Appel à projets IDEM 2014 - Fiche projet de manifestation d'intention
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Fiche projet de manifestation d'intention de l'Appel à projets IDEM 2014. Plus d'informations : www.idem-normandie.fr
![Présentation du demandeur
RAISON SOCIALE
Nom ou raison sociale : ..............................................................................................................................................
N° Siret |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| (14 chiffres) Date de création : …../……/…………
Forme juridique :
Association EPCI Syndicat mixte GIP
Collectivité territoriale Autres (précisez) :
Adresse du demandeur :
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Tél. : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Site WEB : ..................................................................................................
ACTIVITES
N° Naf : ………………… Assujetti à la TVA : oui non
Déclaration d’activité (organisme de formation, association) : … / … / ….
Objet social : ...............................................................................................................................................................
Description de l’activité : .............................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
REPRESENTANT LEGAL/PROJET
Nom, prénom : .............................................................. Qualité/fonction : .............................................................
Adresse : ....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Tél. : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Fax : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Mel : ...........................................................................................................................................................................
Responsable du projet : ..............................................................................................................................................
Nom, prénom : .............................................................. Tel : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Fonction : ....................................................................................................................................................................
Mel : .......................................................@.............................................. Fax : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
ASSISTANCE AU MONTAGE DE DOSSIER [ex : AMO, Prestataire conseil…]
Organisme : ................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Correspondant Nom : ................................................... Prénom : .........................................................................
Tél. : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Mel : ...........................................................................................................
Description de la mission d’assistance :
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
03-aapidem-ficheprojetmanifestationdintentionv02-140514104627-phpapp01.doc
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- 1. DEVELOPPEMENT NUMERIQUE DU TERRITOIREDEVELOPPEMENT NUMERIQUE DU TERRITOIRE Fiche descriptive de projet Manifestation d’intention IDEM l Raison sociale du demandeur Adresse du demandeur Intitulé du projet Présentation du demandeur Réception de la fiche : / / Date de début de l’opération : . . / . . / . . Cadre réservé DDNT
- 2. Présentation du demandeur RAISON SOCIALE Nom ou raison sociale : .............................................................................................................................................. N° Siret |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| (14 chiffres) Date de création : …../……/………… Forme juridique : Association EPCI Syndicat mixte GIP Collectivité territoriale Autres (précisez) : Adresse du demandeur : .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Tél. : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Site WEB : .................................................................................................. ACTIVITES N° Naf : ………………… Assujetti à la TVA : oui non Déclaration d’activité (organisme de formation, association) : … / … / …. Objet social : ............................................................................................................................................................... Description de l’activité : ............................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... REPRESENTANT LEGAL/PROJET Nom, prénom : .............................................................. Qualité/fonction : ............................................................. Adresse : .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Tél. : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Fax : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Mel : ........................................................................................................................................................................... Responsable du projet : .............................................................................................................................................. Nom, prénom : .............................................................. Tel : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Fonction : .................................................................................................................................................................... Mel : .......................................................@.............................................. Fax : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ASSISTANCE AU MONTAGE DE DOSSIER [ex : AMO, Prestataire conseil…] Organisme : ................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................... Correspondant Nom : ................................................... Prénom : ......................................................................... Tél. : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Mel : ........................................................................................................... Description de la mission d’assistance : .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 03-aapidem-ficheprojetmanifestationdintentionv02-140514104627-phpapp01.doc 2/5
- 3. Présentation du projet dans le cadre d’une manifestation d’intention CONTEXTE GENERAL ET DESCRIPTION DU PROJET Type 1 : Réflexion, Sensibilisation Type 2 : Etude – Conseil Type 3 : Expérimentation Type 4 : Déploiement Genèse [de l’idée au projet] .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Présentation générale du projet : (description) .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Intérêt du projet dans son contexte territorial .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Lieu de réalisation ou territoire(s) concerné(s) Pour ce projet : .................................................................................................................................................................................... Extensions prévisionnelles : .................................................................................................................................................................................... Objectifs poursuivis .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Principaux résultats attendus par le porteur après la réalisation de ce projet .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Impact sur l’économie régionale [attractivité, développement durable…] .................................................................................................................................................................................... 03-aapidem-ficheprojetmanifestationdintentionv02-140514104627-phpapp01.doc 3/5
- 4. GESTION ET PILOTAGE PREVU Composition du Comité de pilotage .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Rôle, missions et fonctionnement .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... MISE EN ŒUVRE DU PROJET Actions et moyens mobilisés pour la mise en œuvre du ou des projets [équipe interne, partenaires externes, associés au programme, sous-traitance, fournisseurs, consultants…] .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Modalités de mise en œuvre financière [marchés publics, achats direct…..] .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Nature des dépenses [prestations, études, fournitures, équipements, investissements…] .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Calendrier prévisionnel de réalisation de l’opération [indiquer les différentes phases, leurs durées et leurs articulations] : Date début exécution : …../ …../…… Date fin exécution : …../…../….. (Dernier paiement effectif) .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 03-aapidem-ficheprojetmanifestationdintentionv02-140514104627-phpapp01.doc 4/5
- 5. PARTENAIRES DU PROJET Nom Adresse Nature du partenariat (1) Fait l’objet d’une convention (1) technologique, financière, ressources humaines… LIVRABLES DU PROJET Intitulé et type de livrable Mutualisable pour les acteurs IDEM POINTS D’ATTENTION LIES AU TYPE DE PROJET (cf. 2.5) .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... L’ensemble du dossier est à retourner par courriel à : info@idem-normandie.fr ET par voie postale à : REGION BASSE-NORMANDIE Monsieur Laurent BEAUVAIS Président du Conseil régional Direction du Développement Numérique du Territoire Abbaye aux Dames – Place Reine Matilde CS 50523 – 14035 CAEN CEDEX 1 Tel . : 02 31 06 79 01 - Fax. : 02 31 06 79 09 03-aapidem-ficheprojetmanifestationdintentionv02-140514104627-phpapp01.doc 5/5
- 6. PARTENAIRES DU PROJET Nom Adresse Nature du partenariat (1) Fait l’objet d’une convention (1) technologique, financière, ressources humaines… LIVRABLES DU PROJET Intitulé et type de livrable Mutualisable pour les acteurs IDEM POINTS D’ATTENTION LIES AU TYPE DE PROJET (cf. 2.5) .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... L’ensemble du dossier est à retourner par courriel à : info@idem-normandie.fr ET par voie postale à : REGION BASSE-NORMANDIE Monsieur Laurent BEAUVAIS Président du Conseil régional Direction du Développement Numérique du Territoire Abbaye aux Dames – Place Reine Matilde CS 50523 – 14035 CAEN CEDEX 1 Tel . : 02 31 06 79 01 - Fax. : 02 31 06 79 09 03-aapidem-ficheprojetmanifestationdintentionv02-140514104627-phpapp01.doc 5/5