M2 hemoglobinopathies

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M2 hemoglobinopathies

  1. 1. Hemoglobinopathies (UE MED 518) presented by Dr. E. NKWABONG Pr. MBU R Gynécologues - Obstétriciens FMSB - Yaoundé
  2. 2. Plan du cours 1) Introduction 2) Définition et classification 3) Drépanocytose 4) Thalassémie 5) Hémoglobinopathie à Hb C 6) Hémoglobinopathie à Hb E 7) Conclusion
  3. 3. Objectifs du cours: Au terme de ce cours, l’étudiant doit être en mesure de: 1. Définir la drépanocytose (SS) 2. Donner sa pathogénie 3. Citer les 4 crises du drépanocytaire. 4. Citer 8 complications 5. Citer 6 effets de la SS sur la grossesse 6. Citer 4 effets de la grossesse sur la SS 7. Énumérer 4 gestes à faire pendant l’accouchement 8. Citer 2 contraceptifs interdits chez la SS 9. Citer 2 contraceptifs conseillés chez la SS
  4. 4. 1) Introduction • Cible: Étudiants en médecine, niveau M2. • Présentation: *Les hémoglobinopathies sont des pathologies résultant des anomalies de l’hémoglobine. Lorsqu’elles sont associées à la grossesse, cette dernière est émaillée de beaucoup de complications avec 1 morbidité et 1 mortalité maternelles et fœtales élevées. Elle nécessite un suivi méticuleux de la part de l’obstétricien et de l’hématologue. .
  5. 5. 2) Définition et classification: • Ce sont des pathologies résultant d’une anomalie biochimique ou structurelle de l’hémoglobine. • Les Hémoglobinopathies (HP) les + fréquentes sont: *La drépanocytose (Hb SS) *La drépanocytose à hémoglobine C (Hb SC) *La thalassémie β
  6. 6. 3) La drépanocytose 3.1) Rappel • C’est 1 HP dans laquelle l’anomalie résulte de la substitution de l’acide glutamique qui est remplacée par la valine à la 6ème position de la chaîne β (à partir de l’extrémité N) • La transmission se fait sur 1 mode autosomal récessif
  7. 7. Rappel (suite) Il faut la présence de l’anomalie sur les 2 chromosomes pour que la patiente soit symptomatique, même si certains sujets AS peuvent l’être. Par ailleurs, les sujets AS ont 2 fois plus le risque de faire les infections urinaires et les bactériuries asymptomatiques que les sujets AA (pourquoi?)
  8. 8. 3.2) Pathogénie • Dans certaines conditions (hypoxie, stase vasculaire, déshydratation, douleur, acidose, hypothermie, infections), l’Hb S va précipiter et le GR va se déformer en forme de faucille (anémie falciforme). • Cette déformation rend les GR peu souples, ils vont ainsi obstruer les petits vaisseaux (capillaires): vaso occlusion entraînant ainsi une hypoxie, voire 1 anoxie en aval.
  9. 9. Pathogénie (suite) • Ces GR déformés seront détruits (séquestration), d’où l’anémie fréquente. • La durée de vie des GR est réduite (à cause des lésions membranaires dues à l’alternance falciformation-défalciformation)
  10. 10. 3.3) Crises drépanocytaires Les 4 crises du drépanocytaire sont: • La crise vasoocclusive. L’obstruction des petits vaisseaux par les GR déformés → ischémie → douleur → nécrose du tissu → défaillance de l’organe. • La crise de séquestration → anémie, choc hypovolémique,
  11. 11. crises du drépanocytaire (suite) • La crise aplastique due à 1 diminution de production des GR, elle-même due à une hypo perfusion de la MO, • La crise hémolytique (traumatisme pendant la circulation + hémolyse intra vasculaire, phagocytose par les cellules du système réticuloendothélial splénique ou hépatique).
  12. 12. 3.4) Complications du drépanocytaire • Ostéonécrose de la tête fémorale et humérale; • Atteinte médullaire rénale; • Splénomégalie (auto splénectomie parfois chez les homozygotes SS); • Hépatomégalie; • Hypertrophie ventriculaire;
  13. 13. Complications du drépanocytaire (suite) • Infarctus pulmonaire; hypertension pulmonaire ; • AVC; • Ulcères des jambes; • Une vulnérabilité aux infections et sepsis (Driscoll et al, 2003; Gladwin et al, 2004; Serjeant, 1997; Weatherall & Provan, 2000). • L’espérance de vie moyenne des femmes est de 48 ans (Étude américaine)
  14. 14. 3.5) Clinique • 0,2% de camerounais seraient drépanocytaires • 22-42% de camerounais seraient porteurs de l’HB S (8% des noirs américains). • Anémie hémolytique chronique due à la ↓ de la durée de vie des GR portant l’Hb S → cardiomégalie, asthénie,... • Douleur: intestin, cœur, rein, os,... (crises vaso occlusives)
  15. 15. Clinique (suite) • Hépato splénomégalie (séquestration) • Crises douloureuses (os, articulations) souvent causées par la déshydratation, l'acidose ou 1 infection. • Hématurie (néphropathie drépanocytaire due à la nécrose papillaire rénale ) • Atteintes oculaires, neurologiques,…
  16. 16. 3.6) Diagnostic paraclinique et prévention • Le diagnostic de la SS peut se faire par le test au métabisulfate de sodium. • Il peut aussi se faire par l’électrophorèse de l’hémoglobine. • La prévention passe par les tests prénuptiaux, la biopsie choriale ou l’amniocentèse et examen de l’ADN à la recherche de l’anomalie sur le chromosome 16
  17. 17. 3.7) Effet de la SS sur la grossesse • Maladie hypertensive (PE, E): 25-30% • Anémie • Infection urinaire (pyélonéphrite, bactériurie asymptomatique):17-35%. • Prématurité: 30%
  18. 18. Effet de la SS sur la grossesse (suite) • RCIU: 25% obstruction des artères spiralées • MFIU: 2-5% • SFA • Diagnostics erronés à cause de la douleur (GEU, placenta abruptio, pyélonéphrite, ou appendicite)
  19. 19. 3.8) Effet de la grossesse sur la SS • Les crises sont + fréquentes et + sévères à cause du fait de la stase. La mortalité et la morbidité maternelles sont augmentées. • Maladies thrombo emboliques plus fréquentes et plus sévères • Infections pulmonaires fréquentes (Streptococcus pneumoniae) • Légère insuffisance cardiaque due à l’hypertrophie ventriculaire
  20. 20. 3.9) Suivi de la grossesse et de l’accouchement • Faire bilan complet (ECBU,…), • La grossesse doit être régulièrement suivie (raccourcir les intervalles entre les visites: hebdomadaire après 30 sem), • TPI, • Fer (en petite Qté) + acide folique: 10mg/j, • Aspirine: 100 mg/j • Conseils pour éviter l’hypoxie, la DSH,…
  21. 21. Suivi de la grossesse et de l’accouchement (suite) • Pendant le travail, réhydrater (prudemment) • Oxygéner au masque (5 l/min), • Antalgique (meperidine), • Transfusion de culot globulaire de sang avec Hb AA avant la C/S ou même l’entrée en travail, • Accouchement en position demi assise (cardiaques), • Antibioprophylaxie en per et en post partum
  22. 22. 3.10) Drépanocytose et contraception: • Éviter Oestroprogestatifs (risque thromboembolique) • Eviter DIU (risque infectieux) • Préférer micro progestatifs ou méthodes de barrière, ou même la LBT
  23. 23. NB: Médicaments déconseillés en grossesse: 1. AINS 2. Diurétiques 3. Bêtamimétiques 4. Corticoïdes (crises vaso occlusives ) 5. Solutés hypertoniques 6. Chélateurs de fer
  24. 24. 4) La thalassémie • C’est 1 absence génétique de synthèse d’1 ou de ++ chaînes de la globine. La transmission se fait sur 1 mode autosomal récessif, • Son incidence serait en Afrique Centrale (2%) et en méditerranée, plus fréquente en Asie. • L’Hb A normale est constituée de 2 chaînes α et de 2 chaînes β, • On distingue 2 types: L’alpha thalassémie et la bêta thalassémie,
  25. 25. 4.1) β thalassémie • La synthèse des chaînes β est défectueuse (alors que dans l’α thalassémie, ce sont les chaînes α qui le sont). • Les chaînes qui sont en excès vont former des tétramères et vont précipiter dans les GR et dans les cellules de la MO productrices de GR, d’où 1 érythropoïèse inefficace, la séquestration des GR, puis leur destruction. • On distingue 2 types:
  26. 26. 4.1.1) La β thalassémie mineure C’est la forme hétérozygote, les chaînes β sont peu réduites. Elle est peu symptomatique. Traitement en grossesse: Fer + acide folique. 4.1.2) La β thalassémie majeure C’est la forme homozygote. Il y a peu ou pas de chaînes β. Le fœtus pourra être victime de RCIU ou de MFIU si l’anémie maternelle est sévère (anémie microcytaire hypochrome). Traitement en grossesse: transfusion, fer
  27. 27. β thalassémie mineure (suite) In utero, le fœtus atteint est relativement protégé des maladies sévères car l’Hb fœtale ne comporte aucune chaîne β, mais cette protection diminue vers 6 mois à 1 an car l’Hb foetale sera remplacé. Il y aura donc anémie, hépatosplénomégalie, retard staturo pondéral. Les autres complications sont l’insuffisance cardiaque congestive (due à l’hémosidérose cardiaque) l’insuffisance hépatique et le diabète.
  28. 28. 4.2) α thalassémie Ici, il y a duplication de la chaîne α, donnant un génotype αα/αα. Il y a 4 formes: 4.2.1) L’α thalassémie asymptomatique Il y a absence d’1 seule chaîne α (αα/-α). 4.2.2) L’α thalassémie mineure Ici, il y a absence de 2 chaînes α (αα/-- ou -α/- α). Son incidence serait de 2% en Afrique. Est aussi asymptomatique même pendant la grossesse. Il peut y avoir anémie microcytaire hypochrome
  29. 29. 4.2.3) L’α thalassémie (rare ++). Ici il y a absence de 3 chaînes α: Hb H. Il y aura bcp d’Hb Bart (γ)et H (β4). A la naissance, il y aura dans les GR 1 mélange d’Hb Bart, H et A. Elle est compatible avec la vie extra utérine, l’Hb Bart sera remplacé par l’Hb H
  30. 30. 4.2.4) L’α thalassémie majeure (non rapporté) Il y a absence des 4 chaînes α (--/--). C’est la forme homozygote. Il y a seulement 4 chaînes γ (gamma): Hb Bart. Il y aura MFIU ou quelques temps après la naissance par hydrops fetalis non immun NB: L’Hb fœtale possède 2 α et 2 γ.
  31. 31. 5) L’hémoglobine C • Résulte de la substitution de l’acide glutamique par la lysine en position 6. • 2,5% des noirs américains sont porteurs, mais plus fréquent en Afrique de l’Ouest. • Symptomatologie semblable à l’Hb S, mais peu sévère.
  32. 32. L’hémoglobine C (suite) • Les femmes avec Hb CC ont peu de complications, cependant si Hb SC, alors complications semblables à Hb SS • Peu symptomatique avant la grossesse • Prise en charge identique • Morbidité et mortalité maternelles élevées pendant le 3ème trimestre et l’accouchement.
  33. 33. 6) Hémoglobine E • Résulte de la substitution de l’acide glutamique par la lysine en position 26 • Fréquent en Asie du Sud-est
  34. 34. 7) Conclusion • Parmi les HP, la drépanocytose est plus fréquente. La drépanocytose homozygote (symptomatique) peut être évitée à l’aide des tests prénuptiaux. • Néanmoins, en cas de grossesse chez la drépanocytose, une prise en charge multidisciplinaire devrait améliorer le pronostic maternel et foetal
  35. 35. • Références: * Current Obstetrics & Gynaecologic diagnosis & treatment 2007 * Williams Obstetrics 2007 * Dewhurst’s textbook of Obstetrics & Gynaecology for postgraduates • Modalités de l’évaluation: QCM, QROC, questions rédactionnelles. • Conseils: Consulter la bibliographie, Bien s’appliquer pendant les stages cliniques, N’hésiter pas à consulter les encadreurs • Contact: Dr Nkwabong, service de gynécologie, CHU Yaoundé, Tel. 99663843
  36. 36. Je vous remercie pour votre aimable attention

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