Anatomie radiologique de l’aorte 
abdominale 
F Boudghene 
M Tassart 
JM Faintuch 
JM Bigot 
Résumé. – Un rappel anatomiqu...
32-210-C-50 Anatomie radiologique de l’aorte abdominale Radiodiagnostic 
une double coudure au cours de leur trajet, longe...
Radiodiagnostic Anatomie radiologique de l’aorte abdominale 32-210-C-50 
qu’incomplet (84 % versus 8 % des cas) - mais peu...
32-210-C-50 Anatomie radiologique de l’aorte abdominale Radiodiagnostic 
*A *B 
1 Branches pariétales. Artères diaphragmat...
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2 (suite) C. Artères testiculaires. 
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3 Branches digestives. 
A. Tronc coeliaque. 
a. D...
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3 (suite) C. Artères hépatiques et vascul...
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3 E. Artères pancréatiques et vascularisation...
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3 (suite) F. Artères gastriques et vascul...
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3 J. Vascularisation colique. En blanc : ...
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cas), mais peut naître de sa branche gauche (10 %...
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jéjunales longues et volumineuses et l’autre, inf...
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· Artères iliaques internes 
Également dénommées ...
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les branches viscérales et périnéales, ainsi que ...
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*A *B 
6 Échographie doppler couleur : mode coule...
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L’exploration est complétée par un examen après e...
32-210-C-50 Anatomie radiologique de l’aorte abdominale Radiodiagnostic 
L’intérêt de la TDM réside dans le diagnostic et ...
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*A *B 
*A *B 
l’orientation du gradient de champ,...
32-210-C-50 Anatomie radiologique de l’aorte abdominale Radiodiagnostic 
nécessite cependant une parfaite synchronisation ...
Radiodiagnostic Anatomie radiologique de l’aorte abdominale 32-210-C-50 
*A *B 
15 Angiographie numérisée par voie artérie...
32-210-C-50 Anatomie radiologique de l’aorte abdominale Radiodiagnostic 
*A *B *C 
*A *B *C 
un débit de 3 mL/s. Il faut s...
Radiodiagnostic Anatomie radiologique de l’aorte abdominale 32-210-C-50 
– L’artériographie sélective des artères hypogast...
32-210-C-50 Anatomie radiologique de l’aorte abdominale Radiodiagnostic 
*A *B 
(cathéters coaxiaux), notamment lorsque de...
Radiodiagnostic Anatomie radiologique de l’aorte abdominale 32-210-C-50 
*A *B *C 
*D *E *F 
23 Angiographie numérisée par...
32-210-C-50 Anatomie radiologique de l’aorte abdominale Radiodiagnostic 
Les avantages fournis par l’artériographie numéri...
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Anatomie radiologique de l’aorte abdominale

  1. 1. Anatomie radiologique de l’aorte abdominale F Boudghene M Tassart JM Faintuch JM Bigot Résumé. – Un rappel anatomique détaillé de la cartographie artérielle des branches viscérales et pariétales de l’aorte abdominale est d’abord réalisé. Sont précisées en particulier les différentes distributions artérielles les plus habituelles ainsi que leur fréquence de survenue. Sont décrites ensuite les différentes méthodes d’exploration actuelles de la vascularisation artérielle abdominopelvienne par les méthodes d’imagerie non invasive en coupes (échographie-doppler, tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique [IRM]) et d’imagerie invasives (angiographie numérisée). Les apports particuliers de l’échodoppler et de l’angio-IRM sont soulignés. © 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : aorte, anatomie, imagerie. Anatomie vasculaire AORTE ABDOMINALE Elle fait suite à l’aorte thoracique en D12 depuis l’orifice diaphragmatique jusqu’à la bifurcation aortique en L4. Elle est située en avant du rachis lombaire et se projette de face sur la moitié gauche du rachis, mais en position médiane devant les corps vertébraux sur le profil. Son trajet est rectiligne chez les sujets jeunes et sinueux chez les sujets âgés. L’aorte abdominale atteint une longueur de 15 à 18 cm pour un calibre qui diminue progressivement de haut en bas, passant progressivement de 15 à 18 mm au-dessus des artères rénales à 12 ou 13 mm au niveau de la bifurcation. Elle donne naissance à de multiples branches collatérales pariétales et viscérales. Le développement de ces branches [2] permet de les diviser en trois groupes : – les branches dorsales restent segmentaires et la dernière des cinq paires lombaires donne l’artère iliaque primitive, alors que l’aorte régresse au-delà en une petite artère sacrée moyenne ; – les branches latérales dérivent des artères mésonéphritiques, alimentant l’appareil urinaire primitif et ses glandes satellites surrénaliennes et gonadiques ; chez l’embryon, les trois volumineuses branches surrénaliennes régressent et les artères gonadiques s’allongent lors de la migration des gonades ; – les branches ventrales, initialement appariées, forment précocement les troncs digestifs coeliaque et mésentériques supérieur et inférieur. Les artères ombilicales, plus volumineuses, restent paires, et anastomosées avec les cinquièmes branches lombaires jusqu’à la naissance, où elles régressent. Frank Boudghene : Professeur des Universités. Marc Tassart : Praticien hospitalier. Jean-Manuel Faintuch : Praticien hospitalier. Jean-Michel Bigot : Professeur des Universités. Service de radiologie, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France. Les variantes les plus communes des vaisseaux coeliaques et mésentériques peuvent s’expliquer par la persistance des anastomoses ventrales des artères vitellines, parfois associée à des variations des dixième et treizième racines vitellines [1, 4, 7, 53, 77, 82]. L’arc de Bühler est ainsi formé par la persistance de l’anastomose ventrale et l’absence de régression de la dixième artère vitelline. Si cette dixième artère vitelline régresse, également en cas de persistance de l’anastomose ventrale, on assiste alors au remplacement du tronc coeliaque par l’artère mésentérique supérieure. L’embryogenèse, avec notamment le développement du pancréas à partir d’une part du toit du duodénum et d’autre part du plancher de l’intestin, explique aisément pourquoi les connexions vasculaires sont meilleures entre tête du pancréas et duodénum, et entre queue du pancréas et rate, qu’entre tête et queue de la glande pancréatique [90]. ¦ Branches pariétales Artères diaphragmatiques inférieures Elles sont à destinée antérieure, au nombre de deux, et irriguent la face inférieure du diaphragme. Ces artères peuvent naître à hauteur de D12 d’un tronc commun (33 % des cas) ou directement du tronc coeliaque (27 % à droite, 38 % à gauche). Plus rarement, elles peuvent provenir de la coronaire stomachique (4 % des cas) ou de l’artère hépatique (1 % des cas) (fig 1). Leur trajet est ascendant à concavité inféroexterne, plus infléchi à droite qu’à gauche (30° contre 5°). Elles s’anastomosent avec les artères diaphragmatiques supérieures, branches de l’aorte thoracique, et avec les artères musculophréniques et péricardophréniques, branches de la mammaire interne [2, 4, 5, 55, 66, 77, 91, 94, 134]. Ces artères diaphragmatiques se terminent en deux ou trois branches qui soulignent les coupoles diaphragmatiques et donnent précocement une branche inférieure de trajet vertical descendant vers la capsule surrénalienne, c’est l’artère surrénalienne supérieure. Artères lombaires Homologues des intercostales, elles sont à destinée postérieure, de disposition symétrique et au nombre de quatre paires. Elles naissent à hauteur des quatre premières vertèbres lombaires. Elles présentent Encyclopédie Médico-Chirurgicale 32-210-C-50 32-210-C-50 Toute référence à cet article doit porter la mention : Boudghene F, Tassart M, Faintuch JM et Bigot JM. Anatomie radiologique de l’aorte abdominale. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Coeur-Poumon, 32-210-C-50, 2000, 28 p.
  2. 2. 32-210-C-50 Anatomie radiologique de l’aorte abdominale Radiodiagnostic une double coudure au cours de leur trajet, longeant le corps vertébral pour se terminer par deux branches. On note une branche antérieure lombaire qui traverse les masses musculaires, avec une quatrième branche lombaire plus volumineuse qui suit la crête iliaque. La deuxième branche est postérieure, ou branche dorsospinale, et donne des branches artérielles spinales à partir des deux premières lombaires. L’artère d’Adamkiewicz qui naît habituellement d’une des dernières intercostales peut naître d’une artère lombaire ; sa reconnaissance est essentielle car elle assure d’une façon quasi terminale la vascularisation de la moelle lombaire. Leur distribution peut également varier et il peut aussi bien s’agir d’un tronc commun (4 % des cas) que de multiples rameaux (2 % des cas). Les autres collatérales de l’aorte abdominale sont les principales branches à destinée viscérale digestives ou rétropéritonéales. ¦ Branches rétropéritonéales Artères surrénaliennes D’après la nomenclature anatomique officielle, la surrénale est vascularisée par trois artères surrénaliennes (fig 2A). Il s’agit de l’artère surrénalienne moyenne très grêle, difficile à visualiser, naissant entre D12 et L1, de la surrénalienne supérieure provenant de la diaphragmatique inférieure, et de la surrénalienne inférieure provenant de l’artère rénale [2, 5, 55, 66, 76, 91, 94]. En fait, ce cas de figure n’est observé que dans 34 % des cas, car la surrénale n’est alimentée que par deux sites artériels dans 61 % des cas avec, la plupart du temps, des rameaux diaphragmatiques inférieurs. Artères rénales Elles naissent des faces latérales de l’aorte en regard du disque L1- L2, l’origine de la gauche étant un peu plus haute que celle de la droite. Les artères rénales sont volumineuses avec un calibre d’environ 7 mm, la droite étant plus longue que la gauche, 7 cm contre 5 cm, car elle prend son origine souvent plus haut que la gauche. Ces artères rénales se dirigent vers le hile du rein où elles se terminent en se divisant en deux branches, l’une prépyélique, antérieure et inférieure, et l’autre rétropyélique, postérieure et supérieure [2, 29, 76, 127]. Le trajet de l’artère rénale droite est oblique vers le bas, alors qu’à gauche son trajet est horizontal. Elle est rétrocave dans 96 % des cas lorsqu’elle est unique, mais dans les cas où il existe deux artères rénales droites, une de ces deux branches précroise la veine cave dans 30 % des cas. La distribution classique n’est observée que dans 59 % des cas (fig 2B). Dans 15 % des cas, on observe une distribution polaire, et alors essentiellement supérieure. On observe deux artères par rein dans 22 % des cas, et plus de deux artères dans 26 % des cas, avec une distribution polaire naissant parfois à distance du tronc principal. Ces variantes revêtent toute leur importance dans le cadre de la transplantation rénale, et sont plus souvent observées en cas de malposition rénale, avec parfois une origine aortique basse [34, 74]. Parmi les branches naissant du tronc de l’artère rénale, il peut s’agir d’un rameau polaire supérieur ou d’un rameau polaire inférieur, mais aussi de l’artère surrénalienne inférieure, de l’artère pyélo-urétérale ou de branches capsulaires. Dans le parenchyme rénal, les artères pyéliques se divisent en branches interpapillaires, puis interpyramidales et enfin en artères radiées et glomérulaires. Il s’agit d’une vascularisation de type terminal, sans anastomoses intrarénales de suppléance, avec donc une sensibilité particulière du rein à l’ischémie [42, 68]. Il existe un cercle artériel exorénal entre la surrénalienne inférieure, la pyélo-urétérale et les capsulaires avec la diaphragmatique inférieure, les gonadiques et les lombaires. L’ectopie d’origine et la multiplicité des artères rénales sont très variées, et expliquées par le développement embryologique des reins avec persistance d’artères segmentaires [2, 4-6, 8, 24, 29, 32, 38, 47, 66, 76, 80, 124, 126, 127]. Par ailleurs, des artères rénales multiples ont été retrouvées avec une plus grande fréquence dans certaines atteintes du parenchyme rénal [23, 25, 39, 66, 106]. Artères gonadiques Les artères spermatiques chez l’homme, et les artères utéro-ovariennes chez la femme, naissent de la face antérieure de l’aorte à hauteur de L2 en dessous des artères rénales [2, 4, 22, 76, 89]. Ces branches sont grêles avec un trajet descendant et externe pour se diriger, chez l’homme vers le canal inguinal et chez la femme vers la symphyse pubienne, après avoir décrit une large courbe à concavité interne. La spermatique, à sa terminaison, s’anastomose avec la honteuse interne et l’ovarienne avec les utérines [2, 31, 48, 54, 57, 85, 88]. Les artères testiculaires (fig 2C) qui prennent habituellement leur origine de l’aorte, peuvent naître des artères rénales dans 17 % des cas et leur trajet, habituellement précave, devient rétrocave à droite dans 20 % des cas. Les artères utéro-ovariennes (fig 2D) participent à la vascularisation utérine, tubaire et ovarienne, dans des proportions variables [2, 31, 54, 66]. La vascularisation utérine est la plus constante, assurée en règle par l’utérine (90 % des cas). En revanche, la vascularisation de l’ovaire est plus variable, assurée par l’ovarienne seule dans uniquement 40 % des cas, alors que celle de la trompe dépend plus souvent de l’utérine seule (60 % des cas). ¦ Branches digestives Il s’agit de trois branches naissant de la face antérieure de l’aorte : le tronc coeliaque, l’artère mésentérique supérieure et l’artère mésentérique inférieure. Tronc coeliaque Il naît juste sous les artères diaphragmatiques inférieures au niveau de D12 et de L1. Dans un tiers des cas, c’est en regard du disque D12-L1, et dans deux tiers des cas, entre le tiers moyen de D12 et le tiers moyen de L1. Il présente un court trajet descendant faisant un angle de 20° avec l’aorte, et mesure entre 10 et 30 mm de longueur pour un calibre de 5 à 8mm. L’aspect classique de tronc coeliaque complet (fig 3A) est observé dans 84 % des cas [1, 2, 4, 13, 53, 66, 70, 73, 77, 86, 94, 112]. Il se divise alors de façon variable en trois branches terminales au bord supérieur du pancréas, et s’il réalise parfois le trépied de Rio Branco (25 % des cas), il bifurque plus souvent en artère hépatique et artère splénique, alors que l’artère coronaire stomachique naît du tronc coeliaque lui-même (50 % des cas). Dans 10 % des cas, il donne une quatrième branche, l’artère pancréatique dorsale, et dans 9 % des cas il reste incomplet ne donnant que deux branches, avec naissance directe de l’aorte pour la troisième branche, coronaire stomachique ou hépatique. Enfin, ses branches peuvent avoir de façon variable une origine commune avec l’artère mésentérique supérieure dans 7 % des cas. Le degré de distension et la position de l’estomac peuvent entraîner des modifications apparentes des rapports vasculaires de cette région. · Artère coronaire stomachique De petit calibre, elle a une direction ascendante, vers la gauche, formant une crosse qui atteint la petite courbure de l’estomac, sous le cardia. Elle provient du tronc coeliaque dans 90 % des cas, et forme habituellement sa première branche. Mais surtout, dans 23 % des cas, elle participe à la vascularisation du foie, habituellement comme rameau accessoire, mais parfois, dans 6 % des cas, en remplacement de la branche droite ou de la branche gauche. Elle donne des rameaux cardiotubérositaires et cardiooesophagiens ainsi que deux branches qui formeront le cercle de la petite courbure en s’anastomosant avec l’artère pylorique issue de l’artère hépatique propre [2, 7, 13, 30, 33, 53, 64, 65, 72, 77, 82, 84, 93, 94, 109, 112, 131, 135]. · Artère splénique L’artère splénique (fig 3B) est la plus large des branches du tronc coeliaque. Elle naît habituellement d’un tronc commun avec l’artère hépatique - c’est un tronc coeliaque plus souvent complet 2
  3. 3. Radiodiagnostic Anatomie radiologique de l’aorte abdominale 32-210-C-50 qu’incomplet (84 % versus 8 % des cas) - mais peut provenir d’un tronc commun avec la coronaire stomachique dans 6 % des cas [1, 2, 20, 43, 49, 58, 66, 77]. Elle longe le corps du pancréas selon un trajet sus-pancréatique tortueux et long de 10 à 20 cm, pour se terminer au niveau du hile de la rate qu’elle irrigue avec une vascularisation de type terminal. Dans son trajet, qui peut être transpancréatique dans 2 % des cas, l’artère splénique fournit des rameaux pancréatiques et des rameaux gastriques (vaisseaux courts), avec deux branches principales, l’une, supérieure, se dirigeant vers le cardia – c’est l’artère tubérositaire postérieure – et l’autre, inférieure, suivant la grande courbure gastrique – c’est l’artère gastroépiploïque gauche qui forme, avec l’artère gastroépiploïque droite, le cercle de la grande courbure. Elle se divise au niveau du hile dans 30 % des cas, mais dans 70 % des cas à distance, où elle présente des branches polaires, d’une grande importance dans le cadre des techniques d’ablation segmentaire et conservatrice de la rate, préférables à la splénectomie élargie. · Artères hépatiques Le foie peut être anatomiquement subdivisé en lobes, qui sont vascularisés de façon terminale par des artères. Ces artères peuvent néanmoins donner des branches accessoires. – Artère hépatique commune. C’est la branche droite du tronc coeliaque, elle mesure 30 à 40 mm de long pour 4 à 5mm de diamètre ; elle a un trajet descendant jusqu’au bord supérieur du pancréas où elle se divise en deux branches : l’artère hépatique propre et l’artère gastroduodénale. – Artère hépatique propre. Située en avant de la veine porte, elle a un trajet ascendant et externe en direction du hile hépatique, où elle se bifurque en deux branches terminales droite et gauche, vascularisant respectivement les lobes droit et gauche. La limite entre ces lobes est définie par une ligne tendue entre la vésicule et le sillon de la veine cave inférieure. Ainsi, le lobe carré de siège ventral (segment 4) fait partie, avec le lobe gauche (segments 2 et 3), du foie gauche et ils sont alimentés par l’artère hépatique gauche dans 90 % des cas. Le foie gauche peut donc être subdivisé en secteurs latéral (segment 4) et médian (segments 2 et 3), et le foie droit en secteurs antérieur (segments 5 et 8) et postérieur (segments 6 et 7). Le lobe caudé (segment 1) a une situation particulière, en position dorsale, et il est habituellement vascularisé par les branches droite et gauche [1, 2, 4, 7, 18, 20, 21, 33, 35, 41, 49, 53, 59, 66, 69, 72, 73, 77 à 79, 86, 94, 95, 112, 122]. Dans trois cas sur quatre, la vascularisation artérielle du foie provient du tronc coeliaque, mais elle dépend de l’artère mésentérique supérieure dans un cas sur quatre. Parmi les branches collatérales, on distingue plusieurs artères. · Artère pancréatique dorsale Elle peut, dans 17 % des cas, former la première collatérale des artères hépatiques, et naît alors de la face inférieure de l’artère hépatique commune. Habituellement, ce rameau pancréatique provient de l’artère splénique ou du tronc coeliaque. · Artère gastroduodénale La plus volumineuse branche collatérale, provient de la division de l’artère hépatique commune. Elle descend verticalement en arrière du premier duodénum, donne à son bord supérieur l’artère pancréaticoduodénale antérosupérieure qui va former l’arcade pancréatique antérieure, et donne à son bord inférieur ses deux branches terminales, la pancréaticoduodénale postérosupérieure qui va former l’arcade pancréatique postérieure, et la gastroépiploïque droite qui va former le cercle de la grande courbure avec la gastroépiploïque gauche. Les branches pancréaticoduodénales inférieures ont une origine commune sur l’artère mésentérique supérieure sous forme d’un court tronc commun dans 65 % des cas. Mais la vascularisation du pancréas est extrêmement variable et sera revue plus en détail (cf infra). · Artère pylorique Plus fine, elle naît de l’artère hépatique propre et se dirige vers le pylore pour aller former le cercle de la petite courbure gastrique en s’anastomosant avec les branches terminales de l’artère coronaire stomachique. · Artère cystique Elle est unique et de bon calibre dans 80 % des cas, naît habituellement, soit dans 58 % des cas, de l’artère hépatique droite, et c’est sa variété courte avec un trajet descendant vers le collet de la vésicule où elle donne deux branches, l’une pour sa face superficielle et l’autre, plus profonde, pour sa face hépatique. Dans 5 % des cas, cette variété courte provient de la branche gauche de l’artère hépatique. Parfois, dans 12 % des cas, l’artère cystique naît de l’artère hépatique propre et c’est sa variété longue avec un trajet ascendant pour se terminer en deux branches au niveau du collet vésiculaire. Rarement, dans 5 % des cas, cette variété longue peut provenir de l’artère gastroduodénale, de l’artère hépatique commune, du tronc coeliaque ou de l’artère mésentérique supérieure [2, 4, 14, 18, 33, 77, 131]. La distribution ainsi décrite correspond à la disposition anatomique habituellement rencontrée (environ 50 % des cas), mais il existe de nombreuses variantes des artères hépatiques, gastriques, pancréatiques et cystiques. · Vascularisation du foie Les artères hépatiques (fig 3C) peuvent varier selon leur origine et selon leur terminaison. Elles proviennent du tronc coeliaque seul dans 76 % des cas, et dans 50 % des cas exclusivement de l’artère hépatique commune ; mais l’artère mésentérique supérieure participe également à la vascularisation du foie dans 24 % des cas, en règle générale, en partie, mais dans 3 % des cas elle assure totalement la vascularisation hépatique. On peut observer la persistance d’une disposition de type embryonnaire, avec trois artères hépatiques : moyenne provenant du tronc coeliaque, hépatique gauche provenant de la coronaire stomachique et hépatique droite provenant de la mésentérique supérieure. Cette absence de régression de l’artère hépatique droite et de l’artère hépatique gauche au profit de l’artère hépatique moyenne est inconstante, ne se produisant que dans 40 % des cas, avec : – parfois (14 % des cas), absence de l’artère hépatique moyenne ; – parfois, une artère hépatique gauche (14 % des cas) ou droite (10 % des cas) accessoire ; – parfois, une artère hépatique moyenne issue directement de l’aorte (12 % des cas) ou bien se divisant précocement en deux branches terminales après son origine (4 % des cas), l’artère gastroduodénale provenant alors de la branche gauche ; – souvent, une artère hépatique moyenne n’irriguant que partiellement le foie (26 % des cas) : soit le lobe gauche avec une artère hépatique droite provenant de l’artère mésentérique supérieure et vascularisant le lobe droit (18 % des cas) ; soit le lobe droit avec une artère hépatique gauche provenant de l’artère coronaire stomachique et vascularisant le lobe gauche (17 % des cas). En dehors des variations d’origine de l’artère hépatique, il peut s’agir de variations de sa terminaison, et il faut préciser si elle irrigue : – le foie droit, artère hépatique moyenne foie droit avec branche hépatique gauche (HMFD + HG) ; – le foie gauche, artère hépatique moyenne foie gauche avec branche hépatique droite (HMFG + HD) ; – le foie total, artère hépatique moyenne foie total (HMFT). · Vascularisation de la vésicule L’artère cystique (fig 3D) est souvent unique (80 % des cas) et naît habituellement de la branche droite de l’artère hépatique (58 % des 3
  4. 4. 32-210-C-50 Anatomie radiologique de l’aorte abdominale Radiodiagnostic *A *B 1 Branches pariétales. Artères diaphragmatiques inférieures. A. Tronc commun (33 %) naissant de l’aorte (1) et du tronc coeliaque (2). B. Origine séparée (67 %) sur : l’aorte (1) ; le tronc coeliaque (2) ; la coronaire stoma-chique (3) ; la coronaire rénale (4). 2 Branches urogénitales. *A A. Artères surrénaliennes. a. Distribution classique (34 %) : 1. artère diaphragmatique inférieure ; 2. artères surrénaliennes supérieures ; 3. artère capsulaire ; 4. artère rénale ; 5. artères sur-rénaliennes moyennes ; 6. artère surrénalienne inférieure. *A b. Vascularisation à double entrée (61 %) : 1. diaphragmatique et aorte ; 2. diaphra-gmatique et rénale ; 3. aorte et rénale. c. Vascularisation à simple entrée (5 %) : 1. diaphragmatique ; 2. aorte ; 3. rénale. 2 B. Artères rénales. a. Distribution classique (59 %) : 1. branche prépyélique ; 2. artère segmentaire supérieure ; 3. segment supérieur ; 4. segment antérosupérieur ; 5. segment antéro-inférieur ; 6. segment inférieur ; 7. artère segmentaire inférieure ; 8. artère segmentaire inféroantérieure ; 9. artère segmentaire antérosupérieure ; 10. bran-che *B rétropyélique ; 11. artère segmentaire postérieure ; 12. segment inférieur ; 13. seg-ment postérieur ; 14. segment supérieur. b. Artères polaires (15 %) : 1. artère supérieure ; 2. inférieure. c. Artère rénale double (22 %) : 1. hilaire ; 2. polaire supérieure ; 3. polaire inférieure. d. Artère rénale triple (4 %) : 1. hilaire ; 2. polaire supérieure ; 3. polaire inférieure. 4
  5. 5. Radiodiagnostic Anatomie radiologique de l’aorte abdominale 32-210-C-50 2 (suite) C. Artères testiculaires. a. Distribution classique (68 %). *C *D 2 D. Artères utéro-ovariennes. a. Distribution classique (90 %) : 1. branche fundique ; 2. uté-rus ; 3. branche utérine ; 4. ovaire ; 5. artère ovarienne ; 6. trompe ; 7. branche tubaire. b. Vascularisation utérine : 1. utérine ; 2. ovarienne. c. Vascularisation ovarienne : 1. utérine ; 2. ovarienne ; 3. uté-rine et ovarienne. d. Vascularisation tubaire : 1. utérine ; 2. ovarienne ; 3. uté-rine et ovarienne. b. Origine aortique (15 %) : 1. double artère gauche ; 2. double artère droite ; 3. double artère gauche et droite. c. Origine rénale (17 %) : 1. rénale droite ; 2. rénale gauche ; 3. rénale droite et gauche. 5
  6. 6. 32-210-C-50 Anatomie radiologique de l’aorte abdominale Radiodiagnostic 3 Branches digestives. A. Tronc coeliaque. a. Distribution classique (25 %) : 1. artère hépatique commune ; 2. artère mésen-térique supérieure ; 3. artère splénique ; 4. artère coronaire stomachique. *A b. Complet : 1. bipode ; 2. tétrapode. c. Incomplet (9 %) : 1. hépatosplénique ; 2. splénogastrique ; 3. hépatogastrique. d. ori-gine coeliomésentérique commune (7 %) : 1. hépato-spléno-gastro-mésentérique ; 2. hépato-spléno-mésentérique ; 3. hépatomésentérique ; 4. splénomésentérique. *B 3 B. Artère splénique. a. Type de division : 1. proximale (type distribué proximal) ; 2. distale (type ma-gistral distal). b. Branches polaires : 1. supérieure ; 2. inférieure. c. Trajet vasculaire : 1. suprapancréatique ; 2. rétropancréatique ; 3. intrapancréatique. 6
  7. 7. Radiodiagnostic Anatomie radiologique de l’aorte abdominale 32-210-C-50 *A *C 3 (suite) C. Artères hépatiques et vascularisation du foie. a. Distribution classique (50 %) : 1. artère pylorique ; 2. artère gastroduodénale ; 3. artère gastroépiploïque droite ; 4. artère gastroépiploïque gauche ; 5. artère co-ronaire stomachique ; 6. vaisseaux courts de l’estomac. b. Vascularisation coeliaque exclusive du foie (26 %) : 1. hépatique accessoire coeliaque ; 2. hépatique accessoire gastroduodénale ; 3. hépatique gauche accessoire coronaire ; 4. hépatique gauche coronaire ; 5. coronaire stomachique accessoire hé-patique ; 6. hépatique foie total accessoire coronaire. c. Vascularisation mésentérique du foie (24 %) : 1. hépatique droite accessoire mé-sentérique supérieure ; 2. hépatique droite mésentérique supérieure ; 3. tronc hé-patomésentérique ; 4. tronc hépato-spléno-gastro-mésentérique ; 5. hépatiques droite accessoire mésentérique et gauche accessoire coronaire ; 6. hépatiques droite mésentérique et gauche accessoire coronaire. 7
  8. 8. 32-210-C-50 Anatomie radiologique de l’aorte abdominale Radiodiagnostic *A 3 E. Artères pancréatiques et vascularisation du pancréas. a. Distribution classique : 1. artère hépatique commune ; 2. artère gastroduodé-nale ; 3. arcade postérieure ; 4. arcade antérieure ; 5. artère mésentérique supé-rieure ; 6. artère splénique ; 7. artère pancréatique courte ; 8. artère pancréatique longue ; 9. artère pancréatique transverse ; 10 ; artère pancréatique dorsale. b. Arcades antérieures : I. nombre : 1. double ; 2. triple ; 3. quadruple. II. terminai-son : 1. mésentérique supérieure ; 2. première jéjunale ; 3. deuxième jéjunale. c. Arcades postérieures : I. nombre. 1. simple ; 2. double. II. terminaison : 1. gas-troduodénale ; 2. hépatique commune ; 3. hépatique propre ; 4. branche droite de l’hépatique. d. Pancréatique dorsale : 1. splénique ; 2. tronc coeliaque ; 3. hépatique commune ; 4. mésentérique supérieure. 3 (suite) D. Artères cystiques et vascularisation de la vésicule. a. Distribution classique (46 %). b. Artère cystique unique (34 %) : 1. hépatique droite accessoire mésentérique ; 2. branche gauche de l’hépathique ; 3. bifurcation hépatique ; 4. hépatique propre ; 5. gastroduodénale ; 6. hépatique commune. c. Artère cystique double (20 %) : 1. branche droite de l’hépatique ; 2. branches droite et gauche de l’hépatique ; 3. branche droite de l’hépatique et gastro-duodénale ; 4. branche droite de l’hépatique et hépatique commune. *D 8
  9. 9. Radiodiagnostic Anatomie radiologique de l’aorte abdominale 32-210-C-50 *E 9
  10. 10. 32-210-C-50 Anatomie radiologique de l’aorte abdominale Radiodiagnostic *F *G 3 (suite) F. Artères gastriques et vascularisation de l’estomac. a. Distribution classique (50 %) : 1. artère pylorique ; 2. artère gastroduodénale ; 3. artère gastroépiploïque droite ; 4. artère gastroépiploïque gauche ; 5. artère co-ronaire stomachique ; 6. vaisseaux courts de l’estomac. b. Pylorique : 1. distribution classique ; 2. branche gauche de l’hépatique ; 3. hé-patique propre ; 4. branche droite de l’hépatique. c. Coronaire stomatique : 1. distribution classique ; 2. hépatique accessoire coro-naire ; 3. tronc splénogastrique ; 4. aorte ; 5. tronc hépatogastrique. d. Gastroépiploïque : 1. distribution classique ; 2. absence d’anastomoses. e. Gastrique postérieure. 3 G. Vascularisation coeliomésentérique. En blanc : alimentation tronc coeliaque dominante ; en gris sombre : alimentation mésentérique dominante ; en gris clair : suppléance partielle tronc coeliaque et mésentérique. a. Distribution classique (70 %). b. Variantes (30 %). 10
  11. 11. Radiodiagnostic Anatomie radiologique de l’aorte abdominale 32-210-C-50 *H *I 3 J. Vascularisation colique. En blanc : alimentation mésentérique supérieure ; en noir : alimentation mésentérique inférieure ; en grisé : zone frontière entre les deux ter-ritoires artériels avec fréquence d’observation. 3 I. Artère mésentérique inférieure. a. Distribution classique (25 %) : 1. artère colique moyenne ; 2. artère colique droite ; 3. artère iléocolique ; 4. artère mésentérique supérieure ; 5. artère mésen-térique inférieure ; 6. artère colique gauche ; 7. artères sigmoïdiennes ; 8. artère hé-morroïdale supérieure ; 9. point de Suddeck. b. Bifurcation (64 %) avec origine sigmoïdienne : 1. double entrée ; 2. rectale su-périeure ; 3. colique gauche. c. Colique moyenne (10 %) : 1. mésentérique inférieure ; 2. colique gauche. *J 3 (suite) H. Artère mésentérique supérieure. a. Distribution classique (24 %) : colique moyenne, colique droite, iléocolique. 1. artère colique moyenne ; 2. artère colique droite ; 3. artères marginales ; 4. ar-tère iléocolique ; 5. artère hémorroïdale supérieure ; 6. artères marginales ; 7. ar-tère mésentérique supérieure ; 8. artères jéjunales ; 9. artères iléales ; 10. artère co-lique gauche ; 11. artères sigmoïdiennes. b. Trifurcation (43 %) : 1. tronc commun colique droite-iléocolique ; 2. tronc com-mun colique droite-colique moyenne. c. Bifurcation (15 %) : 1. absence de colique droite ; 2. absence de colique moyenne. d. Coliques accessoires (18 %). 11
  12. 12. 32-210-C-50 Anatomie radiologique de l’aorte abdominale Radiodiagnostic cas), mais peut naître de sa branche gauche (10 % des cas), de la bifurcation (5 % des cas), de l’artère hépatique propre (2 % des cas) ou de l’artère hépatique commune (2 % des cas), ou même de la gastroduodénale (2 % des cas). Il peut exister deux artères cystiques (20 % des cas), supérieures le plus souvent (15 % des cas) et provenant aussi en majorité de la branche droite de l’artère hépatique ; parfois on note une branche inférieure (5 % des cas) avec une branche supérieure provenant de la branche droite de l’artère hépatique ou de l’artère hépatique propre, l’inférieure provenant de l’artère hépatique commune, de la gastroduodénale ou de l’artère mésentérique supérieure. Ces vascularisations de la vésicule et du foie sont indispensables à connaître, notamment dans le cadre des chimioembolisations hépatiques. Elles expliquent aussi certaines complications vasculaires postopératoires. · Vascularisation du pancréas La vascularisation du pancréas (fig 3E) est extrêmement variable, mais sa distribution suit un modèle général. Au cours d’une angiographie sélective, le nombre d’artères et de branches opacifiées dépend en grande partie de la position du cathéter et de la direction du flux sanguin dans les différentes branches anastomotiques pancréatiques. Les études anatomiques détectent toujours plus d’anastomoses que celles observées en angiographie. La vascularisation de la tête du pancréas est assurée par un système anastomotique reliant le tronc coeliaque et l’artère mésentérique supérieure. Ces rameaux artériels forment, en regard de la tête du pancréas sur son axe vertical, des arcades pancréaticoduodénales provenant, pour les deux branches supérieures, de l’artère gastroduodénale, et pour les deux branches inférieures, de l’artère mésentérique supérieure ou d’une artère hépatique droite [16, 17, 34, 72, 77, 82, 90, 93, 94, 102, 103, 108, 135]. Mais les arcades pancréatiques varient non seulement en nombre mais aussi par leur origine. Les arcades céphaliques sont en règle au nombre de deux (80 % des cas), alors que l’arcade dorsale est habituellement unique (90 % des cas). Si la branche antérosupérieure est le rameau terminal de l’artère gastroduodénale, la branche postérosupérieure n’en provient pas toujours (93 % des cas) et prend alors son origine des artères hépatiques (7 % des cas). Les branches inférieures proviennent habituellement de l’artère mésentérique supérieure par un court tronc commun (65 % des cas) ou en naissent directement (20 % des cas), mais peuvent également provenir des premières artères jéjunales (15 % des cas). L’arcade de Kirk ou arcade dorsale provient de l’anastomose de ces arcades pancréaticoduodénales avec l’artère pancréatique dorsale. Cette artère prend son origine sur l’artère splénique (40 % des cas), le tronc coeliaque (28 % cas), l’artère hépatique commune (17 % des cas) ou sur l’artère mésentérique supérieure (15 % des cas). Elle assure la vascularisation du pancréas corporéocaudal et rejoint, à droite, l’arcade de Kirk, et à gauche, l’artère pancréatique transverse. L’artère pancréatique transverse provient surtout de l’artère pancréatique dorsale (75 % des cas), mais peut également provenir de l’artère gastroduodénale (10 % des cas) ou du tronc coeliaque (5 % des cas). Dans certains cas, cette artère pancréatique transverse ne donne pas de branche gauche inférieure et la vascularisation du pancréas est complétée par une artère pancréatique inférieure née directement de l’artère mésentérique supérieure (10 % des cas). Enfin, il peut exister des rameaux coliques ou jéjunaux provenant de ces artères pancréatiques. Trois types principaux de distribution artérielle assurent la vascularisation du pancréas caudal : – type 1, absence d’artère pancréatique transverse, la vascularisation est assurée par les branches de l’artère splénique ; – type 2, la vascularisation est mixte, splénique et pancréatique transverse anastomosées entre elles ; – type 3, la vascularisation est essentiellement assurée par l’artère pancréatique transverse anastomosée avec l’artère splénique. En conséquence, on conçoit l’intérêt que présente l’étude de la vascularisation coeliomésentérique avant toute chirurgie pancréatique, en raison du risque pancréatique ou colique qu’elle peut faire courir. · Vascularisation de l’estomac Les branches gastriques proviennent d’une part de l’artère coronaire stomachique par ses rameaux cardiotubérositaires et cardiooesophagiens formant, avec l’artère pylorique qui provient de l’artère gastroduodénale, le cercle de la petite courbure (fig 3F). D’autre part, l’artère splénique participe également à la vascularisation de l’estomac par ses vaisseaux courts, l’artère tubérositaire et surtout l’artère gastroépiploïque gauche qui s’anastomose avec l’artère gastroépiploïque droite, provenant, elle, de l’artère gastroduodénale, pour former ainsi le cercle de la grande courbure [2, 26, 30, 45, 65, 66, 77, 123]. Vascularisation coeliomésentérique Les branches coeliomésentériques (fig 3G) peuvent se grouper de différentes manières avec parfois une origine commune (2 % des cas) ou, à l’inverse, une naissance séparée de ces trois artères (12 % des cas), voire une naissance isolée d’une branche alors que les deux autres branches ont une origine commune (4 % des cas). Enfin, rarement (3 % des cas), il existe un canal artériel assurant une anastomose directe entre le tronc coeliaque et l’artère mésentérique supérieure près de leurs origines [33, 66, 72, 93, 110, 112, 135]. · Artère mésentérique supérieure Elle naît 10 mm en dessous du tronc coeliaque, habituellement du bord inférieur de D12 au tiers moyen de L1, en regard du tiers supérieur de L1 dans un tiers des cas. Son trajet est descendant, à concavité postérieure et droite, son calibre se rétrécit progressivement, de 12 mm à son origine à 2 mm à sa terminaison. Elle mesure 20 à 25 cm de longueur et présente deux segments : sus-mésentérique et inframésentérique. Le premier segment sus-mésentérique est fixe ; tout d’abord rétropancréatique, elle précroise ensuite la veine rénale gauche, puis devient préduodénale, après avoir délimité le petit pancréas de Winslow. Le deuxième segment inframésentérique est mobile ; il naît à hauteur de la bifurcation aortique et se termine dans le mésentère à 60 cm de l’angle iléocæcal au sommet de l’intestin primitif, où parfois persiste le diverticule de Meckel [4, 7, 53, 66, 77, 82, 86, 94, 110, 112, 118]. La frontière entre les territoires irrigués par le tronc coeliaque et ceux dépendant de l’artère mésentérique supérieure n’est pas clairement définie, ce qui contribue à de nombreux chevauchements entre ces différents territoires (fig 3G) [4, 7, 11, 19, 66, 77, 82, 86, 115, 118, 120, 129, 130, 132]. Ainsi, dans 30 % des cas, l’artère mésentérique supérieure normalement destinée à la vascularisation intestinale supplée à celle des organes intra-abdominaux : – les artères pancréaticoduodénales inférieures sont anastomosées habituellement avec les branches supérieures provenant de l’artère gastroduodénale, mais celle-ci provient de l’artère mésentérique supérieure dans 6 % des cas ; – les artères hépatiques peuvent provenir de l’artère mésentérique supérieure dans 24 % des cas ; – l’artère splénique a une origine commune avec l’artère mésentérique supérieure dans 4 % des cas ; – l’artère pancréatique inférieure qui longe le bord inférieur du pancréas correspond en fait à une variante de l’artère pancréatique transverse (10 % des cas). Les branches collatérales de la mésentérique supérieure (fig 3H) sont nombreuses et répondent embryologiquement à la vascularisation de l’intestin primitif : – les artères intestinales naissent du bord gauche de l’artère mésentérique supérieure et irriguent le grêle. On en dénombre 12 à 16 avec deux groupes : l’un, supérieur, de quatre à six branches 12
  13. 13. Radiodiagnostic Anatomie radiologique de l’aorte abdominale 32-210-C-50 jéjunales longues et volumineuses et l’autre, inférieur, de six à dix branches iléales courtes et fines. Ces branches vont donner en s’anastomosant les arcades artérielles du premier au quatrième ordre, et la dernière arcade, ou vaisseau parallèle, donne les vaisseaux droits qui eux-mêmes forment une arcade longitudinale ; – les artères coliques naissent du bord droit de l’artère mésentérique supérieure et sont classiquement au nombre de trois (67 % des cas) ; on peut également en observer deux (15 % des cas) ou plus de trois avec des artères coliques accessoires (18 % des cas) : – l’artère colique moyenne est inconstante, mais cette branche est d’une incidence primordiale en clinique humaine ; elle se dirige vers le côlon ascendant et se divise en deux branches qui s’anastomosent d’un côté avec l’artère colique droite et de l’autre avec l’artère colique gauche. Ce système anastomotique, entre l’artère mésentérique supérieure et l’artère mésentérique inférieure, forme l’arcade de Riolan qui est présente dans 95 % des cas. La vascularisation artérielle du côlon gauche peut ainsi être assurée par l’artère mésentérique supérieure jusqu’au niveau du côlon descendant. Enfin, cette branche colique moyenne peut provenir de l’artère gastroduodénale ou de l’artère gastroépiploïque gauche. Elle manque dans 5 % des cas ; – l’artère colique supérieure droite se dirige vers l’angle droit où elle se divise en deux branches terminales, qui vont s’anastomoser avec les autres artères coliques droites. La branche droite est reliée à l’artère iléocolique dans 94 % des cas, et la branche gauche va rejoindre l’artère colique moyenne, ou former l’arcade de Riolan avec une branche de l’artère colique supérieure gauche. Cette branche colique supérieure droite naît isolément de l’artère mésentérique supérieure dans 24 % des cas, ou d’un tronc commun avec soit l’artère iléocolique (20 % des cas), soit l’artère colique moyenne (22 % des cas). Cependant, elle peut manquer dans 10 % des cas. Dans de rares cas, elle provient de l’artère gastroduodénale ; – l’artère iléocolique qui se dirige vers l’angle iléocæcal est la branche qui varie le plus. Elle se termine en deux branches principales : la branche colique qui remonte vers l’arcade colique droite et la branche iléale qui est la seule artère vascularisant la dernière anse iléale. Ces branches iléales et coliques donnent des rameaux cæcaux et appendiculaires. L’artère appendiculaire est en situation dorsale et prend son origine au niveau de la bifurcation de l’artère iléocolique (28 % des cas), de la dernière branche iléale (35 % des cas) ou d’une branche cæcale (32 % des cas). Artère mésentérique inférieure Cette dernière branche digestive naît également de la face antérieure de l’aorte mais plus bas, en regard du disque L3-L4, 5 cm au-dessus de la bifurcation aortique. Elle mesure 12 cm de longueur pour un calibre de 4 mm, avec un trajet descendant en bas et à gauche jusqu’en S3 où se projette sa terminaison [2, 4, 9, 15, 44, 56, 66, 71, 73, 81, 94, 107, 119]. L’artère mésentérique inférieure (fig 3I) donne une branche colique moyenne gauche inconstante (10 % des cas) et deux branches principales : l’artère colique supérieure gauche et l’artère colique inférieure gauche (90 % des cas). Elle se termine en donnant l’artère rectale supérieure. Ces trois branches ont une origine séparée par trifurcation dans 25 % des cas, ou par bifurcation dans 65 % des cas ; les artères sigmoïdiennes proviennent des deux branches dans 30 % des cas, de l’artère rectale supérieure dans 25 % des cas ou de l’artère colique gauche dans 10 % des cas. · Artère colique supérieure gauche Son trajet est ascendant vers l’angle gauche où elle se divise en deux branches, l’une, supérieure, qui va former l’arcade de Riolan avec la branche supérieure de l’artère colique supérieure droite et l’autre, inférieure, qui va s’anastomoser avec la branche supérieure de la première artère sigmoïde. · Artère colique inférieure gauche Appelée aussi tronc des sigmoïdiennes, elle naît 3 cm au-dessous de l’artère colique supérieure gauche, a un court tronc commun et se divise en trois branches : – l’artère sigmoïdienne supérieure qui se dirige vers le côlon iliaque et s’anastomose à l’arcade paracolique gauche issue de l’artère colique supérieure et de la moyenne ; – les artères sigmoïdiennes moyenne et inférieure qui se dirigent vers le sigmoïde et se divisent chacune en deux branches ascendante et descendante anastomotiques avec les voisines, formant une arcade paracolique. La branche inférieure de l’artère sigmoïdienne inférieure s’anastomose à l’artère hémorroïdale supérieure gauche ou à l’artère mésentérique inférieure elle-même par l’intermédiaire de la sigmoïda imma. · Artère rectale supérieure L’artère mésentérique inférieure se termine en une artère rectale supérieure, qui se divise dans 80 % des cas en deux branches hémorroïdales supérieures droite et gauche. Elles ont un trajet descendant vertical vers le rectum, et la branche droite est postérieure et plus volumineuse. Ces artères hémorroïdales supérieures s’anastomosent avec les artères hémorroïdales moyennes provenant des artères hypogastriques et les artères hémorroïdales inférieures provenant des artères honteuses internes. L’artère rectale supérieure assure la vascularisation du rectum, et une ligature au-delà du point de Sudeck, où siège la dernière anastomose avec une artère sigmoïdienne, peut être dangereuse. Ce système anastomotique artériel rectal est essentiel en cas d’obstruction artérielle iliaque externe, car il sert au circuit de suppléance entre artère mésentérique inférieure et artères iliaques internes, permettant le maintien de la vascularisation du membre inférieur, mais parfois au prix d’un vol mésentérique. On peut observer une artère colique moyenne gauche provenant de l’artère mésentérique inférieure dans 10 % des cas. · Vascularisation intestinale Il est difficile de définir une limite précise entre les territoires vasculaires irrigués par les artères mésentériques supérieures ou inférieures (fig 3J) du fait de la disposition des arcades artérielles et des artères marginales courant le long du côlon. Lors des études anatomiques avec dissection, la frontière entre ces territoires vasculaires est délimitée plus nettement que dans les études angiographiques [4, 118, 120, 130, 133]. L’artériographie précise mieux l’état fonctionnel, mais ne montre que le territoire vascularisé par l’artère opacifiée et n’écarte pas une suppléance par un autre rameau artériel. Parmi les variantes aberrantes, il faut souligner la possibilité d’une artère pancréatique dorsale donnant naissance aux artères jéjunales ou coliques et d’une artère colique supérieure droite naissant de l’artère gastroduodénale. · Bifurcation aorto-iliaque. Bifurcation aortique Elle siège habituellement en regard du disque L4-L5, mais elle est souvent plus haute chez le sujet jeune et plus basse chez le sujet âgé. Cette bifurcation donne naissance à deux artères iliaques primitives faisant un angle d’environ 70° entre elles. Au sommet de cette bifurcation naît l’artère sacrée moyenne prolongeant verticalement la direction de l’aorte abdominale vers le coccyx, et dont le calibre est relativement fin, d’environ 2 mm. Elle donne, symétriquement de chaque côté, la cinquième artère lombaire et quatre branches sacrées anastomosées avec les artères sacrées latérales. · Artères iliaques primitives Elles se dirigent vers les ailerons sacrés où elles se bifurquent en artères iliaques interne et externe à un niveau variable. Leur diamètre est d’environ 10 mm pour une longueur de 6 cm et elles présentent quelques branches grêles, avec parfois une artère polaire inférieure rénale et/ou iliolombaire. 13
  14. 14. 32-210-C-50 Anatomie radiologique de l’aorte abdominale Radiodiagnostic · Artères iliaques internes Également dénommées hypogastriques (fig 4A), elles assurent la vascularisation pariétale et viscérale du pelvis, naissent en regard de l’aileron sacré à une hauteur variable pour donner un tronc d’environ 5 cm de longueur et de 8 mm de calibre. Elles décrivent une courbe à concavité antéro-interne pour se terminer, selon une distribution très variable, en de multiples branches destinées à la vascularisation pelvienne [2, 4, 12, 67, 105]. Les artères iliaques internes peuvent vasculariser le pelvis par un tronc unique d’où naissent toutes les branches viscérales (10 % des cas) ; dans certains cas, elles se divisent en trois troncs principaux (20 % des cas), voire en plusieurs (10 % des cas). Mais la terminaison de l’hypogastrique se fait habituellement au bord supérieur de la grande échancrure sciatique en deux troncs intrapelviens (60 % des cas) : – le tronc postérieur est à destinée pariétale et donne trois collatérales, l’artère iliolombaire et les deux artères sacrées latérales supérieure et inférieure qui s’anastomosent avec les branches de l’artère sacrée moyenne. Ce tronc postérieur se termine en artère fessière, la plus grosse branche de l’artère hypogastrique, qui décrit un trajet à concavité supéroexterne, pour sortir du bassin et donner ses branches aux muscles fessiers ; – le tronc antérieur donne quatre branches collatérales dont trois sont à destinée viscérale et une à destinée pariétale : – l’artère ombilicale qui vascularise la vessie ; – l’artère hémorroïdale moyenne de trajet postérieur et inférieur qui vascularise l’ampoule rectale et s’anastomose avec les artères hémorroïdales supérieure et inférieure ; – l’artère génito-urinaire avec, chez l’homme, l’artère génitovésicale qui se termine en deux branches vésiculodéférentielle et vésicoprostatique vascularisant le trigone vésical ; chez la femme, l’artère utérine et l’artère vaginale longue qui donnent également des rameaux vésicaux ; – l’artère obturatrice, quatrième branche du tronc antérieur, est à destinée pariétale et descend verticalement vers le trou obturateur (fig 4B). Ce tronc antérieur se finit par deux branches terminales à destinée pariétale : – l’artère ischiatique qui est la deuxième plus grosse branche de la terminaison de l’hypogastrique et présente un trajet descendant légèrement externe en direction de la tubérosité ischiatique. C’est la voie anastomotique vers la cuisse ; – l’artère honteuse interne dont la direction prolonge celle de l’artère hypogastrique avec un trajet à concavité interne croisant l’épine sciatique, le trou obturateur, pour se terminer en regard de la symphyse en artère dorsale de la verge, après avoir donné 4 Branches pelviennes. A. Artère hypogastrique. a. Distribution classique (10 %) : 1. tronc commun ; 2. artère iliaque intérieure ; 3. artère iliaque extérieure ; 4. artère obturatrice ; 5. artère ombilicale ; 6. artère vé-sicale supérieure ; 7. artère iliolombaire ; 8. artère sacrée latérale supérieure ; 9. tronc supérieur ; 10. tronc inférieur ; 11. artère honteuse interne ; 12. artère rec-tale moyenne. b. Pluritronculaire (90 %) : 1. double tronc ; 2. triple tronc ; 3. multiples troncs. B. Artère obturatrice. a. Origine iliaque interne (75 %) : 1. tronc hypogastrique ; 2. tronc antérieur hypogastrique ; 3. ischiatique ; 4. honteuse interne ; 5. fessière. b. origine iliaque externe (25 %) : 1. tronc iliaque externe ; 2. épigastrique ; 3. dou-ble origine iliaque interne et externe. *A *B 14
  15. 15. Radiodiagnostic Anatomie radiologique de l’aorte abdominale 32-210-C-50 les branches viscérales et périnéales, ainsi que l’artère bulbaire et l’artère caverneuse. Il peut également exister une artère honteuse interne accessoire naissant de l’artère obturatrice [40]. · Vascularisation pelvienne Ainsi, l’artère iliaque interne assure la vascularisation du pelvis à l’aide de trois groupes de branches : – viscérales, branches collatérales du tronc antérieur ; – pariétales intrapelviennes, branches collatérales du tronc postérieur ; – pariétales extrapelviennes, branches terminales du tronc postérieur et du tronc antérieur. · Artères iliaques externes Elles se dirigent vers les têtes fémorales en suivant la ligne innominée avec un calibre de 9 mm pour une longueur de 10 cm, prolongeant littéralement l’artère iliaque primitive pour se terminer derrière l’arcade crurale en donnant l’artère fémorale commune. Elles donnent naissance à deux collatérales, artères épigastrique et circonflexe iliaque profonde. · Artère épigastrique Elle naît au bord interne de l’artère iliaque externe et se dirige vers le grand droit pour s’anastomoser au niveau de l’ombilic, avec une branche de l’artère mammaire interne. · Artère circonflexe iliaque profonde Elle naît au bord externe de l’artère iliaque externe, en regard de l’artère épigastrique, juste au-dessus de l’arcade crurale, et se dirige vers la crête iliaque pour aller s’anastomoser avec les artères lombaires. L’artère fémorale commune se termine au pôle inférieur de la tête fémorale, en artère fémorale profonde et artère fémorale superficielle, après avoir donné de multiples collatérales avec les artères circonflexes iliaques superficielles, l’artère sous-cutanée abdominale et les artères honteuses externes. Techniques d’exploration ÉCHOGRAPHIE Cette technique fournit une exploration morphologique tridimensionnelle de l’aorte abdominale et de ses branches de façon totalement atraumatique. L’utilisation de sondes à déphasage (phased array), très utiles pour les structures en mouvement, permet d’explorer l’aorte abdominale dans toutes ses directions en quelques minutes, même quand elle est sinueuse. Le couplage du doppler pulsé et de la couleur permet de réaliser également une exploration de type fonctionnel de ces vaisseaux abdominaux. L’étude de l’aorte est donc réalisée avec des appareils temps réel à fréquence d’émission basse, à la fois en mode échographique et en mode doppler : les vaisseaux sont abordés avec un angle maximal de 45° et on peut effectuer des calculs de débitmétrie lorsque leur calibre dépasse 4 mm, en corrigeant la mesure des vitesses par un facteur, fonction du cosinus de l’angle d’incidence du faisceau doppler sur le vaisseau étudié. La réalisation des images est facilement altérée par l’interposition d’anses digestives, surtout quand elles sont météorisées, par l’obésité et les cicatrices abdominales. ¦ Aorte abdominale Elle est facilement reconnaissable par son aspect anéchogène tubulaire pusaltile. Son diamètre décroît progressivement de D12 à L4, variant de 15 à 20 mm et ne devant pas dépasser 30 mm. Profonde au niveau de l’orifice diaphragmatique, elle devient plus superficielle à la bifurcation que l’on observe en positionnant la sonde au niveau de l’ombilic. Son trajet est rectiligne avec, normalement, conservation du parallélisme des bords, même lorsqu’elle devient sinueuse chez les personnes âgées. Elle donne d’abord les branches digestives, facilement repérables dans le plan transverse (fig 5A, B). Les coupes sagittales permettent de mieux observer l’origine des artères digestives (fig 5C) alors que les coupes transversales montrent bien l’origine des artères rénales (fig 5D). La portion sus-rénale de l’aorte abdominale est toujours facilement explorable en échographie, à l’inverse de la portion sous-rénale, car l’examinateur est alors souvent gêné par la présence de gaz digestifs. C’est dire tout l’intérêt des coupes coronales par voie latérale transhépatique à droite ou transsplénique à gauche permettant d’obtenir des coupes frontales de l’aorte. Située en avant du bord gauche du rachis lombaire, l’aorte abdominale prend l’aspect d’une structure hypoéchogène linéaire dont les parois sont épaisses, échogènes, sans cône d’ombre postérieur et qui ont un aspect bien circulaire. L’échographie doppler couleur montre un remplissage discontinu de la lumière aortique et de ses branches, rythmé par le passage de l’ondée systolique (fig 6). L’aorte apparaît rouge quand la sonde est *A *B *C 5 Échographie conventionnelle. A. Coupe transverse : départ du tronc coeliaque. B. Coupe transverse : départ de l’artère mésentérique supérieure (flèche). C. Coupe sagittale : départ du tronc coeliaque et de l’artère mésentérique supérieure. D. Coupe transverse : départ de l’artère rénale droite (flèche). *D 15
  16. 16. 32-210-C-50 Anatomie radiologique de l’aorte abdominale Radiodiagnostic *A *B 6 Échographie doppler couleur : mode couleur. A. Coupe transverse : départ du tronc coeliaque. B. Coupe sagittale : départ du tronc coeliaque et de l’artère mésentérique supérieure. C. Coupe transverse oblique : artère hépatique préportale (flèche). D. Coupe transverse : artère rénale droite rétrocave (flèche). orientée vers le haut, et bleue quand la sonde est orientée vers le bas. Le régime d’écoulement est laminaire à l’état normal, et donne donc une coloration homogène sans signe visible de turbulences (elles se traduisent habituellement par des plages brillantes tirant sur le jaune). L’examen doppler met en évidence un tracé assez ample avec une composante diastolique continue positive au niveau de la portion abdominale sus-rénale qui fait place à une onde de reflux diastolique au niveau de l’aorte abdominale sous-rénale alors que sa pulsatilité croît. Cet aspect est dû aux branches viscérales digestives et rénales dont la résistance à l’écoulement est faible (fig 7). Parmi les techniques en développement, l’échographie endovasculaire permet d’apprécier l’état de la paroi artérielle, en venant à son contact, de préciser l’échostructure de ses différentes couches et d’explorer les rapports des organes au contact de la paroi aortique, notamment quand ils sont pathologiques. Cette technique peut surtout être utile pour guider certains gestes interventionnels. Branches digestives de l’aorte Le tronc coeliaque naît de la face antérieure de l’aorte abdominale et représente la branche la plus haute sur les coupes sagittales. Son calibre est de 5 mm pour une longueur de 20 mm. Son trajet est horizontal et il se divise en artères hépatique et splénique. Parfois, on peut visualiser l’artère coronaire stomachique qui se dirige vers le haut et l’artère gastroduodénale vers le bas. En coupes transversales, on visualise bien ses deux branches terminales, l’artère splénique qui se dirige à gauche vers la face postérieure du pancréas et le hile splénique, et l’artère hépatique qui se dirige à droite vers le bord supérieur du pancréas et le hile hépatique, en situation préportale (fig 6). Mais, nous l’avons vu, les variations anatomiques sont fréquentes avec, dans un cas sur deux seulement, une artère hépatique moyenne foie total, et souvent une artère hépatique gauche et/ou une artère hépatique droite, avec une artère hépatique moyenne foie gauche ou foie droit, rarement une artère hépatique gauche ou droite foie total. L’artère mésentérique supérieure est bien visualisée également en coupes sagittales, naissant de la face antérieure de l’aorte, 10 mm sous le tronc coeliaque avec un trajet vertical précroisant la veine rénale gauche puis le crochet pancréatique, pour se placer à gauche de la veine mésentérique supérieure. Elle est suivie sur environ 40 mm et son examen est gêné par la présence de gaz digestifs. Dans *C ces cas, les manoeuvres positionnelles se révèlent utiles ; parmi elles, la position assise penchée en avant, utilisée pour l’exploration de la glande pancréatique, permet également de bien dégager les axes vasculaires intra-abdominaux. L’étude en doppler pulsé montre, au niveau de ces artères, un flux systolique continu croissant en période postprandiale avec un index de résistivité d’environ 0,70 en raison des faibles résistances d’aval. Cet examen est volontiers artefacté par l’aorte et, ici encore, le choix des fréquences d’impulsion est primordial (fig 7). Artères rénales Elles sont difficilement visibles en échographie conventionnelle, d’autant qu’elles ont un trajet plutôt inféroexterne. L’artère rénale droite, plus longue, est mieux visualisée que la gauche, sur des coupes transversales obliques en haut et en dedans, notamment dans sa portion rétrocave alors que l’artère rénale gauche, plus courte, est d’examen bien plus difficile (fig 6). L’examen en doppler pulsé met en évidence un pic systolique aigu avec une forte composante diastolique en rapport avec un faible index de résistance avoisinant 0,60. Les mesures de débit sont plus difficiles qu’au niveau des artères digestives en raison de la moins bonne visualisation de ces branches rénales (fig 7). Cependant, le développement récent d’appareils d’échographie en mode couleur a transformé l’étude des branches viscérales de l’aorte abdominale. En effet, les artères digestives et les artères rénales, comme l’aorte abdominale, peuvent désormais être rapidement repérées et bénéficier d’une étude en mode doppler. Cette dernière permet, outre son repérage, de préciser la nature veineuse ou artérielle du vaisseau examiné et la direction du flux observé. On procède à des mesures vélocimétriques précises, en effectuant le tir doppler en temps réel, sous contrôle de la vue (fig 8). Bifurcation aorto-iliaque On l’explore en positionnant la sonde au niveau de l’ombilic et en l’inclinant en bas et en dehors, ce qui permet d’observer le départ des artères iliaques primitives. Les artères iliaques externes sont retrouvées au-dessus des arcades crurales, alors que l’étude des artères iliaques internes est plus difficile. On s’aide en pratique de manoeuvres de compression de l’artère fémorale commune homolatérale qui s’accompagnent d’une légère augmentation du flux iliaque interne, alors que simultanément les flux iliaques externes et iliaques primitifs diminuent. *D 16
  17. 17. Radiodiagnostic Anatomie radiologique de l’aorte abdominale 32-210-C-50 L’exploration est complétée par un examen après effort qui entraîne normalement une augmentation du flux diastolique secondaire à la chute des résistances périphériques ; il est sensibilisé par la mesure des index systoliques et de pulsatilité, au niveau des artères iliaques externes. Les artères génitales chez l’homme sont explorables par doppler, et en l’occurrence l’artère honteuse interne et ses branches terminales, artères dorsale de la verge et caverneuse. Cette étude des artères génitales chez l’homme doit toujours être associée à celle des axes vasculaires des membres inférieurs pour éviter des causes d’erreur. Elle peut être sensibilisée par l’utilisation de drogues vasopressives (papavérine, prostaglandine). TOMODENSITOMÉTRIE Après réalisation d’un mode radiographique, les coupes sont effectuées de façon descendante, étagées de D11 aux arcades crurales : elles sont jointives et centimétriques en technique standard, ou millimétriques en technique spiralée. Il est habituellement effectué une première série de coupes sans injection de produit de contraste, puis des coupes après injection de bolus iodé. Le calibre de l’aorte abdominale décroît progressivement du haut vers le bas ; il se situe habituellement autour de 20 mm et ne doit pas dépasser 30 mm. Visible sur le bord antérogauche du rachis et de forme arrondie, l’aorte a une paroi difficilement différenciable du sang circulant quand elle n’est pas calcifiée, mais qui peut l’être en utilisant des fenêtres de visualisation appropriées. La densité mesurée est de 40 unités hounsfield (UH) avant injection et s’élève à environ 100 à 200 UH après injection de bolus iodé. Ses branches viscérales sont bien visibles sur les coupes transversales, de même que les rapports de l’aorte avec les structures anatomiques de voisinage. Elle est en rapport avec les piliers du diaphragme qui la précroisent et qui descendent s’insérer sur L2 pour le pilier gauche et sur L3 pour le pilier droit plus volumineux. Dans l’espace inframédiastinal postérieur, elle est accompagnée de la veine azygos située à sa droite et du canal thoracique en arrière d’elle. Le tronc coeliaque, de direction habituellement horizontale, est bien visible en coupes transversales ainsi que sa division en artère hépatique et splénique (fig 9A). L’artère mésentérique supérieure se détache également de la face antérieure de l’aorte et descend en avant de celle-ci à gauche de la veine mésentérique supérieure, qui est légèrement plus large qu’elle ; elle précroise au préalable la veine rénale gauche, le petit pancréas de Winslow, puis le troisième duodénum (fig 9B). Les aspects de pseudoélargissement du calibre de l’aorte abdominale peuvent être constatés en cas d’aorte sinueuse et l’étude des coupes successives permet d’en faire le diagnostic, en montrant ces effets de volume partiel. Mais la tomodensitométrie (TDM) peut également montrer des détails anatomiques très précis : artères lombaires, artères diaphragmatiques... (fig 10). 7 Échographie doppler couleur : mode doppler. A. Coupe transverse : doppler du tronc coeliaque. B. Coupe transverse : doppler de l’artère mésentérique supérieure. *A *B *C *D C. Coupe transverse oblique : doppler de l’artère rénale gauche avec mesure de l’index de résistivité (0,62). D. Coupe transverse oblique : doppler de l’artère rénale droite avec mesure de l’index de résistivité (0,64). 17
  18. 18. 32-210-C-50 Anatomie radiologique de l’aorte abdominale Radiodiagnostic L’intérêt de la TDM réside dans le diagnostic et la surveillance des affections disséquantes et anévrismales, ainsi que dans le dépistage des complications postopératoires de ces lésions. C’est aussi un bon repère anatomique utile dans différentes pathologies rétropéritonéales telles les extensions ganglionnaires et tumorales, les fibroses rétropéritonéales, ou les anomalies congénitales et les thromboses de la veine cave inférieure. De même, la TDM de l’aorte abdominale permet la détection de calcifications ostiales des artères rénales ou iliaques avant angioplastie (fig 11). Il est également possible d’effectuer une exploration TDM, après injection intra-artérielle de contraste iodé par cathétérisme artériel sélectif, réservée à certains cas particuliers (chirurgie carcinologique). Ces injections intra-artérielles peuvent intéresser l’artère hépatique pour obtenir une opacification tumorale directe (hépatoscanner) ou l’artère mésentérique supérieure avec rehaussement du parenchyme hépatique au temps de retour veineux portal (portoscanner). On peut en rapprocher l’opacification lipiodolée utilisée pour détecter ou juger de l’extension des carcinomes hépatocellulaires. Le lipiodol est injecté dans l’artère hépatique (5 à 10 mL) et l’examen TDM réalisé 10 jours plus tard. Ces examens vont rapidement tomber en désuétude et être remplacés par l’imagerie par résonance magnétique (IRM) à court terme. À l’heure actuelle, l’angiographie reste indispensable lorsqu’un geste chirurgical vasculaire abdominal est décidé, ne serait-ce que pour donner une cartographie artérielle précise, mais va être remplacée à court terme par l’angiographie par résonance magnétique (ARM). IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE ¦ Imagerie de la paroi L’aorte abdominale et ses branches se prêtent particulièrement bien à l’étude IRM en raison du contraste spontané que fournit le flux en T1 et en T2. En T1, les structures vasculaires circulantes donnent un hyposignal intense en écho de gradient comme en écho de spin, dès que le flux dépasse la vitesse de 15 cm/s. D’autre part, la paroi aortique est parfaitement bien visualisée car, outre l’hyposignal intense du flux circulant qui délimite sa face interne, sa face externe est, elle, bien soulignée par la graisse rétropéritonéale qui donne un hypersignal en T1 (fig 12, 13). En T2, l’analyse du signal fournit des renseignements complémentaires sur l’état de la paroi et du thrombus en cas d’anévrisme. Il existe cependant des artefacts dus au flux, d’une part à l’extérieur de l’aorte en raison de ses battements dans une direction qui suit 8 Anévrisme de l’aorte sous-rénale. A. Échographie conventionnelle : élargissement du diamètre aortique. B. Échographie doppler couleur : flux turbulent dans la lumière anévrismale en-traînant des variations de couleur. *A *B 9 Tomodensitométrie : axe coeliomésentérique. *A *B *C A. Tronc coeliaque : bifurcation en artères splénique et hépatique. B. Artère mésentérique supérieure : ostium antérieur. C. Artère mésentérique inférieure. 10 Tomodensitométrie : artère diaphragmatique in-férieure gauche (flèche). 18
  19. 19. Radiodiagnostic Anatomie radiologique de l’aorte abdominale 32-210-C-50 *A *B *A *B l’orientation du gradient de champ, antéropostérieur ou gauche-droite, et d’autre part à l’intérieur de l’aorte elle-même en raison du phénomène de déphasage. L’utilisation d’un couplage à l’électrocardiogramme (ECG) permet de réduire ces artefacts mais sans les faire disparaître totalement. La présaturation semble plus efficace encore pour effacer ces artefacts de flux. 11 Tomodensitométrie : artères rénales. A. Artère rénale gauche : ostium gauche. B. Artère rénale droite : tronc artériel rétrocave. 12 Imagerie par résonance magnétique : séquence en écho de gradient sans injection de gadolinium. A. Tronc coeliaque. B. Artères rénales. L’IRM permet surtout l’étude de l’aorte dans les différents plans de l’espace, notamment selon un axe longitudinal, très utile pour apprécier l’état de ses branches viscérales. Ces informations sont tout à fait complémentaires de celles fournies par les séquences d’angio-IRM. ¦ Cartographie artérielle Les séquences d’angio-IRM permettent d’obtenir de véritables cartographies par IRM, mais dont la qualité n’était pas suffisante jusqu’à récemment au niveau de l’aorte abdominale. Elles étaient classiquement réalisées à l’aide de techniques plus classiques, soit de « contraste de phase » dites en « magnitude », qui ont l’avantage de permettre une analyse quantitative des flux observés mais ont une durée un peu longue, soit de « temps de vol » dites en « rehaussement paradoxal », qui sont plus rapides mais restent limitées pour explorer les branches artérielles de moyen calibre (fig 14) et sont plus adaptées à l’étude des flux lents. Dorénavant, elles peuvent être réalisées en écho de gradient 3D avec injection de gadolinium : le produit de contraste est injecté par voie veineuse et les images sont obtenues à l’aide d’une séquence en écho de gradient pendant le passage du contraste dans le territoire vasculaire exploré. Du fait du rehaussement intense dû au contraste paramagnétique, une petite dose injectée en bolus suffit pour rehausser de manière brève l’arbre vasculaire en entier. On peut ainsi, à l’aide d’un grand champ d’exploration, imager un large territoire vasculaire dans le plan frontal tel qu’on réalise habituellement une artériographie. Des images 3D haute résolution peuvent ainsi être obtenues en une seule apnée, à l’aide d’une séquence d’écho de gradient 3D [3, 61-63, 96, 97, 99, 101, 111, 113]. La cartographie vasculaire ainsi obtenue après reconstruction permet d’explorer l’arbre vasculaire aortique selon différentes incidences, avec possibilité d’incliner les vaisseaux dans tous les plans pour dégager les pédicules vasculaires. Le principe général de cette technique est similaire à celui du scanner spiralé, mais la tolérance de l’angio-IRM est bien supérieure. Outre l’absence de radiations ionisantes, elle requiert l’injection de gadolinium qui n’est pas néphrotoxique et provoque peu de réactions allergiques [87]. Elle 13 Angio-IRM (imagerie par résonance magnétique) : séquence Fi3D après injec-tion de gadolinium au temps artériel : MIP de face. 19
  20. 20. 32-210-C-50 Anatomie radiologique de l’aorte abdominale Radiodiagnostic nécessite cependant une parfaite synchronisation entre la survenue du pic de gadolinium et le déclenchement de l’acquisition des coupes [27, 36, 121]. ¦ Contraste À l’inverse des techniques classiques d’angio-IRM, qui dépendent du flux sanguin, cette technique utilise uniquement l’effet T1 du gadolinium. Ainsi les vides de signal dus aux phénomènes de flux lents ou turbulents sont évités. Le contraste paramagnétique permet de raccourcir le T1 du sang de manière inversement proportionnelle à sa concentration : 1/T1 = 1/1 200 ms + T1 gadolinium. Après injection dynamique du contraste, le signal du sang est alors rehaussé de manière intense, en raison du raccourcissement important de son T1 qui devient très inférieur à celui de la graisse. ¦ Séquences Les hypergradients des aimants haut champ permettent de réduire nettement le temps d’acquisition pour qu’une acquisition 3D soit possible dans le temps d’une apnée. Ceci est obtenu en réduisant de façon majeure le temps de répétition (TR), grâce aux temps de montée très courts des gradients (100 mT/m). La qualité des images est très améliorée en utilisant des antennes en quadrature, qui augmentent nettement le rapport signal/bruit en particulier au niveau de l’abdomen. ¦ Injection de gadolinium Comme en scanner spiralé la qualité de l’angiographie par résonance magnétique (ARM) avec injection de gadolinium dépend du monitorage précis de l’injection du produit de contraste. L’injection de 15-20 mL de contraste est réalisée par voie veineuse à l’aide d’un injecteur automatique à un débit de 2 à 3 mL/s. Il faut obtenir une concentration élevée de contraste dans le vaisseau au moment de l’acquisition du centre de l’espace k, qui est responsable de la résolution en intensité de signal, et qui correspond à la partie médiane de la séquence. Un mauvais timing dans l’injection du gadolinium est à l’origine d’un contraste insuffisant si la séquence est déclenchée trop tôt, ou bien d’une superposition veineuse si la séquence est déclenchée trop tard [27, 36, 121]. Il est donc indispensable d’effectuer une injection test (2 mL à 2-3 mL/s) pour calculer le temps de transit du contraste et déterminer la survenue de son pic au niveau de la zone à examiner, par rapport au début de l’injection. L’acquisition de la séquence est alors calculée de manière à ce que le pic de gadolinium dans le territoire vasculaire à explorer coïncide avec le milieu de la séquence (centre de l’espace k). En pratique on utilise la formule suivante : retard injection = temps pic − un quart de temps d’acquisition. ¦ Traitement d’image Habituellement une série de coupes est effectuée avant injection de contraste et pourra servir de masque pour le traitement d’image des séquences injectées. Les images d’angiographie sont obtenues par reconstruction projectionnelle (MIP : maximum intensity projection), qui peut être effectuée à partir des images « artérielles » d’origine ou obtenues après soustraction des coupes sans injection [61]. La reconstruction multiplanaire (MPR) ainsi que l’étude des coupes natives permettent d’analyser plus en détail certaines portions vasculaires qui risquent d’être superposées sur le MIP [10, 28, 46, 50-52, 98, 100, 114, 116, 117, 125]. Les séquences en écho de spin classiques sont d’utilisation courante pour l’étude des affections de l’aorte abdominale, en particulier anévrismes, dissection, thrombose. Les calcifications pariétales sont cependant très difficiles à mettre en évidence par l’IRM en raison de l’absence de signal des structures calcifiées. Ces séquences d’imagerie sont systématiquement couplées aux séquences de cartographie artérielle en pratique clinique quotidienne. ANGIOGRAPHIE ¦ Artériographie conventionnelle Avant de réaliser une artériographie, il faut toujours vérifier qu’il n’y a aucune contre-indication à ce geste et donc l’absence d’insuffisance rénale, de diabète, et de protéinurie monoclonale chez ces malades. Les patients doivent avoir arrêté la metformine et les anticoagulants oraux depuis 48 heures, ainsi que les antiagrégants plaquettaires depuis 10 jours, et, en cas d’antécédent allergique, un traitement antiallergique doit être administré dans les 24 heures précédant l’examen Seldinger. Les techniques classiques d’aortographie [83] sont essentiellement représentées par le Seldinger fémoral, avec ponction de l’artère fémorale commune au scarpa, à deux travers de doigt sous l’arcade crurale. Lorsque ce cathétérisme rétrograde n’est pas possible, il était d’usage d’avoir recours à la technique de Dos Santos avec ponction directe de l’aorte en sus-rénale (D12), ou à un Seldinger axillaire. Mais l’amélioration du matériel et l’utilisation de sondes fines a permis le développement du cathétérisme antégrade de l’aorte, le plus souvent depuis un accès huméral rétrograde (Seldinger huméral), en règle effectué du côté gauche en raison du risque embolique potentiel dans la carotide primitive à droite. Dans tous les cas, l’extrémité distale de la sonde aortique est positionnée en regard du disque intervertébral D10-D11, et il est réalisé deux séries orthogonales de face et de profil : c’est la technique de référence dans l’exploration de l’aorte abdominale, mais qui sera remplacée par l’ARM en peu d’années. En tout cas, lorsqu’un geste chirurgical est proposé, il est absolument indispensable d’établir une cartographie artérielle précise des branches viscérales digestives et rénales de l’aorte abdominale ; elle montre également la répartition de ses branches périphériques à destinée pelvienne et des membres inférieurs, ainsi que la distribution d’un éventuel réseau de suppléance (fig 15, 16). En fin d’examen il convient de comprimer soi-même l’artère au minimum pendant 10 minutes, de mobiliser ensuite le membre pour vérifier l’hémostase et de contrôler les pouls en aval. 14 Angio-IRM : séquence Fi3D après injection de gadolinium au temps artériel. A. MIP de profil. B. MIP de face. *A *B 20
  21. 21. Radiodiagnostic Anatomie radiologique de l’aorte abdominale 32-210-C-50 *A *B 15 Angiographie numérisée par voie artérielle : aorte de face. *C A. Tronc coeliaque. B. Artère mésentérique supérieure se projetant à droite de l’aorte et bifurcation précoce de l’artère rénale gauche. C. Artères rénales et branches rénales larges car athéromateuses et dystrophiques. D. Artères rénales et branches rénales fines dans le cadre d’une insuffisance rénale. Cet examen est bien entendu effectué chez un malade prémédiqué, avec pour les séries de face et de profil une quantité totale de 40 à 60 mL de contraste et un débit de 20 mL/s. Le centrage doit permettre de voir les coupoles diaphragmatiques, et il faut obtenir dix clichés pendant les 5 premières secondes, puis cinq clichés pour les 5 secondes suivantes. On peut s’aider de clichés en léger oblique (20 à 30°) pour dégager les ostiums des artères rénales (fig 17, 18). ¦ Cathétérisme sélectif Le cathétérisme sélectif des branches de l’aorte abdominale est réalisé dans le cadre des pathologies viscérales. Il s’agit habituellement d’artériographies digestives (coeliaque et mésentérique), rénales bilatérales et pelviennes (hypogastrique bilatérale et sélective). – L’artériographie coeliomésentérique associe un cathétérisme sélectif du tronc coeliaque et de l’artère mésentérique supérieure (fig 19). Le tronc coeliaque est opacifié par réalisation d’une série de face centrée sur les coupoles avec injection d’une quantité totale de 60 mL de contraste à un débit de 9 à 11 mL/s (fig 20A, B). Il est utile d’obtenir une bonne distension gazeuse du corps gastrique. Cette exploration peut être complétée par la réalisation d’un cathétérisme hypersélectif de l’artère hépatique (fig 20C, D) et de l’artère splénique, avec injection respective de 20 mL de quantité totale pour un débit de 4 mL/s, et de 30 mL de quantité totale pour un débit de 5 mL/s. L’étude de la gastroduodénale (fig 20E) s’effectue à l’aide de 10 mL de quantité totale pour un débit de 2 mL/s, et la pancréatique dorsale à l’aide de 5 mL de quantité totale pour un débit de 1 mL/s. Le centrage utilisé comprend toujours les coupoles diaphragmatiques et peut être plus haut quand on suspecte d’éventuelles dérivations veineuses oesophagiennes. On associe à l’étude du tronc coeliaque un cathétérisme sélectif de l’artère mésentérique supérieure avec injection d’une quantité totale de 60 mL pour un débit de 7 mL/s. Le centrage est bas, prenant la fosse iliaque droite, avec l’artère mésentérique supérieure à la limite supérieure du cliché quand on veut obtenir une étude complète du grêle, mais prend les coupoles diaphragmatiques quand on veut étudier le retour veineux iléoportal (iléoportographie de retour). Il est possible d’améliorer le retour veineux mésentérique supérieur par injection d’un vasodilatateur (papavérine), ce qui permet d’obtenir une iléoportographie de retour de qualité. En cas d’artère hépatique droite, il faut cathétériser l’artère mésentérique supérieure au-delà de sa naissance pour obtenir une bonne opacification iléoportale. L’exploration coeliomésentérique est parfois complétée par une artériographie mésentérique inférieure avec injection de 20 mL pour *D 16 Angiographie numé-risée par voie artérielle : aorte de profil avec em-preinte du ligament arqué à la face supérieure du tronc coeliaque (flèche). 21
  22. 22. 32-210-C-50 Anatomie radiologique de l’aorte abdominale Radiodiagnostic *A *B *C *A *B *C un débit de 3 mL/s. Il faut s’aider d’une insufflation colique et de clichés en légère oblique postérieure gauche (OPG), permettant une bonne étude du sigmoïde. Deux centrages successifs peuvent être nécessaires si l’on veut aussi étudier l’angle gauche. – L’artériographie sélective des artères rénales exige toujours une certaine prudence en raison du risque de dissection des artères rénales par cathétérisme ostial intempestif, notamment lorsqu’elles sont calcifiées. Au niveau des branches intrarénales au caractère particulièrement spastique, il existe également un risque potentiel avec parfois retentissement secondaire sur le parenchyme. L’exploration de la vascularisation artérielle rénale s’effectue à l’aide de clichés centrés sur les reins après cathétérisme sélectif et injection d’une quantité totale de 12 mL de contraste à un débit de 4 mL/s. On peut être amené à majorer ces doses en cas de volumineux cancer du rein (30 mL à 8 mL/s). Les clichés de face vraie du rein étudient mieux le tronc artériel rénal et ses branches de division hilaire, alors que les clichés de profil vrai étudient mieux la vascularisation parenchymateuse. 17 Angiographie numérisée par voie artérielle : artères rénales (sonde positionnelle en regard des ostiums). A. Aortographie globale de face : artères rénales bien visibles. B. Sélective rénale droite en oblique antérieure droite 30° : division pyélique. C. Sélective rénale gauche en oblique antérieure gauche 30° : branche polaire supé-rieure. 18 Angiographie numérisée par voie artérielle : artères rénales (sonde positionnée en regard des ostiums). A. Cliché de face en début d’injection : ostiums mal visibles. B. Cliché de face en fin d’injection : ostiums mal dégagés. C. Série en oblique antérieure droite 30° : ostium rénal droit dégagé. D. Série en oblique antérieure gauche 30° : ostium rénal gauche dégagé. *D 22
  23. 23. Radiodiagnostic Anatomie radiologique de l’aorte abdominale 32-210-C-50 – L’artériographie sélective des artères hypogastriques (fig 21, 22) s’effectue habituellement après cathétérisme fémoral controlatéral, à l’aide d’une sonde préformée ayant une courbure de type « Simmons » qui permet de franchir la bifurcation aorto-iliaque. En cas d’échec, on peut s’aider d’une manoeuvre de retournement dans l’aorte abdominale après cathétérisme bloqué au niveau de l’artère 19 Angiographie numérisée par voie artérielle : artériogra-phie coeliomésentérique. A. Tronc coeliaque de face : volumineuse artère splénique. B. Artère mésentérique supérieure de face. mésentérique supérieure. Plus rarement, on aura recours au cathétérisme fémoral homolatéral ou à la voie axillaire ou humérale. Toutes ces techniques de cathétérisme sélectif des branches à destinée digestive, rénale, ou pelvienne peuvent être complétées par des cathétérismes hypersélectifs grâce aux matériaux modernes *A *B 20 Angiographie numérisée par voie artérielle : artère hépa-tique. A. Tronc coeliaque de face : artère hépatique plus large que la splénique. B. Tronc coeliaque de face : artère gastroépiploïque droite (flèches). C. Sélective hépatique de face. D. Injection lipiodolée intra-artérielle hépatique. E. Injection sélective dans l’artère gastroduodénale mon-trant la gastroépiploïque droite et les arcades pancréati-ques opacifiant la mésentérique supérieure. *A *B *C *D *E 23
  24. 24. 32-210-C-50 Anatomie radiologique de l’aorte abdominale Radiodiagnostic *A *B (cathéters coaxiaux), notamment lorsque des gestes interventionnels sont envisagés. Il est habituellement préférable d’utiliser des cathéters polytroués pour l’exploration globale de l’aorte, des cathéters à trou latéral en cas de cathétérisme sélectif d’une de ses branches, et des cathéters à trou distal quand un geste d’embolisation est prévu. ANGIOGRAPHIE NUMÉRISÉE Cette technique de renforcement du contraste par traitement numérisé de l’image angiographique permet d’utiliser des quantités de contraste plus faible et éventuellement la voie veineuse. L’utilisation de matrices de plus en plus fines 512 ´ 512 et maintenant 1 024 ´ 1 024 permet d’obtenir une résolution spatiale comparable à celle du film radiographique. Cependant, cette technique réclame l’immobilité la plus parfaite du patient pendant la séquence, sous peine de compromettre sérieusement la qualité de la soustraction et des images obtenues. ¦ Angiographie numérisée par voie intraveineuse Elle nécessite l’injection dans une grosse veine périphérique, ou mieux par voie veineuse centrale, d’un mélange de 40 mL de produit de contraste avec un volume équivalent de sérum physiologique à un débit de 20 mL/s. Une série de face et une série de profil sur l’aorte sont éventuellement complétées par deux obliques pour dégager les ostiums des artères rénales. On obtient une opacification satisfaisante de la lumière aortique et des troncs proximaux de ses branches viscérales (fig 23). Cet examen est cependant limité par la taille actuelle des amplificateurs de brillance ainsi que par celle des matrices, ce qui rend cette technique nettement insuffisante pour l’exploration de la vascularisation distale des branches de l’aorte abdominale. Cette méthode d’exploration est également limitée par la corpulence des patients, leur état cardiorespiratoire et une éventuelle insuffisance rénale. Parmi les avantages de la voie veineuse, on note la possibilité d’effectuer ces opacifications artérielles de façon simple et rapide chez des patients ambulatoires, ce qui en fait une technique peu coûteuse. ¦ Angiographie numérisée par voie intra-artérielle Elle est indispensable quand on veut réaliser une étude de la vascularisation distale des branches de l’aorte abdominale, et notamment apprécier celle des viscères intra-abdominaux. Le renforcement du contraste par traitement numérique de l’image permet d’utiliser des quantités plus faibles de produit de contraste (50 %). Elle permet également d’utiliser comme produit de contraste en artériographie classique le gadolinium qui a l’avantage d’être non néphrotoxique. Cette technique permet d’obtenir de façon simple et rapide une aortographie de face et de profil, mais s’adresse plus particulièrement aux cathétérismes sélectifs et hypersélectifs. Elle est notamment très utile en radiologie vasculaire interventionnelle car ce type de traitement d’image permet un gain de temps très appréciable au cours de ce type de procédure. 21 Angiographie numérisée par voie artérielle : artères hypogastriques. A. Série de face : superposition des ostiums et important athérome aorto-iliaque. B. Série en oblique antérieure gauche 30° : dégagement de l’hypogastrique droite. *C C. Série en oblique antérieure droite 30° : dégagement de l’hypogastrique gauche avec sténose ostiale très serrée. 22 Angiographie numérisée par voie artérielle : artères hy-pogastriques. A. Série en oblique antérieure droite 30° : dégagement de l’ostium et des branches de l’hypogastrique droite. B. Série en oblique antérieure gauche 30° : dégagement de l’ostium et des branches de l’hypogastrique gauche avec ischiatique très athéromateuse. *A *B 24
  25. 25. Radiodiagnostic Anatomie radiologique de l’aorte abdominale 32-210-C-50 *A *B *C *D *E *F 23 Angiographie numérisée par voie veineuse (compression par ballon). A. Aorte globale de face : origine des artères rénales. B. Aorte de face : idem avec agrandissement. C. Aorte globale en oblique antérieure gauche (OAG) 15° : ostium rénal gauche. D. Aorte en OAG 15° : idem avec agrandissement. E. Aorte globale en oblique antérieure droite (OAD) 15° : ostium rénal droit. F. Aorte en OAD 15° : idem avec agrandissement. 24 Artériographie conventionnelle. A. Tronc coeliaque : à noter une hépatique gauche coronaire stomachique. *A *B B. Artère mésentérique supérieure : iléoportographie de retour. 25
  26. 26. 32-210-C-50 Anatomie radiologique de l’aorte abdominale Radiodiagnostic Les avantages fournis par l’artériographie numérisée, comparativement à l’artériographie conventionnelle (fig 24), allient la réduction de la quantité d’iode injectée, du temps d’examen et du calibre des cathéters nécessaires, ce qui en fait un examen mieux toléré par les patients. ¦ Circulation collatérale de l’aorte abdominale L’angiographie était la seule technique radiologique qui permettait, de façon fiable, d’évaluer en cas d’obstruction de l’axe aorto-iliaque, le système assurant la circulation collatérale abdominopelvienne. L’angio-IRM est aujourd’hui tout à fait compétitive et de façon non invasive, tout en utilisant des plans de coupes complémentaires permettant d’étudier les tissus environnants : – il peut s’agir d’anastomoses viscérales : les arcades oesophagiennes entre aorte thoracique et artères diaphragmatiques ; l’arcade de Riolan entre artères mésentérique supérieure et mésentérique inférieure ; les arcades duodénopancréatiques entre tronc coeliaque et artère mésentérique supérieure ; les artères hémorroïdales entre artères mésentérique inférieure et hypogastrique ; les artères sacrées latérales entre artères sacrée moyenne et hypogastrique ; – il peut s’agir d’anastomoses pariétales : l’artère épigastrique entre artères mammaire interne et iliaque externe ; les artères lombaires avec les intercostales, les diaphragmatiques inférieures, supérieures et la mammaire interne, entre l’aorte et, soit les hypogastriques par l’iliolombaire, soit les iliaques externes par la circonflexe iliaque profonde, ou soit la fémorale commune par la circonflexe iliaque superficielle et la sous-cutanée abdominale. Pour les anastomoses pelviennes, il s’agit outre les branches viscérales déjà vues, des artères urétérales entre artère rénale et hypogastrique, des artères funiculaires entre spermatique et fémorale commune, des artères déférentielles entre spermatique et hypogastrique, ou des artères ovariennes entre aorte et hypogastrique ; ailleurs, la circulation collatérale s’établit par des branches pariétales fessières obturatrices et surtout ischiatiques, entre fémorale profonde et hypogastrique, ou par l’épigastrique et la mammaire interne entre artère sous-clavière et iliaque externe. Conclusion L’échographie est sûrement la première technique à mettre en oeuvre pour explorer l’aorte abdominale et ses branches ; elle permet en effet une exploration morphologique précise. Le développement actuel des sondes duplex et couleur offre également une approche fonctionnelle complémentaire. Sur le plan morphologique l’imagerie tridimensionnelle sera un complément très utile, alors que sur le plan fonctionnel c’est l’imagerie paramétrique qui fournira certaines des informations qui nous manquent cliniquement. Ces nouvelles extensions de l’échographie vont permettre non seulement d’étudier la perméabilité des vaisseaux et le sens des flux, mais également d’obtenir, de manière totalement exsangue, des données mesurables et reproductibles de la vascularisation, ainsi que de la perfusion des viscères intra-abdominaux. La TDM a l’avantage d’être peu agressive et de compléter les données de l’échographie conventionnelle, notamment à l’étage sous-rénal, essentiellement pour l’état de la paroi aortique et son environnement. Les reconstructions frontales qui sont obtenues grâce aux logiciels de traitement d’image sont très utiles pour l’étude des pathologies aortiques et la mesure des dimensions aortiques. L’artériographie reste pour peu de temps encore la méthode de référence indispensable avant de nombreuses interventions, pour donner une cartographie artérielle précise. La numérisation est d’un apport considérable à l’angiographie, car elle la rend moins agressive. C’est notamment le cas de la voie veineuse, technique encore indiquée pour le dépistage des pathologies intéressant la lumière aortique et les principaux troncs de l’aorte abdominale. L’angiographie numérisée par voie artérielle simplifie et réduit nettement la durée des procédures interventionnelles. L’IRM est rapidement appelée à se substituer à ces différentes techniques d’autant qu’elle est non agressive, qu’elle fournit une approche fonctionnelle des vaisseaux comme l’échographie doppler-couleur, et qu’elle permet l’étude de la paroi aortique comme la TDM, et ce dans tous les plans de l’espace. L’angio-IRM telle qu’elle est pratiquée consiste en une angiographie numérique par voie veineuse, mais obtenue par résonance magnétique, et donc vraiment non invasive car non irradiante et non néphrotoxique. C’est donc une véritable artériographie non invasive en haute résolution qui est maintenant possible sans cathétérisme artériel. Cette technique d’angio-IRM a donc tout naturellement d’ores et déjà commencé à remplacer de façon totalement atraumatique l’angiographie classique dans de nombreuses indications. 26

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