Hémorragie de fin de
grossesse
Présenté par:
Dr DOUDAKY MADI MALAI Francine, Résidente Gynéco/Obst
, FMSB, UY1.
Supervisé ...
Plan
•Introduction
•Enquête étiologique
•Causes non gravidique
•Placenta praevia
•Abruptio placenta
•Rupture utérine
•Hémo...
Introduction
 Definition :
L'hémorragie du troisième trimestre
correspond à un saignement extériorisé
par voie vaginale à...
Introduction
Les hémorragies endo-utérines:
placenta prævia et hématome
rétroplacentaire (HRP).
rupture utérine, hématome...
Introduction
 Quelque soit son origine, une évaluation de
l'importance de l'hémorragie et de son
retentissement
-quantifi...
Enquête étiologique
 Interrogatoire:
GsRh
AG (DDR, l’échographie précoce).
atcd obstétricaux: de placenta prævia, de
pré ...
Enquête étiologique
Circonstances de survenue du
saignement:
-spontané ou provoqué
-associé ou en dehors de toute
contract...
Enquête étiologique
 Examen clinique
Examen général: TA, pouls, recherche d'une pâleur
cutanéo-muqueuse (retentissement m...
Enquête étiologique
Examen du col au spéculum: systématique.
Oriente le diagnostic vers une hémorragie d'origine endo-
uté...
Enquête étiologique
 Echographie:
De préférence par voie abdominale et avant
le toucher vaginal.
Elle permet de poser ou...
Enquête étiologique
 Enregistrement du rythme cardiaque
fœtal:
L'enregistrement continu du rythme cardiaque
fœtal à la re...
Etiologie non gravidique
Reconnues à l'examen au spéculum
afin d'éviter une hospitalisation
abusive car ces hémorragies so...
Etiologie non gravidique
 Polypes cervicaux: qu'il faut respecter
pendant la grossesse car leur ablation
peut être hémorr...
Placenta prævia
 1- Définition:
 Un placenta est dit prævia lorsqu’il
s’insère en partie ou en totalité sur le
segment i...
Placenta prævia
 Le segment inferieur:
Def métrique: 70-80 mm de l’os interne,
partie de l’utérus accessible au doigt á
d...
Placenta prævia
 2-Facteurs favorisants:
 Multiparité
 Antécédents d’avortements et de
curetages
 Cicatrices utérines
...
Placenta prævia
 3- Classification:
en rapport avec os interne
Type 1: latéral
Type 2: marginal
Type 3: partiellement re...
Placenta prævia
En rapport avec la sévérité
PP majeur: type 3 et 4
PP mineur: type 1 et 2
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Placenta prævia
 4- diagnostique
 Signes fonctionnels:
L’hémorragie+++, c’est le signe capital,
faite de sang rouge, ind...
Placenta prævia
 Examen clinique:
Pdt la grossesse:
 Utérus souple, bien relâché
 Souvent position anormale et présenta...
Placenta prævia
Pdt le travail:
Palpation et auscultation sont identique
Le T.V. Est contre indiqué: s’il est fait par
méc...
Placenta prævia
 Examens complémentaires:
Echographie+++: Tout saignement du T3 de la
grossesse impose de pratiquer une é...
Placenta prævia
 5- complications
Fœtales:
Prématurité
Anémie
Hypotrophie
SFA et chronique
Mortalité: gde prématurité, pr...
Placenta prævia
Maternelles:
Mortalité :
Due aux hémorragies cataclysmiques, CIVD
Morbidité:
 Anémie
 Complications infe...
Placenta prævia
 6- prise en charge
Le placenta prævia nécessite une prise en
charge en milieu spécialisé, avec une équip...
Placenta prævia
 Au cours de la grossesse:
◦ <37SA: TTT conservateur si saignement
modéré
 Repos au lit
 Prévoir 2 poch...
Placenta prævia
• Surveillance fœtale:
 HU /sem
 MAF /j (Vola, Cardiff count to 10)
 BDCF ×2/j
 Echographie: biométrie...
Placenta prævia
◦ >37SA: La grossesse peut être
interrompue:
 Double set up (TV + C/S)
 Au bloc: patiente et équipe chir...
Placenta prævia
 Pendant le travail: Echographie en urgence
◦ L’accouchement par voie basse est
accepté:
formes non recou...
Abruptio placenta
 1-Définition
Décollement prématuré
d’un placenta
normalement inséré,
apoplexie utéro-
placentaire, syn...
Abruptio placenta
 accident paroxystique qui survient au
3ème trimestre de la grossesse et
pendant le travail, définit pa...
Abruptio placenta
 2-Classification
Selon le saignement
Abruptio Placenta caché: hématome
totalement intra utérin
Abru...
Abruptio placenta
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Abruptio placenta
Selon la sévérité
Abruptio Placenta léger: décollement
<25%. Saignement léger, pas de
souffrance fœtal...
Abruptio placenta
 3-facteurs de risque
 > 30 ans et très jeune primigeste,
Multiparité (fréquence double à G4 et
tripl...
Abruptio placenta
Thrombophilie
Myome utérin
 ATCD placenta abruptio
Cordon ombilical court
Race ( africaine > caucas...
Abruptio placenta
 4- Physiopathologie
Le décollement placentaire est initié
par une hémorragie déciduale basale
Au sta...
Abruptio placenta
Le diagnostic se fera lors de l’examen
du placenta après la délivrance : zone
de dépression bien délimi...
Abruptio placenta
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Diagnostique
anatomopathologiq
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Abruptio placenta
Un placenta fraichement décollé peut
être semblable à un placenta normal
après la délivrance
Les artèr...
Abruptio placenta
Parce que l’utérus est encore distendu
par le produit de conception il est
incapable de se contracter
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Abruptio placenta
Au niveau de l’hématome débute une
consommation locale des facteurs de
coagulation
Ces facteurs de coa...
Abruptio placenta
L’hématome retro placentaire est
associe à un infarcissement total ou
partiel de l’utérus(maladie de
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Abruptio placenta
 5-Diagnostic
Début brutale
Douleur utérine à type de « coup de
poignard », permanente, irradiant ver...
Abruptio placenta
Elévation brutale de la HU ou HU >
AG
Souffrance fœtale (60%) ou MFIU
(15%)
Etat de choc : pâleur, hy...
Abruptio placenta
 Formes pauci symptomatique
 Aspect de MAP : svt compliqué de SF (et
parfois MFIU) inexpliquée
 SF is...
Abruptio placenta
 Diagnostique échographique:
les signes sont généralement tardifs et leur
absence ne doit en aucun cas ...
Abruptio placenta
 Bilan biologique: NFS (Hb, PLT)
GsRh, D-Dimere, PDF (en cas de
CIVD: PLT , D-Dimere et PDF ), TP,
TCK,...
Abruptio placenta
• 6- prise en charge:
Qualité de l’environnement et de la
surveillance:
La patiente doit être prise en ...
Abruptio placenta
Lutte contre l'hypovolémie :
Elle tient compte du fait que le saignement
extériorisé est toujours infér...
Abruptio placenta
 Lutte contre les troubles de la coagulation :
l'utilisation de plasma frais congelé décongelé,
ABO-com...
Abruptio placenta
Modalités de l'accouchement :
Si l'accouchement a lieu, une délivrance
artificielle et une révision uté...
Abruptio placenta
 Traitement obstétrical :
 Lorsque le fœtus est mort, la voie basse est
préférable.
L'amniotomie est r...
Abruptio placenta
Lorsque le fœtus est vivant, le rythme
cardiaque fœtal et l'état général
maternel guideront la décision...
Abruptio placenta
 7-complication:
Maternelles
Choc hypovolémique , oligo-anurie par IR
(svt transitoire)
Trouble de l...
Abruptio placenta
Utérus de Couvelaire: extravasation
importante de sang dans le myomètre.
L’utérus a un aspect apoplecti...
Abruptio placenta
Fœtales
SF
Anémie
Prématurité
MFIU
Séquelles neurologiques
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La rupture utérine
 1-Définition:
Solution de continuité non chirurgicale,
atteignant au cours de la grossesse
ou au cour...
La rupture utérine
 2-Classification:
Rupture de l’utérus intact
◦ Rupture complète: rupture intra
péritonéale: quand la ...
La rupture utérine
Rupture de l’utérus cicatriciel
◦ Rupture complète; rupture de cicatrice;
les 2 berges de la césarienne...
La rupture utérine
 3-Etiologies: utérus sain
Ruptures spontanées:
Dystocies mécanique :DCP, mal
présentation, malformat...
La rupture utérine
 3-Etiologie: utérus cicatriciel
Mauvaise qualité de la cicatrice:
incision corporéale, cicatrice de ...
La rupture utérine
 4-Diagnostique: 2 phases
Synd de pré rupture (de Bandl frommel):
Hypertonie utérine avec rétraction ...
La rupture utérine
La rupture utérine:
Sédation brusque des douleurs et des CU
procurant une fausse sensation de
soulagem...
La rupture utérine
 Formes cliniques:
RU au cours de la grossesse: rare
 Au 2eme trimestre: grossesse sur utérus
pseudo...
La rupture utérine
Formes latentes:
 Découvertes au cours d’une césarienne
 Lors d’une révision utérine; obligatoire ap...
La rupture utérine
 5- prise en charge
 TTT Curatif: est chirurgical; doit être conduit sans retard
◦ Une réanimation es...
La rupture utérine
 Une épreuve utérine (de cicatrice) n’est réalisées
que si:
 une seule cicatrice utérine segmentaire
...
La rupture utérine
 6-Pronostic
Maternel: décès en cas de formes
graves, retard de prise en charge
Fœtal:
Dans les rupt...
Hémorragie de Benckiser
 C'est une hémorragie fœtale par
rupture d'un ou plusieurs vaisseaux
ombilicaux insérés sur les
m...
Hématome décidual marginal
 C’est la rupture d’une veine au pole
inférieur d’un placenta normalement
inséré = rupture du ...
Conclusion
 L’ hémorragie de fin de grossesse
représente l'une des urgences
obstétricales les plus typiques.
 Malgré de ...
Références
 F. G. Cunningham; K.J Leveno; S. L.
Bloom; J. C. Hauth; L. C. Gilstrap III; K.D
Wenstrom. Williams obstetrics...
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Hémorragie de fin de grossesse

  1. 1. Hémorragie de fin de grossesse Présenté par: Dr DOUDAKY MADI MALAI Francine, Résidente Gynéco/Obst , FMSB, UY1. Supervisé par DR DOHBIT Gynéco/Obst, HGOPY, UYI 5/1/2015 1
  2. 2. Plan •Introduction •Enquête étiologique •Causes non gravidique •Placenta praevia •Abruptio placenta •Rupture utérine •Hémorragie de benckiser •Hématome décidual marginal •Conclusion •Références 5/1/2015 2
  3. 3. Introduction  Definition : L'hémorragie du troisième trimestre correspond à un saignement extériorisé par voie vaginale à partir de la 22ieme sem de grossesse (dans notre contexte 28ieme sem) .  Intérêt: constitue une urgence obstétricale avec risque de morbidité et de mortalité maternelle et fœtale. 5/1/2015 3
  4. 4. Introduction Les hémorragies endo-utérines: placenta prævia et hématome rétroplacentaire (HRP). rupture utérine, hématome décidual marginal et hémorragie de Benckizer. peuvent mettre en danger rapidement la mère et l'enfant.  Les hémorragies non gravidiques: saignements d'origine cervicale ou vaginal. généralement modérées et ne représentent pas un danger immédiat. 5/1/2015 4
  5. 5. Introduction  Quelque soit son origine, une évaluation de l'importance de l'hémorragie et de son retentissement -quantifier l'hémorragie -présence de caillots -retentissement maternel: coloration, TA, FC -retentissement fœtal: BDCF à la recherche d'une SFA nécessitant une extraction fœtale souvent en urgence  un examen de la patiente et éventuellement un bilan paraclinique pour rechercher une étiologie 5/1/2015 5
  6. 6. Enquête étiologique  Interrogatoire: GsRh AG (DDR, l’échographie précoce). atcd obstétricaux: de placenta prævia, de pré éclampsie, de décollement placentaire marginal lors des éventuelles grossesses antérieures grossesse actuelle: saignements au 1er et 2ieme trimestre, notion de pré éclampsie. atcd personnels ou familiaux de trouble de la coagulation atcd de pathologie cervicale (dysplasie, ectropion,…) 5/1/2015 6
  7. 7. Enquête étiologique Circonstances de survenue du saignement: -spontané ou provoqué -associé ou en dehors de toute contraction utérine -associé ou non à des douleurs qu'il faut décrire: topographie, type, intensité, irradiation 5/1/2015 7
  8. 8. Enquête étiologique  Examen clinique Examen général: TA, pouls, recherche d'une pâleur cutanéo-muqueuse (retentissement maternel de l'hémorragie.) Palpation abdominale et surtout utérine: le tonus utérin Un utérus contracturé avec un mauvais relâchement entre les contractions réalisant ce que l'on appelle l'utérus de bois, évoque plutôt un hématome rétroplacentaire. Un utérus bien relâché associé à une hémorragie de sang rouge s'aggravant au cours des contractions est plutôt en faveur d'un placenta prævia. 5/1/2015 8
  9. 9. Enquête étiologique Examen du col au spéculum: systématique. Oriente le diagnostic vers une hémorragie d'origine endo- utérine (placenta prævia, HRP, hématome décidual, …) ou vers une hémorragie non gravidique d'origine cervicale (cervicite, ectropion, polype ou exceptionnellement cancer du col,…). Toucher vaginal: Très prudent et réalisé après un contrôle échographique de la localisation placentaire. Permet l'évaluation des conditions cervicales (longueur, ouverture, consistance et position du col). Il est contre-indique en cas de placenta prævia. L'exploration du canal cervical peut aggraver l'hémorragie par un décollement placentaire supplémentaire. 5/1/2015 9
  10. 10. Enquête étiologique  Echographie: De préférence par voie abdominale et avant le toucher vaginal. Elle permet de poser ou d'écarter le diagnostic de placenta prævia en précisant la localisation placentaire. Elle permet quelquefois de faire le diagnostic d'un hématome rétroplacentaire qui n'est pas toujours aisé à diagnostiquer à l'échographie. Elle permet aussi d'éliminer une mort in- utéro et de réaliser les mesures des paramètres fœtaux . 5/1/2015 10
  11. 11. Enquête étiologique  Enregistrement du rythme cardiaque fœtal: L'enregistrement continu du rythme cardiaque fœtal à la recherche d’une souffrance fœtale.  Les autres examens: Les prélèvements sanguins (GsRh, recherche des anticorps irréguliers, NFS, bilan de coagulation) doivent être réalisés au moment de poser une voie veineuse et de débuter une éventuelle réanimation en fonction de l'importance de l'hémorragie. 5/1/2015 11
  12. 12. Etiologie non gravidique Reconnues à l'examen au spéculum afin d'éviter une hospitalisation abusive car ces hémorragies sont souvent bénignes et surviennent souvent après un examen gynécologique ou un rapport sexuel. 5/1/2015 12
  13. 13. Etiologie non gravidique  Polypes cervicaux: qu'il faut respecter pendant la grossesse car leur ablation peut être hémorragique  Ectropion: qui correspond à une éversion et à l'extériorisation de la muqueuse endocervicale qui saigne facilement au contact  Cervicite  Dysplasie  Cancer du col  Varices  Condylomes acumines 5/1/2015 13
  14. 14. Placenta prævia  1- Définition:  Un placenta est dit prævia lorsqu’il s’insère en partie ou en totalité sur le segment inférieur  Importance de l’échographie dans le diagnostic au cours de la grossesse  Risque de complications pouvant mettre en jeu le pronostic vital aussi bien maternel que fœtal 5/1/2015 14
  15. 15. Placenta prævia  Le segment inferieur: Def métrique: 70-80 mm de l’os interne, partie de l’utérus accessible au doigt á dilatation complète Def physiologique: ne participe au CU, tiré par le corps durant la CU et tirant sur le col= effacement Def anatomique: partie de l’utérus ou le péritoine recouvre la face ant de l’utérus et continu sur la vessie 5/1/2015 15
  16. 16. Placenta prævia  2-Facteurs favorisants:  Multiparité  Antécédents d’avortements et de curetages  Cicatrices utérines  Fibromes sous muqueux et malformations utérines  Causes d’hyperplacentose (grossesse multiples, incompatibilité rhésus, macrosomie)  Antécédents de placenta prævia  âge maternel avancé  tabagisme 5/1/2015 16
  17. 17. Placenta prævia  3- Classification: en rapport avec os interne Type 1: latéral Type 2: marginal Type 3: partiellement recouvrant Type 4: totalement recouvrant Peut être antérieur(A) ou postérieur(B) 5/1/2015 17
  18. 18. Placenta prævia En rapport avec la sévérité PP majeur: type 3 et 4 PP mineur: type 1 et 2 5/1/2015 18
  19. 19. Placenta prævia  4- diagnostique  Signes fonctionnels: L’hémorragie+++, c’est le signe capital, faite de sang rouge, indolore, inopinée, le plus souvent nocturne, favorisée par les contractions utérines, au début souvent modérée, mais ayant tendance à récidiver  Signes généraux: Selon l’importance du saignement: signes de choc (sueur froides, trouble de la conscience, hypotension, tachycardie, pouls filant) 5/1/2015 19
  20. 20. Placenta prævia  Examen clinique: Pdt la grossesse:  Utérus souple, bien relâché  Souvent position anormale et présentation haute  B.D.C.F.  Speculum: origine endo utérine du saignement Le TV ne doit pas être fait, s’il est fait par méconnaissance: sensation d’un matelas ou éponge 5/1/2015 20
  21. 21. Placenta prævia Pdt le travail: Palpation et auscultation sont identique Le T.V. Est contre indiqué: s’il est fait par méconnaissance , il mettra en évidence: - P.P. non recouvrant: si les mbs sont intactes, le doigt perçoit des mbs rugueuses sans souplesse - P.P. recouvrant: Partiellement: languette du bord inférieur du placenta d’un coté et les mbs de l’autre Totalement: le placenta est perçu directement 5/1/2015 21
  22. 22. Placenta prævia  Examens complémentaires: Echographie+++: Tout saignement du T3 de la grossesse impose de pratiquer une échographie en urgence avant de faire le T.V.  Confirme le diagnostic  Nature de la présentation  Recherche une malformation  Recherche une éventuelle image de décollement  Après la délivrance: l’examen du petit coté des membranes mesure moins de 10 cm 5/1/2015 22
  23. 23. Placenta prævia  5- complications Fœtales: Prématurité Anémie Hypotrophie SFA et chronique Mortalité: gde prématurité, procidence cordon 5/1/2015 23
  24. 24. Placenta prævia Maternelles: Mortalité : Due aux hémorragies cataclysmiques, CIVD Morbidité:  Anémie  Complications infectieuses  Accidents thrombo emboliques 5/1/2015 24
  25. 25. Placenta prævia  6- prise en charge Le placenta prævia nécessite une prise en charge en milieu spécialisé, avec une équipe multidisciplinaire:  But: Arrêter l’hémorragie Compenser les pertes sanguines  La conduite dépend de nombreux facteurs:  Importance du saignement  Terme de la grossesse  Variété du PP  Présentation, dilatation cervicale, 5/1/2015 25
  26. 26. Placenta prævia  Au cours de la grossesse: ◦ <37SA: TTT conservateur si saignement modéré  Repos au lit  Prévoir 2 poches de sang  Abstention de tout examen obstétrical  Traitement tocolytique si MAP < 34 SA  Supplémentations en fer  Anti D si Rh –  Maturation pulmonaire fœtale si terme <34SA  Surveillance maternelle:  Abondance du saignement, FC, TA, ×2/j  Biologie: NFS, bilan d’hémostase, RAI 5/1/2015 26
  27. 27. Placenta prævia • Surveillance fœtale:  HU /sem  MAF /j (Vola, Cardiff count to 10)  BDCF ×2/j  Echographie: biométries Ces mesures thérapeutiques permettent souvent d’obtenir l’arrêt de l’hémorragie et d’atteindre 37SA Parfois la césarienne en urgence s’impose avant 37SA  Hémorragie grave ( voie veineuse, transfusion)  Signes de souffrance fœtale 5/1/2015 27
  28. 28. Placenta prævia ◦ >37SA: La grossesse peut être interrompue:  Double set up (TV + C/S)  Au bloc: patiente et équipe chirurgicale prête pour une C/S  TV pour confirmer le PP  La césarienne est indiquée si  PP recouvrant ou hémorragie abondante  PP avec présentation anormale, utérus cicatriciel ou toute autre cause de dystocie 5/1/2015 28
  29. 29. Placenta prævia  Pendant le travail: Echographie en urgence ◦ L’accouchement par voie basse est accepté: formes non recouvrantes +présentation céphalique bien centrée + rythme cardiaque fœtal normal Le 1er geste à effectuer: rupture large des mbs ◦ la césarienne:  Hémorragie abondante  Placenta prævia recouvrant  SFA, procidence du cordon  PP+présentation anormale ou toute autre dystocie 5/1/2015 29
  30. 30. Abruptio placenta  1-Définition Décollement prématuré d’un placenta normalement inséré, apoplexie utéro- placentaire, syndrome de Couvelaire 5/1/2015 30
  31. 31. Abruptio placenta  accident paroxystique qui survient au 3ème trimestre de la grossesse et pendant le travail, définit par la formation rapide d’une collection sanguine entre la face maternelle du placenta et la paroi utérine responsable d’une interruption rapide de échanges materno-fœtaux source d’une SFA voir la mort fœtale 5/1/2015 31
  32. 32. Abruptio placenta  2-Classification Selon le saignement Abruptio Placenta caché: hématome totalement intra utérin Abruptio Placenta révélé : extériorisation du saignement Abruptio Placenta mixte 5/1/2015 32
  33. 33. Abruptio placenta 5/1/2015 33
  34. 34. Abruptio placenta Selon la sévérité Abruptio Placenta léger: décollement <25%. Saignement léger, pas de souffrance fœtale, relaxation utérine incomplète Abruptio Placenta modéré : decollement25% - 50%. Saignement persistant, utérus sensible contracté, souffrance fœtale Abruptio Placenta sévère: décollement >50%.utérus hypertonique, souffrance fœtale sévère parfois décès, saignement modère ou absent, parfois choc hypovolémique et coagulopathie5/1/2015 34
  35. 35. Abruptio placenta  3-facteurs de risque  > 30 ans et très jeune primigeste, Multiparité (fréquence double à G4 et triple à G5) HTA gravidique et essentielle ( 50% des cas) Rupture prématurée des membranes Grossesse multiple Hydramnios Tabac, cocaïne 5/1/2015 35
  36. 36. Abruptio placenta Thrombophilie Myome utérin  ATCD placenta abruptio Cordon ombilical court Race ( africaine > caucasienne ) Traumatisme (choc abdominaux) 30% inconnu 5/1/2015 36
  37. 37. Abruptio placenta  4- Physiopathologie Le décollement placentaire est initié par une hémorragie déciduale basale Au stade précoce il se forme un hématome décidual division, compression et finalement destruction du placenta adjacent Au stade précoce on peut ne pas avoir de symptôme 5/1/2015 37
  38. 38. Abruptio placenta Le diagnostic se fera lors de l’examen du placenta après la délivrance : zone de dépression bien délimité de quelques centimètres de diamètre sur la face maternelle recouvert d’un caillot noirâtre Généralement le tissu sombre sous cette dépression correspond à un infarctus du placenta 5/1/2015 38
  39. 39. Abruptio placenta 5/1/2015 39 Diagnostique anatomopathologiq ue de l’abruptio placenta
  40. 40. Abruptio placenta Un placenta fraichement décollé peut être semblable à un placenta normal après la délivrance Les artères spiralées de la decidua se rompent créant un hématome retro placentaire qui en grandissant détruit plus de vaisseaux et décolle de plus en plus le placenta 5/1/2015 40
  41. 41. Abruptio placenta Parce que l’utérus est encore distendu par le produit de conception il est incapable de se contracter suffisamment pour comprimer les vaisseaux lésés qui irriguent le placenta Le sang qui s’échappent peut décoller les membranes de la paroi utérine et s’extérioriser ou rester complètement dans la cavité utérine 5/1/2015 41
  42. 42. Abruptio placenta Au niveau de l’hématome débute une consommation locale des facteurs de coagulation Ces facteurs de coagulation activés(thromboplastine) vont inonder la circulation maternelle CIVD Le saignement lors du placenta abruptio est essentiellement maternel, réduisant ainsi la perfusion materno-fœtale, le saignement fœtal survient surtout lorsqu’il y a des lésions au niveau du placenta. 5/1/2015 42
  43. 43. Abruptio placenta L’hématome retro placentaire est associe à un infarcissement total ou partiel de l’utérus(maladie de Couvelaire) . La lésion essentielle est l’éclatement des capillaires. Dans les formes graves, cette infiltration sanguine peut atteindre la séreuse et créer de petites fissures sur le péritoine utérin avec un petit épanchement abdominal. 5/1/2015 43
  44. 44. Abruptio placenta  5-Diagnostic Début brutale Douleur utérine à type de « coup de poignard », permanente, irradiant vers l’arrière (66%) Saignement classiquement de sang noirâtre et peu abondant (78%) Hyperesthésie cutanée Utérus hypertonique (17%)dit «de bois», douloureux a la palpation. Contracture permanente gênant la perception de la présentation fœtale 5/1/2015 44
  45. 45. Abruptio placenta Elévation brutale de la HU ou HU > AG Souffrance fœtale (60%) ou MFIU (15%) Etat de choc : pâleur, hypotension, prostration, froideur des extrémités Parfois élévation de pression artérielle et protéinurie en cas de prééclampsie Nausée, vomissement 5/1/2015 45
  46. 46. Abruptio placenta  Formes pauci symptomatique  Aspect de MAP : svt compliqué de SF (et parfois MFIU) inexpliquée  SF isolée et inexpliquée ou MFIU: le seul signe clinique  Associes au PP: association classique et difficile a gérer, la SFA permet de pencher vers l’AP  Forme survenant pendant le travail : (Dg difficile car les métrorrhagies ne sont évocatrices que si les membranes sont intactes) hypertonie utérine + SFA et réduction du temps de travail5/1/2015 46
  47. 47. Abruptio placenta  Diagnostique échographique: les signes sont généralement tardifs et leur absence ne doit en aucun cas faire rejeter le diagnostic d’AP. Certaines études ont montré que les signes écho n'existent que dans 25 % des cas. L'intérêt de l'écho serait dans certains cas de faire le diagnostic différentiel avec un placenta prævia (qui peut d'ailleurs lui être associé, 4,5% des PP se compliquent d’ HRP). L’écho montre une zone anéchogène lenticulaire ou finement échogène située au niveau de la plaque basale5/1/2015 47
  48. 48. Abruptio placenta  Bilan biologique: NFS (Hb, PLT) GsRh, D-Dimere, PDF (en cas de CIVD: PLT , D-Dimere et PDF ), TP, TCK, urée, créat, transaminases 5/1/2015 48
  49. 49. Abruptio placenta • 6- prise en charge: Qualité de l’environnement et de la surveillance: La patiente doit être prise en charge par une équipe comprenant au minimum un obstétricien et un anesthésiste- réanimateur. Après le bilan initial, deux voies veineuses doivent être installées ainsi qu'une sonde vésicale à demeure qui permettra de surveiller la diurèse. Les éléments de la surveillance doivent être reportés sur une feuille horaire de surveillance très détaillée. 5/1/2015 49
  50. 50. Abruptio placenta Lutte contre l'hypovolémie : Elle tient compte du fait que le saignement extériorisé est toujours inférieur à la déperdition sanguine réelle. On utilisera des culots globulaires qui sont néanmoins dépourvus de plaquettes et de facteurs V et VIII. La supplémentation de ces facteurs lorsqu'elle est indiquée est au mieux assurée par le plasma frais congelé qui a par ailleurs un rôle de remplissage ou du sang frais. Les solutions cristalloïdes de type Ringer peuvent être utilisées. 5/1/2015 50
  51. 51. Abruptio placenta  Lutte contre les troubles de la coagulation : l'utilisation de plasma frais congelé décongelé, ABO-compatible, permet d'apporter du fibrinogène et des facteurs de coagulation. Le plasma frais décongelé doit être administré assez rapidement, dans les 30 minutes après réchauffement du fait de sa dégradation rapide. La transfusion de plaquettes (ABO-compatible) (sous forme de concentré de plaquettes) n'est utile que si l'on a un taux de plaquettes inférieur à 50 000 et surtout si existent des anomalies du temps de saignement 5/1/2015 51
  52. 52. Abruptio placenta Modalités de l'accouchement : Si l'accouchement a lieu, une délivrance artificielle et une révision utérine sont largement préconisées. La qualité de la rétraction utérine doit être vérifiée, et renforcée par des ocytociques ou éventuellement des analogues des PGE2. Si une césarienne est pratiquée, elle doit comporter une hémostase soigneuse. La rachi anesthésie est contre-indiquée en présence de troubles de la coagulation. 5/1/2015 52
  53. 53. Abruptio placenta  Traitement obstétrical :  Lorsque le fœtus est mort, la voie basse est préférable. L'amniotomie est réalisée précocement à l'exception des cas où il existe un foetus très petit, et éventuellement en position transverse. S'il n'y a pas de contre-indication on utilisera une perfusion d'ocytociques. Les délais conseillés pour l'évacuation utérine ne doivent pas excéder 4, voire 12 h. Le délai d'attente dépend aussi du bilan d'hémostase, et de l'hémodynamique maternelle. 5/1/2015 53
  54. 54. Abruptio placenta Lorsque le fœtus est vivant, le rythme cardiaque fœtal et l'état général maternel guideront la décision. Dans l'immense majorité des cas, une césarienne sera pratiquée, cependant dans quelques cas (si l'HRP ne paraît pas récent) si les conditions sont très favorables, l'accouchement par voie basse peut être accepté et déclenché à condition que le tracé du RCF reste normal. 5/1/2015 54
  55. 55. Abruptio placenta  7-complication: Maternelles Choc hypovolémique , oligo-anurie par IR (svt transitoire) Trouble de la crase sanguine/CIVD Atonie utérine par inertie (les PDF auraient un effet inhibiteur sur les CU) Hémorragie: conséquence de la CIVD et de l’atonie utérine 5/1/2015 55
  56. 56. Abruptio placenta Utérus de Couvelaire: extravasation importante de sang dans le myomètre. L’utérus a un aspect apoplectique de couleur noir violace (lors de la C/S). Ne doit pas conduire systématiquement à une hystérectomie Mort maternelle (1-3%) 5/1/2015 56
  57. 57. Abruptio placenta Fœtales SF Anémie Prématurité MFIU Séquelles neurologiques 5/1/2015 57
  58. 58. La rupture utérine  1-Définition: Solution de continuité non chirurgicale, atteignant au cours de la grossesse ou au cours du travail, le corps ou le segment inferieur de l’utérus Cette définition exclut: Lésions limitées au col Perforations consécutives à un curetage 5/1/2015 58
  59. 59. La rupture utérine  2-Classification: Rupture de l’utérus intact ◦ Rupture complète: rupture intra péritonéale: quand la déchirure concerne toute l’épaisseur de la paroi utérine ◦ Rupture incomplète: rupture sous péritonéale; myomètre déchiré mais le péritoine est intact ce qui aboutit a la constitution d’un hématome sous péritonéal 5/1/2015 59
  60. 60. La rupture utérine Rupture de l’utérus cicatriciel ◦ Rupture complète; rupture de cicatrice; les 2 berges de la césarienne se séparent complètement; le fœtus est expulsé « accouché » dans l’abdomen ◦ Rupture incomplète; déhiscence de cicatrice: le péritoine reste intact; le fœtus est en intra utérin, -lésions associées: vésicale, urétérale, cervicale, vaginale, atteinte des pédicules vasculaires 5/1/2015 60
  61. 61. La rupture utérine  3-Etiologies: utérus sain Ruptures spontanées: Dystocies mécanique :DCP, mal présentation, malformation fœtale, cerclage laisse en place Utérus fragilise: gde multipare, atcd curetage répété, malformation utérine Rupture provoquées: Utero toniques: Pg de synthèse, ocytocique Manœuvres obstétricales: manuelle (VME, VMI, dégagement dystocie des épaules), instrumentales5/1/2015 61
  62. 62. La rupture utérine  3-Etiologie: utérus cicatriciel Mauvaise qualité de la cicatrice: incision corporéale, cicatrice de RU, technique de réparation, suite de la césarienne Contrainte exercées sur la cicatrice: Toutes causes d’augmentation de pression intra utérine, dystocie mécanique, ocytocique, manœuvres, sur distension utérine.5/1/2015 62
  63. 63. La rupture utérine  4-Diagnostique: 2 phases Synd de pré rupture (de Bandl frommel): Hypertonie utérine avec rétraction du corps utérin Etirement du segment inferieur L’utérus prend l’aspect d’un sablier par la constitution d’un anneaux de rétraction séparant le SI étiré aminci du corps utérin rétracté Ascension progressive de cet anneau Tension douloureuse des ligaments ronds perçus à la palpation comme 2 cordes symétriques, tendus des orifices inguinaux jusqu'au fond utérin La SFA est constante, la mort fœtale est fréquente 5/1/2015 63
  64. 64. La rupture utérine La rupture utérine: Sédation brusque des douleurs et des CU procurant une fausse sensation de soulagement, parfois sensation d’écoulement intra abdominale de liquide tiède Les signes de choc apparaissent rapidement; hypotension, tachycardie,.. L’examen clinique met en évidence  métrorragies  Palpation de 2 masses: fœtus palpé sous la peau, utérus vide et rétracté  TV: pas de présentation  Mort fœtale 5/1/2015 64
  65. 65. La rupture utérine  Formes cliniques: RU au cours de la grossesse: rare  Au 2eme trimestre: grossesse sur utérus pseudo unicorne  Au 3eme trimestre: cicatrices corporéales RU sur utérus cicatriciel: la rupture est précédée par un syndrome de pré rupture: triade de Chastrusse:  Douleur au niveau de la cicatrice  Métrorragies  Altération des BDCF 5/1/2015 65
  66. 66. La rupture utérine Formes latentes:  Découvertes au cours d’une césarienne  Lors d’une révision utérine; obligatoire après accouchement sur UC ou après manœuvres obstétricales Formes compliquées:  Rupture vésicale: suspectée devant une hématurie  Rupture négligées; le diagnostic fait 2 à 3 jours après l’accouchement par un tableau de péritonite: les lésions sont importantes à type d’abcès ou de nécrose 5/1/2015 66
  67. 67. La rupture utérine  5- prise en charge  TTT Curatif: est chirurgical; doit être conduit sans retard ◦ Une réanimation est toujours associée ◦ Après extraction éventuelle du fœtus et du placenta, faire l’inspection des lésions ◦ Le choix de la technique se fera entre la suture utérine ou l’hystérectomie  TTT Préventif: ◦ Sur utérus sain:  dépistage de toutes les causes de dystocie  Respect des règles et pratique de l’obstétrique ◦ Sur utérus cicatriciel:  Apprécier la qualité de la cicatrice; type, indication suites opératoires 5/1/2015 67
  68. 68. La rupture utérine  Une épreuve utérine (de cicatrice) n’est réalisées que si:  une seule cicatrice utérine segmentaire transversale de bonne qualité  Fœtus de volume normal (<3500g), en présentation de sommet, position longitudinale  Aucune dystocie surajoutée  Espace inter génésique bon  Le travail est surveillé par monitorage continu  Recherche de la triade de chastrusse  Le recours à la césarienne s’impose à la moindre anomalie  La révision utérine est systématique 5/1/2015 68
  69. 69. La rupture utérine  6-Pronostic Maternel: décès en cas de formes graves, retard de prise en charge Fœtal: Dans les ruptures franches; le pronostic est très mauvais Il est meilleur dans les déhiscences 5/1/2015 69
  70. 70. Hémorragie de Benckiser  C'est une hémorragie fœtale par rupture d'un ou plusieurs vaisseaux ombilicaux insérés sur les membranes. Elle survient lors de la rupture spontanée ou artificielle de la poche des eaux.  Elle se manifeste par un saignement indolore lors de la rupture des membranes, sans modification de l'état maternel mais avec une souffrance fœtale immédiate. 5/1/2015 70
  71. 71. Hématome décidual marginal  C’est la rupture d’une veine au pole inférieur d’un placenta normalement inséré = rupture du sinus marginal  Il est relativement bénin car le saignement est modéré et l’hématome n’interrompt pas la circulation utéro placentaire  le diagnostic est échographique: petite collection et un petit décollement partiel du placenta au niveau du pole 5/1/2015 71
  72. 72. Conclusion  L’ hémorragie de fin de grossesse représente l'une des urgences obstétricales les plus typiques.  Malgré de nombreux progrès diagnostiques et thérapeutiques, il reste encore souvent un accident imprévisible La mortalité et la morbidité fœtales demeurent élevées et dans certains cas, cet accident peut menacer le pronostic vital maternel. 5/1/2015 72
  73. 73. Références  F. G. Cunningham; K.J Leveno; S. L. Bloom; J. C. Hauth; L. C. Gilstrap III; K.D Wenstrom. Williams obstetrics. 22nd ed. 2005  EMC Obstétrique Hématome rétroplacentaire [5-071-A-10] (1995)  Fortner, Kimberly B.; Szymanski, Linda M.; Fox, Harold E.; Wallach, Edward E. Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics, The, 3rd Edition 5/1/2015 73
  74. 74. Merci pour votre aimable attention 5/1/2015 74

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