures transversales avec un choc direct
important.
- Générales.
3. Complications tardives.
a. retard de consolidation : délai supérieur à 6 mois.
b. Pseudarthrose aseptique : défaut de réduction de la fracture, de consolidation du foyer de fracture, défaut
de vascularisation. Les signes cliniques seront une douleur, une esquive à l’appui, la mobilité du foyer de
fracture. La prothèse peut être soit hyper ou hypo trophique.
c. Ostéite chronique : affection osseuse chronique suite à une fracture ouverte, signes généraux discrets, des
signes locaux seront l’œdème, la persistance d’une lésion cutanée, un écoulement purulent, une fistule. Le
diagnostic radiologique mettra en évidence une ostéolyse et une géode osseuse.
d. Pseudarthrose suppurée : même chose que la pseudarthrose aseptique mais il y a des microbes.
Eléments favorisant le retard de consolidation :
- présence d’un 3ième
fragment.
- Contention insuffisante.
- Ostéosynthèse de mauvaise qualité.
- Foyer de fracture ouvert.
- Mauvais état général (exemple : artériopathie avec ischémie chronique).
e. cals vicieux arthrose secondaire, généralement en RL valgus et raccourcit la jambe.
f. Troubles trophiques fréquents :
 Cutanés : persistance d’un œdème, adhérences de la peau, eczéma, rétraction.
 Musculaire : amyotrophie, rétraction tendineuse.
 Osseux : ostéoporose à long terme, enraidissement au niveau de la cheville et troubles de la
statique du pied.
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