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Conduite à tenir devant une masse focale hépatique

  1. 1. Conduite à tenir devant une masse focale hépatique C Aubé F Oberti Résumé. – La découverte d’une masse focale hépatique est un événement de plus en plus fréquent en raison des progrès de l’imagerie médicale. Dans le cadre d’une découverte fortuite, il s’agit le plus fréquemment de tumeurs bénignes : kystes biliaires, hémangiomes, adénomes et hyperplasie nodulaire focale (HNF). Le kyste biliaire est diagnostiqué devant une lésion anéchogène, et son diagnostic différentiel ne pose que très rarement problème. La présence d’un hémangiome, fréquemment hyperéchogène, sera si besoin confirmée par l’imagerie par résonance magnétique. Le diagnostic différentiel entre adénome et HNF peut être difficile, mais certains aspects peuvent assez souvent orienter vers une HNF. En cas de doute, notamment avec le carcinome hépatocellulaire bien différencié, le diagnostic sera étayé par la réalisation d’une biopsie radioguidée. La découverte de métastases asymptomatiques est rare en dehors d’un contexte néoplasique. Le diagnostic repose essentiellement sur la biopsie hépatique. Dans le cadre de la surveillance systématique d’une hépatopathie chronique au stade de cirrhose, les modalités du dépistage du carcinome hépatocellulaire sont encore controversées. Le diagnostic différentiel radiologique entre nodule cirrhotique, nodule dysplasique et carcinome hépatocellulaire peut être difficile, notamment pour les lésions de petite taille. La présence d’un carcinome hépatocellulaire pourra alors être confirmée par la ponction biopsie hépatique, si aucune intervention chirurgicale n’est envisagée. © 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : tumeurs hépatiques bénignes, tumeurs hépatiques malignes, stratégie diagnostique, radiodiagnostic, échodoppler, tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique. Introduction L’intérêt de cet article repose sur deux constatations. D’une part, la découverte d’une masse focale hépatique est une situation clinique fréquente en pratique médicale quotidienne, soit à l’occasion d’une découverte fortuite, soit orientée par un contexte clinique évocateur. D’autre part, les progrès des techniques radiologiques diagnostiques ont précisé les caractéristiques sémiologiques des lésions hépatiques, et en ont amélioré la prise en charge (fig 1). L’échographie a bénéficié de la généralisation du doppler et de l’imagerie harmonique. La tomodensitométrie (TDM) a beaucoup évolué, avec l’apparition de l’acquisition spiralée puis des multidétecteurs. Outre la possibilité d’obtenir des coupes fines sur l’ensemble du parenchyme hépatique, elle exploite au mieux l’injection de produit de contraste iodé, en permettant la description de la prise de contraste lésionnelle en fonction du temps vasculaire, artériel, portal, parenchymateux et tardif. Enfin l’imagerie par résonance magnétique (IRM) avec les séquences d’acquisitions rapides, comme en TDM, permet d’étudier la cinétique de prise de contraste des lésions hépatiques, et bénéficie toujours d’un certain pouvoir de caractérisation tissulaire (fer, sang, graisse…) en fonction des séquences utilisées. L’intérêt diagnostique des produits paramagnétiques à spécificité hépatique est encore en évaluation. Christophe Aubé : Praticien hospitalier, radiologue. Frédéric Oberti : Praticien hospitalier, hépato-gastroentérologue. Service de radiologie B, CHU Angers, 49033 Angers cedex 01, France. Comme toute conduite à tenir, cet article est assez théorique et schématique. Souvent, le cas particulier n’entre pas exactement dans le schéma préétabli et nécessite une attitude au cas par cas. Masse de découverte fortuite La découverte fortuite d’une masse focale hépatique est le plus souvent le fait d’un examen échographique, du fait de la multiplicité des échographies réalisées, ainsi que de l’évolution technologique de celles-ci. Aussi, cet article est présenté en prenant comme donnée initiale l’aspect échographique des lésions. IMAGES ANÉCHOGÈNES (fig 2) ¦ Kyste biliaire C’est la lésion anéchogène la plus fréquente, compte tenu de sa prévalence dans la population générale (2 à 4 %). L’échographie permet dans la majorité des cas d’affirmer le diagnostic en présence d’un aspect caractéristique, transsonore, arrondi, régulier, avec un renforcement postérieur, associé à un contexte clinicobiologique normal. Il s’agit d’une lésion dysembryoplasique qui, dans 70 % des cas est unique, et mesure moins de 3 cm de diamètre. Des aspects atypiques peuvent exister : cloisonnement en présence de kystes accolés, calcifications notamment dans le cadre de la polykystose hépatorénale [47, 52], aspect hétérogène avec niveau liquidien évoquant une hémorragie intrakystique. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 33-519-A-10 33-519-A-10 Toute référence à cet article doit porter la mention : Aubé C et Oberti F. Conduite à tenir devant une masse focale hépatique. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Appareil digestif, 33-519-A-10, 2002, 8 p.
  2. 2. 33-519-A-10 Conduite à tenir devant une masse focale hépatique Radiodiagnostic "A1 "A2 "B1 "B2 "C1 "C2 Le recours à la TDM ou à l’IRM est exceptionnel, et se conçoit uniquement en cas de kystes atypiques ou symptomatiques (supérieurs à 8 cm de diamètre le plus souvent). La TDM montre une hypodensité non rehaussée par le produit de contraste, et l’IRM révèle une lésion en hyposignal sur les séquences pondérées T1 et en hypersignal franc sur les séquences pondérées T2. "B3 "C3 La ponction échoguidée évacuatrice peut également avoir une indication en cas de kyste douloureux ou compressif, permettant un soulagement le plus souvent temporaire, et affirmant la responsabilité du kyste. En revanche, elle est souvent décevante en termes de diagnostic différentiel car paucicellulaire et peu informative. 1 Imagerie par résonance magnétique. Coexistence chez une même patiente de trois types de lésions : hyperplasie nodulaire, hémangiomes et kystes biliaires. Hyperplasie nodulaire focale du segment IV, pratiquement iso-intense en T2 et en T1, homogène. Rehaussement précoce, intense et fugace après injection de chélate de gadolinium. La zone centrale (têtes de flèche courtes noires) est en discret hypersignal T2, et se rehausse tardivement après injection de chélate de gadolinium. Hémangiomes des segments III et VI, hyperintenses en T2, hypo-intenses en T1, se rehaussant lentement, en motte, de façon centripète, après injection de chélate de gadolinium. La zone centrale de l’hémangiome du segment VI (têtes de flèche "A3 longues noires) est plus hyperintense en T2 et ne se rehausse pas. Elle correspond à une zone de nécrose. Kyste biliaire du segment VII, hyperintense en T2, hypo-intense en T1 (petites étoiles blanches), bien limité, non rehaussé par le chélate de gadolinium. A. Coupes horizontales de 7 mm d’épaisseur en SSFSE pondéré T2 (TE = 90 ms). B. Coupes horizontales de 7 mm d’épaisseur en écho de gradient pondéré T1, sans injection de chélate de gadolinium. C. Coupes horizontales de 7 mmd’épaisseur en écho de gradient pondéré T1, après injection de chélate de gadolinium avec des acquisitions réalisées au temps arté-riel. 2
  3. 3. Radiodiagnostic Conduite à tenir devant une masse focale hépatique 33-519-A-10 "D1 "D2 "E1 "E2 Atypie échographique et /ou anomalies clinicobiologiques et /ou contexte épidémiologique ¦ Autres images kystiques Ces diagnostics différentiels sont nombreux mais essentiellement théoriques, en raison des paramètres diagnostiques cliniques et biologiques fréquemment associés [42] : "D3 "E3 – Les kystes parasitaires, et essentiellement le kyste hydatique : en pratique, seul le kyste débutant ou les formes solides peuvent poser un problème diagnostique [42]. En cas de doute, la TDM et, dans une moindre mesure l’IRM, peuvent permettre de préciser le diagnostic. La sérologie hydatique contribue également au diagnostic. La ponction, réalisée avec précaution et sous certaines conditions (aiguille fine, passage dans le parenchyme hépatique adjacent au kyste, traitement antiparasitaire prophylactique) a également été proposée [23] bien qu’elle soit de mauvaise réputation, du fait du risque classique de choc anaphylactique, et d’essaimage péritonéal. – Les abcès et les hématomes sont caractérisés par une paroi plus épaisse, des contours polylobés moins bien définis, et leur aspect évolue rapidement avec le temps. – Les métastases nécrotiques pseudokystiques (neuroendocriniennes, ovariennes) sont rares et se caractérisent par un aspect de lésions moins transsonores, avec des parois plus épaisses et la coexistence de lésions d’aspects différents. La réalisation d’acquisitions TDM ou IRM tardives (10 minutes) permet de corriger un certain nombre de diagnostics de tumeurs présumées kystiques ou nécrotiques en tumeurs fibreuses [34]. – Le cystadénome biliaire est une tumeur rare de la femme après 30 ans [40], volontiers volumineuse, unique, cloisonnée, à paroi épaisse avec un rehaussement pariétal après injection de produit de contraste en TDM. – Les kystes ciliés bronchogéniques sont des lésions congénitales rares [10]. – Les ectasies des canaux biliaires dans la maladie de Caroli ont un aspect moins arrondi que le kyste biliaire simple, et sont 1 (suite) Imagerie par résonance magnétique. Coexistence chez une même patiente de trois types de lésions : hyperplasie nodulaire, hémangiomes et kystes biliaires. D. Coupes horizontales de 7 mmd’épaisseur en écho de gradient pondéré T1, après injection de chélate de gadolinium avec des acquisitions réalisées au temps portal. E. Coupes horizontales de 7 mm d’épaisseur en écho de gradient pondéré T1, après injection de chélate de gadolinium avec des acquisitions réalisées au temps tardif. Kyste parasitaire : surtout kyste hydatique, rarement kyste amibien Cystadénome biliaire Métastase pseudokystique : rare Stop TDM Kyste biliaire Caractéristique (arrondi, parois fines et régulières, anéchogène) Transsonore 2 Arbre décisionnel pour une lésion transsonore. TDM : tomodensitométrie. 3
  4. 4. 33-519-A-10 Conduite à tenir devant une masse focale hépatique Radiodiagnostic Aspect adénome ou HNF IRM + échodoppler classiquement parallèles aux axes vasculaires hépatiques. Le caractère communicant de ces ectasies avec les voies biliaires est affirmé par la cholangiographie rétrograde endoscopique, par la bili- TDM, ou mieux par l’IRM après injection de produit parama-gnétique (gadolinium ou manganèse) à spécificité hépatique et excrétion biliaire. En synthèse, dans la pratique quotidienne, seul le diagnostic différentiel entre un kyste biliaire compliqué et un cystadénocarcinome peut poser problème. La TDM ou l’IRM doivent rechercher une prise de contraste d’un bourgeon tissulaire intrakystique ou d’une portion épaissie de la paroi, en faveur d’un cystadénocarcinome. L’association d’au moins un kyste biliaire typique est en revanche très en faveur d’un kyste biliaire compliqué [65]. IMAGES ISO- OU HYPERÉCHOGÈNES (fig 3) ¦ Hémangiome (ou angiome) Il s’agit de la lésion hyperéchogène la plus fréquente (prévalence dans la population générale : 4 %), survenant surtout chez la femme (comme les autres masses bénignes) et le plus souvent unique (90 % des cas). L’aspect caractéristique, rencontré dans 80 % des cas [18] est une image hyperéchogène, homogène, arrondie, avec un faible renforcement postérieur, mesurant entre 1 et 4 cm. La localisation préférentielle est la partie postérieure sous-capsulaire du lobe droit. Lorsque la lésion est plus volumineuse, l’angiome est souvent remanié, partiellement fibrosé, et l’image échographique est moins caractéristique, avec un aspect plus hétérogène et des contours irréguliers, nécessitant de poursuivre les explorations diagnostiques par une TDM, ou mieux, une IRM. En TDM, l’hémangiome apparaît hypodense avant injection de produit de contraste. La cinétique de prise de contraste permet de faire le diagnostic, avec une valeur prédictive positive de 96 % selon certains auteurs [46]. La prise de contraste se fait en « mottes » par la périphérie, limitée à quelques spots au temps artériel, avec un remplissage progressif de la lésion de manière centripète. Une acquisition tardive met en évidence un remplissage complet de la lésion dans un délai variant de 1 à 15 minutes suivant la taille de la lésion. L’intensité de la prise de contraste des mottes périphériques évolue de façon parallèle à celle de l’aorte. Les aspects atypiques sont essentiellement en rapport avec la taille de la lésion : lorsque l’hémangiome est volumineux (> 4 cm), le remplissage peut être incomplet, du fait de l’existence d’une zone de nécrose ou de fibrose volontiers centrale. Les hémangiomes de petite taille posent eux aussi problème, car le remplissage de la lésion est très rapide, et la cinétique de prise de contraste classique décrite précédemment ne peut plus être observée. Un problème particulier est posé par les hémangiomes hypervasculaires qui représentent, selon certains auteurs, 16 % des hémangiomes [63]. Ces lésions sont souvent de petite taille, et se caractérisent par un rehaussement intense et homogène dès le temps artériel. L’intensité de leur prise de contraste évolue de façon parallèle à celle de l’aorte. Le diagnostic différentiel avec de petits carcinomes hépatocellulaires (CHC) ou des métastases hypervasculaires est alors très difficile [28]. Un élément important du diagnostic d’hémangiome est la persistance de la prise de contraste sur un temps tardif de l’angioscanner et son évolution parallèle à celle de l’aorte [63]. Après injection de chélate de gadolinium, l’IRM montre la même cinétique de rehaussement des lésions qu’en TDM. En pondération T2, l’hémangiome apparaît en hypersignal franc, homogène. Cet hypersignal ne décroît que très peu, comparativement au signal tissulaire environnant lorsque la pondération T2 augmente [38]. La combinaison des séquences en pondération T2, et les acquisitions dynamiques en pondération T1 après injection de produit paramagnétique, permettent d’obtenir une sensibilité et une spécificité de l’IRM allant de 90 à 99 % suivant les études, pour le diagnostic d’hémangiome [17, 38, 56]. En synthèse, le diagnostic d’hémangiome est possible dans 80 % des cas par une simple échographie. Si une confirmation est nécessaire, le choix entre la TDM et l’IRM est possible. Pour les nodules mesurant plus de 2 cm, les deux techniques peuvent être réalisées de façon équivalente, la cinétique de prise de contraste permettant le diagnostic dans les deux cas. En revanche, pour un nodule de plus petite taille, la cinétique de prise de contraste pouvant être prise en défaut, l’IRM semble être préférable. Le diagnostic est alors affirmé sur l’aspect très hyperintense en T2. De même, en cas d’angiome hypervasculaire, le caractère hyperintense en T2 de la lésion est un argument diagnostique important. Le recours à la ponction-biopsie percutanée sous contrôle échographique ou TDM est possible, lorsque l’imagerie ne peut être concluante et lorsqu’un doute diagnostique persiste. La notion de contre-indication à la ponction biopsie de l’hémangiome est obsolète. L’utilisation d’aiguilles fines (18 à 20 G) associée à l’interposition d’une languette de parenchyme hépatique sain entre la capsule hépatique et la lésion, est toutefois indispensable [29]. La sensibilité de la technique est supérieure à 90 %, et sa spécificité est pratiquement de 100 %. ¦ Adénome et hyperplasie nodulaire focale Hyperplasie nodulaire focale L’hyperplasie nodulaire focale (HNF) est la tumeur hépatocytaire bénigne la plus fréquente. En raison des progrès des moyens diagnostiques radiologiques, on estime que la prévalence de cette lésion pourrait être d’environ 1 % [13]. L’association à un hémangiome hépatique est classique (20 % des cas) [41] vraisemblablement parce qu’il s’agit des deux tumeurs bénignes les plus fréquentes. L’association échographie doppler et IRM permet le diagnostic dans environ 70 à 80 % des cas. En échographie, l’HNF apparaît le plus souvent comme une lésion isoéchogène (45 à 54 % des cas), moins souvent hypoéchogène (30 à 41 %) [13, 60]. L’échostructure est homogène. L’étude doppler peut découvrir une vascularisation radiaire avec, au sein de la zone fibreuse centrale, un signal de type artériel à faible résistance [24, 60]. L’IRM montre une lésion homogène, hypervasculaire. En pondération T2, la lésion apparaît iso- ou très discrètement hyperintense. La zone centrale, lorsqu’elle est visible, est en hypersignal par rapport au reste de la lésion. En pondération T1, la lésion apparaît le plus souvent iso-intense au parenchyme adjacent, homogène, avec une zone stellaire centrale qui, dans 80 % des cas, est visible spontanément, plus hypo-intense que le reste de la lésion [37]. Après injection de produit paramagnétique en bolus, un rehaussement intense est visible, homogène, précoce et fugace, et ce Stop Autres aspects Autres aspects Doute Ponction HNF Biopsie chirurgicale et résection si adénome Aspect hémangiome Hyperéchogène Image caractéristique Atypie TDM IRM ouTDM 3 Arbre décisionnel pour une lésion hyperéchogène. HNF : hyperplasie nodulaire focale ; TDM : tomodensitométrie ; IRM : imagerie par résonance magnétique. 4
  5. 5. Radiodiagnostic Conduite à tenir devant une masse focale hépatique 33-519-A-10 dans 96 % des cas [37, 38, 64]. À ce temps précoce, la zone centrale demeure hypo-intense et ne se rehausse que tardivement (1 à 3 minutes) dans 78 % des cas [13]. L’IRM est actuellement la méthode la plus performante pour le diagnostic d’HNF, avec une sensibilité de 70 % et une spécificité de 98 % [13]. La TDM montre une lésion volontiers isodense, dont la cinétique vasculaire est superposable à celle observée en IRM. Diagnostic différentiel hyperplasie nodulaire focale-adénome L’adénome est une tumeur beaucoup plus rare que l’HNF, avec une prévalence estimée à 1/10 000. Cette lésion est rencontrée essentiellement chez la femme (80 % des cas), âgée de 25 à 35 ans, observant fréquemment une contraception orale par oestroprogestatifs depuis plusieurs années [22]. Une étude récente a montré une stabilisation, voire une diminution de la fréquence des adénomes [13], qui pourrait avoir un lien avec la généralisation des oestroprogestatifs microdosés. À l’inverse de l’HNF, il n’existe pas de signe formel d’adénome en imagerie. En échographie, la lésion peut être iso-, hyper- ou hypoéchogène. Elle est souvent peu différente de l’échostructure du parenchyme sain, mais hétérogène, avec quelquefois une zone centrale hypoéchogène, correspondant à de la nécrose. L’étude en doppler couleur montre inconstamment une vascularisation plutôt de type veineux monophasique [25]. En IRM, l’hétérogénéité de la lésion est très fréquente (92 % des cas) [48] et, sur les images pondérées en T1, la lésion est le plus souvent hyperintense (59 à 77 % des cas) [3, 48]. Un anneau périlésionnel, le plus souvent hypo-intense en pondération T1, peut être vu dans environ un tiers des cas. Il correspond à une pseudocapsule constituée d’une fibrose et d’une compression du parenchyme adjacent [3]. Une zone centrale peut être visible, mais elle n’est pas rehaussée par le produit paramagnétique lors des acquisitions tardives. Cette zone centrale correspond le plus fréquemment à une nécrose intratumorale. En pondération T2, la lésion est le plus souvent hyperintense (74 % des cas). Cette hyperintensité en pondération T1 et T2 correspond à un contenu en graisse élevé de la lésion [3, 48]. Si l’imagerie ne peut trancher entre adénome et HNF, le recours à la biopsie est nécessaire. Mais l’étude anatomopathologique peut être difficile, du fait de la petitesse de l’échantillon rendant difficile l’étude de l’architecture de la tumeur, et de l’existence de formes atypiques [45]. Certaines équipes préfèrent avoir recours à la biopsie chirurgicale [12], mais cette attitude ne règle pas le problème des formes atypiques qui peuvent rester de diagnostic difficile, même sur une macrobiopsie. Diagnostic différentiel entre adénome et carcinome hépatocellulaire bien différencié Aucun critère radiologique ne permet de différencier ces deux tumeurs. En présence d’une cirrhose, le diagnostic en faveur du CHC ne pose pas de difficulté particulière. En revanche, en présence d’un foie non cirrhotique, le diagnostic peut être plus délicat, d’autant plus que le CHC est alors souvent histologiquement bien différencié et d’évolution lente. La discussion est en fait très théorique, puisque la suspicion de l’une ou l’autre de ces deux lésions implique théoriquement la résection chirurgicale. Toutefois, dans certains cas, une attitude attentiste peut être prise face à un adénome. En de tels cas, la biopsie hépatique est indispensable. Synthèse [55] La différenciation adénome-HNF est indispensable pour deux raisons principales : – premièrement, le risque de complication de l’adénome, dominé par le risque hémorragique (environ 30 % des cas) et plus rarement de cancérisation [19], justifie l’exérèse chirurgicale ; – deuxièmement, la prise de contraceptifs oraux microdosés et la grossesse ne sont pas contre-indiquées en cas d’HNF [39], alors qu’elles doivent encore être proscrites en cas d’adénome. Le couple échographie doppler-IRM assure le diagnostic d’HNF dans 70 à 80 % des cas. Le diagnostic sur biopsie est difficile, aussi en cas de doute, la résection chirurgicale doit être proposée. En cas de polyadénomatose, définie par au moins dix adénomes hépatiques [14], l’abstention thérapeutique est la règle, en raison de la rareté des formes compliquées (hémorragie, cancer). Les résections chirurgicales sont essentiellement indiquées en cas de lésions volumineuses, plus ou moins compressives [26]. Par la suite, une surveillance morphologique des lésions restantes est indiquée. Dans le cas d’HNF multiples [45], le risque majeur est de méconnaître l’association fortuite d’une HNF et d’une tumeur maligne. ¦ Stéatose hépatique focale [6] et angiomyolipome En échographie, il s’agit d’une plage hyperéchogène, homogène, de forme irrégulière, plus ou moins bien limitée, sans effet de masse. Le contexte clinique est fréquemment évocateur (obésité, diabète, corticothérapie, dénutrition, alimentation parentérale exclusive, malabsorption, éthylisme) [51]. En TDM, la lésion apparaît spontanément hypodense (inférieure à 30 UH [unités Hounsfield]). Après injection de produit de contraste, le gradient de densité n’est pas modifié, et il n’est pas visualisé d’anomalies de vascularisation artérielle ou portale. Inversement, un îlot de foie sain peut se rencontrer au sein d’une stéatose diffuse, souvent localisée en avant du hile du fait de la vascularisation principalement systémique de cette région. Dans les rares cas où un doute diagnostique persiste, l’IRM, notamment avec les pondérations T1, les séquences avec suppression de graisse, ou mieux les séquences in phase-out phase, peut être utile pour caractériser cette lésion [18]. Le recours à la ponction-biopsie hépatique (PBH) radioguidée est rarement nécessaire. La stéatose focale ne doit pas être confondue avec de vraies tumeurs à contingent graisseux type adénome, métastase, CHC [2], ou avec un angiomyolipome [30, 59]. L’angiomyolipome est une tumeur hépatique rare, bénigne, associant des contingents vasculaire, musculaire et graisseux, ce dernier étant responsable du caractère hyperéchogène de la lésion. Le diagnostic radiologique (TDM, IRM) peut être évoqué chez un patient asymptomatique, avec une image à contenu graisseux et hypervascularisée. Mais il s’agit le plus souvent du diagnostic différentiel d’une des tumeurs à contingent graisseux citées précédemment. Le diagnostic est alors précisé par la biopsie. ¦ Métastases (fig 4) La découverte de ces lésions se fait exceptionnellement en l’absence de signes d’appel cliniques ou biologiques associés. Leur aspect échographique est variable, mais la présence d’un halo hypoéchogène périlésionnel est un argument diagnostique [36]. Ces lésions ne sont hyperéchogènes que dans 20 % des cas, et correspondent alors volontiers à des métastases de cancer colorectal [8]. L’aspect des métastases est très variable en TDM et IRM en fonction de la taille des lésions, du degré de nécrose tumorale et de la vascularisation intratumorale. La prise de contraste n’est intense que dans les lésions hypervascularisées d’origine classiquement rénale, thyroïdienne, endocrine ou carcinoïde. En revanche la TDM ou l’IRM, au mieux avec agent paramagnétique à spécificité hépatique (gadolinium ou manganèse), permettent de réaliser le bilan d’extension locale (nombre et localisation des métastases). Toutefois, le nombre de métastases est très fréquemment sous-estimé, quelle que soit la technique utilisée [66]. En l’absence de mise en évidence de la tumeur principale ou en cas de doute, l’origine des métastases est précisée par la biopsie radioguidée. ¦ Carcinome hépatocellulaire Sa découverte fortuite est rare, puisqu’il survient dans 85 % des cas dans un contexte de cirrhose [17]. Nous avons vu son possible 5
  6. 6. 33-519-A-10 Conduite à tenir devant une masse focale hépatique Radiodiagnostic Hypoéchogène diagnostic différentiel avec l’adénome lorsqu’il survient sur foie sain. Dans le cas majoritaire où il existe une cirrhose sous-jacente, la reconnaissance de celle-ci, associée à la présence d’un nodule, doit immédiatement orienter vers le diagnostic de CHC. L’aspect hyperéchogène n’est présent que dans environ 25 % des cas. Cet aspect étant d’ailleurs plus fréquent dans le cas rare de carcinome fibrolamellaire [53] survenant sur foie sain. L’aspect le plus fréquent est celui d’un nodule hypoéchogène et hétérogène. Le taux d’alphafoetoprotéine est souvent normal ou faiblement augmenté en cas de petit CHC. Le diagnostic est affirmé par la biopsie guidée par échographie ou TDM, mais dont la réalisation est actuellement discutée en raison des risques de dissémination tumorale sur le trajet de ponction, dès lors qu’un geste chirurgical peut être envisagé. La TDM permet de préciser l’importance du syndrome tumoral et la perméabilité du système portal. Le bilan d’extension et le diagnostic différentiel seront envisagés plus loin. IMAGES HYPOÉCHOGÈNES (fig 5) La découverte d’un nodule hypoéchogène asymptomatique, en l’absence de contexte clinique ou biologique particulier, est une éventualité rare. La première hypothèse à éliminer est celle d’une métastase. Il faut toutefois se rappeler que l’HNF se présente comme un nodule hypoéchogène dans 30 % des cas, et l’adénome dans 40 % des cas. Toutefois, leur distinction d’une métastase est, comme nous l’avons vu, assez aisée en TDM dans la plupart des cas. Le CHC est lui aussi fréquemment hypoéchogène, mais la découverte de signes échographiques de cirrhose permet de l’évoquer aisément. Le cholangiocarcinome est également une tumeur se présentant volontiers comme une lésion hypoéchogène, fréquemment hilaire [21]. Les acquisitions tardives (10 minutes) après injection de produit de contraste, en TDM comme en IRM, sont d’un grand intérêt pour leur diagnostic en confirmant leur caractère fibreux et en précisant leur extension. Les hypothèses diagnostiques envisagées en cas de découverte d’un nodule hypoéchogène vont donc rapidement conduire à la réalisation d’une TDM, voire d’une ponction-biopsie hépatique. Situations de dépistage SURVEILLANCE D’UNE HÉPATOPATHIE CHRONIQUE OU D’UNE CIRRHOSE [27] Il s’agit du dépistage du CHC, dont les modalités sont toujours controversées. Actuellement, il est généralement proposé, chez les malades cirrhotiques âgés de plus de 55 ans, une échographie hépatique tous les 3 à 6 mois, associée à un dosage d’alpha-foetoprotéine. Toutefois, ces modalités pourraient être adaptées en fonction de : – l’étiologie de la cirrhose, le risque de survenue d’un CHC étant plus fréquent en cas de cirrhose postvirale que d’origine alcoolique ; – l’âge du patient, le risque de survenue d’un CHC augmentant avec l’âge ; – l’échostructure du parenchyme hépatique, d’une part parce que l’hétérogénéité du parenchyme, si elle est très importante, rend la détection difficile ; d’autre part parce qu’un aspect nodulaire globalement hypoéchogène du parenchyme est un facteur de risque supplémentaire de la survenue d’un CHC [33]. La découverte d’une image focale hépatique chez un malade cirrhotique doit être considérée, jusqu’à preuve du contraire, comme un CHC. En effet, la découverte d’une tumeur bénigne ou d’une métastase d’un cancer extrahépatique asymptomatique, est un événement rare au cours de la cirrhose [7]. ¦ Diagnostic différentiel entre carcinome hépatocellulaire, nodules cirrhotiques et nodules dysplasiques [31] En échographie, le nodule cirrhotique peut être iso- ou hypoéchogène avec un liseré hyperéchogène, le nodule dysplasique est rarement visible, quelquefois hypoéchogène. Ni l’un ni l’autre n’est le siège d’un signal doppler. En TDM, le nodule cirrhotique peut être spontanément hyperdense (présence de fer). Les nodules cirrhotiques, comme les nodules dysplasiques, ne sont pas hypervasculaires. L’IRM semble être le moyen le plus performant pour la différenciation de ces nodules. Classiquement, le nodule cirrhotique est hypo-intense en T1 et en T2 (présence de fer), alors que le nodule dysplasique est hyperintense en T1 et plutôt iso-intense en T2 [44]. En échographie, le CHC peut avoir deux aspect principaux : hypoéchogène, sans liseré périphérique ou, plus évocateur, hyperéchogène, hétérogène, entouré d’un halo hypoéchogène. L’existence d’un vaisseau artériel afférent en doppler est un argument supplémentaire en faveur d’un CHC [58]. En TDM, le CHC est hypervasculaire dès le temps artériel dans 83 à 88 % des cas [57], mais des rehaussements hétérogènes au temps portal peuvent aussi se rencontrer. En IRM, le CHC est aussi rapidement rehaussé après injection de chélate de gadolinium [49], mais surtout il apparaît hyperintense en pondération T2 [38]. Toutefois, il faut retenir qu’aucun de ces arguments n’a de valeur formelle, notamment en cas de CHC de petite taille (< 15 mm), et que plusieurs lésions de même type peuvent coexister jusque dans le même nodule [16, 54]. 4 Imagerie par résonance magnétique avec injection de substance paramagnétique à spécificité hépatique (mangafodipir), dans le bilan préthérapeutique de métastases hépatiques d’un cancer colique. Coupe horizontale de 7 mm d’épaisseur en écho de gradient pondéré T1. Le foie non tumoral est rehaussé par le chélate de manganèse permettant de découvrir de multiples petites lésions métastatiques en hyposignal, qui n’étaient pas visible sur les autres séquences. Adénome ou HNF TDM Autres Ponction 5 Arbre décisionnel pour une lésion hypoéchogène. TDM : tomodensitométrie ; HNF : hyperplasie nodu-laire focale. 6
  7. 7. Radiodiagnostic Conduite à tenir devant une masse focale hépatique 33-519-A-10 Synthèse On retiendra donc comme argument en faveur du CHC : – la présence d’une cirrhose ; – la taille de la lésion supérieure à 2 cm ; – l’hypervascularisation de la lésion au temps artériel de la TDM ; – le signal hyperintense en T2 en IRM ; – l’existence d’une thrombose portale associée. ¦ Conduite à tenir devant un nodule suspect de carciniome hépatocellulaire Deux situations fréquentes peuvent se présenter : – le diagnostic de CHC est certain : masse focale avec un taux d’alphafoetoprotéine supérieur à 250 ng/mL et/ou argument d’imagerie très évocateur. Les examens radiologiques complémentaires permettent de préciser les possibilités thérapeutiques. En pratique, il est rare dans cette situation qu’une indication chirurgicale soit envisageable (moins de 5 % des cas), de par l’extension tumorale ou le terrain. La PBH peut être discutée et n’est pas indispensable ; – il existe un doute diagnostique : en cas d’inopérabilité du malade (contre-indications générales), la PBH est indiquée, et un traitement local (alcoolisation, radiofréquence) peut être discuté après réalisation du bilan d’extension. Si le malade paraît opérable, le bilan d’extension est réalisé. En cas d’absence de contre-indication opératoire, le moment de la confirmation histologique est discuté, soit avant l’intervention, soit au cours du temps opératoire sous repérage échographique. ¦ Choix des examens pour le bilan d’extension Il ne semble pas exister de différence majeure en termes de performance, entre la TDM spiralée et l’IRM réalisée dans des conditions techniques adéquates. L’artériographie lipiodolée suivie d’un scanner 3 semaines plus tard, serait d’après certains auteurs très performante [15]. Mais, du fait de son caractère invasif, elle ne se justifie que dans les centres réalisant des chimioembolisations lipiodolées, où le bilan d’extension et la première cure de traitement sont alors couplés. CONTEXTE NÉOPLASIQUE Il s’agit d’un malade ayant un cancer primitif connu. La PBH sera proposée si les résultats histopathologiques peuvent influencer la prise en charge thérapeutique, et en cas de doute diagnostique (hémangiome, stéatose focale…). Ponction-biopsie hépatique Deux types de prélèvements sont possibles : la ponction à l’aiguille fine permettant un examen cytologique, et la microbiopsie autorisant un examen histologique. La première de ces techniques a un taux de complication moindre, avec notamment un risque d’essaimage d’environ 1/10 000 [62], alors qu’il est d’environ 2 % avec la microbiopsie [9]. Mais la ponction aspiration ne permet pas l’analyse de la structure du tissu biopsié, et nécessite une équipe anatomopathologique entraînée à la cytologie. En pratique, le choix de la technique va donc dépendre : – du centre : existe-t-il des cytologistes confirmés ? la décision thérapeutique nécessite-t-elle toujours une histologie ? – de la question posée. S’il s’agit de connaître la nature bénigne ou maligne d’une lésion, la cytologie est tout à fait indiquée. Si en revanche on veut connaître la nature d’une lésion bénigne ou la nature ou le degré de différenciation d’une lésion maligne, la microbiopsie est nécessaire. De plus, les techniques immunohistochimiques pour caractériser certaines tumeurs nécessitent un matériel tissulaire important qui implique l’utilisation de la microbiopsie. Enfin, quelle que soit la technique de prélèvement utilisée, l’obtention d’un prélèvement tumoral et extratumoral est toujours souhaitable [35]. Le problème de l’essaimage lors de la ponction, se pose en pratique uniquement lorsqu’une intervention chirurgicale et surtout une transplantation hépatique sont envisagées. Nous avons vu que même si le risque est faible, il n’est pas négligeable, surtout en cas de microbiopsie. À noter toutefois que ces récidives sur le trajet de ponction, traitées chirurgicalement, ne semblent pas affecter le taux de survie des patients [9]. En cas de lésion manifestement maligne, il paraît donc logique de ne pas proposer de ponction-biopsie percutanée si un geste chirurgical est envisagé. Si un traitement local est envisagé, la confirmation histologique, si elle est nécessaire, pourra être obtenue dans le même temps. Prise en charge thérapeutique et surveillance des tumeurs bénignes KYSTES Le kyste biliaire asymptomatique ne nécessite aucune surveillance, ni traitement spécifique [5]. En cas de kyste symptomatique, le traitement repose sur la résection du dôme saillant, éventuellement sous coeliochirurgie [43]. L’injection d’alcool absolu après aspiration du contenu du kyste est proposée en cas de kystes volumineux, multiples ou récidivants [61]. HÉMANGIOMES L’abstention thérapeutique est la règle en cas d’hémangiome asymptomatique. En cas d’angiome volumineux, la surveillance morphologique par échographie, 6 à 12 mois après le diagnostic initial, a pour but de s’assurer de la stabilité du volume de la lésion [11]. La résection chirurgicale est proposée en cas de lésion symptomatique ou devant une augmentation rapide du volume, ce qui ne concerne en pratique que les rares hémangiomes dits géants (> 4 cm) [1]. Les hémangiomes géants proches de la surface du foie ou ayant un développement extrahépatique ont un risque de rupture, surtout après corticothérapie [20]. ADÉNOME HÉPATIQUE ET HYPERPLASIE NODULAIRE FOCALE – En cas de diagnostic de certitude après réalisation au minimum d’un examen échodoppler et d’une IRM, l’abstention thérapeutique est conseillée pour l’HNF. – En cas d’adénome de moins de 3 cm, une attitude attentiste avec arrêt des traitements hormonaux et surveillance morphologique peut être éventuellement envisagée dans un premier temps. En cas de lésion plus volumineuse, et en raison du risque hémorragique et de dégénérescence, la résection chirurgicale est à préconiser. Après résection, une surveillance par échographie est conseillée, au rythme d’un examen tous les 1 à 2 ans pendant 5 à 10 ans. Par ailleurs, les traitements oestroprogestatifs et androgènes sont contre-indiqués. – En cas de doute diagnostique, la résection est la règle [4] RECOMMANDATIONS GÉNÉRALES En cas d’abstention thérapeutique, il est nécessaire de rassurer les malades sur le faible risque de complication. Il est toutefois nécessaire d’éviter les situations à risques (sports de combat, traumatisme abdominal…). CONDUITE À TENIR À L’ÉGARD DES OESTROGÈNES En cas d’adénome, il est nécessaire d’arrêter tout traitement hormonal et d’éviter une grossesse, en l’absence de résection tumorale. En effet, le rôle des oestrogènes sur la croissance tumorale 7
  8. 8. 33-519-A-10 Conduite à tenir devant une masse focale hépatique Radiodiagnostic et sur le risque hémorragique est bien démontré, autant lors d’une contraception orale, qu’au cours de la grossesse, notamment lors du troisième trimestre [32]. En revanche, les effets sur la croissance des hémangiomes restent hypothétiques et controversés [20]. Toutefois, certains auteurs conseillent d’éviter les oestrogènes en cas d’hémangiome géant ou symptomatique. En revanche, la grossesse n’est pas contre-indiquée [20, 50]. En cas d’HNF, la prise de contraceptifs oraux et la grossesse ne sont pas contre-indiquées [39]. Références [1] Aiura K, Ohshima R, Matsumoto K, Ishii S, Arisawa Y, Naka-gawaMet al. Spontaneous rupture of liver hemangioma: risk factors for rupture. J Hepatobil Pancreas Surg 1996 ; 3 : 308-312 [2] Arblade S, Vilgrain V, Terris B, Zins M, Vullierme MP, Fléjou JF et al. Angiomyolipome hépatique simulant une tumeur hépatocytaire : trois observations. 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