Coeur et chimio Dr ILBOUDO

475 vues

Publié le

Prise en charge des effets cardiovasculaires de la chimiothérapie

Publié dans : Santé & Médecine
0 commentaire
0 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Soyez le premier à commenter

  • Soyez le premier à aimer ceci

Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
475
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
4
Actions
Partages
0
Téléchargements
1
Commentaires
0
J’aime
0
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive

Coeur et chimio Dr ILBOUDO

  1. 1. Cœur et chimiothérapie Dr A.ILBOUDO 30/06/15
  2. 2. Plan I.INTRODUCTION II.EFFETS CARDIOVASCULAIRES DE LA CTH 1.Allongement QT 2.Bradycardie 3.HTA 4.Ischémie myocardique 5.Thrombo-embolisme veineux 6.Dysfonction VG III.CONCLUSION
  3. 3. I.INTRODUCTION
  4. 4. I. INTRODUCTION -Cancer : enjeu majeur de santé publique, croissance avec l'âge -Arsenal thérapeutique :+ en + complexe, + en + performant RTH, chirurgie, hormonothérapie, chimiothérapie CTH :Effets secondaires en particulier CVx
  5. 5. I. INTRODUCTION Pour le cardiologue : -Connaître les effets cardiovasculaires des drogues de CTH -Dc ,traitement, suivi et prévention -Collaboration avec oncologues+++
  6. 6. II.EFFETS CARDIOVASCULAIRES DE LA CTH l Cancer = multiplication et propagation anarchique de cellules anormales l Chimiothérapie :toxique pour cellules tumorales/plusieurs mécanismes
  7. 7. Mécanismes d'action de la CTH
  8. 8. Les différentes phases de la chimiothérapie
  9. 9. II.EFFETS CARDIOVASCULAIRES DE LA CTH Mais… Cellules normales aussi =>effets secondaires Toxicité cardiovasculaire: fréquente et manifestations multiples Bénins ⇒ délétères
  10. 10. 1.Allongement du QT
  11. 11. 1.Allongement du QT QTc : >450ms homme >470 ms femme -Patient cancéreux : -comorbidité cardiaque, rénale, hépatique -tb hydro-électrolytiques : vomissements, diarrhée, baisse de l'absorption -TTT allongeant le QT : antiémétiques, ATB, CTH
  12. 12. ement du QT
  13. 13. 1.Allongement du QT -Complications : arythmie V, torsade de pointe : rares Prévention -Identifier et corriger les facteurs de risque -surveillance électrique -ajustement de doses ou arrêt du ttt en cause
  14. 14. 2. Bradycardie
  15. 15. 2.Bradycardie l -FC< 60bpm l -BAV, bradycardie sinusale l -Âgés+++ l -Paclitaxel:0,1-31 % : dépression de la conduction AV et l au niveau du réseau de Purkinje l -Thalidomide : 5-55 % effet central vagal , hypothyroïdie l -TTT : rarement ,si symptômes : arrêt de Thalidomide, PM
  16. 16. 3.HYPERTENSION ARTERIELLE
  17. 17. 3.HTA -TA ≥140/90 mm Hg -Comorbidité la plus fréquente -Physiopathologie : inhibition VEGF, diminution de la productio de NO au niveau de la paroi artérielle=>vasoconstriction
  18. 18. -1,7 % : nécessitent hospitalisation avec arrêt de la CTH en cause TTT : IEC+++ 3. HTA
  19. 19. 4.Ischémie myocardique
  20. 20. 4.Ischémie myocardique -Angor stable=> SCA ST+ -
  21. 21. 4.Ischémie myocardique 5 FU +++: digestifs, sein, ovaire Toxicité si >800mg/m2 , perfusion continue, ATCDs cardiovasculaires, irradiation médiastinale Mécanismes : toxicité myocardique directe, interactions avec le système de coagulation, réponse auto immune , spasme coronaire?? Dc et ttt : guidelines : PCI, anticoagulant, AAP ;BB… Arrêt de la CTH en cause Problèmes : Pas d'étude prospective ; thrombopénie,saignements spontanés chirurgie récente -Mortalité : 2,2-13 %
  22. 22. 5.THROMBO-EMBOLISME VEINEUX
  23. 23. -Cancer = état pro thrombotique, risque thrombotique x 4 -Cancéreux : 18 % de tous les cas de TVP et EP ; -Mode révélation de cancer Chimiothérapie augmente le risque x 6 2e rang des causes de décès des cancéreux 5.THROMBO-EMBOLISME VEINEUX
  24. 24. Infiltration tumorale des vaisseaux Obstruction des vaisseaux Immobilité Cathéters veineux centraux Période postopératoire Chimiothérapie MECANISMES 5.THROMBO-EMBOLISME VEINEUX
  25. 25. Facteurs liés au patient • Âge avancé • Origine ethnique (risque accru chez les Afro-Américains) • Comorbidités (infection, affection rénale ou pulmonaire, thromboembolie artérielle, antécédents de TEV, mutations prothrombotiques héréditaires) • Obésité • Indice de performance Facteurs liés au traitement • Chimiothérapie, inhibiteur de l'angiogenèse, hormonothérapie • Radiothérapie • Chirurgie ≥ 60 min • PSÉ, transfusions • Accès veineux à demeure Facteurs liés au cancer • Siège primaire du cancer • Stade (le risque augmente avec un stade avancé) • Histologie • Délai écoulé depuis le diagnostic (le risque augmente durant les 3 à 6 premiers mois) Biomarqueurs • Numération plaquettaire ≥ 350 x 109/l • Leucocytémie > 11 x 109/l • Hémoglobine < 100 g/l Facteurs de risque d'une TEV associée au cancer
  26. 26. 5.THROMBO-EMBOLISME VEINEUX
  27. 27. ESC2014/ASCO 2013/NCCN 2013/ ACCP 2012/ ESMO 2011 HBPM : pendant au moins 6 mois en mono thérapie Warfarine : INR cible: 2 à 3 NACO: dabigatran, rivaroxaban et apixaban Filtre cave: CI à l’anti coagulation, EP récidivantes sous anticoagulant Durée de l’anticoagulothérapie • Minimum de 3 à 6 mois pour une TVP et de 6 à 12 mois pour une EP • Anticoagulothérapie d'une durée indéterminée si le cancer est actif ou en présence de facteurs de risque persistants Anticoagulothérapie et prophylaxie secondaire recommandées 5.THROMBO-EMBOLISME VEINEUX
  28. 28. Thrombo-prophylaxie chez le cancéreux hospitalisé • Le risque de TEV est 7 fois plus élevé chez les cancéreux hospitalisés que chez les non hospitalisés ASCO 2013/NCCN 2012 – Administrer un anticoagulant à tous les patients hospitalisés ne présentant pas de risque de saignement ESMO 2011 – Administrer un anticoagulant à tous les patients alités aux prises avec une complication médicale aiguë AACP 2012 – Administrer un anticoagulant à tous les patients hospitalisés à risque élevé de thrombose ne présentant aucun risque de saignement ASCO 2013; NCCN2.2013; AACP 2012; ESMO 2011
  29. 29. Thrombo-prophylaxie chez le cancéreux non hospitalisé ACCP 2012 • Pas d'anticoagulo-prophylaxie systématique SAUF SI -Tumeur solide -Présence de facteurs de risque : antécédents de TEV, hormonothérapie, immobilisation, inhibiteurs de l'angiogenèse, lénalidomide, thalidomide En présence d'un de ces FR , envisager une HBPM ou l'héparine non fractionnée NCCN 2012 • Patients recevant du thalidomide ou du lénalidomide, sinon pas de prophylaxie systématique à l'extérieur du milieu clinique NCCN.2012; AACP 2012;
  30. 30. Risque hémorragique à considérer... Facteurs de risque d'un saignement Risque global (RG) Ulcère gastroduodénal actif Saignement dans les 3 mois précédant l'admission Numération plaquettaire < 50 Âge ≥ 80 ans Insuffisance hépatique (INR> 1,5) Insuffisance rénale (DFGe < 30 ml/min) Admission à l'unité de soins intensifs Cathéter veineux central Maladie rhumatismale Cancer actuel Sexe masculin 4,15 3,64 3,37 2,96 2,18 2,14 2,10 1,85 1,78 1,78 1,48
  31. 31. 6.DYSFONCTION VG
  32. 32. Pronostic FELKER NEJM 2000
  33. 33. Définition Cardiac Review and Evaluation Committee (CRCE) définit la dysfonction cardiaque lié à la CTH *: Cardiomyopathie caractérisée par la baisse de la FEVG, hypo contractilité globale ou plus sévère au niveau du SIV Symptômes d’IC: galop, tachycardie …etc  Baisse d’au moins 5% de la FEVG de base ou baisse au dessous de 55% associée à des signes d’IC  Baisse d’au moins 10% de la FEVG ou baisse au dessous de 50% sans signes d’IC La présence d’au moins UN critère permet de retenir le diagnostic Autres : On définit classiquement la cardiotoxicité par une baisse de 10% de la FEVG (en valeur absolue) ou d’une FEVG <45-50% quand elle était initialement >50%. *Albini A, Pennesi G, Donatelli F, et al. Journal of the National Cancer Institute 2010 Jan 6;102(1); 14-25. 6.DYSFONCTION VG
  34. 34. Anthracyclines : -Adulte : sein, lymphomes, sarcomes, gynéco Enfant : >50 % des protocoles de CTH 200mg/m² : dysfonction diastolique 400mg/m² : dysfonction systolique Traztuzumab -Sein, digestifs 6.DYSFONCTION VG
  35. 35. Physiopathologie -Antracyclines: plusieurs hypothèses Libération de radicaux libres Apoptose Atteinte mitochondriale Récemment : interférence avec la topoisomérase II béta -Trastuzumab: Inhibition Human epidermal growth factor receptor 2 HEGFR2 (responsable de la prolifération ,de la réparation et de l’entretient des cardiomyocytes) 6.DYSFONCTION VG
  36. 36. Dépistage/Monitoring CLINIQUE IMAGERIE BIOLOGIE
  37. 37. Dépistage/Monitoring Clinique : Antécédents ► FRCVx ► Symptômes ► Examen ► ECG
  38. 38. -Echocardiographie -scintigraphie cardiaque -Multigated acquisition scan (MUGA), -IRM cardiaque IMAGERIE
  39. 39. ECHOCARDIOGRAPHIE FEVG : 2D ++
  40. 40. ECHOCARDIOGRAPHIE 3D
  41. 41. Strain Suivi d’un speckle et de son « déplacement » et de sa « déformation » dans l’espace FEVG : Strain longitudinal x3 +5
  42. 42. Am Heart J 2009 Hare (35 patients) : -Strain longitudinal détecte plus précocement une dysfonction VG que la mesure FEVG en 2D, 3D ou que la mesure de la fonction diastolique . -Am J Cardiol 2011, Sawaya : (43 patients) : Baisse du Strain longitudinal à 3 mois marqueur d’une cardiotoxicité à 6 mois/ FEVG, fonction diastolique et NT pro BNP. -Eur Heart J 2013, Kang(77 patients) : Strain longitudinal au 3em cycle , prédictif d'altération de la FEVG à la fin de la CTH(p=0,000) -Hellenic J Cardiol 2014, Mornos(59 patients) 3D strain longitudinal à 12 S,prédictif d'une altération FEVG(p<0,04) Strain
  43. 43. Multigated acquisition scan (MUGA) Ventriculographie isotopique Irradiation++
  44. 44. SCINTGRAPHIE MYOCARDIQUE GATED SPECT
  45. 45. - Méthode de référence mais problème de disponibilité - Également marqueurs de fibrose IRM cardiaque
  46. 46. Dépistage/Monitoring -FEVG à l’état basal : référence -Détection précoce : CAPITALE -Evaluation périodique : utiliser la même méthode -L’IRM cardiaque : méthode de choix pour l’évaluation de la FEVG - Nouveaux paramètres : - FR, fonction diastolique en complément de l’évaluation de la FEVG
  47. 47. BIOLOGIE -Troponine -BNP ?
  48. 48. Cardinale et al. JACC 2000 TROPONINE
  49. 49. BNP Pichon et al In vivo 2005
  50. 50. Amal ,Hindawi 2015
  51. 51. Monitoring/dépistage Biomarqueurs cardiaques:  Troponine I: -l’élévation précoce après de fortes dose de CTH prédirait le développement d’une altération de la FEVG -Permet d’identifier les patients haut risque d’événements CVx  BNP et NT-proBNP: -Corrélation positive avec les évènements CVx et la cardio-toxicité infra-clinique -Plus corrélé à la dysfonction diastolique
  52. 52. TRAITEMENT 6.DYSFONCTION VG
  53. 53. Délai thérapeutique=pc Cardinale, JACC 2010
  54. 54. Prévention Minimiser la dose cumulée * Préférer l’administration en continue vs bolus* Recourt aux analogues des antracyclines (idarubicin, epirubicin, mitoxantrone) ou les antracycline liposomales, adjonction de cardioprotecteur (dexrazoxane) Identifier les patients à haut risque *Wouters KA, Kremer LC, Miller TL, Herman EH, Lipshultz SE. Br J Haematol 2005;131:561–78.
  55. 55. Kalay et al JACC 2006
  56. 56. Prévention - IEC : Enalapril +++ -ARAII : Valsartan(réduit toxicité aigue) - BB- :carvédilol+++: activité antioxydante -STATINES ?? -SPIRONOLACTONE ?
  57. 57. III.CONCLUSION Patients de plus en plus âgés associant cancer et comorbidité cardiaques Cardiotoxicité de la CTH :fréquente , peut compromettre efficacité de la CTH, survie patients, qualité de vie Nouvelles prises en charge avec plusieurs « lignes » -> pas de diminution des EI CVx => nouvelle discipline
  58. 58. MERCI POUR VOTRE ATTENTION

×