03 aa p idem 2015 - fiche projet manifestation d'intention

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fiche projet manifestation d'intention IDEM 2015

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03 aa p idem 2015 - fiche projet manifestation d'intention

  1. 1. DEVELOPPEMENT NUMERIQUE DU TERRITOIREDEVELOPPEMENT NUMERIQUE DU TERRITOIRE Fiche descriptive de projet Manifestation d’intention IDEM l Raison sociale du demandeur Adresse du demandeur Intitulé du projet Présentation du demandeur Réception de la fiche : / / Date de début de l’opération : . . / . . / . . Cadre réservé DDNT
  2. 2. Présentation du demandeur RAISON SOCIALE Nom ou raison sociale : .............................................................................................................................................. N° Siret |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| (14 chiffres) Date de création : …../……/………… Forme juridique :  Association  EPCI  Syndicat mixte  GIP  Collectivité territoriale  Autres (précisez) : Adresse du demandeur : .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Tél. : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Site WEB : .................................................................................................. ACTIVITES N° Naf : ………………… Assujetti à la TVA : oui  non  Déclaration d’activité (organisme de formation, association) : … / … / …. Objet social : ............................................................................................................................................................... Description de l’activité : ............................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... REPRESENTANT LEGAL/PROJET Nom, prénom : .............................................................. Qualité/fonction : ............................................................. Adresse : .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Tél. : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Fax : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Mel : ........................................................................................................................................................................... Responsable du projet : .............................................................................................................................................. Nom, prénom : .............................................................. Tel : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Fonction : .................................................................................................................................................................... Mel : .......................................................@.............................................. Fax : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ASSISTANCE AU MONTAGE DE DOSSIER [ex : AMO, Prestataire conseil…] Organisme : ................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................... Correspondant Nom : ................................................... Prénom : ......................................................................... Tél. : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Mel : ........................................................................................................... Description de la mission d’assistance : .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 03-aapidem2015-ficheprojetmanifestationdintention-150210033129-conversion-gate01.doc 2/5
  3. 3. Présentation du projet dans le cadre d’une manifestation d’intention CONTEXTE GENERAL ET DESCRIPTION DU PROJET  Type 1 : Réflexion, Sensibilisation  Type 2 : Etude – Conseil  Type 3 : Expérimentation  Type 4 : Déploiement Genèse [de l’idée au projet] .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Présentation générale du projet : (description) .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Intérêt du projet dans son contexte territorial .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Lieu de réalisation ou territoire(s) concerné(s)  Pour ce projet : ....................................................................................................................................................................................  Extensions prévisionnelles : .................................................................................................................................................................................... Objectifs poursuivis .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Principaux résultats attendus par le porteur après la réalisation de ce projet .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Impact sur l’économie régionale [attractivité, développement durable…] .................................................................................................................................................................................... 03-aapidem2015-ficheprojetmanifestationdintention-150210033129-conversion-gate01.doc 3/5
  4. 4. GESTION ET PILOTAGE PREVU Composition du Comité de pilotage .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Rôle, missions et fonctionnement .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... MISE EN ŒUVRE DU PROJET  Actions et moyens mobilisés pour la mise en œuvre du ou des projets [équipe interne, partenaires externes, associés au programme, sous-traitance, fournisseurs, consultants…] .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................  Modalités de mise en œuvre financière [marchés publics, achats direct…..] .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................  Nature des dépenses [prestations, études, fournitures, équipements, investissements…] .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................  Calendrier prévisionnel de réalisation de l’opération [indiquer les différentes phases, leurs durées et leurs articulations] : Date début exécution : …../ …../…… Date fin exécution : …../…../….. (Dernier paiement effectif) .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 03-aapidem2015-ficheprojetmanifestationdintention-150210033129-conversion-gate01.doc 4/5
  5. 5. PARTENAIRES DU PROJET Nom Adresse Nature du partenariat (1) Fait l’objet d’une convention     (1) technologique, financière, ressources humaines… LIVRABLES DU PROJET Intitulé et type de livrable Mutualisable pour les acteurs IDEM     POINTS D’ATTENTION LIES AU TYPE DE PROJET (cf. 2.5) .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... L’ensemble du dossier est à retourner par courriel à : info@idem-normandie.fr ET par voie postale à : REGION BASSE-NORMANDIE Monsieur Laurent BEAUVAIS Président du Conseil régional Direction du Développement Numérique du Territoire Abbaye aux Dames – Place Reine Matilde CS 50523 – 14035 CAEN CEDEX 1 Tel . : 02 31 06 79 01 - Fax. : 02 31 06 79 09 03-aapidem2015-ficheprojetmanifestationdintention-150210033129-conversion-gate01.doc 5/5
  6. 6. PARTENAIRES DU PROJET Nom Adresse Nature du partenariat (1) Fait l’objet d’une convention     (1) technologique, financière, ressources humaines… LIVRABLES DU PROJET Intitulé et type de livrable Mutualisable pour les acteurs IDEM     POINTS D’ATTENTION LIES AU TYPE DE PROJET (cf. 2.5) .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... L’ensemble du dossier est à retourner par courriel à : info@idem-normandie.fr ET par voie postale à : REGION BASSE-NORMANDIE Monsieur Laurent BEAUVAIS Président du Conseil régional Direction du Développement Numérique du Territoire Abbaye aux Dames – Place Reine Matilde CS 50523 – 14035 CAEN CEDEX 1 Tel . : 02 31 06 79 01 - Fax. : 02 31 06 79 09 03-aapidem2015-ficheprojetmanifestationdintention-150210033129-conversion-gate01.doc 5/5

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