Doppler de l’appareil urinaire 
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JM Correas 
A Méjean 
F Cornud 
Résumé. – Les applications du doppler dans l’ex...
34-108-A-10 Doppler de l’appareil urinaire Radiodiagnostic 
¦ Déroulement de l’examen 
L’examen doppler des AR est réalisé...
Radiodiagnostic Doppler de l’appareil urinaire 34-108-A-10 
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4 A, B, C. Étude de l’artère rénale droite par voie...
34-108-A-10 Doppler de l’appareil urinaire Radiodiagnostic 
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¦ Limites de l’exploration doppler 
Le rés...
Radiodiagnostic Doppler de l’appareil urinaire 34-108-A-10 
¦ Déroulement de l’examen 
Comme pour une échographie rénale s...
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Étude de la veine rénale gauche 
La VR gauche, plus longue et ...
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34-108-A-10 Doppler de l’appareil urinaire Radiodiagnostic 
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artériel à basse résistance, à flux antérograde perm...
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21 Spectres de vélocité intrarénaux (artèr...
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Ainsi, l’augmentation de la fréquence cardiaque entraîne une 
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satellite (fig 21). Les nombreuses anastomoses veinoveineuses ...
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29 Dysplasie fibromusculaire sténosante de l’...
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31 Sténose athéromateuse modérée (inférieure ...
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¦ Analyse spectrale 
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Le diagnost...
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Le diagnostic d’un flux turbulent pathologique r...
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36 Doppler de contraste d’une artère rénale (AR) gau...
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– sur des critères cliniques : terrain ...
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ANÉVRISME DE L’ARTÈRE RÉNALE 
L’anévrisme de l’AR est l...
34-108-A-10 Doppler de l’appareil urinaire Radiodiagnostic 
39 Dissection iatrogène de l’artère rénale (AR) droite après t...
Radiodiagnostic Doppler de l’appareil urinaire 34-108-A-10 
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41 Thrombose primitive de la veine rénale (VR) gauch...
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Doppler de l’appareil urinaire

  1. 1. Doppler de l’appareil urinaire O Hélénon JM Correas A Méjean F Cornud Résumé. – Les applications du doppler dans l’exploration de l’appareil urinaire se sont considérablement diversifiées au cours de ces dix dernières années. Le doppler peut être utilisé dans le but de recueillir des informations hémodynamiques pédiculaires ou intrarénales, ou encore comme un outil d’aide à la détection et à la caractérisation de certaines anomalies morphologiques et parfois urodynamiques. Dans tous les cas, il est indissociable de l’étude échographique en mode B. L’appareillage est identique quelle que soit l’application, mais les paramètres d’acquisition et la modalité d’imagerie utilisée doivent être adaptés au type de vaisseaux étudiés et à la pathologie recherchée. Si les performances du doppler restent très opérateur-dépendantes, les récents progrès technologiques et l’apparition des produits de contraste ultrasonores ont permis de réduire la fréquence des échecs techniques tout en améliorant les performances, et en ont accru les possibilités diagnostiques. © 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : doppler, artère rénale, veine rénale, fistule artérioveineuse, faux anévrisme, tumeur rénale, calcul, obstruction urinaire. Technique d’examen ARTÈRES RÉNALES ¦ Équipement La sonde utilisée chez l’adulte est une sonde de moyenne fréquence (3-4 MHz) dédiée à l’exploration de l’abdomen, de type barrette courbe électronique à large secteur. En complément, les sondes sectorielles électroniques de type phased array à petite ouverture et les sondes de basse fréquence (2 MHz) sont souvent utiles pour rechercher une fenêtre acoustique ou étudier les artères situées très à distance de la paroi, lorsque les conditions de l’examen sont difficiles (interposition de structures digestives, patient obèse, ascite, cicatrice opératoire). Les sondes multifréquences ou à large bande (2 à 5 MHz) sont actuellement les mieux adaptées car elles permettent d’optimiser la fréquence d’exploration aux conditions anatomiques au cours de l’examen sans changement de sonde. Elles équipent actuellement les machines de dernière génération et sont indispensables aux modalités d’imagerie harmonique. ¦ Modalités d’imagerie En mode B, l’utilisation d’une gamme dynamique étroite et le mode harmonique, actuellement disponibles sur les appareils de dernière génération, améliorent sensiblement le contraste entre la lumière circulante et la paroi vasculaire, et ainsi facilitent l’étude morphologique des artères rénales (AR) et de l’aorte. Olivier Hélénon : Professeur des Universités, praticien hospitalier, service de radiologie. Jean-Michel Correas : Praticien hospitalo-universitaire, service de radiologie. François Cornud : Attaché consultant, ancien chef de clinique assistant, service de radiologie. Arnaud Méjean : Praticien hospitalo-universitaire, service d’urologie. Groupe hospitalier Necker-Enfants Malades, 149, rue de Sèvres, 75743 Paris cedex 15, France. L’utilisation du doppler couleur est actuellement indispensable pour une étude complète des AR et de leurs branches, ainsi que pour la recherche des artères supplémentaires. Le mode doppler puissance réduit les difficultés d’encodage couleur liées à un angle inadéquat ou en rapport avec les flux lents dans les vaisseaux de petit calibre. Il facilite dans certains cas l’étude morphologique des AR et l’évaluation de la vascularisation corticale (cf infra). Ses résultats sont néanmoins inconstants et n’améliorent pas les performances pures de la technique dans la détection des lésions de signification pathologique dont le diagnostic repose sur l’analyse spectrale. En outre, avec l’amélioration très sensible des performances du doppler conventionnel sur les appareils de dernière génération, le doppler énergie a perdu de son intérêt. Deux options techniques sont utiles mais non indispensables pour la réalisation de l’examen : – le mode triplex, qui fournit en temps réel l’image en niveaux de gris, le codage couleur des flux et l’affichage de l’analyse spectrale en doppler pulsé. Il facilite le repérage et l’enregistrement des AR en réduisant sensiblement le temps d’examen, particulièrement pour un opérateur peu entraîné ; – l’enregistrement en doppler continu avec matérialisation de la ligne de tir sur l’image doppler couleur (mode duplex), qui permet de quantifier les vitesses élevées en cas d’accélération pathologique lorsque celles-ci dépassent les limites de l’échelle des vitesses imposées par la pulse repetition frequency (PRF) du doppler pulsé. L’utilisation des produits de contraste ultrasonores (PDCUS) par voie intraveineuse est désormais possible en routine avec les produits autorisés. Elle est généralement réservée aux patients chez lesquels un premier examen a abouti à un échec technique, ou plus rarement d’emblée, dans certaines indications et dans des conditions d’examen très défavorables (patient obèse). Encyclopédie Médico-Chirurgicale 34-108-A-10 34-108-A-10 Toute référence à cet article doit porter la mention : Hélénon O, Correas JM, Méjean A et Cornud F. Doppler de l’appareil urinaire. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie, 34-108-A-10, 2000, 32 p.
  2. 2. 34-108-A-10 Doppler de l’appareil urinaire Radiodiagnostic ¦ Déroulement de l’examen L’examen doppler des AR est réalisé chez un patient à jeun (jeûne strict d’au moins 4 heures), sans autre préparation particulière. En situation d’urgence, lorsque l’étude des artères proximales n’est pas indispensable (recherche d’une occlusion de l’AR), dans un contexte traumatique ou postopératoire, en cas d’insuffisance rénale aiguë suspectée d’être d’origine vasculaire (cf infra), le jeûne n’est pas obligatoire. Le patient est placé en décubitus dorsal ou latéral en fonction de la voie d’abord. L’étude des AR par voie antérieure est réalisée sur le patient en décubitus dorsal, les membres supérieurs allongés le long du corps, de manière à ce que les muscles de la paroi abdominale antérieure soient relaxés. L’examen comporte quatre temps : l’étude morphologique des reins et de leurs pédicules, l’enregistrement des AR dans leur trajet extrarénal, l’enregistrement des artères intrarénales interlobaires, la recherche et l’enregistrement des AR supplémentaires. L’examen doppler proprement dit consiste à recueillir et analyser les caractéristiques hémodynamiques (vitesse et profil d’écoulement, enveloppe des spectres) des artères intrarénales parenchymateuses et des portions tronculaires extrarénales des AR depuis leur ostium jusqu’au hile. Étude morphologique des reins L’examen débute toujours par une étude morphologique des reins, en prenant soin de mesurer avec précision la plus grande dimension longitudinale des reins. Ce temps de l’examen doit également vérifier l’absence de masse surrénalienne. L’étude des loges surrénaliennes est particulièrement importante chez les patients dont le profil clinique suggère la possibilité d’un phéochromocytome sécrétant. Enregistrement des artères intrarénales L’enregistrement des artères parenchymateuses est réalisé au moment de l’étude morphologique des reins par voie postérolatérale. Elle consiste à obtenir des enregistrements provenant des artères interlobaires du cortex profond juxtasinusal au niveau des pôles et de la portion moyenne du rein. La voie d’abord doit être adaptée en fonction du site d’enregistrement : décalée vers le bas avec inclinaison crâniale pour le pôle inférieur, décalée vers le haut avec inclinaison caudale pour le pôle supérieur. L’utilisation de la couleur pour l’enregistrement des artères interlobaires n’est pas indispensable. L’enregistrement en mode duplex (mode B + doppler pulsé), en prenant soin de repérer le site d’enregistrement des artères interlobaires qui se situe le long de la pyramide de Malpighi dans le cortex profond (colonne de Bertin), améliore la cadence image et la qualité de l’analyse spectrale, tout en simplifiant la manoeuvre d’enregistrement (fig 1). Le doppler couleur facilite le repérage et l’enregistrement de ces mêmes artères dans les reins difficiles à examiner (reins en situation profonde, de petite taille, hypoperfusés, patients obèses et dyspnéiques...). Étude des artères extrarénales L’enregistrement des artères extrarénales utilise plusieurs voies d’abord qui dépendent des conditions anatomiques et des habitudes de l’opérateur : – la voie antérieure épigastrique permet d’étudier les deux premiers tiers des AR (fig 2 et 3) ; – la voie antérolatérale droite sous-costale transhépatique fournit une étude morphologique du tiers moyen de l’AR droite (recherche de fibrodysplasie) et permet d’enregistrer ses portions proximale et 1 Enregistrement nor-mal en doppler pulsé d’une artère interlobaire du cortex profond au niveau de la jonction corticomédullaire (flèche). 2 A, B. Étude de l’artère rénale droite par voie anté-rieure (B). Doppler couleur et enregistrement du tiers moyen (A). *A *B 3 A, B. Étude de l’artère rénale gauche par voie anté-rieure (B) : doppler couleur et enregistrement de la por-tion proximale postostiale (A). *A *B 2
  3. 3. Radiodiagnostic Doppler de l’appareil urinaire 34-108-A-10 *A *B *C 4 A, B, C. Étude de l’artère rénale droite par voie antérolatérale droite sous-costale transhépatique. Doppler couleur et enregistrement de la portion proximale postostiale (flèche). moyenne (fig 4). En utilisant un plan de coupe coronal dans le plan de l’aorte, cette même voie d’abord permet de repérer l’origine de l’AR gauche et d’enregistrer sa portion juxtaostiale (fig 5) ; elle est souvent plus efficace en inspiration profonde qui abaisse l’angle colique droit ; – la voie postérolatérale passant par le hile des reins permet d’enregistrer la portion distale juxtahilaire des AR (fig 6). Cette voie postérieure peut être utilisée pour enregistrer l’artère extrarénale du côté gauche, jusqu’à sa portion juxtaostiale, en utilisant un repérage en mode couleur (fig 7), tandis que la voie antérolatérale est le plus souvent inefficace pour étudier le tronc de l’AR gauche, généralement masqué par le côlon ou la grosse tubérosité gastrique. L’étude des branches de division en doppler couleur est nécessaire lorsqu’est suspectée une lésion fibrodysplasique (patient jeune et/ou de sexe féminin). Elle utilise la voie d’abord postérolatérale comme pour l’enregistrement des artères parenchymateuses. Ce temps de l’examen a pour but de repérer les anomalies d’encodage couleur d’une éventuelle sténose et recherche les anomalies morphologiques observées en cas d’anévrisme. Les enregistrements en doppler pulsé sont guidés par les anomalies repérées en imagerie couleur, mais ne sont pas nécessaires dès lors que l’étude couleur est normale. Recherche des artères supplémentaires (fig 8) C’est un temps essentiel de l’examen. Elle s’effectue par un balayage en coupe transversale de l’aorte abdominale, depuis l’origine de l’artère mésentérique jusqu’à la bifurcation aortique (fig 8A, B). Le repérage d’une deuxième AR est également possible en coupe longitudinale dans le plan de la veine cave inférieure qui peut montrer l’image en section transversale des AR au niveau de leurs portions rétrocaves (fig 8C). Plus en dedans, une coupe longitudinale de l’aorte permet de dégager l’origine des AR droite et gauche dans un plan coronal (fig 8E). Une artère polaire peut également être repérée par voie postérieure au niveau de son segment distal lorsqu’elle pénètre dans le rein en traversant la capsule (fig 8F). Les artères supplémentaires doivent être recherchées avec une particulière attention en cas de rein ectopique, en « fer à cheval », de rein avec double système excréteur ou mal roté, et en présence de lobulations foetales, variantes plus souvent associées à des AR multiples. 5 Étude de l’artère rénale (AR) gauche par voie anté-rolatérale droite sous-costale transhépatique : doppler couleur de l’origine de l’AR gauche (flèche) sur une coupe longitudinale de l’aorte. 6 A, B. Étude du seg-ment distal de l’artère ré-nale droite par voie postéro-latérale transrénale (B) : doppler couleur et enregis-trement du tiers distal jux-tahilaire de l’artère (A). *A *B 7 A, B. Étude de l’artère rénale (AR) gauche par voie postérolatérale gauche trans-rénale (B) : doppler couleur de l’AR depuis son ostium jusqu’au hile du rein en coupe longitudinale (A). *A *B 3
  4. 4. 34-108-A-10 Doppler de l’appareil urinaire Radiodiagnostic *A *B *C *D *E *F ¦ Limites de l’exploration doppler Le résultat doit préciser la qualité technique de l’exploration : un examen est jugé techniquement contributif lorsque les quatre temps mentionnés (cf supra) sont réalisés avec, pour l’étude des AR : l’enregistrement des portions postostiales et proximales (deux premiers tiers) des AR en cas de suspicion de lésion athéromateuse, ou une étude plus complète de celles-ci, depuis l’ostium jusqu’à leur segment distal et leurs branches de division, chez les patients suspects de lésion fibrodysplasique (patients de sexe féminin et/ou jeune, ou sans facteurs de risque d’artériosclérose). Le caractère non contributif de l’examen est généralement lié à un défaut d’enregistrement des AR proximales, parfois inaccessibles pour des raisons anatomiques. Les limites anatomiques de l’examen sont liées à la mauvaise visibilité du rétropéritoine, particulièrement chez les patients obèses et en présence de gaz intestinaux, conditions rendant parfois impossible l’enregistrement du tronc des AR malgré l’utilisation de l’encodage couleur. Le taux d’échec, qui représente environ 15 à 30 % des examens, dépend également de la technique utilisée et de l’expérience de l’opérateur. L’utilisation d’incidences multiples, et notamment postérolatérales en cas d’échec de la voie antérieure, l’utilisation de basses fréquences d’émission et des PDCUS permet de réduire sensiblement le taux d’échecs techniques, particulièrement pour un opérateur peu entraîné [17, 20, 21]. Les AR multiples, présentes dans 25 à 30 % des cas [82], expliquent également certains échecs de l’enregistrement doppler. Un examen attentif de l’aorte abdominale en imagerie doppler couleur permet néanmoins de repérer, dans la majorité des cas, les AR supplémentaires lorsque l’examen est techniquement aisé. Un échec technique est en fait relatif, car les enregistrements artériels intrarénaux, pratiquement toujours possibles, fournissent des informations hémodynamiques renseignant indirectement sur l’état de l’artère proximale. Ils permettent seulement d’écarter ou de suspecter l’éventualité d’une sténose proximale sévère ou d’une occlusion de l’AR (cf infra). Aussi, en cas d’échec de l’enregistrement des artères extrarénales, l’étude des flux artériels intrarénaux doit être réalisée avec soin afin de fournir un résultat qui, même partiel, peut avoir un intérêt clinique dans la prise en charge de l’hypertendu en fonction du profil tensionnel du patient, des possibilités de traitement médical et du terrain (terrain vasculaire, fonction rénale…). Dans certains cas très rares, en particulier chez les patients très âgés ou insuffisants respiratoires, les difficultés d’obtenir une apnée stable peuvent rendre pratiquement impossible l’enregistrement des artères intrarénales, surtout dans les reins d’insuffisance rénale chronique de petite taille, à la vascularisation appauvrie, et lorsque les flux artériels sont ralentis. VASCULARISATION INTRARÉNALE ¦ Équipement Il est identique à celui utilisé pour les AR. Il est possible d’utiliser une fréquence d’exploration plus haute (5 MHz) chez les patients minces ou lorsque le rein est en situation superficielle (rein ptôsé ou ectopique). Elle améliore les performances du doppler couleur dans l’étude de la vascularisation corticale, ainsi que la résolution spatiale, mais ne permet pas généralement d’étudier l’ensemble du cortex, en particulier dans les zones les plus profondes par rapport au plan cutané (habituellement les pôles, la valve antérieure et le bord interne du rein). ¦ Modalités d’imagerie L’examen de la vascularisation rénale repose essentiellement sur le doppler couleur (conventionnel ou en mode énergie) qui fournit une cartographie en temps réel de l’arbre vasculaire intrarénal et permet d’évaluer la vascularisation corticale. Les enregistrements en doppler pulsé sont utilisés en fonction des résultats de l’imagerie couleur, guidés par les anomalies d’encodage couleur dans le but de mieux caractériser les anomalies hémodynamiques ou de pallier un défaut de sensibilité de la couleur (territoire hypoperfusé versus nécrose). L’utilisation des PDCUS permet aujourd’hui d’améliorer sensiblement les performances du doppler couleur, en particulier dans le diagnostic des troubles de perfusion. 8 Recherche des artères rénales (AR) supplémentaires. A, B. Double AR gauche : coupes transversales de l’aorte par voie antérieure passant par l’origine de l’AR principale (A) et d’une AR accessoire antérieure (B) (flèche). C, D. Double AR droite : échographie. Coupe longitudinale de la veine cave inférieure montrant la section des deux AR droites au niveau de leurs segments rétrocaves (C) (flè-ches) et coupes transversales par voie sous-costale passant par le trajet des deux AR (D). E. Double AR gauche : coupe frontale de l’aorte par voie antérolatérale droite passant par l’origine des trois AR (flèches). F. AR droite accessoire polaire supérieure repérée ici en doppler couleur (coupe longitudinale par voie latérale) au niveau de son segment distal traversant la capsule du rein (flèche). 4
  5. 5. Radiodiagnostic Doppler de l’appareil urinaire 34-108-A-10 ¦ Déroulement de l’examen Comme pour une échographie rénale simple, le jeûne n’est pas nécessaire puisque l’examen se limite à l’étude des vaisseaux intrarénaux. Le doppler est toujours précédé d’une étude morphologique en mode B. La voie d’abord et les incidences utilisées sont identiques à celles d’un examen échographique des reins. Les incidences utilisées pour l’étude des pôles, en échographie notamment, sont également indispensables pour une évaluation complète de la vascularisation corticale en doppler couleur. Les paramètres d’acquisition, et notamment la PRF, doivent être adaptés à l’indication. – La recherche d’un trouble de perfusion corticale ou d’une néovascularisation tumorale doit privilégier le signal provenant des vaisseaux de petit calibre, en situation profonde et d’orientation aléatoire par rapport au faisceau ultrasonore ; l’examen utilise une PRF très basse (inférieure à 3 kHz), un gain réglé à la limite de la saturation, un filtre de paroi bas, une priorité d’affichage couleur réglée au maximum (fig 9). Les autres paramètres, tels que la persistance ou la résolution couleur, ont peu d’influence sur les performances réelles de l’encodage couleur, et peuvent être adaptés par l’opérateur en fonction de la cadence et de la qualité d’image souhaitées. Le doppler énergie peut apporter un gain en sensibilité par rapport au doppler couleur conventionnel, mais toutefois d’un niveau très variable en fonction des appareillages. – Dans d’autres indications, le doppler couleur recherche une anomalie proprement vasculaire (malformation ou fistule artérioveineuse [FAV], faux anévrisme…), ou est utilisé en complément de l’échographie pour la caractérisation de certaines anomalies morphologiques de siège généralement sinusal (caractérisation d’un calcul, aspect trompeur d’un système veineux dilaté ou d’une calcification vasculaire…). Ici, les différents paramètres vus (cf supra), et en particulier la PRF, doivent être réglés à un niveau intermédiaire de manière à obtenir un signal suffisant provenant des vaisseaux du sinus (artères et veines segmentaires) et du cortex profond (vaisseaux interlobaires et arqués), tout en réduisant les phénomènes de repliement spectral en couleur (fig 10). En outre, dans certains cas particuliers (étude fine d’une FAV, recherche d’un artefact de scintillement), il est parfois utile de compléter l’examen par une étude à très haute PRF et à gain réduit, dans le but de réduire au minimum le signal provenant des vaisseaux normaux ou encore lié à la présence d’un artefact périvasculaire. VEINES RÉNALES ¦ Équipement Il n’est pas différent de celui utilisé pour l’étude des AR et du rein. Les conditions techniques d’exploration des veines rénales (VR) sont identiques à celles utilisées pour l’étude des AR, outre le réglage de la PRF en doppler couleur qui doit être adapté aux vitesses lentes du flux veineux. Aussi, une étude correcte des VR en doppler couleur ne permet pas d’analyser l’AR située dans le champ d’exploration dont le codage couleur est paradoxalement inversé (phénomène de repliement du spectre). ¦ Modalités d’imagerie L’exploration des VR, qui a essentiellement pour but de rechercher une anomalie de la perméabilité (occlusion complète ou partielle), repose sur le doppler couleur. Le mode doppler énergie facilite également la mise en évidence d’un flux lent dans une veine rénale perméable (risque de faux positifs) et le diagnostic d’une thrombose partielle (risque de faux négatifs). L’échographie en échelle de gris fournit par elle-même des informations sur le contenu de la lumière qui devient échogène en présence d’un matériel cruorique ou tumoral. L’enregistrement en doppler pulsé des VR n’est pas utile lorsque l’étude en doppler couleur est normale et complète. En revanche, dans les cas douteux ou lorsque aucun flux circulant n’est mis en évidence dans la lumière de la veine, notamment lorsque l’aspect échographique de la VR est normal, la recherche d’un flux en doppler pulsé est nécessaire et permet parfois de démontrer la présence d’un flux très ralenti non détectable en doppler couleur. Ici également, les PDCUS peuvent être utilisés en cas d’échec du doppler dans des conditions d’examen difficiles (obésité, ascite). ¦ Déroulement de l’examen Les conditions de préparation et d’installation du patient sont identiques à celles d’un examen doppler des AR. Un échodoppler des VR comporte quatre temps : – l’étude morphologique des reins, associée au calcul des résistances artérielles intrarénales à partir de l’enregistrement des artères interlobaires ; – l’examen des VR proprement dites, depuis leur segment hilaire jusqu’à leur abouchement dans la veine cave inférieure ; – la recherche d’une VR supplémentaire, en particulier une VR gauche rétroaortique ; – l’étude de la veine cave inférieure, au moins dans sa portion suprarénale, jusqu’à sa réunion avec l’oreillette droite. L’examen consiste à vérifier la bonne perméabilité du système veineux rénal et cave inférieur suprarénal. Si le doppler couleur est une modalité nécessaire et suffisante, il est néanmoins recommandé de le précéder d’un examen en mode B et de l’associer à un enregistrement en doppler pulsé du flux veineux rénal. Étude de la veine rénale droite La VR droite, courte et oblique en haut et en dedans, est bien dégagée par un abord latéral en coupe transverse oblique, jusqu’à son abouchement dans la veine cave inférieure (fig 11). 9 Recherche d’une ano-malie de perfusion. Étude de la vascularisation corticale du rein droit en doppler couleur à basse « pulse re-petition frequency » (PRF). 10 Étude morphohémo-dynamique des artères in-trarénales. Doppler couleur utilisant une « pulse repeti-tion frequency » intermé-diaire ou haute permettant de rechercher des anomalies hémodynamiques et/ou mor-phologiques des branches ar-térielles segmentaires. 5
  6. 6. 34-108-A-10 Doppler de l’appareil urinaire Radiodiagnostic Étude de la veine rénale gauche La VR gauche, plus longue et transversale, doit être étudiée en utilisant deux incidences, en décubitus dorsal et latéral droit (fig 12) : – les deux tiers distaux de la VR jusqu’à la veine cave inférieure sont étudiés par voie antérieure, en prenant soin d’incliner la sonde à droite afin d’obtenir un bon angle incident pour l’étude de la perméabilité du segment moyen latéroaortique. L’inclinaison de la sonde à gauche permet d’améliorer le codage du flux dans le segment distal préaortique et interaorticocave, jusqu’à l’abouchement de la VR dans la veine cave ; – le tiers proximal juxtahilaire de la VR gauche est étudié par un abord latéral transrénal qui, en outre, permet de visualiser les veines segmentaires principales avant leur réunion. Veines rénales supplémentaires et veine cave inférieure L’étude des VR à la hauteur du hile permet également, à droite comme à gauche, de rechercher la présence d’une VR supplémentaire. Il faut également toujours rechercher la présence d’une VR rétroaortique, par voie antérieure, en particulier lorsque le repérage de la VR au site anatomique habituel échoue. La veine cave inférieure peut être étudiée en coupe longitudinale par la voie latérale droite utilisée également pour l’examen de la VR droite. Elle est également explorée par voie antérieure dans un plan transversal et longitudinal (fig 13) au moment de l’examen du système veineux rénal gauche. Aspects normaux et variantes ARTÈRES RÉNALES ¦ Anatomie Artère rénale gauche L’AR gauche, dans sa disposition anatomique habituelle, naît du bord postérolatéral ou latéral de l’aorte abdominale, à la hauteur de la portion moyenne latéroaortique de la VR gauche qui représente un repère anatomique facile à identifier. Son trajet, pratiquement toujours situé en arrière de la VR gauche, est le plus souvent assez rectiligne, plus souvent oblique en bas que transversal, oblique en arrière et en dehors en direction du hile rénal. Le tronc de l’AR gauche est le plus court. Il mesure 4 à 5 cm. Artère rénale droite L’AR droite naît de la face latérale ou antérolatérale droite de l’aorte, habituellement un peu plus haut (de 0,5 à 2 cm) que le niveau d’origine de l’AR gauche, et environ 1 à 2 cm sous l’origine de l’artère mésentérique supérieure [59]. 11 Doppler couleur (coupe transverse oblique par voie la-térale) de la veine rénale droite (flèches) jusqu’à son abouchement dans la veine cave inférieure (étoile). *A *B *A 12 Doppler couleur de la veine rénale (VR) gauche. A, B. Deux tiers distaux par voie antérieure. C, D. Segment proximal hilaire par voie postérolatérale. *C *D *B 13 Doppler couleur (coupe longitudinale paramédiane droite) de la veine cave infé-rieure suprarénale. Segment rétrohépatique de la veine cave (flèches droites) jusqu’à son abouchement dans l’oreil-lette droite et veine sus-hépatique sagittale (flèche courbe). 6
  7. 7. Radiodiagnostic Doppler de l’appareil urinaire 34-108-A-10 14 Variantes anatomiques des artères rénales et incidences respectives (d’après Sampaio [82]) *A *B Son trajet décrit une courbe plus ou moins convexe en avant (portion prérachidienne), puis est oblique en arrière et en dehors à partir de sa portion rétrocave qui correspond au tiers moyen de l’artère. Le tronc de l’AR droite est plus long d’environ 2 cm que celui de l’AR gauche. Son trajet, habituellement rétrocave, peut exceptionnellement (moins de 1 % des cas) passer en avant de la veine cave inférieure. Les variations d’origine des AR ont une signification congénitale. L’AR est embryologiquement issue du métanéphros. Son origine aortique suit les variations topographiques du métanéphros qui devient le rein. Ainsi, l’AR peut naître au-dessus ou plus souvent en dessous de son origine habituelle, jusqu’au niveau de l’artère iliaque primitive, accompagnant alors un rein en situation ectopique. En cas de rein ptôsé, seuls le trajet et la longueur de l’AR varient, alors que son origine aortique est en situation habituelle. Branches de l’artère rénale Les branches principales de l’AR sont au nombre de quatre : les artères pré- et rétropyéliques et les artères polaires supérieure et inférieure. Si l’on prend en compte leur calibre, les trois artères importantes, de calibre très voisin, sont les artères pré- et rétropyéliques et l’artère polaire inférieure, la polaire supérieure étant toujours très grêle. Les variations de ramescence sont très nombreuses. Les troncs primaires antérieur et postérieur (ou pré- et rétropyélique) ont un niveau de bifurcation relativement constant, plus ou moins précoce par rapport à l’orifice d’entrée du sinus, à droite, dans 90 % des cas, entre le niveau du bord droit de la veine cave inférieure et les berges du hile rénal [59]. Les artères polaires, inconstantes (absentes dans 10 % des cas), ont, quant à elles, un niveau de naissance très variable : au niveau du tronc de l’AR, de la division en artères pré- et rétropyélique (donnant une trifurcation de l’AR), ou encore de l’une ou l’autre des artères pré- et rétropyélique. 15 Morphologie des artères rénales (AR) normales en écho-graphie (mode harmonique). A. Coupe transversale d’une AR droite (ostium, seg-ments postostial et moyen rétrocave flèches) par voie an-térolatérale. B. Coupe transversale de l’origine de l’AR gauche (os-tium et tiers proximal flèche) par voie antérieure. Artères rénales multiples La multiplicité des AR est fréquente. La plupart des auteurs, rapportant des séries importantes, trouvent un pourcentage d’AR multiples situé entre 20 et 30 %, et jusqu’à 50 % pour certains auteurs [82]. Dans certaines séries, la bilatéralité est observée dans 40 % des cas d’AR multiples, dont le nombre et la disposition peuvent être symétriques [59]. Dans plus de trois quarts des cas, l’artère supplémentaire est une artère polaire inférieure qui naît de l’aorte sous-rénale, le plus souvent au voisinage de l’AR normale, ou, exceptionnellement, de l’artère iliaque primitive. Plus rarement, l’AR supplémentaire naît au-dessus du niveau de l’AR en situation normale. Enfin, les variantes de nombres plus complexes, où l’on trouve des AR triples ou au-delà, uni- ou bilatérales, s’observent dans 3 % des cas (fig 14) [82]. La multiplicité des AR est plus souvent associée à certaines variantes anatomiques : en cas d’ectopie rénale ou de rein en « fer à cheval », de rein avec double système excréteur ou mal roté, et en présence de lobulations foetales [82]. ¦ Échographie et doppler couleur Artères rénales tronculaires extrarénales L’AR normale se traduit en échographie par une structure canalaire hypoéchogène, à bords réguliers et parallèles. L’ostium est au moins aussi large que le tronc artériel, généralement un peu plus large que la portion proximale, et harmonieusement raccordé à la paroi de l’aorte (fig 15). La paroi se traduit par une image d’interface hyperéchogène lisse et régulière. Le feuillet intimal n’est pas visible dans des conditions d’examen habituelles utilisant une sonde de basse fréquence. 7
  8. 8. 34-108-A-10 Doppler de l’appareil urinaire Radiodiagnostic *A *B *A *B *C *D *E L’étude morphologique en échographie est optimale du côté droit par voie antérolatérale sous-costale pour le segment moyen de l’AR droite, en raison de l’orientation perpendiculaire de l’artère par rapport au faisceau ultrasonore et par voie antérieure pour l’ostium (fig 15A). En revanche, l’orientation de la portion tronculaire de l’AR gauche, oblique en arrière et en dehors, se prête mal à l’étude morphologique en échographie, tandis que l’ostium est généralement bien étudié par voie antérieure (fig 15B). Le flux artériel en doppler couleur se traduit par une couleur homogène et monochrome, légèrement plus claire au centre de la lumière au temps systolique, dans la portion tronculaire extrarénale. L’encodage couleur du flux est permanent, sans interruption au cours du cycle cardiaque, en systole et en diastole (flux à basse résistance). Par voie antérieure, il est habituel de constater un défaut de remplissage de la lumière dans le segment postostial d’orientation perpendiculaire au faisceau ultrasonore. L’inclinaison de la sonde permet d’uniformiser l’encodage du flux dans ces segments artériels. Le doppler énergie, moins dépendant de l’angle incident, permet d’obtenir un meilleur remplissage de la lumière artérielle, quelle que soit l’incidence (fig 16). Certaines variantes anatomiques peuvent gêner l’interprétation et sont sources de pièges dans la recherche des AR en doppler couleur : fausse artère supplémentaire en cas de bifurcation précoce de l’AR, anomalie de trajet gênant l’identification de l’AR (fig 17). Artères intrarénales et vascularisation corticale En doppler couleur, les vaisseaux intrarénaux sont identifiables, jusqu’aux vaisseaux arqués, au niveau de la jonction corticomédullaire. Au-delà, le flux des vaisseaux interlobulaires est visible dans une épaisseur de cortex variable en fonction des 16 Artère rénale gauche. A. Doppler couleur. B. Doppler énergie. Notez le meilleur « remplissage » de la lumière en dop-pler puissance, notamment dans le segment immédiate-ment postostial, d’orientation perpendiculaire au fais-ceau. 17 Variantes de trajet et de division des artères rénales (AR). A, B. Bifurcation précoce de l’AR droite (A) (flèche) si-mulant une double AR en arrière de la veine cave infé-rieure (B). C, D. Artère polaire (flèche) naissant très précocement de l’AR au voisinage de l’ostium, prêtant à confusion avec une AR supplémentaire. E. AR droite précave (flèches). conditions anatomiques de l’examen, des paramètres d’acquisition et de l’appareillage utilisé. Une épaisseur variable de cortex superficiel sous-capsulaire reste dépourvue de signal, quelle que soit la modalité doppler (couleur conventionnelle ou énergie), y compris dans des conditions d’examen optimales (fig 18). Seules les acquisitions après injection de PDCUS permettent de visualiser la perfusion corticale jusqu’au niveau de la capsule. Les vaisseaux de la médullaire (artères droites de la médullaire) ne sont pas visibles en doppler couleur. Le type de vaisseaux visualisés est identifiable en fonction de certains repères anatomiques (fig 18) : les artères et les veines segmentaires ou lobaires circulent dans le sinus du rein ; les vaisseaux interlobaires, branches des vaisseaux segmentaires, sont situés dans le cortex profond (colonnes de Bertin), le long des pyramides de Malpighi et ont une direction perpendiculaire à la surface du rein ; les artères arquées font suite anatomiquement aux artères interlobaires au niveau de la base des pyramides de Malpighi où elles prennent une direction oblique presque parallèle à la surface du rein et donnent les artères interlobulaires du cortex, de direction perpendiculaire à la capsule. ¦ Analyse spectrale Artères rénales tronculaires extrarénales Le régime hémodynamique des AR proximales est du type viscéral à basse résistance. L’enregistrement spectral obtenu en doppler pulsé après repérage de l’artère en échographie (mode duplex) ou imagerie doppler couleur (mode triplex), est composé d’un pic systolique à pente raide et d’une composante diastolique antérograde. Le spectre ainsi obtenu est le témoin d’un régime 8
  9. 9. Radiodiagnostic Doppler de l’appareil urinaire 34-108-A-10 *A *B *C artériel à basse résistance, à flux antérograde permanent. L’enveloppe régulière du spectre et le regroupement des brillances dans les hautes fréquences (fenêtre sombre sous-systolique) traduisent l’écoulement laminaire non turbulent du flux dont le profil d’écoulement se rapproche d’un profil plat de type « plateau » (fig 19). La vitesse systolique maximale est voisine de 80 cm/s (60- 100 cm/s), mais il existe une grande variabilité interindividuelle. Elle peut également varier en fonction du nombre d’AR ; en cas d’artère supplémentaire de petit calibre, les vitesses sont inférieures à celles de l’AR principale (fig 20). L’enregistrement des AR comporte souvent un artefact de mouvement de paroi se traduisant par un amas de signal de basse fréquence regroupé de part et d’autre de la ligne des 0, et situé en regard de la montée systolique et parfois au niveau de la phase de ralentissement systolodiastolique (fig 19). Ces deux phases sont contemporaines des mouvements de paroi vasculaire de plus grande amplitude enregistrés dans l’échantillon de mesure. L’artefact est présent, quelle que soit l’incidence, principalement sur les enregistrements de la portion proximale des AR. Il est également fréquent d’enregistrer simultanément le flux de la VR gauche sur l’enregistrement de l’AR gauche à son origine (fig 19). Plus rarement, on observe des signaux de flux veineux provenant du segment distal de la VR gauche et de la veine cave inférieure, sur les enregistrements de l’AR droite obtenus respectivement à partir de sa portion postostiale ou moyenne rétrocave. Artères intrarénales Au niveau des artères périphériques intrarénales, les enregistrements montrent un ralentissement du flux (diminution d’amplitude), dont la vitesse maximale est voisine de 30 cm/s, l’atténuation (artères segmentaires) ou la disparition (artères interlobaires) de la fenêtre sombre systolique (brillances de répartition homogène) et une enveloppe qui reste parfaitement définie (fig 21). La phase de montée systolique est très brève et souvent, mais inconstamment, composée d’une double pente avec un premier pic systolique précoce. En fait, il existe une assez grande variabilité de l’enveloppe du spectre à la phase systolique. L’onde systolique peut décrire (fig 21) : – deux pentes d’ascension systolique, avec ou sans pic systolique précoce, dont l’amplitude est variable ; – une seule pente d’ascension systolique avec un pic systolique unique ; – un front d’ascension systolique où la première pente est indissociable de la deuxième phase de montée systolique décrivant un seul pic arrondi (onde systolique en « dôme » asymétrique et d’amplitude normale). 18 Doppler couleur de la vascularisation intrarénale. A, B. Vascularisation corticale en dopper couleur (A) et doppler énergie (B). Le doppler énergie améliore l’étude de la vascularisation corticale mais il persiste une fine bande de cortex superficiel sous-capsulaire dépourvue de signal (flèche courbe). L’étude de la vascularisation corticale au niveau du pôle inférieur sur cette incidence est également sensiblement améliorée (flèches droites). C. Doppler couleur des vaisseaux intrarénaux. Artères et veines segmentaires (flèche droite) repérées dans l’espace sinusal du rein ; artères et veines interlobaires (flèche courbe) du cortex profond (colonne de Bertin) le long de la pyramide de Malpighi (étoile) ; vaisseaux arqués (tête de flèche) au niveau de la jonction corticomédullaire, donnant les vais-seaux interlobulaires du cortex se dirigeant vers la capsule du rein. 19 Enregistrement par voie antérieure d’une artère rénale gauche normale. No-tez la présence sur le tracé d’un flux de type veineux (dans les fréquences positi-ves) issu de la veine rénale gauche dont le flux dirigé vers la sonde est enregistré simultanément dans l’échan-tillon de mesure. Un artefact de paroi est également visible en regard du pic systolique (flèche). 20 Double artère rénale (AR) gauche normale. Enregistre-ments avec correction d’angle de l’AR gauche principale (A) et d’une deuxième AR accessoire (B). Les vitesses systoliques dans l’AR supplémentaire (60 cm/s) sont nettement inférieu-res (dans un rapport de 33 %) à celles de l’AR dominante (90 cm/s). *A *B 9
  10. 10. 34-108-A-10 Doppler de l’appareil urinaire Radiodiagnostic *A *B *C *D *E *F 21 Spectres de vélocité intrarénaux (artères interlobaires) normaux. Variabilité de l’onde systolique. A. Pic systolique unique. B. Pic systolique précoce ample (flèche), dépassant le deuxième accident systolique. C. Pic systolique précoce (flèche) avec aspect bifide de l’onde systolique. D. Pic systolique précoce de faible amplitude (flèche). E. Absence de pic systolique précoce et pente d’accélération précoce bien définie (flèches). F. Onde systolique en « dôme » sans pic ni pente d’accélération précoce individualisables. Notez également la variabilité du seuil de la systole, angulaire (B, C) ou courbe (D, F) selon les cas. L’enveloppe du spectre permet de calculer certains indices. Les informations hémodynamiques qu’ils fournissent permettent d’évaluer la qualité de transmission de l’onde systolique, depuis l’aorte jusqu’aux branches intrarénales (indices d’accélération), ou le niveau d’impédance du lit artériel d’aval (indices de résistance et de pulsatilité). – Le temps de montée systolique (TMS), ou temps d’accélération, doit être calculé à partir du point de départ de l’onde systolique jusqu’au point supérieur de la première pente systolique (en présence ou non d’un pic systolique précoce) (fig 22). Son calcul est parfois impossible lorsque le point supérieur de la première pente d’ascension systolique ne peut être individualisé (fig 21F). En outre, il existe une grande variabilité interobservateur et intraobservateur dans le calcul de cet indice lié aux difficultés d’identification des points de départ et de fin de la première pente systolique (fig 21) [33]. La valeur normale du TMS est inférieure à 70 ms (voisine de 50 ms). La présence du pic systolique précoce est le garant d’un TMS normal. – L’accélération, qui représente la pente de cette phase de montée systolique, est un indice moins utilisé que le précédent. Sa valeur normale est supérieure à 3 m/s2 (fig 22). – L’indice d’accélération de Handa [36] correspond à la projection sur l’axe des ordonnées de la pente d’ascension systolique prolongée jusqu’à 1 seconde, dont la valeur, exprimée en kilohertz (kHz), est divisée par la fréquence de la sonde. Sa valeur normale est supérieure ou égale à 3,75. – L’indice de résistance (IR), ou indice de Pourcelot, défini comme le rapport vitesse systolique maximale diminuée de la vitesse télédiastolique minimale sur vitesse systolique maximale, 22 Calcul des indices. Calcul du temps d’accéléra-tion systolique, temps sépa-rant les points A et B (en ms), et de l’accélération sys-tolique, pente définie par la droite reliant ces deux points (en cm/s2). Calcul de l’indice de résistance défini par le rapport : vitesse du point B diminuée de celle du point C sur vitesse du point B. actuellement le plus utilisé pour évaluer les résistances artérielles périphériques du rein, est normalement inférieur à 0,70 (fig 22). L’IR normal moyen est évalué entre 0,55 et 0,62 dans la littérature [29, 32, 45, 75]. La valeur moyenne de 0,58 ± 0,05 est retrouvée dans deux études différentes [45, 75], dont la série la plus importante (109 reins témoins) [75]. La différence des indices entre les deux reins (DIR) est en moyenne égale à 0,01 (0-0,03) et doit normalement être inférieure à 0,05 (5 %) [29]. Les seuils de signification de l’augmentation du DIR proposés dans la littérature varient en fonction des auteurs (de 0,05 à 0,12). Les IR sont influencés par la fréquence cardiaque (fig 23) [61]. Un index corrigé peut être calculé par la formule suivante : IR corrigé = IR observé - 0,0026 (80 - fréquence cardiaque). 10
  11. 11. Radiodiagnostic Doppler de l’appareil urinaire 34-108-A-10 Ainsi, l’augmentation de la fréquence cardiaque entraîne une diminution sensible des IR, dont la valeur passe de 0,70 à 0,57 pour une fréquence cardiaque variant de 70 à 120 battements/min. – L’indice de pulsatilité (IP), défini comme le rapport : amplitude « pic-à-pic » du spectre (vitesse systolique maximale diminuée de la vitesse diastolique minimale en cas de diastole positive)/vitesse moyenne, est voisin de 0,8 au niveau des artères interlobaires du rein. Cet indice, initialement conçu pour apprécier l’altération du flux en aval d’une sténose (diminution de l’indice), est également modifié (élévation de l’indice) par l’augmentation des résistances artérielles périphériques. Il est actuellement très peu utilisé dans l’exploration du rein. VEINES RÉNALES ¦ Anatomie La VR droite décrit un trajet court et oblique en haut et en dedans avant de rejoindre la veine cave inférieure. La VR gauche est plus longue et a une orientation transversale. Dans sa disposition anatomique habituelle, elle est préaortique et passe dans la « pince » aortomésentérique avant de s’aboucher dans la veine cave inférieure. Son calibre est physiologiquement large à gauche de l’aorte et étroit en avant d’elle et jusqu’à son abouchement dans la veine cave. Les variantes sont représentées par les VR multiples et la VR gauche rétroaortique réalisant, lorsqu’il existe une veine préaortique, le cercle veineux périaortique. La VR gauche rétroaortique décrit un trajet oblique en bas et en dedans et s’abouche dans la veine cave inférieure, habituellement quelques centimètres sous le niveau de la VR en situation normale (cercle veineux périaortique), y compris lorsque celle-ci est absente (VR gauche rétroaortique unique). ¦ Échographie et doppler couleur En doppler couleur, le signal des VR est homogène, sauf parfois au niveau du segment distal étroit de la VR gauche. Son passage en avant de l’aorte, dans la pince aortomésentérique, explique en effet la disparité de calibre constamment observée entre le tiers moyen latéroaortique et le tiers distal préaortique plus étroit et siège d’une accélération physiologique du flux (fig 24). Les variantes (VR multiples et VR gauche rétroaortique) sont facilement identifiées en couleur au cours d’un examen techniquement aisé. Les VR doubles sont tout d’abord recherchées au niveau du hile, puis suivies sur leur trajet jusqu’à la veine cave inférieure. La VR rétroaortique, qui doit être recherchée sous le niveau de la VR préaortique, est oblique en avant et en dedans, passe en arrière de l’aorte avant de rejoindre la veine cave inférieure (fig 25). En échographie, les VR se traduisent par des structures canalaires anéchogènes ou hypoéchogènes dont les bords ne sont pas parallèles (fig 26). Leur calibre peut varier en fonction des mouvements respiratoires. Il est relativement uniforme pour la VR droite, tandis que la VR gauche est plus large dans son segment latéroaortique gauche avant son segment distal étroit en avant de l’aorte et jusqu’à son abouchement dans la veine cave inférieure. ¦ Analyse spectrale Le signal enregistré dans les VR est plus ou moins modulé par les contractions auriculaires droites et les mouvements respiratoires, particulièrement du côté droit. L’analyse spectrale montre une double modulation du flux pratiquement constante et généralement assez marquée dans la VR droite beaucoup plus soumise aux variations de pression transmises par la veine cave inférieure que la VR gauche. Il est fréquent d’observer une inversion intermittente du flux liée à la contraction auriculaire droite au moment du remplissage ventriculaire (télédiastole ventriculaire droite) (fig 26). Le flux de la VR gauche est généralement peu modulé et le plus souvent unidirectionnel (fig 27). Les veines segmentaires des deux côtés contiennent un flux unidirectionnel peu modulé. L’enregistrement des veines intrarénales, le plus souvent inutile, montre un flux peu modulé des deux côtés d’amplitude variable. Il est fréquent d’enregistrer à la fois l’artère interlobaire et la veine 23 Variabilité de l’indice de résistance (IR) en fonc-tion de la fréquence cardia-que. Extrasystole avec repos compensateur faussant le calcul de l’IR sur deux cy-cles. L’IR exact (0,66) doit être calculé sur un cycle en rythme sinusal (flèches). 25 Veines rénales (VR) gauches rétroaortiques. A. Doppler couleur (voie antérieure, coupe transversale) d’une VR rétroaortique (flèches). B. Doppler couleur d’une double VR rétroaortique (flè-che droite) et préaortique (flèche courbe) réalisant le cercle veineux périaortique. *A *B 24 Doppler couleur de l’extrémité distale de la veine rénale gauche. Réduc-tion de calibre et phéno-mène d’accélération physio-logique dans le segment préaortique jusqu’à son abouchement dans la veine cave inférieure (flèches). 11
  12. 12. 34-108-A-10 Doppler de l’appareil urinaire Radiodiagnostic satellite (fig 21). Les nombreuses anastomoses veinoveineuses expliquent l’enregistrement inconstant de flux apparemment inversés (se dirigeant vers la capsule) dans le sinus du rein. Pathologies vasculaires rénales pédiculaires STÉNOSE DE L’ARTÈRE RÉNALE Au plan étiopathogénique, on peut opposer schématiquement deux catégories de sténoses de l’AR : – sténoses athéromateuses, les plus fréquentes (63 % des cas), de siège proximal (ostial ou paraostial) et généralement unilatéral (80 % des cas), survenant typiquement sur un terrain polyartériel typiquement après 40 ans, et dont l’évolution naturelle est l’aggravation progressive jusqu’au stade d’occlusion chronique avec préservation d’un flux artériel en distalité grâce au développement d’une circulation collatérale de suppléance ; – sténoses par dysplasie fibromusculaire, siégeant typiquement sur les portions moyenne et distale du tronc de l’AR, plus souvent à droite, fréquemment bilatérales et multiples (32 % des cas) et atteignant les branches de division, parfois associées à des lésions anévrismales de l’artère. Ces sténoses sont habituellement découvertes chez des patients d’âge jeune et plus souvent de sexe féminin, et peuvent à tout moment se compliquer d’occlusion aiguë par dissection de la paroi artérielle. Ces lésions, qui représentent environ un tiers des sténoses de l’adulte, sont en revanche la cause essentielle des sténoses de l’AR de l’enfant (plus de 95 %). Les autres mécanismes sont rares (moins de 5 % des cas). Il s’agit des lésions d’artérites inflammatoires (maladie de Takayashu, maladie de Buerger, périartérite noueuse) et des sténoses iatrogènes postchirurgicales, postradiques, ou exceptionnellement extrinsèques par lésion de voisinage. La sténose de l’AR peut être responsable d’une hypertension artérielle rénovasculaire (HTARV), définie par une relation de cause à effet entre une anomalie vasculaire rénale, le plus souvent une sténose de l’AR, et une hypertension artérielle (HTA). La recherche d’une sténose de l’AR chez un patient hypertendu peut être envisagée dans un contexte clinique et/ou biologique évocateur d’HTARV : HTA du sujet jeune et/ou polyartériel ; HTA d’aggravation rapide échappant au traitement médical ; HTA sévère avec rétinopathie hypertensive (stades III et IV) ou HTA maligne ; présence d’un souffle abdominal ou lombaire ; apparition d’une insuffisance rénale au cours d’un traitement par inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou encore existence d’une protéinurie ou d’une hypokaliémie associées. ¦ Échographie et doppler couleur Signes morphologiques Outre une franche asymétrie de taille des reins (> 1 cm), qui peut être un élément d’orientation et peut renseigner sur le caractère fonctionnellement actif d’une sténose, l’examen échographique peut 26 Veine rénale droite normale. A. Échographie en mode B. B. Doppler couleur et analyse spectrale. *A *B 28 Plaque infrasignificative de l’ostium de l’artère rénale (AR) droite. Volumineuse plaque calcifiée circonférentielle (flèches) de l’origine de l’AR droite. A. Échographie. B. Doppler couleur. C. Enregistrement doppler pulsé : codage couleur homogène et analyse spectrale normale du segment artériel im-médiatement postlésionnel témoignant de l’absence de sténose hémodynamiquement significative (réduction de ca-libre inférieure à 50 % en diamètre). *A *B *C 27 Doppler couleur et en-registrement de la veine ré-nale gauche au niveau de son segment proximal hi-laire (voie postérolatérale transrénale). 12
  13. 13. Radiodiagnostic Doppler de l’appareil urinaire 34-108-A-10 *A *B *D *E *F 29 Dysplasie fibromusculaire sténosante de l’artère rénale (AR) droite. *C A. Échographie : perte de parallélisme des parois de l’AR droite (flèches). B. Doppler couleur : aspect typiquement moniliforme et codage hétérogène du flux dans le tiers moyen de l’AR (flèches). C. Doppler pulsé : accélération (supérieure à 250 cm/s) et turbulences (dispersion spectrale et flux rétrograde) au niveau du tiers moyen de l’AR. D. Enregistrement normal de l’AR gauche. E, F. Absence de signes périphériques sur les enregistrements intrarénaux montrant des tracés normaux et symétriques. G. Artériographie sélective de l’AR droite pathologique : fibroplasie médiale typique du tiers moyen de l’AR droite. montrer des anomalies de la paroi des AR. Le plus souvent, il s’agit de plaques athéromateuses, souvent calcifiées, très rarement hypoéchogènes, ostiales et/ou tronculaires postostiales (fig 28). Ailleurs, l’échographie peut mettre en évidence la perte de parallélisme des parois artérielles, en l’absence de toute plaque d’athérome sur des AR fibrodysplasiques : aspect moniliforme des fibroplasies médiales ou réduction de calibre focale dans les hyperplasies médiales (fig 29). Ces anomalies morphologiques de la paroi artérielle sont des signes d’orientation susceptibles de guider les enregistrements doppler, mais ne traduisent pas nécessairement la présence d’une sténose hémodynamiquement significative (à partir d’une réduction de calibre de 50 % en diamètre). En outre, ils n’autorisent pas un calcul de sténose en rapport de surface car, contrairement à l’artère carotide, la situation et l’orientation de l’AR ne se prêtent pas à une évaluation précise de la surface de section de l’artère sur une coupe perpendiculaire à son grand axe. L’étude morphologique de la paroi artérielle peut être améliorée par le remplissage couleur de la lumière circulante du vaisseau, particulièrement en mode doppler énergie. Le doppler énergie peut ainsi faciliter le diagnostic des dépôts athéromateux peu sténosants, sans retentissement hémodynamique significatif, et qui n’altèrent pas l’analyse vélocimétrique du flux en doppler pulsé (fig 30) [37]. Signes hémodynamiques L’étude en doppler couleur peut également mettre en évidence des anomalies du codage couleur au niveau du segment artériel sténosé se traduisant par un aspect hétérogène avec inversion paradoxale de la couleur (turbulences avec flux rétrogrades) (fig 31). Ces anomalies d’encodage débordent parfois les limites du vaisseau et produisent un artefact périvasculaire qui équivaut au thrill perçu à la palpation. Cet artefact traduit la vibration des tissus fixes périvasculaires liée à la transmission de turbulences très intenses provenant d’un flux accéléré et désorganisé, tel que l’on peut l’observer au niveau d’une sténose ou d’une FAV. Il se traduit par une mosaïque de couleurs aléatoires ne reproduisant aucune *G 13
  14. 14. 34-108-A-10 Doppler de l’appareil urinaire Radiodiagnostic *A *B *A *B *C 31 Sténose athéromateuse modérée (inférieure ou égale à 70 %) de l’artère rénale (AR) gauche. Doppler couleur (A) : flux accéléré et turbulent dans le segment proximal de l’AR gauche (flèches) en aval d’une plaque calcifiée dont on ana-lyse mal l’étendue et la situation par rapport à l’ostium. L’étude morphologique en doppler énergie (B) montre une sté-nose postostiale en rapport avec une grosse plaque postérieure (flèches). Accélération (300 cm/s) et turbulences marquées sur l’analyse spectrale du segment artériel poststénotique (C). Notez l’image de la plaque en mode B (flèches). Le flux ar-tériel intrarénal est normal (temps d’accélération : 55 ms) (D). structure anatomique, débordant les limites du vaisseau lorsqu’il est situé sur le trajet d’une artère de gros calibre comme dans le cas d’une sténose serrée de l’AR [39] (fig 32). Ces données hémodynamiques, couplées aux informations morphologiques de l’image échographique, peuvent suggérer la 30 Plaque ostiale infrasignificative de l’artère rénale (AR) gauche. Doppler couleur (A), doppler énergie (B) et enregistre-ments du segment postostial. Défaut de remplissage couleur de l’origine de l’AR droite en mode conventionnel lié à l’orienta-tion défavorable de l’artère et au cône d’ombre acoustique de la plaque antérieure (A, flèche). L’amélioration de l’encodage couleur de la lumière circulante en mode énergie facilite l’ana-lyse de la lésion ostiale sténosante (flèche) ici sans retentisse-ment hémodynamique (sténose inférieure à 50 %). présence d’une sténose hémodynamiquement active et sont indispensables pour le repérage et le diagnostic des lésions distales et des branches de division (fig 33). Ces renseignements hémodynamiques ne sont pas accessibles en mode énergie qui ne code pas le sens du flux [37]. *D 32 Artefact périvasculaire au niveau d’une sténose serrée de l’artère rénale (AR) droite. A. Doppler couleur : artefact débordant les limites du vaisseau et masquant une plaque postostiale sténosante. B. Doppler pulsé : spectre très turbulent à l’orifice de sor-tie de la sténose. *A *B 14
  15. 15. Radiodiagnostic Doppler de l’appareil urinaire 34-108-A-10 *A *B *A *B ¦ Analyse spectrale Signes directs Le diagnostic de certitude d’une sténose en doppler repose sur l’association de deux signes directs obtenus par l’analyse spectrale des vélocités sur l’enregistrement doppler pulsé [4, 19, 27, 35, 38, 39, 47, 49, 50, 96] : l’accélération du flux au niveau du segment artériel sténosé et les turbulences poststénotiques. Le flux est dit accéléré lorsque sa vitesse augmente dans un segment vasculaire sans changement de direction par rapport au faisceau ultrasonore, ou lorsque le calcul de vitesse comparatif prend en compte l’angle incident (correction d’angle a posteriori sur l’image 2D du vaisseau). Une accélération du flux traduit la réduction de calibre d’un vaisseau mais n’a pas nécessairement une signification pathologique (boucle vasculaire, sténose infrasignificative inférieure à 50 % en diamètre). Lorsqu’il s’agit d’une sténose significative (supérieure ou égale à 50 %), l’accélération intrasténotique se traduit par une augmentation de la vitesse systolique maximale supérieure ou égale à 150 cm/s pour les sténoses proximales et 110 cm/s pour les lésions distales [38, 96], visible sur le tracé spectral (fig 34) et générant un son aigu et sifflant. L’accélération intrasténotique du flux peut manquer dans les sténoses préocclusives (supérieures à 95 %) qui engendrent un frein hémodynamique très important associé à un flux très ralenti et appauvri, parfois indétectable en doppler [37, 38]. Les turbulences représentent le signe direct nécessaire et suffisant pour le diagnostic de sténoses hémodynamiquement significatives. Elles sont généralement, mais non constamment, associées à des vitesses systoliques augmentées, qui restent pathologiques dans le segment poststénotique. Un flux turbulent est un flux qui a perdu ses caractéristiques d’écoulement normal laminaire, formé de lames liquidiennes concentriques glissant les unes sur les autres. Il se traduit par une enveloppe irrégulière, un élargissement de l’histogramme des fréquences avec comblement de la fenêtre sombre et accentuation du signal dans les basses fréquences, des flux rétrogrades prédominant en systole (fig 32 à 34). Ces modifications spectrales apparaissent pour des sténoses hémodynamiquement significatives de 50 % ou plus, en diamètre, et sont présentes dans le segment immédiatement poststénotique [37, 40]. 33 Lésion fibrodysplasique très distale et peu étendue d’une artère rénale (AR) gauche. A. Doppler couleur : phénomène d’« aliasing » (inversion paradoxale de la couleur) témoignant d’une accélération du flux au site de la sténose (flèche). B. Analyse spectrale : flux accéléré (120 cm/s) et turbulent. C. Artériographie sélective de l’AR gauche : fibrodysplasie très localisée distale de l’AR (flèche). *C 34 Sténose très serrée (95 % en diamètre) décompensée de l’artère rénale (AR) droite. Artériographie (A). Flux accéléré et turbulent dans la portion proximale de l’AR droite en doppler couleur (B) et vitesse systolique maximale mesurée à 500 cm/s en doppler continu (C). Amortissement et démodulation des flux artériels intrarénaux du côté droit (D) té-moignant du caractère serré de la sténose (supérieure à 75 % en diamètre). À gauche (E), la composante systolique du spectre est normale (pic systolique précoce). *C *D *E 15
  16. 16. 34-108-A-10 Doppler de l’appareil urinaire Radiodiagnostic *A *B *D *E Le diagnostic d’un flux turbulent pathologique requiert une bonne qualité d’enregistrement en doppler pulsé (taille de l’échantillon de mesure adaptée à la lumière vasculaire, angle incident réduit, filtre de paroi et gain adaptés), de manière à éviter en particulier les faux positifs en rapport avec les basses fréquences dues aux battements de parois du vaisseau, l’ambiguïté de codage liée à l’angle, le pseudocomblement de la fenêtre sombre lié à un gain trop élevé, ou encore éviter le risque de faux négatifs lié à la coupure des basses fréquences par un filtre de paroi mal réglé. Deux artefacts trompeurs très habituels sur l’enregistrement des AR proximales peuvent, lorsqu’ils sont méconnus, prêter à confusion avec la présence de flux rétrogrades pathologiques (fig 19) : l’artefact de paroi, qui se traduit par un amas de signal brillant de part et d’autre de la ligne des 0, et l’enregistrement concomitant de la VR gauche sur l’analyse spectrale de l’AR gauche. En cas de sténose préocclusive, le frein hémodynamique et l’appauvrissement du flux artériel sont tels que les signes directs sont absents au niveau de la sténose et dans le segment poststénotique où l’enregistrement met en évidence un flux très ralenti comparable à celui d’une artère segmentaire distale intrarénale [37]. Certains auteurs [49, 96] ont proposé de calculer le rapport entre les vitesses maximales de l’AR et de l’aorte abdominale (RAR normal £ 3,5). Mais un tel critère de sténose (RAR > 3,5), nécessitant théoriquement un calcul précis des vélocités (avec correction d’angle et parfois en doppler continu) et un enregistrement direct de bonne qualité du segment sténosé quel que soit son siège, paraît inutilisable dans un bon nombre de cas et expose à de nombreux faux négatifs. Les critères d’accélération utilisés par certains auteurs, fixant un plafond de vitesse normal à 100 ou 125 cm/s [4, 11], sont soumis aux mêmes limites et s’accompagnent d’un taux élevé de faux positifs. Signes indirects · Amortissement et démodulation des tracés intrarénaux Les signes indirects d’aval, obtenus à partir des artères intrarénales, sont inconstants. On les observe principalement en cas de sténoses *C 35 Sténose serrée (85 % en diamètre) compensée de l’artère rénale (AR) droite. Artériographie (A). Volumineuse plaque calcifiée (flèches) de l’origine de l’AR droite en échographie (B). Flux accéléré et turbulent à l’orifice de sortie de la sténose (C). Les enregistrements intrarénaux (D, E) montrent une asymé-trie des tracés sans démodulation du côté de la sténose. Perte du pic systolique précoce à droite (D) qui est présent du côté gauche (flèche) (E) ; diminution de l’indice de résistance (IR) du côté droit avec un DIR = 0,10. Notez les valeurs normales du temps d’accélération (50 ms) du côté de la sténose. serrées (supérieures à 75 %). Il se traduisent typiquement, en cas de retentissement distal sévère (sténose serrée « décompensée ») [38], par un amortissement de la composante systolique (allongement du TMS et faible amplitude) avec perte de la modulation systolodiastolique normale (fig 34) [38, 39, 48, 52, 68]. Un tel tracé amorti et démodulé (tardus-parvus pour les Anglo-Saxons), est facile à reconnaître, particulièrement en comparaison avec celui du rein controlatéral normal, et ne nécessite le calcul d’aucun indice. Les risques de faux positifs dans le diagnostic d’un tracé amorti et démodulé sont liés à des erreurs de technique d’enregistrement et d’interprétation : angle incident inadéquat responsable d’un abaissement artificiel de la vitesse circulatoire (faux amortissement), enregistrement trop distal sur les branches artérielles corticales (amortissement physiologique dans les artères arquées), association d’une PRF trop élevée et d’une vitesse d’affichage rapide, la méconnaissance des nombreuses variantes de l’onde systolique normale. En outre, dans environ 18 % des cas, les sténoses serrées (supérieures à 75 % en diamètre) n’entraînent pas de retentissement sévère en distalité, mais s’accompagnent de tracés d’amplitude et de modulation normales ou subnormales [38, 39]. Ces sténoses serrées « compensées » entraînent néanmoins des modifications hémodynamiques distales modérées se traduisant par une modification de certains indices (cf infra), sans démodulation péjorative des tracés [38, 39]. Modification des indices Dans le but de simplifier le diagnostic de sténoses par le doppler et surtout d’éviter les échecs techniques (liés au défaut d’enregistrement des AR proximales), de nombreux critères diagnostiques reposant sur la mesure de certains indices à partir de l’enregistrement des artères intrarénales ont été évalués [8, 10, 31, 36, 38, 39, 48, 50, 56, 85, 89]. Ces signes, tels que l’absence de pic systolique précoce, l’allongement du temps d’accélération systolique (> 70 ms), la diminution de l’accélération (< 3 m/s2) et de l’indice d’accélération (< 3,75), la diminution de l’indice de pulsatilité (DIP > 0,12) et de l’indice de résistance (DIR > 0,05), traduisent l’effet de frein hémodynamique des sténoses serrées situées en amont et les modifications d’impédance des artères intrarénales (fig 35). 16
  17. 17. Radiodiagnostic Doppler de l’appareil urinaire 34-108-A-10 *A *B *C 36 Doppler de contraste d’une artère rénale (AR) gauche après échec technique. Échec de la voie postérolatérale gauche (A). Doppler couleur après injection de produit de contraste en bolus utilisant la même voie d’abord (B) : intense rehaussement de signal des vaisseaux du pédicule et du cortex rénal (flèches). L’AR gauche est repérée jusqu’au segment jux-taostial (flèche courbe). L’enregistrement montre un spectre normal de bonne qualité permettant d’écarter le diagnostic de sténose hémodynamiquement significative. Artériogra-phie (réalisée pour une lésion de l’AR controlatérale) (C) : lésion infrasignificative postostiale de l’AR gauche (flèche). Leur efficacité diagnostique est très controversée dans la littérature [13, 31, 48, 50, 54, 78]. La modification de ces indices est influencée par de nombreux facteurs tels que [12, 13, 39, 40, 53] l’éjection ventriculaire gauche et la pression artérielle, la compliance du segment artériel poststénotique, l’impédance du lit artériel distal intrarénal et surtout par le degré de développement de la circulation collatérale de suppléance susceptible de compenser la chute de pression trans-sténotique. En outre, il existe une grande variabilité interindividuelle, inter- et intraobservateur [33], dans les valeurs de ces indices dont le calcul doit obéir à des critères très rigoureux à partir de spectres enregistrés et affichés selon des paramètres également très stricts. Les erreurs de calculs de ces indices sont liées à de multiples facteurs : affichage inadéquat de l’analyse spectrale (PRF trop élevée, vitesse de défilement trop lente, mauvaise qualité de l’enregistrement), difficultés dans la détermination des points de mesure, en particulier pour la pente de montée systolique, imprécision des méthodes automatiques de mesure sur certains appareils. L’évaluation comparative de ces indices, entre les reins droit et gauche, permet dans une certaine mesure de pallier ces difficultés d’interprétation et tout particulièrement leur variabilité interindividuelle, en dehors des cas de sténose bilatérale ou lorsqu’il s’agit d’un rein unique [54]. Aussi, n’ont-ils qu’une valeur d’orientation en l’absence d’une franche démodulation des tracés. Les critères actuellement les plus utilisés pour le diagnostic indirect d’une sténose de l’AR et l’évaluation du degré de sténose sont : – la diminution de l’IR et l’augmentation du DIR (différence des IR droit et gauche normalement inférieure à 5 %) supérieur à 0,10 et l’allongement du temps d’accélération systolique (> 70 ms), particulièrement lorsque son calcul montre une franche asymétrie (avec absence unilatérale du pic systolique précoce), suggèrent le diagnostic d’une sténose serrée (supérieure à 75 % en diamètre) ; – la présence du pic systolique précoce semble avoir une excellente valeur prédictive négative pour les lésions sténosantes sévères (et pour certains, même à partir de 60 %), alors que son absence a une faible valeur diagnostique. Dans un travail expérimental chez l’animal, Eibenberger et al [28] ont développé un logiciel permettant un calcul automatique d’un indice, le coefficient de variation, apparenté à l’IP et réalisant la somme des vitesses maximales (en tous points de l’enveloppe sur un cycle) rapportées à la vitesse moyenne. Ce coefficient serait plus sensible que les indices d’accélération et de résistance dans le diagnostic indirect de sténose de l’AR et mieux corrélé au gradient de pression trans-sténotique. Les résultats de certains travaux récents [34, 64] ont montré que l’administration d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion (captopril) peut majorer les signes indirects de sténose et ainsi sensibiliser la recherche d’une sténose à partir des enregistrements intrarénaux. Ces constatations offrent également des perspectives dans l’évaluation fonctionnelle de la sténose de l’AR et le diagnostic d’imputabilité de l’HTA (cf infra). Performances du doppler Les performances du doppler rapportées dans la littérature sont très variables. Si la spécificité est élevée dans la plupart des études cliniques (90 à 100 %), la sensibilité est évaluée entre 0 et 91 % selon les séries [11, 25, 39, 50, 53, 62, 79]. Cette variabilité considérable est étroitement liée à la technique doppler et aux critères diagnostiques évalués (évaluation des signes directs et/ou indirects, en doppler pulsé et/ou couleur, variabilité des critères diagnostiques pris en compte), mais aussi à la méthodologie d’évaluation elle-même (prise en compte ou non des échecs techniques dans le calcul des faux négatifs). Les signes directs et l’amortissement sévère avec démodulation des spectres intrarénaux sont actuellement les critères diagnostiques indiscutables de sténose de l’AR. En utilisant de tels critères en doppler pulsé, avec utilisation du codage couleur, et entre les mains d’un opérateur entraîné, la sensibilité du doppler pour le diagnostic de sténose de l’AR est voisine de 89 % et la spécificité de 99 % [39]. Ces résultats, calculés à partir d’une population d’artères étudiées de manière techniquement satisfaisante par le doppler, doivent être interprétés en tenant compte du taux d’échec de l’examen qui, entre des mains entraînées, se situe entre 15 et 25 % (taux de faisabilité entre 75 et 85 %). L’utilisation des PDCUS permet d’améliorer sensiblement ce taux de faisabilité qui, dans certaines études, atteint jusqu’à 95 % (fig 36) [17, 20, 58, 60]. Ainsi, malgré des résultats intéressants mais controversés dans la recherche des signes indirects de sténose, l’examen d’un sujet suspect d’HTARV doit, outre l’enregistrement des artères intrarénales, comporter également une étude des AR au moins au niveau de leurs portions proximales postostiales (sur terrain athéromateux par exemple), mais aussi de leurs segments plus distaux et des branches de division lorsqu’une sténose de l’AR fibrodysplasique est suspectée (femme jeune). Concernant les informations hémodynamiques fournies par l’enregistrement des artères intrarénales (artères interlobaires), les critères diagnostiques actuellement validés et sûrs permettent : – le diagnostic indirect et l’évaluation des sténoses serrées (supérieures à 75 %) avec retentissement sévère en aval (spectres amortis et démodulés) ; – d’affirmer l’absence de sténose serrée lorsque les spectres intrarénaux sont strictement normaux (présence du pic systolique précoce ou temps d’accélération normal et IR comparatif normal). ¦ Diagnostic d’imputabilité de l’hypertension artérielle Le diagnostic de la sténose n’est qu’une étape du diagnostic de l’HTARV. Les indications thérapeutiques dépendent du retentissement de la sténose (insuffisance rénale et/ou HTARV). Le diagnostic d’imputabilité consiste à établir le lien de cause à effet entre la sténose et son retentissement, car une sténose de l’AR peut être associée à une HTA idiopathique familiale ou une insuffisance rénale d’une autre origine. 17
  18. 18. 34-108-A-10 Doppler de l’appareil urinaire Radiodiagnostic *A *B *C Il repose : – sur des critères cliniques : terrain ; profil évolutif de l’HTA ; insuffisance rénale associée, déclenchée ou aggravée par la prise d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion ; – sur l’évaluation morphologique de la sténose : degré de sténose, présence ou non d’une dilatation poststénotique, trophicité du rein ; – sur les résultats de certains tests fonctionnels explorant le système rénine-angiotensine : activité rénine plasmatique séparée par prélèvements veineux sélectifs, test peu sensible, et surtout scintigraphie au captopril. Dans les cas d’appréciation clinique difficile, cette dernière peut fournir des informations sur le retentissement fonctionnel de la sténose et guide la décision thérapeutique. Le diagnostic initial par le doppler d’une sténose hémodynamiquement significative permet, dès lors qu’il existe une forte présomption clinique d’HTARV, de programmer une artériographie à la fois diagnostique et thérapeutique (angioplastie transluminale [ATL]) dans les meilleures conditions. La correction de la sténose par ATL peut ainsi être réalisée dans le même temps que l’artériographie diagnostique qui est programmée comme un geste de radiologie interventionnelle thérapeutique (précédé d’une consultation d’anesthésie, avec hospitalisation, réalisé par une équipe entraînée). Résultats du doppler Certains auteurs ont proposé d’utiliser le doppler dans le diagnostic d’imputabilité. Un retentissement sévère de la sténose sur les flux intrarénaux (amortissement et démodulation des tracés) pourrait avoir une certaine valeur prédictive sur l’efficacité de l’ATL. Ces résultats sont néanmoins controversés. Pour Stuhrmann et al [91], si la présence de flux intrarénaux normaux est associée à un défaut de réponse clinique à l’ATL, la présence d’un flux démodulé en aval de la sténose et même la normalisation d’un tel flux après ATL ne sont pas corrélées à la réponse clinique après revascularisation. Certains travaux ont également comparé les résultats du doppler après administration d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion (doppler-captopril) à la réponse clinique après angioplastie. Les résultats préliminaires montrent que les modifications de l’IR induites par le captopril (diminution de l’IR du côté de la sténose ou augmentation du DIR) auraient une bonne valeur prédictive sur l’efficacité de l’angioplastie (jusqu’à 100 % de valeur prédictive positive) [41, 88]. Conduite à tenir en fonction des résultats de l’échodoppler Sur la base de ces critères, les résultats d’un examen échodoppler ayant permis d’enregistrer les AR proximales et/ou les artères corticales, chez un patient à risque d’HTARV, peuvent être classés en quatre groupes [39] : – l’examen est techniquement satisfaisant et négatif et permet d’éviter l’artériographie ; – l’examen est techniquement adéquat et positif : l’artériographie avec ATL peut être programmée sur des critères cliniques d’HTARV et éventuellement précédée d’une scintigraphie au captopril ; – l’examen est techniquement incomplet (défaut d’enregistrement d’au moins une AR) mais positif (signes directs unilatéraux et/ou amortissement des spectres intrarénaux) : l’artériographie avec ATL peut être programmée sur des critères cliniques d’HTARV ; – l’examen est techniquement insuffisant (15-25 % des cas) et reste incomplet malgré l’utilisation d’un PDCUS (5 % des cas) mais ne montre aucun signe indirect (spectres intrarénaux normaux), il permet d’écarter l’éventualité d’une occlusion ou d’une sténose supérieure à 75 % des AR : l’artériographie à visée diagnostique est théoriquement indiquée. Ici, l’angioscanner en mode spiralé ou l’angio-IRM peuvent être proposés en seconde intention, particulièrement lorsque l’artériographie expose le patient à un risque particulier en cas de mauvais état vasculaire et/ou d’insuffisance rénale, ou tout autre facteur de risque emboligène ou néphrotoxique. Le risque d’insuffisance rénale fera souvent préférer l’angio-IRM au scanner. OCCLUSION DE L’ARTÈRE RÉNALE Le retentissement de l’occlusion sur la vascularisation intrarénale dépend du mécanisme et de la vitesse de constitution de la thrombose artérielle. L’occlusion aiguë post-traumatique ou spontanée, secondaire à des lésions de dissection de l’AR (cf infra), s’accompagne d’une nécrose massive du rein. L’occlusion chronique athéromateuse de l’AR n’entraîne pas la nécrose du parenchyme rénal qui reste vascularisé grâce au développement d’un réseau d’artères collatérales (artères du cercle périrénal) résultant de l’aggravation progressive de la sténose. ¦ Résultats du doppler La disparition des flux artériels intrarénaux signe l’occlusion du tronc de l’AR. Le diagnostic est pratiquement immédiat en doppler couleur qui ainsi trouve sa place dans l’exploration urgente de certains traumatismes du rein pour la recherche d’une complication artérielle (occlusion par dissection de l’artère) (cf infra). En cas d’occlusion athéromateuse de l’AR, les branches artérielles intrarénales contiennent théoriquement toujours un flux de faible intensité se traduisant par des spectres très amortis, comparables à ceux obtenus en aval d’une sténose très serrée. L’absence de signal artériel enregistrable, dans environ 50 % des cas [39], témoigne d’un défaut de sensibilité ou de l’échec technique du doppler dans l’enregistrement d’un flux intrarénal très appauvri et lent. Le diagnostic d’occlusion (versus sténose serrée) est certain lorsque l’origine de l’artère est repérée et ne contient aucun signal de flux (fig 37) [39]. 37 Occlusion chronique de l’artère rénale (AR) gauche. A. Amortissement et démodulation du flux artériel intrarénal gauche. B. Tracés normaux en intrarénal droit. C. Doppler couleur de l’origine de l’AR gauche dépourvue de signal de flux (flèche). 18
  19. 19. Radiodiagnostic Doppler de l’appareil urinaire 34-108-A-10 *A *B ANÉVRISME DE L’ARTÈRE RÉNALE L’anévrisme de l’AR est le plus souvent secondaire à des lésions de dysplasie fibromusculaire. Il peut également accompagner des lésions athéromateuses ou plus rarement une artérite inflammatoire. Sa fréquence atteint jusqu’à 1 % dans la population des patients hypertendus explorés par artériographie. Sa découverte est le plus souvent fortuite sur un cliché sans préparation où il peut se traduire par une calcification arciforme ou circulaire de projection hilaire, une échographie rénale ou une tomodensitométrie (TDM) de l’abdomen. L’anévrisme peut également être découvert à l’occasion du diagnostic d’une HTARV dont il peut être la cause, dans de rares cas. Les indications thérapeutiques dépendent principalement de la taille (qui dépasse rarement 2 cm), du siège de l’anévrisme et du terrain (femme en âge de procréer : le risque de rupture étant considérablement majoré par la grossesse). Les microanévrismes des artères intrarénales de petit calibre ont une signification très différente (cf infra). ¦ Résultats du doppler L’anévrisme se traduit par une image arrondie hypoéchogène située sur le trajet de l’AR ou d’une branche artérielle. Un examen attentif peut repérer les battements pulsatiles de l’anévrisme et la présence d’échos en mouvement au sein de la lumière. La poche anévrismale contient un signal de flux bidirectionnel visible en imagerie couleur (fig 38) et enregistrable en doppler pulsé sous la forme d’un spectre artériel, turbulent, réparti de part et d’autre de la ligne des 0 [39, 40, 42, 63, 84]. Les limites du doppler pour leur diagnostic sont représentées par les segments artériels inaccessibles chez les patients difficiles à examiner, les anévrismes de petite taille et les anévrismes thrombosés ou calcifiés sans signal de flux enregistrable [39]. DISSECTION DE L’ARTÈRE RÉNALE La dissection spontanée de l’AR se manifeste par les signes accompagnant la constitution d’un infarctus rénal. Celui-ci est dû à l’occlusion aiguë d’une ou plusieurs branches de l’AR disséquée ou, plus rarement, de l’AR elle-même. Typiquement, elle se manifeste par des lombalgies aiguës, unilatérales, volontiers associées à une protéinurie et une hématurie microscopique d’apparition retardée par rapport au début des symptômes. L’apparition contemporaine d’une HTA est fréquente et parfois associée à la présence d’un souffle abdominal sus-ombilical à l’auscultation. Le tableau clinique peut simuler une colique néphrétique dont il représente un classique diagnostic différentiel. Le terrain est généralement assez stéréotypé : il s’agit typiquement d’un homme d’âge moyen (quadragénaire), sans antécédents cardiovasculaires ou urinaires lithiasiques. Les dissections spontanées de l’AR sont secondaires à des lésions de la paroi artérielle d’origine diverse [1, 66, 99] : athéromateuse, dégénérative (dégénérescence médiale), fibrodysplasique (fibroplasie intimale ou périmédiale), dystrophique héréditaire (maladie de Marfan ou syndrome d’Ehlers-Danlos), associées à certaines neurofibromatoses avec atteinte vasculaire (principalement le type I : maladie de von Recklinghausen, plus rarement sclérose tubéreuse de Bourneville), ou encore artéritique (artérite syphilitique, périartérite noueuse). On les observe également dans des circonstances traumatiques : dissection iatrogène liée à une procédure de reperméabilisation transluminale percutanée ; dissection traumatique au cours d’un accident de la voie publique, notamment avec mécanisme de décélération favorisant les lésions vasculaires pédiculaires. ¦ Résultats du doppler Il est exceptionnel de pouvoir observer l’image de dissection elle-même sous la forme d’un lambeau intimal flottant dans la lumière de l’AR, produisant un signal de basse fréquence très désorganisé (fig 39), ou d’une image d’interruption de la lumière circulante en « bec de flûte » en cas d’occlusion de l’AR (fig 40). Plus souvent, le diagnostic est évoqué en fonction du contexte clinique et du terrain sur les lésions associées du parenchyme rénal : infarctus localisé, multifocal ou nécrose complète (cf infra). THROMBOSE PRIMITIVE DE LA VEINE RÉNALE La thrombose cruorique primitive de la VR complique un syndrome néphrotique ou un trouble de l’hémostase. Elle est suspectée devant l’apparition de douleurs lombaires associées à une hématurie et une dégradation de la fonction rénale. Plus rarement, c’est devant un gros rein fonctionnellement défaillant à l’urographie intraveineuse (UIV) (rein muet, asymétrie de concentration opaque de l’urine) ou en TDM, réalisées pour une autre raison, que le diagnostic est envisagé. La thrombose complète ou partielle peut être bilatérale et peut atteindre la veine cave inférieure. Elle expose le patient au risque de migration embolique et doit donc conduire à un traitement anticoagulant efficace aussi rapidement que possible. ¦ Résultats du doppler La thrombose primitive de la VR se traduit par l’absence de signaux doppler habituellement associés à la présence d’un thrombus échogène endoluminal (fig 41) [37, 39]. Le doppler couleur en a considérablement facilité le diagnostic par les ultrasons ; le mode puissance facilite la détection d’un flux ralenti, particulièrement dans des conditions d’examen difficiles (VR en situation profonde) [37]. Ces thromboses ne s’accompagnent pas d’une 38 Anévrisme de l’artère rénale (AR) droite. A. Échographie du hile rénal droit : formation hypoéchogène arrondie (flèche) située sur le trajet de l’AR droite (flè-che). B. Doppler couleur : dilatation anévrismale de l’AR réalisant une image de poche circulante contenant un flux bi-directionnel (flèche). C. Artériographie rénale droite : anévrisme de la branche prépyélique de l’AR droite. *C 19
  20. 20. 34-108-A-10 Doppler de l’appareil urinaire Radiodiagnostic 39 Dissection iatrogène de l’artère rénale (AR) droite après tentative infructueuse d’embolisation d’une fistule artérioveineuse. A. Échographie de l’AR droite : image de lambeau intimal (flèches) flottant dans la lumière de l’AR, segment proximal. B. Doppler pulsé du segment proximal de l’AR : tracé très turbulent composé de basses fréquences de forte énergie de part et d’autre de la ligne de base traduisant le signal produit par les battements du lambeau intimal. C. Artériographie rénale droite de contrôle : image en demi-teinte du segment proximal de l’AR (flèche droite) en rapport avec une dissection sténosante et fistule artério-veineuse abolition des flux veineux à l’intérieur des reins en raison du développement constant d’un réseau collatéral de suppléance, rendant à peu près inutiles les enregistrements périphériques pour le diagnostic. Les limites de l’examen sont là aussi représentées par certaines barrières anatomiques empêchant, dans un nombre de cas limité, l’enregistrement des VR au pédicule. L’absence de flux en doppler couleur, particulièrement en l’absence d’anomalie échographique (contenu échogène de la lumière), doit être confirmée par un enregistrement en doppler pulsé susceptible de démontrer la présence d’un flux ralenti, infradétectable en doppler couleur. L’augmentation des IR semble constante à la phase initiale d’une thrombose aiguë de la VR [67]. Les indices reviennent à la normale rapidement après quelques jours d’évolution. SYNDROME DU « CASSE-NOISETTES » Cause rare d’hématurie, ce syndrome est dû à une malposition anatomique de la VR gauche dans la pince aortomésentérique où elle est comprimée et sténosée entre les deux vaisseaux artériels. L’obstacle ainsi créé entraîne le développement d’une circulation veineuse collatérale de suppléance empruntant le réseau veineux pyélocaliciel et périurétéral [90]. L’hématurie est d’origine muqueuse (varices sous-muqueuses). Le diagnostic ne repose pas seulement sur la reconnaissance de l’anomalie de disposition anatomique (compression extrinsèque de la VR gauche dans la pince), mais aussi sur la présence de voies de dérivation témoignant du caractère fonctionnel de l’obstacle. Le traitement consiste en une transposition chirugicale de la VR gauche. ¦ Résultats du doppler L’échographie-doppler ne permet pas d’établir un diagnostic de certitude. En effet, la seule anomalie démontrée par le doppler couleur est le rétrécissement de la VR gauche dans la pince aortomésentérique qui repose essentiellement sur des critères morphologiques (fig 42) [95]. L’aspect observé peut traduire une simple variante de la normale non pathogène y compris en la présence d’un flux accéléré. Si l’aspect normal de la VR dans la pince aortomésentérique en doppler couleur permet d’écarter le diagnostic, dans le cas contraire, le diagnostic de certitude est obtenu par la TDM, l’artériographie ou la phlébographie rétrograde, seules susceptibles de démontrer la présence de voies de dérivations veineuses anormales (fig 42). Pathologies vasculaires rénales périphériques INFARCTUS ET NÉCROSE CORTICALE Les lésions de nécrose du parenchyme rénal sont recherchées dans deux circonstances cliniques principales parfois associées : – l’insuffisance rénale aiguë, dans un contexte faisant suspecter des occlusions artérielles plus ou moins distales ou une nécrose corticale bilatérale (choc toxi-infectieux, post-partum, pancréatite, microangiopathie, néphroangiosclérose maligne) ; perméable (flèche courbe). *A *B *C 40 Occlusion par dissection traumatique de l’artère rénale (AR) gauche dans les suites d’un accident de la voie publique (chute à motocyclette). A. Doppler couleur de l’AR gauche par voie antérieure : interruption de l’AR en « bec de flûte » (flèche) associée à l’absence de signaux artériels dans le rein gauche et à la thrombose de la veine rénale (étoile). B. Scanner après injection de contraste : nécrose com-plète du rein gauche et occlusion de l’AR dès son origine (flèche). *A *B 20
  21. 21. Radiodiagnostic Doppler de l’appareil urinaire 34-108-A-10 *A *B *C 41 Thrombose primitive de la veine rénale (VR) gauche. A, B. Doppler couleur des portions hilaire (A) et distale (B) de la veine rénale gauche : matériel échogène dans la lumière de la VR gauche (flèches) ne contenant aucun signal de flux. C. Doppler pulsé de la veine rénale gauche : absence de flux circulant. Le signal enregistré correspond à un artefact de battement de paroi provenant de l’aorte. D. Tomodensitométrie après contraste : défaut de rehaussement de la lumière de la VR gauche (flèches). Notez le réhaussement de la paroi veineuse de part et d’autre du thrombus occlusif. – les lombalgies aiguës, pouvant simuler une colique néphrétique ou une pyélonéphrite aiguë, parfois associées à une hématurie, dont l’origine vasculaire (infarctus spontané) est suspectée cliniquement sur le terrain et le mode évolutif des symptômes. L’infarctus localisé est généralement de topographie segmentaire, plus ou moins étendu, parfois multifocal. Il peut être d’origine embolique (cardiopathie emboligène par exemple) ou avoir une cause locale, telle que la dissection spontanée de l’AR (cf supra). ¦ Résultats du doppler Les infarctus localisés du parenchyme se traduisent par une plage corticale hypoéchogène, à la phase précoce, dépourvue de signal couleur (fig 43) [37, 39]. Leur diagnostic est particulièrement difficile dans les zones les plus profondes du rein, en particulier en arrière du sinus hypoéchogène où l’atténuation du faisceau ultrasonore peut être à l’origine de faux positifs devant un territoire cortical d’échogénicité atténuée, au sein duquel les signaux de flux en doppler couleur peuvent manquer. Les lésions relatives à des occlusions vasculaires plus distales (nécrose corticale, vascularites) ne sont pas visibles en doppler couleur. Leur retentissement sur les résistances artérielles (augmentation des IR) peut néanmoins orienter le diagnostic dans un contexte clinique évocateur, mais accompagne également les cas de nécrose tubulaire aiguë. L’apport des PDCUS dans cette indication est indiscutable [21, 97]. Ils facilitent l’étude de la vascularisation corticale, en particulier lorsque les conditions d’examen sont défavorables ; ils augmentent la confiance diagnostique et améliorent la qualité d’évaluation des defects de perfusion (étendue de l’infarctus, multifocalité). En imagerie harmonique, l’échographie de contraste offre des perspectives très intéressantes dans le diagnostic des nécroses superficielles de petite taille inaccessibles au doppler couleur (fig 44). MICROANÉVRISME Les microanévrismes siègent sur les branches distales de petit calibre du cortex rénal, plus rarement au niveau des artères segmentaires. Leur taille, de l’ordre du millimètre, dépasse rarement 2 à 3mm. Ils accompagnent certaines microvascularites telles que la périartérite noueuse habituellement découverte dans un contexte d’insuffisance rénale souvent associée à une HTA. Ils représentent une contre-indication à la biopsie rénale (risque hémorragique). Ils ne sont pas visibles en doppler couleur [39]. Leur diagnostic repose sur l’artériographie avec injection sélective. FISTULE ARTÉRIOVEINEUSE Les circonstances de découverte sont assez univoques. Il s’agit d’une hématurie macroscopique souvent massive et associée à l’émission de caillots. Elle survient dans un contexte variable en fonction de l’étiologie : après un geste traumatisant (biopsie, intervention percutanée) ou inexpliquée sur les résultats initiaux de l’UIV et faisant suspecter une malformation artérioveineuse congénitale. *D 42 Syndrome du « casse-noisettes ». Hématurie macroscopique totale à urographie intraveineuse (UIV) et cystoscopie normales. A. Doppler couleur de la veine rénale gauche : pince aortomésentérique très étroite comprimant la veine rénale gauche (flèche). B, C. Scanner après injection de produit de contraste : compression de la veine rénale gauche dans la pince aortomésentérique (B, flèche) et développement de nombreuses col-latérales périurétérales (C, flèches). *A *B *C 21

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