Diverticules œsophagiens

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Diverticules œsophagiens

  1. 1. Diverticules oesophagiens G Schmutz R Keswani T Quang Luyen E Morel S Hue L Fournier Aspects radiologiques Résumé. – Les vrais diverticules de l’oesophage comprennent la muqueuse et la sous-muqueuse sans musculeuse. Les diverticules sont classés en fonction de leur topographie et de leur physiopathologie. Ils peuvent être formés par traction ou par pulsion. Les localisations les plus fréquentes sont la jonction pharyngo-oesophagienne (diverticule de Zenker), l’oesophage sus-hiatal (diverticule épiphrénique) et l’oesophage sous-carénal (diverticules de traction). © 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : oesophage, diverticules oesophagiens, diverticulose intramurale. Introduction Les diverticules oesophagiens sont des anomalies fréquentes, notamment chez les patients de plus de 50 ans, mais très souvent asymptomatiques. En dehors de complications, le transit oesophagien affirme facilement le diagnostic. Néanmoins, il est essentiel de s’assurer qu’il n’existe pas de lésion plus évolutive avant d’attribuer une symptomatologie clinique à des diverticules. À l’examen endoscopique, les diverticules sont parfois difficiles à identifier et ils peuvent être à l’origine d’une perforation [18]. En cas de complications, la tomodentisométrie (TDM) peut aider au diagnostic. Généralités La symptomatologie clinique et la morphologie des diverticules oesophagiens dépendent de leur siège et de leur pathogénie. Il est ainsi classique de différencier les diverticules par pulsion et les diverticules par traction [13]. Les diverticules de traction ont essentiellement une topographie interaorticobronchique ou parabronchique. Pour les diverticules par pulsion, leur siège est soit pharyngo-oesophagien, soit épiphrénique. Les diverticules de traction relèvent exceptionnellement de la chirurgie, alors que les diverticules par pulsion peuvent bénéficier de cette thérapeutique. Tous les diverticules sont acquis [5]. Gérard Schmutz : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Raju Keswani : Attaché-associé. Ta Quang Luyen : Attaché-associé. Stéphane Hue : Interne des Hôpitaux. Luc Fournier : Praticien hospitalier. Service de radiologie, centre hospitalier universitaire centre hospitalier universitaire, avenue de la Côte-de- Nacre, 14033 Caen cedex, France. Eugène Morel : Praticien hospitalier, chef de service, service d’hépato-gastro-entérologie, centre hospitalier universitaire de Mahajanga, Madagascar. CLINIQUE L’expression clinique des diverticules oesophagiens est extrêmement variable, avec souvent une absence de signe à l’origine d’une découverte fortuite. Un syndrome oesophagien est possible, notamment lorsqu’ils sont volumineux : dysphagie paradoxale aux liquides, régurgitations, aphagie, haleine fétide, hypersialorrhée... D’autres manifestations sont moins évocatrices : troubles respiratoires, masse cervicale intermittente, compression carotidienne ou cardiaque, vertiges, voix rauque, dysphagie lors d’un déplacement du cou... ÉVOLUTION Longtemps, les diverticules oesophagiens restent asymptomatiques. Ils peuvent néanmoins croître progressivement et ainsi majorer les phénomènes compressifs vasculaires ou nerveux. La gêne à la déglutition peut entraîner une restriction alimentaire à l’origine d’un amaigrissement important et inquiétant. Des complications respiratoires aiguës ou chroniques (toux, bronchites, pneumonies infectieuses ou de déglutition) peuvent émailler l’évolution des diverticules oesophagiens. L’infection du diverticule est rare, avec risque d’hématémèse, d’abcès, de médiastinite et de fistule oesobronchique. La cancérisation des diverticules est rare : 0,3 % [38]. IMAGERIE MÉDICALE En dehors de l’endoscopie (fig 1), dont l’intérêt est surtout d’éliminer une lésion plus évolutive, notamment un cancer oesophagien (fig 2), l’imagerie médicale est dominée par les radiographies sans préparation et le transit oesophagien. L’échographie et la TDM ont des indications et des intérêts limités [38]. ¦ Clichés sans préparation Les clichés sans préparation du cou et du thorax peuvent parfois révéler le diverticule, voire poser un problème de diagnostic devant une opacité liquidienne ou hydroaérique du cou ou du médiastin. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 33-070-A-40 33-070-A-40 Toute référence à cet article doit porter la mention : Schmutz G, Keswani R, Quang Luyen T, Morel E, Hue S et Fournier L. Diverticules oesophagiens. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic – Appareil digestif, 33-070-A-40, 2001, 11 p.
  2. 2. 33-070-A-40 Diverticules oesophagiens Radiodiagnostic La stagnation d’aliments dans un diverticule oesophagien cervical peut donner naissance à une opacité latérocervicale, le plus souvent gauche, avec ou sans niveau hydroaérique. Cette opacité peut élargir l’espace rétrotrachéal sur le cliché de profil (fig 3). C’est en regard de l’opacité cardiaque que les diverticules épiphréniques (fig 4) donnent parfois une image hydroaérique de plusieurs centimètres de diamètre. Cette opacité peut déplacer la ligne médiastinale azygo-oesophagienne. Accessoirement, la radiographie du thorax peut visualiser une pneumopathie de déglutition. ¦ Transit oesophagien En dehors d’une complication aiguë ou de toux lors de la déglutition, l’examen est effectué en double contraste avec antispasmodiques endoveineux (Viscéralginet), comprimés effervescents (Gastrobult) et baryum de haute densité (Micropaque HDt) [27], après un grand cliché sans préparation du thorax. L’examen comprend des clichés d’ensemble de l’oesophage en série de face, en oblique postérieure gauche (OPG) et en oblique postérieure droit (OPD). Des séries complémentaires sont systématiquement effectuées sur la jonction pharyngo-oesophagienne de face, de profil et en oblique, ainsi que sur la jonction oesogastrique [26]. En raison de l’association fréquente entre lésions oesophagiennes et pathologie de la jonction oesogastrique, l’examen de l’oesophage est systématiquement intégré dans une étude globale oeso-gastro-duodénale. Cette étude est surtout importante pour analyser la région hiatale à la recherche d’une hernie, d’une anomalie positionnelle cardiotubérositaire, d’un reflux gastro-oesophagien, voire d’une oesophagite peptique [38]. 1 Diverticule de traction. Le transit oesophagien opacifie le diverticule avec un large collet (A). Le collet du diverticule est visible en endoscopie réelle (B) ou virtuelle (C) (autre malade). *A *B *C 2 Diverticule de pulsion et cancer oeso-phagien La découverte d’un diverticule n’explique pas des signes oesophagiens, comme dans ce cas avec une sténose irré-gulière asymétrique de l’oesophage moyen. 3 Diverticule de Zenker. Sur la radiographie de profil des poumons, il existe une opacité médiastinale avec un niveau hydroaérique (A). Le transit oesophagien visualise le diverticule (B). Il existe également des faus-ses routes opacifiant les lo-bes inférieurs. *A *B 2
  3. 3. Radiodiagnostic Diverticules oesophagiens 33-070-A-40 4 Diverticule épiphrénique. Les diverticules épiphréniques peuvent réaliser une image de masse médiastinale avec un niveau sur la radiographie des poumons de face (A) et de profil (B). Le transit oesophagien explique l’origine de la masse médiastinale (C). Si la symptomatologie clinique ou si l’étude télévisée révèlent une anomalie, une étude complémentaire morphologique de l’hypopharynx en double contraste est effectuée [34]. Des clichés de face, de profil et obliques sont réalisés après tapissage baryté au repos et en inspiration bloquée (manoeuvre de Valsalva). Cette analyse statique de l’hypopharynx est suivie éventuellement par une exploration dynamique de la déglutition à l’aide d’un produit de contraste baryté moins dense (Micropaquet standard) [11]. Les films sont exposés à cadence rapide (une à trois images par seconde en 10 mm), par enregistrement magnétoscopique ou par acquisition numérique. La numérisation est désormais le mode d’acquisition de tous les clichés du transit oeso-gastro-duodénal (TOGD). ¦ Échographie L’échographie cervicale transcutanée permet d’analyser la jonction pharyngo-oesophagienne, ainsi que l’oesophage cervical, et donc de déceler une éventuelle lésion à ce niveau. Cette étude est au mieux effectuée avec une sonde de haute fréquence qui permet une étude précise des différentes couches de la paroi oesophagienne. Il est également possible d’explorer l’oesophage médiastinal à travers le coeur et les gros vaisseaux, mais cette étude reste actuellement limitée à quelques équipes hyperspécialisées. En revanche, l’étude de l’oesophage abdominal par voie épigastrique est de pratique courante au cours d’une échographie abdominale standard [33]. ¦ Tomodensitométrie La mise en évidence de diverticules oesophagiens ne relève habituellement pas de la TDM. Au cours d’un scanner thoracique, l’oesophage apparaît comme une petite image tissulaire, arrondie, située dans le médiastin postérieur, en arrière de l’axe trachéobronchique, et en avant ou latéralement au contact du rachis [35]. L’oesophage est généralement collabé avec peu d’air, mais un épaississement pariétal ou une modification de calibre sont décelables lorsque leur taille dépasse 10 à 15 mm. Le scanner est surtout utile pour déceler les complications éventuelles des diverticules : abcès, médiastinite, fistules, infection pulmonaire... Le scanner est réalisé sans absorption orale de contraste, sauf indication particulière, mais avec injection de contraste endoveineux après une étude sans contraste [37]. Même si cette étude est possible sur un mode incrémental, actuellement, presque tous les examens sont effectués en mode hélicoïdal. ¦ Imagerie par résonance magnétique L’imagerie par résonance magnétique (IRM) permet une étude satisfaisante du médiastin postérieur et donc de l’oesophage. Cette technique est très exceptionnellement appliquée pour l’exploration des diverticules oesophagiens. L’existence d’un abcès médiastinal ou d’une médiastinite peut bénéficier de cette technique [37]. Diverticules pharyngo-oesophagiens C’est une hernie postérieure des tuniques internes de l’hypopharynx à travers la musculeuse de ce dernier, dénommée diverticule de Zenker [21]. CLINIQUE Le diverticule de Zenker se manifeste par une dysphagie haute paradoxale, aux liquides plutôt qu’aux solides, chez un sujet de plus de 50 ans. Cette dysphagie peut s’accompagner d’une masse cervicale. La régurgitation d’aliments absorbés plusieurs jours auparavant est évocatrice. L’haleine est fétide et il existe souvent une hypersialorrhée. Des troubles respiratoires sont possibles : toux, dyspnée, fièvre. L’amaigrissement, s’il existe, est causé par une restriction alimentaire plus ou moins volontaire. Plus d’un cinquième des diverticules de Zenker sont découverts par hasard au TOGD [1]. L’évolution est extrêmement variable. Très souvent, le diverticule reste asymptomatique. Parfois il grossit progressivement par altération sénile de la coordination de la déglutition. Les symptômes peuvent alors apparaître, voire s’aggraver. Le volume du diverticule peut entraîner des troubles compressifs vasculonerveux cervicaux qu’il ne faut pas attribuer à l’âge. Les complications les plus fréquentes sont d’origine respiratoire : toux, bronchites, pneumopathies de déglutition (fig 3). L’infection du diverticule est exceptionnelle et peut provoquer une hématémèse, donner naissance à un abcès cervical (fig 5), à une médiastinite ou à une fistule oesotrachéale [3]. La stagnation dans le diverticule peut favoriser l’infection de l’oesophage (fig 6). La perforation est rare et peut être causée par un acte endoscopique. La dégénérescence cancéreuse est exceptionnelle, avec une fréquence de 0,3 % des diverticules de Zenker, mais le pronostic est très sombre avec une évolution fatale rapide [30]. *A *B *C 3
  4. 4. 33-070-A-40 Diverticules oesophagiens Radiodiagnostic Le traitement apparaît relativement simple puisque la résection ou la fermeture du diverticule se fait par simple cervicotomie. Certains chirurgiens, en raison des troubles moteurs souvent associés et des risques de récidive, complètent le geste par une myotomie oesophagienne partielle [14, 24]. ANATOMOPATHOLOGIE Le diverticule de Zenker est un diverticule vrai acquis. Il comprend un collet médian de taille modérée, situé en regard de C6, au-dessous du cartilage cricoïdien. La poche ne comprend que la muqueuse, la sous-muqueuse et quelques faisceaux fibreux [29]. L’évacuation de son contenu est aléatoire, sous l’effet de la gravité, en raison de l’absence de fibres musculaires. Il siège au-dessus et en arrière de l’oesophage cervical et est limité en bas par le muscle cricopharyngien. PATHOGÉNIE La physiopathologie de ces diverticules reste controversée, bien qu’à un moment les études manométriques semblaient apporter l’explication. En effet, chez un tiers des malades, il existe une zone de moindre résistance de la paroi postérieure de l’hypopharynx au niveau du triangle de Laimer-Killian [2, 12, 33]. La localisation précise de cette déhiscence reste discutée : entre les fibres obliques et horizontales du muscle cricopharyngien ou entre le muscle constricteur inférieur du pharynx et le muscle cricopharyngien [8]. À cette déhiscence, certains auteurs suggèrent l’association de troubles fonctionnels, avec notamment un asynchronisme de la déglutition des temps pharyngiens et oesophagiens [20]. La contraction du sphincter supérieur de l’oesophage surviendrait avant la fin de l’achèvement de la contraction pharyngée [31]. Malheureusement, les études manométriques ne confirment absolument pas ces hypothèses. Dans un tiers des cas, on note une diminution de la compliance du sphincter supérieur de l’oesophage, avec une élévation de la pression intrapharyngienne. Chez les autres patients, les études sont normales et les anomalies constatées sont en rapport avec un reflux gastro-oesophagien. IMAGERIE MÉDICALE ¦ Clichés sans préparation Ce sont notamment la radiographie des parties molles du cou et/ou la radiographie du thorax. Le diverticule de Zenker, lorsqu’il est volumineux, peut apparaître comme une opacité médiastinale supérieure, arrondie, à contours réguliers. Sur l’incidence de profil, l’espace prévertébral ou rétrotrachéal est parfois majoré. Au sein de l’opacité, il existe parfois de l’air avec un niveau hydroaérique. Accessoirement, la radiographie du thorax peut révéler des signes de pneumopathie de déglutition [38]. ¦ Transit oesophagien Lors de la déglutition, le produit de contraste remplit une cavité arrondie (fig 7) qui déborde de chaque côté, mais le plus souvent à gauche de l’oesophage. Les contours de l’opacité sont lisses et réguliers [38]. La cavité est localisée en arrière à la jonction pharyngo-oesophagienne (fig 8). Le diverticule a un collet fin. Lorsqu’il se remplit, il comprime l’oesophage en avant et en bas. Le diverticule se vide dans un second temps dans les sinus piriformes ou le pharynx. Parfois, cette évacuation peut opacifier la trachée par fausses routes (fig 9) [30]. Le diverticule est situé juste au-dessus du muscle cricopharyngien. Ce dernier marque une empreinte nette sur la paroi postérieure de la jonction pharyngo-oesophagienne, avec nette réduction du calibre oesophagien dans 50 % des cas (fig 10). Chez certains patients, l’augmentation du tonus de ce muscle donne naissance à un aspect de pseudodiverticule. L’examen oesophagien doit toujours être complété par une étude pharyngée, gastrique et duodénale. Chez plus des deux tiers des malades porteurs d’un diverticule de Zenker, on identifie un reflux gastro-oesophagien, associé souvent à une hernie hiatale (fig 11) [10]. 5 Diverticule de Zenker. L’infection du diverticule peut réaliser un aspect d’ab-cès cervical : clarté gazeuse, épaississe-ment pariétal, élargissement des tissus mous (flèches). 6 Diverticule de Zenker. La stagnation dans le diverticule peut favoriser les infec-tions, ici une candidose oesophagienne, sous forme d’une nodulation longitudinale. 7 Diverticule de Zenker. Au début de la déglutition, le diverticule est vide. Il s’opa-cifie progressivement à partir de l’hypopharynx. Après la déglutition, le produit de contraste stagne dans le diverticule. 4
  5. 5. Radiodiagnostic Diverticules oesophagiens 33-070-A-40 *A *B *A *B ¦ Imagerie en coupes L’échographie de la région cervicale avec une sonde de haute fréquence permet une étude ultrasonore de la jonction pharyngo-oesophagienne. L’oesophage supérieur est bien visible à partir de la partie inférieure latérale gauche du cou. Il apparaît comme une petite image en « cible » avec un double halo, immédiatement en dessous et en arrière du lobe thyroïdien gauche. L’échographie permet une étude dynamique de la déglutition. Il est possible d’identifier le diverticule de Zenker comme une zone liquidienne ou contenant de l’air au contact de l’oesophage cervical avec une paroi fine et incomplète [37]. Le scanner cervicothoracique est rarement réalisé pour identifier un diverticule de Zenker. Il est en revanche utile en cas de 8 Diverticule de Zenker. Le diverticule est situé juste au-dessus de l’empreinte du muscle cricopharyngien (A). Malgré la petite taille du diverticule (B), le rétrécissement de la jonction pharyngo-oesophagienne est net, supérieur à 50 %. 9 Diverticule de Zenker. Le produit de contraste sta-gne dans le diverticule et se vide partiellement dans l’hypopharynx avec passage de produit de contraste dans la trachée (A, B). Le diverti-cule peut être source de pneumopathie de dégluti-tion (C). *C 10 Diverticule de Zenker. Lorsque le diverticule est pe-tit, c’est l’empreinte du mus-cle cricopharyngien qui en-traîne le rétrécissement oesophagien de face (A) et de profil (B). Quand il est volu-mineux, c’est par sa taille que le diverticule comprime l’oesophage de face (C) et de profil (D). *A *B *C *D 11 Diverticule de Zenker. Ces diverticu-les sont souvent associés à d’autres ano-malies oesophagiennes, comme ici une her-nie hiatale avec un important reflux gastro-oesophagien. 5
  6. 6. 33-070-A-40 Diverticules oesophagiens Radiodiagnostic *A *B complications, comme un abcès ou une diverticulite. Lors d’un bilan de pneumopathies à répétition, il faut penser à rechercher une anomalie oesophagienne, et notamment un diverticule de Zenker. Le diverticule de Zenker apparaît comme une cavité aérique contenant parfois des aliments ou du liquide situé en arrière de la trachée et en avant du rachis à gauche. L’oesophage n’est pas toujours visible et la cavité peut être confondue avec un oesophage dilaté. En dessous de la cavité, l’oesophage est bien visible, sa paroi est normale. En cas de complication infectieuse, les parois du diverticule apparaissent floues, la graisse prévertébrale devient dense et se rehausse après injection de contraste. Des clartés aériques peuvent être visibles autour du diverticule qui contient souvent des aliments [37]. DIVERTICULE DE KILLIAN-JAMIESON C’est un peu une variante du diverticule de Zenker, souvent confondue avec lui. C’est également un diverticule de pulsion et ses manifestations cliniques sont superposables à celles du diverticule de Zenker. Il est également souvent asymptomatique. Il se différencie du diverticule de Zenker par sa position anatomique qui est oesophagienne cervicale antérolatérale (fig 12) [9, 15]. Il occupe l’espace de Killian-Jamieson. C’est un triangle de faiblesse de la paroi oesophagienne cervicale. Ce triangle est délimité en haut par le muscle cricopharyngien, en avant par la marge inférieure du cartilage cricoïde, en dessous par le ligament suspenseur de l’oesophage venant du cartilage cricoïde, et en dessous et en avant par le tendon du muscle longitudinal de l’oesophage. Les dimensions de ces diverticules restent modérées, inférieures à 3 cm de diamètre. Plusieurs diverticules peuvent être identifiés. L’association avec un diverticule de Zenker est possible. Le collet du diverticule est souvent large, d’où le terme de « poche » souvent employé chez les Anglo-Saxons. Contrairement au diverticule de Zenker, il se vide lors de la déglutition et son identification lors du transit oesophagien est parfois difficile en raison de ce caractère transitoire. Diverticules de traction Ces diverticules sont habituellement localisés sur l’oesophage moyen. Ils sont également dénommés diverticules épibronchiques, parabronchiques, aorticobronchiques ou de la bifurcation trachéale [22]. PATHOGÉNIE Les diverticules de traction naissent à partir d’adénopathies médiastinales inflammatoires et surtout infectieuses (tuberculose et histoplasmose). Les adénopathies s’hypertrophient lors de la poussée inflammatoire ou infectieuse et viennent au contact de la paroi antérieure de l’oesophage moyen [4]. Parfois, elles se fistulisent 12 Diverticules de Killian-Jamieson. De face, on constate une image diver-ticulaire latérale de l’oesophage cervical (A). Ce diverticule est situé en des-sous de la bouche de Killian (B). 13 OEsophagite tuberculeuse. Le transit oesophagien révèle de multiples ulcéra-tions et sur la face antérieure de l’oeso-phage, il existe une image cavitaire. Cette image est une fistulisation d’un ganglion tuberculeux. 14 Diverticule de traction. Le transit oesophagien met en évidence un petit di-verticule à large collet. Ce diverticule est apparu après une pneumectomie pour can-cer. dans l’oesophage (fig 13). Avec la guérison, les adénopathies médiastinales se rétractent et constituent un cône d’attraction de la paroi oesophagienne. Un diverticule de traction peut apparaître par pneumectomie ou lobectomie (fig 14). Une origine congénitale par défaut de septation oesotrachéale a été envisagée mais n’a pas été confirmée histologiquement. Avec la réduction de fréquence de la tuberculose, ces diverticules sont devenus rares, et sur l’oesophage moyen, ce sont les diverticules de pulsion qui sont désormais les plus fréquents [32]. 6
  7. 7. Radiodiagnostic Diverticules oesophagiens 33-070-A-40 *A *B *A *B ANATOMOPATHOLOGIE En raison de leur formation, ce ne sont pas de vrais diverticules puisqu’ils contiennent normalement dans leur paroi tous les constituants de la paroi oesophagienne, y compris les musculeuses. En fait, en raison du processus inflammatoire cicatrisé, une partie des constituants de la paroi est remplacée par du tissu fibreux, comme l’a montré Rokitansky en 1840 au contact des ganglions tuberculeux et acanthosiques. La présence de fibres musculaires facilite néanmoins la vidange du diverticule. Ces diverticules ont souvent un collet large et ils prennent plus souvent un aspect de sacculation des contours oesophagiens (fig 15). Ils se localisent en regard des sites ganglionnaires médiastinaux : sous-carénaire et interbronchiques [18]. CLINIQUE Dans plus de 90 % des cas, ces diverticules sont asymptomatiques. Des signes oesophagiens doivent faire rechercher une autre cause. Quand ils sont très volumineux, ils peuvent devenir symptomatiques : dysphagie, régurgitation, palpitation... Ces diverticules sont peu évolutifs, la principale complication est l’apparition d’une fistule oesotrachéale ou oesobronchique, parfois révélatrice d’une réactivation de la tuberculose (fig 16). La perforation médiastinale avec médiastinite ou abcès survient habituellement après déglutition d’un corps étranger contondant (os de volaille, cure-dents, appareil dentaire...). Enfin, le diverticule peut être source de blocage alimentaire ou d’aphagie (fig 17) [38]. IMAGERIE MÉDICALE ¦ Radiographie du thorax Elle peut mettre en évidence les séquelles de la maladie tuberculeuse : granulomes et ganglions calcifiés. Il est rare qu’un diverticule de traction se manifeste par une opacité médiastinale avec ou sans niveau hydroaérique. L’existence d’une fistule oesobronchique peut donner naissance à un foyer pneumonique [3, 17, 19]. ¦ Transit oesophagien Réalisé avec un contraste hydrosoluble de faible osmolalité si une fistule oesobronchique est suspectée [27, 28], il identifie facilement le ou les diverticules du tiers moyen de l’oesophage malgré son faible remplissage parfois fugace. Les diverticules larges sont plus faciles à mettre en évidence. Ils peuvent être multiples, voire bilatéraux. En fonction de leur taille, quatre stades ont été décrits : – stade I : petite saillie en « épine de rosier » ; – stade II : image en massue avec grand axe horizontal ou oblique descendant, réalisant de face une image en « pièce de monnaie » ovale ou arrondie ; – stade III : image sacculaire avec un collet étroit. Le grand axe devient parallèle à l’axe de l’oesophage. – stade IV : diverticule volumineux avec un collet large, refoulant et comprimant l’oesophage [3]. Systématiquement, on recherche une autre cause à la symptomatologie clinique, en dehors des diverticules de traction [18]. L’existence d’une opacification trachéale ou bronchique affirme la fistule avec l’oesophage [7]. Le passage du produit de contraste est maximal en regard de l’appareil bronchique au contact du 15 Diverticule de traction : aspect radiologique En double contraste de face, les di-verticules peuvent apparaître comme une lésion endoluminale (flèches) par défaut de remplissage (A). De profil, l’image diverticulaire est évidente (B). 16 Fistule diverticulaire. Au cours d’une réactivation tuberculeuse, le diverticule de traction donne naissance à une fistule oesopleurale (A). Sur la vue opératoire (B), les deux lacets entourent l’oesophage. La pince est sur le diverticule. 17 Diverticule de traction. En raison des anomalies motrices et de la taille du di-verticule, les aliments peuvent stagner dans le diverticule, réalisant une masse qui occupe ce diverticule au transit (A). Au scanner, la masse est hétérogène et contient des clartés aériques (B). *A *B 7
  8. 8. 33-070-A-40 Diverticules oesophagiens Radiodiagnostic *A diverticule [3]. Lorsque la trachée est largement opacifiée, il faut s’assurer qu’il ne s’agit pas de fausses routes, éventualité beaucoup plus fréquente, même en cas de diverticules oesophagiens [38]. ¦ Autres méthodes d’imagerie Elles sont réalisées en fonction de cas particuliers : ce sont la bronchoscopie, la fibroscopie oesophagienne, voire l’endosonographie oesophagienne. La TDM n’est indiquée qu’en cas de complications médiastinales infectieuses pour le diagnostic et éventuellement pour le traitement percutané. Diverticules de pulsion Ils ont deux sièges préférentiels : l’oesophage moyen où ils sont plus nombreux que les diverticules de traction et l’oesophage distal sus-hiatal. Sur le bord antérolatéral gauche de l’oesophage moyen, ils sont localisés entre le bouton aortique et le bord supérieur de la bronche souche gauche. Sur l’oesophage distal où ils prennent le nom de diverticules épiphréniques (fig 18), ils se situent entre les veines pulmonaires et le diaphragme, plus souvent à droite qu’à gauche [6]. Ils représentent plus de 10 % des diverticules oesophagiens. PATHOGÉNIE Les diverticules de pulsion naissent sur une zone de faiblesse pariétale oesophagienne, congénitale ou acquise. Pour qu’un diverticule se constitue, il est nécessaire qu’il existe également des troubles moteurs (88 % des cas) à type de dyskinésie (fig 19), de spasmes diffus (fig 20) ou d’incoordination du sphincter oesophagien distal [6]. Une achalasie existe chez 25 % des malades avec des diverticules oesophagiens (fig 21) [36]. Une hernie hiatale est associée avec un reflux gastro-oesophagien dans 25 % des cas. ANATOMOPATHOLOGIE Ces diverticules sont uniques ou multiples. Ils sont arrondis, leur collet est large. Ils se localisent latéralement sur l’oesophage, plus souvent à droite. La paroi comprend la muqueuse, la sous-muqueuse et une couche conjonctive fibreuse. Des fibres musculeuses siègent autour du collet, ce qui favorise leur vacuité. CLINIQUE Les diverticules oesophagiens de pulsion se rencontrent chez l’homme de plus de 50 ans. Même volumineux, les diverticules distaux de l’oesophage sont le plus souvent latents, puisque *A seulement 2 % des diverticules entraînent une dysphagie. Les troubles fonctionnels associés aux diverticules expliquent la symptomatologie clinique : dysphagie, douleur rétrosternale, vomissements, hoquets récidivants et sensations d’arrêt rétrosternal (fig 20). Les diverticules de l’oesophage moyen symptomatiques sont toujours des diverticules de pulsion. L’évolution est rarement compliquée, avec néanmoins possibilité d’infections, d’hématémèse, de médiastinite et de perforation. 18 Diverticule épiphrénique. Au scan-ner, l’oesophage est plus large que norma-lement mais sa paroi est fine (A). Le tran-sit oesophagien visualise le diverticule (B). *B 19 Diverticule de pulsion et anomalies fonctionnelles. Les anomalies fonctionnel-les sont souvent associées à des diverticu-les. Il est parfois difficile de différencier di-verticules et spasmes (A). À l’opposé, lorsque l’oesophage présente des spasmes importants, les diverticules sont évidents (B). Les anomalies fonctionnelles sont constituées d’ondes tertiaires (C). Les di-verticules sont petits ou au contraire volu-mineux (D). *B *C *D 8
  9. 9. Radiodiagnostic Diverticules oesophagiens 33-070-A-40 *A *B Souvent le diverticule augmente de taille (fig 22). La réduction alimentaire pour réduire les signes cliniques peut entraîner un amaigrissement important. L’association de plusieurs mécanismes pathologiques peut rendre le traitement, notamment chirurgical, difficile [16, 23]. IMAGERIE MÉDICALE ¦ Radiographie du thorax Les volumineux diverticules peuvent se manifester par une opacité médiastinale postérieure, rétrocardiaque. L’opacité peut contenir de l’air. L’aspect ressemble à celui d’une hernie hiatale (fig 23). ¦ Transit oesophagien De face, le diverticule oesophagien apparaît comme une poche qui déborde du contour oesophagien [18, 32]. En double contraste, le diverticule est une opacité cerclée en projection de la lumière oesophagienne simulant parfois une lésion endoluminale (fig 15). Les contours du diverticule sont réguliers et arrondis. L’administration d’antispasmodiques facilite la visualisation des diverticules. L’oesophage reste souvent spastique et la destruction entre contours oesophagiens et diverticules est difficile à préciser. Il est également difficile de différencier les diverticules d’autres anomalies associées : hernie hiatale, malposition cardiotubérositaire, mégaoesophage... ¦ Imagerie en coupes À l’échographie, les volumineux diverticules épiphréniques peuvent apparaître comme une masse hétérogène de la région cardiale, en avant de l’aorte abdominale, au-dessus du diaphragme. Le scanner peut aider à différencier les différentes anomalies associées aux diverticules oesophagiens de pulsion (fig 21). Le calibre et la paroi oesophagiens sont évalués, ainsi que l’anatomie de la région hiatale. Il est parfois nécessaire de faire absorber au malade un contraste opaque pour clairement identifier l’oesophage [38]. Diverticules et diverticuloses rares Ce sont la pseudodiverticulose intramurale, individualisée dans les années 1980, et le diverticule endoluminal [18, 25, 38]. *A *B *C *D PSEUDODIVERTICULOSE INTRAMURALE C’est une affection bénigne rare, touchant l’homme après 50 ans et correspondant à la dilatation des conduits excréteurs des glandes muqueuses oesophagiennes. Ces anomalies siègent le plus souvent sur l’oesophage supérieur, mais peuvent s’étendre à tout l’oesophage. La localisation sur l’oesophage inférieur est secondaire à une oesophagite peptique, alors que l’atteinte supérieure est d’origine congénitale. Cliniquement, une dysphagie est possible. Ces pseudodiverticules peuvent se compliquer d’infections à Candida. L’aspect radiologique est caractéristique, avec de multiples taches barytées de petite dimension qui débordent régulièrement le contour oesophagien (fig 24). À leur niveau, la lumière oesophagienne est un peu rétrécie (fig 25). L’orifice des pseudodiverticules n’est pas toujours visible en endoscopie et il existe souvent des signes inflammatoires. DIVERTICULE ENDOLUMINAL C’est une anomalie exceptionnelle. Cliniquement, un syndrome oesophagien est possible. Le diverticule apparaît au transit oesophagien comme une image sacculaire endo-oesophagienne entourée d’une paroi mince, réalisant un aspect d’invagination (fig 26). Conclusion Les diverticules sont une anomalie oesophagienne très fréquente et qui peut même presque être considérée comme une variante de la normale. 20 Diverticules de pulsion et spasmes douloureux de l’oesophage. Les diverticules prennent parfois un aspect sacculaire et des sténoses sont possibles. 21 Mégaoesophage et diverticule épiphrénique. Le scanner met en évidence une ca-vité oesophagienne contenant des aliments (A). Le transit oesophagien montre les ano-malies de l’achalasie et le diverticule épiphrénique (B). La reconstruction multiplanaire au scanner (C) visualise le mégaoesophage et le diverticule épiphrénique, corrélée au transit oesophagien (D). 9
  10. 10. 33-070-A-40 Diverticules oesophagiens Radiodiagnostic 22 Diverticule de pulsion : évolution. Le transit oesophagien révèle des spasmes étagés sur l’oesophage distal (A). Dix ans plus tard, le diverticule a augmenté de taille et les anomalies fonctionnelles ont diminué (B). *A *B Ils sont souvent asymptomatiques et la présence de signes oesophagiens doit faire rechercher une autre cause. Ce n’est que lorsque cette recherche est négative, et surtout s’il existe des troubles moteurs oesophagiens associés, que le diverticule peut expliquer la symptomatologie. Les diverticules oesophagiens sont généralement identifiés par le transit oesophagien. Il faut donc bien connaître les fausses images normales que peut simuler un diverticule : hypertonie du muscle cricopharyngien, empreinte extrinsèque péribronchique et ampoule épiphrénique. À l’opposé, d’autres lésions oesophagiennes peuvent ressembler à un diverticule : oesophage dilaté, hypotonie, spasmes étagés, et surtout ulcères oesophagiens. L’image en coupes a peu influencé l’attitude thérapeutique de la pathologie diverticulaire, en dehors des complications aiguës. Le scanner permet dans ces cas une exploration complète du médiastin et de l’oesophage. *A *B *C *D 23 Diverticule épiphrénique. Le diverticule apparaît comme une clarté ronde de face (A) et de profil (B). Le diverticule est évident au transit oesophagien (C). Sur le profil du thorax (D) effectué à distance, la clarté du diverticule s’est modifiée avec un niveau hydroaérique correspondant aux aliments. 24 Diverticulose intraluminale. La face antérieure de l’oesophage présente de mul-tiples petits spicules (A) qui sont retrouvés à l’endoscopie (B). *A *B 10
  11. 11. Radiodiagnostic Diverticules oesophagiens 33-070-A-40 Références [1] Bachman AL. Benign non-neoplastic conditions of the larynx and pharynx. Radiol Clin North Am1978 ; 16 : 273-277 [2] Balfe DM, Heiken JP. Contrast evaluation of structural lesions of the pharynx. Curr Probl Diagn Radiol 1986 ; 15 : 73-79 [3] Balthazar EJ. Esophagobronchial fistula secondary to rup-tured traction diverticulum. Gastrointest Radiol 1977 ; 2 : 119-121 [4] Barret NR. Diverticula of the thoracic esophagus. Lancet 1933 ; 1 : 1009-1011 [5] Borrie J, Wilson RL. Esophageal diverticula. Principes of management and appraisal of classification. Thorax 1980 ; 35 : 759-767 [6] Bruggeman LL, Seaman WB. Epiphrenic diverticula. An analysis of 80 cases. AJR Am J Roentgenol 1973 ; 119 : 266-276 [7] Burton RC, Cainns BC,MossDI. Spontaneous rupture of an esophageal diverticulum. Med J Aust 1971 ; 2 : 1289-1290 [8] Cook IJ. Cricopharyngeal function and dysfunction. 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