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Angiographie vertébromédullaire. technique et radioanatomie

  1. 1. Angiographie vertébromédullaire : technique et radioanatomie S Gallas A Maia-Barros D Trystram CW Zhang MP Gobin-Metteil S Godon-Hardy D Frédy JF Meder Résumé. – L’angiographie vertébromédullaire, née il y a près de 40 ans, a permis d’approfondir les connaissances sur l’anatomie et la circulation des vaisseaux de la moelle et du rachis. Elle a rendu possible le diagnostic des malformations vasculaires et leur classification, ainsi que le développement de l’embolisation dans ces territoires. Les principes de réalisation de l’angiographie vertébromédullaire sont aujourd’hui bien précis ; le taux de complications spécifiques est extrêmement faible. Les premiers résultats de l’angiographie par résonance magnétique sont encourageants et cette technique pourrait connaître un développement de ses applications cliniques. Ses limites sont essentiellement liées aux faibles dimensions des vaisseaux rachidiens et médullaires. Les indications de l’angiographie vertébromédullaire sont le diagnostic des malformations vasculaires et le repérage avant traitement des artères destinées à la moelle épinière. © 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : angiographie, angiographie par résonance magnétique, artères, veines. Introduction L’étude des vaisseaux du rachis et de la moelle épinière a été rendue possible au début des années 1960 grâce la mise au point de l’angiographie vertébromédullaire par Djindjian en France [21] et par Doppman et Di Chiro aux États-Unis [23]. Le développement de cette technique s’est heurté à des difficultés d’ordre anatomique : nombre important des pédicules à opacifier, variabilité de l’origine et petit calibre des artères spinales. Des progrès technologiques ont fait de l’angiographie vertébromédullaire un examen bien normalisé, élément essentiel pour le repérage des vaisseaux spinaux et le diagnostic de pathologies vasculaires de la moelle, de ses enveloppes méningées et du rachis. Aujourd’hui, une nouvelle méthode d’imagerie se développe, l’angiographie par résonance magnétique (ARM), dont les résultats ne lui permettent pas encore de remplacer l’angiographie numérisée. Dans cet article sont envisagés les techniques d’angiographie vertébromédullaire numérisée et d’ARM, ainsi que les résultats normaux et les indications de ces méthodes. Angiographie vertébromédullaire PRÉPARATION DU PATIENT ¦ Prémédication L’angiographie vertébromédullaire nécessite le bilan biologique préalable à toute exploration radiologique vasculaire. Selon les équipes, une prémédication est indiquée en cas d’antécédents d’intolérance aux produits de contraste iodés. Pour réduire les artefacts liés aux gaz digestifs, des techniques additionnelles sont proposées : aspiration gastrique ; compression abdominale ; injection de glucagon [54]. ¦ Anesthésie Les techniques d’anesthésie sont variables selon les équipes : anesthésie vigile ou anesthésie générale avec ventilation assistée. Cette dernière permet l’immobilité du patient nécessaire à la visualisation des artères de petit calibre. ¦ Radioprotection du patient Les précautions suivantes sont indispensables : ne proposer une angiographie que lorsqu’elle est utile, réduire le temps de scopie et le nombre de clichés et, si possible, protéger gonades et thyroïde par un champ plombé. MÉTHODES SÉLECTIVES ¦ Cathétérisme Les opacifications sélectives sont à privilégier, car elles permettent une étude d’excellente qualité de la vascularisation vertébromédullaire. L’examen est en général effectué par ponction fémorale selon la technique de Seldinger. L’utilisation d’un Sophie Gallas : Interne-DES. Alexandre Maia Barros : Résident. Denis Trystram : Praticien hospitalier. Cheng Wei Zhang : Résident. MP Gobin-Metteil : Attachée. Sylvie Godon-Hardy : Praticien hospitalier. Daniel Frédy : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Jean-François Meder : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Département d’imagerie morphologique et fonctionnelle, hôpital Sainte-Anne, 1, rue Cabanis, 75674 Paris cedex 14, France. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 30-780-A-10 30-780-A-10 Toute référence à cet article doit porter la mention : Gallas S, Maia-Barros A, Trystram D, Zhang CW, Gobin-Metteil MP, Godon-Hardy S, Frédy D et Meder JF. Angiographie vertébromédullaire : technique et radioanatomie. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Squelette normal, 30-780-A-10, 2002, 10 p.
  2. 2. 30-780-A-10 Angiographie vertébromédullaire : technique et radioanatomie Radiodiagnostic introducteur à valve, perfusé, est indispensable pour réduire le nombre de complications locales liées à la durée de cathétérisme et aux changements éventuels de cathéters. Les cathéters ont un diamètre de 5 ou mieux de 4 frenchs. Leur courbure distale est fonction du territoire étudié : pour l’étude de la région cervicale, cathéter à courbure unique (type « vertébral ») ; pour celle des régions dorsale et lombaire (fig 1), cathéter à double courbure (types « cobra » et « Simmons ») ou utilisation de la technique d’inversion de courbure [14] ; pour l’opacification des artères nées du système hypogastrique. ¦ Opacifications L’angiographie vertébromédullaire obéit aux règles suivantes : – nécessité d’une exploration systématique de la totalité des artères susceptibles de donner naissance à une branche à destinée médullaire ; – opacification des artères de façon bilatérale, la région vertébromédullaire étant médiane ; – comme pour toute angiographie, manipulation douce du cathéter, pas d’injection en cathétérisme bloqué, reflux de sécurité avant injection. Le protocole angiographique est fonction du niveau rachidien étudié et cinq territoires peuvent être envisagés (tableau I). Le produit de contraste utilisé doit être non ionique, d’une concentration de 200 à 250 mg d’iode par mL et compatible avec une injection sous-arachnoïdienne [46]. Une effraction vasculaire, de survenue exceptionnelle, est responsable de complications majeures avec des produits ioniques [52]. Les volumes de produit de contraste injecté sont donnés dans le tableau II. L’utilisation d’une règle radio-opaque facilite le repérage des niveaux vertébraux, en particulier à l’étage thoracique. ¦ Acquisition Un équipement numérisé de haute qualité est nécessaire pour des acquisitions rapides et prolongées et des images en matrice 1 024 ´ 1 024. Lorsque naît une artère radiculomédullaire antérieure, la série doit comporter des clichés tardifs, jusqu’à 25 secondes après le 1 Angiographie sélec-tive. A. Opacification de la troisième artère inter-costale droite. Les artè-res intercostales hautes ont un trajet initial as-cendant ; un cathéter de type « cobra » (têtes de flèche) est utilisé. Noter l’existence d’une artère radiculomédul-laire antérieure (flè-ches). B. Opacification de la deuxième artère lom-baire droite. Le trajet initial des artères pa-riétales de l’aorte de-vient horizontal aux étages thoraciques in-férieurs pour devenir parfois descendant dans la région lombaire basse ; un cathéter de type « Simmons » ou une technique d’inver-sion de courbure (flè-che creuse) est alors utile. Noter la nais-sance d’une artère ra-diculomédullaire anté-rieure (têtes de flèche). *A *B Tableau I. – Artères à opacifier selon l’étage étudié [37]. Région Artères cervicale haute vertébrales D et G (C1 à C4) occipitales D et G pharyngiennes ascendantes D et G cervicales ascendantes D et G cervicales profondes D et G cervicale basse (C5 à C7) vertébrales D et G et charnière cervicodorsale cervicales ascendantes D et G cervicales profondes D et G intercostales suprêmes D et G thoracique haute (Th1 à Th4) cervicales profondes D et G intercostales suprêmes D et G thoracique et lombaire haute intercostales D et G (Th5 à L3) lombaires D et G lombaire basse et sacrée (L4 + sacrum) lombaires inférieures D et G sacrale médiane iliolombaires D et G sacrales latérales D et G D : droite ; G : gauche. Tableau II. – Quantité de produit de contraste injectée et durée d’injection. Artère vertébrale 6 à 10 mL 2 à 3 s Artères cervicales ascendante et profonde 2 à 4 mL 2 s Artères intercostales et lombaires 2 à 4 mL 2 à 4 s si naissance d’une artère radiculomédullaire 8 mL 8 s Artère iliaque interne 6 à 10 mL 2 à 3 s Artères sacrales et iliolombaires 3 à 5 mL 3 à 5 s Remarques. Il s’agit pour la plupart d’injections manuelles et les chiffres donnés sont « indicatifs ». Les chiffres correspondent à un protocole utilisé chez l’adulte. Chez l’enfant, la quantité totale de produit de contraste injectée estde 4 à 6mL/kgde poids. 2
  3. 3. Radiodiagnostic Angiographie vertébromédullaire : technique et radioanatomie 30-780-A-10 *A *B début d’injection, de façon à étudier le retour veineux [38]. Des incidences de face sont habituellement suffisantes ; des incidences de profil, effectuées en seconde intention, sont utiles pour préciser la topographie de malformations vasculaires. MÉTHODES GLOBALES Les techniques d’opacification globale sont utilisées soit de façon isolée, lorsque le cathétérisme sélectif est jugé difficile, soit avant les opacifications sélectives, alors réservées aux seuls pédicules intéressants. Les résultats obtenus par angiographie globale sont toutefois de qualité nettement moindre que ceux obtenus par cathétérisme sélectif et les quantités de produit de contraste injecté parfois importantes. ¦ Étage cervical L’étude de la vascularisation vertébromédullaire cervicale est possible par opacification de l’artère subclavière soit par cathétérisme, soit par reflux huméral. Dans ce dernier cas, l’artère humérale est ponctionnée au pli du coude et de chaque côté sont injectés environ 30 mL de produit de contraste à un débit de 10 à 15 mL/s. ¦ Étages lombosacré et thoracique Opacification globale par cathétérisme Une technique permet l’opacification de l’ensemble des branches pariétales de l’aorte. Par un cathéter de type pigtail avec trous latéraux, quatre injections de 25 mL de produit de contraste sont effectuées en regard de L2, Th9 et Th6, ainsi que dans la crosse aortique [41]. Opacification globale par reflux Le produit de contraste est injecté par reflux après ponction fémorale (fig 2). Une injection unifémorale (45 mL à un débit de 15 à 20 mL/s) ou bifémorale (de 40 à 60 mL de chaque côté à un débit de 25 mL/s) permettent respectivement d’opacifier les branches pariétales de l’aorte jusqu’à hauteur de la première vertèbre lombaire ou de la huitième vertèbre thoracique [48]. COMPLICATIONS L’angiographie vertébromédullaire est un examen bien toléré et très peu de complications spécifiques sont rapportées. Forbes et al [25], à propos d’une série prospective portant sur 134 angiographies consécutives chez 96 patients, âgés de 17 à 78 ans, retrouvent 11 complications locales (8,2 %), cinq complications systémiques (3,7 %) et trois complications neurologiques (2,2 %), régressives en 24 heures dans deux cas et moins d’une semaine dans le troisième. Kendall [32] rapporte deux complications neurologiques transitoires, chez des patients porteurs de fistule artérioveineuse durale (FAVD), sur une série de 50 angiographies vertébromédullaires (4 %) effectuées à l’aide de produit de contraste non ionique. Les ruptures et dissections des vaisseaux intraduraux, rares, ne sont rapportées dans la littérature que sous forme d’observations isolées [52, 66]. Angiographie par résonance magnétique Le tableau III fait la synthèse des études évaluant l’intérêt de l’ARM [4, 6, 7, 8, 9, 26, 42, 43, 44, 53, 58, 67, 73]. En cas de malformations vasculaires, l’ARM permet la détection des vaisseaux anormaux, mais la définition du type de malformation et de la topographie de celle-ci reste aujourd’hui du domaine de l’angiographie sélective (fig 3). Peu de travaux, dans la littérature, sont consacrés à l’étude des vaisseaux spinaux normaux [7, 42]. Chez les patients porteurs d’anévrismes aortiques, la visualisation de l’artère d’Adamkiewicz par ARM avec injection de gadolinium semble possible [73]. Les résultats préliminaires de l’ARM sont intéressants ; toutefois, cette technique nécessite d’être davantage évaluée avant son utilisation en routine clinique. Anatomie VASCULARISATION ARTÉRIELLE [36, 39, 68] La vascularisation artérielle du rachis et celle de la moelle épinière ont la même origine embryologique. À la phase initiale, la vascularisation est métamérique ; à chaque étage, les artères paires et symétriques ont un territoire médullaire, rachidien et périrachidien. ¦ Voies d’apport Ce terme regroupe l’ensemble des axes artériels alimentant les vaisseaux du rachis et de son contenu. Aux étages dorsal et lombaire, il s’agit des artères intercostales et lombaires qui conservent la disposition métamérique embryonnaire. La vascularisation du rachis cervical et celle du sacrum perdent cette organisation. Le rachis cervical est vascularisé par trois axes longitudinaux, branches de l’artère subclavière : les artères cervicale ascendante, vertébrale et cervicale profonde. Ces artères résultent d’anastomoses que contractent les artères métamériques cervicales entre elles. Ce développement s’accompagne d’une réduction des dimensions des artères métamériques, mais explique l’important réseau anastomotique existant à l’étage cervical, entre les branches de l’artère subclavière (fig 4). L’artère cervicale ascendante naît habituellement du tronc thyrocervical et l’artère cervicale profonde d’un tronc commun avec l’artère intercostale suprême, le tronccostocervical. La charnière lombosacrée et le sacrum sont vascularisés par l’artère sacrale médiane, branche de l’aorte, et par 2 Opacification globale des branches pariétales de l’aorte par reflux unifémoral droit. A. Temps précoce (troisième seconde). B. Temps tardif (septième seconde). Opacification satisfaisante des artères lombaires. 3
  4. 4. 30-780-A-10 Angiographie vertébromédullaire : technique et radioanatomie Radiodiagnostic Tableau III. – Angiographie par résonance magnétique : synthèse des données de la littérature. les branches pariétales des artères iliaques internes, les artères iliolombaires et sacrales latérales. ¦ Vascularisation du rachis Différente selon les niveaux considérés, elle est résumée par les figures 4 et 5, et le tableau IV. ¦ Vascularisation de la moelle épinière Elle perd son caractère métamérique et devient segmentaire au cours du développement. Trois axes parcourent la moelle sur toute sa hauteur : un axe spinal antérieur et deux axes spinaux postérieurs qui cheminent respectivement le long de la fissure médiane Auteur Technique Population étudiée Vaisseaux visualisés année Vaisseaux normaux Vaisseaux anormaux Gelbert et al 2DPC MV - + 1992 [26] Thorpe et al T2 EG dyn + bolus G MV - + 1994 [67] Mascalchi et al 2DPC + G MV - + 1995 [42] sujets sains Bowen 3D TOF + G FAVD + + 1995 [6] (V) Bowen 3D TOF + G Myélopathie et A° N + / 1996 [7] (V) Mascalchi et al 3DPC + G MV - + 1997 [44] 2 DPC + G (A, V) Mascalchi et al 3D T1 EG + bolus G MV + + 1999 [43] (quatre séries dynamiques) Myélopathie et A° N (V) (A, V) Binkert et al 3D TOF + bolus G MV - + 1999 [4] T. hypervasculaire (A, V) Yamada et al 3D TOF + bolus G Anévrisme Ao. + / 2000 [73] Dissection Ao FAVD : fistules artérioveineuses durales. 2DPC : acquisition en contraste de phase 2D. 3DPC : acquisition en contraste de phase 3D. T2 EG dyn : séquence T2 écho de gradient dynamique. 3D TOF : acquisition en temps de vol 3D. 3D T1 EG : séquence T1, volumique écho de gradient. MV : population de malformations vasculaires de plusieurs types (malformation artérioveineuse, fistules durales spinales, fistules périmédullaires). A°N : angiographie normale. A : artères. V : veines. 3 Fistule artérioveineuse périmédullaire. Angiographie par résonance magnétique (ARM) en contraste de phase. Opacification sélective de la première artère lombaire gauche. L’ARM montre une dilatation de l’artère radiculomédullaire (flèches creuses) et l’existence d’un réseau vasculaire intradu-ral (flèches). L’angiographie sélective précise le type lésionnel. 4
  5. 5. Radiodiagnostic Angiographie vertébromédullaire : technique et radioanatomie 30-780-A-10 antérieure de la moelle et le long des sillons postérolatéraux. Ils sont alimentés par un faible nombre d’artères radiculomédullaires (fig 6). Voie spinale antérieure Elle est d’importance fonctionnelle considérable puisqu’elle vascularise les trois quarts antérieurs du cordon médullaire. Il est divisé en trois territoires anatomofonctionnels [39]. La voie spinale antérieure du territoire supérieur, étendu du premier segment cervical au deuxième segment thoracique, possède le plus grand nombre d’afférences (fig 7). La première artère destinée à la voie spinale antérieure naît habituellement du segment intracrânien (V4) de l’artère vertébrale (fig 8). Deux études anatomiques [28, 60] donnent respectivement les résultats suivants : origine bilatérale dans 75 % et 77,4 % des cas ; origine unilatérale dans 11,3 % et 9,7 % des cas ; naissance d’une anastomose intervertébrale dans 13,7 % et 12,9 % des cas. Le territoire moyen étendu du troisième segment au neuvième segment thoracique est alimenté par une seule artère radiculomédullaire antérieure grêle (de 0,2 à 0,4 mm de diamètre interne [68]). Le territoire inférieur, thoracolombaire, est classiquement alimenté par l’artère radiculomédullaire du renflement lombosacral, ou artère d’Adamkiewicz (fig 9), dont le diamètre interne varie de 0,5 à 0,8 mm [68]. L’origine de cette artère est située selon les séries : dans 85 % des cas du côté gauche et dans 85 % des cas entre Th9 et L2 [37] ; dans 67,7 % du côté gauche et dans 83,9 % entre Th12 et L3 [3]. Bert et al [2] ont montré que le territoire thoracolombaire est alimenté par une artère radiculomédullaire antérieure dans 45 % des cas, deux artères dans 48 % des cas et trois artères dans 7 %. La branche de division descendante des artères radiculomédullaires antérieures est habituellement d’un diamètre supérieur à celui de la branche de division supérieure [74]. Les artères sulcocommissurales naissent de la voie spinale et cheminent dans la fissure médiane antérieure pour se distribuer aux cordons antérieurs de la substance blanche et à la substance grise à l’exception des cornes postérieures. D’un diamètre de 100 à 200 μm, ces artères sont plus nombreuses à hauteur des renflements cervical et lombosacral [39, 68]. Axes spinaux postérieurs Ils sont alimentés par une vingtaine d’artères radiculomédullaires postérieures plus grêles et d’importance fonctionnelle moindre que les artères radiculomédullaires antérieures [39]. 4 Représentation schématique de la vascularisation vertébromédullaire à l’étage cer-vical. 1. Artère cervicale ascendante ; 2. artère vertébrale ; 3. artère cervicale profonde ; 4. ar-tère radiculomédullaire antérieure née de l’artère vertébrale ; 5. anastomoses entre les artères cervicale ascendante, vertébrale et cervicale profonde, correspondant à la régres-sion 5 7 1 5 5 3 2 4 de l’artère métamérique. 3 3 Tableau IV. – Vascularisation artérielle du rachis. Vertèbres cervicales corps artères cervicales ascendantes artères vertébrales arc postérieur artères cervicales profondes artères vertébrales Vertèbres thoraciques et lombaires corps tronc des artères intercostales et lombaires artère rétrocorporéale arc postérieur artère prélamaire branche musculaire médiale Sacrum artère sacrale médiane branches des artères iliaques internes : artères sacrales latérales et iliolombaires 1 2 2 6 6 4 9 8 5 Représentation schématique de la vascularisation vertébromédullaire à l’étage tho-racique. 1. Aorte ; 2. tronc de l’artère intercostale ; 3. artère intercostale ; 4. artère dorsospinale ; 5. artère rétrocorporéale ; 6. artères corporéales ; 7. artère radiculomédullaire anté-rieure ; 8. artère prélamaire ; 9. artères des muscles paraspinaux. 4 2 6 1 3 6 5 6 Représentation sché-matique de la vascularisa-tion de la moelle épinière. 1. Artère radiculomédul-laire antérieure ; 2. artère radiculomédullaire posté-rieure ; 3. voie spinale anté-rieure ; 4. voie spinale pos-térieure ; 5. artères sulco-commissurales ; 6. réseau périmédullaire. 5
  6. 6. 30-780-A-10 Angiographie vertébromédullaire : technique et radioanatomie Radiodiagnostic ¦ Anastomoses *A *B Anastomoses intradurales Les voies spinales sont en général continues [3, 39, 68] et un réseau périmédullaire grêle les relie. Au cône médullaire, une anse anastomotique constante réunit les voies spinales antérieure et postérieures, et les artères radiculaires lombaires et sacrées (fig 9). Anastomoses extradurales Un riche réseau anastomotique comporte des éléments intracanalaires et extracanalaires. Les possibilités anastomotiques cervicales (cf supra) résultent de la régression des artères 7 Angiographie vertébrale droite, incidences de face (A) et de profil (B). Artère radiculaire née à hauteur de la quatrième vertèbre cervicale. Segment radiculaire de l’artère (flèche).Voie spinale antérieure (têtes de flèche). métamériques. Aux étages thoracique et lombaire, chaque artère est unie à son artère homologue controlatérale (fig 10) et aux artères sus- et sous-jacentes par des vaisseaux musculaires et osseux [16]. VASCULARISATION VEINEUSE À la surface de la moelle épinière existe un réseau de veines spinales, antérieures, postérieures et latérales. Le trajet, la 8 Angiographie vertébrale gauche, inci-dence de profil. Opacification de la voie spinale antérieure (têtes de flèche) à partir du segment intracrânien (V4) de l’artère vertébrale (flèche). 9 Opacification de la dixième artère in-tercostale gauche. Artère d’Adamkiewicz (flèches). Visualisation de l’anse anasto-motique du cône (têtes de flèche). 6
  7. 7. Radiodiagnostic Angiographie vertébromédullaire : technique et radioanatomie 30-780-A-10 distribution et l’importance des veines spinales sont très variables : la principale veine spinale antérieure est médiane, rectiligne et de faible calibre ; en revanche, la principale veine spinale postérieure est volumineuse et décrit des sinuosités de part et d’autre de la ligne médiane [38]. Les veines médullaires cervicales communiquent en haut avec les veines bulbaires. Les veines médulloradiculaires, en faible nombre, conduisent le sang des veines spinales dans les plexus veineux épiduraux. Leur traversée méningée présente un trajet en chicane ; cette disposition, antireflux, s’oppose à l’inversion du flux sanguin et donc protège le système veineux spinal [64]. Le système épidural comporte un réseau veineux à prédominance antérieure, étendu sur toute la hauteur du rachis. Il se collecte à l’étage cervical dans les veines vertébrales, à l’étage thoracique dans le système azygos et à l’étage lombaire dans les veines lombaires ascendantes. Radioanatomie En angiographie, les artères radiculomédullaires sont facilement reconnues en raison de leur aspect en épingle à cheveux. L’obliquité du segment initial de cette épingle, radiculaire, est plus marquée dans la région lombaire que dans la région cervicale en raison de la croissance différentielle de la moelle épinière et du rachis. Sur l’incidence de face, la voie spinale antérieure, médiane, se projette sur les apophyses épineuses, alors que les artères spinales postérieures sont latérales (fig 11). L’angiographie vertébromédullaire a permis la reconnaissance de variantes anatomiques : origines communes de branches pariétales de l’aorte ; tronc broncho-intercostal (fig 12). L’artère dorsospinale, habituellement branche du tronc d’une artère intercostale ou lombaire (fig 5), peut naître directement de l’aorte [15, 17, 40]. Les travaux angiographiques [38] montrent qu’il existe un parallélisme entre le volume des artères spinales antérieures et l’importance du drainage veineux. C’est principalement à hauteur des renflements cervical et lombosacral que les veines spinales sont visualisées (fig 13) ; la vascularisation veineuse thoracique moyenne est exceptionnellement visible en angiographie [38]. 10 Opacification de la sixième artère intercostale droite. Par les anastomoses rétrocorporéales (flèches), l’artère homologue contro-latérale est opacifiée (tête de flèche). 11 Opacification de la onzième artère in-tercostale droite. Naissance d’une artère radiculomédullaire postérieure (têtes de flèche), dont le segment descendant, mé-dullaire, est latéral. 12 Opacification du tronc broncho-intercostal. Troisième artère intercostale droite (têtes de flèche) ; ar-tère bronchique (flèche). 13 Retour veineux de l’opacification de la pre-mière artère lombaire droite. Visualisation des veines spinale (têtes de flèche), mé-dulloradiculaire (flèches), des veines épidurales (flè-ches larges) et des veines lombaires (flèche creuse). 7
  8. 8. 30-780-A-10 Angiographie vertébromédullaire : technique et radioanatomie Radiodiagnostic Tableau V. – Lésions artérioveineuses intrarachidiennes d’après Herbreteau et al [31] et Koenig et al [34]. Terrain adulte de 50 ans adulte jeune enfant Début progressif aigu aigu Hémorragie jamais sous-arachnoïdienne sous-arachnoïdienne Tableau clinique signes sensitifs déficits radiculomédullaires déficits radiculomédullaires Indications FAVD FAV périmédullaires MAV intramédullaires homme adulte jeune ANGIOGRAPHIE À VISÉE DIAGNOSTIQUE ¦ Malformations vasculaires L’angiographie vertébromédullaire numérisée par cathéterisme sélectif, guidée par les résultats de l’imagerie par résonance magnétique, reste l’examen de référence pour le diagnostic des lésions artérioveineuses. Les principaux signes faisant suspecter celles-ci sont une myélopathie progressive et une hémorragie sous-arachnoïdienne (tableau V). La rentabilité de l’examen est faible pour rechercher une malformation artérioveineuse en cas d’hématome extradural ou d’hématome sous-dural [12, 29, 35, 51, 55]. Fistules artérioveineuses durales à drainage veineux périmédullaire Elles sont responsables d’une hyperpression veineuse. Le protocole angiographique comprend tout d’abord une série prolongée lors de l’opacification de l’axe spinal antérieur. En cas de FAVD, la circulation dans l’artère spinale antérieure est lente et le drainage veineux du cône n’est pas visible [72]. Ce signe, bien que non constant [45, 69], est très en faveur de l’existence d’une FAVD et rend nécessaire une exploration angiographique complète comportant l’opacification de l’ensemble des artères intercostales, lombaires et sacrées [37, 50, 57]. Des incidences de profil sont utiles pour préciser le siège de la fistule, en général dans le foramen intervertébral [18, 49]. Si le bilan angiographique rachidien est négatif, la recherche d’une FAVD crânienne à drainage veineux périmédullaire doit alors être effectuée [59]. Malformations artérioveineuses intramédullaires Le bilan angiographique des malformations artérioveineuses intramédullaires et des fistules artérioveineuses périmédullaires (fig 3), lésions habituellement à haut débit, nécessite : l’opacification de l’ensemble des artères destinées à la moelle épinière, des incidences de face et de profil pour déterminer la topographie de la lésion et des séries à cadence rapide pour préciser la zone du ou des shunts artérioveineux [31]. Lésions vasculaires extradurales Les malformations et fistules artérioveineuses extradurales et pararachidiennes à drainage épidural sont rares et se révèlent principalement par une myélopathie progressive ou une radiculalgie [19, 20]. Anévrismes Les anévrismes des artères spinales, rares, peuvent se révéler par une hémorragie sous-arachnoïdienne spinale [13, 63]. Ils siègent principalement sur l’artère spinale antérieure (75 %) [54] et sont progressif progressif hématomyélie fréquemment associés à une malformation artérioveineuse médullaire [5, 13] ou à une coarctation aortique. En cas d’hémorragie sous-arachnoïdienne intracrânienne, prédominante dans la fosse postérieure à bilan angiographique cérébral normal, il est conseillé d’effectuer une angiographie vertébromédullaire cervicale [5]. ¦ Pathologie ischémique médullaire L’angiographie vertébromédullaire est rarement indiquée en cas d’accident ischémique médullaire, car sa rentabilité diagnostique est faible et ses résultats ne modifient généralement pas la prise en charge des patients. REPÉRAGE PRÉCHIRURGICAL L’indication du repérage des artères à destinée médullaire se pose en cas de chirurgie du rachis, principalement pour les voies d’abord antérieures, et de chirurgie de l’aorte. En ce qui concerne cette dernière, l’intérêt du repérage des artères radiculomédullaires s’explique du fait de leur niveau d’origine variable et du faible nombre d’afférences pour la voie spinale antérieure. Mais la nécessité de ce repérage est débattue [22, 24, 30, 61] : faut-il rechercher l’artère spinale antérieure du segment thoracique moyen ou du segment inférieur ? Quelles sont les conséquences sur l’indication et la réalisation de l’acte chirurgical ? Par ailleurs, la réalisation d’une angiographie vertébromédullaire est difficile en cas d’anévrisme de l’aorte et des complications médullaires ont été observées après chirurgie, même en l’absence d’artère radiculomédullaire antérieure identifiée. Toutefois, pour Kieffer et al [33], les informations obtenues par l’angiographie vertébromédullaire sont prédictives du risque de survenue de complications postopératoires et sont capitales pour le choix de la technique chirurgicale. EMBOLISATION TUMORALE Le bilan angiographique effectué avant embolisation de tumeurs rachidiennes hypervascularisées (tableau VI) peut selon les équipes être étendu ou ne comporter qu’une opacification des pédicules alimentant la lésion et des pédicules situés à trois niveaux au-dessus et en dessous de l’étage atteint [37]. Il a pour but de rechercher une artère à destinée médullaire et de connaître l’ensemble des afférences lésionnelles [10, 27, 47, 56, 70].Toutefois, la mise en évidence d’une artère claudication intermittente médullaire troubles sphinctériens (*) troubles sexuels (*) Imagerie par résonance magnétique hypersignal du cône médullaire (spT2) hypersignal médullaire (spT2) hématomyélie dilatation des veines périmédullaires dilatations des vaisseaux périmédullaires hypersignal médullaire (spT2) dilatations des vaisseaux mérimédullaires nidus intramédullaire FAVD : fistules artérioveineuses durales ;MAV : malformations artérioveineuses. * rarement signes révélateurs. Tableau VI. – Tumeurs hypervascularisées du rachis. Tumeurs bénignes Tumeurs malignes Hémangiome Tumeurs à cellules géantes Kyste anévrismal Plasmocytome-myélome Ostéoblastome Métastases de cancer du rein, de la thyroïde Lymphome 8
  9. 9. Radiodiagnostic Angiographie vertébromédullaire : technique et radioanatomie 30-780-A-10 radiculomédullaire peut être difficile en cas de tumeurs très vascularisées, en particulier dans la région thoracique haute où les artères médullaires sont grêles. L’indication d’une embolisation de tumeur intradurale est rare et concerne essentiellement les hémangioblastomes [65, 71]. ÉVALUATION DES TRAITEMENTS Schievink et al évaluent la qualité de l’exérèse des malformations vasculaires par angiographie peropératoire [62]. Cette technique, utilisée exclusivement en cas de malformations artérioveineuses intradurales, a toujours été efficace et n’a entraîné aucune complication. Aujourd’hui, la surveillance post-thérapeutique régulière en imagerie des patients porteurs de malformations vasculaires est assurée par l’imagerie par résonance magnétique. Toutefois, l’authentification de la guérison anatomique ne peut être obtenue que par angiographie vertébromédullaire. 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