Artériographie du membre supérieur

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Artériographie du membre supérieur

  1. 1. Artériographie du membre supérieur C Privat JM Garcier B de Fraissinette A Ravel L Boyer Résumé. – Les progrès des imageries non invasives n’ont pas supprimé toutes les indications de l’artériographie du membre supérieur. Le cathétérisme constitue par ailleurs le premier temps obligatoire de tout geste thérapeutique endovasculaire, qui suppose l’utilisation d’un appareillage d’angiographie très performant. Après un rappel de l’anatomie artérielle normale avec ses principales variantes et ses implications techniques angiographiques, nous abordons les résultats pathologiques sous l’angle des indications rencontrées en pratique clinique par le radiologiste, en signalant devant chaque tableau les indications des techniques d’angiographie thérapeutique. Technique, indications et résultats concernant l’artériographie de la main ainsi que le bilan et la radiologie interventionnelle des fistules artérioveineuses de dialyse, traités ailleurs dans cet ouvrage, ne sont pas abordés dans cet article. © 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : membre supérieur, radiologie vasculaire interventionnelle. Techniques angiographiques VOIES D’ABORD ¦ Ponctions artérielles directes On utilise en règle une aiguille cathéter à usage unique. Au mieux, on traverse seulement la paroi antérieure, sans transfixier. Le Téflont est poussé sur un guide court pour cathétériser l’artère et éviter les déplacements lors d’éventuels changements de position. Abord axillaire : l’artère est ponctionnée de préférence à sa partie basse ou à l’origine de l’humérale, en décubitus et abduction à 90°. L’injection se fait à bas débit, quand on veut éviter un reflux dans la vertébrale. La compression est soigneuse pour éviter la constitution d’un hématome (et son retentissement sur le plexus brachial). L’humérale peut être ponctionnée au-dessus du pli du coude, en décubitus dorsal et supination, pour beaucoup en ambulatoire. Le spasme est la complication à redouter. Selon la pression d’injection, on peut opacifier par cette voie le réseau brachial d’amont et/ou simplement l’avant-bras et la main. Christian Privat : Attaché, ancien assistant chef de clinique. Jean-Marc Garcier : Maître de conférences, praticien hospitalier. Bruno de Fraissinette : Chef de clinique, assistant. Anne Ravel : Praticien hospitalier. Louis Boyer : Professeur agrégé. Service de radiologie (professeur JF Viallet), centre hospitalier universitaire Montpied, 63000 Clermont- Ferrand, France. ¦ Voie fémorale rétrograde et cathétérisme sélectif sous-clavier La partie initiale de la sous-clavière est visualisée par une injection aortique thoracique globale à l’aide d’une sonde type « queue de cochon ». Un cathétérisme sélectif selon Seldinger par guide puis sonde permet l’opacification antégrade de l’ensemble du réseau en aval de la vertébrale (sondes à trou distal). ¦ Angiographie numérisée après injection intraveineuse Elle ne conserve que des indications très limitées pour explorer les artères du membre supérieur : complément des imageries non invasives pour contrôler la perméabilité de pontages et, dans notre équipe, exploration artérielle et veineuse des syndromes du défilé du membre supérieur (cf infra) par ponctions veineuses au pli des deux coudes et réalisation de temps veineux et artériels aux hiles des deux membres supérieurs, en position neutre et en abduction. APPAREILLAGE Les examens doivent être réalisés aujourd’hui sur des installations numérisées performantes autorisant l’économie optimale des doses de contraste et d’irradiation, autorisant la multiplication des incidences, en disposant de nombreuses fonctions d’analyse en temps réel. La taille limitée des champs de vue impose, pour couvrir l’ensemble du membre, de recourir à trois ou quatre séries se chevauchant. Des champs réduits, en majorant la résolution spatiale, permettent de préciser une anomalie focalisée. Sous réserve d’une bonne homogénéisation du champ (filtres, sacs de farine), la qualité de l’exploration du membre supérieur par voie artérielle est constante. L’injection globale aortique est parfois même suffisante, au moins jusqu’au coude. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 32-215-A-10 32-215-A-10 Toute référence à cet article doit porter la mention : Privat C, Garcier JM, de Fraissinette B, Ravel A et Boyer L. Artériographie du membre supérieur. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic – Coeur-Poumon, 32-215-A-10, 2001, 11 p.
  2. 2. 32-215-A-10 Artériographie du membre supérieur Radiodiagnostic Radioanatomie Cette description anatomique ne se veut pas exhaustive mais pratique ; elle ne retient que les données utiles pour la pratique angiographique courante. L’axe artériel du membre thoracique est classiquement divisé en quatre segments : le segment thoracique (artère subclavière [artère sous-clavière]), le segment axillaire (artère axillaire), le segment brachial (artère brachiale [artère humérale]) et le segment antébrachial (artères radiale et ulnaire [cubitale]). ARTÈRE SUBCLAVIÈRE À droite, elle naît de la bifurcation du tronc artériel brachiocéphalique, issu de la crosse aortique ; à gauche, elle provient directement de la crosse aortique, en aval de la naissance de l’artère carotide commune gauche. Comme l’explique l’embryologie, il existe de nombreuses variations anatomiques des troncs artériels supra-aortiques et des artères subclavières en particulier. Les plus fréquentes sont : – tronc commun entre l’artère subclavière droite et les deux artères carotides communes ; – artère subclavière droite naissant directement de l’aorte ascendante ; – artère subclavière droite naissant de l’aorte descendante, en aval de l’artère subclavière gauche, avec un trajet parfois rétrotrachéal, le plus souvent rétro-oesophagien (arteria lusoria) ; – tronc brachiocéphalique gauche, souvent associé à une aorte descendante à droite. En position normale, l’artère subclavière décrit une courbe à concavité inférieure en direction de la région axillaire, sur une longueur d’environ 8 cm à droite et 11 cm à gauche. Elle contracte des rapports essentiels avec le défilé scalénique, limité par la clavicule, la première côte, le muscle scalène antérieur et le muscle scalène moyen. La veine subclavière, qui passe en avant du muscle scalène antérieur, chemine en avant et un peu au-dessous de l’artère. Le calibre de l’artère subclavière, normalement de 9 à 10mm, présente physiologiquement une réduction au niveau du défilé des scalènes (isthme de Stahel), qu’il faut distinguer des phénomènes de compression pathologique. On distingue six collatérales qui sont, d’amont en aval : – l’artère vertébrale, qui gagne la fosse cérébrale postérieure après un long trajet cervical dans les foramens transversaires des vertèbres cervicales ; – l’artère thoracique interne (artère mammaire interne), destinée à la paroi thoracique et abdominale, suivant un trajet latérosternal descendant ; – le tronc costocervical (tronc cervico-intercostal), qui se divise en artère cervicale profonde (destinée à la région de la nuque) et en artère intercostale suprême (irriguant la moitié postérieure des trois premiers espaces intercostaux) ; – le tronc thyrocervical (tronc thyro-bicervico-scapulaire), qui donne quatre branches : – l’artère thyroïdienne inférieure, qui gagne le pôle inférieur de la thyroïde ; – l’artère cervicale ascendante, qui irrigue certains muscles du cou et de la nuque ; – l’artère transverse du cou, destinée au muscle trapèze ; – l’artère suprascapulaire, vascularisant les muscles supra- et infraépineux ; – l’artère scalénique, inconstante ; – l’artère scapulaire descendante, qui gagne l’angle supérieur de la scapula, puis longe son bord médial. Au bord latéral de la première côte, l’artère subclavière devient artère axillaire. ARTÈRE AXILLAIRE Elle traverse la région axillaire, oblique en bas, latéralement et en arrière. Elle est située en arrière et latéralement au tendon du muscle grand pectoral qui permet de la repérer ; à cet endroit, elle peut être correctement immobilisée et ponctionnée. Elle est en rapport étroit avec : – la veine axillaire, qui chemine au-dessous d’elle ; – le plexus brachial, qui réalise une sorte de treillage en arrière et en avant de l’axe artériel et qu’il faut avoir soin de respecter lors de la ponction. On distingue six collatérales qui sont, d’amont en aval : – l’artère thoracique suprême (thoracique supérieure), destinée aux muscles pectoraux ; – l’artère thoracoacromiale (acromiothoracique), qui donne une branche thoracique (destinée aux muscles pectoraux) et une branche acromiale (se distribuant aux muscles deltoïde et pectoraux, et à l’articulation scapulohumérale) ; – l’artère thoracique externe (artère mammaire externe), irriguant la fosse axillaire ; – l’artère subscapulaire (scapulaire inférieure), qui donne les artères thoracodorsale (destinée à la paroi postérieure de la fosse axillaire) et circonflexe de la scapula (vascularisant les muscles subscapulaire et infraépineux) ; – les artères circonflexes antérieure et postérieure de l’humérus, qui naissent de l’artère axillaire soit par un tronc commun, soit directement ; elles contournent le col chirurgical de l’humérus pour irriguer les muscles deltoïde, coracobrachial et biceps brachial, mais aussi l’articulation scapulohumérale. De nombreuses anastomoses réunissent les branches de l’artère axillaire entre elles et avec les branches de l’artère subclavière, constituant le cercle artériel périscapulaire. L’artère axillaire prend fin en regard du bord inférieur du muscle grand pectoral pour prendre le nom d’artère brachiale (artère humérale). ARTÈRE BRACHIALE Elle chemine à la partie antéromédiale du bras selon une ligne reliant le sommet de l’aisselle au milieu du pli du coude. Elle est contenue avec le nerf médian et les veines brachiales dans une gaine aponévrotique (canal brachial). Elle entretient des rapports essentiels avec le nerf médian, satellite de l’artère, oblique en bas médialement, ventral et médial à l’artère au tiers inférieur du bras, médial au niveau du coude. C’est au tiers inférieur du bras, dans le sillon entre les muscles brachial et biceps brachial, ou au niveau du coude que l’artère brachiale est le plus souvent ponctionnée, en veillant à éviter le nerf médian. À côté des rameaux musculaires, il existe cinq artères collatérales principales : – l’artère deltoïdienne, qui rejoint le muscle deltoïde ; – l’artère profonde du bras (humérale profonde), qui naît au voisinage de l’origine de l’artère brachiale ; elle est destinée à la loge postérieure du bras et se termine par deux branches, les artères collatérales radiale (ventrale) et moyenne (dorsale), anastomosées respectivement avec les artères récurrentes radiale et interosseuse ; – l’artère nourricière de l’humérus ; – l’artère collatérale ulnaire supérieure (collatérale interne et supérieure) qui naît à la partie moyenne du bras ; elle est satellite 2
  3. 3. Radiodiagnostic Artériographie du membre supérieur 32-215-A-10 du nerf ulnaire dans son sillon situé à la face postérieure de l’épicondyle médial de l’humérus (épitrochlée) ; elle s’anastomose avec le rameau postérieur de l’artère récurrente ulnaire en arrière de l’épicondyle médial de l’humérus ; – l’artère collatérale ulnaire inférieure (collatérale interne et inférieure), naissant 3 à 4 cm au-dessus du pli du coude, qui donne deux branches terminales ventrale et dorsale anastomosées respectivement avec les rameaux ventral et dorsal de l’artère récurrente ulnaire. L’artère brachiale se termine en règle environ 3 cm sous l’interligne huméro-ulnaire en se divisant en artères radiale et ulnaire. Il existe des variations anatomiques : l’artère brachiale peut être double (13 % des cas), le niveau de dédoublement est alors variable, l’artère radiale principale se continuant au pli du coude par l’artère ulnaire, l’artère accessoire se continuant avec l’artère radiale. L’artère brachiale peut être superficielle et surcroiser le nerf médian (9 %). ARTÈRE RADIALE Branche terminale latérale de l’artère brachiale, elle chemine dans la région ventrale de l’avant-bras parallèlement au radius jusqu’à l’interligne radiocarpien. Elle gagne ensuite la région dorsale de la main en contournant l’épiphyse distale du radius pour s’engager dans le premier espace intermétacarpien, rejoindre la région palmaire moyenne et s’anastomoser avec le rameau palmaire profond de l’artère ulnaire en formant l’arcade palmaire profonde. Elle donne six branches collatérales (en dehors des rameaux musculaires), d’amont en aval : – l’artère récurrente radiale (récurrente radiale antérieure), anastomosée avec la branche terminale ventrale de l’artère profonde du bras ; – le rameau carpien palmaire (artère transverse antérieure du carpe), anastomosé avec son homologue né de l’artère ulnaire ; – le rameau palmaire superficiel (artère radiopalmaire), inconstant, anastomosé avec l’artère ulnaire pour former l’arcade palmaire superficielle ; – le rameau carpien dorsal (artère dorsale du carpe), né dans la tabatière anatomique, anastomosé avec le rameau homologue de l’artère ulnaire et avec les branches terminales des artères interosseuses antérieure et postérieure pour constituer le réseau dorsal du carpe d’où naissent les deuxième à quatrième artères métacarpiennes dorsales ; – la première artère métacarpienne dorsale (artère interosseuse dorsale du premier espace) ; – l’artère principale du pouce (artère dorsale du pouce). ARTÈRE ULNAIRE Branche terminale médiale de l’artère brachiale, elle est située dans la région ventrale de l’avant-bras, parallèlement à l’ulna (cubitus) jusqu’à l’interligne radiocarpien, puis s’engage à la face ventrale du carpe dans une loge ostéofibreuse (Guyon) et se termine dans la loge palmaire moyenne en s’anastomosant avec le rameau palmaire superficiel de l’artère radiale en formant l’arcade palmaire superficielle. Elle donne d’amont en aval, hors les rameaux musculaires, cinq branches collatérales : – l’artère récurrente ulnaire (tronc des récurrentes cubitales), qui se divise en deux branches terminales ventrale et dorsale anastomosées respectivement avec les artères collatérales ulnaires inférieure et supérieure de l’artère brachiale ; – l’artère interosseuse commune (tronc des artères interosseuses), dont les branches terminales ventrale et dorsale descendent en avant et en arrière de la membrane interosseuse antébrachiale jusqu’au poignet où elles s’anastomosent avec les rameaux carpiens dorsaux des artères radiale et ulnaire en formant le réseau dorsal du carpe ; de l’artère interosseuse dorsale naît l’artère interosseuse récurrente (récurrente radiale postérieure) anastomosée avec la branche terminale dorsale de l’artère profonde du bras ; – le rameau carpien palmaire (transverse antérieure du carpe), anastomosé avec son homologue né de l’artère radiale ; – le rameau carpien dorsal, qui participe à la constitution du réseau dorsal du carpe ; – le rameau palmaire profond (artère cubitopalmaire), qui constitue l’arcade palmaire profonde par anastomose avec l’artère radiale. Des variations sont possibles : – l’artère ulnaire peut naître au bras (10 %), être superficielle (3 %), voire manquer ; – les artères interosseuses peuvent naître séparément, naître de l’artère radiale (0,1 %) ; – l’artère brachiale peut se trifurquer en artères radiale, ulnaire et interosseuse. Situations cliniques et principaux aspects pathologiques BILAN RÉGLÉ D’ARTÉRIOPATHIES CHRONIQUES Une exploration artériographique du membre supérieur peut être programmée devant une symptomatologie artérielle du membre supérieur ou s’intégrer dans un bilan polyartériel (panangiographie). Une aortographie par Seldinger, avec éventuellement des injections sélectives, permet l’étude numérisée des autres troncs supra-aortiques au cours de la même séance. Une échographie-doppler est systématique au préalable, dans laquelle les anomalies hémodynamiques en cas de sténose(s) ou d’occlusion(s) sont identiques à celles observées dans d’autres territoires. Différentes lésions peuvent être ainsi mises en évidence. ¦ Lésions de surcharge athéromateuse Maladie métabolique diffuse, l’athérome affecte toutefois plus rarement les artères du membre supérieur que celles des membres inférieurs. Les lésions n’ont ici pas de singularité : sténoses, thromboses, anévrismes. Elles sont souvent plus sévères que ne le laissent supposer les manifestations cliniques, car les collatérales sont plus nombreuses qu’aux membres inférieurs. Les calcifications athéromateuses sont rares [23]. La sémiologie angiographique n’est pas spécifique : disparités de calibre, avec irrégularités pariétales ; artères déroulées et flexueuses ; interruptions segmentaires ; collatéralité de suppléance ; ectasies. Angiographie thérapeutique (fig 1) Les sténoses sous-clavières, axillaires et humérales sont accessibles à l’angioplastie transluminale percutanée. ¦ Affections artérielles hors athérome Les artères du membre supérieur peuvent être la cible d’une multitude d’affections artérielles hors l’athérome. Pour leurs particularités et leur fréquence relative, nous détaillerons les aspects réalisés par trois d’entre elles. Artériopathie radique Des lésions intimales provoquant un thrombus mural se développent dans les 5 ans suivant l’irradiation. La survenue d’une occlusion liée à une fibrose apparaît dans les 10 ans après traitement. Enfin, l’association athérome-fibrose périadventicielle est visible plus de 20 ans après radiothérapie [9]. 3
  4. 4. 32-215-A-10 Artériographie du membre supérieur Radiodiagnostic *A *B *A *B Ces lésions s’expriment sous la forme d’une ischémie souvent peu sévère, d’embolies distales ou de phénomènes de Raynaud et peuvent s’associer à une atteinte carotidienne, un syndrome plexique, un gros bras [2]. Angiographie thérapeutique Le traitement chirurgical est souvent délicat en raison, d’une part de la difficulté à réaliser les anastomoses et, d’autre part, de l’atteinte des tissus cutanés et sous-cutanés. Aussi l’angioplastie percutanée au ballonnet éventuellement complétée par la mise en place d’une endoprothèse est-elle intéressante. D’autres techniques de radiologie interventionnelle (thromboaspiration, fibrinolyse in situ) ont également été utilisées avec succès. Liu [32], dans une série de 14 patients, a obtenu 100 % de succès techniques initiaux. Le suivi à 26 mois a montré une résolution de la symptomatologie chez 11 patients et une amélioration chez les trois autres. MALADIE DE BUERGER (fig 2) Appelée également thromboangéite oblitérante, elle atteint de façon segmentaire les artères de petit ou moyen calibre des extrémités des membres mais aussi les veines. Elle touche classiquement les hommes jeunes, gros fumeurs et évolue par poussées. Son entité nosologique pose certains problèmes et on préfère actuellement se fonder sur un faisceau d’arguments, en se référant à une grille d’évaluation comprenant un certain nombre de critères, pour aboutir à un diagnostic de probabilité [31]. Le terme d’« artérite type Buerger » semble préférable en cas de faible probabilité. L’atteinte artérielle est responsable de manifestations habituellement d’emblée sévères d’ischémie artérielle distale des membres supérieurs et inférieurs. L’aspect artériographique [8] est un argument diagnostique important : sur un réseau artériel fin, non calcifié, il s’agit de sténoses et thromboses segmentaires, distales au départ (poignet) 1 Sténose athéromateuse de l’artère humérale responsable d’une ischémie d’effort du membre supérieur. A. Artériographie de repérage. B. Contrôle après dilatation. 2 Maladie de Buerger : thrombose au poignet des artères cubitales et ra-diales, partiellement suppléées par une collatéralité grêle faite d’artères vrillées et grêles. A. Artériographie numérisée. B. Même image en soustraction numérique. puis à progression proximale. Elles sont habituellement bilatérales et relativement symétriques. Il n’existe pas de lésion isolée des gros troncs sans lésion distale. Le raccordement des lésions aux artères saines est le plus souvent abrupt. La circulation collatérale, moins développée que lors de lésions athéromateuses, est faite de petits vaisseaux grêles vrillés, ou artères hélicines, qui suivent le trajet du vaisseau atteint. Dans une série rétrospective de 83 patients [12], l’atteinte des artères distales du membre supérieur est retrouvée 11 fois, mais l’atteinte clinique n’est mentionnée qu’une fois sur deux. Olin [44] identifie une atteinte du membre supérieur chez 28 % des patients dans une série qui en compte 112. Il semble que l’atteinte des artères du membre supérieur soit corrélée avec un âge avancé des patients. MALADIE DE TAKAYASU [11, 33, 53, 58] (fig 3) Découverte très souvent avant 30 ans, la « maladie des femmes sans pouls » est caractérisée par la prédominance média-adventicielle de lésions siégeant préférentiellement au niveau de l’aorte, de ses branches principales et des artères pulmonaires. La classification de Luppi-Harrera paraît utile pour décrire les atteintes artérielles : – type 1 : atteinte de l’arche aortique et de ses branches ; – type 2 : atteinte de l’aorte thoracique descendante, de l’aorte abdominale et de ses branches principales ; – type 3 : lésions de types 1 et 2 ; – type 4 : atteinte des artères pulmonaires, de l’aorte et de ses branches. Statistiquement plus importantes à gauche, les lésions sous-clavières, fréquentes, sont parfois isolées et inaugurales. Elles réalisent typiquement des sténoses longues, effilées, souvent du pied de la vertébrale jusqu’à la jonction axillohumérale, plus ou moins irrégulières, pouvant se terminer par une occlusion. Des dilatations anévrismales, voire des anévrismes, concernant les mêmes segments sont plus rarement décrits. 4
  5. 5. Radiodiagnostic Artériographie du membre supérieur 32-215-A-10 *A *B En cas d’échec du traitement médical, un traitement chirurgical ou endovasculaire peut être proposé au cas par cas. CARTOGRAPHIES ARTÉRIELLES DU MEMBRE SUPÉRIEUR Une étude anatomique du réseau artériel du membre supérieur peut prendre place dans le bilan préthérapeutique de lésions musculosquelettiques : pseudarthrose, syndrome de Volkmann, tumeurs osseuses et des parties molles. Dans cette dernière indication, à côté d’éventuels arguments (non spécifiques) pour le diagnostic de bénignité ou de malignité, l’artériographie précise l’extension locale. La possibilité de rehausser les contrastes en angiographie numérique permet de bien délimiter les zones de prises de contraste anormales. ¦ Angiographie thérapeutique Après cathétérisme hypersélectif jusqu’à proximité immédiate de la lésion tumorale, deux types de thérapeutiques intra-artérielles locales sont possibles : – embolisation préopératoire ou palliative antalgique de tumeurs hypervasculaires ; – chimiothérapie intra-artérielle. Trois indications ont pu être proposées [14] : l’ostéosarcome (à titre préopératoire, pour permettre un traitement conservateur optimal), les sarcomes des tissus mous et les mélanomes malins cutanés récidivants. PATHOLOGIE PROFESSIONNELLE ET SPORTIVE (fig 4) Des traumatismes répétés peuvent être à l’origine de lésions artérielles. Les sports de lancer et notamment le base-ball sont pourvoyeurs de thromboses et de faux anévrismes sur l’artère axillaire et ses branches [27, 50, 51, 52]. Des lésions identiques concernant les artères de l’avant-bras sont retrouvées chez environ un tiers des volleyeurs professionnels [51]. Le syndrome du marteau hypothénar entraînant une thrombose de la portion distale de l’artère ulnaire concerne des sports tels que golf, handball, football américain, badminton, tennis, karaté, haltérophilie ou encore hockey [42]. La même pathologie peut concerner des travailleurs manuels manipulant notamment des engins vibrants. L’artériographie permet un bilan anatomique préthérapeutique précis. MALFORMATIONS VASCULAIRES DU MEMBRE SUPÉRIEUR Un bilan anatomique vasculaire du membre supérieur est nécessaire au bilan de certaines malformations artérioveineuses. Le diagnostic de ces processus malformatifs, suspectés par la clinique, nécessite, pour fixer le pronostic et proposer un traitement, une identification précise. Merland [41] et Mulliken opposent les angiomes immatures du nourrisson (évoluant spontanément vers la guérison) aux angiomes matures ou malformations vasculaires proprement dites (qui ne régressent jamais). Parmi ces derniers, il faut encore distinguer deux groupes : – les malformations hémodynamiquement actives sont constituées par les fistules artérioveineuses et les angiomes artérioveineux, à risque hémodynamique local ou général, parfois quiescents et asymptomatiques, mais comportant un potentiel évolutif éventuellement explosif (en particulier à l’occasion de variations hormonales ou de traumatismes) ; – le deuxième groupe est constitué par les angiodysplasies veineuses ou capillaires, hémodynamiquement inactives, aux conséquences locales modestes et d’évolution lente. La classification correcte d’une lésion est le résultat d’une consultation multidisciplinaire, qui permet d’établir un protocole d’explorations complémentaires avant de proposer un traitement. Échographie-doppler, tomodensitométrie et imagerie par résonance magnétique (IRM) permettent une approche morphologique et hémodynamique de ces malformations. L’artériographie permet de préciser, quand c’est nécessaire, l’angioarchitecture de la malformation. Les angiodysplasies veineuses (hémodynamiquement inactives) se présentent en artériographie sélective sous l’aspect caractéristique de grappes de raisin. Un bilan d’hémostase doit toujours être préalablement pratiqué : ces malformations peuvent s’accompagner d’une coagulation intravasculaire. La ponction directe de la lésion avec injection de produit de contraste, quand elle est pratiquée, permet d’en voir l’exacte morphologie et constitue le premier temps du traitement. 3 Maladie de Takayasu ayant déjà donné lieu à l’implantation de pontages veineux au niveau des carotides dont on cherche à contrôler la perméabilité. A. Injection dans l’arche aortique, montrant une sténose à l’origine de la carotide primitive gauche et du tronc artériel brachiocéphalique, une occlusion de la sous-clavière gauche et l’absence d’opacification de la sous-clavière droite. B. Injection aortique thoracique descendante montrant une sténose de l’aorte coeliaque, des sténoses des artères rénales. 4 Thrombose de l’artère cubitale res-ponsable d’un syndrome du marteau hy-pothénar provoqué par des traumatismes quotidiens sur le bord cubital du poignet et de l’éminence hypothénar chez un agricul-teur (fermeture de trayeuse automatique). 5
  6. 6. 32-215-A-10 Artériographie du membre supérieur Radiodiagnostic *A *B *C *D Une phlébographie peut être utile pour objectiver la malformation et préciser l’état normal ou hypoplasique des troncs veineux. À côté des formes localisées, il faut citer le syndrome de Klippel- Trenaunay, dans lequel la dysplasie veineuse est étendue au membre et souvent au tronc adjacent, associée typiquement à un angiome plan ainsi qu’à l’allongement et l’hypertrophie du membre. L’artériographie reste fondamentale dans le bilan des angiomes hémodynamiquement actifs. Elle précise leur architecture, variable (plexus angiomateux dense ou grosses fistules artérioveineuses), elle visualise les artères nourricières, dilatées, souvent sinueuses, et le drainage veineux, explosif, par une ou plusieurs veines. Habituellement localisés, ces angiomes artérioveineux peuvent s’étendre à un segment ou l’ensemble d’un membre, réalisant le syndrome de Parkes-Weber, avec ou sans angiome plan et hypertrophie du membre associée. ¦ Angiographie thérapeutique Le traitement chirurgical est parfois impossible en raison de difficultés d’accès ; la résection totale est rare. Une embolisation préopératoire des malformations actives permet de réduire la masse et de rendre la chirurgie moins hémorragique. Un traitement percutané isolé est souvent le mieux adapté, soit en empruntant un accès vasculaire à distance, soit en ponctionnant directement la lésion. Il doit être réalisé par des équipes spécialisées après décision multidisciplinaire [41, 57]. STÉNOSES SOUS-CLAVIÈRES SYMPTOMATIQUES (fig 5, 6, 7) Ce chapitre regroupe les claudications intermittentes du membre supérieur, les ischémies aiguës (ou subaiguës) du membre supérieur, les insuffisances vertébrobasilaires, les vols vertébro-sous-claviers, la protection des pontages coronariens mammaires internes et des fistules artérioveineuses de dialyse situées en aval sur le membre supérieur. Dans les deux derniers cas, on peut avoir affaire à une symptomatologie spécifique : angor, débit insuffisant d’un shunt du membre supérieur lors des épurations extrarénales. Un hémodétournement du flux destiné au territoire vertébrobasilaire au profit de la circulation du membre supérieur est la conséquence d’une sténose ou d’une thrombose (essentiellement athéromateuse) de la sous-clavière (le plus souvent à gauche), en amont de l’origine de la vertébrale, ou d’une thrombose du tronc artériel brachiocéphalique. La vascularisation du membre supérieur bénéficie alors de la perfusion à contre-courant de la vertébrale homolatérale, soit à partir de la vertébrale controlatérale, soit aux dépens du tronc basilaire, soit par l’intermédiaire d’artères radiculaires hypertrophiées, anastomosées. La symptomatologie clinique est donc typiquement double : brachiale, avec claudication ischémique intermittente d’effort du membre supérieur, et céphalique, avec avant tout des signes d’insuffisance vertébrobasilaire, mais aussi parfois des symptômes mixtes carotidovertébraux. L’examen neurologique est normal, en dehors des accès. L’examen vasculaire peut être sensibilisé par diverses manoeuvres : rotation controlatérale avec éventuellement extension, épreuve d’effort du membre supérieur. Un tableau clinique dissocié amène ainsi à discuter une autre cause d’insuffisance vertébrobasilaire ou un syndrome de la traversée thoracobrachiale. La vélocimétrie doppler permet l’étude circulatoire des sous-clavières et des vertébrales, dans leurs segments Vl et V3. Le siège 5 Hémodialysé chronique par fistule humérocéphalique gauche, pour lequel un pon-tage aortocoronarien mettant à contribution l’artère mammaire (thoracique) interne est projeté. A. Artériographie de repérage : sténose anfractueuse, longue, hétérogène, des pre-miers centimètres de l’artère sous-clavière ; noter l’injection très pâle d’une mam-maire interne en hypodébit. B. Injection après ponction humérale gauche au pli du coude, confirmant la sévérité de la lésion obstructive du pied de la sous-clavière gauche. C. Contrôle de la bonne position d’un stent de Palmaz mis en place dans les pre-miers centimètres de cette sous-clavière : un guide transsténotique mené par voie brachiale est encore en place, alors que l’opacification est effectuée par un cathéter mené par Seldinger fémoral. D. Contrôle final après injection dans l’artère humérale : noter la bonne injection de l’artère mammaire interne après la restauration d’un calibre satisfaisant de la sous-clavière. 6 Ischémie d’effort du membre supérieur chez une violoniste amateur : un doppler a mis en évidence une occlusion de la sous-clavière gauche, mais une vertébrale qui circule correcte-ment. A. On constate que la vertébrale naît directement de l’ar-che aortique, alors que le segment ascendant de la sous-clavière gauche est occlus, une réinjection s’effectuant par une circulation cervicothoracique de suppléance. B. Angiographie de contrôle après recanalisation et mise en place d’un « Wallstent ». *A *B 6
  7. 7. Radiodiagnostic Artériographie du membre supérieur 32-215-A-10 et le degré de la sténose sont mis en évidence, ainsi que la collatéralité et le caractère fonctionnel ou non du polygone. La diminution du flux vertébral lors du gonflage d’un brassard sur l’artère humérale du côté de la sous-clavière lésée est un argument complémentaire en faveur de l’hémodétournement. L’exploration angiographique doit toujours comporter une opacification aortique globale, qui a l’avantage de ne pas induire de modification hémodynamique artificielle. Plusieurs incidences sont pratiquées pour objectiver sténose ou thrombose du tronc artériel brachiocéphalique ou des sous-clavières, ainsi que d’éventuelles lésions associées des autres troncs. Il faut réaliser des sériographies avec temps tardifs, qui mettent en évidence l’inversion du flux vertébral et la réinjection de la sous-clavière en aval. ¦ Angiographie thérapeutique Le recul est actuellement suffisant pour valider le traitement percutané de ces sténoses et occlusions dans ces indications. Le taux de succès technique pour le traitement des sténoses est très élevé (près de 100 %) pour un taux de décès et de complications (accident vasculaire cérébral) faible (un pour 600) [18]. Une étude évaluant les résultats à long terme chez 52 patients traités pour insuffisance vertébrobasilaire a montré une amélioration clinique se maintenant après 2 ans chez 70 % des patients [21]. Nous avons observé [6], chez 16 patients, 93 % de bons résultats cliniques après dilatation au ballon simple avec un recul de 17 mois. Pour Insall [25], 25 procédures sur 28 restent efficaces 2 ans après. L’utilisation de stents est recommandée par de nombreux auteurs en cas d’échec ou de résultat insuffisant après ballonnet seul [26, 34, 55]. 7 A. Opacification aortique globale numérisée devant un tableau associant céphalées, drops-attachés et crampes de l’avant-bras et de la main droite : sténose à l’origine de la sous-clavière droite. B. Même patient : sériographie numérisée (chronologiquement A, B, C, D) : la verté-brale droite circule à contre-courant, réinjectant sur les temps tardifs la sous-clavière en aval de la sténose : vol sous-clavier. C. Même patient, après dilatation au ballon simple de la sténose sous-clavière droite : le calibre de la zone critique est restauré et la vertébrale est injectée dans le sens anté-rograde (chronologiquement A, B, C, D). En cas d’occlusion, la recanalisation percutanée peut être proposée. Un double abord fémoral et huméral d’aval est intéressant. Mathias [36] obtient 83 % de bons résultats techniques chez 46 patients ; une seule récidive à 33 mois était constatée. Martinez [35] rapporte une série de 17 occlusions traitées par endoprothèses avec 81 % de perméabilité à 6 mois. Martinez [35] envisageait également l’association d’une fibrinolyse à une angioplastie au ballonnet pour traiter les occlusions de l’artère axillaire. Les indications thérapeutiques dépendent de la gravité des symptômes et de l’association éventuelle d’autres lésions athéromateuses des troncs supra-aortiques. Les sténoses sous-clavières asymptomatiques, de découverte systématique, ne justifient pas en principe une correction ; cependant, chez le sujet jeune, l’angioplastie d’une sténose hémodynamiquement significative permettrait d’éviter l’évolution vers l’occlusion. Ce traitement doit être notamment discuté au moindre soupçon de problème coronarien (d’autant que les lésions des troncs supra-aortiques proximaux correspondent à un risque coronarien élevé) ou de terrain exposant à une insuffisance rénale. Chez les sujets symptomatiques, les sténoses englobant l’ostium de la carotide primitive droite ne doivent pas être dilatées. Les thromboses et sténoses s’intégrant dans une athéromatose diffuse des troncs supra-aortiques avec des lésions carotides chirurgicales relèvent également de la chirurgie. Les sténoses étendues à l’ostium de la vertébrale peuvent théoriquement faire l’objet d’un traitement percutané combiné. Les sténoses isolées constituent une indication très intéressante de l’angioplastie, notamment chez le sujet jeune, chez qui l’existence de *A *B *C 7
  8. 8. 32-215-A-10 Artériographie du membre supérieur Radiodiagnostic *A *B *C *D *E lésions des troncs supra-aortiques proximaux correspond à un risque coronarien élevé, une première sternotomie étant ainsi évitée [13]. SYNDROME DE LA TRAVERSÉE THORACOBRACHIALE [40, 56] (fig 8) Ce syndrome rassemble l’ensemble des troubles provoqués par la compression des vaisseaux sous-claviers et du plexus brachial au cours de leur traversée de la région cervicothoracique à la région axillaire. Il existe trois zones critiques : le défilé intercosto-scalénique (ou artère sous-clavière et plexus brachial cheminent entre scalènes antérieur et moyen), le défilé costoclaviculaire, le tunnel sous-pectoral. Cette traversée thoracobrachiale varie en fait considérablement avec les mouvements importants de la région, respiratoires, cervicocéphaliques et scapulaires. Les éléments vasculonerveux peuvent subir des microtraumatismes répétés, d’autant qu’existent des anomalies osseuses (côte cervicale et anomalies de la première côte thoracique, cal vicieux claviculaire) ou musculaires scaléniques. Les lésions pariétales artérielles consistent en une fibrose périartérielle, une atteinte adventicielle, pouvant entraîner une vasoconstriction sympathique réflexe, et une atteinte intimale responsable de la constitution de thrombi pouvant migrer en distalité. Une sténose permanente s’accompagne d’une dilatation poststénotique, qui favorise la thrombose in situ ou même la constitution d’un anévrisme. La veine sous-clavière subit de même des microtraumatismes pouvant évoluer vers une thrombose veineuse, avec ou sans circulation collatérale développée. La compression nerveuse entraîne des lésions pseudo-inflammatoires, de traduction d’abord sensitive. Dans 90 % des cas, les patients (souvent des femmes jeunes) se plaignent de signes neurologiques (douleurs cervicales, de la face interne du bras, paresthésies, impotence) difficiles à différencier d’une ischémie intermittente d’effort. Des manifestations ischémiques distales, des oedèmes veineux intermittents peuvent amener au diagnostic. Ailleurs, la symptomatologie est brutale : ischémie aiguë, phlébite d’effort. La valeur des différentes épreuves dynamiques (Adson, Wright...) est relative ; on insiste surtout sur la fiabilité du test de Roos (reproduction de la symptomatologie, imposant l’interruption de l’épreuve, patient assis, mains en l’air, ouvrant et fermant les poings). Il faut toujours rechercher une anomalie osseuse par des clichés standards de la jonction cervicothoracique (face, profil, trois quarts). 8 Ischémie bilatérale d’effort des membres supérieurs avec paresthésies chez une femme jeune ; test de Roos positif. On n’a pas observé d’anomalie du squelette de la jonction cervico-thoracique. Angiographie numérisée par ponction veineuse au pli des deux coudes. A, B, C, D, E. Sténoses artérielles et veineuses sévères au niveau des défilés costoclaviculaires, démasquées en ab-duction. Le doppler bilatéral et dynamique recherche une pince artérielle et/ou veineuse ; il manque de spécificité. L’échographie recherche un anévrisme et tente d’apprécier l’état des parois vasculaires. Pour explorer ces patients, la tomodensitométrie et l’IRM ouvrent de nouvelles perspectives. Une étude radioanatomique par tomodensitométrie hélicoïdale avec reconstructions bi- et tridimensionnelles avec manoeuvres dynamiques serait utile pour préciser mécanisme et localisation du conflit, parfois complexe [49]. L’IRM, avec le développement des techniques angiographiques, permet non seulement d’explorer les vaisseaux, mais également d’apprécier la compression nerveuse, en visualisant les branches du plexus brachial [15, 54]. Une phlébographie bilatérale peut rester nécessaire en cas de symptomatologie veineuse mal expliquée, à la recherche d’une thrombose, d’une compression, d’une stase d’amont, d’une circulation collatérale. L’artériographie est discutée si l’on suspecte une compression artérielle. Elle doit être menée par Seldinger fémoral. Après une gerbe aortique, les injections sélectives sont effectuées (au-delà de la vertébrale) en position neutre et en position de contrainte (posture d’apparition des troubles). Lorsque aucune image anormale n’est vue en décubitus, des séries assis ou debout ont été préconisées [24]. On peut ainsi constater une interruption du flux, une image isolée en sablier, en chicane, au niveau du défilé scalénique ou de la poulie coracopectorale, une compression costoclaviculaire ou des sténoses successives. Une dilatation poststénotique, labile, est vue seulement en abduction, alors qu’un anévrisme poststénotique est constant. Enfin, on peut objectiver une circulation collatérale de suppléance. Sur les temps tardifs, on peut, dans des conditions d’apnée rigoureuses, observer l’opacification veineuse homolatérale de retour. Cette artériographie dynamique de la sous-clavière est complétée d’une artériographie distale de l’avant-bras et de la main. Récemment a été décrit un signe objectif supplémentaire : l’occlusion positionnelle de l’artère scapulaire descendante, dont on connaît le trajet au contact du plexus brachial et des territoires plexique et musculaire. Ce signe traduit l’intrication possible de l’ischémie à la compression, mécanisme physiopathologique connu des lésions neurologiques de ce syndrome. Il souligne l’intérêt d’éviter la ligature de la scapulaire descendante, artère nourricière du plexus brachial, pour faciliter la récupération neurologique et prévenir les échecs chirurgicaux [29]. L’angiographie numérisée par voie veineuse permet plus simplement dans notre pratique un bilan bilatéral correct, artériel et 8
  9. 9. Radiodiagnostic Artériographie du membre supérieur 32-215-A-10 veineux, de la région sous-clavière ; une bonne coopération du patient est nécessaire pour autoriser les soustractions aux apex. L’exploration est souvent de très bonne qualité chez les patients jeunes. Mais l’angiogramme distal de la main est ici toujours insuffisant [39]. ¦ Angiographie thérapeutique Si le traitement chirurgical reste la référence, le traitement des sténoses et des thromboses de la veine sous-clavière peut faire appel à l’angioplastie au ballonnet ou à la fibrinolyse, associées ou non à la résection de la première côte [7, 20]. À notre connaissance, les lésions artérielles restent chirurgicales. ISCHÉMIES AIGUËS NON TRAUMATIQUES [3, 4, 30] (fig 9) Deux mécanismes sont principalement responsables : les embolies d’origine cardiaque (50 % des cas environ, avec une mention particulière pour les fibrillations auriculaires chez le sujet âgé) et les thromboses sur artériopathies dégénératives, oblitérantes ou anévrismales. Des étiologies plus rares peuvent être également en cause, dont la connaissance permet de proposer un traitement plus adapté : anévrismes sous-claviers ou plaques ulcérées emboligènes lors de syndromes du défilé, ischémies aiguës du membre supérieur compliquant des artériopathies des troncs supra-aortiques, qui peuvent s’accompagner d’une ischémie cérébrale. Enfin, l’ischémie aiguë peut survenir dans un contexte particulier évocateur : dissection aortique, accident de cathétérisme, oblitération d’un pontage axillofémoral, ergotisme, choc électrique. Le pronostic locorégional des causes artérielles est plus grave que pour les causes cardiaques, car elles sont responsables tant d’embolies distales que de thromboses dont la répétition entraîne une occlusion chronique. L’examen clinique fait le diagnostic ; il doit évaluer le retentissement distal, où une atteinte neuromusculaire signifie l’urgence chirurgicale, et tenter de déterminer l’étiologie. Mené par Seldinger fémoral, le bilan angiographique doit être complet à partir de l’arche aortique, des occlusions distales pouvant être consécutives à des lésions proximales. Une injection aortique globale centrée sur le membre supérieur est souvent suffisante, en réalisant des temps tardifs. Elle met en évidence un stop artériel (image en cupule dessinant un embole) ou l’oblitération irrégulière excentrée d’une thrombose aiguë. Elle précise la qualité du réseau collatéral et l’état artériel d’amont et d’aval. Cette opacification doit être réalisée en urgence pour n’entraîner aucun retard thérapeutique. Son intérêt est discuté dans un contexte de cardiopathie emboligène [30], mais un bilan angiographique est en revanche très important dans les autres cas. ¦ Angiographie thérapeutique Vis-à-vis des thromboses artérielles périphériques, la fibrinolyse in situ a d’abord été réalisée à titre palliatif, quand la chirurgie était récusée. Elle peut être aujourd’hui indiquée en cas de thrombose postcathétérisme et de thrombose sur pontage. Elle est également proposée, isolée ou en association avec l’angioplastie transluminale, pour tenter de recanaliser des occlusions. Mais la présence de critères de gravité neuromusculaires n’autorise pas le délai imposé par le traitement fibrinolytique. LÉSIONS ARTÉRIELLES TRAUMATIQUES [17, 19, 28, 43, 48] (fig 10, 11) Que le traumatisme soit ouvert ou fermé, les dégâts artériels élémentaires diffèrent peu (rupture complète, plaie artérielle, rupture sous-adventicielle, lésion intimale isolée souvent iatrogène). Les lésions associées, très fréquentes, compliquent souvent le problème diagnostique. À la racine du membre, les blessures de la sous-clavière peuvent être associées à une atteinte pleurale et à un hémothorax. Les contusions du segment axillo-sous-clavier (contusion directe du moignon ou étirement brutal du membre supérieur) sont associées très souvent à des lésions du plexus brachial. Les traumatismes de l’artère humérale sont dominés par les plaies ; les contusions à ce niveau accompagnent des lésions orthopédiques. La gravité de l’ischémie est différente selon que la lésion se trouve en amont ou en aval de la naissance de l’humérale profonde. Il faut insister sur la fréquence actuelle des thromboses de l’artère humérale d’origine iatrogène, notamment en cas de cathétérisme pour artériographie ou coronarographie [22, 38]. En cas d’hésitation diagnostique, le doppler en urgence peut préciser l’existence d’une lésion et apprécier son retentissement périphérique. Fry et al [16] ont enregistré chez 200 patients une sensibilité et une spécificité de 100 % (en utilisant l’artériographie comme gold standard). Bynoe obtient des chiffres voisins avec une cohorte de 198 patients : 95 % de sensibilité, 99 % de spécificité et 98 % de fiabilité [10]. L’angioscanner spiralé, précieux chez le polytraumatisé, peut, à côté des lésions associées, objectiver un hématome anormal à la racine du membre. 9 Ischémie aiguë distale du membre supérieur gauche : artériographie sur appareillage conventionnel par ponc-tion directe de l’humérale gauche au pli du coude, permet-tant d’objectiver plusieurs images en cupules oblitérant la terminaison de l’humérale et le départ de ses terminales, qui évoquent des embolies. L’enquête retrouvera une fi-brillation auriculaire. 10 Patient de 62 ans : polytraumatisé et ischémie subaiguë du membre inférieur gauche. Un volumineux hématome dans la région sus-claviculaire documenté par tomodensitométrie a fait suspecter une plaie de l’artère sous-clavière, alors que le patient est hémodynamiquement stable. A. Artériographie sélective de la sous-clavière gauche par Seldinger fémoral : dissection traumatique courte à la jonction axillo-sous-clavière, sans solution de conti-nuité. B. Après franchissement au guide, une endoprothèse couverte (Wallgraft) a pu être déployée après calibrage précis et repérage minutieux des collatérales (notam- *A *B ment l’artère vertébrale est bien respectée). 9
  10. 10. 32-215-A-10 Artériographie du membre supérieur Radiodiagnostic *A *B Mais l’artériographie demeure l’examen de choix, dont l’intérêt n’est discuté qu’en cas d’hémorragie active, lors de laquelle tout retard à l’hémostase chirurgicale peut être fatal. Elle reste sinon indispensable et précieuse au moindre doute d’atteinte artérielle, mais doit pouvoir être réalisée en urgence. Une injection globale aortique par Seldinger fémoral élimine une atteinte de la crosse et des autres troncs supra-aortiques. Un cathétérisme sélectif la complète pour étudier l’ensemble des axes artériels du membre. Ainsi peuvent être précisées les indications thérapeutiques, en mettant en évidence : – un arrêt tronculaire brutal, témoin d’une rupture complète ou sous-adventicielle ; – une extravasation de produit de contraste, avec ou sans injection d’un faux anévrisme ; – l’encoche pariétale d’une rupture intimale ou sous-adventicielle (différentes incidences peuvent ici être nécessaires) ; – une fistule artérioveineuse, vue en règle à distance du traumatisme. Les lésions à double étage sont bien sûr possibles. 11 Dysesthésies avec abolition du pouls huméral quelques semaines après un cathétérisme coronaire par ponction humé-rale. A. Injection sélective de l’artère sous-clavière droite : oc-clusion segmentaire courte de l’artère humérale au-dessus de l’épitrochlée. B. Angiographie de contrôle après recanalisation et mise en place d’unWallstent (abord par ponction humérale en aval de la lésion). On doit tenter de préciser la circulation collatérale, l’état du lit d’aval et la qualité antérieure du réseau. ¦ Angiographie thérapeutique De nombreux auteurs rapportent l’intérêt de l’utilisation d’endoprothèses couvertes dans le traitement de ces lésions traumatiques. La plupart des cas publiés concernent le traitement de lésions de l’artère sous-clavière lors de violents traumatismes thoraciques et de la ceinture scapulaire, dans des situations où le traitement chirurgical est souvent délicat, notamment en raison de lésions osseuses associées. Parodi [45] rapporte une série de 29 cas de faux anévrismes et de fistules artérioveineuses traitées par stents couverts avec d’excellents résultats cliniques (malgré la survenue d’une occlusion tardive d’un stent placé dans une artère axillaire). Patel [46], dans une série de six lésions pénétrantes des artères sous-clavières, obtient une perméabilité de 100 % avec un recul de 19 mois. En cas de faux anévrisme, une embolisation par coils, associée à la mise en place d’une endoprothèse, a été rapportée par Babatasi [1]. L’utilisation de ballons détachables pour occlure des branches secondaires a été évoquée par Parodi [45]. 10
  11. 11. Radiodiagnostic Artériographie du membre supérieur 32-215-A-10 Références [1] Babatasi G, Massetti M, Bhoyroo S et al. Non-penetrating subclavian artery trauma : management by selective trans-luminally placed stent device. Thorac Cardiovasc Surg 1999 ; 47 : 190-193 [2] Bakir R. Artériopathies radiques. In : Rouffy J, Natali J éd. Artériopathies périphériques non athéromateuses. Paris : Masson, 1991 : 128-132 [3] Barral X, Boissier CH, Beraud AM, Bouilloc X. Ischémie aiguë des membres. Stratégie préopératoire. In : Barral X éd. Les urgences en chirurgie vasculaire. Paris : Masson, 1988 : 1195 [4] Becquemin JP. Causes rares d’ischémie aiguë. In : Barral X éd. Les urgences en chirurgie vasculaire. Paris : Masson, 1988 : 57-65 [5] Bordeaux J, Magalon G, Magnan PE. Contusions de l’axe sous-clavio-axillaire et de l’artère humérale. In : BarralXéd. Les urgences en chirurgie vasculaire. Paris : Masson, 1988 : 165-176 [6] Boyer L, Carrie D, Ribal JP. 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