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Angioplastie des membres inférieurs

  1. 1. 32-221-A-20 Angioplastie des membres inférieurs JP Cercueil D Krausé F Guy H Rousseau F Joffre R é s u m é. – L’angioplastie est aujourd’hui un geste ordinaire dans le traitement de l’artérite des membres inférieurs. Nous décrivons le principe et les différentes étapes pour réaliser une procédure correctement. Nous discutons ensuite les principales indications en fonction de la localisation et du type de sténose ou d’occlusion. Les complications et le moyen de les prévenir sont envisagés. Un chapitre est consacré aux endoprothèses. Les résultats sont étudiés à moyen et long termes en fonction des localisations des lésions. © 1999, Elsevier, Paris. Introduction L’artériopathie ou « artérite » des membres inférieurs regroupe un ensemble de lésions de la paroi artérielle d’origine athéromateuse. Celles-ci entraînent une diminution du calibre artériel, pouvant aller jusqu’à l’occlusion complète. La définition de l’athérome est anatomopathologique, associant remaniements de l’intima, des artères de gros et moyen calibres avec accumulation locale des lipides, glucides, produits sanguins et tissus fibreux associés à des dépôts calciques. L’artériopathie des membres inférieurs connaît des modifications profondes aussi bien dans son diagnostic que dans ses possibilités thérapeutiques. Deux explorations paracliniques dominent le bilan avant tout geste thérapeutique : – l’échographie couplée au doppler est capable de juger du siège d’une sténose ou d’une occlusion, et surtout de bien évaluer la perfusion distale par la mesure de l’index systolique [5] ; – l’artériographie est devenue très performante, quasi ambulatoire, avec généralisation des sondes de diagnostic 4F et surtout des techniques radiologiques de numérisation dynamique ; elle est capable d’apporter des renseignements sur toute la morphologie de l’arbre artériel, du membre inférieur, depuis l’aorte jusqu’aux artères plantaires et pédieuses, en visualisant parfaitement l’ensemble des collatérales éventuelles [70]. Jean-Pierre Cercueil : Praticien hospitalier. Denis Krausé : Professeur des Universités, praticien hospitalier. France Guy : Assistant-chef de clinique. Service de radiologie et d’imagerie médicale, centre hospitalier universitaire « le Bocage », 2, boulevard du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 21034 Dijon cedex, France. Hervé Rousseau : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Francis Joffre : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Service de radiologie, radiologie générale et interventionnelle, centre hospitalier universitaire de Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhès, 31054 Toulouse cedex, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : Cercueil JP, Krausé D, Guy F, Rousseau H et Joffre F. Angioplastie des membres inférieurs. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Radiodiagnostic – Coeur-Poumon, 32-221-A-20, 1999, 11 p. Les débuts de l’angioplastie ont été marqués par Dotter et Judkins dès 1964 [19]. En Europe, Gruentzig [23] développe l’angioplastie coronarienne et les cathéters à double lumière, la deuxième lumière servant à l’insufflation du ballonnet (1974). Zeitler développe en Allemagne, l’angioplastie périphérique. En France, les angioplasties ont débuté un peu plus tardivement (1978). Les initiateurs furent Cécile et Joffre [29]. Progressivement, les traitements percutanés se sont lentement imposés pour trouver une place dominante aux côtés des traitements médicaux et chirurgicaux. Depuis 20 ans, l’angioplastie par ballonnet est la technique de référence. Une évolution importante a été apportée par les endoprothèses. Elles prennent actuellement une place non négligeable dans le traitement des lésions proximales, en particulier à l’étage aorto-iliaque. L’apparente facilité du geste percutané, sa rapidité, son efficacité souvent quasi immédiate ne doivent pas faire perdre de vue le problème majeur de l’artériopathie des membres inférieurs. Il s’agit d’une maladie générale, dont la sténose localisée ou l’occlusion n’est que l’un des modes de révélation ou d’expression d’une atteinte artérielle diffuse. Il faut s’acharner à corriger, pour le moyen et le long cours, les habitudes hygiénodiététiques. La prise en charge médicale de l’intoxication tabagique, de l’hypertension artérielle, des dyslipidémies, du diabète constituent la meilleure efficacité à long terme dans l’évolution de l’« artérite » [12]. Artériopathie oblitérante des membres inférieurs Clinique La sévérité clinique d’une artériopathie oblitérante chronique des membres inférieurs reste basée sur la classification de Leriche et Fontaine. – Le stade I est asymptomatique pour des efforts courants sans signes fonctionnels. – Le stade II correspond à une claudication intermittente des membres inférieurs. À ce stade, l’organisme est incapable de compenser l’augmentation des lésions circulatoires liées à l’effort. Les stades II peuvent être divisés en deux sous-groupes selon que la claudication est inférieure ou supérieure à 50 m. © Elsevier, Paris ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 32-221-A-20
  2. 2. 32-221-A-20 ANGIOPLASTIE DES MEMBRES INFÉRIEURS Radiodiagnostic – Le stade III, les douleurs de décubitus qui apparaissent classiquement à l’avant-pied sont calmées par la verticalisation du membre inférieur. Elles traduisent un état ischémique persistant au repos.Au stade III fort, le patient passe la nuit assis au fauteuil. – Le stade IV est celui des troubles trophiques touchant essentiellement les orteils. Il faut distinguer les vrais stades IV où le trouble trophique apparaît spontanément, des faux stades IV liés à une lésion traumatique qui ne guérit pas en raison de l’artérite. Á ces critères purement cliniques, il est possible d’intégrer des critères hémodynamiques. On parlera alors de stade d’ischémie d’effort : le sujet est asymptomatique ou claudicant ; l’indice de pression à la cheville quantifie la perte de charge. Les index se situent en général entre 0,7 et 0,95 [4]. Au stade d’ischémie permanente, le patient présente des douleurs de décubitus ou un trouble trophique ; et la TcPO2 (mesure transcutanée de la pression partielle d’oxygène) [14, 21] à l’avant-pied en décubitus est inférieure à 40 mmHg. Le pronostic est d’autant plus sombre que la TcPO2 est basse et moins sensible à l’inhalation d’oxygène [5]. Enfin, l’ischémie critique répond aux critères suivants [13, 20] : douleurs de repos avec antalgiques depuis au moins 2 semaines et/ou ulcération du pied et des orteils avec pression systolique à la cheville inférieure à 50 mmHg. La nécessité de sauver le membre impose un traitement rapide et direct sur la lésion. Les besoins de standards d’appréciation clinique plus précis se sont lentement imposés aux cliniciens qui ont à charge les patients atteints d’artérite des membres inférieurs, aussi bien pour l’évolution initiale que pour l’appréciation du geste thérapeutique ultérieurement. Ainsi, Rutherford et la société de chirurgie vasculaire nord-américaine proposent un certain nombre de standardisations cliniques, hémodynamiques et morphologiques afin de rendre plus homogène l’évaluation des différentes thérapeutiques (tableaux I, II). Physiopathologie de l’athérome Plaque athéromateuse La maladie athéromateuse est une atteinte diffuse des axes artériels. Au stade de début, il se produit une strie lipidique sous forme d’une trace jaunâtre, qui siège dans la partie superficielle de l’intima, immédiatement sous l’endothélium. Il s’agit de dépôts de lipides pour l’essentiel. Ultérieurement, une coque fibreuse remplie de liquide et de débris cellulaires constitue la plaque d’athérome fibrinolipidique. Elle fait saillie dans la lumière artérielle qui va progressivement se réduire. La sténose devient hémodynamiquement significative lorsque la réduction de calibre est supérieure à 70 %. L’hémorragie intraplaque peut entraîner une aggravation brutale de la sténose et aboutir à son oblitération. L’ulcération de la plaque d’athérome expose au risque supplémentaire d’occlusion et de migration embolique à distance. Cela est responsable d’une dégradation du lit d’aval souvent à bas bruit. La destruction progressive de la paroi peut aboutir également à un anévrisme artériel. Facteurs de risques La maladie athéromateuse s’intègre dans un ensemble de facteurs de risques dont l’importance n’est plus à rappeler. Le tabagisme est présent chez 90 à 98 %des artéritiques. Ce facteur est considéré comme étant le risque majeur. Les autres facteurs favorisants importants sont l’hypertension artérielle, les taux plasmatiques élevés de cholestérol et de lipoprotéines sanguines (40 % des artéritiques). D’autres facteurs sont classiques comme le diabète, l’obésité, le stress, la sédentarité, et l’âge. Répartition des lésions sténosantes La répartition va dépendre des facteurs et de l’étiologie ; les lésions sont souvent symétriques et affectent, par ordre de fréquence croissant : l’artère fémorale superficielle, les artères iliaques, les artères tibiales, enfin la fémorale profonde. L’artériopathie du sujet jeune touche plutôt l’étage aorto-iliaque, alors que les lésions périphériques touchent plutôt le sujet âgé et le diabétique. Les plaques d’athérome ont tendance à se développer dans les zones de turbulence maximale comme les bifurcations vasculaires (trépied fémoral, bifurcation iliaque) et sur les artères de passage comme l’artère fémorale superficielle ou poplitée. Les artères intramusculaires massées en permanence par l’activité physique ne développent des lésions sténosantes que tardivement. Généralités sur l’angioplastie Mécanismes Ils ont été la source de controverses nombreuses. Les études expérimentales ont permis de comprendre que le matériel athéromateux peut être solide ou même semi-liquide. Il est donc possible en fait de remodeler et de modifier une partie de la plaque dans la paroi même du vaisseau. Ceci est valable s’il n’y a pas de sclérose ou de calcifications anciennes. En fait, les examens établis sur cadavres et sur modèles animaux ont démontré qu’il y a tout d’abord un étirement de l’artère saine en regard de la plaque ; il s’agit en fait d’un étirement des fibres musculaires lisses de la média. De manière associée, il se produit une rupture, une déchirure littéralement de la plaque d’athérome et une déformation de Tableau I. – Corrélation classification Leriche Fontaine/Rutherford. Stades Fontaine Catégorie Clinique Exploration fonctionnelle I 0 Asymptomatique Normal. Épreuve d’effort normale Pas de trouble hémodynamique I Claudication légère Épreuve d’effort normale Pression à la cheville supérieure à 50 mmHg mais plus basse de 25 mm qu’au repos II 2 Claudication modérée Entre les deux 3 Claudication sévère Épreuve d’effort incomplète pression à la cheville inférieure à 50 mmHg à l’effort III 4 Douleur de décubitus Pression à la cheville au repos supérieure à 60 mmHg. Pléthysmographie peu modulée au plâtre Pression au gros orteil inférieure à 40 mmHg IV 5 Nécrose mineure Pression à la cheville inférieure à 40 mmHg Gangrène localisée Pression au gros orteil inférieure à 30 mmHg OEdème diffus du pied Pléthysmographie plate 6 Perte de tissu importante s’étendant aux métatarsiens Pléthysmographie plate Sauvetage du pied difficile Tableau II. – Classification lésionnelle. Stade de la sévérité des lésions pour les angioplasties périphériques (Rutherford, Alix). Type A Lésion localisée inférieure à 2 cmde longueur, concentrique, régulière, non calcifiée Type B1 Lésion de 3 à 10 cm, majorité des aspects plus près du type A Type B2 Lésions de 3 à 10 cm. Critères plus proches du type C Type C Lésions diffuses supérieure à 10 cm de long, excentrées, ulcérées au polypoïde nettement calcifié page 2
  3. 3. Radiodiagnostic ANGIOPLASTIE DES MEMBRES INFÉRIEURS 32-221-A-20 l’endothélium. La plaque est littéralement impactée dans la paroi artérielle. Après distension par le ballonnet, la média est intéressée, il se produit une élongation, une rupture des fibres élastiques et des cellules musculaires lisses de la tunique, même l’adventice peut d’ailleurs être lésée. Les facteurs principaux d’action de l’angioplastie sont donc les suivants : rupture de la plaque d’athérome, dissection pariétale, le tout aboutissant à une fissuration, à une fracture du matériel. Secondairement, il s’ensuit des phénomènes de réparation qui entraînent une adhésion, une agrégation plaquettaire et une prolifération de cellules musculaires lisses au niveau de l’intima et de la média traumatisée ; le tout aboutissant à un néoendothélium. L’élargissement de la lumière obtenu est durable, une néo-intima va se former ainsi qu’une sclérose. Ces processus cicatriciels peuvent se comparer à ce qui est observé après endartériectomie chirurgicale. Les défauts de dissection intimale après insufflation peuvent, dans une certaine mesure, expliquer les resténoses ; l’ensemble de ces phénomènes : fissuration, décollement, dissection, sont bien connus et retrouvés sur les contrôles angiographiques précoces. Indications de l’angioplastie percutanée [26, 30, 72] Celles-ci sont fonction avant tout de la clinique présentée. La claudication intermittente en est la meilleure indication. L’idéal consiste à dilater une sténose courte, proximale avec un bon lit d’aval sous-jacent. La morphologie de la lésion, son caractère unique ou multiple, son siège sus- ou sous-inguinal conditionnent le pronostic et, par conséquent, l’intérêt d’une éventuelle angioplastie [10]. Si rétablir un flux artériel correct normal ne soulève aucune discussion à l’étage aorto-iliaque, les attitudes thérapeutiques à l’étage sous-inguinal sont plus complexes et quelquefois sujettes à controverse. Quelles sont, par exemple, les lésions de la fémorale superficielle qu’il faut traiter en percutané ? Que peut-on attendre d’un geste sur la fémorale profonde ou sur l’artère poplitée ? L’objectif fonctionnel à atteindre doit absolument être précisé : permettre au patient de dormir sans douleurs, améliorer le périmètre de marche. L’âge, les facteurs de risques, le pronostic, la prise en charge de la maladie athéromateuse, à la fois par le patient et l’entourage, doivent faire poser des indications réfléchies et efficaces. Le but essentiel du traitement de l’artérite est d’abolir les douleurs de la façon la plus simple et la plus durable possible. Il convient de choisir la meilleure technique et de poser l’indication thérapeutique au sein d’une équipe pluridisciplinaire médicale, chirurgicale et radiologique. Proposer un geste percutané demande un équipement radiologique adapté, un matériel d’angioplastie, un volume d’activités et un entraînement suffisant pour être performant [28, 30]. Techniques de l’angioplastie (fig 1) [28, 29] L’indication posée, le geste thérapeutique doit obéir à un certain nombre de règles. Préparation du patient Comme pour tout examen de radiologie vasculaire, il faut vérifier la fonction rénale et la crase sanguine du malade. La prémédication est de règle, elle associe une perfusion de sérum bicarbonaté ou salé, une sédation à base de benzodiazépine (10 mg) et d’atropine (0,25 mg) 1 heure avant la procédure, pour obtenir la totale collaboration du patient. Cela permet de diminuer son anxiété et évite un certain nombre de désagréments tels que les spasmes artériels ou les malaises vagaux. Dans certaines circonstances, une sédation complémentaire par voie intraveineuse peut être utile (midazolam) Abord artériel Il est toujours préférable d’utiliser la voie homolatérale lorsque cela est possible. L’utilisation d’introducteur à valve facilite l’échange des cathéters et rend surtout la dilatation beaucoup plus sûre, notamment lorsque la zone à dilater est près du point de ponction. Cathétérisme Après la mise en place du Desilet, l’injection de 5 000 unités d’héparine est réalisée. Le cathétérisme doit être prudent et le moins agressif possible chez ces patients à haut risque de complications et aux parois vasculaires fragiles. Beaucoup de complications sont liées à des erreurs techniques lors du cathétérisme. Choix du ballon Il faut choisir un diamètre de ballonnet équivalent au diamètre de l’artère normale. Dans les territoires iliaques, on utilise le plus souvent des diamètres de 7 ou 8 mm, mais ces valeurs sont à moduler en fonction de la morphologie artérielle. Les calibres sont de 5 ou 6 mm en fémoral superficiel ou en poplité. L’habitude est souvent d’utiliser des ballons de 4 cm de longueur. L’objectif est de dilater au plus juste la zone anormale, les sténoses longues peuvent être dilatées en plusieurs fois sans inconvénient, ou avec un ballon de plus grande longueur (6-8 cm). Les qualités mécaniques que l’on demande à un ballon sont : – le calibre d’introduction le plus petit possible ; – une très bonne glisse pour franchir des lésions parfois complexes ; – une bonne résistance à la pression indispensable sur des lésions très calcifiées ou fibreuses ; – des vitesses d’insufflation et de déflation raisonnables avec, en particulier, la « vidange » du contraste dans le ballonnet en aspiration en quelques secondes. Interviennent également la compliance, la forme des extrémités ou le profil dans des cas plus particuliers. Insufflation Avant de débuter l’insufflation, il est important de bien positionner son ballon de façon centrée sur la zone sténosée. En effet, la mobilisation du ballon lors de l’insufflation est un facteur important de dissection occlusive. Pour l’éviter, il est préférable de gonfler progressivement le ballon en surveillant, en scopie, le moulage de la sténose qui doit être centré sur le ballon. L’utilisation d’un ballon trop court nuit à sa bonne stabilité lors de l’insufflation. La montée en pression est arrêtée lorsque l’on obtient le calibre souhaité. Une seule insufflation de quelques dizaines de secondes est suffisante pour certains ; pour d’autres, répéter l’insufflation à deux ou trois reprises permettrait de limiter la dissection pariétale inhérente au geste. Certaines lésions très calcifiées peuvent nécessiter des hautes pressions de l’ordre de 20 bars. L’insufflation prolongée peut alors améliorer les résultats. Contrôle radiologique Il est essentiel. Il convient de vérifier l’absence de toute complication. L’étude morphologique sous deux incidences orthogonales vérifie le degré de sténose résiduelle et recherche un décollement intimal. Les installations numérisées qui permettent d’analyser la cinétique vasculaire, le temps de lavage du vaisseau par rapport au bilan de départ vont témoigner aussi du succès du geste. Il est important que l’injection de contrôle soit faite en amont de la zone dilatée ; en effet, l’injection rétrograde peut masquer une dissection importante en « replaquant » l’intima contre la paroi artérielle au moment de l’injection. En cas de doute sur l’aspect morphologique, les prises de pression sont souhaitables. La disparition d’un gradient systolique transsténotique est un signe de bon résultat. À l’inverse, un gradient résiduel de 10 mmHg sur les pressions maximales systoliques témoigne d’un geste insuffisant. Hémostase et suivi immédiat En fin d’examen, le contrôle du point de ponction est un temps important, l’hématome au point de ponction est l’une des complications les plus fréquentes de l’angioplastie. Après angioplastie, l’héparinothérapie n’est pas nécessaire. En revanche, il est classique de prescrire des antiagrégants plaquettaires pendant une période de 2 à 6 mois. L’évolution à long terme des plaques d’athérome est difficile à prévoir. Le risque de resténose existe mais il est faible, en particulier à l’étage aorto-iliaque. L’aspect de la plaque a son importance et on oppose échographiquement la plaque dure calcifiée, ancienne, excentrée, page 3
  4. 4. 32-221-A-20 ANGIOPLASTIE DES MEMBRES INFÉRIEURS Radiodiagnostic hyperéchogène qui se dilate plus difficilement et le matériel mou peu échogène. Souvent, après dilatation, l’aspect est irrégulier, anfractueux avec une dissection pariétale localisée à l’endroit de l’angioplastie. Le plus souvent, le résultat fonctionnel est bon et les images initiales régressent au fil du temps après endothélialisation. Les sténoses concentriques régulières, courtes, d’échogénicité moyenne, représentent les meilleurs cas pour l’angioplastie. Les examens cliniques et le doppler sont habituellement suffisants pour évaluer les résultats à long terme. 1 Poplitée suspendue. Patient âgé de 67 ans : artérite droite de stade IV. Bilan angiographique : sténose serrée (supérieure à 90 %) sur l’artère poplitée moyenne. Distalement : thrombose péronière et tibiale inférieure. Reprise sur la tibiale postérieure par des artères jumelles. Angioplastie : ponction antérograde de la fémorale superficielle, franchisse-ment de la sténose par un guide Terumo 0,35. Mise en place d’un ballon de calibre 5 mm, de longueur 40 mm. Deux insufflations sont faites de 1 minute. Résultats angiographiques immédiats satisfaisants. À 3 mois, le patient est nettement amélioré. Complications La survenue d’un événement intercurrent lors de la procédure endovasculaire percutanée n’est pas négligeable, la fréquence est comprise entre 1 et 10 % pour des angioplasties d’une lésion inférieure à 5 cm dans le territoire aorto-iliaque ou fémoropoplité. Dans 3 % des cas, cette complication est liée au cathétérisme et à la ponction artérielle. La dilatation elle-même peut être incriminée dans A B C D E F G page 4
  5. 5. Radiodiagnostic ANGIOPLASTIE DES MEMBRES INFÉRIEURS 32-221-A-20 4 à 7 % des cas. Si ces taux sont plus élevés que lors de la chirurgie, il faut rappeler que la plupart de ces complications peuvent être prises en charge et traitées par des moyens percutanés simples lors de leur survenue, en salle de radiologie vasculaire. Nous rappellerons que le taux de complication grave, en particulier de décès, est nettement en faveur de l’angioplastie puisqu’il est de 0,3 à 5 % dans le premier mois qui suit la procédure, versus 4 % pour la chirurgie de revascularisation. Complications générales Comme tout examen de cathétérisme vasculaire, l’angioplastie s’expose aux complications liées à l’utilisation de produit de contraste et également aux complications infectieuses. Les unités de radiologie interventionnelle doivent répondre aux règles d’asepsie les plus strictes. La décontamination doit être fréquente et rigoureuse. Le lavage des mains, le port de masque, de blouses et l’utilisation de matériel à usage unique doivent être généralisés. Les procédures endovasculaires doivent être considérées comme invasives. Le site du point de ponction doit être préparé avec attention. Complications du point de ponction La ponction artérielle peut être difficile ou compliquée. La complication la plus fréquente est l’hématome local. Il est rarement dangereux au niveau de la hanche et donne plus fréquemment des troubles neurologiques au niveau de l’artère humérale ou axillaire. La décompression est alors indispensable pour ne pas s’exposer à des séquelles neurologiques définitives. – Unhématome pulsatile est une extravasation en regard de la lumière vasculaire, elle peut apparaître quelques jours après l’examen. Cliniquement, la masse est pulsatile, contrairement à l’hématome. Son évolution n’est pas toujours péjorative. Elle peut disparaître en quelques semaines, mais parfois elle reste douloureuse et animée de battements rythmés par le pouls. Quand elle est reconnue précocement, une compression ciblée sur le point de fuite permet habituellement d’obtenir la thrombose de ce faux anévrisme. – La fistule artérioveineuse est due à un traumatisme simultané de l’artère et de la veine. Une compression insuffisante au creux inguinal est un facteur favorisant ; comme l’hématome pulsatile, la compression prolongée permet, en cas de diagnostic précoce, de guérir cette fistule. – La thrombose au niveau du point de ponction est le plus souvent en relation avec une sténose artérielle préexistante, le décollement d’une plaque athéromateuse ou une dissection par l’aiguille de ponction. L’utilisation de petits cathéters a fait décroître considérablement ces incidents. Ponctionner en aval d’une occlusion peut être difficile. En cas d’absence de pouls, la palpation de l’artère, le repérage des calcifications sous scopie ou l’utilisation du doppler peuvent être utiles et rendre l’abord plus rapide. Dans certains cas, la mise en place du Desilet est suffisante pour occlure l’artère avec un risque augmenté de thrombose. Une bonne héparinothérapie, une bonne perfusion du Desilet et une procédure rapide sont des éléments qui évitent le risque de complications. Complications liées à l’angioplastie Dissection obstructive C’est de loin la cause la plus fréquente des échecs de l’angioplastie, elle survient volontiers lors du traitement des occlusions ; son caractère de survenue imprévisible doit imposer de toujours laisser en place, lors du contrôle angiographique, un cathéter ou un guide dans le segment artériel recanalisé ou dilaté. Il convient de prévenir le plus possible cette dissection par un cathétérisme doux et de veiller à la bonne stabilité du ballon lors de l’insufflation. En effet, les mouvements du ballon lors de la montée en pression sont responsables d’un décollement intimal important. La sténose doit être parfaitement centrée sur le ballonnet, il est préférable d’utiliser des ballonnets de longueur suffisante pour améliorer la stabilité. Reconnaître une dissection n’est pas toujours simple sur une seule incidence. Au moindre doute, il convient de compléter par des incidences orthogonales et de mesurer les gradients transsténotiques. Une occlusion segmentaire artérielle peut faire évoquer une thrombose. En pratique, en cours de procédure, une occlusion artérielle est toujours due à une dissection. L’étude dynamique des flux vasculaires du segment dilaté doit permettre de bien repérer les anomalies autres que la dissection : l’hématome sous-intimal peut s’aggraver dans le temps. Une dissection occlusive est habituellement bien gérée par la mise en place d’une endoprothèse. Dans les vaisseaux de très petit calibre, on peut recourir à d’autres procédures comme le remodelage de la paroi par l’insufflation prolongée du ballon ou par une résection du flap intimal à l’aide d’un athérotome. Spasme artériel Les premières règles concernent la préparation du patient, l’explication du geste et sa durée. Ces mises en oeuvre ainsi que l’ambiance et l’atmosphère de confiance dans la salle de cathétérisme doivent minimiser les phénomènes d’anxiété ou d’angoisse. Il ne faut pas hésiter à utiliser des tranquillisants par voie intraveineuse chez les patients très anxieux. Lorsque le spasme est installé, il paraît logique d’augmenter la sédation du patient, d’éviter surtout la thrombose locale sur bas débit par une hémodilution et héparinothérapie locale en fonction de la coagulation du patient. L’injection in situ de vasodilatateurs puissants suffit le plus souvent à faire céder le spasme en quelques minutes. Il est parfois nécessaire de poursuivre cette médication en perfusion lorsque le résultat est incomplet. Rarement un spasme localisé très sévère résiste à ce type de traitement. Une dilatation douce du vaisseau avec un ballonnet bien adapté à sa taille peut aider à lever celui-ci. Embolie artérielle Sa fréquence paraît actuellement peu importante. Le risque existe toutefois lors d’une recanalisation sur occlusion récente et certains auteurs préconisent une fibrinolyse première. Les thromboses fraîches ne doivent pas être dilatées et il faut se méfier des patients qui ont modifié récemment leur symptomatologie clinique. Les emboles dus à la dilatation artérielle sont en général de petite taille. Vus précocement, ils ne sont pas associés à une thrombose locale et ne sont pas adhérents à la paroi artérielle. Tous ces éléments les rendent facilement accessibles à l’aspiration par cathéter. Lorsque la migration se fait dans les artères de petit calibre, il est préférable de réaliser une fibrinolyse in situ souvent efficace et moins agressive dans ces territoires. Il est exceptionnel de recourir à la chirurgie. Thrombose sur bas débit Cette complication est grave, elle peut survenir lors d’une recanalisation soit sur une sténose, soit sur une occlusion avec lit d’aval particulièrement dégradé. C’est insister sur les mesures préventives : anticoagulation correcte par héparine dans le Desilet dès le début de la procédure. De toute manière, la perfusion du Desilet doit être constamment surveillée et entretenue. Lorsqu’elle est installée, le meilleur traitement consiste en une fibrinolyse qui peut être pratiquée par l’abord controlatéral. Rupture artérielle Cette complication a été décrite lors des premières angioplasties. Celle-ci est rare actuellement. Elle est bien gérée par la mise en place d’une endoprothèse couverte sur le segment lésé. Traitement percutané des sténoses artérielles Même très sévères, très serrées, les sténoses peuvent être aisément franchies sous contrôle scopique, en particulier par les guides hydrophiles ou high torque ; le geste doit être délicat, mesuré, il faut s’aider d’un « torqueur » et parfois d’une sonde angulée pour passer les lésions irrégulières sans créer de dissection pariétale. L’utilisation d’une imagerie de qualité et d’une salle ergonomique facile à manipuler, aide aussi le geste thérapeutique et le rend plus sûr. Étage sus-inguinal Artères iliaques (fig 2) [33, 60, 65, 72] L’angioplastie iliaque est la procédure interventionnelle la mieux codifiée en raison de ses avantages incontestables face à la chirurgie et de ses excellents résultats à long terme : page 5
  6. 6. 32-221-A-20 ANGIOPLASTIE DES MEMBRES INFÉRIEURS Radiodiagnostic A B – une sténose développée sur l’iliaque commune ne pose pas de problème particulier hormis le choix de la taille du ballon et de sa longueur. Ce geste est relativement simple ; – les sténoses iliaques externes sont quelquefois plus difficiles à bien mettre en évidence. Dans ce cas, il faut signaler l’intérêt des incidences obliques pour bien dérouler l’ensemble de l’axe vasculaire. Une source de complications peut être représentée par la présence de l’artère hypogastrique qu’il faut savoir préserver. Une sténose de l’aorte ou de l’origine des artères iliaques primitives impose une dilatation en kissing à l’aide de deux ballons positionnés à partir de deux abords fémoraux par voie rétrograde et qui seront insufflés en même temps. Cette technique permet de modeler correctement le carrefour aorto-iliaque. Il est possible toutefois de dilater l’aorte sous-rénale à l’aide de ballonnets adaptés à la taille de l’aorte. Le résultat morphologique est correct mais il n’est pas possible de traiter de cette façon la bifurcation aortique. Les sténoses de l’origine de l’iliaque primitive nécessitent aussi une dilatation par kissing pour ne pas faire basculer la plaque athéromateuse dans l’artère controlatérale. Aujourd’hui, le consensus est bien admis : toutes les lésions sténosantes symptomatiques de l’étage aorto-iliaque sont du domaine de l’angioplastie. La chirurgie dans ce domaine n’a plus que de très rares indications. Étage sous-inguinal [3, 32, 37, 71] Pour l’artère fémorale superficielle, l’artère poplitée ou les troncs jambiers, l’abord antérograde est nécessaire. Il faut ponctionner en situation haute et interne au-dessus de l’arcade pour pouvoir aisément changer de direction lorsque l’artère fémorale profonde est cathétérisée par inadvertance. Une aiguille rigide est indispensable afin de mieux orienter la trajectoire du guide. Chez le patient obèse, la mise en place de l’introducteur à valve est plus difficile. L’augmentation du trajet sous-cutané favorise les fausses-routes. En cas de sténose à l’origine de la fémorale profonde ou superficielle, l’abord doit être controlatéral. Les sondes préformées de type Simmonds ou pig tail rendent ce geste plus aisé. Toutefois, en cas de dolichoartères, les sinuosités multiples rendent le positionnement du ballon délicat. Dans ce cas, certains matériaux ou cathéters porteurs sont supérieurs à d’autres, en raison de leur glisse plus facile. L’abord controlatéral peut être intéressant lorsque l’on souhaite traiter deux lésions à la fois, par exemple une sténose iliaque et une autre sous-inguinale. C’est également le cas lorsque le trépied fémoral a été multiopéré ou est le siège de matériel prothétique. Bifurcation fémorale C’est le siège de prédilection des sténoses athéromateuses et son atteinte se voit plutôt en cas d’artérite évoluée. L’artère fémorale commune et la bifurcation fémorale sont plus rarement dilatées ; en effet, il existe aussi très souvent des lésions sus- et sous-jacentes et l’abord doit se faire par voie controlatérale ce qui est peut être difficile chez les patients ayant des dolicho-méga-artères très sinueuses. De plus, la chirurgie par endartériectomie est aisée avec de bons résultats. Artère fémorale superficielle Elle est sujette à controverses [25]. Il s’agit d’une artère de passage qui s’oppose à l’artère fémorale profonde, véritable artère nourricière du membre. Dans une artériopathie de stade II, s’il n’y a pas d’autre anomalie et que le lit d’aval est correct, le traitement médical, la rééducation à l’effort, l’arrêt du tabac, l’activité sportive peuvent rendre un patient totalement asymptomatique. L’artère fémorale profonde va permettre, par ses nombreuses collatérales, de suppléer la fémorale superficielle au canal de Hunter. En revanche, dans les « artérites » plus sévères, le patient n’a plus les moyens de développer sa collatéralité. Il est donc tout à fait logique, en cas d’ischémie permanente, de restaurer un flux correct au niveau de l’artère fémorale superficielle chaque fois que cela est possible techniquement. Artère fémorale profonde Une sténose à l’origine de la fémorale profonde, ou sur son tronc, peut parfaitement bénéficier d’une angioplastie, pour améliorer une « artérite » sévère et retarder la réalisation d’un pontage fémoropoplité ou jambier. Ce geste peut redonner un flux et améliorer la perfusion distale, en particulier dans les artériopathies sévères. Cependant, les modifications de l’indice de pression systolique ne sont le plus souvent pas immédiates et il faudra savoir attendre plusieurs mois pour apprécier les résultats de l’angioplastie sur la vascularisation distale. Artère poplitée Les possibilités de suppléance sont nettement moins bonnes que pour l’artère fémorale superficielle et de ce fait les sténoses poplitées sont de bonnes indications de dilatations. En cas d’artériopathie sévère, le lit d’aval est dégradé et ce geste est délicat. Il est impératif d’éviter absolument toute dissection, toute migration de matériel dans le réseau sous-jacent fragile (fig 1). Troncs jambiers (fig 3) En raison d’un calibre réduit et de vitesses circulatoires lentes, la dilatation est beaucoup plus aléatoire qu’aux étages sus-jacents. La maîtrise du geste doit être parfaite pour éviter une dissection sur une occlusion ou sur des vaisseaux à parois fragiles. La meilleure indication est la sténose proximale avec un aval conservé. Traitement des occlusions [8, 9, 17, 19, 35, 58] Il faut, dans ce cas, recanaliser un segment virtuel, et le guide tend à trouver sa voie à travers du matériel mou le plus souvent. Dans cette optique, l’apport des guides souples, hydrophiles et de torqueurs est encore plus important que pour les sténoses. L’utilisation d’un cathéter d’approche légèrement angulé permet également d’orienter le guide pour trouver le chenal de recanalisation. La plupart des occlusions peuvent être franchies par cette technique. L’utilisation de moyens plus sophistiqués tels que le laser, ou d’autres procédés mécaniques ne permet pas d’améliorer de façon sensible les résultats. Les occlusions récentes sont faciles à franchir mais le risque de migration lors de l’angioplastie est important. En dehors d’épisodes cliniques très aigus, il est préférable d’attendre 6 à 8 semaines avant de réaliser la recanalisation. Cependant, certaines équipes surtout lorsque l’occlusion est très récente, réalisent une fibrinolyse première avant l’angioplastie. 2 Patiente de 72 ans, présentant une artérite de stade II bilatérale. À l’examen doppler, sténose serrée bilatérale de type iliaque externe. A. Artériographie : pseudo-occlusion de l’iliaque externe droite, le cathéter est occlusif dans la sténose. À gauche, sténose courte concentrique de l’iliaque externe. B. Contrôle après angioplastie par voie homolatérale à droite et par cross-over à gauche. Le patient est asymtomatique à 6 mois. page 6
  7. 7. Radiodiagnostic ANGIOPLASTIE DES MEMBRES INFÉRIEURS 32-221-A-20 A B C D A B C Oblitération iliaque (primitive ou externe) (fig 4) Avant l’apparition des prothèses, elle était considérée comme de mauvais pronostic si l’occlusion était supérieure à 3 cm de longueur. Actuellement, on peut recanaliser un axe iliaque primitif totalement occlus. À moyen ou à long terme, la perméabilité est comparable à la chirurgie. Après franchissement doux et progressif de l’occlusion, une opacification haute permet de vérifier la bonne position endoluminale au-dessus de l’oblitération. Dans un deuxième temps, un ballon de dilatation est mis en place pour l’insufflation. Secondairement, Le largage d’une endoprothèse est souvent nécessaire pour un bon résultat morphologique et hémodynamique. D’autres équipes préfèrent placer la prothèse avant la dilatation dans le but de prévenir une migration du matériel athéromateux. Toutefois, par cette méthode, le positionnement de la prothèse est plus difficile et, dans certains cas, le défaut d’expansion rend l’angioplastie un peu laborieuse. 3 Patient âgé de 76 ans, diabétique connu depuis 35 ans. Clinique actuelle : troubles trophiques du pied droit. Bilan angiographique : sténose courte et serrée, 2 cm après l’origine de la tibiale antérieure, aval correct ; sténose comparable sur l’artère péronière immédiatement postostiale. Distalement : thrombose de la tibiale postérieure à la cheville. Angioplastie : ponction antérograde de la fémorale superficielle. Cathétérisme dans un premier temps de la sténose tibiale antérieure par un guideTerumo ; mise en place d’une sonde à ballonnet de 3 mm de diamètre. 4 Homme de 62 ans, artérite de stade II depuis plusieurs années. Aggravation de sa symptomatologie depuis 3 mois. A : Bilan. Occlusion bilatérale des artères iliaques primitives. B : Procédure : recanalisation par voie rétrograde bilatérale. Largage en premier de deux prothèses de type MémothermT en kissing. C. Dilatation à l’aide de deux ballonnets de 8 mm de diamètre selon la technique du kissing. D. Le contrôle angiographique montre une bonne restauration du carrefour aorto-iliaque avec conservation des deux hypogastriques. D page 7
  8. 8. 32-221-A-20 ANGIOPLASTIE DES MEMBRES INFÉRIEURS Radiodiagnostic Chaque fois que cela est possible, il est utile de préserver l’artère hypogastrique, au besoin par la mise en place d’un guide dans sa lumière par voie controlatérale ou par la réalisation d’une dilatation en kissing, avec deux ballons. La présence de calcifications ne représente pas de contre-indications particulières. L’angioplastie est souvent beaucoup plus difficile. Enfin, il est possible de reconstruire l’ensemble d’un axe iliaque primitif et externe dans le même temps, en utilisant une endoprothèse de grande longueur. La difficulté concerne avant tout le point de ponction où il sera nécessaire de retirer le Desilet à la fin du largage du stent. Oblitérations fémoropoplitées L’existence d’une occlusion de la fémorale superficielle n’est pas une indication formelle à la recanalisation. En effet, comme pour les sténoses, l’artère fémorale profonde par ses collatérales peut parfaitement suppléer au canal de Hunter ; il faut bien savoir que cette collatéralité peut se développer de manière très importante après rééducation à l’effort dans les artériopathies de stade II. Une occlusion courte de 3 cmou moins représente une bonne indication d’angioplastie dans les atteintes plus sévères, en particulier en cas d’ischémie permanente. Une occlusion longue, de 10 cm ou plus, n’est a priori pas justiciable d’une recanalisation. La rethrombose est fréquente et les endoprothèses n’ont pas fait la preuve d’une bonne perméabilité à long terme. En pratique, il est rare qu’une occlusion longue de l’artère fémoropoplitée soit une bonne indication d’angioplastie. Troncs jambiers L’angioplastie des troncs jambiers a été rendue possible grâce à l’utilisation d’un matériel de petit calibre. Cliniquement, il s’agit surtout d’artériopathie sévère stade III ou IV. Pour envisager le traitement d’une occlusion, celle-ci doit être courte, proximale avec un aval correct. Malgré l’emploi d’anticoagulants et de vasodilatateurs, les complications sont statistiquement plus importantes par rapport à l’ensemble des autres niveaux traités sus-jacents ; surtout le pronostic à moyen terme est plus mauvais, le taux de resténose est relativement important, de l’ordre de 30 %. Ces gestes sont toutefois justifiés lorsque la survie du membre est en jeu, en particulier dans les ischémies critiques. Cas particuliers Il est possible de traiter plusieurs lésions à la fois mais le pronostic à moyen terme est fonction de la longueur des zones dilatées. Dans certains cas, il est possible de coupler un geste percutané à la chirurgie en recherchant toujours le meilleur compromis entre l’agressivité thérapeutique et le résultat fonctionnel. Dans le traitement de l’ischémie aiguë, l’angioplastie peut être réalisée après fibrinolyse ou thrombectomie pour corriger la lésion responsable de la thrombose ou de l’arrêt de l’embole et améliorer la perfusion d’aval. Souvent, dans la région anastomotique d’un pontage chirurgical se développent un certain nombre de sténoses. Si le rétrécissement est localisé, le traitement percutané est en général indiqué par la dilatation isolée. Le problème principal est celui du choix de la voie d’abord, de manière à atteindre plus aisément la zone jonctionnelle artère-pontage. Seules les sténoses courtes à distance de la chirurgie peuvent être traitées par voie percutanée de façon efficace. Endoprothèses [8, 18, 20, 22, 30, 32, 46, 47, 55] Matériel Le concept d’endoprothèse a été développé pour pallier les insuffisances de la dilatation. L’endoprothèse vise à restituer, après angioplastie, un calibre proche de l’idéal en donnant au vaisseau recanalisé un diamètre homogène. Quel que soit le type de prothèse utilisé, les résultats expérimentaux démontrent l’incorporation de cette dernière dans la paroi artérielle par endothélialisation secondaire et le maintien de la perméabilité des branches artérielles pouvant naître au niveau de la prothèse. Les prothèses sont faites de matériel inerte, bien toléré par l’organisme. Les endoprothèses autoexpansives se comportent comme un ressort fortement comprimé par une gaine externe. Une fois libérée dans le vaisseau, elle reprend son diamètre initial établi par le fabricant. La prothèse de ce type la plus connue est celle deWallstentt ; il s’agit d’une prothèse en fil d’acier tissé. Actuellement, les prothèses en Nitinolt de type Mémotermt se développent rapidement. Une fois larguées, ces prothèses se plaquent contre la paroi artérielle et la force radiale exercée contre celle-ci évite toute migration. Elles ont l’avantage d’une certaine souplesse ce qui autorise leur utilisation dans des zones mobiles. Elles sont disponibles dans des longueurs importantes, dépassant 10 cm. Les prothèses rigides sur ballonnet sont introduites sur une sonde d’angioplastie, et secondairement dilatées une fois le cathéter positionné dans le vaisseau ; la plus connue est la prothèse de Palmaz. Elles ont une force radiale importante mais leur longueur est souvent limitée. Elles sont intéressantes pour couvrir des zones très courtes. Indication des endoprothèses [41, 44, 67, 68] À l’étage iliaque, ces dernières connaissent actuellement une place de choix quel que soit le type de prothèse utilisé [1, 23, 24, 43, 44].Le recul permet de bien juger de la perméabilité à long terme. Il n’y a pas de risque particulier lié à la prothèse. Le stent trouve sa meilleure indication lorsque la lésion est très complexe, étendue, excentrée, surtout s’il s’agit d’une occlusion longue. En cas de résultat incomplet après angioplastie, si la lésion est très calcifiée, le stent va contribuer à améliorer très nettement le résultat morphologique. Enfin, les dissections des artères iliaques, qu’elles surviennent au décours d’une procédure interventionnelle, ou qu’elles soient spontanées, représentent une autre excellente indication de leur mise en place (fig 5). À propos des lésions fémorales, les indications sont plus réservées. Le risque de rethrombose ou d’occlusion par hyperplasie intimale est plus élevé qu’à l’étage iliaque. Cependant, en cas de mauvais résultat morphologique et surtout hémodynamique, la mise en place d’une endoprothèse est tout à fait justifiée à cet étage. Aujourd’hui, les endoprothèses couvertes permettent de traiter efficacement, par voie percutanée, un anévrisme segmentaire iliaque ou sous-inguinal. Résultats de l’angioplastie (tableaux III, IV, V) Angioplastie par ballonnet Les différentes séries publiées depuis les dernières années en fonction des étages traités mettent en évidence les résultats suivants [60]. – Àl’étage iliaque ; les taux de succès immédiat sont supérieurs à 97 %, ils varient selon qu’il s’agit de sténoses ou d’occlusions. Ils sont de l’ordre de 98 %dans les sténoses et de 90 %dans les occlusions. Pour la perméabilité à moyen et long termes, les résultats varient également selon qu’il s’agit de sténoses ou d’occlusions. Dans les sténoses iliaques, la perméabilité à 1 an est de l’ordre de 90 %, elle est de 83 % en perméabilité primaire à 2 ans et de 77 %à 3 ans. Dans les occlusions, la perméabilité à 1 an est de l’ordre de 80 %, elle est de 77 % à 2 ans et 76 % à 3 ans. Les résultats à long terme des sténoses ou des occlusions sont relativement voisins à l’étage iliaque. – Àl’étage fémoropoplité : le taux de succès immédiat est de 96 % ; à 1 mois, il est de 93,7 % pour les sténoses et de 81,3 % pour les occlusions. La perméabilité à long terme est de 62,5 % à 1 an et de l’ordre de 50 % à 5 ans. La longueur de la lésion a une plus grande importance dans les résultats à long terme que le type de lésion. Comparaison chirurgie et angioplastie [7, 73] Il est difficile de confronter, de comparer l’angioplastie et la chirurgie ; page 8
  9. 9. Radiodiagnostic ANGIOPLASTIE DES MEMBRES INFÉRIEURS 32-221-A-20 A B C il s’agit de formes différentes d’une même maladie. L’étude faite par Wilson compare 130 patients traités par angioplastie à 133 autres traités par chirurgie pour des lésions comparables dans les deux groupes. Cliniquement, il s’agissait de claudications. Actuellement, l’angioplastie par ballonnet est préférée à la chirurgie en cas de sténose isolée de l’axe iliaque. Les occlusions sont également de plus en plus souvent traitées par voie percutanée. • • • Dans les traitements des artères périphériques des membres inférieurs, l’angioplastie par ballonnet est la technique de revascularisation percutanée de référence [52]. Les endo-prothèses associées à l’angioplastie ont permis de recanaliser les occlusions iliaques longues avec succès. Elles ont permis de diminuer le nombre d’échecs immédiats de l’angioplastie par 5 Patient de 47 ans, greffé rénal. Depuis 1 an, ce patient présente une artérite grade II à gauche et une hypertension artérielle. A. Bilan : sténose du carrefour aorto-iliaque et occlusion de l’iliaque primitive et externe gauche. B. Recanalisation et dilatation de l’iliaque primitive droite et de l’iliaque primitive et externe gauche. Le résultat sur l’iliaque gauche est insuffisant. C. Mise en place d’une endoprothèse (MédiventT 8 mm de diamètre, 100 mm de long). Le contrôle est satisfaisant. Tableau III. – Résultats relatifs aux sténoses iliaques. Auteur Type et nombre de lésions Perméabilité immédiate % Perméabilité à 1 an *% Perméabilité à 2 ans * % Perméabilité à 3 ans * % Strecker [61] 223 sténoses 100 92 92 92 Johnston [33] 580 sténoses 98,60 77 66,50 61,20 Palmaz [48] 507 sténoses 99 90 82 66,60 Tegmeyer [62] 334 sténoses 94 93,20 92,16 88,1 Moyenne 98 88 83 77 * : perméabilité incluant les échecs initiaux. Tableau IV. – Résultats relatifs aux recanalisations iliaques. Auteur Type et nombre de lésions Perméabilité immédiate % Perméabilité à 1 an% Perméabilité à 2 ans % Perméabilité à 3 ans % Nevelsteen (1997) 126 occlusions 95 * 79 * Magne (1997) 46 occlusions 76 88,50 88,50 * Strecker [61] 66 occlusions 98,50 75 65 63 Vorwerk (1996) 154 occlusions 98 87 83 81 Cardon [9] 37 occlusions 84 75 66 81 Pernes [50] 34 occlusions 85,50 72 65 * Blum [8] 47 occlusions 98 95 95 87 Gupta [25] 56 occlusions 78,50 76 76 76 Johnston [33] 82 occlusions 82 73 65 59 Palmaz [48] 80 occlusions 96 88 88 88 Moyenne 89 80 77 76 Les * signalent des données manquantes ou insuffisantes pour conclure. Tableau V. Localisation Chirurgie % Angioplastie % Ilio-fémoro-poplitée à 2 ans 78,9 68,3 à 5 ans 69,9 61,7 Iliaque à 2 ans 84,6 74 à 5 ans 80,7 61,6 Fémoropoplitée 2 ans 70 59,3 4-5 ans 55 59,3 page 9
  10. 10. 32-221-A-20 ANGIOPLASTIE DES MEMBRES INFÉRIEURS Radiodiagnostic ballonnet. Ces gestes sont actuellement parfaitement sûrs et peuvent être gérés de façon autonome. Il n’en demeure pas moins que l’artériopathie des membres inférieurs est une pathologie complexe qui doit bénéficier du concours des médecins angiologues, chirurgiens et radiologues pour une prise en charge globale de la maladie. Références [1] Agence Nationale pour le Développement de l’Évalua-tion Médicale. Évaluation des nouvelles techniques de revascularisation endoluminale des artères des mem-bres inférieurs.1993 [2] Ahn SS, Eton D, Yeatman LR, Deutsch LS, Moore WS. Intraoperative peripheral rotary atherectomy: early and late clinical results. Ann Vasc Surg 1992 ; 6 : 272-280 [3] Bakal CW, Spayregen S, Scheinbaum K, Cynamon J, Veith FJ. Percutaneous transluminal angioplasty of the infra-popliteal arteries: resultats in 53 patients. Am J Roentgenol 1990 ; 154 : 171-174 [4] Becker F. 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