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Anatomie radiologique de l'épaule 
F Miroux 
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Incidence de profil 
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Il se réalise chez un sujet debout en oblique antérieu...
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A B 
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cavité glénoïde n’est pas perpendiculaire à l’axe...
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A B C un patient sain. 
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Une sonde de 10 MHz permet une m...
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Muscles, tendons et bourses 
Cinq couches tissulaires peuve...
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Clichés après opacification et mobilisation 
Les clichés so...
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Incidence de profil de coiffe (fig 28) 
Sur ce profil on ob...
Radiodiagnostic ANATOMIE RADIOLOGIQUE DE L’ÉPAULE 30-360-A-10 
A B 19. muscle deltoïde ; 20. câble de Burkart. 
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En reconstructions sagittales obliques 
Trois coupes sont d...
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A B 
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Technique de ponction 
Le patient est en décubitus dorsal s...
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Anatomie radiologique de l'épaule

  1. 1. 30-360-A-10 Anatomie radiologique de l'épaule F Miroux P Moysan O Silbermann-Hoffman A Thivet B Frot R Benacerraf R é s u m é. – Si hier, seules les structures osseuses de l’épaule étaient accessibles par l’imagerie, il est aujourd’hui possible d’analyser la structure des tendons et de voir les ligaments grâce aux nouvelles techniques radiologiques (échographies, tomodensitométrie [TDM], imagerie par résonance magnétique [IRM]), elles-mêmes rendues possibles grâce aux progrès de l’informatique. Toutefois, la radiologie conventionnelle reste le premier temps indispensable. L’échographie permet, en des mains entraînées, une bonne étude de la coiffe des rotateurs et du tendon bicipital. L’arthrographie le plus souvent complétée par une TDM, fournit d’excellents renseignements concernant la continence de la coiffe, les cartilages articulaires et le labrum glénoïdien. Enfin, l’IRM fournit une imagerie anatomique et une bonne approche de la structure des tendons. Son principal atout est son innocuité. Elle perd cet avantage lorsqu’elle est précédée du temps arthrographique mais elle permet ainsi de rivaliser avec l’arthro-TDM. Toutefois, l’injection intra-articulaire de gadolinium n’est actuellement pas autorisée en France. Chacune de ces techniques d’examen sera décrite en montrant que leur utilisation nécessite de bonnes connaissances en anatomie. © 1999, Elsevier, Paris. Anatomie de l’épaule appliquée à l’imagerie L’épaule comprend l’articulation glénohumérale et l’articulation acromioclaviculaire. Mais la mobilisation du membre supérieur fait également intervenir l’articulation sternoclaviculaire ainsi que deux « pseudoarticulations » : les espaces sous-acromiodeltoïdien et scapulothoracique (fig 1). L’interprétation des examens radiologiques de l’épaule fait appel à des connaissances anatomiques précises, en particulier pour ce qui concerne l’arche osseuse acromioclaviculaire et la coiffe des rotateurs, ainsi qu’à des notions d’anatomie fonctionnelle. Articulation scapulohumérale C’est une articulation glénoïdienne, sphérique, à trois degrés de liberté. La tête humérale constitue un tiers de sphère alors que la glène n’accepte Franck Miroux : Chef de clinique-assistant des Hôpitaux. Philippe Moysan : Chef de clinique-assistant des Hôpitaux. Olivia Silbermann-Hoffman : Praticien hospitalier. Antoine Thivet : Ancien chef de clinique-assistant des Hôpitaux. Bernard Frot : Attaché consultant. Roger Benacerraf : Professeur, chef de service. Service de radiologie, centre hospitalier universitaire, hôpital Bichat-Claude-Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : Miroux F, Moysan P, Silbermann- Hoffman O, Thivet A, Frot B et Benacerraf R. Anatomie radiologique de l’épaule. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Radiodiagnostic – Squelette normal, 30-360-A- 10, 1999, 25 p. 1 3 2 4 5 6 7 8 9 10 11 1 Coupe frontale oblique de l’épaule. 1. Muscle deltoïde ; 2. bourse sous-deltoïdienne ; 3. articulation acromioclaviculaire ; 4. muscle sus-épineux ; 5. capsule articulaire ; 6. tendon de la longue portion du biceps brachial ; 7. tête humérale ; 8. tubercule glénoïdien ; 9. bourrelet glénoïdien ; 10. freins synoviaux ; 11. tendon de la longue portion du triceps brachial. environ qu’un sixième de sphère : ceci explique la grande mobilité de cette articulation (fig 2A, B, C) [8]. Tête humérale Elle est recouverte de cartilage hyalin, dont l’épaisseur décroît régulièrement du centre vers la périphérie céphalique [38]. Elle regarde © Elsevier, Paris ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 30-360-A-10
  2. 2. 30-360-A-10 ANATOMIE RADIOLOGIQUE DE L’ÉPAULE Radiodiagnostic en dedans et en haut, mais également en arrière (25 à 40° par rapport au plan biépicondylien). À sa partie postérieure et environ 25 mm sous le sommet de la tête, il existe un sillon physiologique creusé dans la corticale et profond d’environ 4 mm. Cette indentation postérieure ne doit pas être confondue avec l’encoche pathologique de Hill-Sachs, laquelle est plus latérale et surtout plus haut située [51]. Massif des tubercules Le plus haut situé est externe et constitue le tubercule majeur (trochiter) ; l’autre est plus inférieur et interne, le tubercule mineur (trochin). Ils sont séparés par le sillon intertuberculaire (gouttière bicipitale). Cavité glénoïde de la scapula Elle a la forme d’un haricot en coupe dont la petite échancrure antérieure correspond à l’incisure glénoïde. La cavité regarde en dehors, en haut et en avant. Elle est recouverte de cartilage hyalin. Malgré sa faible surface articulaire, la congruence avec la tête humérale est rendue possible grâce au bourrelet glénoïdien. Certains auteurs [17] ont décrit une variation anatomique de la glène, il s’agit d’une hypoplasie postéro-inférieure, retrouvée chez 18 % des patients explorés par TDM ou IRM. Celle-ci est alors le plus souvent compensée par une hypertrophie du cartilage [67]. Bourrelet glénoïdien (ou labrum glénoïdien) C’est un anneau fibrocartilagineux de section triangulaire, appliqué sur le pourtour de la cavité glénoïde [38]. Il présente trois faces : – un versant articulaire encroûté de cartilage ; – un versant glénoïdien, adhérant au cartilage de la glène ; dans la portion toute supérieure et antérieure, l’adhérence est faible, voire nulle, autorisant un décollement physiologique. Ce bourrelet détaché est 12 retrouvé dans environ 12 % des arthroscopies d’épaule et 7 % des examens IRM du bourrelet glénoïdien (fig 3) [65]. Parmi ces patients, la plupart (75 %) ont alors un ligament glénohuméral moyen tendu en forme de corde et inséré sur le labrum antérosupérieur [60, 65]. Une autre variante anatomique consiste en l’absence de bourrelet antérosupérieur et en la présence, là aussi, d’un ligament glénohuméral moyen tendu comme une corde et inséré sur le labrum supérieur, proche de l’insertion du long biceps : c’est le complexe de Buford. Il est retrouvé au cours des arthroscopies avec une fréquence de 1,5 %. Ces deux variantes ne doivent pas être prises pour une avulsion du bourrelet [65] ; – un versant périphérique, adhérant au périoste glénoïdien et à la capsule articulaire, et donnant insertion en haut au tendon de la longue portion du biceps et en bas à la longue portion du triceps. Classiquement, le bourrelet glénoïdien antérieur est décrit fin et pointu, et le postérieur plus arrondi et plus court, mais les variantes sont nombreuses et cette morphologie se modifie avec l’âge. Capsule articulaire C’est un mince manchon fibreux joignant la glène de la scapula au col anatomique de la tête humérale. L’insertion scapulaire de la capsule se fait : – dans la partie postérieure, généralement sur le bourrelet ; – dans la partie antérieure, en général à trois niveaux : sur le labrum antérieur et le périoste (type I), plus médialement sur le col de l’omoplate (type II) ou sur le col et le corps de l’omoplate (type III) (fig 4) [71]. Lorsque l’insertion se fait à distance, au niveau du col ou du corps, il ne faudra pas porter à tort le diagnostic de décollement capsulaire. L’insertion humérale a lieu sur le col anatomique, directement au contact du cartilage céphalique dans la partie supérieure, 1 cm en dessous de celui-ci dans la partie inférieure. Quelques fibres profondes 1 2 3 2 4 5 6 Postérieur Antérieur 7 13 8 9 10 11 14 2 A. Vue antérieure de l’extrémité supérieure de l’humérus (les flèches indiquent l’insertion du subscapulaire sur le tubercule mineur vu de face et ses expansions les plus externes qui sont à l’origine du ligament huméral transverse). B. Vue externe de l’extrémité supérieure de l’humérus (insertions tendineuses sur le tubercule majeur vu de face). C. Vue externe de la cavité glénoïde. 1. Tubercule majeur ; 2. gouttière bicipitale ; 3. tubercule mineur ; 4. sus-épineux ; 5. sous-épineux ; 6. petit rond ; 7. acromion ; 8. épine de la scapula ; 9. tubercule infraglénoïdal ; 10. pilier de l’omoplate ; 11. incisure glénoïde ; 12 apophyse coracoïde ; 13. ligament acro-miocoracoïdien ; 14. voûte acromiocoracoïdienne. A B C page 2
  3. 3. Radiodiagnostic ANATOMIE RADIOLOGIQUE DE L’ÉPAULE 30-360-A-10 3 5 à la partie inférieure de la capsule se réfléchissent contre le périoste et rejoignent le cartilage pour constituer des freins capsulaires (frenula capsulae). La face profonde de la capsule est tapissée d’une membrane synoviale dont le rôle est de lubrifier l’articulation. Cette membrane engaine de diverses façons le tendon de la longue portion du biceps et plus particulièrement dans le sillon intertuberculaire où il a alors un trajet extra-articulaire. Cette synovialisation du tendon forme un récessus articulaire, parfois raccordé à la synoviale par un court méso. Anatomiquement, on distingue quatre chambres articulaires : antérieure, supérieure, postérieure et inférieure (ou axillaire). La chambre inférieure est en général la plus développée, permettant ainsi une importante amplitude lors de l’abduction. La chambre antérieure, par des prolongements, met en communication la cavité articulaire avec des bourses séreuses voisines, en particulier avec le récessus sous-scapulaire. Ligaments Ils ont un rôle passif et ne font que renforcer l’articulation scapulohumérale. Il s’agit du ligament coracohuméral et surtout des ligaments glénohuméraux (fig 5, 6, 7, 8). 11 10 Ligament coracohuméral Il a pour origine le bord latéral du pied du processus coracoïde ; il se dirige transversalement en dehors, fusionne avec la capsule et se termine en deux faisceaux, médial et latéral, qui viennent cravater le tendon de la longue portion du biceps. Le faisceau médial s’insère avec le ligament glénohuméral supérieur sur le bord interne du sillon intertuberculaire. Il se confond en avant avec la face superficielle du tendon du subscapulaire. Le faisceau latéral se termine sur le bord externe du sillon intertuberculaire. Il fusionne en arrière avec le bord antérieur du tendon supraépineux. Ce ligament, qui s’étend en « pont » entre les tendons supraépineux et subscapulaire, complète ainsi la continence de la coiffe des rotateurs. Il constitue la limite supérieure d’un espace anatomique appelé « intervalle des rotateurs » et forme un couvercle au-dessus de la portion intra-articulaire du long biceps. Son rôle est essentiellement la suspension de la tête humérale. 1 2 4 3 Arrière Avant 1 2 6 3 Deux variantes anatomiques du bourrelet glénoïdien antérosupérieur. 1. Tendon de la longue portion du biceps ; 2. tendon de la longue portion du triceps ; 3. ligament glénohuméral moyen en « corde » ; 4. foramen sous-labral ; 5. rebord glénoïdien antérosupérieur dénué de bourrelet ; 6. bourrelet antéro-inférieur normal. A. Décollement antérosupérieur. B. Complexe de Buford. A B a b c 4 Schémas de trois types d’insertions capsulaires antérieures. Type I (a) : inser-tion sur la face périphérique du bourrelet glénoïdien antérieur ; type II (b) : insertion à la jonction bourrelet-glène ; type III (c) : insertion à distance, au niveau du col de l’omoplate. 1 2 3 4 5 6 14 13 12 9 8 7 5 Vue antérieure de l’épaule. 1. Ligament acromiocoracoïdien ; 2. muscle supra-épineux ; 3. ligament coracohuméral ; 4. longue portion du biceps ; 5. ligament huméral transverse ; 6. longue portion du triceps ; 7. ligament glénohuméral infé-rieur ; 8. foramen de Rouvière ; 9. ligament glénohuméralmoyen ; 10. foramen ovale ; 11. ligament glénohuméral supérieur ; 12. ligament coracoïdien ; 13. ligament co-noïde ; 14. ligament trapézoïde. page 3
  4. 4. 30-360-A-10 ANATOMIE RADIOLOGIQUE DE L’ÉPAULE Radiodiagnostic 15 7 Le ligament huméral transverse, qui passe en pont au-dessus du sillon intertuberculaire, est une expansion inférieure du ligament coracohuméral et des fibres les plus externes du tendon subscapulaire [8, 62]. Ligaments glénohuméraux Ils sont appelés ligaments intrinsèques car ils sont en fait des épaississements localisés de la capsule articulaire. Ils renforcent celle-ci et contribuent à la stabilité de l’épaule. Ils sont au nombre de trois et s’insèrent au voisinage du tubercule supraglénoïdal. Ils forment un « Z », le ligament glénohuméral moyen (LGHM) représentant la barre 3 2 oblique du Z. Ils délimitent deux espaces, le foramen ovale de Weitbrecht entre ligament glénohuméral supérieur (LGHS) et LGHM, et le foramen de Rouvière entre les LGHM et ligament glénohuméral inférieur (LGHI). Le premier fait communiquer l’articulation avec le récessus sous-scapulaire et le deuxième constitue une zone de faiblesse antérieure : – le LGHS naît sur le tubercule supraglénoïdal, juste en avant de l’origine du tendon de la longue portion du biceps, rejoint puis fusionne avec le ligament coracohuméral pour s’insérer sur la berge interne du sillon intertuberculaire. Alors que le ligament coracohuméral constitue la partie superficielle du manchon fibreux qui engaine le long biceps, le LGHS représente, lui, la partie profonde. L’ensemble forme une poulie de réflexion fibreuse pour la longue portion du biceps ; – le LGHM s’insère juste au-dessous du LGHS, se dirige obliquement, en bas et en dehors, en s’élargissant jusqu’à la partie inférieure du tubercule mineur où il fusionne avec la face profonde du tendon subscapulaire. Il peut être développé ou absent (30 %), mais il est le plus souvent très volumineux [41]. Son origine est en fait variable et classée en trois types : le type I (75 %) où le LGHM s’insère sur le labrum, le type II où il s’insère juste en dedans de la base du labrum et le type III au col de l’omoplate [41, 69] ; – le LGHI est le plus important des trois. Il s’insère sur la portion inférieure du bourrelet glénoïdien, sous le LGHM, renforce en profondeur la partie inférieure de la chambre antérieure de la cavité articulaire et se termine à la partie inférieure du col huméral. Il a trois composants : une bande ou renfort antérieur, une bande postérieure et, entre les deux, un récessus axillaire. La bande antérieure est plus épaisse que lesLGHSetLGHM [47]. Il constitue l’élément essentiel de la stabilité postérieure ainsi que de la stabilité antérieure lors de l’abduction. Le LGHS et le LGHM assurent, eux, une stabilité antérieure lors d’une abduction faible ou nulle [38]. Pour certains, le LGHS assure une stabilité surtout lors de l’abduction, le LGHM lors de l’abduction à 45° et le LGHI au-delà de 60° [63]. Ligament acromiocoracoïdien Il joint le bord externe du processus coracoïde au bord inférieur de l’acromion. Il s’insère sur une largeur de 2 cm à la face inférieure de l’acromion [30]. Ses rapports sont en avant et en haut l’aponévrose du deltoïde, en bas la bourse sous-acromiodeltoïdienne et la partie antérieure du supraépineux. Il constitue un élément essentiel de la voûte acromiocoracoïdienne, véritable arche ostéofibreuse. On lui décrit une morphologie variable : quadrangulaire, en « Y », en bande unique ou multiple [28]. Espace acromiohuméral (voûte acromiocoracoïdienne) L’espace acromiohuméral livre passage principalement au tendon supraépineux, mais aussi à la longue portion du biceps et au tendon infraépineux. Il est couvert par la voûte acromiocoracoïdienne, véritable arche ostéofibreuse. Entre ces deux structures, il existe un plan de glissement : la bourse sous-acromiodeltoïdienne (fig 2C). 1 2 3 4 5 6 14 13 12 9 8 11 10 6 Vue externe de la glène après section des attaches musculaires et ligamentaires et désarticulation. 1. Ligament acromiocoracoïdien ; 2. tendon de la longue portion du biceps ; 3. tendon supraépineux ; 4. tendon infraépineux ; 5. bourse sous-acromiodeltoïdienne ; 6. tendon petit rond ; 7. bandelette postérieure du ligament glénohuméral inférieur (LGHI) ; 8. tendon de la longue portion du triceps ; 9. récessus axillaire du LGHI ; 10. bandelette antérieure du LGHI ; 11. tendon subscapulaire ; 12. ligament glénohuméral moyen. 13. zone de décollement du bourrelet ; 14. récessus subscapulaire et foramen de Weitbrecht ; 15. ligament glénohuméral supérieur. 1 2 3 7 Trois coupes parallèles à la surface de glène, dans la zone de l’intervalle des rotateurs. Le ligament coracohuméral (1) constitue la partie superficielle. Le ligament glénohu-méral supérieur (2) est au début séparé puis se fusionne au ligament coracohuméral, l’ensemble formant une poulie interne pour le biceps (3) avant puis à l’entrée du sillon intertuberculaire. 1 4 5 6 7 8 8 Coupe perpendiculaire à l’écaille de l’omoplate passant par l’intervalle des rota-teurs. 1. Tendon petit rond ; 2. tendon infraépineux ; 3. tendon supraépineux ; 4. ligament acromiocoracoïdien ; 5. ligament coracohuméral ; 6. tendon long biceps ; 7. ligament glénohuméral supérieur ; 8. tendon subscapulaire. page 4
  5. 5. Radiodiagnostic ANATOMIE RADIOLOGIQUE DE L’ÉPAULE 30-360-A-10 7 Structures osseuses La voûte acromiocoracoïdienne est constituée d’avant en arrière par le processus coracoïde, le ligament coracoacromial et l’acromion. La face inférieure de l’acromion regarde en bas et en avant et répond aux muscles de la coiffe des rotateurs. Il existe une variabilité de sa morphologie et de son degré d’obliquité décrite par Bigliani. Le bord externe de la clavicule qui s’articule avec l’acromion est également un constituant de la voûte. Le processus coracoïde présente également une variabilité anatomique qui échappe à toute systématisation [1]. Celui-ci peut être court, long ou recourbé. Sa facette externe donne attache au ligament coracoacromial et au tendon conjoint (courte portion du biceps et coracobrachial). Ligament acromiocoracoïdien Bourse sous-acromiodeltoïdienne Muscles de la coiffe des rotateurs et autres muscles de l’épaule (fig 9) La coiffe des rotateurs de l’épaule est un manchon tendineux continu formé par la convergence de quatre muscles qui prennent origine sur la scapula et viennent se terminer sur le massif des tubercules de la tête humérale. La fusion bord à bord de leur tendon distal constitue une véritable coiffe continente qui couvre la tête humérale. Ce faisant, son rôle principal est de stabiliser la tête humérale en luttant contre la force d’ascension développée par le deltoïde au cours de l’abduction. Elle maintient ainsi la tête correctement centrée dans la glène. La coiffe comprend d’avant en arrière : le subscapulaire, le supraépineux, l’infraépineux et le petit rond. La longue portion du biceps possède également la propriété de stabiliser la tête humérale lors de la rotation externe. Ces muscles ont également un rôle moteur actif puisque le supraépineux amorce l’élévation du bras et que l’infraépineux participe à l’élévation du bras à partir de 120° d’abduction. L’infraépineux et le petit rond sont des rotateurs externes alors que le subscapulaire est un rotateur interne. Muscle supraépineux (sus-épineux) Le corps musculaire s’insère sur les deux tiers internes de la fosse supraépineuse de la scapula. Il se dirige en dehors, venant coulisser sous la voûte acromiocoracoïdienne. Son tendon distal s’insère sur toute la largeur de la facette antérosupérieure du tubercule majeur (fig 2B). La 9 8 10 11 4 transition entre les deux structures s’effectue par l’intermédiaire d’une zone fibrocartilagineuse comme c’est aussi le cas au niveau du tendon d’Achille. Cette zone est plus épaisse médialement à l’endroit où les fibres tendineuses affrontent l’os perpendiculairement, et plus fine latéralement là où les fibres prennent la tangente à l’os [2]. Parmi les variantes anatomiques, la portion distale des tendons de la coiffe peut présenter un épaississement appelé câble de Burkart, un peu avant son insertion. Celui-ci lorsqu’il existe préserverait de l’instabilité de l’épaule en cas de rupture de coiffe (fig 10) [7]. Comme les muscles subscapulaire et infraépineux, le supraépineux adhère intimement, par sa face profonde, à la face superficielle de la capsule. Sa vascularisation diffère de celle des autres tendons de la coiffe par l’existence d’une zone critique hypovasculaire située à 1 cm de son insertion distale [16, 50]. Muscle infraépineux (sous-épineux) Son corps musculaire s’insère sur les deux tiers internes de la fosse infraépineuse. Il se dirige en haut et en dehors, croisant la face postérieure de l’articulation glénohumérale. Il fusionne avec la partie postérieure du supraépineux et est recouvert à ce niveau par la partie postérieure de l’acromion. 1 2 3 4 5 6 8 1 6 7 9 Muscles périarticulaires. 1. Acromion ; 2. apophyse coracoïde ; 3. muscle petit pectoral ; 4. muscle sous-scapulaire ; 5. muscle grand pectoral ; 6. muscle grand dorsal ; 7. longue portion du triceps brachial ; 8. muscle grand rond ; 9. muscle sus-épineux ; 10. muscle sous-épineux ; 11. muscle petit rond. A. Vue antérieure. B. Vue postérieure. A B 1 2 5 3 10 Vue postérieure de la coiffe. 1. Tendon supraépineux ; 2. tendon infraépineux ; 3. tendon petit rond ; 4. câble de Burkart ; 5. « croissant » tendineux. page 5
  6. 6. 30-360-A-10 ANATOMIE RADIOLOGIQUE DE L’ÉPAULE Radiodiagnostic Son tendon distal s’insère sur la facette postérosupérieure du tubercule majeur (fig 2B). Muscle petit rond Il naît de la fosse infraépineuse de la scapula en dessous et en dehors du muscle infraépineux. Il longe le bord inférieur du muscle infraépineux et son tendon s’insère sur la facette postérieure du tubercule majeur. Son tendon se confond avec celui de l’infraépineux (fig 2B). Ce muscle n’adhère habituellement pas à la capsule. Muscle subscapulaire (sous-scapulaire) Il est large et de forme trapézoïdale. Il s’insère sur toute l’étendue de la fosse sous-scapulaire de l’omoplate. On dénombre en moyenne cinq faisceaux dans le corps musculaire qui convergent en dehors. Il passe en avant de l’articulation glénohumérale dont il reste séparé par une bourse séreuse (bourse sous-scapulaire). Son tendon distal s’insère sur le tubercule mineur et s’étend jusqu’à la berge interne du sillon intertuberculaire. Des fibres plus externes se confondent ensuite avec le ligament huméral transverse. Entre les tendons supraépineux et subscapulaire existe une zone dépourvue de coiffe tendineuse appelée « intervalle des rotateurs » (fig 8) [12]. Tendon de la longue portion du biceps L’originalité de ce tendon provient du fait qu’il possède un segment intra-articulaire (intracapsulaire et extrasynovial). Il s’insère sur le rebord glénoïdien supérieur (tubercule supraglénoïdal) et sur la face périphérique du bourrelet supérieur [13]. L’insertion sur le labrum supérieur est rarement uniquement antérieure (8 %), assez souvent mixte antérieure et postérieure (37 %) et le plus fréquemment postérieure ou à prédominance postérieure (55 %) [61]. Il perfore rapidement la capsule, devenant intracapsulaire, tout en restant extrasynovial. Il est parfois raccordé à la synoviale par un court méso. Puis il s’engage dans le sillon intertuberculaire, redevenant extracapsulaire et fusionne plus bas avec la courte portion du biceps, à hauteur du «V» deltoïdien. Il est arrimé à la partie haute du sillon par un système ligamentaire qui l’engaine (ligament coracohuméral, LGHS et ligament huméral transverse). Muscle deltoïde Volumineux, en forme d’hémicône creux, il est le plus superficiel des muscles de l’épaule, et vient recouvrir les tendons de la coiffe dont il est séparé par une bourse séreuse. On lui décrit trois faisceaux principaux qui s’insèrent d’arrière en avant : – sur les deux tiers externes de l’épine : le chef spinal ; – sur l’acromion : le chef acromial ; – sur les deux tiers externes de la face antérieure de la clavicule : le chef claviculaire. Ces différents chefs convergent vers le bas pour constituer un tendon puissant qui se rétrécit et s’insère sur le « V » deltoïdien de la face antérolatérale de la diaphyse humérale. C’est le plus puissant abducteur du bras. Muscle grand rond Situé immédiatement au-dessous du petit rond, il s’étend de la face postérieure de l’omoplate jusqu’à la lèvre interne du sillon intertuberculaire. D’abord de situation postérieure, il devient donc antérieur au niveau de sa distalité. Il délimite, avec le bord inférieur du petit rond, deux espaces séparés sagittalement par la longue portion du triceps : l’espace quadrilatère de Velpeau en dehors (dans lequel chemine le pédicule vasculonerveux huméral circonflexe) et la fente omotricipitale en dedans. Muscle grand dorsal Son tendon ascendant contourne le grand rond pour finir sur la lèvre interne du sillon intertuberculaire, juste en dehors du tendon du grand rond. 2 1 3 4 5 11 Bourses séreuses de l’épaule. 1. Bourse sous-acromiodeltoïdienne ; 2. bourse sus-acromiale ; 3. bourse coracoclaviculaire ; 4. bourse sous-coracoïdienne ; 5. bourse sous-scapulaire. Bourses synoviales périarticulaires (fig 11) Bourse sous-acromiodeltoïdienne C’est la bourse la plus volumineuse de l’épaule. Elle est en fait constituée par les bourses sous-acromiale et sous-deltoïdienne qui communiquent entre elles dans 95 % des cas. Elle permet aux tendons de la coiffe des rotateurs de coulisser sous la voûte ostéofibreuse sous-acromiocoracoïdienne, puisqu’elle s’interpose entre ces deux structures. Cette cavité normalement virtuelle, est un véritable plan de glissement qui s’étend [6] : – en dehors et en bas, jusqu’à hauteur de la face externe de la métaphyse humérale ; – en dedans, le plus souvent jusque sous l’articulation acromioclaviculaire et juste en dehors du processus coracoïde ; – en avant, elle tapisse la face profonde du deltoïde et couvre le segment intertuberculaire du tendon long biceps [27] ; – en arrière, elle recouvre la moitié supérieure du muscle infraépineux [22]. Cette bourse n’a, à l’état normal, aucune communication avec la cavité articulaire glénohumérale dont elle reste séparée par la coiffe et la capsule qui sont toutes deux parfaitement continentes. Bourse sous-scapulaire Située entre le tendon du subscapulaire et l’articulation glénohumérale, elle communique dans 90 % des cas avec la cavité articulaire, le plus souvent par le foramen deWeitbrecht délimité par leLGHMet le LGHS. Elle est davantage considérée comme un récessus de l’articulation glénohumérale. Bourse sous-coracoïdienne Elle est comprise entre la base de la coracoïde, le tendon conjoint de la courte portion du biceps et du coracobrachial et le bord supérieur du subscapulaire. Elle communique souvent directement avec l’articulation glénohumérale. Bourse coracoclaviculaire Elle est située entre la clavicule en haut, et le sommet du processus coracoïde en bas. Elle est logée entre les ligaments trapézoïde et conoïde. page 6
  7. 7. Radiodiagnostic ANATOMIE RADIOLOGIQUE DE L’ÉPAULE 30-360-A-10 Bourse sus-acromiale Bourse de l’infraépineux Très inconstante, il s’agit davantage d’un récessus de l’articulation glénohumérale. Articulation acromioclaviculaire C’est une arthrodie formée par deux surfaces articulaires planes, l’extrémité distale de la clavicule et l’acromion. Entre les deux s’interpose un disque articulaire ou un ménisque fibrocartilagineux dans environ 30 % des cas. La capsule articulaire périphérique est renforcée par les ligaments acromioclaviculaires et surtout les ligaments coracoclaviculaires (trapézoïde et conoïde). Sa face inférieure entretient des rapports étroits avec la bourse sous-acromiodeltoïdienne et le tendon infraépineux. Radiographie conventionnelle Malgré les performances des nouvelles techniques d’imagerie, l’examen radiologique conventionnel reste le bilan préalable à tout autre type d’investigation. Il permet d’étudier les structures osseuses de l’épaule et de visualiser indirectement les tendons de la coiffe. La radiologie conventionnelle a très peu évolué au cours de ces 10 à 20 dernières années. Technique La radiographie d’une articulation comme l’épaule analyse, d’une part, les structures osseuses et, d’autre part, les parties molles. La différence de contraste entre ces éléments est importante, d’où l’intérêt actuel de la numérisation des clichés et la nécessité d’utiliser des artifices techniques pour faire face à cette différence de pénétration des rayons X : – choisir un film donnant une grande latitude d’exposition ; – abaisser le contraste en élevant légèrement la tension électrique (55 à 60 kV) ; – utiliser un filtre compensateur en aluminium ou en plastique (« boomerang »), d’épaisseur progressivement croissante vers la périphérie, afin de réduire l’exposition sur la région deltoïdienne. Les filtres pour les radiographies du crâne sont parfois utilisés. Une grille antidiffusante est indispensable pour obtenir une bonne qualité d’image. Le jeu d’écrans renforçateurs peut avoir une rapidité moyenne, mais le choix d’un double écran fin permet de mieux analyser une image très fine ; – utiliser un exposeur automatique qui modifie légèrement les critères traditionnels de centrage. Pour les incidences de face, le centrage se fera en regard du tiers inférieur de l’interligne scapulohuméral. Incidence de face Les clichés de face doivent être réalisés selon des critères précis, en double obliquité : – obliquité latérale, en faisant pivoter légèrement le patient en oblique postérieure, afin de rendre le rayon tangent aux bords antérieur et postérieur de la glène, la glène regardant naturellement en avant et en dehors en position anatomique ; – obliquité craniocaudale, pour dégager correctement l’espace acromiohuméral, une inclinaison descendante de 20 à 30° du rayon directeur est appliquée, afin d’aligner la face inférieure de l’acromion et celle de la clavicule. Cette double obliquité permet d’obtenir les deux principaux critères de qualité d’une épaule de face : – un aspect cupuliforme de la cavité glénoïdienne et non ellipsoïdal, c’est-à-dire une superposition des bords antérieur et postérieur de la glène ; l’interligne scapulohuméral est alors bien dégagé, il est normalement de 6 mm et toujours inférieur à 8 mm ; – un dégagement parfait de l’espace acromiohuméral des superpositions osseuses ; cet espace mesure environ 10 mm. En pratique courante, le bilan minimal peut comporter trois clichés de face en rotation neutre, interne et externe, associés à un cliché de profil, A B 12 Incidence de face, en rotation neutre. A. Positionnement en double obliquité : rayon descendant de 20 à 30° et épaule controlatérale formant un angle de 45° avec le plan de la table. B. 1. Tubercule majeur ; 2. tubercule mineur ; 3. apophyse coracoïde ; 4. cavité glénoïde ; 5. acromion ; 6. clavicule ; 7. espace acromiohuméral ; 8. interligne scapulohuméral. le plus souvent de coiffe. La reconnaissance des différentes incidences de face repose sur l’analyse du massif tubérositaire, de l’axe projeté de la tête par rapport à la diaphyse humérale et de l’inclinaison du col anatomique [38]. Incidence de face, en rotation neutre (fig 12) Le bras est plaqué le long du corps, le coude fléchi (car une rotation de l’épaule n’est correctement contrôlée que si le coude est verrouillé), l’axe de l’avant-bras fait un angle de 90° avec la table. Le rayon directeur est centré sur le tiers inférieur de l’articulation scapulohumérale. On dégage parfaitement la face supérieure discrètement oblique du tubercule majeur où s’insère le tendon du supraépineux. La corticale est régulière et dense sur 1 mm d’épaisseur. Le tubercule mineur est vu de face sous la forme d’une condensation partiellement ovalaire. Le sillon intertuberculaire se projette alors en situation paramédiane externe sur la tête humérale. La pointe du processus coracoïde se superpose à l’interligne scapulohuméral supérieur et s’oriente en dehors et vers le bas. L’espace acromiohuméral doit être supérieur à 7 mm et la différentielle entre les deux côtés ne doit pas excéder 2 mm. Incidence de face, en rotation externe (fig 13) Sans modifier le positionnement du patient, on lui demande de réaliser une rotation externe de l’avant-bras (environ 40°). Cette incidence dégage la partie antérieure du tubercule majeur (insertion du supraépineux), mais montre surtout de profil le tubercule mineur qui se projette à l’extérieur de la tête humérale. On distingue la berge interne du sillon intertuberculaire où s’insère le tendon subscapulaire. Les tubercules sont en fait superposés et le sillon intertuberculaire est pris en tangence. Ce cliché analyse la partie antérieure du tubercule majeur et les berges du sillon intertuberculaire. Incidence de face, en rotation interne (fig 14) Le coude toujours collé au corps et fléchi à 90°, on demande au patient de plaquer la main sur le ventre, voire pour obtenir une rotation interne maximale de passer la main derrière le dos. Dans cette position, le centre de la tête humérale prolonge l’axe de la diaphyse. Le tubercule majeur est vu de face et l’on voit tangentiellement sa face postérieure où s’insèrent les tendons infraépineux et du petit rond. Le sillon intertuberculaire se déplace en dedans et n’est plus visible. Le tubercule mineur, vu de profil, prolonge le bord interne de la tête humérale. Sur cette incidence, ce sont les tendons infraépineux et petit rond qui occupent l’espace interacromiohuméral. page 7
  8. 8. 30-360-A-10 ANATOMIE RADIOLOGIQUE DE L’ÉPAULE Radiodiagnostic Incidence de profil A B A B De multiples possibilités sont offertes pour étudier l’épaule de profil. Si certaines incidences sont réalisées dans des conditions bien particulières (profil transthoracique, profil axillaire), une grande place est réservée au profil de coiffe et au profil glénoïdien. Profil de coiffe (fig 15) Cette incidence, décrite par Lamy dès 1949, se réalise debout, le patient face à la table, en oblique antérieure de 45 à 60°. La face externe de l’épaule à radiographier appuie contre la table. Le coude est fléchi à 90° et éventuellement déplacé vers l’arrière si l’on souhaite éviter la superposition de la diaphyse humérale sur l’écaille de l’omoplate. Le rayon directeur horizontal est centré sur le moignon de l’épaule. A B On obtient une vue de profil de l’omoplate, formant une image en « Y », parfaitement dégagée du gril costal. L’écaille de l’omoplate forme le pied du « Y », l’épine et le processus coracoïde respectivement les branches postérieure et antérieure. La cavité glénoïde est vue de face à la jonction des trois branches. Lors de la lecture du cliché, l’orientation antérieuropostérieure est aidée par la localisation du processus coracoïde et du gril costal. Lorsque les critères de réussite sont tous réunis, on peut affirmer le bon positionnement de la tête humérale par rapport à la glène et éliminer une luxation. Lors de la réalisation de cette incidence, il ne faut bien sûr pas s’évertuer à vouloir centrer la tête dans l’«Y» (ce qui n’est pas un critère de qualité) surtout au cours des instabilités. C’est la technique de Liotard qui permet d’obtenir un aspect net et rectiligne au bord supérieur des deux branches supérieures de l’« Y ». Lamy a décrit cette incidence à rayon horizontal et Neer en inclinant le rayon de façon à être tangent à la face inférieure de l’acromion [34, 36, 45]. Cette incidence offre une excellente visualisation des fosses supra- et infraépineuses. Un atout considérable de cette incidence est d’obtenir une disposition radiaire des tendons de la coiffe des rotateurs autour de la tête humérale. On détermine plus aisément l’emplacement et l’importance d’une calcification, voire d’une rupture transfixiante tendineuse lors d’une arthrographie. Les autres intérêts de ce profil concernent l’analyse de l’extrémité de l’acromion, du processus coracoïde et de l’écaille de l’omoplate. À partir de ce cliché de profil, trois types d’acromions ont été décrits : – le type I ou acromion plat ; – le type II ou acromion courbe ; – le type III ou acromion crochu. Le type II prédisposerait davantage à une rupture de coiffe. À ces classifications subjectives, viennent s’ajouter des mesures plus précises, en particulier les calculs de l’angle acromial [59] et de la flèche acromiale. Profil glénoïdien ou incidence de Bernageau (fig 16, 17) Vue du dessus, la cavité glénoïde présente un aspect piriforme avec une base externe. Le rebord glénoïdien antérieur est constitué de deux segments séparés par l’échancrure glénoïdienne. Le tiers supérieur est aplati, tandis que les deux tiers inférieurs réalisent une saillie antérieure convexe. Le profil glénoïdien permet leur différenciation. 13 Incidence de face, en rotation externe. A. Coude fléchi à 90°, le bras réalise une rotation externe de 40°. B. 1. Facette supérieure du tubercule majeur ; 2. lèvre interne du tubercule mineur ; 3. gouttière bicipitale. 14 Incidence de face, en rotation interne. A. Coude fléchi à 90°, le patient plaque la main sur le ventre, voire la passe derrière le dos. B. 1. Le tubercule majeur se projette de face ; 2. gouttière bicipitale ; 3. lèvre externe du tubercule mineur. 15 Incidence de profil d’omoplate ou incidence de Lamy. A. Le patient appuyant sur l’épaule à radiographier, forme un angle d’environ 45° avec le plan de la table. Le coude, légèrement rétropulsé, est fléchi à 90°. Le rayon directeur est horizontal. B. 1. Clavicule ; 2. acromion ; 3. épine de l’omoplate ; 4. apophyse coracoïde ; 5. tubercule mineur ; 6. bord antérieur de la cavité glénoïde; 7. bord posté-rieur ; 8. écaille de l’omoplate. page 8
  9. 9. Radiodiagnostic ANATOMIE RADIOLOGIQUE DE L’ÉPAULE 30-360-A-10 A B Il se réalise chez un sujet debout en oblique antérieure de 40 à 50° pour l’épaule à explorer, le patient étant face à la table. Le bras est en élévation (abduction 170°), la main placée éventuellement derrière la tête. Le bras est plaqué contre la table, tandis que le rayon directeur est descendant d’environ 30° et centré sur la base du moignon de l’épaule. Le positionnement est idéal lorsque le grand axe de la cavité glénoïde est perpendiculaire au plan de la table et que l’interligne est enfilé. Alors les deux tiers inférieurs du rebord glénoïdien antérieur se dégagent, juste en avant du tiers supérieur, et forment un éperon osseux à angle aigu qui prolonge en avant la cavité glénoïde. Cet éperon inférieur dépasse d’environ 5 mm le rebord glénoïdien supérieur qui apparaît sous la forme d’une ligne dense légèrement convexe (signe de la « casquette »). Notons que les corticales antérieures des rebords glénoïdiens du tiers supérieur et des deux tiers inférieurs, se réunissent au niveau du col de l’omoplate. La tête humérale se place en rotation neutre et l’on dégage en avant la coracoïde et en arrière l’écaille de l’omoplate. Cette incidence permet aussi l’analyse du rebord glénoïdien postérieur dans son tiers moyen. Le positionnement du patient influence considérablement les renseignements fournis par ce profil glénoïdien : – soit le patient est trop tourné vers l’avant (face contre plaque), alors les rebords glénoïdiens supérieur et inférieur se superposent, réalisant une incidence proche du profil axillaire ; – soit il est trop tourné vers l’arrière et le rebord glénoïdien inférieur est alors seul visible. Le processus coracoïde se projette excessivement sur la cavité glénoïde et les corticales des rebords glénoïdiens supérieur et inférieur ne se rejoignent plus au niveau du col de l’omoplate. C’est le profil glénoïdien dit « dépassé ». Pour être exploitable, cette incidence doit être réalisée de façon bilatérale et comparative afin de rechercher de petites lésions du rebord glénoïdien antéro-inférieur (émoussements, fractures) survenant lors d’accidents d’instabilité antérieure unique ou multiple, et parfois d’atteintes du rebord glénoïdien postéromoyen lors d’instabilités postérieures. Incidences complémentaires Incidence de face stricte, bras levé (fig 18) Réalisée en position debout ou assise, le dos parfaitement plaqué contre la table d’examen, le patient réalise une abduction de 110° couplée à une rotation externe du bras, en posant la main derrière la tête. Le rayon directeur horizontal est centré 5 cm au-dessous de l’articulation acromioclaviculaire. Cette incidence de réalisation aisée, fournit un faux profil de l’articulation scapulohumérale et dégage le col de l’omoplate et la base du processus coracoïde. Elle permet surtout une étude de face de l’articulation acromioclaviculaire. Profil axillaire (fig 19) Le patient est assis perpendiculairement à la table et légèrement penché du côté à examiner. Le bras est en abduction de 45° avec le coude fléchi afin de glisser une cassette plane (ou mieux courbe) en regard du creux axillaire. Le rayon directeur descendant est incliné de 10° vers le coude et centré 5 cm en dedans de la pointe de l’acromion. Contrairement au profil glénoïdien, le profil axillaire n’isole pas le segment inférieur du rebord glénoïdien antérieur, car le grand axe de la 16 Profil glénoïdien ou incidence de Bernageau. A. L’épaule à explorer s’applique contre la table, le bras surélevé, avec un rayon descendant de 30° centré sur la base du moignon de l’épaule. B. 1. Apophyse coracoïde ; 2. clavicule ; 3. acromion ; 4. épine de l’omoplate ; 5. deux tiers inférieurs du rebord glénoïdien antérieur ; 6. un tiers supérieur du rebord glénoïdien antérieur ; 7. un tiers moyen du rebord glénoïdien postérieur ; 8. écaille de l’omoplate AV A B AR C 17 Différents aspects des profils glénoïdiens. A. Le profil axillaire amène une superposition des rebords antérieurs supérieur et inférieur de la glène. B. Profil glénoïdien : l’axe de la glène étant perpendiculaire au rayon directeur, le rebord glénoïdien antéro-inférieur s’individualise sous la forme d’un éperon dense. C. Le profil glénoïdien « dépassé » étudie la portion très inférieure du rebord glénoïdien antérieur. 18 Incidence de face stricte bras levé. A. Positionnement du patient en décu-bitus dorsal, la main derrière la tête. B. 1. Tubercule mineur ; 2. acromion ; 3. clavicule ; 4. articulation acromiocla-viculaire ; 5. apophyse coracoïde ; A 6. cavité glénoïde ; 7. col de l’omoplate. B page 9
  10. 10. 30-360-A-10 ANATOMIE RADIOLOGIQUE DE L’ÉPAULE Radiodiagnostic A B A B cavité glénoïde n’est pas perpendiculaire à l’axe du rayon directeur. Le rebord glénoïdien antérieur apparaît presque vertical. Il est donc inadapté au bilan des instabilités antérieures. En revanche, il peut fournir des renseignements utiles lors des luxations postérieures. Cette incidence place la tête humérale en rotation interne et permet une analyse convenable de l’articulation acromioclaviculaire, de l’acromion et du processus coracoïde. Elle peut mettre en évidence un éventuel acromion bipartite. Cet os acromial résulte d’un défaut d’ossification de la partie distale de l’acromion. L’acromion présente en effet trois points d’ossification distincts : le métacromion en arrière, le mésacromion au centre et le préacromion en avant. Au-delà de 25 ans, la non-soudure d’un de ces points constitue l’os acromial. Plusieurs types d’os acromial peuvent ainsi être individualisés : médian, distal, double (acromion tripartite) et basal. En traumatologie, lorsque la mobilité est réduite (notamment l’abduction), le profil axillaire pourra être réalisé en décubitus dorsal avec une cassette appliquée contre la face supérieure de l’épaule. Le rayon directeur horizontal rentre par le creux axillaire et rase le gril costal perpendiculairement à la cassette. Profil de Bloom-Obata (fig 20) Il se réalise debout ou assis, coude au corps (chez un patient dont l’épaule n’est pas mobilisable) avec une table radiologique à l’horizontale. Le patient est en hyperlordose avec l’épaule traumatisée en rétropulsion. Le rayon directeur descendant est vertical et la cassette est posée sur la table de radiologie. On obtient un net agrandissement de la tête humérale et de la glène, mais qui reste concentrique. La tête humérale est en rotation interne, tandis que le processus coracoïde se projette sur la cavité glénoïde vue du dessus. L’écaille de l’omoplate et l’acromion sont nettement déplacés en arrière. Cette incidence est utile pour diagnostiquer une instabilité postérieure et rechercher une fracture-enfoncement de la partie antérosupérieure de la tête humérale (fracture de McLaughin) lorsque l’épaule est immobilisée. Dans certains cas, ce profil pourra se réaliser chez un patient assis, avec une cassette posée sur le moignon de l’épaule. Le rayon directeur est ascendant et légèrement oblique (incidence de Cochin). Cette technique limite l’agrandissement et le flou cinétique. Profil transthoracique Le patient est de profil strict. L’épaule traumatisée, abaissée au maximum, est plaquée contre la table, l’épaule controlatérale est élevée, le bras au-dessus de la tête. Le rayon directeur horizontal entre par le creux axillaire opposé et traverse tout le thorax. Le centrage se fait sur la tête humérale. Ce profil fournit une analyse médiocre et très insuffisante de la tête humérale, de ses rapports avec la glène et du tiers supérieur de l’humérus. Cette incidence doit être abandonnée au profit du profil de coiffe. Incidence sous-acromiale de face de Liotard Liotard a développé une autre incidence dont le but est de mieux évaluer la forme de l’acromion distal. Le patient est assis de face, dos contre la plaque, le rayon est incliné vers les pieds jusqu’à aligner les bords inférieurs de la clavicule et de l’épine de l’omoplate. Manoeuvre de Leclercq (fig 21) Cette incidence dynamique s’effectue de face en double obliquité avec une rotation neutre. On réalise une abduction contrariée du bras inférieur à 20°. Cette abduction contrariée s’obtient en prenant un poids de quelques kilos dans la main ou en s’opposant à un obstacle fixe (main courante de la table de radiologie). Normalement, la tête humérale reste en regard de la cavité glénoïde et l’espace acromiohuméral ne diminue pas de plus de 2 mm. Une ascension de la tête humérale avec réduction significative de cet espace signe indirectement une large rupture de la coiffe des rotateurs. On peut également associer l’abduction contrariée et le décubitus. Incidence de Garth ou « apical oblique view » (fig 22) Comme les incidences de face en double obliquité, le patient se place en oblique postérieure de 45° en rotation interne minime, avec un rayon directeur descendant incliné d’environ 45°. Le cliché est correct lorsque le bord inférieur de la base de la coracoïde se projette au milieu du col de l’omoplate, l’interligne glénohuméral est parfaitement enfilé, et la tête humérale est en rotation interne moyenne. On obtient donc une vue proche du profil de la cavité glénoïde chez un patient radiographié « presque de face » et n’ayant aucune abduction. Outre une bonne étude de l’articulation scapulohumérale, cette incidence dégage les faces postérosupérieure de la tête humérale et antéro-inférieure de la glène. Le processus coracoïde, qui sert de point de référence, croise l’interligne scapulohuméral en son tiers inférieur. Cette incidence trouve tout son intérêt dans le bilan des instabilités de l’épaule (fracture de Hill-Sachs, fracture du rebord glénoïdien, fragment intra-articulaire). Outre la rotation de la tête humérale, la projection de l’omoplate est similaire à celle obtenue lors de l’incidence de Bloom-Obata. Incidence du sillon intertuberculaire Elle se réalise chez un patient debout, dos contre la table, avec le bras placé en antépulsion de 100 à 110° et en rotation interne. 19 Profil axillaire. A. Le bras est en abduction de 45°. Le rayon directeur est descendant, incliné de 10° vers le coude et centré 5 cm en dedans de l’acromion. B. Profil axillaire : radio. 20 Incidence de Bloom-Obata. A. Le patient se présente en hyperlordose avec l’épaule en rétropulsion. Le rayon directeur est descendant. B. 1.Tubercule mineur ; 2. apophyse coracoïde ; 3. rebord glénoïdien antérieur ; 4. rebord glénoïdien postérieur ; 5. clavicule ; 6. acromion ; 7. bord postérieur de la tête humérale. page 10
  11. 11. Radiodiagnostic ANATOMIE RADIOLOGIQUE DE L’ÉPAULE 30-360-A-10 A B C un patient sain. A B Le rayon directeur légèrement descendant est centré sur le sillon intertuberculaire. Cette incidence fournit une vue axiale du sillon et de ses berges osseuses (profondeur : 4,4 mm). Elle aide dans le dépistage d’éventuelles calcifications du tendon du long biceps. Elle ne présente plus aucun intérêt aujourd’hui depuis l’utilisation du scanner et de l’échographie [19]. Incidence du défilé acromioclaviculaire ou incidence de Zanca Elle se pratique chez un patient debout avec le dos contre la plaque. Le bras est collé au corps avec la paume de la main en supination. Le rayon directeur, centré sur l’articulation acromioclaviculaire, est descendant de 30 à 45°. Tout l’interligne acromioclaviculaire est parfaitement dégagé. Cette incidence prend toute sa place dans le bilan de l’épaule rhumatologique ou traumatologique. Cliché de face de l’articulation acromioclaviculaire Il est réalisé de face avec un rayon ascendant d’environ 15 à 20°. Il a pour objectif de montrer les remaniements de l’articulation acromioclaviculaire qui peuvent être source de conflit avec le supraépineux et de rechercher un diastasis articulaire qui peut être facilité par le port d’un poids tirant le membre supérieur vers le bas (étude comparative). D’autres incidences, comme celle de New-House (étude de la face inférieure de l’acromion) ou de Didiée (recherche d’encoche céphalique postéroexterne dans les luxations antérieures récidivantes) sont rarement réalisées. 21 Manoeuvre de Leclercq. A.Enconservant la double obli-quité, on réalise une abduction contrariée du bras de 20°. B. Face en rotation neutre : l’espace acromiohuméral me-sure 9 à 10 mm. C. Incidence de Leclercq : pin-cement inférieur à 2 mmde cet espace acromiohuméral chez Choix des incidences Un examen clinique soigneux oriente la demande d’examen complémentaire radiologique. Épaule douloureuse chronique On réalise classiquement les trois rotations de face avec un profil de coiffe, éventuellement associés à l’épreuve dynamique de Leclercq. Traumatisme de l’épaule On réalisera au moins une incidence de face et un profil de coiffe. S’il existe un doute sur une luxation postérieure, on réalisera une incidence de Bloom-Obata. Lorsque ce bilan est normal et que l’on suspecte une fracture du tubercule majeur, le retrait du bandage permettra de réaliser des clichés de face en rotation externe. En cas de suspicion d’atteinte de l’articulation acromioclaviculaire, on réalisera une incidence de face, rayon ascendant, et parfois en complément, des manoeuvres dynamiques avec un poids dans la main (5 kg) pour majorer le bâillement d’une luxation acromioclaviculaire. Épaule instable L’instabilité antérieure est la plus fréquente, et l’on réalise classiquement les trois incidences de face, une incidence de Garth et surtout une étude bilatérale et comparative du rebord glénoïdien antéro-inférieur par l’incidence de Bernageau. Échographie de l’épaule C’est en 1977 que Mayer utilise pour la première fois l’échographie pour l’exploration de l’épaule [31]. Au cours de ces 10 dernières années, l’échographie a subi de profonds bouleversements liés en particulier à l’amélioration de la qualité des transducteurs et à l’apparition de sondes à haute fréquence. L’examen échographique est remarquable par son caractère non invasif, son faible coût, et parce qu’il autorise une étude dynamique et comparative des épaules. Il permet en outre une meilleure approche de la structure interne fibrillaire des tendons de la coiffe que ne le permet l’IRM [54]. Il lui est toutefois reproché son caractère opérateur dépendant, plus important qu’au cours des autres examens radiologiques de l’épaule. Technique La situation très superficielle de la coiffe des rotateurs conduit à utiliser des sondes à haute fréquence de 7,5 à 10 MHz. Les sondes linéaires de 7,5 MHz permettent une bonne visualisation de l’ensemble des structures à étudier, exception faite des revêtements cutanés superficiels. Pour cette raison, on pourra utiliser une poche à eau fixée à la sonde. La sonde sectorielle proposée par certains auteurs, car permettant de mieux explorer la coiffe sous l’auvent acromial, entraîne cependant inévitablement une distorsion de l’image. 22 Incidence oblique, rayon descendant de 45°. A. Patient en oblique postérieure de 45° avec un rayon descendant de 45°. B. Dégagement satisfaisant de la face postérieure de la tête humérale et des rebords glénoïdiens. page 11
  12. 12. 30-360-A-10 ANATOMIE RADIOLOGIQUE DE L’ÉPAULE Radiodiagnostic 2 4 7 9 11 1 7 8 1 2 1 2 8 10 3 11 1 2 8 5 3 6 8 1 2 5 23 Réalisation des coupes. 1. Peau ; 2. deltoïde ; 3. tendon supraépineux ; 4. tendon subscapulaire ; 5. tendon infraé-pineux ; 6. tendon long biceps (portion intra-articulaire) ; tendon long biceps (portion intertubérositaire) ; 8. humérus ; 9. tubercule mineur ; 10. tubercule ma-jeur ; 11. processus coracoïde ; 12. liga-ment coracohuméral ; 13. ligament hu-méral transverse. A. Coupe longitudinale du sub-scapulaire. B. Coupe longitudinale du long bi-ceps. C. Coupe longitudinale du supraé-pineux en « bec d’oiseau ». D. Coupe transversale du supraé-pineux, image en « roue ». E. Coupe longitudinale de l’infraé-pineux. A B C D E page 12
  13. 13. Radiodiagnostic ANATOMIE RADIOLOGIQUE DE L’ÉPAULE 30-360-A-10 1 2 6 8 3 4 12 F G Une sonde de 10 MHz permet une meilleure résolution mais limite également l’exploration en profondeur. La résolution maximale de la sonde se situe au niveau de la zone de focalisation, soit entre 2 et 5 cm à partir de la peau pour une sonde de 7,5 MHz qui semble être le bon compromis pour l’exploration d’une épaule [31, 58]. Position du patient Le patient est assis le bras le long du corps, le coude fléchi à 90°. L’exploration est bilatérale. Le premier temps est statique et le deuxième dynamique, en imprimant des mouvements de rotation au coude fléchi. Afin de mieux dégager les derniers centimètres de la coiffe des rotateurs de l’auvent acromial, le patient portera sa main en rotation interne dans le dos, ou bien en rotation interne avec élévation de l’épaule (« haussement d’épaule ») [14, 31]. Plans de coupe (fig 23) Six plans de coupe sont généralement réalisés [31, 39]. – Coupe transversale du tendon du long biceps, dans le sillon intertuberculaire repéré cliniquement (fig 23G). Les mouvements de rotation externe permettent de contrôler l’absence de luxation du tendon et de dégager la partie haute du subscapulaire du masque acoustique créé par le processus coracoïde. Le segment intertuberculaire du tendon est facilement étudié, alors que le segment intra-articulaire est d’exploration plus difficile. Cette première coupe de repérage est toutefois essentielle car elle permet, en situant la portion intra-articulaire du tendon du long biceps, de différencier le tendon du subscapulaire qui est en avant et le tendon du supraépineux qui est en arrière. Il n’y a en revanche pas de repère osseux ou tendineux permettant de différencier anatomiquement le tendon supraépineux du tendon infraépineux ou le tendon infraépineux du tendon petit rond. Le tendon du long biceps a habituellement une forme ovalaire d’un diamètre de 4 mm. Il ne faut pas prendre cette section ovalaire hyperéchogène de la portion intra-articulaire du long biceps, ni même la zone focale hypoéchogène physiologique qui lui est immédiatement postérieure (entre les tendons long biceps et supraépineux) pour des lésions de la coiffe [44]. Il faut donc toujours s’aider par conséquent de l’étude du côté opposé et toujours repérer le tendon du long biceps en début d’examen. – Coupe longitudinale du long biceps (fig 23B). Elle s’obtient par une rotation de 90° du transducteur. Le tendon bicipital est alors visualisé sous la forme d’un cordon hypoéchogène, occupant le sillon intertuberculaire. Il peut être entouré d’une petite lame liquidienne physiologique. – Coupe longitudinale du supraépineux (fig 23C). Elle s’obtient environ 1 cm en arrière du sillon intertuberculaire. Il est recommandé de visualiser d’abord l’acromion que l’on aura préalablement repéré cliniquement. Puis on déplace la sonde vers le dehors. C’est d’ailleurs un peu la même chose pour la coupe transversale. Le tendon apparaît alors sous la forme d’une structure homogène et faiblement échogène, en forme de « bec d’oiseau », qui se dégage de l’ombre acoustique créée par l’acromion. On visualise particulièrement bien son insertion sur le tubercule majeur. 1 2 7 9 13 – Coupe transversale du supraépineux (fig 23D). Le tendon supraépineux apparaît sous forme d’une structure arciforme moyennement échogène, située entre le deltoïde hypoéchogène et les hyperéchos de la tête humérale. C’est l’image classique en « roue » concentrique [25]. En avant la portion intra-articulaire du long biceps et l’intervalle des rotateurs est repérée ; en arrière, c’est la zone de transition entre le supraépineux et l’infraépineux. La surface externe de la coiffe est normalement convexe. L’épaisseur des parties antérieure et postérieure de la coiffe est différente. En moyenne, l’épaisseur de la partie antérieure est de 6 mm alors que la partie postérieure mesure environ 3 mm, ce qui ne doit pas être pris pour une zone de rupture [5]. – Coupe longitudinale de l’infraépineux (fig 23E). Elle s’obtient en déplaçant la sonde vers l’arrière. Il est difficile de distinguer l’infraépineux du petit rond, dont les fibres sont entremêlées en une structure tendineuse unique. Cette coupe permet également de visualiser la partie postérieure du bourrelet glénoïdien sous forme d’un triangle échogène accolé à la tête humérale. – Coupe longitudinale du subscapulaire (fig 23A). Elle est obtenue bras en rotation externe, la sonde étant placée sur la partie proximale de l’humérus, perpendiculairement au sillon intertuberculaire. Une légère inclinaison ascendante de la sonde et la réalisation simultanée de mouvements rotatoires du bras permettent une bonne analyse du subscapulaire. On se rappellera que l’exploration doit être à la fois statique et dynamique, bilatérale et comparative, et que le faisceau d’ultrasons doit toujours être dirigé orthogonalement à la structure explorée, sous peine de diffusion et de réflexion des ultrasons. Repérage échographique des différentes structures explorées Repères osseux et cartilagineux On retient deux repères osseux principaux que sont l’acromion et le sillon intertuberculaire. Sous l’acromion se situe en effet le tendon supraépineux et dans le sillon se situe le long biceps. Ce dernier permet de situer l’intervalle des rotateurs et il constitue la limite entre les tendons du supraépineux et du subscapulaire. La tête humérale est visualisée par une ligne hyperéchogène avec cône d’ombre sous-jacent. Le cartilage de revêtement est parfois visible sous forme d’une fine ligne hypoéchogène entre cette ligne hyperéchogène et la coiffe des rotateurs. On repère également le méplat du col anatomique en coupes longitudinales. Bourrelet, capsule et ligaments Le bourrelet glénoïdien n’a jamais été décrit en échographie à notre connaissance. Seul le bourrelet glénoïdien postérieur est visible sous la forme d’un triangle hyperéchogène. Capsule et ligaments de l’épaule sont jusqu’à ce jour inaccessibles par une étude échographique. Le ligament transverse de l’humérus est parfois visible, passant en pont au-dessus du sillon intertuberculaire. 23 (Suite) F. Coupe transversale du long biceps : portion intra-articulaire (section hyperéchogène, zone de l’intervalle des rotateurs). G. Coupe transversale du long biceps : portion intertuberculaire (section hypo-échogène). page 13
  14. 14. 30-360-A-10 ANATOMIE RADIOLOGIQUE DE L’ÉPAULE Radiodiagnostic Muscles, tendons et bourses Cinq couches tissulaires peuvent être distinguées au niveau de l’épaule : – la peau sous forme d’une bande hyperéchogène ; – les tissus sous-cutanés sous forme d’une bande hypoéchogène ; – le deltoïde dont l’échogénicité est encore plus faible avec de fins échos linéaires correspondant aux structures aponévrotiques ; – la bourse séreuse sous-acromiodeltoïdienne est un espace normalement virtuel mais parfois visible sous forme d’une fine bande hyperéchogène à l’interface des muscles deltoïde et supraépineux ; elle est parfois exagérée par un épanchement liquidien. Son épaisseur varie de 1 à 2mm. La détection de liquide à la partie antérieure de la bourse, en avant du long biceps, est fréquente et ne doit pas être prise pour un épanchement dans la gaine du long biceps [27] ; – les muscles de la coiffe, qui apparaissent plus échogènes que le muscle deltoïde. Surtout les échos y sont réguliers et homogènes. Le subscapulaire a une portion tendineuse terminale très épaisse. Celle du supraépineux est mesurée entre 4 et 8 mm selon les séries. De petites zones hypoéchogènes profondes ou centrales peuvent être rencontrées, même chez des sujets asymptomatiques ou à arthrogramme normal. Elles sont souvent bilatérales et symétriques. Parfois, notamment chez les patients âgés, la coiffe apparaît globalement moins échogène que le deltoïde, ce qui peut conduire à de faux diagnostics de large rupture [44]. Limites techniques Il est essentiel que l’angle entre le transducteur et la surface tendineuse soit de 90°, sinon un artefact lié à l’anisotropisme de la structure collagène des tendons apparaît sous forme d’une plage hypoéchogène [21]. Les fractures modifient l’anatomie normale, perturbent les repères osseux habituels et rendent inappréciables l’anatomie des muscles de la coiffe. Le retrait du tubercule majeur sous l’acromion ne permet pas l’étude de la coiffe qui est alors masquée par l’ombre acoustique. Cette situation est constatée dans les arthroses glénohumérales évoluées et les nécroses céphaliques. Une épaule pseudoparalytique limite le temps dynamique de l’examen. Une prothèse humérale en place engendre des échos parasites de réverbération. Une cicatrice postopératoire peut parfois s’accompagner de zones fortement absorbantes constituant des masques acoustiques. Arthrographie de l’épaule Il s’agit en règle d’une arthrographie opaque par injection intra-articulaire d’un produit iodé hydrosoluble. L’arthrographie en double contraste est rarement pratiquée. La réalisation d’un scanner au décours immédiat de l’arthrographie (arthroscanner) permet une meilleure étude des structures anatomiques et remplace les arthrotomographies. L’IRM est en concurrence avec l’arthroscanner [24, 72]. Outre le rôle diagnostique, l’arthrographie permet d’associer un geste thérapeutique (injection intra-articulaire de corticoïde). Technique de l’arthrographie Clichés sans préparation Dans le cadre d’une pathologie de la coiffe des rotateurs, on réalisera un cliché de face dans les trois rotations, un profil de coiffe, éventuellement un cliché de face debout avec abduction contrariée de 20° (manoeuvre de Leclercq) ou un cliché de face en décubitus à la recherche d’une diminution de la hauteur de l’espace sous-acromiodeltoïdien. Dans le cadre des instabilités chroniques de l’épaule, on réalisera une incidence de face dans les trois rotations, une incidence de Garth (apical oblique view), un profil glénoïdien (incidence de Bernageau) bilatéral et comparatif, et éventuellement un profil axillaire. 24 Aiguille épinglée. Matériel La ponction est réalisée en salle de radiographie sous scopie télévisée et nécessite un matériel stérile à usage unique : champs de table, gants, compresses, désinfectant cutané, seringue de 20 mL, aiguille de 50 mm, 19 G (intramusculaire), champ troué, produit de contraste type Hexabrixt (10 mL). Si l’examen est suivi d’un scanner, ce qui est en règle le cas, il est préférable de diluer à 50 %le produit de contraste, soit avec de la Xylocaïnet à 0,5 %, soit avec du sérum physiologique. Un produit vasoconstricteur n’est pas nécessaire. Chez les patients très obèses, on peut être amené à utiliser une aiguille à ponction lombaire de 90 mm. Dans toutes les manoeuvres de préparation l’asepsie doit être le souci permanent du radiologue, l’arthrite septique étant le seul véritable risque de l’examen. Position du patient Le patient est en décubitus dorsal, le bras étant placé en rotation neutre ou en légère rotation externe. Ponction L’épaule est ponctionnée par voie antéro-inférieure. Le repérage du point de ponction peut être réalisé à l’aide d’une aiguille épinglée sur une compresse stérile dont l’extrémité est placée sur le point de ponction repéré radiologiquement (fig 24). Celui qui est habituellement retenu se situe à hauteur du tiers inférieur de la tête, environ 2 mm en dehors de l’interligne. L’aiguille montée sur la seringue (pour éviter l’injection de bulle d’air) est introduite verticalement dans l’axe du faisceau lumineux jusqu’au contact osseux (contact dur). On demande alors éventuellement au patient d’effectuer une rotation interne en gardant une légère pression sur l’aiguille. On perçoit alors un déplacement de l’extrémité de l’aiguille dans l’interligne articulaire. Si la ponction a été effectuée de façon trop interne, l’aiguille se fixe dans le bourrelet glénoïdien qui réalise un contact ferme mais non franchement dur. Il faut alors repositionner l’aiguille de façon plus externe. Injection On injecte quelques gouttes de contraste pour vérifier la position intra-articulaire de l’aiguille. Le produit de contraste doit fuser à distance du biseau de l’aiguille et mouler l’interligne articulaire ou se concentrer dans un récessus. On peut alors injecter 10 à 15 mL de produit de contraste dilué, en réalisant éventuellement des clichés de remplissage. L’injection doit être indolore et sans résistance. Si au cours de l’injection, le produit de contraste reste en « motte » au contact de l’extrémité de l’aiguille, le produit est extra-articulaire et l’aiguille doit être repositionnée. Si aucune communication avec la bourse sous-acromiodeltoïdienne n’est notée on mobilise le bras du patient en rotation et en flexion avant la réalisation des clichés afin de démasquer une éventuelle fissure et de bien opacifier la gaine du long biceps. page 14
  15. 15. Radiodiagnostic ANATOMIE RADIOLOGIQUE DE L’ÉPAULE 30-360-A-10 Clichés après opacification et mobilisation Les clichés sont réalisés debout. Au minimum on réalise un cliché de face dans les trois rotations et un profil de coiffe en rotation neutre. Certains recommandent de réaliser, dans le bilan de coiffe [35], un cliché de profil de coiffe (en rotation neutre et externe), puis un cliché de face en cinq rotations progressives de la rotation externe à la rotation interne, et un profil axillaire. Aspect normal de l’arthrogramme La cavité articulaire est classiquement divisée en une chambre supérieure, une chambre inférieure, une chambre postérieure et une chambre antérieure avec laquelle communiquent le récessus sous-coracoïdien, le récessus sous-scapulaire et la gaine synoviale de la longue portion du biceps. Cette dernière étant normalement opacifiée quelle que soit la rotation de l’épaule. En arthrographie, les mouvements de rotation de la tête humérale auront un double effet : celui de modifier le remplissage des différentes chambres articulaires et celui de modifier les lieux de tangences au rayon de la tête humérale. Chaque cliché aura donc un intérêt pour l’étude d’une région particulière. Face en rotation interne (fig 25) La chambre postérieure se vide, la chambre antérieure et les récessus sous-coracoïdien et sous-scapulaire se remplissent. La partie postéroexterne de la tête humérale (siège de l’insertion des tendons des muscles infraépineux et petit rond) est dégagée en dehors. La gaine synoviale du tendon du long biceps se projette à la partie interne de l’articulation en regard de son pôle inférieur et du tubercule mineur déjetés en dedans. Le sommet de la tête humérale répond à la partie postérieure du tendon du supraépineux. L’intérêt de cette incidence est donc l’étude des faces profondes du petit rond, de l’infraépineux et de la partie postérieure du supraépineux, du cartilage d’encroûtement de la partie postérieure et externe de la tête humérale ainsi que l’insertion de la longue portion du biceps au sommet de la glène sur le tubercule supraglénoïdal et le bourrelet glénoïdien supérieur. Face en rotation indifférente (fig 26) Les différentes chambres sont modérément remplies. Le bord supérieur de la chambre supérieure moule la face inférieure, profonde, du sus-épineux. Il doit être net et rectiligne et le produit de contraste ne dépasse pas le col anatomique de l’humérus. Le bord interne de la chambre supérieure correspond au bourrelet glénoïdien supérieur surmonté d’un petit récessus synovial s’insinuant sous le supraépineux. Le tendon de la longue portion du biceps est visible sous la forme d’un ruban clair étendu du bourrelet glénoïdien supérieur à la métaphyse humérale supérieure, réalisant un arc dirigé en dehors et en bas vers le sillon intertuberculaire. Le bord inférieur de la chambre inférieure descend 1,5 à 2 cm en dessous de l’extrémité inférieure de l’interligne glénohuméral. Il est concave en haut. La chambre inférieure se projette sur la partie inférieure du bourrelet glénoïdien qui est donc mal analysé. La limite interne de l’arthrogramme est formée par les bourses sous-coracoïdienne et sous-scapulaire qui masquent l’insertion de la capsule sur le bourrelet antérieur. Le bord externe de l’arthrogramme est formé par le bord externe de la chambre postérieure. La face en rotation indifférente est l’incidence la plus intéressante dans les pathologies de la coiffe, car elle étudie bien la face profonde du tendon du supraépineux. Si le bras est placé en légère adduction, il peut arriver que le bord supérieur de la gaine du tendon du long biceps semble se projeter au-dessus du bord supérieur de la chambre supérieure. Il ne faut pas prendre cette image pour une fissure de la coiffe. Face en rotation externe (fig 27) La chambre antérieure et les récessus sous-coracoïdien et sous-scapulaire se vident. La chambre postérieure se remplit. Le bord supérieur de la chambre supérieure moule la face inférieure de la partie antérieure du supraépineux. Le récessus inférieur de l’articulation est déjeté en dehors et la partie inférieure du bourrelet glénoïdien est bien visualisée. Il n’y a pas de produit de contraste stagnant en regard du tubercule mineur. Le bord interne de l’arthrogramme est formé par l’interligne glénohuméral. L’intérêt de cette incidence est l’étude de la partie antérieure du supraépineux, de l’interligne articulaire, du bourrelet glénoïdien inférieur. Le tendon du long biceps est déroulé. Cette incidence permet de démasquer une subluxation en dedans du long biceps. 25 Arthrographie de face en rotation interne. La chambre supé-rieure correspond à la face infé-rieure du sous-épineux et du petit rond. 26 Arthrographie de face en rotation indifférente. C’est l’incidence la plus intéressante. Le bord supérieur de la chambre supérieure correspond à la face inférieure du sus-épineux. 27 Arthrographie de face en rota-tion externe. La chambre supérieure est limitée par la face inférieure de la partie antérieure du sus-épineux. page 15
  16. 16. 30-360-A-10 ANATOMIE RADIOLOGIQUE DE L’ÉPAULE Radiodiagnostic Incidence de profil de coiffe (fig 28) Sur ce profil on obtient une disposition radiaire des muscles de la coiffe des rotateurs autour de la tête humérale. D’avant en arrière, il s’agit du subscapulaire, du supraépineux, de l’infraépineux et du petit rond. En rotation indifférente, le tubercule mineur et l’insertion du tendon du muscle subscapulaire sont masqués par les récessus sous-coracoïdien et sous-scapulaire qui forment une image en « doigt fléchi » accroché au bord supérieur du tendon subscapulaire. C’est la raison pour laquelle on peut réaliser un profil de coiffe en rotation externe qui a pour intérêt de vider la chambre antérieure et les récessus articulaires annexés au tendon du subscapulaire, et de bien visualiser la partie antérieure de l’articulation. Cette incidence aide à la localisation des ruptures de coiffe et précise leur dimension dans le sens antéropostérieur, la rotation neutre analyse les éléments postérieurs. La rotation externe analyse mieux les éléments antérieurs. Autres incidences – Profil glénoïdien (Bernageau) : il permet l’analyse de la partie antérieure du bourrelet glénoïdien. Il est souvent nécessaire de recourir aux tomographies sous cette incidence à cause de la superposition de la chambre synoviale antérieure. Actuellement, l’étude du bourrelet glénoïdien est le fait de l’arthroscanner. – Profil axillaire en rotation indifférente : cette incidence permet d’obtenir une « vue d’avion » de l’articulation glénohumérale. Les différentes structures sont donc vues suivant une incidence orthogonale au profil de coiffe et à la face. Cette incidence visualise bien le bourrelet glénoïdien postérieur ainsi que l’interligne glénohuméral. Le bourrelet glénoïdien antérieur est souvent masqué par les récessus sous-coracoïdien et sous-scapulaire. – Face en adduction : pour étude du cartilage de la partie supérieure de la tête humérale. – Face en abduction : pour étude du cartilage de la partie inférieure de la tête et du complexe capsulolabral inférieur. Incidents et accidents Outre le malaise vagal et d’éventuelles manifestations allergiques aux produits de contraste iodés qui ne sont pas propres à l’arthrographie de l’épaule, il peut exister une réaction douloureuse précoce correspondant vraisemblablement à une synovite réactionnelle au produit de contraste. Elle impose une immobilisation de l’épaule (mise du bras en écharpe), la prise d’antalgique banal et cède en 2 ou 3 jours [52]. Les accidents infectieux ne doivent pas se voir si l’asepsie est rigoureuse. Arthroscanner Technique Le patient est placé en décubitus dorsal sur la table de scanner, le bras du côté examiné le long du corps, le bras controlatéral est en abduction, avant-bras replié avec la main sous la nuque. Cela diminue l’épaisseur traversée par les rayons et minimise les artefacts. L’épaule examinée est placée le plus possible au milieu de la table afin d’utiliser un champ de vue le plus petit possible. Le plus souvent deux séries de coupes sont réalisées, une série en rotation interne du bras, l’autre en rotation externe. Les coupes sont positionnées à l’aide d’un mode radiographique digitalisé, depuis l’articulation acromioclaviculaire jusqu’au récessus inférieur de l’articulation. Les coupes doivent être fines, de 1 à 1,5 mm d’épaisseur à la partie supérieure de l’articulation et peuvent être plus épaisses (3 mm) à la partie inférieure. Des coupes jointives permettent les reconstructions. Si l’on dispose d’un scanner à rotation continue il sera souhaitable de réaliser une acquisition hélicoïdale sur au moins l’une des rotations du bras, cela permettant d’obtenir de bonnes reconstructions dans les plans sagittal et coronal oblique (parallèle ou perpendiculaire au plan de la glène). Pour notre part nous réalisons une hélice dont l’épaisseur nominale de coupe est de 1,1 mm avec un pitch à 0,7. L’examen gagne à être effectué avec un filtre de convolution dure type osseux. L’examen est visualisé en fenêtrage osseux (2 000 à 4 000 UH [unités Hounsfield] si le produit est très opaque). Le fenêtrage « parties molles » est utile pour apprécier la trophicité des muscles et leur degré de dégénérescence graisseuse éventuelle. Aspect normal de l’arthroscanner En coupes transversales Par souci de simplification, nous décrivons cinq niveaux de coupes transversales. Coupe transversale passant dans le plan du muscle sus-épineux (fig 29A) Ce plan permet de suivre l’orientation du corps musculaire du supraépineux et ainsi de placer la pile de coupe dans le plan coronal oblique. Il est parfois possible de visualiser indirectement le câble de Burkart sous forme d’une empreinte linéaire de direction antéropostérieure à la partie toute supérieure et externe de la cavité articulaire (cf supra). Coupe transversale passant par le bord supérieur de la glène (fig 29B) Le LGHS et le tendon du long biceps forment une image en « V » implantée sur le bourrelet glénoïdien et le tubercule supraglénoïdal. On voit parfois le ligament coracohuméral venir fusionner avec le LGHS. À la base du bourrelet, il peut exister une petite ligne opaque, parallèle à la glène, correspondant au récessus sous-labral. Celui-ci doit être considéré comme normal s’il ne dépasse pas en arrière l’insertion du tendon du long biceps. Coupe transversale passant par le pôle supérieur de la tête humérale (fig 30) On obtient une image en « cible » formée de dedans en dehors par : au centre, le tissu osseux spongieux de la tête humérale bordé d’une lame dense correspondant à la lame osseuse sous-chondrale, puis une lame peu dense correspondant au cartilage d’encroûtement de la tête, puis un liseré opaque fin, correspondant au contraste intra-articulaire. En périphérie de ce liseré dense sont situés les tendons des muscles de la coiffe. Celui-ci doit être fin, sans image d’addition sauf à la partie interne de l’articulation où il se poursuit avec le récessus glénohuméral supérieur. L’épine de l’omoplate délimite, en avant, la fosse supraépineuse et, en arrière, la fosse infraépineuse. Une fine lame de densité graisseuse est située à la face profonde du muscle deltoïde et correspond à la graisse située de part et d’autre de la bourse sous-acromiodeltoïdienne normalement invisible. Coupe transversale passant par le tiers supérieur de la tête humérale (fig 31) Le cartilage recouvrant la tête humérale n’est plus circonférentiel, mais limité en avant par la partie haute du tubercule mineur et, en arrière, par celle du tubercule majeur. En dehors de ces deux points, il n’existe pas de produit de contraste sauf en avant où le produit de contraste moule le 28 Profil de coiffe en rotation in-différente. Les faces inférieures du sus-épineux, du sous-épineux et du petit rond sont visualisées d’avant en arrière. Le sous-scapulaire n’est pas analysable car superposé au récessus sous-scapulaire. page 16
  17. 17. Radiodiagnostic ANATOMIE RADIOLOGIQUE DE L’ÉPAULE 30-360-A-10 A B 19. muscle deltoïde ; 20. câble de Burkart. tendon du long biceps qui s’engage dans le sillon intertuberculaire. Le bourrelet glénoïdien antérieur est encore peu développé, de taille et de morphologie variable en fonction des individus [43]. Cette coupe montre l’insertion du LGHM sur le bourrelet. Coupe transversale passant par le tiers moyen de la tête humérale (fig 32) Il s’agit de la coupe située sous le processus coracoïde. Le tubercule mineur et le sillon intertuberculaire sont alors bien marqués. En avant du tubercule mineur siège de l’insertion du tendon du subscapulaire, il n’existe pas de produit de contraste. Ce dernier est séparé de la capsule par la bourse du sous-scapulaire. Cette bourse émet souvent un prolongement antérieur passant au-dessus du bord supérieur du subscapulaire, raison pour laquelle on peut voir en rotation interne du contraste de part et d’autre du tendon à sa partie haute. 29 Coupes transversales passant par le corps musculaire du supraépineux (A) et par le bord supérieur de la glène (B). 1. Glène ; 2. épine de la scapula ; 8. labrum glénoï-dien ; 10. bourse sous-coracoïdienne ; 12. ligament glénohuméral supérieur ; 15. tendon du long biceps ; 16. muscle supraépineux ; 17. muscle infraépineux ; C’est seulement à partir de ce niveau que le bourrelet glénoïdien antérieur, s’il est décollé, peut être interprété comme pathologique. Normalement, ce bourrelet apparaît arrondi en rotation interne et d’aspect parfaitement triangulaire et pointu en rotation externe [11]. Le tendon du long biceps est bien visible dans sa gouttière, entouré d’une fine lame opaque. Le bourrelet postérieur est normalement arrondi. Coupe passant par le tiers inférieur de la glène (fig 33) La capsule et le LGHI s’insèrent sur le bourrelet glénoïdien ou, bien plus en dedans, sur le col de l’omoplate, formant un récessus articulaire séparé de la corticale antérieure par une fine bande claire. Ce récessus normal ne doit pas être pris pour une poche de décollement capsulopériosté. La face postérieure de l’humérus présente une dépression physiologique à différencier de l’encoche de Hill-Sachs située plus haut [51]. 30 Coupe transver-sale passant par le pôle supérieur de la tête humérale. 1. Glène ; 3. processus cora-coïde ; 4. tête humé-rale ; 15. tendon du long biceps ; 16. mus-cle supraépineux ; 17. muscle infraépineux ; 19. muscle deltoïde. 31 Coupe transver-sale passant par le tiers supérieur de la tête hu-mérale. 3. Processus coracoïde ;6. tubercule majeur ; 13. ligament glénohuméral moyen ; 15. tendon du long bi-ceps ; 18. muscle subscapulaire. 32 Coupe transver-sale passant par le tiers moyen de la tête humé-rale. 5. Tubercule mi-neur ; 6. tubercule ma-jeur ; 7. sillon inter-tuberculaire ; 8. labrum glénoïdien ; 9. cham-bre postérieure ; 11. bourse du subscapu-laire ; 15. tendon du long biceps ; 18. mus-cle subscapulaire ; 19. muscle deltoïde. 33 Coupe transversale passant par le tiers infé-rieur de la glène. 5. Tuber-cule mineur ; 14. ligament glénohuméral inférieur ; 15. tendon du long biceps ; 19. muscle deltoïde. page 17
  18. 18. 30-360-A-10 ANATOMIE RADIOLOGIQUE DE L’ÉPAULE Radiodiagnostic En reconstructions sagittales obliques Trois coupes sont décrites, de dedans en dehors. Reconstruction sagittale oblique passant par l’interligne glénohuméral (fig 34) Le bourrelet glénoïdien est visualisé sur presque toute sa circonférence. Le récessus sous-coracoïdien est séparé du reste de la cavité articulaire par les plans capsuloligamentaires. Le faisceau antérieur du LGHI exerce une empreinte sur la capsule et délimite en avant la chambre antérieure et en arrière la chambre inférieure. L’épine de l’omoplate délimite les fosses supra- et infraépineuses. Reconstruction sagittale oblique passant par le tubercule mineur (fig 35) La portion intra-articulaire du long biceps est bien visible, située en profondeur et en avant du tendon du supraépineux. Au-dessus de la longue portion du biceps, on note un petit récessus articulaire correspondant à l’intervalle des rotateurs. Reconstruction sagittale oblique passant par le sillon intertuberculaire (fig 36) À ce niveau, les tendons supra- et infraépineux sont étudiés à proximité de leur terminaison, siège de la plupart des lésions. En reconstructions coronales obliques Trois coupes coronales obliques sont décrites, d’avant en arrière. Reconstruction coronale oblique passant à hauteur de l’insertion du long biceps (fig 37A, B, fig 38A) Le tendon du long biceps s’insère sur le bourrelet glénoïdien supérieur. Il existe fréquemment un petit récessus articulaire situé entre le cartilage d’encroûtement de la cavité glénoïde et le bourrelet (récessus sous-labral). Le produit de contraste moule en haut les éléments capsuloligamentaires de l’intervalle des rotateurs. Reconstruction coronale oblique passant par la partie antérieure de la coiffe des rotateurs (fig 38A) Le produit de contraste moule la face inférieure profonde du supraépineux, interposé entre la tête humérale et l’auvent acromial. Le produit de contraste ne dépasse pas en dehors le col anatomique de l’humérus. Il n’existe pas de produit de contraste en regard de la facette supérieure du tubercule majeur. Notons, au passage, les rapports étroits entre la face inférieure de l’acromion et le tendon supraépineux. Reconstruction coronale oblique passant par la partie postérieure de la coiffe des rotateurs (fig 38B) La distinction des tendons supra- et infraépineux n’est pas possible. Il est en revanche plus facile de différencier leurs corps musculaires qui sont séparés par l’épine de l’omoplate. Ce plan n’étudie pas de façon satisfaisante le tendon infraépineux, étant donné sa situation très postérieure. Les coupes transversales et les reconstructions sagittales obliques sont plus adaptées. Difficultés d’interprétation Différenciation entre le récessus sous-labral physiologique et la « SLAP lesion » de type II Les « SLAP lesions » (superior labrum anterior-posterior) ont été décrites en 1990 par Snyder [29, 57]. La lésion de type II correspond à une désinsertion du bourrelet qui commence en arrière de l’insertion du long biceps et se prolonge en avant de lui. La difficulté réside dans le fait que le bourrelet est parfois non accolé à la cavité glénoïde dans sa portion antérosupérieure, c’est-à-dire qu’il se comporte comme un ménisque et non comme un labrum. Il en résulte la présence d’un récessus sous-labral. Pour De Palma [15], ce défaut d’accolement correspondrait en fait à des lésions dégénératives puisque non retrouvées avant l’âge de 10 ans et retrouvées avec une fréquence augmentant avec l’âge. Dans deux études récentes [33, 55] effectuées sur des épaules de cadavres de sujets âgés, ce récessus est retrouvé dans 71 et 73 % des cas. Il semble en fait exister un recouvrement entre l’authentique SLAP lésion de type II et le récessus sous-labral non pathologique. Il ressort de ces études qu’il ne faut pas interpréter comme pathologique la présence d’un récessus sous-labral, d’autant plus que le sujet est âgé et que ce récessus est situé en avant de l’insertion du long biceps. Variantes anatomiques du bourrelet et ses lésions Il existe de nombreuses variations anatomiques du bourrelet antérieur [43]. Il faut donc rechercher d’autres lésions d’instabilité associées avant de conclure formellement à une lésion du labrum. Cela est d’autant plus vrai si l’on se situe à sa partie antérosupérieure entre 34 Reconstruction sa-gittale oblique passant par l’interligne glénohuméral. 1. Épine de la scapula ; 2. processus coracoïdien ; 6. labrum glénoïdien ; 8. récessus sous-coracoï-dien ; 10. ligament glé-nohuméral inférieur ; 12. muscle supraépineux ; 13. muscle infraépineux ; 14. muscle subscapulaire. 35 Reconstruction sa-gittale oblique passant par le tubercule mineur.2. Pro-cessus coracoïdien ; 3. acromion. 4. tubercule mi-neur ; 11. tendon du long biceps ; 12. muscle su-praépineux ; 13. muscle infraépineux. 36 Reconstruction sa-gittale oblique passant par le sillon intertuberculaire. 3. Acromion ; 11. tendon du long biceps. page 18
  19. 19. Radiodiagnostic ANATOMIE RADIOLOGIQUE DE L’ÉPAULE 30-360-A-10 A B 37 Reconstruction coronale oblique passant en arrière de l’insertion du long biceps. 5. tubercule majeur ; 9. chambre supérieure ; 12. muscle supraépineux. A B 11 h et 3 h. Pour notre part, nous considérons qu’aucune interprétation pathologique ne peut être faite sur des coupes situées dans le quart antérosupérieur du labrum. Différenciation entre le récessus articulaire interne physiologique et le décollement capsulopériosté pathologique de Bankart L’insertion normale de la capsule sur la glène et le col se fait, soit directement sur le bourrelet dans les deux tiers des cas [70], soit plus en dedans sur le col de l’omoplate [49]. Dans ce dernier cas, la différenciation avec un décollement capsulopériosté peut être difficile. Un bourrelet normal, un récessus arrondi et régulier et la persistance de quelques millimètres de parties molles entre l’os et la capsule permettraient de conclure à un récessus articulaire normal [3]. Dans une étude rétrospective de 102 arthroscanners [66], les auteurs ne considèrent comme pathologiques que les insertions capsulaires se faisant au tiers interne du col de l’omoplate. Scanner de l’épaule Le scanner simple de l’épaule a peu d’indications. Il peut être effectué en traumatologie dans certaines fractures complexes de l’extrémité supérieure de l’humérus [9] et dans les fractures de l’omoplate pour apprécier l’atteinte de la glène. En orthopédie, le scanner permet la mesure de la rétroversion de la cavité glénoïde de l’omoplate ainsi que la rétroversion de la tête humérale. Le scanner peut parfois être indiqué en pathologie tumorale. Mesure de la rétroversion de la cavité glénoïde (fig 39) L’étude TDM doit être bilatérale et comparative. La rétroversion de la cavité glénoïde varie sensiblement selon le niveau du plan de coupe. La mesure doit être effectuée là où la cavité est la plus large, c’est-à-dire à la jonction tiers moyen-tiers inférieur de la glène. On trace la droite joignant les bords antérieur et postérieur de la glène et la droite joignant le milieu de la glène au bord interne (spinal) de l’écaille de l’omoplate. Normalement, la cavité glénoïde est rétroversée et l’angle de rétroversion est l’angle complémentaire de l’angle postérieur formé par ces deux droites. Sa valeur normale est de 10° [4]. Mesure de la rétroversion de la tête humérale (fig 40) La rétroversion de la tête humérale est l’angle formé par l’axe biépicondylien (nécessitant une coupe TDM passant par le coude) et l’axe de la tête humérale à sa partie moyenne. L’axe de la tête humérale correspond à la perpendiculaire abaissée au milieu de la droite joignant les points antérieur et postérieur du col anatomique. Ces deux points correspondant à la jonction tête-tubercule mineur en avant, et tête-tubercule majeur en arrière ne sont pas toujours faciles à déterminer avec précision. La rétroversion de la tête humérale est en moyenne de 25 à 40° [4]. Bursographie L’opacification de la bourse sous-acromiodeltoïdienne par ponction directe est rarement demandée à titre diagnostique. Elle est surtout réalisée comme premier temps d’une infiltration d’un dérivé cortisoné retard. 38 Reconstructions coronales obliques passant par la partie antérieure (A) et la partie postérieure (B) de la coiffe des rotateurs. 1. Épine de la scapula ; 3. acro- mion ; 6. labrum glénoïdien ; 7. récessus sous-labral ; 11. tendon du long biceps ; 12. muscle supraépineux ; 13. muscle infraépineux ; 14. muscle subscapulaire. page 19
  20. 20. 30-360-A-10 ANATOMIE RADIOLOGIQUE DE L’ÉPAULE Radiodiagnostic Technique de ponction Le patient est en décubitus dorsal strict. L’aiguille montée sur la seringue est introduite verticalement vers la face inférieure de l’acromion sous contrôle radioscopique. Une fois au contact de l’os, l’aiguille est retirée d’environ 1 mm et l’on exerce une aspiration sur la seringue : si on obtient du liquide, celui-ci est prélevé pour examen de laboratoire, puis on injecte le produit de contraste. On doit observer la propagation immédiate du produit de contraste dans la bourse séreuse, tout autour du moignon de l’épaule ; 2 à 3mLsont ainsi injectés. Résultat (fig 41, 42) On étudie l’empreinte du ligament acromiocoracoïdien qui peut être exagérée du fait d’un ligament acromiocoracoïdien épaissi et de la régularité de la face superficielle du supraépineux. Imagerie par résonance magnétique de l’épaule L’IRM est la plus récente des techniques d’imagerie de l’épaule et semble être la plus prometteuse, surtout depuis l’introduction de l’arthro-IRM (technique non encore validée en France, tout du moins pour ce qui est de l’injection intra-articulaire de gadolinium). L’IRM offre la possibilité de mettre en évidence, de façon non invasive, tous les constituants osseux, ligamentaires et musculotendineux de l’épaule, dans tous les plans de l’espace, et fournit une imagerie lésionnelle topographique précise et reproductible. Technique Des champs magnétiques de 1 ou 1,5Tsont le plus couramment utilisés. On utilise une antenne de surface dont les plus habituelles sont les antennes circulaires simples et rigides appliquées sur la face antérieure de l’épaule, ou mieux circulaires doubles appliquées en avant et en arrière de l’épaule. D’autres antennes flexibles ou en forme de brassard sont également utilisées. La structure interne des antennes est variable selon les constructeurs (phased-array). Le patient est placé en décubitus dorsal, l’épaule est rapprochée au maximum du centre de l’anneau, mais dans une position suffisamment confortable. Le bras est habituellement en discrète rotation externe, ce qui permet de positionner le tendon et le muscle du supraépineux dans le même plan coronal oblique. Paramètres et séquences d’acquisition L’épaisseur des coupes à réaliser doit être la plus fine possible, tout en gardant un rapport signal/bruit suffisant (3 à 4 mm), avec un espace intercoupe le plus réduit possible. Toujours pour conserver un bon rapport signal/bruit, le champ d’acquisition devra être adapté à la matrice (champ plus large pour les matrices 512). Un bon compromis est un champ d’environ 140 mm pour une matrice de 256 de côté. 39 Calcul de la rétroversion de la glène. La déclinaison de la cavité glénoïde se mesure à son tiers moyen. Elle correspond à l’angle complémentaire formé par la droite joignant ses bords antérieur et postérieur avec celle joignant le milieu de la cavité glénoïde au bord spinal de l’omoplate. La déclinaison normale de la cavité glénoïde correspond à une rétroversion, ici d’environ 3° (90°-87°). 24° 40 Calcul de la rétroversion de la tête humérale. La rétroversion de la tête humérale correspond à l’angle formé par l’axe de la tête humérale, c’est-à-dire à la perpendi-culaire abaissée au milieu de la droite joignant les parties antérieure et postérieure du col anatomique et l’axe épicondyle-épitrochlée. L’angle de rétroversion de la tête humérale est d’après les anatomistes compris entre 25 et 40°. 41 Bursographie de face. 42 Bursographie de profil. page 20

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