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Accidents et complications 
médicolégales en imagerie digestive 
J Grellet 
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Scanner et imagerie par résona...
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Ponction-biopsie hépatique tra...
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médicolégales graves. C’est la...
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Accidents et complications médicolégales en imagerie digesti

  1. 1. 33-018-A-10 Accidents et complications médicolégales en imagerie digestive J Grellet V Hazebroucq R é s u m é. – La première partie de cet article décrit les accidents observés en imagerie digestive en les référant à leurs causes génériques (accidents dus aux différents agents de contraste, aux radiations ionisantes, à l’imagerie par résonance magnétique [IRM], etc). Dans la deuxième partie sont énumérées les combinaisons de risques attachées spécifiquement à chaque examen, en radiodiagnostic classique et en radiologie interventionnelle. La dernière section traite des implications médicolégales de l’imagerie et en particulier de l’évolution récente de la jurisprudence judiciaire en matière de responsabilité médicale. © 1999, Elsevier, Paris. Introduction De nombreux domaines se sont ouverts à l’imagerie digestive au cours des deux dernières décennies. L’efficacité des techniques s’est accrue de façon impressionnante. Parallèlement, quelques effets indésirables sont apparus dont la fréquence et la gravité varient selon la classe d’examens considérée et culminent en radiologie interventionnelle. Ce chapitre comprend trois parties. La première décrit les grandes familles de risques et les réfère à leurs causes génériques (risque des radiations, des produits de contraste, etc). La deuxième est consacrée aux combinaisons de risques attachées à chaque examen. La dernière section traite des implications médicolégales de l’imagerie digestive. Chariot d’urgence Du fait de la possibilité de quelques rares accidents sévères ou mortels, le radiologiste doit disposer sur place de moyens effectifs de réanimation et d’un personnel entraîné à son usage. Le non-respect de cette précaution élémentaire serait une négligence fautive, contraire à l’obligation de moyens et susceptible d’être la source d’une condamnation pour « perte de chance ». Ce concept « matériel-personnel », désigné pour l’urgence, sera appelé, tout au long de cet article, « chariot d’urgence ». À titre d’illustration, et non de modèle, nous présentons dans le tableau I la composition matérielle du « chariot d’urgence » de l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière, constitué après concertation avec les réanimateurs de cet hôpital. Jacques Grellet : Professeur de radiologie, hôpital Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France. Vincent Hazebroucq : Maître de conférences, professeur des Universités, service de radiologie A, hôpital Cochin, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : Grellet J et Hazebroucq V. Accidents et complications médicolégales en imagerie digestive. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Radiodiagnostic – Appareil digestif, 33-018-A-10, 1999, 11 p. Tableau I. – Exemple de chariot d’urgence (groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris). Contenu de base du chariot(1) Ventilation Matériel permettant de ventiler manuellement le patient au masque en oxygène : - masque (tailles recommandées 3 à 5), canules - ballon de ventilation (en place sur le masque) - tuyaux à oxygène (verts) - manodétenteur (en place) - obus d’oxygène (d’une pression supérieure à 70 bars) Perfusion Matériel pour mettre en place une voie d’abord veineuse : - soluté : RingerT lactate ou sérum physiologique (pas de glucosé à 5 % sur le chariot) - drogues : adrénaline, atropine et ampoules de sérum glucosé à 30 % Défibrillation Défibrillateur Système d’appel des secours La procédure d’appel des secours d’urgence (bip ou téléphone du réanimateur, téléphone rouge) doit être simple, connue de tous et affichée clairement. Premiers gestes Tout membre du personnel médical et paramédical du service doit être en mesure de réaliser les premiers gestes d’urgence (libération des voies aériennes, ventilation manuelle au masque, massage cardiaque) Protocoles de soins d’urgence Des protocoles de soins d’urgence, écrits par les médecins en fonction des urgences vitales les plus fréquentes du service, doivent être établis et à disposition du personnel paramédical (par exemple conduite à tenir devant un choc allergique, un arrêt cardiorespiratoire, etc). (1) Remarque : la présence et la péremption des drogues et des solutés doivent être vérifiées, datées et consignées régulièrement. Le défibrillateur doit être branché en permanence et testé régulièrement, de même que le degré de remplissage de l’obus d’oxygène. Risques liés aux radiations ionisantes Les risques radiques imputables au radiodiagnostic classique sont de type stochastique (cancers, mutations). Leur réalité est de ce fait difficilement démontrable et leur causalité toujours discutable. En © Elsevier, Paris ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 33-018-A-10
  2. 2. 33-018-A-10 ACCIDENTS ET COMPLICATIONS MÉDICOLÉGALES EN IMAGERIE DIGESTIVE Radiodiagnostic radiologie interventionnelle, en revanche, la possibilité d’effets déterministes doit, de plus, être prise en compte. Des irradiations excessives peuvent être à l’origine de préjudices cutanés ; épilation, ulcération. Les deux examens diagnostiques les plus irradiants sont le lavement baryté et les scanners abdominal et pelvien. La seule difficulté médicolégale postradique courante concerne les femmes enceintes malencontreusement irradiées (risque tératogène). Le radiologiste devrait alors pouvoir fournir les données permettant de reconstituer la dose délivrée à l’embryon. En pratique, la perception d’un risque est fondée à partir d’une dose délivrée à l’embryon excédant 10 cSv (10 rads). Précautions En radiodiagnostic classique, aucune radiographie de l’abdomen ou du pelvis ne doit être faite de façon irréfléchie chez une femme enceinte, ou susceptible de l’être. Il faut s’en assurer par l’interrogatoire. Des affichettes, disposées dans les cabines de déshabillage, peuvent aider à le rappeler dans plusieurs langues. Si, en dépit de ces précautions, une femme enceinte a été irradiée, il est préférable de l’adresser à une consultation spécialisée, afin qu’elle reçoive un avis extérieur. En radiologie interventionnelle, les opérateurs doivent s’efforcer de limiter autant que possible les doses d’exposition. Pour les y aider, des dosimètres électroniques de type Diamentort ou Skin-dose monitort ont récemment été proposés pour fournir, en temps réel, la dose d’exposition. Ces appareillages sont en cours d’évaluation pratique. Nouvelle réglementation européenne concernant les radiations ionisantes Une directive européenne de 1997 relative à la radioprotection des patients exposés aux radiations ionisantes lors des actes médicaux (directive 97/43/Euratom du conseil du 30 juin 1997, relative à la protection sanitaire des personnes contre les dangers des rayonnements ionisants lors d’expositions à des fins médicales, remplaçant la directive 84/466/Euratom, parue au Journal officiel de la Communauté européenne du 9 juillet 1997), a institué les principes de radioprotection suivants, applicables dès le 13 mai 2000 : – toute exposition à des fins médicales devra comporter un avantage médical direct pour la personne qui la subit (principe de justification, article 3) ; – toute exposition médicale à des fins radiologiques, à l’exception des procédures radiothérapeutiques, doit être maintenue au niveau le plus faible raisonnablement possible, pour permettre d’obtenir l’information diagnostique requise, compte tenu des facteurs économiques et sociaux (principe d’optimisation, également connu sous l’acronymeALARA,as low as reasonably achievable, article 4) ; – le radiologiste devra pouvoir faire état d’un protocole écrit, adapté à son équipement, pour chaque type de pratique radiologique courante (article 6) ; – le radiologiste devra indiquer la dose délivrée au patient et les autorités chargées de la santé publique devront suivre les doses délivrées aux populations (article 12). Risques liés aux examens d’imagerie par résonance magnétique L’IRM a introduit des risques d’un genre nouveau [36]. Un premier risque, rendu exceptionnel par les contrôles de sécurité des machines, est constitué par le quenching, c’est-à-dire l’évaporation brutale des fluides de refroidissement de l’aimant (hélium ou azote) lorsqu’un aimant supraconducteur devient résistif et dégage de la chaleur. Ce phénomène soumet la salle d’examen et le patient qui s’y trouve à une hyperpression brutale associée à une privation d’oxygène.Toute installation d’IRM doit donc comporter un dispositif d’alarme relié à un oxymètre d’ambiance. Un deuxième risque permanent est dû à l’attraction de tout objet ferromagnétique dans le champ magnétique intense régnant dans l’appareil d’IRM. L’objet en cause peut être situé dans le corps du patient (clip vasculaire, prothèse), extérieur à lui (aiguilles, stylos, pinces, pièces de monnaie, matériel médical divers, table roulante, etc). L’accélération appliquée à un petit objet ferromagnétique mobile peut, en effet, le transformer en « missile » traumatisant pour quiconque se situe sur sa trajectoire, en général le patient allongé dans l’appareil. Outre un champ magnétique intense, l’IRM nécessite d’exciter les noyaux d’atomes d’hydrogène du corps étudié avec des impulsions électromagnétiques, dites de radiofréquence, dont le seul effet indésirable connu est le risque de brûlures par dissipation excessive d’énergie dans le patient. Les constructeurs peuvent prévenir des dangers et des risques, mais leurs consignes de sécurité pourraient être volontairement enfreintes par l’utilisateur. Prévention et recommandations La sécurité des patients en IRM obéit à des règles précises [36]. En principe, les demandes d’examen comportent un questionnaire détaillé, systématiquement contrôlé auprès du patient par un membre de l’équipe radiologique avant que le patient ne soit introduit dans la salle d’examen. Contre-indications Le respect de certaines contre-indications est absolu : – clips vasculaires cérébraux ferromagnétiques ; depuis quelques années, ces clips sont composés d’un autre matériau et ne constituent plus une contre-indication ; – pacemaker, stimulateur neurosensoriel (auditif, médullaire) ; – valves cardiaques anciennes comportant une partie mécanique mobile ; – pompe à injection comportant une partie mécanique ou électronique ; – implant pénien ; – corps étrangers ferromagnétiques en situation sensible, au voisinage du globe oculaire, au contact des vaisseaux. Il existe certaines contre-indications relatives : le patient doit être capable de rester strictement immobile durant la totalité de l’examen. Les examens sous anesthésie posent de délicats problèmes encore mal résolus. Procédures de sécurité concernant le patient Le sujet est préalablement déshabillé, revêtu d’une chemise jetable, en non tissé, ce qui restreint le risque d’introduire fortuitement des objets ferromagnétiques. Lorsque l’existence d’un corps étranger intracorporel est suspectée, sa position exacte doit être vérifiée par des radiographies standard, précaution particulièrement justifiée chez les travailleurs de métaux qui peuvent avoir des éclats métalliques intraoculaires. Encore est-il souvent difficile de préciser la nature ferromagnétique d’un corps étranger métallique... Les normes de sécurité limitant la puissance dissipée dans le corps des patients doivent être respectées. En particulier, il faut afficher le poids du patient sans le surévaluer. Il convient de s’assurer enfin qu’on n’a pas créé, autour du corps du patient, une boucle par un fil conducteur quelconque (risque de brûlures en regard de la boucle par courant de Foucault). Il convient de demander au patient de rapporter immédiatement toute sensation inhabituelle, notamment de chaleur, ressentie en cours d’examen. En l’absence de données concernant l’effet des phénomènes dissipatifs d’énergie pendant l’embryogenèse, il est recommandé de s’abstenir de pratiquer des examens d’IRM pendant le premier trimestre de la grossesse, sauf si l’IRM permet d’éviter un examen exposant à des rayonnements ionisants. Toute personne admise dans la salle d’examen (personnel ou visiteur) est soumise aux mêmes règles de précaution en ce qui concerne les objets ferromagnétiques. Les porteurs de pacemaker ne doivent pas pénétrer dans la zone où le champ magnétique atteint 5 G (affichage obligatoire). page 2
  3. 3. Radiodiagnostic ACCIDENTS ET COMPLICATIONS MÉDICOLÉGALES EN IMAGERIE DIGESTIVE 33-018-A-10 Risques liés aux opacifiants du tube digestif Sulfate de baryum Le sulfate de baryum, couramment dénommé baryte, utilisé sous forme de suspension de particules insolubles, peut être à l’origine d’incidents ou accidents [17]. Obstruction intestinale En cas de constipation préexistante, le baryum peut, à la suite d’une stase prolongée dans le côlon, être à l’origine de fécalome. En cas de sténose digestive, le baryum peut s’accumuler en amont de l’obstacle, s’impacter et provoquer une occlusion. Celle-ci peut compliquer une opacification digestive par voie haute ou plus fréquemment un lavement baryté, lorsque la zone sténosée a été massivement franchie. Ces complications, facilitées par une faible hydratation, sont facilement prévenues si l’on veille à rétablir un transit normal après tout examen baryté. Perforation En cas d’effraction à travers la paroi digestive (passage péritonéal, rétropéritonéal, médiastinal, etc), le baryum peut être responsable de granulomes et de fibrose. Ce risque en fait prohiber l’emploi lorsqu’une perforation est suspectée, au profit des produits de contraste hydrosolubles. Fausse route et inhalation Un risque commun à toutes les opacifications orales du tube digestif est celui du passage du produit de contraste dans la voie aérienne lors d’une fausse route. Le sulfate de baryum est le produit le plus sûr. Son passage dans l’arbre trachéobronchique, à condition de survenir en faible quantité, comporte peu de risques mais impose d’interrompre l’examen dès la première fausse route. L’inhalation d’un baryum contaminé par des régurgitations gastriques ou duodénales, via un reflux gastro-oesophagien, n’a évidemment pas la même innocuité que la simple fausse route. Des cas mortels d’inhalation de baryum ont été rapportés chez des enfants et chez des individus âgés ou débilités, notamment en postopératoire [17]. Les produits iodés hydrosolubles, y compris les non ioniques à faible osmolalité, certainement moins toxiques, sont considérés comme potentiellement plus dangereux pour l’épithélium alvéolaire que le baryum. Passage de baryum dans les veines (intravasation) Cette complication rare survient surtout après un lavement baryté, notamment à la suite du positionnement inadéquat d’une canule rectale à ballonnet dans le vagin. La baryte peut emprunter les vaisseaux tributaires du tronc porte (embolisation portale) ou la grande circulation via les veines hémorroïdales inférieure et moyenne, afférentes de la veine hypogastrique (embolisation systémique). L’embolisation portale se traduit par des opacités des veines mésentérique et porte et par des opacités hépatiques. La veine porte peut se thromboser [28]. Dans l’embolisation systémique, plus sévère, les opacités barytées siègent dans la veine cave inférieure, le coeur et les artères pulmonaires tandis que le scanner objective une opacité diffuse hépatique, splénique et rachidienne [8]. Cette surdensité témoigne de la captation des particules de baryum qui ont franchi le filtre pulmonaire par les cellules du système réticuloendothélial. La mort survient, dans environ deux tiers des cas, par choc, sepsis et coagulation intravasculaire disséminée. Intolérance au baryum Depuis une quinzaine d’années, des réactions allergiques ou voisines de celles-ci ont été signalées lors d’opacifications digestives au sulfate de baryum. Leur fréquence est de l’ordre de 1 pour 2 900 administrations par voie haute et de 1 pour 900 lavements barytés [14]. La plupart de ces réactions sont modérées, mais elles peuvent parfois être sévères (dyspnée, collapsus) ou même mortelles. Plusieurs facteurs ont, tour à tour, été incriminés ; allergie au latex des ballonnets de canules de lavement, rôle du glucagon ou d’agents effervescents servant au double contraste gastrique [27]. Toutefois, la responsabilité propre du baryum paraît bien devoir être retenue, au moins, pour certains accidents. Les particules de sulfate de baryum, corps inerte, ne sont pas tenues pour allergènes. Mais de nombreuses substances sont ajoutées au contraste pour en modifier le goût (édulcorant), en améliorer les qualités ou adjoindre un effet antimousse. La liste de ces additifs, dont certains sont allergènes, n’est généralement pas communiquée par les fabricants, au prétexte du secret industriel [37]. Produits de contraste iodés (PCI) destinésau tube digestif Il existe, sur le marché français, deux produits iodés de forte osmolalité destinés à l’opacification digestive ; le Télébrixt Gastro (laboratoire Guerbet, osmolalité proche de 1 600 mOsm/kg) et la Gastrografinet (laboratoire Schering, osmolalité de 2 150 mOsm/kg). Ces produits peuvent être employés purs ou dilués. Très facilement résorbés en cas d’effraction, ils sont utilisés à la place du baryum lorsque l’on craint une perforation digestive. Leurs inconvénients sont connus. Hypovolémie L’hyperosmolalité de ces produits provoque un appel liquidien dans le grêle distal. L’hypovolémie qui s’ensuit est généralement dépourvue d’effet mais peut être, chez certains patients, à l’origine d’un collapsus cardiovasculaire. Inhalation L’inhalation de produit iodé hydrosoluble a été responsable d’accidents graves et de décès par oedème aigu du poumon [26]. La toxicité des opacifiants est d’autant plus importante pour les structures bronchoalvéolaires que l’osmolalité est plus élevée. Ces produits sont déconseillés en cas de fausse route et chez les patients sujets aux aspirations, aux vomissements, où chez qui on suspecte une obstruction haute. Cette précaution s’étend également aux produits iodés oraux dilués utilisés en scanner dans la sphère digestive. Trulzsch [39] a rapporté le décès d’un patient atteint d’un cancer de l’oesophage moyen, après ingestion de Gastrografinet diluée à 3,2 %. Intolérance aux produits iodés administrés par voie orale Des réactions évoquant une allergie ont été observées après l’ingestion, sous forme diluée, de produits iodés en vue de scanners abdominaux. Le mécanisme causal impliquerait les arômes édulcorants contenus dans la préparation commerciale du produit, et non la molécule iodée elle-même [27]. Précipitation du produit iodé La précipitation intragastrique du produit a pu, exceptionnellement, être à l’origine d’érosions gastriques et d’hématomes [17]. Prévention des accidents d’intolérance aux opacifiants du tube digestif Qu’il s’agisse de baryte ou de produit iodé, l’origine allergique (plus vraisemblable qu’une origine de type allergique) des réactions étant probable, il est prudent de demander aux patients de signaler tout accident ou incident lors d’examens antérieurs et d’être plus prudent en cas de terrain allergique vrai. page 3
  4. 4. 33-018-A-10 ACCIDENTS ET COMPLICATIONS MÉDICOLÉGALES EN IMAGERIE DIGESTIVE Radiodiagnostic Risques généraux liés aux produits de contraste iodés injectables par voie vasculaire Physiopathologie Les PCI, désormais largement utilisés en radiologie digestive (scanner, explorations vasculaires), exposent à divers accidents, notamment pseudoallergiques et rénaux, et leur utilisation a fait l’objet en 1994 d’une conférence de consensus publiée par l’ANDEM [1]. Nous n’entrerons pas dans les détails et renvoyons le lecteur à la bibliographie correspondante. Les accidents pseudoallergiques sont en général imprévisibles, mais leur fréquence est discrètement accrue chez certains sujets « à risque » (tableau II). Le traitement premier des réactions pseudoallergiques sévères, recommandé par l’ACR (American College of Radiology) est l’adrénaline, administrée par voie sous-cutanée ou intraveineuse [7] (tableau III). Les accidents rénaux se traduisent par une anurie, une insuffisance rénale transitoire ou définitive. Les patients dont les reins ont été préalablement lésés par néphropathie y sont essentiellement exposés. Les facteurs de risque rénal sont multiples. Entrent également dans la catégorie « à risque » des patients atteints de diverses cardiopathies (tableau II). Précautions et recommandations concernant les injections par voie vasculaire des PCI Les points suivants doivent être vérifiés. – L’examen, surtout s’il comporte des risques, est-il indispensable et ne peut-on lui substituer une autre investigation ? – La détection des patients à risque a-t-elle été effectuée ? – Existe-t-il un « chariot d’urgence » ? – Existe-t-il un consentement informé du patient avant l’injection de PCI ? – Conserver, de préférence, un accès veineux durant l’examen. Jusqu’à présent, la pratique d’un formulaire signé par le patient n’a pas eu de diffusion notable, mais il est vraisemblable qu’elle se développera sous la contrainte jurisprudentielle. Le modèle de consentement écrit, proposé dès 1989 par Bush, reste pertinent à quelques ajustements près [6]. Des mesures préventives particulières s’appliquent aux différents groupes à risques spécifiques. Allergiques Une prémédication doit être systématique. Différentes prémédications ont été proposées : corticoïdes, hydroxyzine [1]. L’usage est de réserver la prémédication au groupe des patients à risque mais il faut savoir que cette prémédication n’offre pas de garantie absolue contre une réaction sévère, voire mortelle. Elle doit avoir été instituée plusieurs heures avant l’examen. Peut-être est-il préférable de choisir un produit de basse osmolalité et plutôt non ionique ? Cardiaques Il faut choisir un PCI de basse osmolalité et limiter les volumes injectés. Insuffisants rénaux Il faut détecter et supprimer si possible les facteurs de risque et notamment les répétitions trop proches d’injections iodées. Il faut hydrater systématiquement tout patient présentant un facteur de risque rénal (tableau IV) et surveiller la fonction rénale après l’examen. Il faut choisir un PCI de basse osmolalité. L’intérêt de cette option n’est pas démontré avec certitude [13]. Diabétiques En plus du risque de néphropathie diabétique, le traitement par un antidiabétique oral de la classe des biguanides (Glucophaget, Stagidt, Glucinant) expose au risque d’acidose lactique secondaire à une insuffisance rénale aiguë. De ce fait, les biguanides doivent être impérativement arrêtés 3 jours avant l’examen et ne seront repris que 3 jours plus tard [10]. Patient porteur ou suspect de phéochromocytome Cet examen implique une réanimation en état d’alerte. Risques systémiques liés aux produits de contraste utilisés en IRM Les produits de contraste conçus pour l’IRM agissent en modifiant la concentration locale en protons (eau, gaz), en perturbant le champ Tableau II. – Patients à risque pour les examens radiologiques avec injection de produit de contraste iodé (PCI). Risques de type « allergique » - réactions d’intolérance lors d’une précédente injection de PCI - patients souffrant d’une affection allergique Risques rénaux Liés au patient - insuffisance rénale chronique (créatinine plasmatique supérieure à 130 mol/L chez l’adulte) - déshydratation - diabète sucré associé à une insuffisance rénale - hypovolémie efficace - insuffisance cardiaque - cirrhose décompensée - syndrome néphrotique - hypotension artérielle - médicaments néphrotoxiques ou influant sur l’hémodynamique intrarénale - aminosides - anti-inflammatoires non stéroïdiens - inhibiteurs de l’enzyme de conversion - amphotéricine B - dérivés du platine - adianazine, foscarnet - méthotrexate - holoxan, interleukine E2 - myélome Liés à l’examen - répétition d’injections de produits iodés à intervalles courts (moins de 5 jours) - dose élevée de PCI - injection intra-artérielle Patients cardiaques à risques - infarctus récent (dans les 6 mois) - insuffisance cardiaque congestive - angor Tableau III. – Traitement médicamenteux des accidents de type allergique sévères. Le traitement médicamenteux de première ligne des réactions anaphylactoïdes sé-vères (c’est-à-dire mettant en jeu le pronostic vital) est l’adrénaline, administrée par voie sous-cutanée ou intraveineuse - en sous-cutanée (dilution au 1/1 000, soit 0,1 %) - en intraveineuse très lente (dilution au 1/10 000, soit 0,01 %), à la dose de 0,1 à 0,3mg, en 3 à 5 minutes La voie sous-cutanée, plus sûre, est préférable pour les patients hémodynamique-ment stables. La voie intraveineuse, plus efficace mais à risque, est recommandée si l’injection sous-cutanée a un effet insuffisant ou si la situation est particulière-ment menaçante La conduite à tenir en cas d’accident doit figurer sur un protocole immédiatement accessible. Le problème posé par les différentes dilutions d’adrénaline selon la voie utilisée doit avoir été résolu avant la survenue d’un accident, le contexte ne se prêtant plus alors à une longue réflexion Tableau IV. – Prévention de la toxicité rénale. Hydrater systématiquement tout patient présentant un facteur de risque rénal Perfuser si possible 1 L de sérum salé isotonique dans les heures qui précèdent l’examen À défaut, faire boire abondamment avant et après l’examen (au moins 2 L sur 24 h dont 1 L d’eau comportant du bicarbonate de sodium) Les diurétiques n’ont pas d’intérêt en dehors des situations d’hypovolémie efficace (insuffisance cardiaque, cirrhose décompensée, syndrome néphrotique). L’avis d’un néphrologue est requis pour ces prescriptions spécialisées Dans les heures qui suivent l’examen, surveiller la diurèse et en cas d’oligurie (inférieure à 500 mL sur 12 h), prendre contact avec le service de néphrologie Dans tous les cas, contrôler la créatinémie, avant et 2 jours après l’examen page 4
  5. 5. Radiodiagnostic ACCIDENTS ET COMPLICATIONS MÉDICOLÉGALES EN IMAGERIE DIGESTIVE 33-018-A-10 magnétique local (produits superparamagnétiques) ou en diminuant les temps de relaxation tissulaire (produits paramagnétiques). Les variations de contraste sont commandées par la cinétique de distribution des produits. Accidents systémiques liés à l’injection de produits paramagnétiques Physiopathologie Les substances paramagnétiques, premiers produits de contraste commercialisés spécifiques de l’IRM, sont actuellement représentés par les chélates de gadolinium. Leur action est due à l’effet magnétique important des sept électrons non appariés de la couche électronique externe du gadolinium qui abaissent les temps de relaxation des protons situés à leur voisinage. Cependant, l’ion gadolinium toxique, à l’état isolé, doit être introduit dans l’organisme sous une forme liée, stable, qui « enclôt » la toxicité (chélate). Les molécules chélatrices sont des dérivés de l’EDTA(éthylène diamine tétra-acétate), employé de longue date comme antipoison ; acide gadotérique (DOTA, Dotaremt, laboratoire Guerbet, 1 350 mOsm/kg) ou acide gadopentétique (DTPA, Magnevistt, laboratoire Schering, 1 960 mOsm/kg). Les produits non ioniques de moindre osmolalité, comme le gadodiamide Omniscant : 789 mOsm/kg, laboratoire Nycomed, ou le gadotéridol ProHancet : 285 mOsm/kg, laboratoire Bracco Diagnostics) n’ont pas encore pénétré significativement le marché français. La fausse réputation d’innocuité systémique initialement attribuée à ces produits a récemment été reconsidérée, après le signalement de séries de réactions de type allergique plus ou moins sévères et analogues à celles observées avec les produits de contraste iodés [3, 29].Au moins un cas mortel a été rapporté dans la littérature [34]. Chez l’animal, la tolérance rénale du gadolinium DOTAest supérieure à celle du gadolinium DTPA. Quoique aux faibles doses utilisées chez l’homme ces produits ne soient pas significativement néphrotoxiques, leur utilisation n’a pas été autorisée chez l’insuffisant rénal. Précautions et recommandations Le traitement des accidents de type allergique des chélates de gadolinium est identique à celui proposé pour les PCI ; il est notamment recommandé de conserver un accès veineux durant l’examen et de disposer d’un « chariot d’urgence ». Dans un but de prévention, doivent être considérés comme sujets à risque : – les patients qui ont eu une réaction antérieure à ces types de produit ; – les patients ayant eu un accident avec les PCI [29], le risque étant alors multiplié par trois ou quatre. Sur ces terrains, si l’opportunité d’une injection est retenue, une prémédication est recommandée. En l’absence d’information scientifique concernant une éventuelle tératogénicité, l’injection de chélates de gadolinium est contre-indiquée chez la femme enceinte ou allaitante [10]. Effets indésirables systémiques des produits superparamagnétiques à base de particules d’oxyde de fer L’Endoremt (laboratoire Guerbet) est destiné à l’imagerie hépatique. Ses nanoparticules d’oxyde de fer, phagocytées par les cellules du système réticuloendothélial du foie, modifient localement le champ magnétique. L’extinction du signal du parenchyme hépatique ainsi provoquée vise à accroître la détection des tumeurs hépatiques dépourvues de cellules de Kupffer. L’allergie connue au dextran (le dextran constitue l’enrobage des particules d’oxyde de fer) et les troubles du métabolisme du fer constituent les deux principales contre-indications de ces produits. Le traitement des accidents allergiques est celui proposé pour les PCI. Il est impératif de respecter à la lettre les prescriptions d’injection du fabricant (tableau V). Tableau V. – Injection intraveineuse d’EndoremT. Il est impératif de respecter à la lettre les prescriptions d’injection du fabricant (perfusion très lente, d’au moins 30 minutes, après dilution du produit dans 100 mL de sérum glucosé isotonique) Le produit expose à des réactions particulières Des douleurs lombaires (4,8 %) ou thoraciques (1,5 %) peuvent survenir au cours de l’injection [10] L’apparition d’une douleur lombaire doit faire arrêter la perfusion et placer le malade en surveillance médicale attentive. En général, la douleur cède en une demi-heure. L’administration peut alors être reprise en diminuant la vitesse d’injec-tion. L’origine des douleurs n’est pas connue Contre-indications : - allergie connue au dextran ; de fer) - hémochromatose ; contre-indication d’autant plus justifiée que ces patients ont, spontanément, un signal hépatique faible Risques locaux au site d’injection des produits de contraste Physiopathologie Les extravasations constituent la complication potentiellement la plus grave. L’utilisation presque générale, au scanner, d’injecteur automatique et le recours à des débits élevés, font que la gravité des extravasations est surtout à considérer pour les PCI. Les chélates de gadolinium, en cas d’extravasation chez l’animal, peuvent produire ulcération et nécrose cutanées, mais à un moindre degré que les PCI [9]. L’injection d’oxyde de fer doit être strictement intraveineuse, le produit étant irritant pour les tissus. Le mécanisme de la toxicité tissulaire des produits de contraste n’est pas précisément connu. L’hyperosmolarité est un facteur essentiel. Des études expérimentales animales ont montré que les PCI non ioniques sont mieux tolérés, à concentration iodée égale, que les produits ioniques classiques [9]. Les faibles extravasations de PCI ne se traduisent que par une douleur et un gonflement assez rapidement résolutif. Des doses plus fortes peuvent causer des nécroses graves du tissu sous-cutané et de la peau, à l’origine de longues hospitalisations en chirurgie et de séquelles sévères. La gravité des lésions dues aux extravasations est difficile à apprécier dans l’immédiat. Des lésions profondes peuvent se constituer sous une peau apparemment intacte. Sont de mauvais pronostic : une modification de la coloration cutanée dans la zone d’effraction, l’apparition de bulles ou de phlyctènes, l’existence de paresthésies, l’existence de douleurs persistantes ou s’accroissant. Précautions et recommandations Il faut chercher à prévenir les effractions par la qualité du cathétérisme veineux. Il faut décrire au patient, avant le début de l’examen, les signes d’une extravasation locale afin qu’il sache donner un signal qui fera stopper l’injection. La conduite à tenir pour éviter ou traiter les extravasations a fait l’objet d’une mise au point récente [9] (tableau VI). Risques liés aux modificateurs de comportement en radiologie digestive Ces médicaments sont souvent utilisés par voie veineuse. Glucagon Des réactions allergiques, plus ou moins sévères, ont été signalées [18]. L’allergène n’est vraisemblablement pas le polypeptide constitutif du glucagon mais plutôt des traces de protéines animales présentes dans les préparations commerciales. Il faut s’enquérir d’antécédents d’allergie au glucagon et respecter les contre-indications : glucagonome, diabète notamment insulino-dépendant, phéochromocytome [10]. page 5
  6. 6. 33-018-A-10 ACCIDENTS ET COMPLICATIONS MÉDICOLÉGALES EN IMAGERIE DIGESTIVE Radiodiagnostic Anticholinergiques Plusieurs effets indésirables en limitent l’emploi : induction d’une tachycardie chez le cardiaque avec risque d’arrêt cardiaque, rétention d’urine chez le prostatique, décompensation d’un glaucome à angle fermé. Il est à noter que l’hydroxyzine (Ataraxt), histaminique proposé dans la prévention des accidents de type allergique des produits iodés, a un effet anticholinergique. Il faut respecter les contre-indications [10] : cardiopathies (arythmie, cardiopathie ischémique, tachycardie), dysurie (rétention d’urine), glaucome [15] (tableau VII). Métoclopramide Le Primpérant est utilisé dans le transit du grêle pour réduire la durée de l’examen. Il faut respecter les contre-indications (phéochromocytome) et ne pas accélérer un péristaltisme dans des situations potentiellement dangereuses (obstruction mécanique, hémorragie digestive, risque de perforation digestive) [10]. Risques des différents examens Accidents corporels des patients Les accidents corporels des patients constituent un motif important de plaintes (18 % des plaintes à l’encontre des radiologistes [22]). Ils sont souvent secondaires à une chute lors d’un examen imposant la station debout (transit gastrique et surtout lavement en double contraste). L’anxiété, le jeûne, l’asthénie, l’âge avancé en sont les facteurs favorisants. Les tribunaux retiennent volontiers la négligence et le manque de vigilance du radiologiste lorsqu’une chute survient chez un patient âgé ou fatigué, si les dispositifs de contention et de maintien n’ont pas été installés ou si le patient a été laissé seul dans la salle de radiologie. Transit oesophagien Peu d’accidents ont donné lieu à des poursuites judiciaires. Cependant, on relève la description de nombreux effets indésirables ou accidents : fausse route, obstructions de l’oesophage par des tablettes de baryum desséchées, perforation oesophagienne à la suite d’ingestion de poudre effervescente sur sténose du bas oesophage [33]. Le risque de perforation est également à craindre lorsque le produit effervescent est administré pour traiter un corps étranger impacté dans une partie de l’oesophage distal [23]. Le baryum, qui expose au granulome médiastinal, est généralement prohibé comme agent de contraste initial. La recherche d’une perforation oesophagienne doit commencer par l’ingestion d’un produit iodé, de faible osmolalité (600 mOsm/kg pour 300 mg d’iode par litre, ou moins) [19]. Selon Bücker [5], cet examen méconnaît la perforation dans 22 % des cas, et si la suspicion de perforation demeure après réalisation d’un transit iodé, on est donc autorisé à recourir à l’ingestion prudente de baryte. Transit gastroduodénal Les accidents sont : – la fausse route ; – l’inhalation de baryum ou de produit iodé ; – l’occlusion colique par le baryum ; – la perforation d’ulcère gastrique ou duodénal, par manoeuvre de compression ou par distension gazeuse par agent effervescent [17] ; – l’intravasation veineuse de baryum en cas d’ulcérations massives ; – la précipitation de produit iodé dans l’estomac ; – les accidents liés aux modificateurs de comportement. Transit du grêle par technique classique Ont également été décrits ici [17] : – la fausse route ; – l’aspiration de baryum ou de produit iodé ; – l’occlusion colique par le baryum ; – l’intravasation veineuse de baryum lors d’ulcérations massives ; – les accidents liés aux modificateurs de comportement. Transit du grêle par entéroclyse Physiopathologie Des complications, rares mais variées, peuvent survenir lors de la mise en place d’une sonde jusqu’à l’angle de Treitz : – lacération de la muqueuse laryngée, perforation d’un sinus piriforme ou de la paroi postérieure pharyngo-oesophagienne ; – perforation de l’oesophage, de la grande courbure gastrique ; – formation d’un noeud intragastrique avec la sonde ; – perforation duodénale ou du grêle avec extravasation intrapéritonéale du baryum dans le péritoine [20] ; – reflux massif entéro-gastro-oesophagien avec risque d’inhalation massive ; – tachycardie, arythmie transitoire ; les facteurs favorisant ces troubles cardiaques seraient l’anxiété durant l’intubation et la distension des anses intestinales [41] ; – accidents liés aux modificateurs de comportement. Précautions et recommandations Le passage de la sonde sous contrôle scopique doit être réalisé par le médecin radiologiste de manière prudente. Les contre-indications absolues ou relatives justifiant alors une extrême prudence sont les suivantes : sténose oesophagienne, diverticule oesophagien, hernie hiatale, ischémie digestive. Si une sonde a été préalablement mise en place par une autre équipe, en vérifier toujours la position par une méthode dépourvue de risques avant de l’utiliser. Ainsi, un cathéter peut par exemple être situé dans une bronche au lieu d’être dans le grêle. Tableau VI. – Traitement des extravasations. Élever le membre concerné ; la diminution de la pression capillaire favorisant la résorption de l’oedème entraîné par le liquide extravasé L’application de vessie de glace durant 20 minutes à 1 heure, trois à quatre fois par jour, jusqu’à résolution des signes, donne de meilleurs résultats que les panse-ments chauds traditionnellement proposés Application locale de produit antimicrobien sur d’éventuelles bulles Le recours au chirurgien plasticien s’impose en urgence (ce qui implique de disposer d’un numéro d’appel) en cas d’extravasation massive ou d’apparition de signes de compression vasculonerveuse. Le chirurgien pourra, selon les cas, réaliser un drainage par infiltration-réaspiration de sérum physiologique ou une aponévrotomie de décharge, si un syndrome de loge menace Cohan [9], conseille la consultation du chirurgien pour toute extravasation supérieure à 30 mL si le produit est hyperosmolaire, ou supérieure à 50 mL si le produit est de faible osmolalité, ou si apparaissent des signes locaux de gravité Dans les autres cas, après une observation de quelques heures, le patient est autorisé à rentrer chez lui, avec une notice d’information adressée au médecin traitant. Un numéro de téléphone lui est communiqué où il peut joindre en permanence le radiologiste si les signes empiraient et il recommandé au radiologiste d’appeler, les jours suivants, le patient de façon quotidienne pour s’informer de l’état local du membre lésé jusqu’au retour à la normale Une fiche d’observation doit être établie mentionnant le nom du produit injecté, sa concentration et le numéro du lot, la quantité extravasée, les signes observés immédiatement et secondairement, les traitements appliqués, afin de pouvoir satisfaire à l’obligation réglementaire de notification au centre de pharmacovigilance Informer le médecin traitant dès que l’extravasation paraît constituer un risque Tableau VII. – Anticholinergiques et glaucome. Le glaucome est une contre-indication classique ; mais le risque lié à l’administration d’un anticholinergique est mal connu et doit être explicité En effet, si l’antécédent de glaucome est connu du patient, il s’agit d’un glaucome à angle ouvert à risque très faible ou d’un glaucome à un angle fermé qui, presque toujours, a déjà été traité par iridectomie périphérique Le groupe à risque est, en réalité, constitué par les sujets susceptibles d’avoir un glaucome à angle fermé et chez qui l’affection n’a pas été encore diagnostiquée Le risque est identique à celui que l’on prend en dilatant la pupille lors d’un « fond d’oeil » La prévention efficace, lorsqu’un anticholinergique a été administré à un sujet de plus de 50 ans, consiste à lui recommander de consulter en urgence un ophtalmologiste si son oeil devient rouge et douloureux et si sa vision baisse [15] page 6
  7. 7. Radiodiagnostic ACCIDENTS ET COMPLICATIONS MÉDICOLÉGALES EN IMAGERIE DIGESTIVE 33-018-A-10 Lavement baryté Bien que le nombre des accidents soit très inférieur à celui de la coloscopie, le lavement reste un examen à risque [4] (mortalité de 1 pour 57 000 examens). La perforation colique constitue la complication majeure. Son pronostic, toujours grave, est fonction du volume de l’effraction barytée et de la rapidité de l’intervention chirurgicale. Perforations La fréquence globale des perforations est très diversement appréciée (de 0,02 % à 0,004 %) [4, 40]. Les perforations rectales sont les plus fréquentes. Perforations rectales La perforation peut être intrapéritonéale (la plus grave), rétropéritonéale ou murale. Il peut arriver que la paroi postérieure du rectum soit directement embrochée par la canule, mais les sondes à ballonnets de type Pouliquen sont le plus souvent en cause. La décision de recourir à une sonde à ballonnet est une décision à risque. Le choix de celle-ci, la façon de la mettre en place et de l’utiliser sont des actes à risque que le médecin doit impérativement se réserver (tableau VIII). Ruptures vaginales Elles surviennent souvent chez la femme âgée et incapable de signaler la mauvaise position de la sonde. Il s’agit pratiquement toujours de sonde à ballonnet et le risque d’intravasation de baryte est élevé. Rupture d’un orifice de colostomie Ce montage chirurgical est particulièrement fragile et non distensible. La rupture intrapéritonéale succède en général à la mise en place d’une sonde à ballonnet trop volumineux ou trop gonflé et particulièrement lorsque la sonde a été conçue pour le rectum. Perforation du cæcum La perforation peut compliquer un lavement en simple ou double contraste. Elle peut être retardée, ce qui justifie une surveillance attentive et un réexamen des patients à la moindre plainte après un lavement opaque. Le mécanisme est généralement une hyperpression du produit opaque : sur cadavre, le cæcum se rompt à une pression qui correspond à une élévation du bock de baryte d’environ 60 cm au-dessus du niveau de la table [30]. Passage de gaz dans le système veineux portal Des embolies portales gazeuses ont été observées après lavement en simple ou double contraste, toujours dans le cadre de colites. Ces cas peuvent guérir sans séquelles [17]. Accidents liés au sulfate de baryum Granulome péritonéal ou fibrose rétropéritonéale en cas d’effraction intrapéritonéale, embolisation du système veineux par le baryum, impaction du baryum et occlusion. Accidents de type « allergique » Des causes diverses ont été incriminées. L’allergie au latex des ballonnets rectaux semble l’agent étiologique principal [16]. Des arythmies, certaines mortelles, ont été enregistrées au cours des lavements barytés [4]. Accidents liés à la préparation digestive La diarrhée osmotique induite par les laxatifs peut entraîner une déshydratation. Les lavements évacuateurs, retenus dans la lumière colique, ont pu, à l’inverse, être cause d’une hyperhydratation avec hémodilution massive (essentiellement chez l’enfant). Accidents infectieux Lors de certaines infections coliques ou péricoliques, la distension colique pourrait, par simple effet mécanique, provoquer des décharges bactériennes et des accidents septicémiques. Une bactériémie a été trouvée chez 23 % des patients recevant un lavement [40]. Des transmissions microbiennes ou virales peuvent être secondaires à l’utilisation de baryum contaminé par une exposition à l’air libre (stockage non réfrigéré), ou par des tubulures ou récipients contaminés. La restérilisation des canules est un problème non résolu. Beaucoup de fabricants refusent de garantir cette pratique. Précautions et recommandations Ce sont les suivantes : – disponibilité d’un chariot d’urgence ; – respect des contre-indications : mégacôlon toxique, colite en poussée sévère, ischémie colique sévère ; – le lavement opaque ne doit pas succéder immédiatement à une coloscopie avec biopsies. L’intervalle recommandé entre les deux examens est de 1 semaine, éventuellement réduit à 3 jours si la biopsie a été superficielle [31] ; – faire boire abondamment le patient (2,5L/j) lorsque des laxatifs sont utilisés pour la préparation colique ; – choisir le type de lavement en fonction du contexte clinique. La baryte est prohibée si l’on craint une perforation. Si la perforation est avérée, tout lavement est contre-indiqué ; – commencer l’examen avec une canule simple, sans ballonnet ; le recours à une sonde à ballonnet est un acte à risque (tableau VIII) ; – ne jamais introduire de canule rectale à ballonnet (type Pouliquen) dans une bouche de colostomie ; employer de préférence le kit recommandé pour l’entretien de la colostomie, et à défaut, une sonde de Foley ; – tenir compte des contre-indications des modificateurs de comportement ; – savoir reconnaître rapidement tout accident (perforation), et instaurer immédiatement une surveillance adaptée, avec demande d’avis à un chirurgien digestif, l’intervention s’imposant le plus souvent en urgence. Précautions spécifiques au lavement en double contraste : il est recommandé de ne jamais utiliser de sonde à ballonnet obturante afin d’éviter une surpression si du gaz en excès était injecté. Il faut se méfier de la phase d’orthostatisme, critique, même chez l’adulte jeune et en bonne santé, car une lipothymie est possible, avec risque de chute brutale (tableau IX). Cholangiographie par voie veineuse L’agent de contraste est une molécule hexa-iodée lipophile à faible excrétion rénale et à excrétion biliaire renforcée. Les réactions de type allergique seraient plus fréquentes et plus sévères qu’avec les tri-iodés classiques. Les autres effets négatifs sont : néphrotoxicité, hépatotoxicité, précipitation des paraprotéines à immunoglobulines (Ig)M. On observe un décès pour 3 000 à 5 000 examens [17]. La commercialisation de ces produits vient de cesser en France pour raison de ventes insuffisantes. Tableau VIII. – Canule obturante (sonde de Pouliquen). La décision de recourir à une sonde à ballonnet est une décision à risque. Le choix de la sonde, la façon de la mettre en place et de l’utiliser sont des actes à risque Recommandations figurant dans la littérature médicale Il est préférable pour introduire la canule, de commencer par un toucher rectal qui renseigne sur la disposition anatomique du canal anorectal, l’absence de lésion intrarectale et la tonicité du sphincter anal La canule standard est une canule simple, sans ballonnet. L’examen doit initialement être entrepris avec cette canule, même au prix de fuites importantes (bassin disposé sous le malade). Si cette méthode échoue (impossibilité d’opacifier l’ensemble du côlon) se pose la question de l’intérêt de recourir à une sonde à ballonnet. Celle-ci doit être aussi peu traumatisante que possible. Les qualités essentielles que l’on attend de ce type de matériel sont les suivantes. La sonde doit comporter deux ballonnets, espacés de 1 cm ; le ballonnet externe, peu gonflé et au contact des fesses du patient, assure le positionnement adéquat du ballonnet intrarectal. Celui-ci se place automatiquement au centre de l’ampoule rectale, à distance des régions peu distensibles et fragiles que sont le sphincter anal et la charnière rectosigmoïdienne. L’extrémité de la sonde ne doit pas dépasser de plus de 1 cm la surface du ballonnet rectal pour éviter un embrochage de la paroi rectale. Le matériel doit être souple et non allergène. Le remplissage du ballonnet rectal doit être modéré, et complété progressive-ment. L’eau est, de préférence, utilisée car le volume injecté peut être alors par-faitement connu. Il a été également proposé de remplir le ballonnet avec un pro-duit opaque sous contrôle scopique. L’ACR (American College of Radiology) conseille de suivre les indications du fabricant. Il doit toutefois être argué que si celui-ci est amené à définir les modalités d’une technique médicale à risque, il le fera probablement avec un excès de prudence, induisant ainsi la potentialité de manquer le diagnostic en raison d’une qualité suboptimale de l’examen. La sonde rectale à ballonnets ne doit jamais être utilisée pour opacifier une bouche de colostomie. Ne pas utiliser de sonde à ballonnets obturante pour le lavement en double contraste. page 7
  8. 8. 33-018-A-10 ACCIDENTS ET COMPLICATIONS MÉDICOLÉGALES EN IMAGERIE DIGESTIVE Radiodiagnostic Scanner et imagerie par résonance magnétique Les risques sont liés : – à l’introduction de produits de contraste dans le compartiment vasculaire ; – aux accidents locaux de l’injection ; – à l’ingestion de produits opacifiants oraux ; – à l’emploi de techniques annexes pour optimiser l’examen. Le nombre de décès liés à l’injection de PCI a doublé aux États-Unis depuis l’introduction du scanner (tous examens confondus). Risques des ponctions-biopsies percutanées Un des objectifs du radiodiagnostic moderne est de dépasser l’approche diagnostique fondée sur la seule analyse de l’image, en l’étayant par la preuve histologique. Cette conception est à l’origine du développement des ponctions-biopsies abdominales percutanées à l’aiguille fine, guidées par échographie ou scanner. Tous les organes abdominaux peuvent être ponctionnés, la cible privilégiée étant le foie. Les complications des ponctions-biopsies hépatiques sont de type divers (tableau X). Rares, elles dépendent de l’entraînement de l’opérateur, du calibre de l’aiguille et des paramètres de l’hémostase. Les accidents graves sont constitués par les hémorragies (50 %des cas), cause majeure de mortalité, les complications pulmonaires (25 % des cas) et les complications infectieuses. Les ponctions du pancréas exposent au risque de pancréatite, les ponctions sur pancréatite aiguë peuvent engendrer une infection. Selon Smith [38], les ponctions abdominales percutanées à l’aiguille fine sont cause de décès dans 0,031 % des cas (essentiellement par hémorragie pour les ponctions hépatiques et par pancréatite pour celles du pancréas) et de greffe cancéreuse sur le trajet de ponction dans 0,003 à 0,009 % des cas (notamment dans le cancer du pancréas). Précautions et recommandations Ce sont les suivantes : – nécessité d’un opérateur entraîné, utilisant des fenêtres d’abord sûres ; – hospitalisation du patient et/ou système de suivi adéquat ; – bilan d’hémostase et correction éventuelle des désordres avant biopsie ; – respect des contre-indications (tableau X). Risques en imagerie interventionnelle Le précédent paragraphe, consacré aux ponctions-biopsies, fait transition entre les risques du radiodiagnostic classique et ceux de l’imagerie interventionnelle. Pour certains examens de ce domaine en progrès incessant, les procédures sont changeantes et les indications imparfaitement fixées. Dans l’ensemble, il s’agit d’investigations à haut risque, fortement irradiantes. L’imagerie interventionnelle est à l’origine de 25 % des plaintes déposées dans notre pays contre les radiologistes [22]. Nous rappellerons de façon globale les recommandations générales à la radiologie interventionnelle. Ensuite, nous mentionnerons les différents examens, en indiquant brièvement leurs profils de risque. – Les examens doivent être réalisés par des opérateurs entraînés, équipés de matériel de réanimation. Des produits de contraste sont employés dans la plupart de ces examens et surajoutent leur risque propre. Des accidents liés à l’anesthésie ou à différentes formes d’analgésie peuvent survenir. Il est donc impératif de respecter l’obligation de consultation préalable d’anesthésiologie. – Le matériel utilisé pour la procédure (prothèse) doit être agréé, le matériel à usage unique ne doit pas être réutilisé. – Les patients doivent être clairement informés de l’intérêt de l’examen, des complications possibles et, le cas échéant, des thérapeutiques « alternatives » qui peuvent être proposées. – Les différents bilans (hémostase, fonction rénale, etc) doivent avoir été pratiqués et les corrections ou préventions possibles avoir été effectuées. – L’irradiation doit être aussi faible que possible. – Le patient doit être soumis à une surveillance efficace après l’examen et pendant une durée suffisante pour détecter et traiter précocement toute complication éventuelle. Risques liés aux examens angiographiques Artériographies Ces examens additionnent les risques liés au cathétérisme, aux PCI et éventuellement à différentes formes d’anesthésie (tableau XI). Portographie transhépatique Aux risques précédents se surajoute celui de traumatisme hépatique. Chimioembolisation lipiodolée du foie L’intérêt de ce traitement, quant à la survie des patients, n’a pas été démontré [21]. Des accidents sont rapportés dans la littérature dans 20 à 55 % des cas. Les principales complications sont : traumatisme hépatique, insuffisance hépatique, embolie pulmonaire massive de lipiodol, infarctus étendu du foie, infarctus splénique, abcès du foie, sepsis. Les contre-indications sont : cirrhose sévère, thrombose portale. L’anastomose biliodigestive qui expose aux infections biliaires est un facteur de risque. Anastomose portosystémique transjugulaire L’anastomose portosystémique transjugulaire (ou TIPS, transjugular intrahepatic portosystemic shunt) a pour but d’assurer une décompression du système porte. Son efficacité est reconnue dans le traitement et la prévention des récidives des hémorragies digestives liées à l’hypertension portale et est discutée dans le domaine des ascites réfractaires. La technique est délicate, les complications nombreuses [2] (tableau XII). Les complications précoces sont liées à l’abord veineux jugulaire, au traumatisme hépatique et au shunt portosystémique créé. L’encéphalopathie hépatique constitue la complication tardive. Tableau IX. – Lavement en double contraste. Prévention des chutes lors des clichés en orthostatisme. Le moment où les clichés en orthostatisme sont réalisés constitue une phase critique, car une lipothymie est possible, avec risque de chute brutale. Durant cette phase, qui doit être la plus courte possible, garder un contact verbal permanent avec le patient, pour être en mesure de réagir immédiatement s’il signale un début de malaise. Un aide (pour soutenir éventuellement le patient) doit rester présent dans la salle. Durant tout le temps où il se tient debout, le patient doit être positionné le plus près possible du sol (marchepied de l’appareil descendu sur le sol, éventuellement sangles). Un malaise débutant cède instantanément lorsque le patient est ramené en position horizontale, par simple bascule de la table, sans autre traitement. Tableau X. – Complications des ponctions hépatiques guidées par imagerie. Hématome intrahépatique et sous-capsulaire Hémorragie intrapéritonéale, hémobilie Fistule intrahépatique de tout type Faux anévrisme Hémobilie Perforation de la vésicule biliaire Épanchement bilieux collecté, péritonéal ou pleural Ponction d’un viscère creux (côlon, duodénum) Abcès sous-phrénique ou sous-hépatique Angiocholite Septicémie Précautions. Recommandations Une règle de sécurité consiste à veiller à ce qu’une certaine épaisseur de parenchyme hépatique normal soit interposée entre la zone ponctionnée et la capsule du foie Respect des contre-indications Troubles de coagulation, ascite importante, obstruction extrahépatique importante, kyste hydatique Selon Little [26], la ponction guidée hépatique à l’aiguille fine, ne comporte pas de risque supplémentaire en cas d’ascite page 8
  9. 9. Radiodiagnostic ACCIDENTS ET COMPLICATIONS MÉDICOLÉGALES EN IMAGERIE DIGESTIVE 33-018-A-10 Ponction-biopsie hépatique transjugulaire Cet examen, effectué chez le cirrhotique afin de réduire les risques hémorragiques, expose aux risques induits par les premières phases de l’examen précédent. Drainage percutané transhépatique des voies biliaires Cette technique est utilisée pour le traitement palliatif des ictères néoplasiques, mais également celui des sténoses biliaires et des fistules biliaires. Les prothèses métalliques autoexpansibles remplacent désormais les prothèses plastiques. Les complications sont celles des ponctions hépatiques et, si le drainage est ou devient insuffisant, l’angiocholite et le choc septique. Dans le traitement palliatif des ictères néoplasiques, la survie des patients n’est pas augmentée. La mortalité à 30 jours est de 10 %. Une obstruction survient secondairement chez 10 à 25 % des patients, exposant à des complications infectieuses [32]. Dans le traitement des sténoses bénignes, des récidives à long terme surviennent dans 20 à 30 % des cas [24]. La sélection des patients et le choix des procédures nécessitent une grande expérience. Les indications doivent être appréciées en tenant compte des possibilités de la chirurgie ou de la pause d’une prothèse par voie endoscopique, la voie percutanée étant habituellement considérée comme plus risquée [24]. Il est donc bon de discuter le dossier de façon multidisciplinaire de manière à envisager concurremment toutes les solutions et choisir celle qui a le meilleur rapport d’efficacité sur les risques et les coûts. Cholangiographie percutanée transhépatique Elle partage les risques de l’examen précédent dont elle constitue le temps initial. Injections percutanées guidées intrahépatiques Les injections d’éthanol (ou d’autre produit) constituent actuellement un traitement relativement efficace des hépatocarcinomes. Le risque est avant tout hémorragique. La mort est rapportée chez environ 0,09 %des sujets traités. En moyenne, le traitement comporte six à sept sessions [12]. Prothèse oesophagienne Les indications sont le traitement palliatif du cancer de l’oesophage, des fistules oesophagorespiratoires et des sténoses annulaires de l’oesophage supérieur. Les accidents immédiats sont les suivants : hémorragie, perforation avec pneumomédiastin et pneumothorax, dyspnée par compression trachéale, tandis que les accidents tardifs sont le saignement par érosion, fistule ou aspiration. Insertion percutanée d’un tube de gastrostomie Les accidents sont la péritonite, l’hémorragie grave, la perforation de l’estomac, l’aspiration. La mortalité à 30 jours se situe entre 4 et 17 %. La procédure est considérée comme cause du décès dans 0,4 % des cas [35]. Prothèse colorectale La prothèse autoexpansible, destinée surtout au côlon distal (rectum et sigmoïde), permet d’éviter une intervention en urgence sur occlusion en permettant ultérieurement une chirurgie réglée de bien meilleur pronostic. Les accidents sont l’hémorragie, la perforation colique. La contre-indication absolue est la perforation intestinale. Implications médicolégales L’essentiel de cet article a été consacré aux accidents attribuables à la radiologie diagnostique ou interventionnelle. Les points médicolégaux qui en ressortent sont les suivants. Le radiologiste, comme tout médecin, doit fournir une information éclairée au patient sans lui cacher la possibilité de complications, même si cette complication est exceptionnelle, cette information doit également être délivrée aux allophones ne comprenant pas le français [25]. Le radiologiste doit chercher à prévenir les accidents en recourant aux moyens de prévention reconnus comme étant appropriés. Si des accidents surviennent, il doit pouvoir, dans les cas d’urgence, en assurer le traitement initial (chariot d’urgence...). Il lui revient aussi d’informer le médecin traitant de l’accident du patient. Toutefois, le rôle médical du radiologiste ne s’arrête pas là. On attend encore de lui que le diagnostic qu’il a porté soit exact et que ce diagnostic soit transmis, dans le délai qui convient, au médecin traitant. Parmi les nombreuses situations qui peuvent donner naissance à des griefs dirigés contre le radiologiste, signalons les suivantes : – erreur de diagnostic : le diagnostic a pu être manqué. Par exemple, un cancer du côlon non vu. L’image a pu être vue, mais mal interprétée, conduisant à un faux positif ou à un faux négatif. Il faut rappeler que si l’erreur simple de diagnostic n’est pas en soi une faute, l’erreur devient fautive sitôt qu’elle s’accompagne d’un manque de diligence ou d’une négligence : clichés de mauvaise qualité, en nombre insuffisant, technique radiologique mal adaptée au cas du patient. Il est également possible qu’un compte-rendu, rédigé en termes trop convenus, puisse ne pas être compris du médecin traitant ; – non-remise de document : le cliché peut avoir été perdu ; la perte d’un cliché, même normal, peut motiver une action judiciaire (tableau XIII). Le compte rendu peut ne pas avoir été fait ou perdu (tableau XIV); – remise d’un document erroné : par exemple, erreur de nom sur le cliché. Ces erreurs d’identification peuvent avoir des suites médicales et Tableau XII. – Complications des anastomoses portosystémiques transjugulaires. Complications précoces (10 %) Liées à l’abord veineux jugulaire - ponction accidentelle de la carotide - pneumothorax par effraction du dôme pleural - troubles de conduction cardiaque, lors du cathétérisme sus-hépatique - perforation de l’oreillette droite ou de la veine cave Liées à la ponction transhépatique de la veine porte - accidents en rapport avec un trauma hépatique - thrombose traumatique de la veine porte Liées au shunt portosystémique - hémolyse - détérioration de la fonction hépatique - coagulopathie de consommation - surcharge hémodynamique pulmonaire Liées au produit de contraste iodé Liées à une irradiation importante du sujet Taux de mortalité à 30 jours [2] - patients de la classe Child A : 0 % - patients de la classe Child B : 18% - patients de la classe Child C : 40% Complications tardives Les deux principales sont : - l’encéphalopathie hépatique - l’obstruction du shunt (30 à 40 % à 1 an) Précautions, recommandations - contre-indication absolue : insuffisance cardiaque (risque de surcharge pulmo-naire) - contre-indications relatives : thrombose portale, tumeur maligne hépatique, poly-kystose hépatique - contre-indication transitoire : dilatation des voies biliaires intrahépatiques en rai-son des risques d’hémobilie et de fistule bilioporte secondaire à l’effraction d’un canal biliaire Tableau XIII. – Perte d’un cliché normal. À la suite d’une césarienne, une jeune femme se plaint de douleurs abdominales faisant craindre une occlusion Un cliché d’abdomen est réalisé et interprété comme normal Par la suite, la patiente est opérée pour un volvulus du côlon et décède après l’intervention Une plainte est déposée par la famille contre l’obstétricien mais aussi contre le radiologiste pour avoir méconnu le diagnostic de volvulus Il apparaît alors que le cliché ne peut être retrouvé L’hypothèse de la dissimulation d’une erreur de diagnostic est alors soulevée par l’avocat de la famille de la victime Condamnation du radiologiste Berlin L. Storage and release of radiographs. AJR 1996 ; 168 : 895-897 page 9
  10. 10. 33-018-A-10 ACCIDENTS ET COMPLICATIONS MÉDICOLÉGALES EN IMAGERIE DIGESTIVE Radiodiagnostic médicolégales graves. C’est la raison pour laquelle les étiquettes adhésives doivent être proscrites sur les films, le marquage d’identité, de date ou de lieu d’examen, le côté étudié devant être imprimés photographiquement sur le film ; – compte rendu non communiqué en temps opportun : un courrier peut s’égarer, une erreur de domiciliation survenir. Par conséquent, en cas d’affection mettant en danger la vie du patient, en dehors même de toute urgence, le radiologiste doit personnellement informer (téléphoniquement par exemple) le médecin traitant. La mention de cette transmission orale doit figurer sur le compte-rendu ou dans le dossier conservé par le radiologiste ; – refus de pratiquer un examen : un radiologiste peut, et doit, ne pas pratiquer un examen demandé par un médecin traitant lorsque cette demande ne lui paraît pas adaptée au cas du patient. La prudence commande alors d’en discuter avec le médecin qui demande l’examen et, en cas d’impossibilité de le joindre, de l’en aviser par courrier. Il faut veiller à ce qu’une telle attitude ne puisse retarder un diagnostic. Plusieurs études ont en effet mis en évidence que l’on passe à côté de pathologies significatives lorsqu’on limite trop strictement les indications de l’imagerie. Enfin, la radiologie numérique et la téléradiologie peuvent, dans l’avenir, offrir le champ à de nouvelles actions à l’encontre des radiologistes. • • • Les plaintes contre les médecins et, parallèlement, les procédures visant à obtenir une sanction des médecins ont nettement augmenté au cours des dix dernières années [22]. Dans ce contexte peu favorable, la radiologie garde une sinistralité assez faible (2,3 %) au sixième rang des indemnisations [11]. Cependant, ce classement favorable est partiellement dû à un artefact de classement, le radiologiste étant souvent poursuivi conjointement avec le médecin généraliste ou spécialiste, et le dossier étant classé dans cette catégorie. Deux problèmes essentiels retiennent actuellement l’attention des radiologistes. L’un concerne le consentement éclairé du patient. La preuve que l’information a été donnée et que le consentement éclairé a été obtenu du patient incombe désormais au médecin et non plus au patient dans le secteur libéral (arrêt de la Cour de cassation du 25 février 1997) [25]. Le consentement du patient doit être recherché pour tout acte médical susceptible d’entraîner une complication. La plupart des actes radiologiques, notamment tous ceux qui requièrent une injection de produit de contraste, entrent dans cette catégorie. De plus, le risque de ne pas faire le bon diagnostic figure également dans les dangers de tout examen complémentaire et doit donc être notifié au patient. Il est désormais clair que seules des fiches d’information élaborées au niveau national par les sociétés savantes (la SFR, le CERF, les Sociétés savantes d’organes... y travaillent) peuvent garantir à chaque praticien qu’il a délivré toute l’information souhaitable, en sachant qu’à l’évidence la délivrance de la notice d’information ne le délivre pas de l’obligation de fournir une information complémentaire adaptée spécifiquement au cas du patient. La pratique d’attestations signées, que recommandent les compagnies d’assurance, est-elle appelée à se généraliser ? Le second est plus préoccupant. Jusqu’ici, il était admis que le médecin était tenu à l’obligation de moyens et non de résultat. Plusieurs jugements du tribunal de grande instance de Paris, intervenus en 1997, tendent cependant à fragiliser ce principe. Simultanément, un nouveau concept juridique semble prospérer, selon lequel « le médecin doit réparer le dommage, dès lors que sa cause réelle ne peut être déterminée mais est en relation directe avec l’intervention et sans rapport avec l’état antérieur ». C’est l’obligation de sécurité renforcée. Selon cette logique, la réparation de l’aléa thérapeutique, en dehors de toute faute médicale, incomberait au médecin. Les juridictions civiles, à l’instar du juge administratif, semblent ainsi vouloir faire pression sur le législateur pour imposer une loi d’indemnisation de l’aléa médical, alors que de nombreux projets et propositions de loi n’ont pas abouti dans les dernières décennies. Tableau XIV. – Absence de compte rendu. Un médecin urgentiste, passant dans le service de radiologie de l’hôpital où il travaille, demande au manipulateur présent de lui faire une radiographie pulmonaire Il regarde le cliché, discrètement surexposé, sans y déceler apparemment d’anomalie, et le laisse dans une enveloppe dans le service de radiologie Ce cliché, hors circuit normal, n’est ni enregistré par le manipulateur ni interprété par un radiologiste Dix sept mois plus tard, alarmé par la persistance d’une toux, le médecin se prescrit un nouveau cliché Le radiologiste découvre alors un cancer du poumon étendu. La première radio, dont il ignorait l’existence, lui est communiquée ; une lésion encore peu étendue était déjà visible L’urgentiste porte plainte contre l’hôpital pour « non interprétation » du cliché initial, responsable d’un retard diagnostique Condamnation du radiologiste Berlin L. The importance of patient registration and processing. AJR 1997 ; 169 : 1483-1486 page 10
  11. 11. Radiodiagnostic ACCIDENTS ET COMPLICATIONS MÉDICOLÉGALES EN IMAGERIE DIGESTIVE 33-018-A-10 Références [1] ANDEM.Éléments d’évaluation pour le choix et l’em-ploi des différentes classes de produits de contraste iodés hydrosolubles lors des examens tomodensitomé-triques et urographiques. Paris : Agence Nationale pour le Développement de l’Évaluation Médicale, 1994 : 1-193 [2] Barange K, Rousseau H, Vinel JP. Anastomose porto-systémique intra-hépatique et traitement de l’hyperten-sion portale. Gastroenterol Clin Biol 1996 ; 20 : 674-688 [3] Bertherat J, Hoeffel C, Pariente-Khayat A, Sanson ML, Hazebroucq V, Thomopoulos R et al. Réactions ana-phylactiques après injection intraveineuse de gadoli-nium pour imagerie par résonance magnétique hypo-physaire ou cérébrale : 5 cas. Press Med 1996 ; 25 : 205 [4] Blakeborough A, Sheridan MB, Chapman AH. Compli-cations of barium enema examinations: a survey of UK Consultant Radiologists1992 to1994. 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