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Arthrographie et arthroscanner du genou

  1. 1. Arthrographie et arthroscanner du genou P Mathieu G Morvan J Busson M Wybier D Godefroy A Chevrot Technique et aspects normaux Résumé. – L’arthrographie du genou est à la fois l’arthrographie la plus fréquemment prescrite, la plus complexe à réaliser et la plus souvent mal faite. Ceci explique sa relative mauvaise presse, aussi bien auprès des patients qui la redoutent, qu’auprès des cliniciens qui ont parfois du mal à conclure valablement lorsque les documents sont incomplets ou de qualité médiocre. Ceci explique en partie la diminution du nombre de prescriptions d’arthrographies au profit de l’imagerie par résonance magnétique. Dans ce chapitre, nous apportons les informations anatomiques et techniques nécessaires et suffisantes à la réalisation technique d’une arthrographie de qualité et à l’analyse fiable des images normales de l’arthrographie et de l’arthroscanner. Le couplage de l’arthrographie et du scanner (arthroscanner) donne en pratique des informations nettement supérieures à l’arthrographie classique, notamment pour étudier certaines lésions méniscales, le cartilage fémoropatellaire et fémorotibial (reconstructions sagittales et frontales) et les remaniements osseux sous-chondraux. Si bien qu’actuellement l’arthroscanner du genou peut largement rivaliser avec l’imagerie par résonance magnétique. © 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Anatomie pratique, utile à l’arthrographie De l’anatomie du genou, nous ne préciserons que quelques détails, moins connus ou d’un intérêt particulier en arthrographie. MÉNISQUES Ce sont deux fibrocartilages dont seule la périphérie est vascularisée, en forme de prisme, incurvés en dedans, déformables, arrimés par leur périphérie à la capsule et par leurs extrémités, ou cornes, à la partie centrale du plateau tibial. Leur face inférieure, libre, repose sur le cartilage glénoïdien et leur face supérieure, libre, est en contact avec le cartilage condylien (fig 1). Leur sommet est effilé et régulier. Ils sont de forme différente, surtout dans leur moitié antérieure, comme d’ailleurs les condyles et les glènes. Le ménisque interne (MI) (fig 2) est très ouvert, classiquement en forme de C. En fait, il s’agit plutôt d’un J, car si la corne postérieure est bien incurvée, l’antérieure l’est à peine. Cette corne antérieure s’insère très loin en avant sur la partie antérieure de la surface préspinale, devant le ligament croisé antéroexterne (LCAE), et très en avant de la corne antérieure du ménisque externe (ME). Elle est prolongée par le ligament transverse qui l’unit à la corne antérieure Philippe Mathieu : Ancien interne des Hôpitaux, ancien assistant des hôpitaux de Paris, radiologiste à l’hôpital Léopold-Bellan. Gérard Morvan : Ancien interne des hôpitaux de Paris, ancien chef de clinique à la faculté, assistant des hôpitaux de Paris, attaché consultant à l’hôpital Beaujon. Jacques Busson : Radiologiste, ancien attaché consultant des Hôpitaux. Marc Wybier : Ancien interne des hôpitaux de Paris, ancien chef de clinique à la faculté, radiologiste des hôpitaux de Paris. Radiologistes, 5, rue Alfred-Bruneau, 75016 Paris, France. Didier Godefroy : Praticien hospitalier. Alain Chevrot : Professeur des Universités, chef de service, maître de conférences agrégé de radiologie. Service de radiologie B, hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France. du ligament externe (LE). Elle est assez courte, fine, surtout chez les femmes. La corne postérieure, en revanche, est toujours plus épaisse et plus large. Elle s’insère à peu près au même niveau que celle du ME, juste en arrière de l’épine tibiale, en avant du ligament croisé postéro-interne (LCPI). Cette disposition fait que le MI est explorable dans sa quasi totalité en arthrographie (90 %), sauf la partie toute antérieure de la corne antérieure (masquée par le paquet graisseux sous-rotulien et le ligament transverse), et la partie toute postérieure de la corne postérieure, qui se superpose au LCPI. Le MI, à sa périphérie, est en rapport étroit avec le ligament latéral interne, ce qui explique les lésions associées très fréquentes. Le ménisque externe (fig 2) est beaucoup plus fermé et plus symétrique : ses deux cornes sont à peu près semblables, larges et trapues. La corne antérieure a une insertion assez postérieure, derrière celle du LCAE. La corne postérieure s’insère près de celle du MI. Elle est prolongée par le ligament méniscofémoral, qui accompagne le LCPI. Cette disposition très fermée rend le ME moins complètement explorable que le MI en arthrographie. Ses deux extrémités se superposant aux structures médianes, seuls 75 % environ de son étendue sont accessibles. RAPPORTS DU MÉNISQUE EXTERNE ET DU TENDON DU MUSCLE POPLITÉ - BOURSE DU TENDON POPLITÉ La région postérolatérale du ME est anatomiquement complexe et souvent mal connue. Le muscle poplité, fléchisseur et rotateur interne de la jambe, s’insère sur la partie supérieure de la face postérieure du tibia. Son tendon, épais, se dirige en haut, en dehors et en avant jusqu’à une fossette située sur la face externe du condyle externe, à sa partie postéro-inférieure. Ce tendon est, en général, inclus dans l’épaisseur de la capsule et seule sa face interne fait saillie dans l’articulation (fig 3, 4). Au niveau de toute sa partie Encyclopédie Médico-Chirurgicale 30-431-A-10 30-431-A-10 Toute référence à cet article doit porter la mention : Mathieu P, Morvan G, Busson J, Wybier M, Godefroy D et Chevrot A. Arthrographie et arthroscanner du genou. Technique et aspects normaux. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Squelette normal, 30-431-A-10, 2000, 14 p.
  2. 2. 30-431-A-10 Arthrographie et arthroscanner du genou. Technique et aspects normaux Radiodiagnostic *A *B *C postérolatérale, le ME est fixé, lâchement, à la capsule par deux attaches, l’une supérieure, l’autre inférieure, sortes de membranes qui relient la base du ménisque à la capsule (fig 3). Le tendon du poplité passe à travers l’attache supérieure par un hiatus constant, oeillet situé à la partie moyenne du ME (fig 3, 4). Cette attache supérieure a tendance à s’épaissir en allant vers l’arrière [17]. Au contraire, l’attache inférieure a tendance à s’amincir et à être perforée par un deuxième hiatus, inconstant, situé plus en arrière que le premier, à peu près au niveau où le tendon du muscle poplité franchit le bord du plateau tibial (fig 3). Parfois, les hiatus sont presque au même niveau. L’espace ainsi délimité en haut et en bas par les deux attaches du ME (perforées par les hiatus), en dehors par la capsule et le tendon du muscle poplité et en dedans par la base du ME, est la bourse du tendon poplité où peuvent venir se loger les corps étrangers intra-articulaires (fig 3). Cette disposition très particulière explique les images arthrographiques, les coupes scanographiques et les coupes anatomiques (fig 5, 6, 7). Si la coupe, ou l’incidence radiographique tangentielle, intéresse le niveau du hiatus supérieur (fig 5), on peut voir l’attache inférieure, mais pas l’attache supérieure. Si la coupe passe un peu plus en arrière, entre les deux hiatus, les deux attaches sont visibles (fig 6). Si elle passe encore plus en arrière, au niveau du hiatus inférieur, on ne verra pas d’attache inférieure, mais la 8 supérieure sera présente (fig 7). Parfois, si les hiatus sont voisins, une même coupe (ou incidence) peut intéresser les deux : le ménisque apparaît alors localement libre de toute attache. REPLIS SYNOVIAUX (PLICAE SYNOVIALIS) Chez le foetus, jusqu’au quatrième mois de vie intra-utérine, un septum médian, tendu du paquet adipeux sous-rotulien au bord antérieur de la tente des ligaments croisés, cloisonne l’articulation. Son vestige normal est le ligament adipeux qui sous-tend le repli synovial inférieur (ou plica) (fig 8). Dans 6 à 10% des cas [29], le septum persiste entièrement, mais le plus souvent seule sa partie supérieure subsiste : c’est la plica infrapatellaris, ou plica inférieure [1, 6]. Cette plica n’est, en général, pas symptomatique. Elle peut, en revanche, gêner l’arthroscopie [14] et masquer le bord antérieur de la tente des ligaments croisés qui devient non identifiable sur le cliché de profil de l’arthrographie (fig 9) [11]. Brody et al [8] pensent qu’elle n’est visible en arthrographie que si le LCAE est lésé. De même, chez le foetus, la bourse sous-quadricipitale est séparée de l’articulation par une membrane [13]. Celle-ci se résorbe en général 1 Compartiment fémorotibial interne normal. A. Coupe anatomique passant par le segment moyen du ménisque interne (MI). B. Vue arthrographique du segment moyen du MI. C. Arthroscanner, reconstruction frontale. 25 6 26 30 8 30 1 29 27 7 2 Vue anatomique supérieure du genou droit. Le fémur a été enlevé. 1. Ménisque in-terne (MI), en forme de J ; 2. périphérie du MI, arrimé à la capsule ; 3. bord interne, li-bre, du MI ; 4. corne antérieure du MI, étroite, très antérieure ; 5. corne postérieure du MI, épaisse et massive, un véritable coin postérieur ; 6. partie inférieure du ligament croisé antéroexterne revêtu de sa synoviale, se dirigeant en arrière, en haut et en de-hors ; 7. partie inférieure du ligament croisé postéro-interne, revêtu de sa synoviale, se dirigeant en avant, en haut et en dedans ; 8. ménisque externe (ME) en forme de C fermé ; 9. corne antérieure du ME, presque aussi trapue que la corne postérieure ; 10. corne postérieure du ME, à ce niveau quasi inexplorable en arthrographie ; 11, 12, 13. attache supérieure du ME (11), perforée du hiatus supérieur (12) où passe le tendon du muscle poplité (13), en grande partie intracapsulaire ; 14. base du ME ; 15. partie moyenne du ME ; 16. attache inférieure du ME ; 17. hiatus inférieur ; 18. bourse du poplité ; 19. articulation péronéotibiale supérieure ; 20. capsule articu-laire du genou ; 21. récessus paraglénoïdien ; 22. plateau tibial externe ; 23. condyle ex-terne ; 24. frein méniscal antérieur du MI ; 25. ligament transverse ou jugal deWinslow ; 26. frein méniscal antérieur duME ; 27. frein méniscal postérieur du MI ; 28. frein méniscal postérieur du ME ; 29. synovial articulaire ; 30. capsule articulaire. 2
  3. 3. Radiodiagnostic Arthrographie et arthroscanner du genou. Technique et aspects normaux 30-431-A-10 *A *B *C *D à partir du cinquième mois de vie intra-utérine, entièrement ou en partie. La zone interne qui subsiste le plus souvent, faux à concavité externe, fine et souple, réalise la plica suprapatellaris, ou plica 4 Vue anatomique d’ensemble du ménisque externe (ME). La sonde cannelée intro-duite dans la bourse du poplité par le hiatus supérieur passe par le hiatus inférieur et ressort dans l’articulation. Le tendon du muscle poplité est saisi par la pince. 9. Corne antérieure du ME, presque aussi trapue que la corne postérieure ; 10. corne postérieure du ME, à ce niveau quasi inexplorable en arthrographie ; 11, 12, 13. atta-che supérieure du ME (11), perforée du hiatus supérieur (12) où passe le tendon du muscle poplité (13), en grande partie intracapsulaire. supérieure (fig 8). Elle apparaît, barrant la bourse sous-quadricipitale, sur les clichés de face et de profil (fig 10). Elle peut, rarement, être symptomatique (plica épaissie et fibreuse balayant la joue interne de la trochlée et le condyle). La plica médiopatellaris (ou plica interne) (fig 8), la plus importante en pratique, est un repli synovial frontal qui s’insère sur la face interne de la capsule et longe, à 2 cm environ, le bord interne de la rotule. Elle est inconstante. Elle s’étend du paquet adipeux sous-rotulien jusqu’à une hauteur variable qui peut atteindre la zone d’insertion de la plica supérieure. D’ordinaire fine, souple et étroite, elle peut, quand elle est suffisamment large, s’insinuer entre rotule et trochlée et devenir pathogène [14]. Elle est bien visible sur les incidences fémoropatellaires (fig 11). PAQUET ADIPEUX SOUS-ROTULIEN : RAPPORTS AVEC LES MÉNISQUES ET LE LIGAMENT CROISÉ ANTÉROEXTERNE Le paquet adipeux sous-rotulien est une volumineuse frange graisseuse qui comble l’espace libre situé entre le ligament rotulien, la rotule et le bord antérieur du tibia. Cette masse graisseuse, à surface postérieure irrégulière et polylobée [5], est recouverte par la membrane synoviale. Elle est prolongée latéralement par les replis alaires, petites excroissances qui se dirigent vers les bords latéraux de la rotule. Le ligament adipeux, vestige du septum médian embryonnaire, unit le paquet adipeux à la partie supérieure de l’échancrure intercondylienne (fig 9). Ce septum peut persister sous forme d’une plica infrapatellaris (fig 8) sous-tendue par le ligament adipeux. Latéralement et en arrière, le paquet adipeux peut venir 3 Schémas dans l’espace du ménisque externe (ME) et de ses rapports avec le tendon du muscle poplité. 5. Corne pos-térieure du MI, épaisse et massive, un vé-ritable coin postérieur ; 9. corne antérieure du ME, presque aussi trapue que la corne postérieure ; 11, 12, 13. attache supérieure du ME (11), perforée du hiatus supérieur (12) où passe le tendon du muscle poplité (13), en grande partie intracapsulaire ; 14. base du ME ; 15. partie moyenne du ME ; 16. attache inférieure du ME ; 17. hiatus inférieur ; 18. bourse du po-plité ; 19. articulation péronéotibiale supé-rieure ; 20. capsule articulaire du genou ; 21. récessus paraglénoïdien ; 22. plateau tibial externe ; 23. condyle externe. A. Vue postéroexterne schématique du ménisque externe. Un coin de cap-sule a été réséqué pour montrer l’atta-che inférieure et la bourse du poplité. En pointillé, la limite antérieure de la bourse. B, C, D. Coupes selon AB, AC et AD (cf figure 3A). E. Vue postérieure schématique, dans l’espace, de la bourse du poplité. *E *A *B *C 5 Coupes passant par le hiatus supérieur et la bourse du tendon poplité. A. Coupe anatomique passant par la corne postérieure du ménisque externe (ME). 12. Hiatus supérieur ; 13. tendon du muscle poplité ; 16. attache inférieure du ME ; 18. bourse du poplité ; 19. articulation péronéotibiale supérieure. B. Vue arthrographique passant par la corne postérieure du ménisque externe (ME). C. Arthroscanner, reconstruction sagittale. 3
  4. 4. 30-431-A-10 Arthrographie et arthroscanner du genou. Technique et aspects normaux Radiodiagnostic recouvrir, en partie, les cornes antérieures des ménisques, en particulier de l’externe, ce qui entraîne à l’arthrographie la superposition de son image polylobée à celle des ménisques. LIGAMENTS CROISÉS Le LCAE et le LCPI sont deux épais trousseaux fibreux, tendus entre les faces de l’échancrure intercondylienne et la partie moyenne du plateau tibial, qui se croisent à la fois dans les plans frontal et sagittal. Ils comptent parmi les plus puissants agents de contention du genou. Revêtus de synoviale (tente des croisés), ils sont intracapsulaires, mais extrasynoviaux. Leur exploration ne peut donc être qu’indirecte par l’intermédiaire de la synoviale. Le LCAE est tendu de la moitié postérieure de la face médiale du condyle externe à la partie antérieure du plateau tibial (fig 12), environ 8 mm en arrière du bord antérieur de celui-ci [28]. Une structure qui, sur un cliché de profil, se projette plus en avant, a donc toutes les chances 6 Coupes passant entre les deux hiatus et la bourse du tendon poplité. A. Coupe anatomique. L’attache inférieure fine, est néanmoins discernable. 11. At-tache supérieure du ménisque externe (ME) ; 13. tendon du muscle poplité ; 16. at-tache inférieure duME ; 18. bourse du poplité ; 20. capsule articulaire du genou. B. Vue arthrographique passant par la corne postérieure du ménisque externe (ME). C. Arthroscanner, reconstruction sagittale. *A *B *C 7 Coupes passant par le hiatus inférieur et la bourse du tendon poplité. A. Coupe anatomique passant par la corne postérieure du ménisque externe (ME). 11. Attache supérieure du ME ; 13. tendon du muscle poplité ; 17. hiatus infé-rieur ; 18. bourse du poplité ; 21. récessus paraglénoïdien. B. Vue arthrographique. C. Arthroscanner, reconstruction sagittale. *A *B *C 8 Schéma des trois plicae du genou (la capsule arti-culaire, figurée en grisé, est supposée transparente). 1. Plica supérieure (ou su-prapatellaris) ; 2. plica in-terne (ou médiopatellaris) ; 3. ligament adipeux ; 4. plica inférieure (ou infrapa-tellaris) ; 5. paquet adipeux sous-rotulien. 9 Les ligaments croisés et le ligament adipeux, coupe sagittale médiane du genou. Le bord antérieur du ligament croisé anté-roexterne (LCAE) (petites flèches droites) est toujours parfaitement rectiligne. En avant de lui, le ligament adipeux (flèche courbe) se prolonge par le paquet graisseux sous-rotulien, se-lon une courbe concave en avant et en haut. 4
  5. 5. Radiodiagnostic Arthrographie et arthroscanner du genou. Technique et aspects normaux 30-431-A-10 *A *B *C *D *A *B *C de ne pas être le bord antérieur du LCAE, mais la superposition du paquet graisseux [11], le ligament adipeux ou une plica inférieure (fig 9), ou une bande synoviale fibreuse résultant d’une ancienne rupture du LCAE [28]. Le LCPI est tendu de la partie postérieure du plateau tibial (fig 12) à la partie antérieure de la face médiale du condyle interne. Les deux ligaments peuvent être séparés par une bourse séreuse qui communique parfois avec l’articulation. Les bords antérieurs du LCAE et postérieurs du LCPI sont rectilignes. L’angle au sommet du triangle formé de profil par ces ligaments est normalement inférieur à 90° [8]. Le LCAE, dirigé en avant et en dedans, limite le glissement antérieur (tiroir antérieur). La recherche clinique de ce tiroir serait plus fiable que l’étude de l’aspect radiographique [7]. Il limite aussi la rotation interne du tibia tandis que le LCPI limite son glissement postérieur (tiroir postérieur) et sa rotation externe [23]. BOURSES SÉREUSES DU CREUX POPLITÉ La bourse séreuse commune des muscles jumeau interne et semi-membraneux, comprise entre leurs tendons, communique souvent avec l’articulation (environ 30 % des cas [22]), via un orifice situé à la partie postéro-interne de la capsule [17]. Un « kyste poplité » (KP) est constitué par la dilatation de cette dernière bourse, contrairement à la simple communication d’une bourse normale avec l’articulation. Il semble qu’il faille distinguer les KP primitifs, rarement associés à une pathologie intra-articulaire, qui contiennent un liquide très visqueux, et où interviendrait un mécanisme de valve au niveau de l’orifice de communication avec l’articulation [25], et les KP secondaires, sans phénomène de valve, souvent associés à une pathologie et à un épanchement intra-articulaires. Arthrographie TECHNIQUE DE L’ARTHROGRAPHIE OPAQUE DU GENOU Quelle que soit l’articulation explorée, le produit de contraste opaque est de loin le plus fréquemment utilisé. De nombreuses publications [15, 16, 18, 24, 30] ont montré la supériorité de l’arthrographie par rapport au contraste gazeux et au double contraste. Son principal inconvénient est de masquer certains corps étrangers opaques. ¦ Radiographies sans préparation Il est indispensable de disposer d’un dossier radiographique complet et récent avant de débuter une arthrographie. Ce dossier doit comprendre au minimum des radiographies de face en charge, de profil et une incidence fémoropatellaire. Une incidence de schuss sera systématiquement réalisée chez les patients de plus de 40 ans. Les clichés de trois quarts sont utiles si on recherche des corps étrangers. Les clichés d’essais centrés sur les ménisques, avant méniscographie, sont nécessaires de façon à ne pas avoir de surprise sur la qualité des séries méniscales, une fois que le produit de contraste a été injecté en intra-articulaire. 10 Plica supérieure : différents aspects en arthrographie. A. Aspect arthrographique normal de profil : notez l’irrégularité de la face posté-rieure du cul-de-sac sous-quadricipital due à l’empreinte normale de la graisse préfémorale. B. Plica supérieure complète responsable de l’absence de communication entre le récessus sous-quadricipital et le reste de l’articulation. C. Plica supérieure incomplète de profil (flèche). D. Plica supérieure incomplète de face (flèche). 11 Plica interne : du normal au pathologique, incidences axiales. A. Récessus pararotulien interne normal : repli alaire (graisseux) de forme trian-gulaire différent d’une plica. B. Plica interne fine et courte (flèche). C. Plica interne longue et épaisse, pathogène (flèches). 5
  6. 6. 30-431-A-10 Arthrographie et arthroscanner du genou. Technique et aspects normaux Radiodiagnostic Nous réalisons systématiquement, avant le « temps arthrographi-que », une étude radiographique dynamique en tiroir permettant de tester la qualité mécanique des ligaments croisés à l’aide d’un appareil muni d’un dynamomètre. Ce radiodynamomètre permet de rechercher et de quantifier en millimètres un tiroir antérieur (« Lachman radiologique » à 20° de flexion) ou un tiroir postérieur (sur un genou fléchi à 90°), sur une table de radiologie conventionnelle, en exerçant une poussée progressive jusqu’à 250 N. La comparaison avec la position de repos de référence du même genou ou avec la même manoeuvre de tiroir sur le genou opposé permet de s’affranchir des incertitudes dues aux erreurs de positionnement du patient ou aux difficultés de mesure sur le cliché radiographique, toujours possibles malgré une technique rigoureuse [2, 12]. ¦ Information du patient - Contre-indications - Précautions L’arthrographie est un geste souvent redouté par le patient. Une prémédication n’est toutefois pas nécessaire si l’on sait rassurer le patient en lui expliquant, en quelques minutes, les modalités de l’examen. Il est d’autant plus détendu qu’il sait que la ponction, réalisée d’un geste sûr par un examinateur entraîné, n’est pas plus douloureuse qu’une prise de sang. Il n’est pas moins indispensable de l’informer des risques encourus, même si ceux-ci sont exceptionnels (réactions allergiques, sepsis). Il doit aussi être informé des signes d’appel pouvant faire suspecter une infection intra-articulaire pour qu’il puisse prévenir le médecin. Un terrain allergique connu ne représente pas une contre-indication ; il suffit de prévoir, quelques jours avant l’examen, une prémédication antiallergique par voie orale. Les traitements anticoagulants ou les patients ayant un trouble de la coagulation sanguine représentent une contre-indication à l’arthrographie. Une infection du plan cutané proche du point de ponction est une contre-indication à l’arthrographie car elle fait courir le risque d’un ensemencement articulaire. ¦ Injection du produit de contraste Le patient est en décubitus dorsal, quadriceps décontractés (QD), le genou en flexion de 15° à 20° reposant sur un coussin radiotransparent. La peau est largement badigeonnée à l’alcool iodé, l’opérateur se lave les mains, met des gants stériles. Un masque et un chapeau sont recommandés. La ponction par voie latéro-rotulienne externe est celle que nous privilégions en pratique courante. La rotule est subluxée en dehors par l’index de l’opérateur, ce qui permet d’exposer le récessus synovial latéro-rotulien externe qui se prolonge en haut par le récessus sous-quadricipital. Une aiguille (18 G), déjà montée par une seringue de 10 mL de produit de contraste (Hexabrixt), est introduite dans le récessus sous-quadricipital, au bord supérieur de la rotule. On évite ainsi toute piqûre périostée ou cartilagineuse qui serait douloureuse. Le calibre de cette aiguille rend plus facile l’évacuation du genou en cas d’épanchement liquidien visqueux. Cet épanchement doit être évacué le plus complètement possible et prélevé pour analyses biochimiques et bactériologiques. Lorsque l’aiguille est bien positionnée dans le récessus, l’injection du produit de contraste ne rencontre aucune résistance et, en scopie télévisée, le contraste file immédiatement vers le bas dans les récessus latéraux paracondyliens. Lorsqu’il y a une résistance à l’injection ou que le contraste reste suspendu et dense en regard de l’extrémité de l’aiguille, c’est que celle-ci est dans la graisse préfémorale. L’aiguille doit alors être repositionnée. Dix centimètres cubes de produit de contraste intra-articulaire permettent une très bonne étude des ménisques, des cartilages d’encroûtement, de la cavité articulaire, des plicae et des ligaments croisés. ¦ Séquences des radiographies Avant de réaliser les clichés radiographiques, il est indispensable d’obtenir un brassage du produit de contraste intra-articulaire par des mouvements de latéralité en valgus et varus, mais surtout en demandant au patient de marcher et de faire plusieurs génuflexions. Certains préfèrent éviter ces mouvements de flexion accentuée du genou, de façon à ne pas opacifier un KP qui gêne parfois l’étude des ménisques. Les clichés suivants sont ensuite effectués : – radiographies du genou de face et de profil : ces radiographies ont pour but d’analyser le contenu et les contours du cul-de-sac sous-quadricipital et des autres récessus du genou. Ils permettent une étude de la synoviale et la recherche de kyste para-articulaire comme les KP. Pour cela, il est préférable de réaliser le cliché de profil à 70° de flexion ; – séries méniscales : le patient étant en procubitus oblique, du côté opposé au genou à radiographier, on réalise l’étude séquentielle, par rotation progressive du genou, de la corne antérieure du ménisque interne à sa corne postérieure. En repositionnant le patient en procubitus oblique de l’autre côté, on réalise des clichés séquentiels de la corne postérieure du ménisque externe à sa corne antérieure. On étudie ainsi la totalité de la surface explorable de chaque ménisque par 12 radiographies centrées, clairement annotées. Pour chaque cliché, il faut enfiler l’interligne articulaire et surtout la face 12 Ligaments croisés. A. Coupe sagittale mé-diane anatomique du genou. Visibilité du li-gament croisé postéro-interne (LCPI) (flè-ches noires). Remarquez son inser-tion très postérieure sur le tibia et son in-sertion fémorale : les travées de l’os spon-gieux prolongent la direction des fibres li-gamentaires. Son bord antérieur croise le bord antérieur du li-gament croisé antéro-externe (LCAE) (flè-che creuse). Celui-ci est parfaitement rec-tiligne. Notez son in-sertion antérieure, nettement en arrière du bord antérieur du tibia, et la proximité du paquet graisseux. B. Vue arthrographi-que de profil des liga-ments croisés. C. Reconstruction sa-gittale médiane en ar-throscanner. *A *B *C 6
  7. 7. Radiodiagnostic Arthrographie et arthroscanner du genou. Technique et aspects normaux 30-431-A-10 inférieure du ménisque silhouettée par le produit de contraste, en s’aidant de la scopie télévisée (fig 13). À cet effet, il est préférable d’utiliser un rayon directeur incliné vers les pieds de 10° environ, et d’ajuster l’incidence en fléchissant plus ou moins le genou. Les clichés ne doivent pas être trop diaphragmés, de façon à laisser apparaître les repères osseux (bord latéral du condyle et du plateau tibial en dehors, et épines tibiales en dedans) nécessaires à un repérage correct. Les parties extrêmes des cornes méniscales postérieures sont souvent négligées par les opérateurs. Seuls des clichés, presque de profil (condyles externe et interne presque superposés), peuvent permettent leur analyse ; – étude des facettes rotuliennes : le patient étant en procubitus oblique, on étudie les facettes rotuliennes interne puis externe, le rayon directeur vertical. La facette rotulienne interne du genou est placée perpendiculairement à la table, ce qui revient à réaliser un faux profil interne. Puis la facette externe est analysée par un faux profil externe [26]. On réalise deux clichés pour chaque facette à 30 et 60° de flexion ; – étude du défilé fémoropatellaire : deux clichés à 60 et 90° de flexion sont réalisés, patient en procubitus, rayon directeur incliné à 30° vers la tête. L’interligne articulaire est enfilé sous contrôle scopique. Les clichés étudient le cartilage rotulien, essentiellement dans sa partie inférieure, mais aussi les plicae pararotuliennes internes ; – étude des ligaments croisés : cette étude se fait sur un genou de profil, fléchi à 70°, faisceau focalisé. Le critère de réussite de l’incidence est la bonne visualisation du ligament croisé postérieur (fig 12). Deux clichés sont réalisés, l’un en position de repos, l’autre en manoeuvre de tiroir antérieur, ce qui doit tendre le bord antérieur de la tente des ligaments croisés lorsque le ligament croisé antérieur est sain. Si l’on suit ce protocole précis, une arthrographie du genou dure environ 15 minutes (hors clichés sans préparation). Les produits de contraste actuellement utilisés (Hexabrixt) permettent une opacification stable pendant ce délai. Pour obtenir une opacification plus prolongée (opérateur « novice » ou examen arthrographique suivi d’un temps scanographique), il est indispensable d’injecter 0,025 mg d’adrénaline intra-articulaire en même temps que le produit de contraste (en l’absence de contre-indication). L’adrénaline retarde la résorption du produit de contraste si le délai entre l’opacification et l’arthroscanner est supérieur à 30 minutes. *A *B *C *D *E *F ASPECT ARTHROGRAPHIQUE NORMAL DES MÉNISQUES On divise habituellement les ménisques en six segments égaux : corne antérieure, segment antérieur, segment moyen-antérieur, segment moyen-postérieur, segment postérieur et corne postérieure. L’incidence tangentielle à un segment et la coupe anatomique radiale passant par ce segment ont un aspect voisin mais non identique, car l’incidence radiologique inclut la projection en superposition des plans antérieurs et postérieurs à la zone de tangence. ¦ Forme des ménisques Ménisque interne Sa projection en incidence tangentielle est un triangle régulier (fig 1), à sommet interne qui s’inscrit, moulé par le contraste, entre les cartilages condylien et tibial. La corne antérieure et le segment moyen-antérieur sont, en général, plus courts et moins épais, puis le ménisque s’épaissit et s’allonge progressivement jusqu’à sa corne postérieure (fig 14). Celle-ci reste toujours de forme triangulaire. Il est nécessaire d’explorer cette corne le plus loin possible en arrière pour dépister une lésion très postérieure limitée. On peut considérer que le genou est suffisamment tourné quand, sur le cliché, la pointe de la corne postérieure arrive au niveau de l’entrecroisement de la courbe des condyles (fig 14F). Dans les deux tiers antérieurs, le MI, en particulier chez les femmes, peut être court et souple et donner lieu à des images d’autant plus délicates à interpréter que l’interligne est trop valgisé. Ceci crée une accumulation de produit de contraste et de fausses irrégularités du bord inférieur du ménisque. Il faudra reprendre les clichés en compression, c’est-à-dire en refermant l’interligne articulaire. Il faut se méfier des images 13 Erreur technique mas-quant une lésion méniscale. A. La face inférieure du ménisque est mal enfilée : notez le dé-doublement du bord inférieur du ménisque se prolongeant en de-hors de la surface de projection méniscale. B. Une fissure ménis-cale (flèche) devient visible lorsque la face inférieure du ménis- *A que est bien enfilée. *B 14 Arthrogramme normal du ménisque interne. A. Corne antérieure : la plus courte. B. Segment antérieur. C. Segment moyen-antérieur. D. Segment moyen-postérieur. E. Segment postérieur : plus long et plus effilé que la corne antérieure. F. Corne postérieure : notez l’entrecroisement de la courbure des condyles. 7
  8. 8. 30-431-A-10 Arthrographie et arthroscanner du genou. Technique et aspects normaux Radiodiagnostic de lésions isolées de la corne antérieure du MI qui peuvent simplement être dues à une superposition du produit de contraste dans les replis synoviaux de la graisse de Hoffa sur une incidence trop tournée (fig 15). La concavité physiologique du plateau tibial interne explique qu’il est parfois difficile d’obtenir une seule tangence à la surface inférieure du MI : ce dédoublement du bord inférieur du ménisque se prolonge en dehors de la surface de projection méniscale (fig 13A). Les récessus méniscaux sont des dépressions situées à la jonction ménisque-capsule articulaire. Elles se présentent comme une image de soustraction à la base du ménisque, ouverte en haut ou en bas, plus ou moins profonde, mais toujours parfaitement régulière et à fond arrondi. Cette forme caractéristique les différencie des fissures ou désinsertions, en particulier lorsqu’ils sont bien distendus par le produit opaque (manoeuvre de baillement articulaire). On en observe souvent au niveau de la corne postérieure du MI (fig 16), mais il peut également en avoir, de plus modestes, au niveau des cornes antérieures, notamment du ménisque externe (fig 17). Ménisque externe Les portions toute antérieure et toute postérieure du ME se projettent sur les structures centroarticulaires. La corne antérieure du ME (fig 18) est épaisse, souvent lancéolée, très mobile. S’y superposent volontiers un récessus articulaire antérieur de forme 15 Fausse fissure ménis-cale de la corne antérieure du ménisque interne (MI) sur une incidence arthro-graphique trop tournée (A). La reconstruction sagittale de l’arthroscanner (B) pas-sant par la corne antérieure montre l’absence de fissure. Une reconstruction sagit-tale médiane (C) objective un repli synovial antérieur opacifié (flèche) dans la graisse de Hoffa. Sur une incidence arthrographique presque de profil (A), ce ré-cessus se superpose à la corne antérieure. *A *B *C 16 Récessus de la corne postérieure du ménisque interne (MI). A. Deux images de soustraction périphérique, supérieure et inférieure à la base du ménisque interne (MI) sont compatibles avec un récessus normal ou avec une petite fissuration (flèche et tête de flèche). B. La manoeuvre de baillement articulaire distend le récessus qui garde des contours réguliers et a toujours un fond parfaitement arrondi (flèche). Une petite fissu-ration est peu modifiée par cette manoeuvre (tête de flèche) ; son fond reste pointu. *A *B 17 Récessus du segment antérieur du ménisque ex-terne (ME). A. Arthrographie en compression. L’image peut simuler une dé-sinsertion partielle. B. La manoeuvre de bâillement articulaire distend ce récessus dont le fond s’arron-dit et les bords restent parfaitement régu-liers. Il s’agit bien d’un récessus et non pas d’une désinser-tion. *A *B 8
  9. 9. Radiodiagnostic Arthrographie et arthroscanner du genou. Technique et aspects normaux 30-431-A-10 *A *B *C *D *E *F linéaire se remplissant de produit de contraste pouvant simuler une fissure lorsque l’incidence est trop tournée (fig 15). La morphologie de cette corne antérieure est variable : elle peut être longue ou épaisse, souple et déformable. Le ligament transverse qui unit en avant les cornes antérieures des ménisques peut donner une image lacunaire dans le produit de contraste à la périphérie de la face inférieure de la corne antérieure du ME, que l’on différenciera d’un corps étranger intra-articulaire en observant son caractère cylindrique sur les incidences successives. Un petit repli synovial opaque délimite parfois cette image lacunaire de celle du ménisque : il ne s’agit pas d’une fissure (fig 19). Parfois, le drainage vasculaire du contraste peut donner des images vermiculaires en regard de la portion antérieure des ménisques (fig 20). La partie moyenne du ménisque a une forme de virgule avec une face inférieure plate et une face supérieure concave (fig 18). Les segments moyen-postérieur et postérieur, ainsi que la corne postérieure, ont une anatomie radiologique très particulière, en rapport avec la présence du tendon et de la bourse du muscle poplité. L’anatomie (fig 5, 6, 7) explique parfaitement les images. Une incidence radiologique tangentielle au hiatus supérieur (fig 5) montre, à ce niveau, l’absence d’attache supérieure du ménisque qui se traduit par un defect à la jonction face supérieure du ménisque-capsule articulaire. Une vue plus postérieure, tangentielle au hiatus inférieur (fig 7), montre l’image inverse de defect inférieur, avec absence de l’attache inférieure du ménisque. Une incidence intermédiaire (fig 6) montre la présence des deux attaches méniscales délimitant, avec la base du ménisque et la capsule dans laquelle passe le tendon du muscle poplité, la bourse du poplité. La présence d’une bourse rétractée, irrégulière ou comprimée doit faire rechercher l’existence d’une lésion du ME. Le ménisque externe présente très souvent (5 % des cadavres autopsiés [27]) des anomalies congénitales allant du ménisque discoïde complet, où le ménisque a une forme de galette et se projette, sous forme d’une bande à bords parallèles, allant de la capsule aux épines tibiales (fig 21), à la simple dysplasie où le ménisque est particulièrement long et sinueux, parfois partiellement discoïde en avant ou en arrière. Ces configurations prédisposent aux 18 Arthrogramme normal du ménisque externe. A. Corne postérieure : rapport étroit avec la bourse du tendon poplité. B. Segment postérieur. C. Segment moyen-postérieur. D. Segment moyen-antérieur. E. Segment antérieur. F. Corne antérieure : épaisse et souvent lancéolée. 19 Empreinte normale du ligament transverse (flèches) donnant une ima-ge lacunaire dans le pro-duit de contraste à la péri-phérie de la corne anté-rieure du ménisque externe (ME) (A, B). Cette image est différente d’un corps étranger intra-articulaire car elle a une forme cylin-drique sur les incidences successives. Ligament transverse en imagerie par résonance magnétique (IRM) (C, D). *A *B *C *D 20 Image de drainage vasculaire (flè-che). Corne antérieure du ménisque in-terne (MI). Arthrographie opaque. 9
  10. 10. 30-431-A-10 Arthrographie et arthroscanner du genou. Technique et aspects normaux Radiodiagnostic lésions méniscales et se situent donc aux confins du normal et du pathologique. De plus, de nombreux ménisques discoïdes sont asymptomatiques [10]. ¦ Récessus paraglénoïdiens Par endroit, la capsule articulaire s’insère un peu à distance des plateaux tibiaux, créant entre elle et ceux-ci une sorte de gouttière ouverte en haut : ce sont les récessus paraglénoïdiens qui peuvent être plus ou moins profonds, selon les individus. Du côté externe existe un récessus paraglénoïdien antérieur, plus fréquent et plus profond que du côté interne, et de façon quasi constante un très profond récessus paraglénoïdien postérieur, parfois en communication avec l’articulation péronéotibiale supérieure. Ceci rend compte d’une attache capsulaire assez laxe du ménisque externe en avant et en arrière. Du côté interne, on observe souvent un récessus antérieur, responsable d’une grande mobilité de la corne antérieure. ASPECT ARTHROGRAPHIQUE NORMAL DES COMPOSANTS DU GENOU (MÉNISQUES EXCLUS) ¦ Replis synoviaux (plicae synovialis) Plica interne Elle est inconstante. En raison de son anatomie (fig 8), elle apparaît sur les incidences fémoropatellaires. Normalement, le bord interne de la synoviale, en regard de l’interligne fémoropatellaire, est lisse (fig 11A) ou présente une image de soustraction triangulaire courte à base externe large (fig 11B) : c’est un repli alaire, non pathologique. Une plica interne se présente comme une image de soustraction en forme de bande horizontale, à sommet interne, implantée sur la face interne de la synoviale à hauteur du bord interne de la trochlée. À l’état normal, elle est fine (moins de 1 mm d’épaisseur) et courte. Elle reste extracondylienne. Elle peut devenir, par divers mécanismes en général microtraumatiques, épaisse, longue, rigide et fibreuse et, dès lors, pathogène pour le cartilage fémoropatellaire interne (fig 11C). Une plica épaisse et longue à l’arthrographie a plus de chance d’être anormale qu’une plica fine et courte. Cependant, il n’y a pas de parallélisme absolu entre l’aspect arthrographique et le caractère pathologique de la plica, que seule l’arthroscopie peut affirmer sur l’aspect, et les données palpatoires. La plus grande prudence s’impose donc dans le compte rendu arthrographique qui ne doit jamais comporter la mention « plica pathologique » mais, au plus, « plica possiblement pathogène ». Plica supérieure Également inconstante, souvent associée à une plica interne, elle s’insère en avant, 1 cm environ au-dessus du coin supéropostérieur de la rotule et en arrière, sur la synoviale qui recouvre le paquet graisseux préfémoral, à 3 ou 4 cm au-dessus du bord supérieur de la trochlée, parfois plus haut (fig 8). Sa position dépend donc du degré de flexion du genou. Elle se projette comme une bande fine (1 mm d’épaisseur au maximum), souple, qui barre la bourse sous-quadricipitale. Elle est très bien visible de profil et parfois de face (fig 10). Dans cette incidence n’apparaît souvent que sa partie interne qui embryologiquement est, en général, la seule persistante. Le septum embryologique peut persister, conduisant à la présence d’une bourse sous-quadricipitale distincte de l’articulation (fig 10B) [29]. Plica inférieure (fig 8) Elle représente 10 % des cas [8] et est très difficile à mettre en évidence avec certitude en arthrographie. Le plus souvent, on ne peut que la soupçonner, sur une incidence de profil devant un « bord antérieur de la tente des croisés » trop antérieur, concave et se raccordant harmonieusement avec le paquet graisseux sous-rotulien. Exceptionnellement, elle peut cloisonner l’articulation en deux moitiés, l’une externe, l’autre interne (en général, par épaississement post-traumatique ou dysplasique) [13]. ¦ Tente des ligaments croisés On n’observe sur le cliché de profil que l’interface entre la synoviale de revêtement des ligaments croisés et le produit de contraste (fig 12). Cette structure forme un triangle équilatéral dont le sommet supérieur se situe à la partie moyenne de l’échancrure intercondylienne, l’angle postérieur au niveau du bord postérieur du plateau tibial et l’angle antérieur 8 mm environ en arrière du bord antérieur du plateau (fig 12). Une plica inférieure et/ou un volumineux paquet graisseux sous-rotulien peuvent venir masquer le bord antérieur de la tente. Bien que les lésions du LCAE soient très fréquentes, la prédictivité de l’arthrographie est peu satisfaisante ; la recherche clinique d’un tiroir est plus fiable [7]. Même entre les mains d’un opérateur entraîné et expert, l’arthrographie n’est pas au premier rang de l’exploration des ligaments, supplantée dans ce domaine par la résonance magnétique. Il est en revanche possible, avant le temps arthrographique, de réaliser une étude radiologique dynamique en utilisant un radiodynamomètre. Celui-ci permet de rechercher et de quantifier en millimètres un tiroir antérieur ou postérieur [2, 12] (cf Encyclopédie Médico-Chirurgicale, fascicule 31-030-F10). ¦ Cartilage fémoropatellaire Deux types d’incidences permettent de l’étudier : les défilés fémoropatellaires à 30°, 60° et 90° où le cartilage se présente comme une bande d’épaisseur transparente, parallèle à la rotule, parfaitement régulière et à surface lisse (fig 22A). Les « faux profils » de rotule de Maldague (fig 22B) [26] étudient en profil vrai (en enfilade) le cartilage rotulien postéro-interne et postéroexterne. Celui-ci se présente également comme une bande claire régulière, souple et légèrement dépressible lors du contact avec le cartilage trochléen pendant la flexion du genou. Les vues en « faux profil » permettent de préciser l’extension longitudinale des lésions, de visualiser des fissures transversales qui échappent aux incidences axiales. Les lésions trochléennes sont aussi mieux explorées par les incidences de « faux profil ». De plus, on peut les réaliser à différents degrés de flexion, ce qui permet de différencier les fissurations de simples superpositions de produit de contraste. La normalité de ces différents incidences n’exclut toutefois pas toute lésion cartilagineuse. L’arthroscanner est sur ce point supérieur à l’arthrographie simple (fig 22C, D). Arthroscanner TECHNIQUE DE L’ARTHROSCANNER DU GENOU L’arthroscanner consiste à réaliser un scanner au décours d’une injection intra-articulaire de produit de contraste, soit dans les suites immédiates de la ponction, soit après les clichés arthrographiques classiques précédemment décrits. Dans ce deuxième cas, il est nécessaire d’injecter dans l’articulation 0,025 mg d’adrénaline (en l’absence de contre-indication) pour ralentir la résorption synoviale du produit de contraste. 21 Ménisque externe discoïde allant jusqu’aux épines tibiales. 10
  11. 11. Radiodiagnostic Arthrographie et arthroscanner du genou. Technique et aspects normaux 30-431-A-10 L’arthroscanner est habituellement réalisé en simple contraste opaque, a fortiori lorsqu’il est effectué après les clichés arthrographiques. Le seul inconvénient de cette technique est la méconnaissance possible de petits corps étrangers intra-articulaires radio-opaques noyés dans le produit de contraste. Une fois l’injection intra-articulaire faite, le patient est positionné en décubitus dorsal, le genou à étudier fléchi à 30° pour obtenir l’engagement de la rotule dans la trochlée. L’autre genou est fléchi à 90° pour le sortir du champ d’exploration. Un mode radio permet de programmer une pile de coupes axiales millimétriques du cul-de-sac sous-quadricipital jusqu’aux plateaux tibiaux. Ces coupes axiales permettent une analyse fine des cartilages fémoropatellaires puisqu’ils sont perpendiculaires au plan de coupe. En revanche, ce plan est tangentiel aux zones portantes comme les ménisques et les cartilages fémorotibiaux. La sensibilité d’analyse de ces structures sera nettement améliorée en réalisant des reconstructions sagittales et frontales, grâce à une acquisition hélicoïdale [9]. ASPECT NORMAL DE L’ARTHROSCANNER DU GENOU Les contours normaux de la synoviale sont lisses sauf en regard de la graisse sous-quadricipitale et de la graisse sous-rotulienne de Hoffa. La graisse sous-quadricipitale préfémorale peut provoquer des irrégularités « normales » de la synoviale postérieure du cul-de-sac sous-quadricipital et peut créer une fausse image de corps étranger ou d’hypertrophie synoviale (fig 10A). La graisse sous-rotulienne de Hoffa est parfois parcourue par de fins replis synoviaux opacifiés pouvant mimer des fissurations cartilagineuses en regard de la pointe inférieure de la rotule (fig 23). Il existe une frange graisseuse latérorotulienne interne normale qui peut affleurer les berges articulaires fémoropatellaires internes, mais qui est différente d’une plica pararotulienne interne. Cette frange graisseuse a une densité différente et est de forme triangulaire à base large. La plica a une densité tissulaire et, même lorsqu’elle est épaisse, sa base d’implantation est peu large (fig 11). Le cartilage rotulien normal est plus épais au centre de la rotule (environ 4 mm) et s’amincit vers la périphérie (environ 2 mm) à la pointe, la base et sur les bords rotuliens. Sa surface est parfaitement régulière (fig 22). Le cartilage trochléen normal est également lisse, mais moins épais que le cartilage rotulien. Les cartilages condyliens prolongent le cartilage trochléen en arrière. Ils sont lisses et toujours convexes sur les reconstructions sagittales et frontales (fig 1). Les cartilages tibiaux sont réguliers. Le cartilage tibial interne est concave, épousant ainsi la forme du plateau tibial interne. Les reconstructions frontales et sagittales de l’arthroscanner permettent une bonne analyse des cartilages fémorotibiaux alors que les images arthrographiques sont souvent peu convaincantes dans ce domaine (fig 24). Les ménisques normaux en reconstruction sagittale et frontale ont une forme comparable à celle obtenue sur les clichés arthrographiques. En revanche, cette imagerie en coupes permet une analyse plus fine des fissures radiaires et des lésions méniscales détachant un fragment luxé dans l’échancrure (« anse de seau »). Les ligaments croisés ont une densité tissulaire de 60 à 70 UH (unités Hounsfield). Ils sont silhouettés par des replis synoviaux remplis de produit de contraste (fig 12). En pratique, la richesse des informations fournies par l’arthroscanner est nettement supérieure à l’arthrographie classique, notamment pour étudier certaines lésions méniscales (fissures radiaires, anses de sceau luxées dans l’échancrure), le cartilage fémoropatellaire et fémorotibial (reconstructions 2D), et pour détecter de discrets remaniements osseux sous-chondraux en regard d’atteintes cartilagineuses. Scanner simple du genou - Technique et résultats normaux Le scanner du genou sans opacification est principalement indiqué pour étudier l’engagement rotulien et pour mesurer la distance 22 Cartilage rotulien et trochléen. A. Incidence axiale arthrographique : cartilage rotulien d’aspect normal. Cette in-cidence méconnaît ou sous-estime parfois les fissures transversales rotuliennes et les lésions du cartilage trochléen. B. Le faux profil de Maldague donne une meilleure appréciation des fissures trans-versales du cartilage rotulien et des lésions du cartilage trochléen. Dans ce cas, l’incidence est normale. C. Coupe axiale d’arthroscanner (autre patient) : clapet cartilagineux rotulien (flèche). D. Reconstruction sagittale d’arthroscanner (autre patient) : ulcération des car-tilages rotulien et trochléen. *A *B *C *D 23 Fausse ulcération du cartilage rotulien. A. Coupe axiale d’arthroscanner passant à la partie inférieure de la rotule (ligne en pointillés de la figure B). Les replis synoviaux opacifiés (flèches) miment des fissures du cartilage. B. Reconstruction sagittale médiane montrant l’intégrité du cartilage rotulien et visualisant les replis synoviaux (flèche). *A *B 11
  12. 12. 30-431-A-10 Arthrographie et arthroscanner du genou. Technique et aspects normaux Radiodiagnostic « tubérosité tibiale antérieure-gorge trochléenne » (TA-GT). Dans d’autres circonstances, il pourra être utilisé pour l’exploration d’une lésion osseuse ou des parties molles. ÉTUDE DE L’ENGAGEMENT ROTULIEN EN DÉBUT DE FLEXION C’est dans les tout premiers degrés de flexion qu’il faut rechercher les anomalies de l’engagement rotulien dans la partie supérieure de la trochlée. Sauf chez les obèses, il est tout à fait possible d’obtenir des incidences radiographiques axiales à 30° de flexion si l’on veut dépister une subluxation de la rotule. Le scanner permet de donner facilement une vue axiale de la rotule et de la trochlée entre l’extension complète et une flexion à 30°. En pratique, l’étude scanographique est réalisée à 15° de flexion, car en extension complète, la rotule est au-dessus de la trochlée et n’est pas encore engagée. À 15° de flexion, la rotule normale s’engage sur la partie toute supérieure de la trochlée. Le patient est en décubitus dorsal. Les membres inférieurs décontractés, placés dans la position naturelle du pas (rotation nulle), un billot rigide est placé sous les creux poplités pour assurer une flexion de 15° stable (mesurée au goniomètre). Les chevilles sont sanglées à la table pour éviter la rotation externe des pieds qui accompagne habituellement le relâchement musculaire. Il ne faut pas fixer les genoux pour ne pas influencer le déplacement des rotules. Le mode radio n’est pas indispensable pour programmer une pile de coupes de 5 mm sur les deux genoux du sommet des rotules aux bords inférieurs des trochlées. Il peut toutefois être intéressant pour que le clinicien puisse vérifier le degré de flexion des genoux. Cette série de coupes est donc réalisée quadriceps décontracté (QD). Les images sont reproduites en fenêtre parties molle et surtout osseuse. Une coupe supplémentaire est effectuée au centre de la rotule en contraction quadricipitale (QC), toujours à 15° de flexion. Pour cela, il faut demander au patient d’essayer de décoller les talons du plan de la table contre la résistance de la fixation des chevilles et en s’assurant de la stabilité de la flexion des genoux (billot rigide sous les creux poplités) (fig 25). ¦ Étude de la position de la rotule La majorité des auteurs admettent qu’à 15° de flexion QD, la rotule est centrée dans la trochlée. Son centrage s’étudie sur une coupe qui G D passe par le tiers supérieur de la trochlée. À ce niveau, l’échancrure intercondylienne prend un aspect de « voûte romane » (fig 26). La rotule est bien centrée lorsque la crête rotulienne coïncide avec le fond de la trochlée. Elle est subluxée lorsqu’il existe un décalage entre ces deux repères anatomiques. Cette subluxation est à différencier d’une bascule externe de la rotule qui est définie par une perte du parallélisme normal de l’interligne externe. Subluxation et bascule peuvent être associées. Un léger degré de bascule externe est fréquent, sans que cet aspect soit pathologique. La contraction quadricipitale à 15° de flexion ne semble pas modifier sensiblement le centrage d’une rotule normale par rapport à la trochlée. ¦ Étude de l’interligne fémoropatellaire Comme sur une incidence axiale, l’interligne fémoropatellaire externe normal a des bords sensiblement parallèles et l’interligne interne a des bords légèrement divergents. Compte tenu de l’amincissement normal des cartilages en périphérie de la rotule et de la trochlée, l’interligne fémoropatellaire est normalement plus mince à 15° de flexion (début de l’engagement rotulien) qu’à 30° (rotule engagée). L’aspect et l’épaisseur de cet interligne à 15° de flexion doivent être interprétés avec prudence car la coupe tomodensitométrique ne passe pas obligatoirement par une zone de contact entre cartilage rotulien et trochléen. L’épaisseur de l’interligne ne doit être apprécié qu’au-delà de 30° de flexion. L’étude de cet interligne à 15° de flexion est donc un piège scanographique à connaître. ¦ Étude de la morphologique osseuse Elle a pour but de rechercher une dysplasie trochléenne et/ou rotulienne, des signes indirects de chondropathies. Les dysplasies trochléennes prédominent à la partie supérieure des trochlées qui est bien étudiée au scanner (fig 26). Grâce au plan bicondylien, il est possible de mesurer l’angle trochlée, ainsi que l’obliquité des joues trochléennes externe et interne. L’expérience montre que ces mesures sont très variables d’une coupe à l’autre, ce qui rend difficile la définition de la normalité et conduit à des erreurs. Ces mesures sont peu utilisées, d’autant plus qu’une dysplasie trochléenne ou rotulienne est détectable sur une incidence radiologique à 30° de flexion et un profil du genou. MESURE DE LA DISTANCE TA-GT Cette mesure a été mise au point par Bernageau et Goutallier dès 1976, d’abord sur des clichés radiographiques [3, 21] puis, plus facilement, grâce aux coupes du scanner [19]. C’est la distance transversale entre la tubérosité tibiale antérieure (TA) et la gorge trochléenne (GT). Cette distance TA-GT permet d’apprécier le valgus de l’appareil extenseur du genou, c’est-à-dire la position plus ou moins externe de la TA (distance entre la ligne de l’axe du quadriceps jusqu’à la GT où la crête rotulienne doit normalement reposer, et la ligne parallèle passant par le milieu de l’insertion du tendon rotulien sur la TA) (fig 27). Plus cet angle est 24 Fissure du cartilage tibial externe. Arthrographie « normale ». L’image arthrographique (A) n’est pas convain-cante alors que la reconstruction frontale de l’arthroscanner (B) visualise parfaite-ment le clapet cartilagineux tibial (flèche). *A *B Ht Bs 25 Position du patient pour l’étude de l’engagement rotulien à 15° de flexion. 12
  13. 13. Radiodiagnostic Arthrographie et arthroscanner du genou. Technique et aspects normaux 30-431-A-10 *A *B G D fermé, plus la TA-GT est élevée et plus les forces de latéralisation imposées à la rotule par rapport à la trochlée sont importantes. La mesure préopératoire de la TA-GT, corrélée avec l’angle d’ouverture trochléen apprécié sur les défilés fémoropatellaires radiologiques à 30° de flexion, a un intérêt pour le traitement chirurgical des instabilités rotuliennes vraies par médialisation de la tubérosité tibiale [20]. Cette mesure doit donc être réalisée avec la plus grande rigueur technique. La distance TA-GT peut être mesurée soit en extension, soit en flexion de 30° du genou. La position d’extension réduit au minimum la rotation du tibia sous le fémur (sauf lorsqu’il existe un recurvatum important), ce qui semble techniquement plus fiable. Le dysfonctionnement fémoropatellaire étant maximal en début de flexion et les premières mesures radiographiques ayant été établies à 30°, la mesure au scanner est également effectuée à 30° de flexion, malgré la rotation possible du tibia sur le fémur. La technique doit être rigoureuse. Le patient est en décubitus dorsal bien symétrique, il ne doit pas bouger durant l’examen. Les axes des membres inférieurs doivent être parallèles au grand axe de la table et parallèles entre eux. Les membres seront sanglés à la table au niveau des cuisses et des jambes. Les pieds sont placés dans la position de la marche, c’est-à-dire en légère rotation externe. Dans cette position, les plans bicondyliens sont horizontaux. Ce repère est capital pour s’assurer que la mesure TA-GT ne soit pas faussée par une rotation 26 Étude de l’engagement rotulien à 15° de flexion QD (quadriceps décontracté) : aspect normal. A. Cette coupe passe au-dessus des trochlées. B. Cette coupe passe par le tiers supérieur de la trochlée : l’échancrure intercondy-lienne a un aspect de « voûte romane ». C. Cette coupe passe par le tiers inférieur de la trochlée : le fond de l’échancrure inter-condylienne est moins arrondi qu’en B ; la forme est, ici, ogivale. fémorotibiale, notamment à 30° de flexion. En extension, la mesure est tout de même valable si les plans bicondyliens ne sont pas horizontaux. Le mode radio n’est pas indispensable, sauf pour vérifier l’angle de flexion des genoux de profil. Deux piles de coupes de 5 mm jointives sont réalisées, l’une sur la TA, l’autre sur le tiers supérieur de la trochlée, soit environ 6 cm au-dessus de la TA. Il faut choisir la bonne coupe qui passe par l’insertion du tendon rotulien sur la TA. La coupe est trop haute lorsqu’il persiste de la graisse à la face postérieure du tendon rotulien. Elle est trop basse lorsque le tendon disparaît. La bonne coupe passant par le tiers supérieur de la trochlée est celle qui montre des condyles bien dessinés et une échancrure en forme de voûte romaine à bords arrondis. Sur une coupe trop haute, l’échancrure est mal dessinée. Sur une coupe trop basse, l’échancrure est plus profonde et moins arrondie, avec des bords internes aigus. Les deux coupes choisies sont additionnées et superposées afin d’obtenir une image pour chaque genou (fig 28). La TA-GT correspond à la distance séparant les deux perpendiculaires à l’axe bicondylien, l’une passant par le fond de la GT, l’autre par le sommet de la TA. Lorsque le milieu du tendon rotulien ne correspond pas au sommet de la TA, il est préférable d’effectuer deux mesures, l’une en utilisant le centre du tendon (distance tendon rotulien-GT), l’autre avec le sommet de la TTA (distance TA-GT). *C Ht Bs TA-GT 27 Principe de mesure de la TA-GT (ti-biale antérieure-gorge trochléenne) [20]. La distance TA-GT permet d’apprécier le valgus de l’appareil extenseur du genou, c’est-à-dire la position plus ou moins ex-terne de la TA : distance entre la ligne de l’axe du quadriceps jusqu’à la GT et la ligne parallèle passant par la TA. 28 Mesure de la TA-GT par superposi-tion d’une coupe passant par la tubérosité tibiale antérieure (TA) et par le tiers supé-rieur de la gorge trochléenne (GT). 13
  14. 14. 30-431-A-10 Arthrographie et arthroscanner du genou. Technique et aspects normaux Radiodiagnostic Lorsque la GT est mal dessinée au tiers supérieur de la trochlée, ce qui est fréquent en cas de dysplasie trochléenne, il faut utiliser le fond de la GT visible au tiers moyen, en sachant que ceci majore légèrement la mesure. La distance TA-GT normale est de 9 mm ± 4,3 mm à 30° de flexion et augmente en extension (15 ± 4,5 mm). Ces valeurs ont été définies à partir des résultats d’une série témoin de 34 sujets asymptomatiques [4]. Remerciements. – La partie anatomique de ce travail a été réalisée dans le laboratoire d’anatomie (professeur Hureau), 45, rue des Saints-Pères, 75270 Paris cedex 06. Références [1] Apple JS, Martinez S, Hardaker WT, Daffner RH, Gehweiler JA. Synovial plicae of the knee. Skeletal Radiol 1982 ; 7 : 251-254 [2] Bercovy M, Weber E. Évaluation radiodynamométrique du LCA et de ses ligamentoplasties, 39e Journées françaises de radiologie. GETROA. 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