Syndrome pleural 
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extrapleurale ; malheureusement, le fascia endothoracique disparaît...
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SCISSURE AZYGOS (fig 4) 
Elle est une pseudoscissure comme le lobe azygos es...
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LIGAMENT TRIANGULAIRE 
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Lorsque le pneumothorax est peu abondant, le classique c...
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– La plaque pleurale : témoins d’une exposition à l’amiante 
prolongé...
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*A *B 
12 Collapsus par enroulement (A ; flèche), épaississement pleural (A,...
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PLEURÉSIE ENKYSTÉE NON PURULENTE 
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L’enkystement se rencontre fréquem...
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transdiaphragmatique ; la recherche de métastases à distance 
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20 Mésothéliome malin : sujet retraité ayant été exposé à l’amiante. 
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CALCIFICATIONS PLEURALES (tableau X) 
La TDM paraît être la méthode d’imager...
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certitude. Seules les tumeurs pleurales bénignes, telles que le 
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l’image par IRM. Par ailleurs, une attention particulière est portée 
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Références 
[1] Aberle DR, Gamsu G, Sue Ray C, Feuerstein IM. Asbestos-relat...
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  1. 1. Syndrome pleural N Sans J Giron P Fajadet D Galy-Fourcade JJ Railhac G Durand JP Senac Résumé. – Le syndrome pleural en imagerie s’est enrichi des apports de la tomodensitométrie et de l’imagerie par résonance magnétique. Il reste cependant des atteintes imperceptibles, notamment dans les métastases pleurales débutantes. © 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : plèvre, mésothéliome, pneumothorax, empyème. Introduction Le syndrome pleural vient des concepts sémiologiques issus de la radiographie thoracique standard. Nous décrirons les épanchements pleuraux mais aussi les tumeurs pleuropariétales avec leurs problèmes de diagnostic différentiel ; tous les syndromes pleuraux et pariétopleuraux sont le plus souvent sujets à discussions. Nous nous attacherons à l’étude des pathologies pleurales (et parenchymateuses) liées à l’exposition à l’amiante. Le syndrome pleural a bien été décrit en radiologie standard et systématisé, par Felson notamment. Nous rappellerons ces acquis avant d’envisager l’imagerie moderne. L’imagerie de la plèvre et de la paroi thoracique a largement bénéficié des techniques d’imagerie nouvelle (échographie, tomodensitométrie [TDM]) et de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) [32, 39, 40]. La TDM est actuellement la méthode d’imagerie de référence pour le parenchyme pulmonaire et pour les bronches. L’apport de l’IRM, plus récent, paraît intéressant, ne serait-ce que parce qu’il s’agit d’une imagerie dans les trois plans de l’espace. Par son signal original, elle permet une bonne visualisation des muscles, des liquides et de la graisse. Ainsi l’IRM permet, par exemple, un bilan très précis des tumeurs de l’apex pulmonaire ou des mésothéliomes. Rappel anatomique PLÈVRE ET PAROI [13, 14, 15, 22] La paroi bronchique est constituée de plusieurs régions anatomiques, comprenant en bas le diaphragme, en dedans le médiastin, en haut l’orifice supérieur du thorax et en dehors les Nicolas Sans : Attaché. Pierre Fajadet : Attaché. Denise Galy-Fourcade : Praticien hospitalier. Jean Jacques Railhac : Professeur des Universités, chef de service. Service de radiologie et d’imagerie médicale, pavillon Jean Putois. Jacques Giron : Praticien hospitalier. Unité d’imagerie thoracique, pavillon Jean Baudot. Centre hospitalier universitaire Purpan, place du Docteur-Baylac, 31059 Toulouse cedex, France. Gérard Durand : Praticien hospitalier. Jean-Paul Senac : Praticien hospitalier. Centre hospitalier universitaire, avenue de Villeneuve, 34054 Montpellier, France. Plèvre viscérale Plèvre pariétale Graisse extrapleurale Fascia endothoracique Muscle intercostal interne Graisse et vaisseaux intercostaux Muscle intercostal moyen Muscle intercostal externe Côte Interface poumon-paroi 1 Schéma des différentes « couches » faisant interface poumon-paroi. espaces intercostaux. En ce qui concerne l’anatomie normale de la plèvre et de la paroi thoracique (fig 1), certains points sont à préciser [22, 42] : – la cavité pleurale n’est pas visible normalement, ni en TDM ni en IRM ; les deux feuillets pleuraux indissociables de la grande cavité sont visibles en coupes axiales transverses à la périphérie des poumons ; ils apparaissent sous la forme d’une ligne blanche soulignée en dedans par les clartés aériques du poumon (espace sous-pleural situé en dedans de la plèvre viscérale), en dehors par la graisse extrapleurale située en dehors de la plèvre pariétale ; l’injection du produit de contraste en TDM n’amène pas d’éléments supplémentaires dans l’étude de la paroi bronchique normale ; il est difficile, sinon impossible, d’apprécier le rehaussement vasculaire de la mince ligne opaque située entre le parenchyme pulmonaire et la graisse extrapleurale et qui correspond aux deux feuillets pleuraux normaux ; en revanche, les coupes millimétriques sans produit de contraste montrent la plèvre viscérale scissuraire de façon directe et remarquable (fig 2) ; – par espace extrapleural, il faut donc concevoir le médiastin, le diaphragme, l’orifice supérieur du thorax et la paroi costale ; l’espace extrapleural est parcouru par un feuillet graisseux, le fascia endothoracique ; ce fascia endothoracique est reconnaissable en imagerie médicale car la graisse a un signal original et différent du muscle, en TDM et surtout en IRM ; le fascia endothoracique permet donc de situer l’espace extrapleural qui se projette en dehors de la plèvre pariétale ; il est à noter que certaines pathologies chroniques pleurales déterminent un développement particulier de la graisse Encyclopédie Médico-Chirurgicale 32-520-A-10 32-520-A-10 Toute référence à cet article doit porter la mention : Sans N, Giron J, Fajadet P, Galy-Fourcade D, Railhac JJ, Durand G et Senac JP. Syndrome pleural. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic – Coeur-Poumon, 32-520-A-10, 2001, 22 p.
  2. 2. 32-520-A-10 Syndrome pleural Radiodiagnostic 1 2 1 extrapleurale ; malheureusement, le fascia endothoracique disparaît au contact des vertèbres, des gros vaisseaux du médiastin, des côtes et du diaphragme ; dans ce cas, l’imagerie ne peut pas distinguer la plèvre pariétale de la paroi où elle est accolée ; – au niveau des sommets pulmonaires, on note en général un développement de la graisse extrapleurale dans laquelle cheminent les éléments vasculonerveux des apex ; l’IRM donne de cette région une représentation assez fidèle grâce au violent contraste de la graisse par rapport aux vaisseaux et aux muscles ; l’IRM permet aussi la pratique de coupes frontales et sagittales ; dans ce domaine, le mode spiralé amène les mêmes possibilités à la TDM (reconstruction en deux dimensions des apex pulmonaires) ; malgré ceci, il persiste une différence considérable entre les deux méthodes, en ce qui concerne le signal recueilli ; par exemple, l’IRM reste beaucoup plus performante en ce qui concerne l’atteinte artérielle et nerveuse, notamment foraminale. SCISSURES, ASPECT NORMAL ET VARIANT [11, 15, 16, 17, 18, 19, 43] Il est nécessaire, lorsque l’on veut étudier les scissures pulmonaires, d’utiliser la haute résolution en TDM. En effet, les coupes centimétriques permettent une étude indirecte des scissures, en mettant en évidence la zone avasculaire qui entoure les scissures normales. En revanche, la haute résolution fait bien ressortir les deux feuillets de la plèvre viscérale sous forme d’un fin liseré. L’orientation des scissures n’est pas plane mais hélicoïdale, en « hélice d’avion ». Ceci explique les tangentes variables et capricieuses et donc la visibilité partielle et capricieuse en radiographie simple par projection. La petite scissure n’est horizontale que médialement. Sa périphérie est en « coupole ». L’orientation dans l’espace de la petite scissure est très variable et sujette à de nombreuses variations, dont la principale est la verticalisation de la petite scissure dans sa portion antérieure, le lobe supérieur droit se situant en avant du lobe moyen. Dans ces conditions, l’image de la petite scissure en TDM est celle d’un fin liseré très antérieur au niveau du lobe moyen. De nombreuses variations existent aussi au niveau du dôme de la petite scissure, plus ou moins concave. Différentes coupes transversales successives peuvent donner de fausses images d’excavation compte tenu de l’espace clair hypovascularisé qui entoure le liseré scissural. Enfin, il est à noter que toute pathologie du lobe moyen ou du lobe supérieur droit modifie de façon très sensible la topographie et donc la morphologie de la petite scissure en TDM. Très souvent, les scissures sont incomplètes sur leur versant hilaire. Cette fréquence peut s’apprécier jusqu’à 60 % des cas. Il existe donc des « ponts » pulmonaires interlobaires fréquents. Les scissures accessoires (fig 3) sont assez fréquentes, c’est du moins un enseignement de la TDM. Parmi ces scissures accessoires, il faut signaler la scissure inférieure paracardiaque droite, la scissure séparant le segment apical du lobe inférieur et la petite scissure gauche ou scissure lingulaire [2]. 2 3 1 1 2 s5 s8 s6 s10 s5 s8 s6 s10 3 1 3 3 3 1 3 5 h 7 h 5 h 9 h 3 h 11 h 1 h 2 2 Scissures. A, B. En radiographie thora-cique de profil et aspect héli-coïdal (non plan). C. Scissure incomplète : to-modensitométrie effectuée après lavage bronchoalvéo-laire dans le segment externe du lobe moyen. Il existe une communication médiale (scissure incomplète proxi-male) entre lobe moyen et lobe inférieur. "A1 "A2 " " *C "B1 "B2 2
  3. 3. Radiodiagnostic Syndrome pleural 32-520-A-10 SCISSURE AZYGOS (fig 4) Elle est une pseudoscissure comme le lobe azygos est un pseudolobe. La scissure azygos est en fait un « méso » azygos. Elle n’est pas une vraie scissure puisque quatre, et non deux feuillets pleuraux, la constituent. Ceci rapproche la pseudoscissure azygos du ligament pulmonaire. La veine azygos reste extrapleurale et non pas intraparenchymateuse. Présente sur des radiographies thoraciques, elle provient d’une anomalie mal expliquée de la migration de la veine cardinale postérieure droite. Cette dernière laisse subsister, entre son méso et le médiastin, un fragment de parenchyme pulmonaire du segment antérieur et postérieur du lobe supérieur droit, mais reste toujours extrapleurale. En incidence de face, cette variante est caractérisée par une opacité linéaire supérieure droite, concave vers le haut et le dedans et terminée en haut par une opacité triangulaire, le trigonum pariétal, et en bas par l’opacité ovalaire de la portion horizontale de la crosse de la veine azygos. L’aspect général est donc en « virgule » inversée. En incidence de profil, l’opacité azygos est plus haut située que normalement et le poumon, en pouvant s’insinuer en arrière de la veine cave supérieure, permet de voir son bord postérieur [35, 51, 54]. La scissure azygos elle-même peut être vue sous la forme d’une opacité linéaire verticale. À gauche, l’observation similaire en rapport avec la veine intercostale supérieure est très exceptionnelle et, si nécessaire, sa nature est confirmée en TDM. La scissure azygos ne doit pas être confondue avec d’autres lignes apicales, en rapport avec une cicatrice, une paroi de bulle, des scissures déplacées ou accessoires. Dans ces cas, la position normale de l’opacité de la veine azygos, à l’angle de la trachée et de la bronche souche gauche, redresse le diagnostic. En TDM, le lobe azygos modifie les rapports du lobe supérieur et du médiastin puisque le poumon droit peut s’insinuer en arrière de la veine cave supérieure et de la trachée, voire avec un contact avec l’oesophage et l’aorte descendante. 3 Scissures accessoires. Scissure paracardiaque en-tre S7 et S8 (tête de flèche) ; scissure dans le lobe moyen entre S4 et S5 (double tête de flèche) ; ligament trian-gulaire pulmonaire (triple tête de flèche). A B C *A 4 Pseudoscissure azygos. A, B. En radiographie thoracique et en tomodensitométrie. C. Schéma expliquant la topographie extrapleurale de la veine azygos aberrante, la présence de quatre replis pleuraux et donc le faux nom de scissure (« méso » serait plus approprié). D. Curiosité : pseudoscissure azygos droite « habituelle » et pseudoscissure azygos gauche par veine de Braine intercostale supé-rieure gauche suspendue en « méso ». *B "C1 "C2 *D 3
  4. 4. 32-520-A-10 Syndrome pleural Radiodiagnostic LIGAMENT TRIANGULAIRE *C *D (OU LIGAMENT PULMONAIRE INFÉRIEUR) *A *B Il représente la réflexion de quatre feuillets pleuraux au niveau du« manche » de la « raquette » hilaire (fig 5). Le ligament triangulaire ne fait pas partie à proprement parler de la paroi thoracique. Néanmoins, ses rapports avec la cavité pleurale le rangent parmi les structures anatomiques à connaître. Il représente 5 Ligament pulmonaire. A, B. Pneumothorax (flèches) et ligament pulmonaire silhouetté (grosse flèche) en ins-piration et en expiration, et pneumothorax de la plèvre médiastine (têtes de flèches). C. Ligament pulmonaire droit avec atélectasie partielle du lobe inférieur droit et épanchement massif. D. Ligament pulmonaire gauche dans le cadre d’un mésothéliome évolué. E. Schéma : l’espace « virtuel » médiastinal situé entre les deux réflexions pleurales (viscérale-pariétale) antérieures et postérieures est bien démontré. Dans cet espace « communiquant » passent des lymphatiques et des vaisseaux comme d’éventuelles ar-tères bronchiques surnuméraires dites « artères bronchiques du ligament ». 1. Liga-ment triangulaire droit ; 2. ligament triangulaire gauche ; 3. aorte ; 4. oesophage ; 5. li-gament de Morozow ; 6. veine cave inférieure ; 7. veine azygos ; 8. bronche supérieure droite ; 9. artère pulmonaire droite ; 9’. artère médiastinale et lobe supérieur droit ; 10-10’. veines pulmonaires supérieure et inférieure. une voie de communication plus ou moins virtuelle entre l’interstitium pulmonaire et le médiastin. Il peut livrer passage à des lymphatiques et à des artères à destinée bronchique. Lors des hyperpressions intrathoraciques, la rupture d’alvéoles au voisinage du ligament peut aboutir à un passage aérique dans le médiastin. Ceci explique, par exemple, les pneumomédiastins des crises d’asthme, lors des efforts à glotte fermée (accouchement, drive au *E 4
  5. 5. Radiodiagnostic Syndrome pleural 32-520-A-10 golf…). En TDM, l’étude du ligament triangulaire a été effectuée par plusieurs auteurs. Néanmoins, comme le montrent des travaux anatomiques récents, il ne faut pas confondre ligament triangulaire et scissure accessoire [6]. Sémiologie du syndrome pleural en radiologie standard ÉPANCHEMENTS LIQUIDIENS (tableau I) Les épanchements liquidiens peuvent être diffus, localisés ou encore atypiques. Le diagnostic de l’épanchement pleural libre est plus ou moins facile suivant la quantité du liquide. ¦ En cas de pleurésie moyennement abondante Le diagnostic est aisé. Sur le cliché de face debout, on retrouve une opacité non systématisée basale, dense, homogène, sans bronchogramme aérique, effaçant la coupole diaphragmatique et les vaisseaux lobaires inférieurs. Sa limite supérieure est concave en haut et en dehors, remontant moins haut en dedans contre le médiastin avec, à droite, possibilité d’épaississement de la bande latérotrachéale. Cette limite, connue sous le nom de « courbe parabolique de Damoiseau », est en fait une construction géométrique liée aux épaisseurs relatives de liquide et de parenchyme, différente en situation médiale et en situation périphérique, car en réalité la limite supérieure de l’épanchement est horizontale (fig 6). Cette opacité se prolonge le long de la paroi thoracique externe par une bande plus ou moins épaisse, plus ou moins élevée, qui sépare le parenchyme du squelette thoracique. La courbe de Damoiseau rappelle la courbe de percussion. Notons au passage que Damoiseau n’a pas connu les rayons X. Parfois, le liquide remonte dans la scissure, réalisant une image en « spicule » dans la partie moyenne de la limite supérieure. De profil, on note une opacité de la partie inférieure du thorax à limite supérieure concave en haut, remontant plus en arrière qu’en avant, effaçant le diaphragme et déplaçant la grande scissure. ¦ Épanchement de grande abondance Il ne pose pas non plus de problème de diagnostic. Aux signes précédents s’ajoute le fait que l’opacité est très volumineuse ; elle occupe tout un hémithorax, respectant souvent le sommet. Elle refoule le médiastin du côté opposé. Parfois, elle inverse la coupole diaphragmatique homolatérale (surtout à gauche), ce qui minore la quantité présumée de l’épanchement. L’échographie thoracique montre facilement une telle inversion diaphragmatique insoupçonnée, notamment à droite. Enfin, elle peut élargir des espaces intercostaux. ¦ Épanchements de faible abondance Ils méritent une plus grande attention car leur diagnostic n’est pas toujours évident sur le cliché standard. Tableau I. – Étiologies des épanchements pleuraux (Gamut non ex-haustif ! ...). Épanchement pleural sans anomalie radiologique thoracique - D’abord Tuberculose, virose, infection bactérienne, septicémie Métastase pleurale Embolie pulmonaire Insuffisance cardiaque Leucoses, maladie de Hodgkin, lymphome malin ou non hodgkinien Lupus érythémateux aigu disséminé Affections pancréatiques (pancréatites, cancer, faux kyste) - Ensuite Polyarthrite rhumatoïde, périartérite noueuse Syndrome de Gougerot-Sjögren Maladie périodique Maladie de Waldenström Syndrome postinfarctus du myocarde et postpéricardotomie Péricardite constrictive Syndrome cave supérieur ou azygos Maladie de Takayasu Syndrome néphrotique, glomérulonéphrite aiguë, hydronéphrose Toxémie gravidique Cirrhose, hypoprotidémie Dialyse péritonéale (insuffisance rénale chronique) Abcès sous-phrénique Chirurgie sous-diaphragmatique Syndrome de Demons-Meigs Ascites néoplasiques Traumatisme thoracique Mycoses Distomatose Myxoedème Lymphoedème, chylothorax, syndrome des ongles jaunes Maladie de Whipple Maladie de Niemans-Pick Pleurésie asbestosique bénigne Iatrogène Épanchement pleural liquidien avec anomalies radiologiques parenchymateuses - D’abord Tuberculose, infection bactérienne, virose Insuffisance cardiaque Embolie pulmonaire Métastase pleurale Cancer bronchique primitif - Ensuite Mésothéliome Pleurésie asbestosique bénigne Maladie de Hodgkin, lymphome malin non hodgkinien Lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde Syndrome de Gougerot-Sjögren Maladie de Wegener Mycoses Amibiase Syndrome de Löffler Pleurésie hydatique (kyste hydatique rompu) Pleurésie postradique Tableau I. – (suite) Étiologies des épanchements pleuraux (Gamut non exhaustif ! ...). Épanchement pleural liquidien avec anomalies radiologiques médiastinales Insuffisance cardiaque Péricardite constritive Syndrome postinfarctus du myocarde et postpéricardotomie Adénomégalies métastatiques médiastinales Tumeurs médiastinales Maladie de Hodgkin, lymphome malin non hodgkinien Syndrome cave supérieur, obstruction azygos Tuberculose (médiastinopleurale) Obstruction du canal thoracique Mésothéliome médiastinal Épanchement pleural liquidien et pathologie sous-phrénique - D’abord Chirurgie sous-diaphragmatique Traumatisme abdominal Abcès sous-phrénique Cirrhose hépatique Ascites néoplasiques Kyste hydatique hépatique Pancréatite Abcès hépatique bactérien, amibien - Ensuite Maladie de Hodgkin, lymphome malin non hodgkinien à localisation pleurale et abdominale Mésothéliome à localisation pleurale et péritonéale Suppuration périrénale Syndrome néphrotique, glomérulonéphrite aiguë Hydronéphrose Syndrome de Demons-Meigs Anévrisme thoracoabdominal avec fissuration Hernie diaphragmatique incarcérée 5
  6. 6. 32-520-A-10 Syndrome pleural Radiodiagnostic Ils peuvent se traduire seulement par un comblement du cul-de-sac postérieur, bien visible sur le cliché de profil. De face, ce comblement se traduit par : – l’apparition d’une ligne à peu près horizontale sous la coupole diaphragmatique, au-delà de laquelle disparaissent les vaisseaux pulmonaires ; – un comblement du cul-de-sac latéral dont la profondeur diminue, et qui tend même à disparaître ; cet aspect mérite cependant beaucoup de prudence dans son interprétation car il existe des variations individuelles ; pour Felson, un aspect émoussé du cul-de-sac est noté chez 2 % des sujets normaux, en particulier petits et « graisseux » ; la comparaison avec d’anciens documents s’avère particulièrement intéressante, sinon on risque de faire de faux positifs. 6 Épanchements pleuraux li-quidiens en radiographie thora-cique. A. Épanchement sous-pulmonaire ¦ Épanchement sous-pulmonaire Du fait de la gravité, il représente l’accumulation initiale déclive de liquide dans la grande cavité [46, 59]. Au-dessous de 75 mL de liquide, le diagnostic est difficile sans échographie [15] (fig 7). De face, on note une pseudosurélévation de la coupole diaphragmatique, avec un déplacement de son sommet vers le tiers externe. Cet aspect est noté dans 50 % des cas et lié à l’attache du ligament triangulaire, qui est médiale. Les contours de la coupole sont flous. La présence de liquide sous-pulmonaire entraîne une exagération de la distance entre la poche à air gastrique et le parenchyme pulmonaire, supérieure à 2 cm, de plus grande signification sur le profil et, à droite, la diminution de la distance relative séparant la coupole diaphragmatique de la petite scissure. De profil, le cul-de-sac postérieur est comblé, la coupole prend un aspect aplati, du pied de la grande scissure jusqu’à sa partie postérieure. droit et débu-tant dans la grande cavité. B. Épanchement localisé (enkysté) avec la forme ty-pique en « goutte d’eau » et un niveau hydroaérique supérieur post-ponction. C. Épanchement scissuraire D. Épanchement en « na-vette » de la petite scissure. *A *B *C *D 6
  7. 7. Radiodiagnostic Syndrome pleural 32-520-A-10 Par ailleurs, on note parfois un élargissement du pied de la grande scissure. Malgré cette riche sémiologie, la sensibilité du cliché standard pour la détection des petits épanchements pleuraux est faible. C’est dire l’intérêt, dans les cas précédents : – des clichés réalisés en décubitus latéral avec rayon horizontal, sensibilisés par une légère expiration et mise en Trendelenburg qui peut détecter les épanchements minimes ; – des clichés en décubitus dorsal puisque le liquide se collecte dans la gouttière latérorachidienne, écartant la ligne paravertébrale, signe particulièrement bien visible à gauche [47] ; – enfin, de l’échographie et de la TDM. ÉPANCHEMENTS LIQUIDIENS LOCALISÉS Ils peuvent être scissuraux, enkystés ou dissimulés au sein d’un épaississement pleural. ¦ Épanchements scissuraux Classiques chez les patients atteints de cardiopathie « gauche », ils sont de diagnostic facile sur le cliché de profil grâce à leur forme en « fuseau biconvexe » vers le parenchyme et à leur orientation le long d’un trajet scissural. L’aspect hélicoïdal des grandes scissures explique que parfois seule la limite postérieure de l’épanchement est nette, l’antérieure étant floue. De face, l’aspect est plus volontiers trompeur, en particulier pour l’épanchement de la grande scissure qui peut avoir un aspect pseudotumoral, classique « tumeur fantôme » qui disparaît sous traitement diurétique. Les arguments classiques pour différencier un épanchement de la grande scissure d’une atélectasie du lobe moyen sont : – pour l’épanchement : – limite antérieure floue ou nette, mais bord postérieur net convexe ; – base ne reposant pas sur la paroi thoracique antérieure ; – cul-de-sac pleural postérieur comblé ; – pas d’effacement de l’arc inférieur du coeur sur le cliché de face ; 6 (suite) Épanchements pleuraux liquidiens en ra-diographie thoracique. E. Épanchement en « navette » de la petite scissure (F et P). *E 7 Épanchement pleural et échographie. A, B. Diagnostic échographique d’un cancer rénal (A) et d’un épanchement pleural (B) pouvant être métastati-que. C, D. Chez un sujet exposé aux épanchements répétés (ici un lupus), la radiographie thoracique peut montrer un raccordement en fait cicatriciel (C) sans liquide actuel (D). *A *B *C *D 7
  8. 8. 32-520-A-10 Syndrome pleural Radiodiagnostic – absence de bronchogramme aérique ; – pour le collapsus du lobe moyen : – bronchogramme aérique possible ; – bords concaves ; – forme en « éventail » à base antérieure ; – effacement de l’arc inférieur droit du coeur sur le cliché de face. ¦ Épanchements collectés Secondaires à une inflammation, ils réalisent une poche pleurale. La sémiologie en est variable, suivant la tangence du rayonnement. En effet, si le rayon n’est pas tangent à la plèvre, la poche pleurale se présente comme une opacité à contours mal définis, flous ou dont un seul contour est net, plus souvent l’interne, car en plein parenchyme et donc silhouetté par l’air. Le profil ou les obliques, en rendant la poche pleurale tangente au rayonnement, retrouvent les critères caractéristiques : – opacité dense et homogène, dont les extrémités supérieure et inférieure se raccordent à la plèvre en pente douce ; cependant, le raccordement inférieur est parfois aigu, en particulier lorsque la poche est volumineuse, comme si la poche pleurale, telle une « goutte d’eau », pesait et s’arrondissait vers le bas ; le signe de raccordement ou signe de Bernou est donc aléatoire ; – pas de bronchogramme aérique au sein de l’opacité, qui est immobile sur les clichés positionnels. ¦ Épanchements dissimulés au sein d’un épaississement pleural Le cliché standard est peu à même de les révéler. Qu’ils soient résiduels d’une pleurésie ou qu’ils se révèlent par une augmentation de la largeur d’un épaississement pleural connu et surveillé, en particulier chez un ancien bacillaire, leur diagnostic est scanographique avant toute chose. ÉPANCHEMENTS LIQUIDIENS ATYPIQUES [10] L’épanchement pleural peut être atypique pour plusieurs raisons : – au plan technique : la sémiologie sur une incidence en décubitus dorsal avec étalement du liquide est perturbée, car la diminution de transparence du champ pulmonaire est globale, homogène, plus ou moins étendue, et laisse voir la vascularisation ; – au plan des associations : épanchements liquidiens et atélectasie : – un épanchement liquidien abondant, qui ne refoule pas le médiastin, témoigne d’une atélectasie homolatérale sous-jacente ou d’une rétraction thoracique associée, comme on peut le voir dans le mésothéliome, les pachypleurites ou encore dans les lymphomes, les métastases pleurales d’adénocarcinome ; – l’attraction du liquide vers le sommet témoigne d’un collapsus lobaire supérieur ; – enfin, l’aspect atypique de la limite supérieure d’un épanchement liquidien (plus haute en dedans qu’en dehors, avec une courbe concave en bas et en dehors dite « Damoiseau inversée ») témoigne d’une atélectasie associée du lobe inférieur. ÉPANCHEMENTS GAZEUX (tableau II) Faire le diagnostic de pneumothorax sur le cliché standard revêt des difficultés variables. Elle est simple chez le sujet allongé en réanimation [25, 50]. ¦ En position debout Le pneumothorax se traduit par la visibilité anormale de la plèvre viscérale que dessine la ligne d’arrêt capillaire, séparée de la paroi thoracique par une hyperclarté homogène aérique sans vaisseau pulmonaire, cet air étant en position haute. Tableau II. – Étiologies des pneumothorax. - Spontané (rupture de blebs ou de bulles sous-pleurales) - BPCO (asthme et emphysème surtout) - Obstruction bronchique avec piégeage - PID surtout (FID, sarcoïdose, histiocytose X, granulome éosinophile, lymphangioléi-myomatose) - Radiothérapie - Silicose - Cancer BP primitif ou métastases (ostéosarcome) - Abcès pulmonaire, pneumonie, infarctus pulmonaire, embolie septique, syndrome de Marfan, maladie d’Ehlers-Danlos - Sida et pneumocystose avec prévention par aérosol de pentamidine - Tuberculose - Endométriose (pneumothorax cataménial) - Traumatisme thoracique et blast injury - Plaie pénétrante du thorax - Iatrogène : ponction sous-clavière ponction biopsie pleurale ponction parenchymateuse pulmonaire ou rénale percutanée massage cardiaque endoscopie ventilation assistée acupuncture thoracique - Syndrome de détresse respiratoire aiguë de l’adulte - Inhalation de gaz toxique - Pneumopathie médicamenteuse - Rupture de l’oesophage - Mycoses, parasitoses - Pneumopéritoine avec extension transdiaphragmatique - Syndrome de Wilson et Mikity, maladie des membranes hyalines - Fistule bronchopleurale - Mucoviscidose - Protéinose alvéolaire BPCO : bronchopneumonie chronique obstructrice ; PID : pneumopathie infiltrative diffuse ; FID : fibrose interstitielle diffuse ; BP : (cancer) bronchique primitif ; sida : syndrome d’immunodéficience acquise. Le décollement est en général apical ou apicoaxillaire, parfois total, avec un collapsus parenchymateux variable pouvant aller jusqu’au moignon rétracté. Devant tout pneumothorax (fig 8), il faut : – analyser le parenchyme pulmonaire collabé, dans lequel l’on note une densité voisine du poumon controlatéral (par réduction de la vascularisation fonctionnelle), mais surtout où l’on peut retrouver des anomalies qui pourraient expliquer le pneumothorax (bulles, fibrose…) ; – rechercher également des anomalies pleurales, notamment des brides qui déforment le collapsus parenchymateux, un minime niveau hydroaérique basal, mais aussi tout autre processus pathologique comme un épaississement pleural plus ou moins nodulaire (forme de révélation par pneumothorax des mésothéliomes, rare mais à connaître) ; – enfin, apprécier les signes de gravité qui témoignent du caractère compressif d’un pneumothorax sous tension ; sur un cliché en inspiration forcée, on recherche : – un collapsus important du parenchyme pulmonaire en « moignon » ; – un refoulement médiastinal vers le côté opposé avec parfois une hernie médiastinale ; – un abaissement et une inversion de la courbure diaphragmatique, avec hyperclarté pouvant descendre jusqu’au bassin osseux ( !) ; – un élargissement des espaces intercostaux. Lorsque la compliance pulmonaire est médiocre, le collapsus parenchymateux est moindre et le refoulement médiastinal inconstant. Il faut alors se méfier d’un aplatissement localisé du diaphragme ou d’une modification des contours du coeur qui peut paraître anormalement petit ou allongé en « goutte » (« tamponnade gazeuse »). 8
  9. 9. Radiodiagnostic Syndrome pleural 32-520-A-10 *A *B *C *D *E *F Lorsque le pneumothorax est peu abondant, le classique cliché en expiration permet le diagnostic en majorant le contraste entre le parenchyme non déployé et l’air du pneumothorax. Cette notion classique est en pratique contestable. ¦ En décubitus dorsal En général et chez le sujet en réanimation, le diagnostic de pneumothorax est beaucoup plus difficile [47]. C’est dans ce domaine que le cliché à rayon horizontal, sans bouger le patient, et par ailleurs les plaques phospholuminescentes, sont de grande utilité. L’hyperclarté est à rechercher en sous-xyphoïdien. C’est dans ces circonstances que se discutent essentiellement les plis cutanés, les dystrophies bulleuses ou les complications de ventilation mécanique. – En réanimation, l’échographie peut aider à détecter un pneumothorax sous-xyphoïdien, mais elle ne peut le quantifier. Le décollement particulier du bord externe du lobe moyen entraîne l’apparition d’une ligne parallèle à la paroi thoracique, s’arrêtant en haut au contact de la petite scissure, avec en dehors visualisation du parenchyme du lobe inférieur non décollé (middle lobe step). – Le pneumothorax latéral réalise l’image du sinus costodiaphragmatique trop profond et convexe en bas. – Le pneumothorax sous-pulmonaire rend particulièrement bien visible le diaphragme, les culs-de-sac latéraux et le cul-de-sac antérobasal interne. Un aspect de « diaphragme continu » peut être observé dans les cas de pneumothorax en hypertension. Ce type de pneumothorax sous-pulmonaire peut simuler une bulle d’emphysème basse. Celle-ci serait plus arrondie, le parenchyme voisin plus concave, alors que le « moignon » pulmonaire est plan ou convexe. Enfin, une bulle peut avoir des cloisons. – Le pneumothorax postérieur peut délimiter l’aorte et l’oesophage à gauche, l’azygos et l’oesophage à droite. S’il est plus postérieur, paraspinal, la ligne capillaire réalise alors une ligne verticale ou oblique en bas et en dehors, qui peut simuler un pneumomédiastin [46]. – Le pneumothorax intrascissuraire est souvent localisé dans la petite scissure sous forme d’une hyperclarté plus ou moins ovalaire transversale. – L’association pneumothorax-pneumopéricarde évoque une agénésie du péricarde (le plus souvent à gauche). ÉPANCHEMENTS MIXTES ¦ En plèvre libre et en position debout Le diagnostic est en général facile devant la constatation d’un niveau hydroaérique qui se situe dans la grande cavité ou dans une scissure. ¦ Épanchement cloisonné Si l’épanchement est cloisonné, le niveau hydroaérique est de dimension différente sur deux incidences orthogonales, compte tenu de la forme lenticulaire de l’épanchement avec grand axe vertical. Ce signe doit être interprété avec beaucoup de prudence : les bulles 8 Pneumothorax. A. Pneumothorax de la grande cavité (tête de flèche) de moyenne importance avec niveau hydroaérique (têtes de flèches). B. Pneumothorax de grande importance avec condensation du lobe supérieur ré-tracté. C. Pneumothorax sous tension avec déviation médiastinale (tête de flèche) et bombement inférieur du cul-de-sac pleural (têtes de flèches). D, E. Petit pneumothorax (têtes de flèches) localisé (face [D] et profil [E]). F. Pneumothorax en réanimation, persistant (têtes de flèches) malgré drainage bilaté-ral. 9
  10. 10. 32-520-A-10 Syndrome pleural Radiodiagnostic d’emphysème remplies partagent le même signe que les épanchements enkystés et le diagnostic différentiel entre empyème et abcès n’est fait que dans moins de 50 % des cas sur le cliché simple (l’abcès est sphérique et non lenticulaire). En TDM, en revanche, la distinction peut être faite dans pratiquement 100 % des cas grâce au split sign pleural [53]. L’existence d’autres signes pleuraux ou la constatation de plusieurs niveaux hydroaériques sur des hauteurs différentes sont des arguments en faveur d’un épanchement mixte collecté et enkysté. Après ponctions, les niveaux sont très nombreux. ¦ En position couchée Le diagnostic dépend de la proportion relative d’air et de liquide dans la cavité pleurale. Quand l’air prédomine ou quand le liquide affleure la partie de la plèvre viscérale prise tangentiellement par le rayon incident, le liseré capillaire est visible, affirmant le pneumothorax, avec, en dehors, une densité anormalement élevée pour qu’il puisse s’agir d’air pur (il s’agit d’air et de liquide). Lorsque le liquide prédomine, on peut noter une ligne bordante pleurale, mais l’opacité pleurale est de densité anormalement faible. En réalité, en particulier en réanimation, ces signes sont d’interprétation délicate, les causes d’erreur sont nombreuses. CALCIFICATIONS PLEURALES (tableau III) – De face, elles se traduisent par une densité hétérogène, à contour irrégulier, mais bien limitée, le long du gril costal, du diaphragme, du médiastin. Leur aspect allongé le long des axes costaux est évocateur (fig 9). – Vues en fuite, elles sont de siège périphérique, denses, linéaires, plus ou moins épaisses, parallèles à la paroi thoracique. Elles peuvent siéger sur les plaques fibrohyalines reposant sur la plèvre pariétale dans l’exposition à l’amiante. Elles peuvent être unilatérales [4, 8]. Au cours des épanchements pleuraux chroniques qui laissent des épaississements séquellaires comme les hémothorax, les pleurésies purulentes ou jadis la tuberculose, leur topographie est mixte, viscérale et pariétale (fig 10). PATHOLOGIE PLEURALE TISSULAIRE ¦ Pathologie non tumorale Elle est représentée par les épaississements pleuraux et les plaques pleurales. – L’épaississement pleural localisé (tableau IV) : – en général secondaire à un épanchement pleural de n’importe quelle nature, il est souvent minime, sous forme d’un simple comblement d’un sinus postérieur ou latéral ; parfois, il remonte sur la face latérale du parenchyme, parallèle à la paroi thoracique ; son bord interne est lisse et régulier, parfois calcifié, permettant ainsi d’en mesurer l’épaisseur ; sur le cliché de face, un épaississement pleural latéral peut faire discuter la graisse extrapleurale [48] ; – plus rarement, l’épaississement pleural peut témoigner d’une radiothérapie localisée ou se développer en regard de la greffe aspergillaire d’une ancienne cavité. – L’épaississement pleural diffus [34] s’étendant sur plus du quart de la hauteur du thorax peut représenter la troisième pathologie pleurale bénigne de l’exposition à l’amiante, les deux autres étant la pleurésie bénigne et la plaque pleurale. – La classique coiffe pleurale [33, 45] correspond à un épaississement fibreux de la plèvre viscérale ; sa fréquence augmente avec l’âge (6,2 % avant 45 ans, 15,9 après 45 ans) ; elle témoigne habituellement d’un processus ischémique de l’apex et non pas d’une séquelle bacillaire ; elle se traduit par une opacité de l’extrême sommet pulmonaire, à limite intérieure nette parfois ondulée, non parallèle aux côtes, ce qui la différencie de l’ombre satellite des premières côtes ; son épaisseur est en général inférieure à 5 mm. On doit suspecter une coiffe unilatérale supérieure à 5 mm et discuter un cancer du sulcus supérieur débutant ; on peut alors pratiquer une TDM ou, mieux, une IRM. Tableau III. – Étiologies des calcifications pleurales. - Tuberculose - Empyème postopératoire ou spontané - Postpleurésie (plaques fibrohyalines) - Hémothorax - Asbestose, talcose - Pneumothorax thérapeutique - Chylothorax - Silicose, barytose - Stannose 9 Calcifications pleurales post-tuberculeuses. 10 Turberculose et fistule bronchopleu-rale : sujet opéré par lobectomie supérieure droite puis thoracoplastie sur poche rési-duelle ; suspicion de fistule prouvée par l’opacification du drain pleural qui opacifie à son tour l’arbre bronchique. Tableau IV. – Étiologies des épaississements pleuraux. - Postpleurésie (plaques fibrohyalines) - Empyème postopératoire ou spontané - Asbestose, talcose, talcage pleural - Mésothéliome malin - Chirurgie thoracique - Séquelle d’hémothorax - Métastase pleurale - Envahissement néoplasique de contiguïté - Pleurésie radique - Pneumothorax thérapeutique - Lymphome thoracique 10
  11. 11. Radiodiagnostic Syndrome pleural 32-520-A-10 *B *C – La plaque pleurale : témoins d’une exposition à l’amiante prolongée (supérieure ou égale à 20 ans), les épaississements fibrohyalins siègent sur la plèvre pariétale et sont orientés souvent selon les axes costaux ; habituellement bilatérale, prédominant dans la moitié inférieure du thorax, respectant sommet et angle costophrénique, la topographie des plaques pleurales est classiquement postérolatérale et juxtadiaphragmatique. On les retrouve en fait n’importe où dans la cavité pleurale. Leur aspect radiographique est variable : – parfois discrètes, sous forme d’opacités linéaires, planes, au contact de l’arc latéral d’une côte ; – parfois plus volumineuses, elles se présentent comme des opacités mal limitées, aux contours irréguliers, polycycliques, en « carte géographique » ; leur épaisseur est comprise entre 1 et 10 mm ; – les calcifications sont fréquentes, retrouvées dans près de 60 % des cas. – Nous citerons les corps fibreux de la plèvre : consécutifs à une pleurésie, ils se traduisent sous forme d’une opacité arrondie ovalaire située dans le sinus pleural et pouvant simuler un nodule parenchymateux. ¦ Pathologie tumorale pleurale Elle est essentiellement représentée par les métastases pleurales et le mésothéliome. Les tumeurs primitives, bénignes ou malignes, sont beaucoup plus rares, entre 5 et 10 % des tumeurs pleurales. Le syndrome pleural tumoral est difficile à distinguer d’un syndrome pariétal en l’absence d’ostéolyse. C’est dire l’apport fondamental de la TDM dans ce domaine. Trois aspects réalisent le syndrome tumoral : – la forme localisée : le mésothéliome bénin ou fibrome pleural [26, 56] réalise une opacité dont l’aspect est variable en fonction de la tangence au rayon incident ; lorsque la masse n’est pas vue tangentiellement, elle se traduit par une opacité mal limitée, dont le bord interne est net et l’externe plus flou ; lorsque la masse est vue tangentiellement, elle se traduit par une opacité homogène, périphérique, plus ou moins volumineuse, bien limitée, à limite convexe vers le parenchyme, se raccordant classiquement en pente douce avec la paroi, mais ce signe a peu de valeur, surtout si l’opacité est volumineuse car, dans ce cas, les angles deviennent 11 Atélectasie ronde ou, mieux, « collapsus par enroule-ment ». A. Schéma explicatif : phy-siopathologie de l’épanche-ment et sa « décrue » avec réexpansion pulmonaire imparfaite. B, C, D. Même sujet à 1 mois d’intervalle. *D *A aigus et la masse paraît être intraparenchymateuse ; il n’y a pas de calcification ni d’excavation ; si les variations de forme en fonction de la position du sujet ou du cycle respiratoire sont classiques, les changements de topographie de l’image en fonction de la position du patient témoignent d’un processus pédiculé et bénin ; c’est l’aspect classique du fibrome intrascissuraire (retrouvé dans 30 % des cas) ; – la forme circonférentielle : une forme étendue, rétractile, engainante, évoque soit un mésothéliome où l’on retrouve fréquemment une pénétration intrascissuraire, soit une localisation métastatique d’adénocarcinome ; le primitif pouvant être connu ou le plus souvent non connu : on parle alors de syndrome carcinoma of unknown primary and provenance (CUPP) ; cet épaississement nodulaire peut s’accompagner d’épanchement ; il existe aussi une forme de lymphome pleural et parenchymateux très périphérique pouvant avoir cet aspect ; le diagnostic peut également se poser devant un hémithorax rétractile par fibrothorax ancien ; ce dernier est moins nodulaire, moins mamelonné et ne concerne pas la plèvre médiastinale ; un pneumothorax peut compliquer les épanchements malins traités [5] ; – la carcinose pleurale réalise un épanchement sans nodule visible ; ceci reste un problème majeur dans le cadre du bilan d’extension d’un cancer bronchique primitif et une source de thoracotomie blanche ; l’aspect radiologique et même tomodensitométrique est d’apparence normale, le plus souvent. En effet, les « taches de bougies » ou les surélévations punctiformes minimes d’une carcinose, accompagnées d’un épanchement plus ou moins abondant, sont de perception difficile en imagerie. La thoracoscopie peut en faire le diagnostic. ATÉLECTASIE RONDE OU COLLAPSUS PAR ENROULEMENT [9, 13, 14, 15, 30, 31, 36, 38, 49] L’enroulement de la plèvre viscérale qui emprisonne du parenchyme pulmonaire détermine une opacité arrondie ou ovalaire, d’un diamètre compris entre 2,5 et 6 cm, de topographie volontiers postéro-inférieure ou latérobasale, mais au contact d’un épaississement pleural constant. Le mécanisme de l’enroulement est en effet lié à la phase de retrait d’un épanchement pleural (fig 11). Cette opacité qui peut contenir un bronchogramme, voire des calcifications, attire l’arborisation vasculaire selon un trajet arciforme, réalisant ainsi une image en « queue de comète » évocatrice. Le lobe qui la contient a perdu du volume (collapsus 11
  12. 12. 32-520-A-10 Syndrome pleural Radiodiagnostic *A *B 12 Collapsus par enroulement (A ; flèche), épaississement pleural (A, B ; têtes de flèches) et « pieds de corneille » (C ; flèches) : pleurésies bénignes répétitives chez des exposés à l’amiante. partiel). L’étiologie la plus fréquente est représentée par l’exposition à l’amiante et à sa maladie pleurale répétitive. La TDM est souvent suffisamment démonstrative pour éliminer une néoplasie, si fréquente sur ce terrain. La TDM précise les bandes linéaires opaques, translobulaires, parenchymateuses, à implantation pleurale, que l’on peut considérer comme des équivalents mineurs de collapsus par enroulement, qui peuvent être nommées « pieds de corneille » ou crow-feet [12, 13] (fig 12). Épanchements pleuraux [27] Il existe, chez le patient sain, une très petite quantité de liquide pleural. Plusieurs mécanismes peuvent expliquer la survenue d’une augmentation du liquide pleural. Il peut s’agir d’un transsudat ou d’un exsudat. L’IRM a pu faire espérer une distinction sans ponction entre les deux types d’épanchement, mais elle manque de pertinence pour les formes limites. La ponction reste de mise. Dans l’orientation étiologique d’un épanchement pleural (tableaux V, VI), il est très utile de savoir s’il existe ou non une pathologie pulmonaire associée. Nous allons voir l’apport de l’imagerie moderne pour résoudre certains problèmes lors d’épanchement. ÉPANCHEMENT MODÉRÉ, MINIME ET ÉPAISSISSEMENT PLEURAL Un épanchement pleural libre se traduit en TDM par un croissant de densité liquidienne non rehaussé après injection de produit de *C contraste, déclive et mobile au changement de position. Au contact de cet épanchement, il existe souvent un collapsus passif du parenchyme adjacent. Lorsque l’épanchement pleural est minime, il est parfois difficile à différencier avec un épaississement pleural. Habituellement, celui-ci est plus dense que l’épanchement liquidien ; de plus, il se rehausse de façon significative après injection de produit de contraste. Enfin, lorsque le doute persiste, les clichés positionnels en procubitus ou décubitus latéral peuvent permettre, aussi bien en radiographie thoracique qu’en TDM, de confirmer le caractère mobile de l’épanchement pleural. L’échographie peut aussi être utile en différenciant un épanchement liquide récent des épaississements anciens, notamment dans des maladies pleurales périodiques comme le lupus, l’exposition à l’amiante, etc. On connaît, par ailleurs, les épaississements pleuraux témoins d’activité parenchymateuse de voisinage, comme les aspergillomes [29]. EMPYÈME. ABCÈS DU POUMON Les épanchements enkystés et purulents (empyèmes) posent un difficile problème de diagnostic différentiel avec les abcès pulmonaires sur le cliché simple, d’autant qu’ils peuvent être associés et que l’empyème impose le drainage en urgence, ce qui n’est pas le cas de l’abcès. La distinction entre ces deux pathologies est importante car leur traitement est différent : antibiothérapie pour l’abcès, drainage pour l’empyème [3, 23]. Plusieurs auteurs, dont Stark et Waite, ont proposé plusieurs signes tomodensitométriques pour arriver à différencier ces deux affections [4, 53, 55, 57]. Habituellement, l’abcès présente une forme arrondie qui ne varie pas au cours des clichés positionnels. La présence d’air permet d’évoquer un abcès à germes anaérobies. Dans l’ensemble, l’abcès a une composition hétérogène en grande partie tissulaire et ses parois sont plus épaisses que l’empyème. Le bord interne de la cavité est irrégulier. Enfin, l’abcès pulmonaire présente des limites floues avec le parenchyme pulmonaire adjacent qu’il détruit et refoule peu. L’empyème présente habituellement une forme lenticulaire et change discrètement de forme sur les clichés positionnels [28]. Ses angles de raccordement pariétaux sont en général obtus [21]. L’injection de produit de contraste est essentielle dans ce type de lésion car elle permet de visualiser la plèvre pariétale et la plèvre viscérale, rehaussées chacune sous forme de lignes plus ou moins épaisses (fig 13). Le liquide situé dans la poche pleurale ne se rehausse pas lors de l’injection de produit de contraste et son hypodensité est tout à fait caractéristique par rapport à l’hypervascularisation de la plèvre pariétale et de la plèvre viscérale, rehaussées à son contact. L’écartement par l’empyème des deux feuillets pleuraux viscéral et pariétal est assez caractéristique et constitue ce que Stark appelle le split sign. Le diagnostic différentiel entre ces deux affections peut cependant dans certains cas devenir difficile, sinon impossible, lorsqu’il existe une atteinte concomitante du parenchyme pulmonaire et de la plèvre. Tableau V. – Principales étiologies des épanchements pleuraux liquidiens. Transsudats Exsudats - Insuffisance cardiaque - Infectieuses (tuberculose, empyème) - Insuffisance rénale - Malignes - Cirrhoses - Chylothorax - Hypoprotidémies - Hémothorax - Réactionnelles - Idiopathiques Tableau VI. – Exsudats. Pleurésies malignes Pleurésies réactionnelles - Cancer bronchique - Parapneumonique - Métastatique - Infarctus pulmonaire - Lymphome - Abcès sous-phrénique - Tumeur pédiastinale (thymome...) - Pancréatite et pariétale - Syndrome de Desmons-Meigs - Connectivite - Asbestose - Iatrogénique (radiothérapie, médicaments) 12
  13. 13. Radiodiagnostic Syndrome pleural 32-520-A-10 PLEURÉSIE ENKYSTÉE NON PURULENTE *A *B L’enkystement se rencontre fréquemment au cours de l’évolution des pleurésies de la grande cavité pleurale. La sémiologie de ces pleurésies enkystées est variable en fonction de la localisation de la lésion elle-même. Il peut s’agir : – de pleurésie enkystée interscissuraire à évoquer devant toute lésion « expansive » se projetant sur les scissures ; – de lésion d’enkystement dans la grande cavité pleurale costale ; – de pleurésie enkystée sous-pulmonaire au contact du diaphragme ; – enfin, de localisation paramédiastinale (pleurésie médiastine). Il s’agit de lésions liquidiennes, c’est-à-dire ne se rehaussant pas lors de l’injection de produit de contraste et de densité basse autour de 0 unité Hounsfield (UH), parfois légèrement élevée selon la nature du liquide (10 UH). Dans ce domaine, l’IRM est d’un grand apport s’il existe un doute sur la TDM. En effet, l’IRM permet de bien distinguer les liquides en T2 et aussi le sang en T1. Il s’agit de lésions en général sensibles aux changements de position. Ces lésions sont souvent associées à des lésions pleuroparenchymateuses séquellaires (épaississements pleuraux, atélectasie ronde, cicatrisation pulmonaire périphérique avec invagination pleurale et bandes parenchymateuses en « pieds de corneille »). Pour une pleurésie enkystée, non ponctionnée, la présence d’air évoque l’existence possible d’une fistulation bronchique (fistule entre poumon et plèvre) (fig 14). L’injection de produit de contraste permet en général le rehaussement des feuillets pleuraux épaissis créant le fameux split sign. ÉPANCHEMENT PLEURAL DE LA GRANDE CAVITÉ Les étiologies des épanchements pleuraux sont extrêmement nombreuses. En pratique pneumologique courante, la constatation d’un épanchement pleural de la grande cavité pose le problème de sa nature maligne ou infectieuse. Dans ce domaine, la TDM et l’IRM peuvent amener des éléments de présomption. Par exemple, la constatation, lors d’une injection de produit de contraste en TDM ou lors de la réalisation de différentes séquences pondérées en T1, T2 et T1 avec injection de gadolinium, de nodulations pleurales est très en faveur d’une pleurésie maligne. Il faut bien insister sur la disparité qu’il existe entre l’épaississement pleural et l’épaississement extrapleural. En effet, l’augmentation de la graisse extrapleurale se rencontre au cours des pleurésies chroniques. Dans ce cas, l’épaississement pleural est moins important que l’épaississement graisseux extrapleural. Une pleurésie qui s’accompagne d’une augmentation importante de la graisse extrapleurale, d’un épaississement modéré et parcellaire des feuillets pleuraux, de calcifications pleurales, évoque plutôt un processus infectieux chronique, y compris la tuberculose. On peut constater le signe de la « double bande » dû à la visualisation, en dehors de la plèvre pariétale, du fascia endothoracique attiré dans la cavité thoracique (fig 15). Les épanchements pleuraux, même de petite abondance, qu’ils soient suspendus ou cloisonnés, sont aisément repérables en échographie et donc facilement ponctionnables. De ce fait, la TDM est rarement utilisée pour la réalisation de la ponction d’un épanchement pleural liquide. La TDM, en revanche, est utile pour la surveillance des drainages pleuraux en confirmant ou en infirmant la position de l’extrémité du drain dans la cavité pleurale. Quelques problèmes particuliers sont évoqués dans le cadre de ces pleurésies de la grande cavité pleurale : – la distinction entre l’épanchement pleural et l’épanchement péritonéal (tableau VII) : les coupoles diaphragmatiques sont visibles en TDM lorsqu’elles sont limitées en dedans par la graisse péritonéale ou une éventuelle stéatose hépatique et en dehors par l’air pulmonaire ; le repérage de ces coupoles diaphragmatiques est important lorsqu’il s’agit de distinguer un épanchement pleural de petite abondance d’un épanchement péritonéal ; habituellement, un épanchement pleural est de topographie périphérique en dehors de 13 Fistule bronchopleurale sur empyème : sujet alcoolotabagique fébrile avec abcès pulmonaire (A, têtes de flèches) associé à un empyème (B, tête de flèche) et compliqué, du fait d’un traumatisme (chute en état d’ivresse), d’un pneumomédiastin et d’un em-physème sous-cutané. Position en procubitus pour drainage sous tomodensitométrie. 14 Fistule bronchopleu-rale sous empyème : poche pleurale d’origine tubercu-leuse, surinfectée et réacti-vée avec dissémination bronchogène homolatérale via la fistule bronchopleu-rale. 15 Signe de la « double bande ». Après pleurésie infectieuse chronique (surtout tuberculeuse), le fascia endothoracique (B-A) et la graisse extrapleurale sont atti-rés à l’intérieur, et la plèvre pariétale est épaissie (D-C) et très interne, elle aussi. 13
  14. 14. 32-520-A-10 Syndrome pleural Radiodiagnostic la coupole diaphragmatique, il déplace le pilier du diaphragme en avant ; ses limites avec le foie et la rate sont floues ; l’épanchement péritonéal est de topographie centrale en dedans de la couple diaphragmatique, il ne déplace pas le pilier du diaphragme, son prolongement interne est limité en dedans par le ligament coronaire et l’accolement hépatique postérieur ; ses limites avec le foie ou la rate sont nettes ; l’IRM, grâce à ses coupes frontales et sagittales, permet une meilleure étude des coupoles diaphragmatiques et paraît plus adaptée pour préciser la topographie des épanchements péridiaphragmatiques ; la TDM spiralée permet des reconstructions verticales des coupoles ; – le chylothorax : compte tenu de la capacité qu’a l’IRM (et à degré moindre la TDM) de reconnaître le tissu graisseux, le chylothorax devrait être théoriquement très bien diagnostiqué par ces deux méthodes ; malheureusement, c’est rarement le cas ; en effet, les chylothorax sont très souvent combinés avec des épanchements hématiques qui perturbent le signal graisseux de l’épanchement en question ; l’éventualité du chylothorax est rare ; – les hémothorax (fig 16) : la TDM permet une mesure de densité avant l’injection de produit de contraste et le constat de l’absence de rehaussement après injection ; il faut signaler l’intérêt de l’IRM qui permet théoriquement de distinguer le sang des autres tissus. Néanmoins, comme le montre le tableau VIII, l’évolution du signal dans le temps varie et pour de vieux épanchements hémorragiques, on peut observer des signaux tout à fait hétérogènes. Pneumothorax La détection d’un pneumothorax de peu d’importance est parfois difficile, sinon impossible, en radiographie standard et il est nécessaire d’utiliser des clichés positionnels (rayon horizontal avec décubitus latéral). La TDM est rarement réalisée dans un but diagnostique, néanmoins il est certain que sa sensibilité est très supérieure à la radiographie standard dans les dépistages des petits pneumothorax. Ainsi est-il possible, en réanimation, de détecter précocement la survenue d’un pneumothorax sous pressions expiratoires positives. Après ponction sous TDM, la détection d’un tout petit pneumothorax est très « sévère » comparée à sa recherche par radiographie thoracique simple. Le diagnostic de pneumothorax en TDM est facile, l’air se focalise dans les régions antérieures ou antérolatérales et décolle le parenchyme pulmonaire de la paroi. Dans le bilan d’un pneumothorax apparemment « spontané », l’emploi de la TDM semble être justifié après une récidive. En effet, outre l’histiocytose X et la lymphangioléïomyomatose, pneumopathies infiltratives diffuses, dont la première manifestation clinique est en général la survenue d’un pneumothorax, la TDM permet de détecter des affections parenchymateuses pulmonaires, mal visibles ou invisibles sur la radiographie thoracique standard, et responsables de pneumothorax. La question de savoir s’il faut réaliser systématiquement une TDM dans le bilan du pneumothorax spontané est plus controversée. En effet, faire une relation absolue entre bulle sous-pleurale et pneumothorax n’est pas tout à fait du domaine de la réalité, puisque certains malades ayant de nombreuses bulles paraseptales ne font pas de pneumothorax alors que d’autres, avec une exploration TDM tout à fait normale en haute résolution, présentent des récidives de pneumothorax. En fait, la TDM n’a pas de valeur prédictive en ce qui concerne la récidive du pneumothorax. Les bulles intrapleurales (blebs) sont en général invisibles en TDM. Dans ces conditions, d’autres critères cliniques et paracliniques doivent être pris en considération pour réaliser un talcage ou une symphyse pleurale chirurgicale en vue d’éviter une récidive ultérieure (fig 17). Tableau VII. – Diagnostic différentiel entre épanchement pleural et épanchement péritonéal. Épanchement pleural Épanchement péritonéal Topographie Périphérique (accolement hépatique) Centrale Déplacement du pilier En dehors (médial) Limite avec le foie et la rate Floue Nette Prolongement interne Oui Non (barré en dedans par le ligament coronaire) 16 Hémopneumothorax cataménial. *A *B A. Tomodensitométrie. B. Échographie. C. Imagerie par résonance magnétique : l’hypersignal en T1 signale la nature hématique de l’épanchement, lié à une endométriose pleurale. *C Tableau VIII. – Comportement du sang en imagerie par résonance magnétique. T1 T2 Stade hyperaigu > 24 heures Isosignal Stade aigu j1 ® j3 Isosignal Hypersignal Stade subaigu j1 ® j3 (mésothémoglobine) Hypersignal visible en T1 puis T2 Hypersignal Stade chronique > 21 jours Hypersignal central Hypersignal central Couronne d’hyposignal (hémosidérine, ferritine) 14
  15. 15. Radiodiagnostic Syndrome pleural 32-520-A-10 *A *B 17 Pneumothorax discret et récidivant. Poches de pneumonectomie [4] A. Radiographie thoracique en inspiration. B. Radiographique thoracique en expiration, le pneumothorax devient évident (têtes de flèches). C. Tomodensitométrie : en inspiration, le pneumothorax est visible, discret, il concerne la scissure. Il existe un col-lapsus parenchymateux segmentaire très médial dans le lobe inférieur droit. Si la TDM et l’IRM ont un grand intérêt dans le bilan préthérapeutique des cancers bronchiques, ils sont aussi très utiles dans le suivi post-thérapeutique, en particulier lorsqu’une pneumonectomie a pu être réalisée. La loge de pneumonectomie peut être considérée comme un espace pleural puisqu’elle est limitée par la plèvre pariétale laissée en place. Cette poche pleurale évolue dans le temps. Dans les suites immédiates de la pneumonectomie, le contenu de la poche est mixte : aérique et liquidienne, hémolymphatique. Il apparaît alors un niveau hydroaérique. L’air disparaît dans un délai moyen de 3 mois. Cette poche évolue en se rétractant ou plutôt en subissant la poussée due à l’hypertrophie du poumon sain. Dans plus de la moitié des cas, il persiste du liquide stable sur plusieurs années, sans organisation ou rétraction. Dans les autres cas, le liquide disparaît, il existe alors un accolement des deux foyers pleuraux, la poche est très rétractée et le médiastin très déplacé. Dans tous les cas, cette poche garde un bord interne concave en dedans, ses contours sont réguliers, la paroi est fine. Le premier signe pathologique est la perte de l’aspect en « croissant de lune » et la rectitude, voire le bombement, de la face médiastinale. La TDM et l’IRM sont des techniques d’imagerie tout à fait adaptées à la surveillance de ces poches de pneumonectomie. Elles permettent de suivre son évolution naturelle et surtout de mettre en évidence la survenue d’éventuelles complications : – dans les stades précoces, l’abaissement du niveau hydroaérique ou la réapparition d’air dans une poche liquidienne doit faire suspecter une fistule bronche pleurale ; – dans les stades plus tardifs, l’augmentation de volume de la poche de pneumonectomie avec bombement de sa face médiastinale et modification de la densité du liquide doit faire suspecter une surinfection de la poche ou une récidive tumorale ; lorsqu’il existe une récidive tumorale, les parois de la poche s’épaississent et deviennent irrégulières, il peut même exister des formations nodulaires, tissulaires, tumorales (fig 18). Épaississements pleuraux et calcifications pleurales ÉPAISSISSEMENTS PLEURAUX LOCALISÉS ET PLAQUES PLEURALES [1, 4, 8] La TDM est bien supérieure à la radiographie standard pour la détection des plaques pleurales, en particulier chez les sujets exposés à l’amiante. Les plaques pleurales se développent surtout dans les régions postérieures et postérobasales, comprises entre les sixième et dixième côtes. L’atteinte pleurale est le plus souvent bilatérale, asymétrique ; lorsqu’elle est unilatérale, elle prédomine habituellement du côté gauche. Les plaques pleurales intéressent initialement la plèvre pariétale, puis secondairement la plèvre *C 15
  16. 16. 32-520-A-10 Syndrome pleural Radiodiagnostic *A *B viscérale. Beaucoup de théories ont été avancées pour expliquer la survenue de la pathologie pleurale liée à l’amiante. Aucune ne donne entièrement satisfaction. L’hypothèse la plus vraisemblable est la suivante : les fibres d’amiante seraient la cause directe de la pathologie pleurale constatée par irritation de la plèvre. La distribution basale des lésions serait due à la morphologie des fibres et à des anomalies du drainage lymphatique. La mise en évidence de plaques pleurales chez un malade attire l’attention sur d’éventuelles expositions à l’amiante. Il s’agit de témoins d’exposition. La présence de plaques pleurales n’a pas de valeur prédictive pour la survenue d’un mésothéliome. Néanmoins, comme elles attestent d’une exposition à l’amiante, il existe, chez les malades présentant des plaques pleurales, un risque indiscutable de mésothéliome, supérieur à celui de la population générale. Il est inutile de surveiller, soit en échographie, soit en TDM, soit même en IRM, les plaques pleurales détectées. Les fibromes pleuraux réalisent aussi des épaississements pleuraux localisés, mais de forme tumorale, et souvent localisés au niveau des scissures [56]. Leur sémiologie a été précédemment étudiée (fig 19). ÉPAISSISSEMENTS DIFFUS PLEURAUX La constatation d’un épaississement pleural diffus est assez banale en TDM thoracique. Néanmoins, il est absolument nécessaire de distinguer les épaississements bénins des épaississements malins. La clinique est dans ce cas d’un apport assez intéressant puisque, dans le cadre des mésothéliomes ou des adénocarcinomes pleuraux, la douleur est un signe très évocateur. ¦ Épaississements pleuraux diffus bénins (fibrothorax) Le fibrothorax est la conséquence de l’organisation d’un épanchement pleural. Un épanchement pleural tuberculeux est le plus souvent en cause (fig 9, 10), cependant un hémothorax, un pyothorax ou une pleurésie liée à l’amiante peuvent eux aussi évoluer vers le fibrothorax, ainsi que les séquelles de radiothérapie [37]. La TDM objective parfaitement les épaississements pleuraux qui, dans le cas de bénignité, sont le plus souvent réguliers, stables dans le temps, souvent calcifiés. Il existe très souvent une hypertrophie de la graisse extrapleurale au contact de ces épaississements, traduisant un processus ancien. La TDM permet aussi d’étudier le parenchyme pulmonaire adjacent. Certains arguments sont en faveur de la bénignité : – stabilité des lésions dans le temps ; – absence d’atteinte de la plèvre médiastinale ; – augmentation d’épaisseur de la graisse extrapleurale. ¦ Épaississements pleuraux diffus malins Les épaississements pleuraux diffus malins sont fréquemment associés à un épanchement pleural. Ils sont caractérisés par deux grandes étiologies : le mésothéliome malin et les métastases pleurales. 18 Récidive néoplasique dans une poche de pneumonectomie (imagerie par résonance magnétique). A. Pondération T1 en écho de spin. B. Après injection de gadolinium, les nodulations tumo-rales sont hypersignalantes (flèche). Mésothéliome malin [7, 13, 14, 24, 30] Le mésothéliome malin est une tumeur maligne primitive de la plèvre. Dans 80 % des cas, une exposition à l’amiante est retrouvée. Cette tumeur est plus fréquente chez l’homme que chez la femme. Elle se manifeste habituellement après 50 ans et, pour ce qui concerne les sujets exposés à l’amiante, après un temps de latence de 20 à 40 ans (fig 20). Histologiquement, le mésothéliome malin peut être épithélial, mésenchymateux ou mixte. Microscopiquement, il est souvent difficile de distinguer une forme épithéliale ou mixte d’une métastase, d’un adénocarcinome, et une forme mésenchymateuse d’un fibrothorax. L’évolution spontanée des mésothéliomes est mauvaise, même sous traitement. Le pronostic dépend du type histologique : les formes épithéliales ou mixtes ont un pronostic moins mauvais que les formes fibroblastiques ou mésenchymateuses. Ce sont les constatations thoracoscopiques qui ont permis de classer le mésothéliome en différents stades [20] : – stade 1A : atteinte de la plèvre pariétale ou diaphragmatique d’un seul côté ; – stade 1B : stade 1A plus atteinte de la plèvre viscérale du même côté, sans envahissement de la plèvre médiastinale ; – stade 2A : atteinte homolatérale de la paroi et/ou du médiastin ; – stade 2B : atteinte controlatérale de la paroi et/ou du médiastin ; – stade 3 : extension extrathoracique, ganglions sus-claviculaires, atteinte péritonéale transdiaphragmatique ; – stade 4 : métastases à distance. Il ressort de l’étude de ces différents stades que le pronostic du mésothéliome repose sur l’atteinte de la plèvre viscérale et sur l’atteinte du médiastin. La TDM et l’IRM contribuent largement au bilan initial des mésothéliomes et au suivi thérapeutique, mais la sémiologie initiale à rechercher en dépistage sur la radiographie thoracique reste à décrire. À un stade « établi », la sémiologie comprend : – un épaississement pleural dans environ 90 à 95 % des cas ; il s’agit d’un épaississement pleural irrégulier ou nodulaire, tissulaire, se rehaussant après injection de produit de contraste, d’importance variable pouvant aller d’une petite masse tissulaire localisée à un épaississement pleural majeur circonférentiel atteignant la totalité de la cavité pleurale périphérique, mais aussi interscissural avec rétraction thoracique et attraction médiastinale ; cet aspect est très caractéristique du mésothéliome malin ; dans ce cas, la TDM et l’IRM permettent d’effectuer un bilan d’extension lorsque se pose le problème d’une chirurgie de décortication ; ainsi la TDM et l’IRM permettent de juger de l’envahissement extrapleural du mésothéliome qui se traduit par un obscurcissement de la graisse médiastinale et un envahissement des parties molles et des composantes osseuses de la paroi thoracique ; dans ce bilan extrapleural, pariétal mais aussi médiastinal, l’IRM semble plus performante que la TDM, notamment vers l’apex et en 16
  17. 17. Radiodiagnostic Syndrome pleural 32-520-A-10 *A *B transdiaphragmatique ; la recherche de métastases à distance (ganglions médiastinaux, poumon controlatéral, mais aussi foie et os) est effectuée de façon systématique ; – un épanchement pleural qui est en règle constant ; parfois, le mésothéliome se présente sous forme d’une pleurésie enkystée qui ne guérit pas, sans épaississement pleural bien évident ; en effet, les formes du début du mésothéliome sont extrêmement trompeuses sur le plan de l’imagerie médicale, des débuts par pneumothorax d’apparence spontanée ont pu être constatés ; or, il est certainement très positif pour le malade de réaliser le diagnostic dans les formes de début de stade 1A ; à ce stade, les thérapeutiques endopleurales pourraient être efficaces ; pour faire le diagnostic à ce stade, il est nécessaire d’élargir les indications de la pleuroscopie devant toute suspicion clinique. Métastases pleurales (fig 21) 19 Fibrome pleural bénin. A. Radiographie thoraci-que en 1987. B, C. Radiographie thora-cique en 1991 : croissance lente (face [B], profil [C]). D, E. Tomodensitométrie en 1991 : masse tissulaire « solide » se rehaussant peu ou pas, « à cheval » sur la scissure, pouvant être mobile. Elles sont une constatation clinique fréquente chez les patients porteurs d’une tumeur maligne primitive intrathoracique ou extrathoracique. Les principales étiologies sont le cancer bronchopulmonaire, le cancer du sein, le lymphome hodgkinien ou non hodgkinien, une tumeur de l’ovaire et, plus rarement, une tumeur du tube digestif, du pancréas, de l’utérus ou un thymome. Lorsque la tumeur primitive est méconnue, la distinction entre mésothéliome malin (forme épithéliale) et métastase d’un adénocarcinome est difficile. En TDM et en IRM, les métastases pleurales se traduisent par un épanchement pleural souvent de grande abondance et unilatéral. Cet *C *D *E 17
  18. 18. 32-520-A-10 Syndrome pleural Radiodiagnostic 20 Mésothéliome malin : sujet retraité ayant été exposé à l’amiante. A. Radiographie thoracique : hémirétraction thoracique droite. B, C. Tomodensitométrie : épaississement nodulaire circonférentiel (B) et scissuraire (C). D. Imagerie par résonance magnétique : extension transdiaphragmatique (flèche). épanchement peut être isolé, associé à des lésions nodulaires, tissulaires ou pleurales, ou à des épaississements pleuraux diffus. Il est intéressant d’évoquer le cas particulier des thymomes qui présentent un grand potentiel métastatique pleural. Cette atteinte de la plèvre peut se faire soit par voie directe, de proche en proche, soit à distance par voie lymphatique. Dans ce cas, les métastases pleurales se traduisent par des lésions nodulaires siégeant au niveau des bases, dans les gouttières costodiaphragmatiques (fig 21). Plusieurs critères ont été avancés pour distinguer les épaississements pleuraux tumoraux des épaississements pleuraux bénins (tableau IX), parmi lesquels le développement de la graisse extrapleurale ainsi que le rehaussement de l’épaississement pleural. *A *B *C *D 21 Carcinome thymique avec métastase pleurale (circonférentielle) : aspect pouvant faire discuter un mésothéliome ou un adénocarcinome pleural. A. Radiographie thoracique : hémithorax rétractile et « engainement » pleural. B, C. Tomodensitométrique : masse thymique et nodulations pleurales et scissuraires. *A *B *C 18
  19. 19. Radiodiagnostic Syndrome pleural 32-520-A-10 CALCIFICATIONS PLEURALES (tableau X) La TDM paraît être la méthode d’imagerie la plus sensible pour mettre en évidence des calcifications pleurales. Elle permet même, dans de très nombreux cas, de préciser si ces calcifications atteignent la plèvre pariétale ou la plèvre viscérale, ou les deux. La présence de calcifications pleurales est souvent évocatrice d’un processus bénin. Lorsqu’elles siègent sur la plèvre pariétale, il s’agit le plus souvent de calcifications de plaques fibrohyalines, liées à l’exposition à l’amiante. Lorsque les calcifications siègent sur la plèvre viscérale, il s’agit le plus souvent de séquelles de tuberculose. Certaines déterminations secondaires pleurales peuvent être aussi calcifiées, c’est par exemple le cas des tumeurs osseuses (ostéosarcome par exemple). La TDM est aussi très utile dans la surveillance des poches pleurales calcifiées post-tuberculeuses. En effet, au sein de la poche calcifiée, le liquide pleural est actif pendant de très nombreuses années. S’il apparaît une image aérique dans la poche calcifiée, il faut craindre une fistule bronchique avec disséminations bronchogènes. La TDM permet de bien mettre en évidence ce type de complication et de guider éventuellement un drainage. Masses pleuropariétales La mise en évidence d’une anomalie expansive intéressant la paroi thoracique pose le problème de son origine parenchymateuse, pleurale ou extrapleurale et de sa nature, bénigne ou maligne. Dans ces deux domaines, la TDM et l’IRM apportent des signes intéressants [44]. Tableau XI. – Éléments sémiologiques en faveur de l’origine extra-pleurale d’une lésion thoracique périphérique. - Modification du liseré graisseux extrapleural - Atteinte osseuse - Tumeur des parties molles - Angles de raccordement (signe de Bernou) - Contour net sur le versant pulmonaire - Absence de bronchogramme - Absence de lésion parenchymateuse associée - Absence de réaction pleurale La mise en évidence d’une lésion expansive pleuropariétale pose le problème de son origine. Certains éléments sémiologiques permettent de rattacher cette anomalie (fig 22) à l’espace extrapleural. Ces notions sémiologiques sont résumées sur le tableau XI. Sur ce tableau sont classés, par ordre d’importance décroissante, les signes permettant d’affirmer l’origine extrapleurale d’une masse pleuropariétale thoracique. La modification du liseré graisseux extrapleural est tout à fait intéressante (fig 23). En ce qui concerne le diaphragme, l’origine extrapleurale d’une lésion est facilement identifiée si l’on met en évidence, au sein de cette lésion, une densité d’allure hépatique (hernie diaphragmatique). En ce qui concerne le médiastin, le diagnostic d’une lésion extrapleurale est parfois possible par la mise en évidence du signe du contour médiastinal : la graisse médiastinale entoure la tumeur et le contour médiastinal se confond avec le contour externe de la masse. La plèvre médiastine est tendue par la tumeur comme une « toile de tente ». Au contraire, dans le cas d’une tumeur bronchoparenchymateuse, la graisse médiastinale est refoulée en dedans, le contour médiastinal se confond avec le contour interne de la masse. L’existence d’une atélectasie systématisée, de type proximal, authentifie la nature bronchique de la masse. En effet, en cas de tumeur médiastinale, on peut noter la présence de collapsus par compression, mais pas d’atélectasie proximale. Enfin, la présence d’un bronchogramme aérique au sein de la masse permet d’évoquer son origine bronchique. Ces signes peuvent être très utiles pour distinguer une tumeur médiastinale d’une tumeur parenchymateuse accolée au médiastin. La distinction d’un processus expansif pleural tissulaire est difficile, sinon impossible, avec une masse extrapleurale lorsque la lésion se situe en périphérie. Cela n’est pas le cas lorsque la lésion se situe dans les scissures pulmonaires. Cet aspect est illustré par le fibrome pleural [52]. Le fibrome pleural présente, lorsqu’il se situe dans les scissures pulmonaires, un aspect caractéristique : tumeur de densité tissulaire globalement avasculaire et d’hyposignal en IRM sur les séquences pondérées en T1 et T2. Cette tumeur est centrée exactement sur une scissure. La mise en évidence de la mobilité de cette masse dans la scissure par des clichés positionnels (décubitus latéral et procubitus en TDM) permet de poser le diagnostic avec Tableau IX. – Critères en faveur de la malignité d’un épaississement pleural. - Douleur - Épanchement pleural - Taille circonférentielle - Rétraction thoracique - Développement de la graisse extrapleurale - Rehaussement vasculaire - Atteinte extrapleurale - Calcification Tableau X. – Calcification pleurale. - Tuberculose - Emphysème postopératoire ou spontané - Postpleurésie (plaques fibrohyalines) - Hémothorax - Asbestose, talcose - Pneumothorax thérapeutique - Chylothorax - Silicose, barytose - Stannose 22 Lipome pariétal : disposition en « bouton de guêtre », de part et d’autre de la paroi costale, mais res-tant extrapleural même si venant en apparence dans la plèvre et le parenchyme. A. Tomodensitométrie : densités graisseuses. B, C. Imagerie par résonance magnétique : hypersi-gnal graisseux en T1 et visualisation de l’aspect en « bissac ». *A *B *C 19
  20. 20. 32-520-A-10 Syndrome pleural Radiodiagnostic *A *B certitude. Seules les tumeurs pleurales bénignes, telles que le fibrome, donnent des lésions expansives pleurales souvent très volumineuses, sans épanchement pleural associé et sans douleur, même quand le volume est énorme. Toutes les lésions malignes, primitives ou secondaires, déterminent en général une réaction pleurale, ce qui les fait suspecter dans le cadre des épanchements pleuraux. Le second problème, après celui de l’origine, est celui de la nature, tumorale ou non. À cet effet, il est intéressant de signaler qu’une injection de produit de contraste doit être réalisée au cours de l’exploration TDM afin d’observer le comportement de la lésion vis-à- vis de l’iode. Il faut souligner aussi l’intérêt de pratiquer des séquences pondérées en T1 et T2 en IRM, et d’utiliser parfois des injections de gadolinium. Les abcès pariétaux pouvant prêter à confusion avec une tumeur sont assez caractéristiques du point de vue TDM. Il s’agit en général de lésions pseudotumorales avec des zones centrales nécrotiques, hypodenses, plus ou moins importantes, entourées d’une couronne hypervascularisée tissulaire. Cet aspect se rencontre dans les affections comme la tuberculose pariétale (abcès froid) où peuvent exister des anomalies osseuses de contact. La présence d’une atteinte osseuse n’est pas synonyme de malignité. 23 Tuberculose pariétale. Cellulite de la paroi thoracique gauche chez un « migrant ». Imagerie par résonance magnéti-que (A et B) : abcès tuberculeux pariétal avec ostéite costale. En effet, comme le montre le tableau XII, de nombreuses lésions peuvent être associées à une lésion costale, certaines de ces lésions étant tout à fait bénignes. Enfin, en croisant la composition histologique mise en évidence par la TDM et l’IRM, ainsi que la localisation extrapleurale, pleurale ou sous-pleurale détectée par les signes précédemment décrits, il est possible d’avoir une orientation étiologique comme le montre le tableau XIII. Cancer bronchique et extension pleurale La stratification du cancer bronchique dans un but préthérapeutique prend en compte l’atteinte périphérique. La mise en évidence d’une atteinte pleurale pariétale, costale ou diaphragmatique, n’interdit pas l’intervention mais permet un classement de type T3 (fig 24). L’atteinte de la plèvre viscérale avec ou sans ombilication limite le T à T2. Un pneumothorax (involontaire lors d’une ponction ou même délibéré comme cela a été proposé [58]) peut différencier le T2 du T3 pleural (plèvre pariétale atteinte). La présence d’un épanchement pleural peut signifier, surtout s’il est abondant, la présence d’une carcinose pleurale classée T4 et contre-indiquant la chirurgie. Or, la TDM et l’IRM ont beaucoup de difficultés à visualiser les micronodules pleuraux [4, 41]. Dans le cas des cancers du sulcus ou extrême apex, le cheminement néoplasique est rapidement extrapleural et devient T4 par l’atteinte nerveuse (plexus brachial C8T1 et ganglion stellaire avec syndrome de Claude Bernard- Horner) et par l’atteinte artérielle (artères vertébrales et sous-clavière). Les tumeurs de l’apex, accompagnées ou non de syndrome de Pancoast et Tobias, nécessitent souvent un bilan préthérapeutique précis pour apprécier s’il est possible ou non de réaliser une chirurgie d’exérèse ou à visée antalgique. Dans ce domaine, l’IRM semble amener une précision d’exploration supérieure à la TDM classique. L’apparition du mode spiralé en TDM a permis des reconstructions 2D ou 3D d’excellente qualité, se rapprochant de Tableau XII. – Masse extrapleurale associée à une lésion costale. Causes fréquentes Fracture avec hématome ou avec cal Métastase (prostate, rein, sein) Myélome Tumeur osseuse maligne Ostéomyélite costale et abcès des parties molles (tuberculose, actinomycose) Postopératoire Causes rares Hématopoïèse extramédullaire Dysplasie fibreuse Histiocytose X Hyperparathyroïdie (tumeur brune) Lymphome Tumeur bénigne (neurofibrome) Tableau XIII. – Imagerie et orientations étiologiques d’une masse pleuropariétale. Extrapleurale Pleurale Sous-pleurale Calcium Tumeur osseuse Asbestose Cartilage Séquelles Densité hydrique Kyste hydatique Pleurésie enkystée Abcès pariétal Nécrose tumorale Densité graisseuse Lipome, lipomatose Chylothorax Lipome (sous-)pleural Masse tissulaire Métastase Mésothéliome Fibrome (sous-)pleural Tumeur des parties molles Adénocarcinome Cancer périphérique (Pancoast) Tumeur médiastinale Atélectasie ronde Tumeur diaphragmatique 20
  21. 21. Radiodiagnostic Syndrome pleural 32-520-A-10 l’image par IRM. Par ailleurs, une attention particulière est portée aussi au rachis. Une atteinte vertébrale, et a fortiori un envahissement du canal médullaire, est une contre-indication à la chirurgie ou, du moins, impose une chirurgie neurologique associée. L’atteinte osseuse vertébrale et l’extension foraminale et médullaire sont mieux appréciées en IRM qu’en TDM. Conclusion La nouvelle imagerie TDM et IRM de la plèvre et de la paroi thoracique a permis un saut de performances. Grâce à l’apport de ces deux 24 Extension pleuropariétale des cancers bronchiques. A, B. Envahissement pleural et pariétal visible en tomo-densitométrie (TDM) et en échographie. C, D. Atteinte de la plèvre viscérale (T2) et respect de la plèvre pariétale. La TDM apporte la notion de l’atteinte de la plèvre viscérale scissuraire utile au chirurgien. techniques, certaines lésions jusque-là invisibles en radiographie standard sont devenues identifiables. Par ailleurs, la TDM permet une étude du parenchyme pulmonaire et du médiastin très complémentaire lorsque l’on décèle une anomalie pleuropariétale. La TDM et l’IRM ont des limites dans l’analyse des lésions pleuropariétales. Ces limites tiennent à deux raisons principales : la précision insuffisante quant à l’origine tissulaire du processus entre plèvre et origine extrapleurale, et donc la perception du liseré graisseux ; la résolution spatiale insuffisante pour distinguer de façon fiable la carcinose pleurale, par exemple. On peut espérer des progrès renouvelés avec la TDM multibarrettes et l’IRM moderne. Références ä *A *B *C *D 21
  22. 22. 32-520-A-10 Syndrome pleural Radiodiagnostic Références [1] Aberle DR, Gamsu G, Sue Ray C, Feuerstein IM. Asbestos-related pleural and parenchymal fibrosis: detection with high-resolution CT. Radiology 1988 ; 166 : 729-734 [2] Austin JH. The left minor fissure. Radiology 1986 ; 161 : 433-436 [3] BolandGW,LeeMJ,Silverman S, Mueller PR. Interventional radiology of the pleural space. Clin Radiol 1995 ; 50 : 205-214 [4] Boutin CH, Sénac JP, Giron J. La plèvre et le péricarde. Montpellier : Sauramps Médical, 1995 : 221-260 [5] Chang YC, Patz EF Jr, Goodman PC. Pneumothorax after small-bore catheter placement for malignant pleural effu-sions. AJR Am J Roentgenol 1996 ; 166 : 1049-1051 [6] Cooper C, Moss AA, Buy JN, Stark DD. CT appearance of the normal inferior pulmonary ligament. AJRAmJ Roentge-nol 1983 ; 141 : 237-240 [7] Dedrick CG, McLoud TC, Shepard JA, Shipley RT. Com-puted tomography of localized pleural mesothelioma. 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