Abdomen sans préparation

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Abdomen sans préparation

  1. 1. Abdomen sans préparation A Clément A Oudjit C Hoeffel P Fayet S Benkanoun P Legmann JJ Sahut D’Izarn A Bonnin Résumé. – Pratiqué avant une opacification digestive ou urinaire ou en complément d’une échographie ou d’un examen tomodensitométrique, le cliché d’abdomen sans préparation réalisé en dehors de l’urgence est, à l’heure actuelle, trop souvent sous-exploité. Son interprétation doit être rigoureuse, à la recherche d’anomalies de densité des viscères pleins intra- et rétropéritonéaux (calcifications, clartés gazeuses anormales), du tractus digestif (déplacement, anomalies du contenu intestinal) et du cadre osseux. Les images anormales détectées reflètent des pathologies très diverses, d’origine notamment gastroentérologique, hépato-bilio-pancréatique et génito-urinaire. À l’heure des techniques d’imagerie en coupes, l’abdomen sans préparation reste un examen de radiologie conventionnelle facilement accessible, gardant une place primordiale dans l’imagerie de certaines affections abdominopelviennes, en particulier dans le dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale, dans le diagnostic et le suivi de la maladie lithiasique urinaire et dans le contrôle postopératoire après geste de radiologie interventionnelle vasculaire ou hépatobiliaire. © 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : abdomen sans préparation, calcifications abdominopelviennes, masses abdominopelviennes, clartés gazeuses extraluminales abdominales. Introduction À l’heure des techniques d’imagerie en coupes, le cliché d’abdomen sans préparation (ASP) reste encore un examen de radiologie conventionnelle simple, facilement accessible et riche en renseignements. Hormis les tableaux cliniques aigus d’allure chirurgicale (occlusion, perforation d’organe creux) dont l’imagerie est traitée dans un autre fascicule de l’Encyclopédie médico-chirurgicale [18], la réalisation technique de l’ASP se limite au cliché en décubitus avec rayon directeur vertical couvrant toute la cavité abdominopelvienne. Précédant une opacification digestive ou génito-urinaire ou pratiqué en complément d’une échographie ou d’un examen tomo-densitométrique, ce cliché simple peut être complété par des incidences en oblique ou de profil, par des clichés localisés ou en orthostatisme, voire par des coupes tomographiques standards. La lecture du cliché d’ASP doit être systématique, incluant l’analyse : – des organes pleins intra- et rétropéritonéaux, de tonalité hydrique et silhouettés par la graisse périviscérale, à la recherche d’une modification de leur taille, de leurs contours ou de leur densité (calcifications, clartés gazeuses) ; Anne Clément : Attachée consultant. Amar Oudjit : Praticien adjoint contractuel. Christine Hoeffel : Maître de conférence des Universités, praticien hospitalier. Patricia Fayet : Praticien hospitalier. Souhila Benkanoun : Attachée. Paul Legmann : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Jean-Jacques Sahut D’Izarn : Médecin des Hôpitaux. André Bonnin : Professeur des Universités, chef de service. Service de radiologie A, hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France. – des organes creux, contenant de l’air, à la recherche d’anomalies de topographie, de calibre ou de contenu du tractus gastro-intestinal ; – du cadre osseux et de la paroi abdominale. Pour faciliter l’interprétation des anomalies détectées sur l’ASP, il est pratique de diviser la cavité abdominale en compartiments, ceci permettant de préjuger de leur origine. Ainsi, le plus souvent, les images pathologiques de l’hypocondre droit ont une origine hépatobiliaire, celles de l’hypocondre gauche proviennent de la rate ou de l’estomac. Celles des régions pré- et paravertébrales appartiennent au pancréas, aux surrénales, aux reins ou à l’espace rétropéritonéal extraviscéral (tissus d’enveloppe, chaînes ganglionnaires, aorte abdominale), celles du pelvis à la vessie ou à l’appareil génital. Enfin, les anomalies de topographie ubiquitaire, non systématisée, sont, en règle générale, d’origine digestive, péritonéale ou pariétale. Images pathologiques de l’hypocondre droit [1, 3, 4, 5, 14, 27, 31, 34] FOIE Sur le cliché d’ASP ou mieux localisé prenant la coupole droite, le foie normal est de tonalité hydrique homogène : le dôme hépatique est limité par la coupole diaphragmatique droite et le bord inférieur du foie est souvent bien visible, souligné par un liseré graisseux. ¦ Hépatomégalie Seule une expansion importante du foie est décelable sur l’ASP, mieux mise en évidence s’il existe une aérocolie et pouvant entraîner Encyclopédie Médico-Chirurgicale 33-000-A-08 33-000-A-08 Toute référence à cet article doit porter la mention : Clément A, Oudjit A, Hoeffel C, Fayet P, Benkanoun S, Legmann P, Sahut D’Izarn JJ et Bonnin A. Abdomen sans préparation. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Appareil digestif, 33-000-A-08, 2001, 10 p.
  2. 2. 33-000-A-08 Abdomen sans préparation Radiodiagnostic une surélévation de la coupole droite, un abaissement de l’angle colique droit et un refoulement de l’estomac. Néanmoins, la visibilité d’un bord inférieur de foie dépassant largement l’auvent costal n’est pas obligatoirement le témoin d’une hépatomégalie, se voyant également chez les sujets longilignes à foie vertical. Les causes d’augmentation de taille du foie sont multiples, regroupant notamment, outre la cirrhose à un stade précoce, les hépatomégalies d’origine tumorale maligne (métastases, hépato- et cholan-giocarcinome, hémopathies), inflammatoire (hépatite, abcès), métabolique (stéatose, hémochromatose) et vasculaire (défaillance cardiaque droite). ¦ Anomalies de contours du foie Elles concernent les modifications de la coupole diaphragmatique droite. La surélévation globale de la coupole droite peut être due, outre à une hépatomégalie, à une paralysie du nerf phrénique, mise en évidence à l’examen scopique qui révèle une perte de cinétique de la coupole, ou à une atélectasie pulmonaire qui s’accompagne d’une rétraction de l’hémithorax et d’une attraction médiastinale. Les modifications localisées de la coupole droite sont liées : – soit à une pathologie thoracique : pulmonaire au contact de la coupole (abcès, néoplasie, séquestration pulmonaire), pleurale (épanchement pleural enkysté ou sous-pulmonaire) ou médiastinale (kyste pleuropéricardique) ; – soit à une pathologie de la coupole : insuffisance musculaire localisée volontiers de siège antéro-interne, accrue en inspiration et s’estompant en expiration, donnant à la coupole un aspect festonné, ou éventration et hernie diaphragmatique de siège antérieur (hernie de Larrey) ou de siège postérieur (hernie de Bochdalek) ; – soit à une pathologie sous-phrénique : processus hépatique tumoral et infectieux ou collection sous-phrénique. L’échographie permet d’identifier la coupole diaphragmatique et le processus en cause [21]. ¦ Anomalies de la densité du foie Elles réalisent des opacités calcifiées ou des images hydroaériques et sont à distinguer des images pathologiques de la base postérieure du thorax, en règle par un simple cliché thoracique de profil. Les calcifications hépatiques [8] sont assez inhabituelles et leur étiologie, évoquée sur l’ASP en tenant compte de leur répartition et de leur morphologie, est précisée par d’autres examens d’imagerie, notamment échographie et examen tomodensitométrique. Calcifications d’origine infectieuse Les granulomatoses systémiques infectieuses bactériennes (tuberculose, brucellose) et fongiques (histoplasmose, cocci-dioïdomycose) sont à l’origine de calcifications uniques, d’aspect lentigineux, ou multiples, disséminées dans le parenchyme hépatique, d’aspect miliaire et liées à la présence de granulomes séquellaires secondairement calcifiés. Plus rarement, un abcès à pyogènes scléreux, emprisonné dans une coque épaisse, peut déterminer un renforcement localisé de la densité hépatique avec quelquefois des calcifications crétacées. Le kyste hydatique [2] représente la principale cause de calcifications hépatiques d’origine infectieuse parasitaire. Fréquentes au cours de l’évolution de la maladie, leur aspect est souvent caractéristique. L’aspect le plus évocateur est celui d’un anneau calcifié unique ou multiple de taille variable, de contours nets avec une plage centrale peu homogène, tigrée ou ponctuée. Parfois, l’anneau est ovalaire, ses contours sont bosselés ou partiellement calcifiés, donnant une image arciforme curviligne dont le diagnostic est plus difficile. En cas d’involution totale du kyste, l’image est celle d’une « boule » massivement calcifiée cernée d’un liseré dense. Le diagnostic d’hydatidose est confirmé par la sérologie et les autres examens d’imagerie où ces formes calcifiées correspondent, dans la classification de Gharbi, aux kystes hydatiques de types 4 et 5. L’échinococcose alvéolaire, très rare en France, est également responsable de petites calcifications multiples d’aspect miliaire ou lenticulaire criblant l’ombre hépatique. Calcifications d’origine tumorale Les calcifications métastatiques [15] sont le propre des cancers à évolution lente. Il s’agit en règle de lésions secondaires d’adénocarcinomes colloïdes muqueux digestifs (estomac, côlon) ou ovariens. Ces calcifications sont généralement d’aspect micronodulaire, regroupées en amas arrondis, souvent denses, psammomateuses. Les tumeurs malignes primitives peuvent aussi se calcifier : c’est le cas de l’hépatoblastome de l’enfant, à l’origine de traînées opaques diversement orientées, d’aspect en « tête d’épingle ». Parmi les tumeurs hépatiques bénignes, les angiomes, notamment les hémangiomes caverneux de grande taille, siège de remaniements structuraux à type de thrombose et de fibrose, sont source de calcifications souvent volumineuses, trabéculaires radiaires, rayonnant du centre vers la périphérie. Calcifications d’origine vasculaire Elles regroupent les calcifications athéromateuses pariétales de l’ectasie de l’artère hépatique et surtout les calcifications d’origine veineuse, témoins d’une thrombose portale ancienne sur hypertension portale. Les images hydroaériques intraparenchymateuses hépatiques avec niveau horizontal sur le cliché d’ASP en orthostatisme sont d’observation rare, correspondant soit à une lésion fistulisée dans un organe creux (abcès amibien, kyste hydatique, abcès à pyogènes survenant au cours de septicopyohémie ou d’angiocholite), soit à un abcès à germes anaérobies. Elles sont à différencier des images hydroaériques extraparenchymateuses d’origine sous-phrénique (abcès sous-phrénique) et sus-phrénique pulmonaire (abcès, néoplasie excavée) ou pleurale (pleurésie purulente). VOIES BILIAIRES Elles peuvent être le siège de calcifications témoignant d’une lithiase biliaire ou d’images aériques le plus souvent en rapport avec une aérobilie. ¦ Lithiase biliaire [12] Principalement d’origine vésiculaire initiale, d’une prévalence de l’ordre de 30 % à l’âge adulte, la lithiase biliaire est asymptomatique dans plus de 80 % des cas et de découverte fortuite fréquente sur l’ASP. Les calculs sont de nature cholestérolique : ils sont plus ou moins imprégnés de sels de calcium et alors spontanément visibles sur l’ASP (30 à 50 % des cas). De localisation vésiculaire, cystique, cholédocienne ou intrahépatique, leur topographie est précisée par des incidences en oblique et surtout par l’échographie. La lithiase vésiculaire se situe dans l’aire de projection de la vésicule, variable avec la forme et la taille du foie, dans un quadrilatère limité par le dixième espace intercostal, la crête iliaque droite, le rachis et la paroi abdominale latérale droite. Le nombre, la taille et l’aspect des calculs sont variables : les calculs les plus typiques, uniques ou multiples, ont un centre clair limité par un liseré calcique et une forme polyédrique. Les calculs uniquement composés de bilirubinate de calcium ont souvent un aspect moins évocateur, grosse calcification homogène ou petits calculs uniformément opaques remplissant la vésicule et formant une opacité granitée et piquetée. La vésicule porcelaine est une forme particulière de cholécystite chronique, pratiquement toujours associée à une lithiase vésiculaire : elle est caractérisée par des calcifications pariétales, visualisées sur l’ASP sous forme d’une incrustation calcique de la paroi vésiculaire dessinant les contours de la vésicule. Les calculs vésiculaires sont en règle faciles à différencier des calcifications des cartilages costaux, intrahépatiques ou vasculaires, de morphologie différente ou encore des calculs pyélocaliciels du rein droit dont le siège est postérieur sur le cliché de profil. 2
  3. 3. Radiodiagnostic Abdomen sans préparation 33-000-A-08 Le calcul cholédocien est rarement calcifié et généralement non visualisé sur l’ASP. Le calcul unique radio-opaque se situe sur le cliché de face en regard de L2-L3, à très faible distance du bord droit des corps vertébraux. Les calculs multiples (empierrement cholédocien) se disposent parfois en une bande verticale paravertébrale qui fait soupçonner leur siège. L’échoendoscopie digestive est, à l’heure actuelle, l’examen le plus performant pour la mise en évidence des calculs du bas cholédoque [28]. La lithiase intrahépatique, due à une sténose ou à une intervention sur les voies biliaires (anastomose hépaticojéjunale sur anse en « Y »), est en règle invisible sur le cliché d’ASP. Beaucoup plus rarement, les lithiases intrahépatiques observées dans la fibrose hépatique congénitale, affection caractérisée par des dilatations segmentaires des voies biliaires intrahépatiques, peuvent se présenter sous forme de calcifications arrondies ou ovalaires dessinant un ou plusieurs segments de l’arbre biliaire [13]. ¦ Images aériques des voies biliaires La présence d’air dans les voies biliaires ou aérobilie se manifeste sur l’ASP, plus volontiers en position debout, par des clartés rubannées et ramifiées siégeant dans l’hypocondre droit. Elle est à différencier de l’aéroportie où les éléments gazeux canalaires sont plus périphériques et présentent une ramification dichotomique caractéristique des structures portales. L’aérobilie d’origine iatrogène est courante après anastomose biliodigestive ou sphinctérotomie. Elle peut également être secondaire à une fistule biliodigestive ou, plus rarement, à une angiocholite à germes pyogazeux. La présence d’air dans la vésicule et/ou dans la paroi vésiculaire est d’observation beaucoup plus rare et est le fait des formes graves de cholécystite aiguë, cholécystite emphysémateuse du diabétique et cholécystite gangréneuse du sujet âgé ou immunodéprimé. Images pathologiques de l’hypocondre gauche [1, 4, 5, 14, 34] RATE [10, 31] L’ombre splénique normale n’est pas toujours visible du fait de superpositions digestives opaques ou gazeuses, notamment chez les sujets brévilignes. De tonalité hydrique homogène, elle est limitée en haut par la coupole diaphragmatique gauche et la paroi costale latérale (9e, 10e et 11e côtes gauches), sa limite inférieure est régulièrement arrondie et le grand axe de la rate, mesuré de son pôle inférieur à la coupole, ne doit pas dépasser 13 cm. ¦ Splénomégalie L’augmentation de volume de la rate est de diagnostic clinique confirmé par l’échographie. Sur l’ASP, toute ombre splénique dont le grand axe dépasse 16 cm est pathologique. Une splénomégalie peut entraîner un déplacement des structures adjacentes : surélévation de la coupole diaphragmatique gauche, refoulement vers la droite de l’estomac et vers le bas du côlon transverse et du rein gauche. Les étiologies de splénomégalie sont très diverses, incluant notamment les grosses rates d’origine infectieuse, tumorale, hématologique, métabolique de surcharge ou encore liées à une hypertension portale. ¦ Calcifications spléniques Uniques ou multiples, elles sont souvent associées à une splénomégalie et sont donc à rechercher, non seulement dans l’hypocondre gauche, mais également dans le flanc, voire la fosse iliaque gauches. Les calcifications athéromateuses de l’artère splénique, fréquentes chez le sujet âgé, s’accompagnent de calcifications de l’aorte abdominale. Celles de l’anévrisme de l’artère splénique forment une image arrondie, liée à la disparité de calibre du vaisseau. 1 Pseudokyste calcifié de la rate : forma-tion arrondie massivement calcifiée, cernée d’un liseré calcique dense dessinant les contours du pseudokyste. Les lésions kystiques sont souvent à l’origine de calcifications intraparenchymateuses. Le kyste hydatique de la rate a les mêmes caractéristiques radiologiques que celui du foie. Les lésions kystiques non parasitaires incluent, d’une part les kystes épithéliaux qui se calcifient dans 10 % des cas sous forme d’une opacité en règle unique, arrondie et cernée d’un liseré calcique, d’autre part les pseudokystes, formations à contenu sanguin secondairement calcifiées, rapportées généralement à un traumatisme ancien (fig 1). Les calcifications tuberculeuses sont multiples, grossières, irrégulièrement arrondies, mouchetant l’ombre splénique et parfois associées à des calcifications ganglionnaires. L’infarctus splénique, quand il est dû à l’obstruction d’une artère de gros calibre, réalise une calcification dense et bien limitée. À l’inverse, les infarctus multiples, liés à des obstructions artériolaires distales, donnent lieu à des calcifications punctiformes disséminées dans tout le parenchyme splénique. Des calcifications spléniques s’observent également, comme dans le foie, dans les hématomes vieillis, les lésions infectieuses (abcès, brucellose, histoplasmose) et tumorales bénignes (hémangiome, lymphangiome) ou malignes (maladie de Hodgkin, métastases spléniques de maladie gélatineuse du péritoine d’origine ovarienne ou appendiculaire). ESTOMAC [25, 30] À l’état normal, sur le cliché d’ASP en décubitus dorsal, l’air contenu dans l’estomac se déplace vers l’antre et le corps de l’estomac, alors que les liquides, notamment en période postprandiale, s’accumulent dans la grosse tubérosité, plus déclive, créant ainsi une opacité de tonalité hydrique (pseudotumeur gastrique) pouvant en imposer pour une masse rénale, surrénalienne ou splénique. Un simple cliché en orthostatisme rétablit le diagnostic en montrant le classique niveau liquide sous-diaphragmatique gauche de l’estomac en réplétion. ¦ Anomalies de taille La stase gastrique chronique entraîne une dilatation de l’estomac en rapport avec une obstruction mécanique (maladie ulcéreuse, tumeur maligne, volvulus gastrique) ou avec un iléus fonctionnel postopératoire, médicamenteux ou d’origine métabolique (urémie, hypokaliémie). ¦ Anomalies du contenu Un estomac dilaté peut contenir des résidus alimentaires en grande quantité, constituant alors un bézoard qui se manifeste sur l’ASP par une masse hétérogène de l’hypocondre gauche. La formation des bézoards est le plus souvent secondaire à un geste chirurgical type vagotomie tronculaire bilatérale avec pyloroplastie chez des patients ayant un régime riche en fibres végétales [33]. 3
  4. 4. 33-000-A-08 Abdomen sans préparation Radiodiagnostic ¦ Anomalies de situation L’estomac peut être refoulé dans la cavité abdominale par une masse développée aux dépens d’un organe de voisinage. Tout ou partie de l’estomac peut également migrer dans le thorax : ce déplacement est mieux objectivé sur des clichés complémentaires de thorax de face et de profil et est lié à des anomalies de la coupole diaphragmatique gauche (hernie ou éventration) ou à une volumineuse hernie hiatale par roulement. Images pathologiques des régions pré-et paravertébrales [1, 4, 5, 14, 34] PANCRÉAS [31] Les anomalies observées sur l’ASP concernant la pathologie du pancréas sont principalement en rapport avec la mise en évidence de calcifications pancréatiques [32]. La pancréatite chronique calcifiante [7] constitue la principale étiologie de calcifications pancréatiques. Celles-ci sont rencontrées dans 20 à 40 % des pancréatites chroniques alcooliques et ne se développent que 5 à 10 ans après le début des épisodes douloureux. Elles correspondent à des calculs développés dans les canaux pancréatiques, canalicules ou canaux principaux de Wirsung et de Santorini. Sur l’ASP de face, l’aire de projection des calcifications pancréatiques se situe en pré- et paravertébral de L1 à L3, se prolongeant à gauche vers l’hypocondre. Ces calcifications sont mieux précisées par des incidences obliques en décubitus et, de profil, elles sont prérachidiennes. Elles forment de petites opacités en général denses et nombreuses, de taille inégale inférieure à 5 mm, groupées en amas, disséminées à l’ensemble de la glande ou localisées à un secteur pancréatique. Certaines opacités plus importantes, de 5 à 15mm, correspondent à de gros calculs dans le canal de Wirsung. Ces deux types d’opacités peuvent être associés (fig 2). Des calcifications pancréatiques peuvent également se rencontrer : – dans la fibrose kystique du pancréas, associée à un diabète, avec typiquement des calcifications finement granuleuses ; – au cours de l’évolution d’un pseudokyste avec parfois mise en évidence d’une calcification annulaire ou curviligne ; – dans certaines tumeurs pancréatiques (10 % des cystadénomes et cystadénocarcinomes) ; – certaines calcifications sont apparemment idiopathiques. SURRÉNALES [24] Les glandes surrénales, dont l’aire de projection se situe au pôle supérieur des reins de part et d’autre de D12 en regard de l’extrémité interne des dernières côtes, ne sont pas visibles à l’état normal sur le cliché d’ASP de face. Une pathologie surrénalienne peut se manifester par une augmentation de volume de la glande et/ou par la présence de calcifications et est précisée par d’autres techniques d’imagerie : examen tomodensitométrique, imagerie par résonance magnétique (IRM) et scintigraphie [17]. ¦ Masse surrénalienne Une volumineuse surrénale (fig 3) peut se présenter sous forme d’une masse de tonalité hydrique pararachidienne abaissant l’ombre rénale et refoulant les clartés digestives. ¦ Calcifications surrénaliennes De découverte fortuite ou plus rarement associées à une insuffisance surrénale primitive (maladie d’Addison), se présentant sous forme de calcifications denses, arrondies, multiples et irrégulières, elles sont en rapport avec une granulomatose (tuberculose, histoplasmose) ou une hémorragie surrénalienne passée inaperçue, néonatale ou plus tardive. Les formations kystiques surrénaliennes peuvent également se calcifier, présentant alors une fine paroi calcifiée et contenant des plages calcaires, qu’il s’agisse de vrais kystes surrénaliens (kyste parasitaire, adénome et lymphangiome kystiques) ou de pseudokystes consécutifs à une hémorragie surrénalienne. Certaines tumeurs surrénaliennes (phéochromocytome : calcifications en « coquille d’oeuf », ganglioneurome, cortico-surrénalome) sont parfois le siège de calcifications. REINS [16, 24] Le cliché d’ASP garde une place primordiale dans l’exploration de l’appareil urinaire. Inaugurant tous les examens radiologiques avec opacification, il reste indispensable au suivi de la maladie lithiasique et de l’appareil urinaire opéré. À l’état normal, les reins sont plus ou moins visibles suivant l’abondance de la graisse rétropéritonéale. En forme de haricot, de 2 Pancréatite chronique calcifiante : coexistence de grosses lithiases calcifiées dans le canal de Wirsung et de petites lithiases intracanaliculaires dans la queue du pancréas. 3 Volumineux adénome surrénalien droit : formation arrondie sus-rénale droite abaissant le rein sur l’abdomen sans préparation. A. Coupe tomographique. B. Confirmation par l’examen tomodensitométrique. *A *B 4
  5. 5. Radiodiagnostic Abdomen sans préparation 33-000-A-08 tonalité homogène, de contours réguliers, ils sont en situation latérorachidienne, leur bord interne flanquant le bord externe du psoas, et ils s’étendent sur environ 12 cm, de D12 à L3 pour le rein droit, 1 à 2 cmplus haut pour le rein gauche, suivant un axe oblique en dehors et en bas. La visibilité des ombres rénales, souvent altérée par des superpositions gazeuses digestives, est améliorée par certaines variantes techniques : clichés en procubitus ou sous compression, coupes tomographiques. Les images pathologiques visualisées sur l’ASP sont des modifications de situation, de contours, de taille ou de densité des ombres rénales qui sont explicitées par d’autres investigations radiologiques telles que l’urographie intraveineuse, l’échographie, l’examen tomodensitométrique, voire l’IRM. ¦ Anomalies de situation En dehors de la ptose du rein droit, banale chez le sujet longiligne et accentuée par l’orthostatisme, des déplacements pathologiques des ombres rénales à type de refoulement latéral ou vertical, de rotation, voire de bascule des reins sur leur axe peuvent s’observer sur l’ASP. Il s’agit, soit d’anomalies congénitales (rein en « fer à cheval », rein ectopique), soit d’anomalies acquises (masse rénale ou extrarénale de voisinage, déplaçant le rein). ¦ Anomalies de contours La perte de visibilité des contours d’un rein est liée, en dehors de l’absence de rein (agénésie rénale, néphrectomie alors associée à une costectomie), à l’infiltration de la graisse périrénale par un hématome ou un processus infectieux ou tumoral. Les incisures des contours des reins témoignent, en règle générale, d’une rétraction localisée par atrophie du parenchyme d’origine congénitale (hypoplasie rénale segmentaire), infectieuse (tuberculose et surtout pyélonéphrite chronique) ou vasculaire (infarctus rénal). Les incisures liées à la persistance de la lobulation foetale et les images d’empreinte splénique sur le rein gauche n’ont pas de valeur pathologique. Les bosselures et bombements polaires relèvent de nombreuses néphropathies congénitales ou acquises (hydronéphrose, tuberculose, affections kystiques et tumorales). Dans la polykystose, les deux reins sont bosselés et volumineux. Les cancers et les kystes solitaires déterminent une bosselure unilatérale ou plus souvent un élargissement polaire supérieur ou inférieur. ¦ Anomalies de taille [9] L’augmentation de taille des reins est uni- ou bilatérale. En dehors d’une hypertrophie compensatrice avec rein controlatéral atrophié ou d’une bifidité rénale, les gros reins sont consécutifs à une dilatation du système excréteur (hydronéphrose, uropathie obstructive) ou à une infiltration du parenchyme rénal d’origine tumorale, infectieuse ou métabolique ou encore à une obstruction vasculaire aiguë artérielle ou veineuse. La diminution de taille des reins peut être unilatérale et, dans ce cas, le rapetissement du rein est apprécié par comparaison avec le rein opposé, une différence de hauteur n’étant significative que si elle dépasse 2 cm. Les causes les plus fréquentes en sont les néphropathies congénitales (aplasie, hypoplasie) et acquises d’origine infectieuse (tuberculose et surtout pyélonéphrite chronique), vasculaire ou secondaire à une contusion rénale. Si la diminution de taille des reins est bilatérale, elle est plus difficile à apprécier en raison des variations individuelles. Les néphrites chroniques en sont les principales responsables, une hypoplasie rénale bilatérale étant plus rarement en cause. ¦ Anomalies de densité La présence de clartés aériques gazeuses en intra- ou périrénal est d’observation rare, en rapport avec une fistule entéro-urinaire (maladie de Crohn) ou avec une infection à germe anaérobie, habituellement chez un patient diabétique. En revanche, les calcifications mises en évidence sur l’ASP dans les aires rénales sont très fréquentes. Calcifications lithiasiques [11] L’ombre des calculs du rein et du bassinet se projette, de face, sur l’aire rénale et, de profil, sur les corps vertébraux. Leur visibilité sur le cliché d’ASP dépend de leur composition chimique, 90 % des calculs contenant des sels de calcium étant ainsi radio-opaques. Les lithiases pyéliques sont de forme polymorphe, ronde, oblongue ou triangulaire. Certaines ont un aspect caractéristique : calculs coralliformes phosphatiques, d’opacité franche homogène, de contours lisses, moulant le bassinet et un ou plusieurs groupes caliciels, calculs oxaliques hérissés de spicules en forme d’« oursin », calculs de composition mixte donnant une opacité non homogène stratifiée ou en cible à noyau central clair. Les calculs caliciels se présentent comme de petits grains arrondis ou des opacités mûriformes ou fusiformes. Quand ils épousent la forme du calice, ils ont un aspect caractéristique de clou. La boue calcique se dépose à la partie déclive du bassinet ou d’une cavité calicielle et n’est décelable qu’en position verticale. Calcifications non lithiasiques [6, 23] La néphrocalcinose est caractérisée par la présence de calcifications intraparenchymateuses bilatérales, occupant les régions papillomédullaires le plus souvent et/ou corticales. Elle résulte, soit d’un dysmétabolisme calcique (notamment hyperparathyroïdie, hypervitaminose D, sarcoïdose), soit de lésions rénales diffuses : nécrose papillaire ou corticale et surtout ectasie canaliculaire précalicielle (rein éponge) qui représente la cause la plus fréquente des néphrocalcinoses de l’adulte. Les calcifications correspondent aux calculs développés dans les tubes collecteurs ectasiés et apparaissent sous forme d’opacités arrondies ou linéaires de disposition radiaire au sommet des pyramides et épargnant toujours la corticale. Les calcifications rénales localisées sont : – d’origine infectieuse : tuberculose (calcifications fréquentes d’aspect polymorphe : plages calcifiées peu denses du rein mastic, concrétions irrégulières des tuberculomes calcifiés), kyste hydatique (calcifications d’aspect analogue à la localisation hépatosplénique mais plus rare), abcès à pyogènes, pyélonéphrite xanthogra-nulomateuse (calcifications hétérogènes) ; – d’origine tumorale : le kyste simple se calcifie exceptionnellement. En revanche, des calcifications sont présentes dans 6 % des néphrocarcinomes, intratumorales d’aspect granuleux ou péritumorales curvilignes en « coquille d’oeuf » (fig 4) ; – d’origine vasculaire : les calcifications des artères rénales sont fréquentes, notamment chez les diabétiques, et l’anévrisme de l’artère rénale réalise une image annulaire. ESPACE RÉTROPÉRITONÉAL EXTRAVISCÉRAL ¦ Aorte abdominale Sur l’ASP de face, l’aorte abdominale se projette sur la partie gauche du rachis et, de profil, elle est située juste en avant des corps vertébraux. Les calcifications de l’aorte abdominale, si elles sont pratiquement constantes à partir d’un certain âge, ont, quand elles sont vues à un âge précoce, une signification pathologique en rapport avec un diabète ou une insuffisance rénale chronique. Elles réalisent des calcifications linéaires discontinues dessinant les bords du vaisseau, pouvant s’étendre aux branches viscérales de l’aorte abdominale et aux artères iliaques. L’anévrisme de l’aorte abdominale [22], souvent asymptomatique, est une découverte fortuite fréquente sur le cliché d’ASP. En raison de son évolution constamment défavorable, son diagnostic et son extension, précisés par l’examen échodoppler ou tomoden-sitométrique, voire l’artériographie, sont essentiels pour une thérapeutique précoce et adaptée (simple surveillance ou traitement chirurgical). Le dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdomi- 5
  6. 6. 33-000-A-08 Abdomen sans préparation Radiodiagnostic nale sur l’ASP est fondé sur une disparité de calibre du vaisseau, une perte du parallélisme de ses bords calcifiés réalisant un bombement arciforme latérorachidien le plus souvent gauche et antérieur, d’où l’intérêt du cliché de profil. Son extension en hauteur est également appréciée sur l’ASP, en sachant qu’à son pôle supérieur, un anévrisme dépassant le corps vertébral de L2 englobe les artères rénales et qu’à son pôle inférieur, il peut se prolonger sur les artères iliaques primitives. Les volumineux anévrismes de l’aorte abdominale (fig 5) réalisent des masses largement calcifiées à haut potentiel de rupture qui sera soupçonné, en dehors du contexte clinique alarmant, sur les signes radiologiques d’hémorragie rétropéritonéale, notamment l’effacement du bord externe des psoas et des contours d’un ou des deux reins [20]. ¦ Masses rétropéritonéales Elles se traduisent sur l’ASP par des modifications des structures anatomiques délimitant ou jouxtant l’espace rétropéritonéal (anomalies rachidiennes, effacement du bord externe du psoas, déformation ou déplacement des clartés aériques digestives) et/ou par des modifications de la densité radiologique de l’espace rétropéritonéal (diminution de densité en cas de masse lipomateuse, augmentation de densité pour les masses solides et liquides). Elles incluent les tumeurs rétropéritonéales primitives développées à partir des tissus d’enveloppe de l’espace rétropéritonéal ou de vestiges embryonnaires, les adénomégalies et tumeurs ganglionnaires et les lésions non tumorales de l’espace rétropéritonéal (abcès et hématome du psoas). Images pathologiques du pelvis [1, 4, 5, 14, 24, 34] VESSIE ET BAS URETÈRE La vessie normale, quand elle est en réplétion, est visualisée sur l’ASP comme une plage d’opacité sus-pubienne médiane, de tonalité hydrique homogène, de forme ovoïde et de contours bien limités par la graisse périvésicale. ¦ Opacités vésicales Distension vésicale Le globe vésical se manifeste sur l’ASP par une volumineuse masse abdominopelvienne de topographie médiane. Il est lié à l’existence d’un obstacle sur le bas appareil urinaire comme l’hypertrophie prostatique chez l’homme, ou à une atonie vésicale postopératoire, médicamenteuse ou de cause neurologique. Lithiase urinaire basse Les calculs du bas uretère siègent avec prédilection dans la portion intramurale. Leur diagnostic est parfois difficile en raison des superpositions osseuses du trajet urétéral, nécessitant des incidences en oblique, et de la diversité des concrétions non calculeuses de l’étage pelvien : phlébolithes (calcifications arrondies à centre clair), calcifications ganglionnaires (d’aspect mûriforme), calcifications artérielles (linéaires, parfois sinueuses, en « double traînée »), calcifications ligamentaires sacrosciatiques (fines, rectilignes et orientées dans le sens des ligaments). De taille et de densité variables, les calculs des bas uretères qui épousent le moule de la lumière urétérale sont reconnus par leur situation et leur forme, ovoïde à grand axe oblique, en bas et en dedans pour le segment pelvien, horizontal paramédian pour la portion intramurale. 4 Cancer du rein calci-fié : calcification arciforme au pôle supérieur du rein gauche qui est abaissé. Par ailleurs, dans le pelvis, volumineuses concrétions granuleuses denses d’un fibrome utérin calcifié. 5 Anévrisme calcifié de l’aorte abdominale : volumineuse masse calcifiée paravertébrale avec calcifications athéromateuses artérielles se prolongeant sur les axes iliaques. 6
  7. 7. Radiodiagnostic Abdomen sans préparation 33-000-A-08 Les calculs vésicaux (fig 6) sont objectivés sur l’ASP dans environ deux tiers des cas. Plus souvent uniques que multiples, volontiers de grande taille, de forme ovoïde, d’opacité homogène, de contours lisses, de siège médian ou paramédian dans un diverticule vésical, ils sont mobiles suivant l’état de réplétion vésicale. Leur diagnostic est précisé après opacification de la vessie par urographie intraveineuse ou cystographie rétrograde. Corps étrangers intravésicaux Quelle que soit leur nature (compresse oubliée, fil de suture non résorbé, objets introduits volontairement par l’urètre), ils se recouvrent progressivement d’une couche calcaire et se présentent alors comme des calculs. Calcifications pariétales [29] Dans la bilharziose (fig 7), des calcifications vésicales existent dans 20 à 30 % des cas, souvent associées à des dépôts calcaires des bas uretères ou à des calculs vésicaux. Quand la vessie est pleine, elles dessinent un liseré arciforme cernant tout ou partie du contour vésical ou des rubans plus larges de structure stratifiée. Après miction, elles se recroquevillent et prennent un aspect froissé caractéristique. La tuberculose vésicale donne des dépôts calciques analogues à ceux de la bilharziose au voisinage des méats urétéraux et de la calotte vésicale. Plus rarement, la vessie est tapissée d’une mince couche calcaire répartie sur toute sa surface, réalisant l’aspect de vessie porcelaine. Des incrustations calciques se voient également dans les cancers vésicaux (calcifications curvilignes ou en amas irréguliers) et dans les hémangiomes (calcifications punctiformes). ¦ Images aériques vésicales La présence d’air endovésical donne lieu à une pneumaturie et résulte de causes diverses : injection d’air après cathétérisme vésical, fistule vésico-intestinale sur lésion digestive inflammatoire (sigmoïdite diverticulaire, maladie de Crohn) ou tumorale néoplasique, fistule vésicogénitale chez la femme (vésico-utérine après césarienne, vésicovaginale au cours de l’évolution d’un cancer du col utérin). L’ASP en décubitus montre une bulle pelvienne, à différencier d’un gaz intestinal, se transformant en image hydroaérique sur le cliché debout. 6 Calcul vésical : formation ovoïde uniformément calcifiée sus-pubienne médiane sur l’abdomen sans préparation (A) dont le siège intravésical est précisé après opacification de la vessie par urographie intraveineuse (B) mon-trant en outre une vessie de lutte. Plus rarement, dans certaines cystites emphysémateuses à germes anaérobies du diabétique, l’air se développe dans l’épaisseur de la paroi vésicale, donnant lieu sur l’ASP à un liseré clair gazeux entourant la vessie. APPAREIL GÉNITAL ¦ Chez l’homme Les calcifications prostatiques sont situées derrière la symphyse pubienne dont elles débordent parfois le contour supérieur. Il s’agit, soit de calculs se développant dans des cavités de prostatite chronique et se présentant sous forme d’opacités plus ou moins volumineuses, irrégulières et regroupées en amas, soit de calcifications punctiformes, fréquentes chez le sujet âgé, occupant l’un ou les deux lobes prostatiques et correspondant à une polymicrolithiase développée dans les cryptes glandulaires d’une prostate saine. *A *B 7 Bilharziose vésicale : fin liseré calcique dessinant les contours du dôme et des faces latérales de la vessie en semi-réplétion. Par ailleurs, dispositif intra-utérin et phlébolithes pelviens. 7
  8. 8. 33-000-A-08 Abdomen sans préparation Radiodiagnostic Les calcifications des vésicules séminales, en « moustache » sus-pubienne, et des canaux déférents, en « corne d’aurochs », se voient chez les diabétiques et dans la tuberculose génitale. La lithiase de l’urètre siège en général sur l’urètre postérieur et se traduit par une calcification médiane sous-symphysaire. ¦ Chez la femme La réalisation d’un cliché d’ASP chez la femme en période d’activité génitale nécessite avant tout d’avoir écarté une grossesse débutante. L’ASP permet de reconnaître et de situer des anomalies concernant la pathologie utéroannexielle et les données fournies par l’ASP sont ensuite confrontées à celles des autres examens d’imagerie, hystérosalpingographie, échographie, examens tomodensito-métriques, voire IRM. Les masses tumorales génitales réalisent des opacités pelviennes de tonalité hydrique qui, selon leur localisation médiane ou latérale, orientent vers une atteinte utérine ou annexielle. Si leur taille est suffisante, elles peuvent déplacer les organes de voisinage en refoulant les clartés gazeuses digestives ou l’ombre vésicale. Les images de calcifications concernent : – l’utérus : les fibromes calcifiés (fig 4) sont fréquents, se présentant sous forme de calcifications médianes ou paramédianes, denses, isolées ou en amas, d’aspect granulaire ; – les trompes : la tuberculose génitale ainsi que les séquelles de processus inflammatoires ou hémorragiques pelviens donnent de fines calcifications tubaires, de siège paramédian ; – les ovaires : – le kyste dermoïde (fig 8) est aisément reconnu, se manifestant par la présence d’ossifications ou de structures tissulaires radiologiquement identifiables, tels que des dents ou du tissu graisseux reconnaissable à sa moindre densité radiologique ; – le cystadénome ovarien est évoqué devant des calcifications punctiformes dans l’aire de projection tumorale ou à distance en cas de dissémination métastatique péritonéale, hépatique ou splénique ; – plus rarement, on peut observer une volumineuse concrétion ou un liseré calcique dans une tumeur germinale ou sur le pourtour d’un kyste. 8 Kyste dermoïde ovarien : ébauche dentaire au sein d’une formation arrondie de densité graisseuse pelvienne droite sur l’abdomen sans préparation (A) confirmée par l’examen tomo-densitométrique sans injection (B) montrant une image ova-rienne droite de densité néga-tive. Images pathologiques de topographie ubiquitaire [1, 4, 5, 14, 30, 34] TRACTUS INTESTINAL L’appareil digestif est un organe tubulé dont la lumière se modifie sans cesse sous l’effet du péristaltisme intestinal, entraînant une grande variabilité dans le temps des images observées. D’une manière générale, les anses grêles ont une topographie centrale, leur calibre n’excède pas 2,5 à 3 cm et sont munies de valvules conniventes traversant la totalité de leur lumière. Le côlon, plus large, est périphérique ; il contient des résidus stercoraux visibles sous forme d’un granité notamment cæcal ou rectal et les haustrations coliques n’occupent qu’une partie de la lumière colique. ¦ Anomalies de répartition du tractus intestinal Elles sont d’origine soit congénitale (situs inversus, mésentère commun plaçant les anses grêles à droite, le côlon à gauche et le cæcum en position médiane), soit acquise, postopératoire ou liée à un refoulement par une masse développée aux dépens d’un organe de voisinage ou encore secondaire à une éventration ou une hernie pariétale. ¦ Anomalies de calibre du tractus intestinal Dans les dilatations fonctionnelles, l’hypotonie digestive peut provoquer une distension intestinale modérée dont les causes sont nombreuses : toxique (saturnisme, morphinomanie), neurologique (slérose en plaques, maladie de Parkinson, myopathie...), métabolique (myxoedème, hypokaliémie), postopératoire ou encore faisant suite à un alitement prolongé. Un rétrécissement étendu du cadre colique peut s’observer sur l’ASP, traduisant le plus souvent un processus de colite (fig 9). ¦ Anomalies du contenu intestinal Le fécalome, observé chez les sujets alités et les psychotiques traités, se traduit par un aspect granité du contenu colique pouvant entraîner une dilatation monstrueuse du rectum. Le stercolithe appendiculaire, correspondant à un fécalome calcifié piégé dans l’appendice, est reconnu par son siège dans la fosse iliaque droite. Il prédispose à l’appendicite aiguë où il est visualisé sur l’ASP dans 14 % des cas. *A *B 8
  9. 9. Radiodiagnostic Abdomen sans préparation 33-000-A-08 L’ASP permet de détecter et de localiser des corps étrangers de nature très diverse introduits par voie orale ou rectale, accidentellement ou volontairement [19]. La pneumatose kystique du côlon, plus rarement du grêle, est décelée sur l’ASP par la présence de bulles gazeuses intrapariétales groupées en « grappes de raisin » dans la région cæliaque. Caractérisée par l’existence de bulles gazeuses volumineuses dans la sous-muqueuse et la sous-séreuse intestinales, de pathogénie mal connue, survenant chez l’adulte d’âge moyen le plus souvent sur un dolichosigmoïde, la pneumatose kystique, d’évolution bénigne, est à différencier de la pneumatose linéaire de la paroi intestinale s’observant dans les colites gangréneuses. PÉRITOINE Les anomalies observées sont liées, soit à la présence d’air (pneumopéritoine) ou de liquide (ascite) dans la cavité péritonéale, soit à l’existence de calcifications sur les feuillets péritonéaux. ¦ Pneumopéritoine Sur le cliché d’ASP en décubitus, l’épanchement gazeux intrapéritonéal se traduit par la présence d’air dans l’espace inter-hépatorénal de Morisson réalisant la classique image du « chapeau des doges de Venise » dans l’hypocondre droit, par la visualisation du ligament falciforme du foie sous forme d’une opacité linéaire paravertébrale droite ou encore par une « pariétographie gazeuse » des anses grêles silhouettées par l’air intrapéritonéal. En orthostatisme, l’air contenu dans la grande cavité péritonéale peut mettre jusqu’à 10 minutes pour se manifester sous forme d’un croissant gazeux sous-diaphragmatique uni- ou bilatéral qui est à différencier d’autres clartés gazeuses sous-diaphragmatiques non pathologiques comme l’interposition interhépatodiaphragmatique du côlon droit facilement reconnue sur la présence de haustrations coliques ou le météorisme abdominal. Pour être visualisée sur l’ASP, la quantité d’air dans la cavité péritonéale doit être supérieure à 10 mL. Le pneumopéritoine, en dehors des situations d’urgence (perforation d’organe creux) s’observe en postopératoire (postlaparotomie ou laparoscopie, après dialyse péritonéale) : il peut être visible jusqu’à 3 semaines après la manoeuvre iatrogène. Il régresse jour après jour sur les clichés successifs, une aggravation traduisant en règle une complication du geste chirurgical comme un lâchage de suture. ¦ Ascite Elle se manifeste sur l’ASP à condition que l’épanchement liquidien intrapéritonéal soit suffisamment abondant, l’échographie et l’examen tomodensitométrique étant beaucoup plus sensibles pour la détection des épanchements minimes. En décubitus et en péritoine libre, le liquide se collecte dans les régions déclives de l’abdomen. Sur l’ASP, outre une grisaille diffuse effaçant l’ombre de la pointe du foie, elle se manifeste par un élargissement des gouttières pariétocoliques notamment droite, par une opacité des récessus paravésicaux créant dans le pelvis, quand la vessie est en réplétion, l’image dite en « oreilles de Mickey » ou encore par des modifications des anses grêles entre lesquelles s’insinue le liquide d’ascite. Les causes d’ascite sont diverses incluant classiquement les ascites transsudatives (hypertension portale, insuffisance cardiaque ou rénale, hypoprotidémie, obstruction du système lymphatique) et les ascites exsudatives d’origine infectieuse (tuberculose) ou tumorale bénigne (syndrome de Meigs) et maligne (néoplasies ovarienne ou gastro-intestinale principalement). ¦ Calcifications péritonéales Les ganglions mésentériques calcifiés, très fréquents, sont de siège variable, mobiles et d’aspect mûriforme. Ils sont rapportés à des séquelles de primo-infection tuberculeuse intestinale et sont à différencier de calcifications abdominopelviennes d’autre origine, notamment lithiasique ou intraparenchymateuse. Des calcifications péritonéales s’observent également dans les implants métastatiques d’origine ovarienne et dans l’exceptionnel lithopédion où l’ASP met en évidence un foetus calcifié, résultat final d’une grossesse extra-utérine non diagnostiquée implantée sur le péritoine [26]. PAROI ABDOMINALE. CADRE OSSEUX Les calcifications des cartilages costaux se traduisent par des opacités arciformes des deux hypocondres, les injections intramusculaires de produit opaque par des opacités des fosses iliaques. Les ostéomes de paroi, les cicatrices calcifiées sont diagnostiqués sur la notion d’une intervention chirurgicale antérieure. Les tumeurs cutanées (fig 10), les parasitoses (filariose), les corps étrangers, les abcès et les hématomes calcifiés sont reconnus par l’anamnèse et l’examen clinique. L’étude du squelette osseux doit être attentive, à la recherche notamment de localisations secondaires ou d’anomalies ostéoarticulaires comme une spondylodiscite ou une sacro-iliite bilatérale permettant d’orienter le diagnostic étiologique d’une affection abdominopelvienne. MATÉRIEL IATROGÈNE L’ASP garde une place irremplaçable dans la surveillance de la mise en place de matériel iatrogène radio-opaque à visée curative. Après procédure de radiologie interventionnelle, l’ASP permet de vérifier la position de matériaux divers comme celle de filtres caves, de stents vasculaires artériels, biliaires ou urinaires, de coils d’embolisation ou de drains de néphrostomie percutanée. Il met également en évidence les clips chirurgicaux, le matériel prothétique mis en place pour cure d’éventration ou de hernie, les shunts ventriculopéritonéaux ou encore les dispositifs intra-utérins (fig 11), les anneaux de ligature de trompes ou pessaires après cure de prolapsus utérin. Il est indispensable pour contrôler le siège de sondes digestives et urinaires ou de lames de drainage. Il peut également retrouver des corps étrangers oubliés lors d’une 9 Rectocolite hémorragique : microcolie avec aspect tubulé de l’ensemble du cadre colique, perte de la segmentation haustrale et épaississement pariétal. 9
  10. 10. 33-000-A-08 Abdomen sans préparation Radiodiagnostic intervention chirurgicale et avoir ainsi une importance médicolégale. Enfin, certaines procédures radiologiques avec opacification sont facilement reconnues sur l’ASP : résidus barytés après opacification digestive, résidus lipiodolés ganglionnaires après lymphographie ou médullaires après myélographie. Références [1] Begg JD. Abdominal X-rays made easy. London : Harcourt Publishers, 1999 [2] Beggs I. The radiology of hydatid disease. AJRAmJ Roentge-nol 1985 ; 145 : 639-648 [3] Bernardino ME. Imaging of the liver and biliary tree. Radiol Clin North Am 1991 ; 29 : 1129-1139 [4] Burgener FA,KormanoM.Differential diagnosis in conven-tional radiology. Stuttgart : Georg Thieme, 1985 [5] Chapman S, Nakielny R. Aids to radiological differential diagnosis. Philadelphia :WB Saunders, 1995 [6] DanielWW,HartmannGW,WirrenDM,ForrowGM,Kelalis PP. Calcified renal masses. 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