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Abord percutané des voies biliaires...
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20 gauche dans l’anse montée. 
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Alcoolisation percutanée des tumeur...
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générale (neuroleptanalgésie) est r...
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Techniques de guidage en échographie interventionnelle

  1. 1. 33-680-A-05 Techniques de guidage en échographie interventionnelle B Perret P Legmann O Vignaux V Costes V Hazebroucq JJ Sahut d’Izarn A Bonnin R é s u m é. – Les ultrasons sont une technique de guidage efficace pour de nombreuses procédures interventionnelles. Les biopsies percutanées ou les drainages percutanés peuvent être pratiqués sous guidage par ultrasons ou dans certains cas sous guidage échographique associé à la radiologie conventionnelle. Les ultrasons ont de nombreux avantages : leur coût réduit, leur accès, l’absence d’irradiation et le guidage permanent dans de nombreux plans de l’espace. L’échographie permet également une relation directe entre le médecin, l’aiguille et la zone à ponctionner. Dans cet article sont présentées successivement les modalités pratiques de guidage pour les ultrasons, la préparation du patient, les indications principales (ponction-biopsie hépatique, drainage percutané, injection d’alcool percutanée). Introduction L’échographie interventionnelle recouvre l’ensemble des techniques qui utilisent l’échographie en tant que moyen de guidage d’un geste diagnostique (ponction-biopsie) ou thérapeutique (drainage percutané). Dans ces procédures, l’image n’est pas une fin en soi mais un moyen. Le développement des appareils en mode B en temps réel a simplifié la procédure par le repérage permanent de la cible et de l’ensemble du plan de ponction, par la possibilité d’identifier l’aiguille et de la suivre en temps réel dans sa progression vers la cible. Ces gestes se sont considérablement diffusés ces dernières années dans de multiples disciplines médicochirurgicales, ouvrant depuis 20 ans des perspectives nouvelles (ponction-biopsie hépatique, ponction prostatique, néphrostomie percutanée, ponction d’ovocyte, drainage percutané de collection profonde). Ces techniques sont maintenant bien codifiées et reposent sur un matériel adapté en perpétuelle évolution [70]. Un des problèmes actuels est de savoir si l’on doit réaliser le geste sous contrôle échographique, seul ou couplé à la radiologie conventionnelle, ou sous contrôle tomodensitométrique (TDM). La multiplicité actuelle Baudouin Perret : Chef de clinique-assistant. Paul Legmann : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Olivier Vignaux : Chef de clinique-assistant. Valérie Costes : Chef de clinique-assistant. Vincent Hazebroucq : Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier. Jean-Jacques Sahut d’Izarn : Praticien hospitalier, radiologue des Hôpitaux. André Bonnin : Professeur des Universités, chef de service. Groupe hospitalier Cochin, service de radiologie A, pavillon Achard, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : Perret B, Legmann P, Vignaux O, Costes V, Hazebroucq V, Sahut d’Izarn JJ et Bonnin A. Techniques de guidage en échographie interventionnelle. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Radiodiagnostic – Appareil digestif, 33-680-A-05, 1998, 17 p. des techniques d’imagerie disponibles nécessite une bonne connaissance de ces différents moyens afin de choisir le plus adapté à la procédure. C’est dans les années 1970 qu’ont été rapportées les premières ponctions sous contrôle échographique. L’utilisation récente de la TDM pour le guidage des procédures diagnostiques et thérapeutiques percutanées a permis d’étendre les indications aux ponctions et aux drainages des collections profondes pelviennes et rétropéritonéales en évitant les anses intestinales ou les gros vaisseaux qui constituent actuellement le principal handicap en échographie. La TDM ne permet pas un guidage temps réel comme l’échographie. C’est pourquoi l’échographie reste le meilleur examen pour toutes les lésions tissulaires parenchymateuses (foie, reins, rate) nécessitant un diagnostic histologique. De plus en plus, sont réalisées des ponctions sous double contrôle échographique puis radioscopie télévisée. Les indications sont représentées par les poses de drains pour évacuation d’abcès, les poses d’endoprothèses et des manoeuvres intracanalaires nécessitant un contrôle radiographique par opacification après abord de la cavité sous échographie. Les indications sont surtout biliaires et urinaires. Pour réaliser ce double contrôle, il est en général suffisant d’amener un échographe dans une salle de radiologie équipée d’une scopie. Certains constructeurs commencent à proposer des ensembles réunissant deux moyens de guidage sur le même appareil. Dans l’avenir et grâce à des acquisitions hélicoïdales de plus en plus rapides, des ponctions en temps réel avec guidage TDM seront réalisées. En 1997, un nouveau mode de guidage est proposé par la résonance magnétique nucléaire (RMN). Les bas champs verticaux avec large accès au patient permettent de réaliser des ponctions avec des aiguilles non ferromagnétiques. On peut penser que les acquisitions tridimensionnelles faciliteront les repérages dans tous les plans de l’espace, et que les acquisitions en temps réel feront de cette technique d’imagerie un moyen de guidage concurrentiel de la TDM. © Elsevier, Paris ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 33-680-A-05
  2. 2. 33-680-A-05 TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE Radiodiagnostic IV Étude comparée du guidage échographique Les avantages et les limites respectifs de l’échographie et de la TDM sont rappelés dans les domaines diagnostique et thérapeutique. L’ultrasonographie permet une imagerie continue en temps réel, des coupes multiplans notamment dans deux plans orthogonaux, la rapidité, la simplicité, l’absence d’irradiation, un coût plus faible, des ponctions chez des sujets dyspnéiques, voire au lit du malade. La TDM est surtout utile pour un meilleur repérage des structures digestives et vasculaires et offre une plus grande sécurité pour les lésions profondes (pancréas). Un guidage TDM est également préféré chez les sujets obèses ou en présence de nombreux gaz digestifs empêchant la visibilité de l’extrémité de l’aiguille. Le lieu de l’examen est déterminé par les possibilités de mobilisation du patient et la nécessité ou non d’utiliser le guidage radioscopique en complément ou secondairement au guidage échographique. Lorsque le patient ne peut être mobilisé (unité de soins intensifs, polytraumatisé), la mobilité de l’appareil d’échographie permet de réaliser la ponction au lit du patient. L’examen est réalisé en salle de radiologie équipée d’une scopie télévisée lorsque le guidage est mixte (néphrostomie percutanée, drainage d’une collection profonde) ou lorsque l’on réalise une opacification percutanée couplée secondairement à un prélèvement guidé. Dans les autres cas, l’examen est réalisé en salle d’échographie, le guidage échographique étant suffisant pour l’ensemble de la procédure. Précautions à prendre L’évaluation de l’hémostase est indispensable avant tout acte de radiologie interventionnelle [35]. Elle doit porter sur l’hémostase primaire, l’hémostase secondaire et la fibrinolyse. Elle est appréciée systématiquement sur les tests suivants comprenant le temps de Quick ou temps de prothrombine (TP), le temps de céphaline activée (TCA), une numération plaquettaire, le dosage du fibrinogène et le temps de saignement (TS). Nous retenons comme contre-indication à tout geste de ponction un TCAsupérieur au double du témoin, un TP inférieur à 50 %, un nombre de plaquettes inférieur à 50 000/mL et un TS supérieur à 10 minutes. Plusieurs points techniques sont déterminants dans le choix de l’appareil d’échographie et de la sonde. La cadence d’image doit être rapide pour la mise en évidence de petits mouvements de va-et-vient qui aident à repérer l’aiguille au sein des tissus d’échostructure complexe (paroi abdominale antérieure). La sonde doit être de taille réduite afin d’être maniable ; les sondes convexes sectorielles sont plus adaptées et sont le plus souvent utilisées, permettant un accès intercostal ou sus-sternal et un examen entre des pansements ou des drains. Les sondes linéaires offrent un champ d’exploration large en superficie facilitant le repérage de l’aiguille dans les premiers centimètres de son trajet sous-cutané. La fréquence de la sonde a également une grande importance et doit être adaptée à la profondeur du champ d’exploration et à la situation de la cible à ponctionner qui doit être placée en avant de la zone de focalisation. En ce qui concerne les mesures, il est utile de tester l’intermètre et de mesurer sur l’écran la distance depuis la surface cutanée à la cible, d’autant plus qu’actuellement les aiguilles à biopsie sont graduées. Le système de guidage ou de couplage de l’aiguille permet de maintenir l’aiguille dans un plan déterminé du faisceau ultrasonore. Il est associé sur certains appareils à une fenêtre guide matérialisée sur l’écran d’échoscopie par une ou plusieurs lignes. Ce système de guidage peut être placé soit en position latérale, soit en position centrale comme sur certaines sondes endocavitaires (endorectale ou endovaginale). Un tunnel guide est parfois creusé dans la sonde, son extémité venant s’ouvrir près de la tête de sonde pour ensuite apparaître dans le champ d’exploration ultrasonore. En pratique, ce système de guidage est surtout utilisé pour réaliser des ponctions prostatiques par voie transrectale. En effet, ce système présente un certain nombre d’inconvénients : difficulté de maniement de l’ensemble sonde-aiguille, notamment lorsqu’il est nécessaire de tourner autour de l’axe de l’aiguille pour se repérer dans un second plan parallèle au premier (ponction hépatique). La technique dite à « mains libres » permet une plus grande souplesse. Lorsque l’aiguille est repérée, elle est guidée jusqu’à la cible en surveillant sa progression sur l’écran d’échoscopie. Son trajet est corrigé lorsqu’il ne se dirige pas exactement sur la cible. La visibilité de l’aiguille peut être augmentée par l’injection d’un agent de contraste, soit de l’air, soit du sérum physiologique contenant des microbulles d’air obtenues par brassage rapide à travers une seringue. La pénétration de l’aiguille s’effectue en apnée. Lorsque l’aiguille est en place, le patient doit limiter son amplitude respiratoire afin d’éviter des mouvements de cisaillement sur l’aiguille au niveau des plans superficiels (capsule hépatique). Le trajet de ponction doit être le plus court et le plus sûr possible en prenant soin d’éviter les structures vasculaires, la vésicule biliaire et les culs-de-sac pleuraux, notamment lors des ponctions hépatiques. Ces conditions doivent être recherchées au moyen de manoeuvres positionnelles (patient en décubitus latéral). Lors des ponctions biopsies du dôme hépatique, celles-ci sont réalisées en inspiration profonde créant une ascension des coupoles diaphragmatiques afin d’éviter les culs-de-sac pleuraux. Au moindre doute clinique (toux, douleur thoracique, dyspnée), une radiographie thoracique de face en inspiration et en expiration est réalisée au décours immédiat de la procédure à la recherche d’un pneumothorax. L’opérateur doit travailler dans des conditions d’asepsie chirurgicale : lavage des mains, gants stériles, casaque chirurgicale en cas de drainage, champ largement badigeonné d’une solution antiseptique (alcool iodé, Bétadinet), champ stérile troué placé autour de la zone à biopsier ou à ponctionner. La sonde d’échographie est ensuite habillée de façon stérile en utilisant soit des gants chirurgicaux, soit des enveloppes stériles prévues à cet effet. Le contact entre la sonde et l’enveloppe se fait avec du gel normal alors que le contact entre la sonde enveloppée et la peau du patient utilise un gel stérile conditionné en dose individuelle (Aquasonic) ou de la vaseline stérile. Une anesthésie locale est toujours réalisée à l’aide de lidocaïne à 0,5 % depuis les plans cutanés jusqu’à la capsule hépatique ou jusqu’au plan péritonéal ; 10 à 20 mL suffisent généralement. Lors des ponctions pleurales sous contrôle échographique, on évite de franchir la plèvre lors de l’anesthésie, le risque de pneumothorax étant directement corrélé au nombre de passages pleuraux. Une fois l’anesthésie locale réalisée, l’aiguille à biopsie est introduite par le même orifice que l’aiguille d’anesthésie après avoir fait une boutonnière à l’aide d’un bistouri. Réalisation pratique Guidage échographique (fig 1 à 4) Lorsque la meilleure voie d’abord est repérée, le point d’entrée cutanée est marqué à l’aide d’un repère. La profondeur de la cible est ensuite mesurée directement sur l’écran. La distance mesurée est variable suivant le type d’aiguille : depuis la peau jusqu’au contact de la lésion pour les aiguilles à guillotine ou depuis la peau jusqu’au centre de la lésion pour les aiguilles à biopsie utilisant un système avec aspiration (Surecut). Une autre mesure utile est également la distance depuis la peau jusqu’à la limite profonde de la lésion afin de s’assurer de la distance à ne pas dépasser (fig 1, 2). L’utilisation de plus en plus fréquente d’aiguille graduée est un progrès. L’inclinaison de l’aiguille par rapport au plan cutané est ensuite estimée à l’aide de la sonde placée sur le repère cutané, l’inclinaison du centre de la sonde par rapport à la peau correspondant à l’inclinaison de l’aiguille à biopsie. Le meilleur compromis est celui qui utilise un trajet de ponction le plus court possible avec une aiguille perpendiculaire au plan cutané, la sonde échographique étant en position latérale par rapport au point d’entrée. La sonde et l’aiguille doivent se trouver dans un plan perpendiculaire afin de visualiser l’aiguille sur tout son trajet. Si la ponction ne peut être effectuée en totalité sous contrôle échographique, notamment pour l’abord des lésions superficielles (abcès de paroi, adénopathies, petit épanchement pleural cloisonné), la voie d’abord, le trajet et la profondeur de la zone à ponctionner sont déterminés à l’avance, l’aiguille pouvant être introduite dans la lésion sous le simple contrôle de la palpation. page 2
  3. 3. Radiodiagnostic IV TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE 33-680-A-05 1 Masse isoéchogène sous-capsulaire du segment IV de 36 mm de diamètre. 2 Mesure de la distance entre la lésion et la surface cutanée. Visibilité de l’aiguille (fig 4) Les ondes ultrasonores sont réfléchies très fortement par les aiguilles métalliques, cette réflexion est multidirectionnelle en raison de la présence de microaspérités à la surface de l’aiguille. En outre, l’aiguille entraîne avec elle dans les tissus des microbulles réfléchissantes sur sa surface externe ainsi que dans sa lumière. Lorsque l’aiguille est introduite perpendiculairement au faisceau ultrasonore, dans la zone d’ombre liée à l’absence de transducteur au niveau de la fenêtre de ponction, le biseau de l’aiguille entraîne une divergence des ondes ultrasonores émises par les cristaux les plus proches de l’orifice ; cette divergence est responsable d’un écho de forte intensité correspondant à l’extrémité de l’aiguille, encore appelé tip echo (fig 4). Réalisation des prélèvements Généralement, le système à dépression est fixé à l’aiguille. Pendant une courte apnée, sont réalisés les mouvements nécessaires au prélèvement, « va-et-vient » accompagné d’une rotation de l’aiguille afin de faciliter la découpe tissulaire. Lors de l’utilisation d’une aiguille Surecut, la fenêtre latérale qui est facilement repérée en échographie est placée en regard de la zone à biopsier ; il est utile de faire « bécquer » l’aiguille afin de faciliter le maintien de l’échantillon tissulaire dans la fenêtre du prélèvement. Après le retrait de l’aiguille, le trajet de ponction peut rester matérialisé par une ligne échogène qui correspond à un semis de microbulles d’air que l’aiguille a laissées avec elle dans le tissu (fig 5). Ces bulles d’air disparaissent spontanément après quelques minutes. Traitement des prélèvements Le matériel est expulsé à l’aiguille soit par la simple progression du mandrin remis en place, soit par expulsion brutale à l’aide d’une seringue remplie d’air. Un rinçage à l’aide d’un produit fixateur est utile pour récupérer des fragments fixés aux parois de l’aiguille. Les frottis sont fixés à l’air ou à l’aide d’un fixateur chimique (Cytospray). Le matériel prélevé est ensuite fixé dans du liquide de Bouin pour étude 3 Tumeur gastrique à développement exophytique biopsiée à l’aide d’une aiguille Surecut 21 G. Diagnostic : adénocarcinome. 4 Ponction-biopsie hépatique échoguidée à l’aide d’une aiguille Quick Core 18 G d’une lésion tumorale du segment IV comportant une composante charnue solide et une composante nécrotique. Diagnostic : hépatocarcinome. La pointe de l’aiguille hyperéchogène (tips echo) est parfaitement visible dans la zone charnue. 5 Contrôle échographique immédiat montrant des microbulles d’air en suspension dans la lésion témoignant d’un bon passage lésionnel. page 3
  4. 4. 33-680-A-05 TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE Radiodiagnostic IV histologique et, pour les systèmes aspiratifs, le contenu de la seringue étalé sur lame pour étude cytologique. Les prélèvements fixés dans du liquide de Bouin sont immédiatement envoyés en anatomopathologie pour être inclus en paraffine, coupés et colorés à l’hématoxyline-éosine- safran. Un prélèvement sur tube sec est réalisé en cas de suspicion de lésion infectieuse puis envoyé en bactériologie. Lorsque le diagnostic de lymphome hépatique est suspecté, une partie du prélèvement est placée dans du sérum physiologique pour étude immunohistochimique. Surveillance après ponction Le patient doit être installé en position allongée ; une compression douce doit être appliquée sur l’orifice de ponction pendant quelques minutes. Le patient reste allongé pendant une durée variable, au moins pendant 4 heures. Les ponctions peuvent être réalisées en ambulatoire à condition que le patient respecte un repos en position couchée pendant 12 heures au moins. Un contrôle échographique avant le départ du patient est pratiqué si nécessaire (persistance de phénomènes douloureux) à la recherche d’une complication locale (hématome, hémopéritoine). Matériel utilisé Aiguilles pour prélèvements cytologiques et histologiques Les aiguilles de cytologie doivent rompre la cohésion cellulaire, l’aspiration permet le recueil des cellules. Les aiguilles à biopsie destinées à des prélèvements histologiques vont découper dans la lésion un échantillon de volume suffisant pour réaliser une étude architecturale. Le volume de l’échantillon est proportionnel au calibre de l’aiguille, à l’efficacité du système de découpe, à la cohésion cellulaire de la cible et à la qualité de la méthode de prélèvement. Aiguilles pour prélèvements cytologiques Elles sont habituellement de petit calibre (20 G, 21 G, 22 G) et le biseau peut être d’obliquité variable (aiguille de type Chiba, aiguille à ponction lombaire). Aiguilles à biopsie (fig 6, 7) On distingue les aiguilles à guillotine (Quick core, Cook) et par dépression (Surecut, Nycomed). Dans les aiguilles par dépression, c’est une seringue de 10 mLqui permet d’obtenir la dépression optimale dans l’aiguille de biopsie. La dépression est obtenue soit à l’aide d’un pistolet-aspirateur, soit en retirant le piston de la seringue. Aiguilles pour opacification Ce sont des aiguilles très fines du type de celles employées en cytologie (Chiba). L’aiguille est adaptée sur un raccord souple relié à la seringue de produit de contraste, l’ensemble étant purgé préalablement. Résultats Les données de la littérature fournissent les résultats suivants quant à la qualité du guidage ultrasonore. La sensibilité est chiffrée suivant les auteurs de 90 à 94,5 %pour le foie, de 75 à 90 %pour le pancréas, de 75 à 85 %pour la rate, de 75 à 93,5 % pour les ganglions rétropéritonéaux, à 88 % pour les surrénales, à 87,5 %pour le rein, de 80 à 92 %pour les masses gastro-intestinales, de 85 à près de 100 %pour les masses abdominales, à 95 %pour les masses thoraciques. Ces chiffres indiquent le pourcentage des cas où une lésion néoplasique a été reconnue grâce à la ponction ou à une biopsie échoguidée. Les faux négatifs peuvent être dus à un mauvais positionnement de l’aiguille en dehors de la tumeur, à un défaut dans la méthode de prélèvement, à un défaut de fixation ou à une insuffisance de lecture ou d’interprétation. L’étude des chiffres fait apparaître une diminution de la sensibilité de la méthode pour les lésions en situation profonde (surrénales, espace rétropéritonéal). Les échecs du guidage échographique fournissent au guidage scanographique quelques-unes de ses indications (collections profondes). Ponction-biopsie hépatique (PBH) (fig 1, 2, 4, 5) Technique C’est l’exemple type de procédure échoguidée. Elle représente l’indication la plus fréquente et la plus efficace [86, 87](fig 1 à 4). Les biopsies percutanées sont indiquées chaque fois qu’une identification tissulaire formelle est nécessaire à la décision thérapeutique. Malgré les progrès de l’imagerie diagnostique, la certitude diagnostique n’est apportée que par l’étude anatomopathologique. La plupart des PBH sont demandées pour confirmer la malignité d’une lésion hépatique focale et, dans certains cas, pour permettre un diagnostic de nature d’une lésion indéterminée de découverte fortuite. Les PBH sous contrôle échographique ont été progressivement étendues au diagnostic des hépatopathies chroniques (hépatite chronique active, cirrhose), aiguës (hépatite alcoolique, hépatites virales) et pour suspicion de rejet après transplantation hépatique afin de réduire le risque de complications. Pour ces dernières indications, il est conseillé de prendre des aiguilles de gros calibre (16 G) afin d’avoir suffisamment de matériel (au moins trois espaces portes) pour une étude histologique fiable. 6 Différents types d’aiguilles à biopsie utilisées (de haut en bas) : aiguille de type Menghini modifiée (Surecut, Nycomed) (calibre 21 G, longueur 10 cm), le mandrin est directement monté sur le piston de la seringue permettant une aspiration efficace ; système autovac (calibre 21 G, longueur 15 cm) pour biopsie sous guidage scano-graphique ; aiguille à guillotine (Quick Core, Cook) (calibre 18 G, longueur 15 cm) ; système automatique avec pistolet à biopsie (biopsy gun). 7 Schéma de l’extrémité distale des aiguilles à guillotine. page 4
  5. 5. Radiodiagnostic IV TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE 33-680-A-05 Il n’existe pratiquement plus de contre-indication absolue à la PBH percutanée. En cas de risque hémorragique accru (TP inférieur à 50 %, plaquettes inférieures à 50 000/mL), certains utilisent des aiguilles fines (20 G) ou un système coaxial qui permet secondairement d’obturer le trajet de ponction à l’aide de particules résorbables (Spongelt) réalisant une hémostase locale [34]. Les seules contre-indications actuelles sont un patient non coopérant agité, une volumineuse ascite faisant préférer la voie transjugulaire en cas d’hépatopathie méconnue et une dilatation des voies biliaires intrahépatiques comportant un risque de plaie des voies biliaires. Les PBH percutanées peuvent se faire sous contrôle TDM mais c’est surtout sous contrôle échographique que cette technique s’est développée. Le trajet oblique employé depuis la peau jusqu’à la lésion ne peut être assuré par la TDM [18, 101, 115]. Le choix du matériel (type d’aiguille) résulte d’un compromis entre la nécessité d’un fragment suffisant et d’une limitation des risques dépendante des conditions citées précédemment (troubles de l’hémostase, lésion sous-capsulaire, lésion hypervasculaire en imagerie, ascite modérée, recherche d’une récidive, lymphome). La taille des aiguilles est variable, allant de 16 G à 22 G [116] ainsi que leur longeur allant de 12 à 20 cm. Les aiguilles de petit calibre (21 G et 22 G) autorisent des prélèvements à visée cytologique [18, 100], bactériologique, rarement histologique pour juger du caractère malin ou bénin d’une lésion focale. Ces aiguilles ont par ailleurs l’intérêt de traverser des structures digestives et sont utilisées lors des ponctions-biopsies pancréatiques [18, 40, 70, 87, 115]. Les aiguilles de gros calibre (18 G et 16 G, voire 14 G) permettent d’obtenir des fragments histologiques et de réaliser précisément un diagnostic de nature. Le nombre de passages est déterminé par la qualité des prélèvements appréciée visuellement et macroscopiquement par l’opérateur lui-même. D’une manière générale, deux passages lésionnels sont réalisés, permettant d’augmenter les chances de positivité. En cas d’hépatopathie sous-jacente, un passage dit en « foie sain » est également réalisé afin d’apprécier l’évolution d’une éventuelle cirrhose. De nombreux types d’aiguilles existent actuellement dans le commerce. Deux grands types de systèmes de prélèvement existent : un système dit aspiratif dont l’exemple type est le Surecut et un système dit de section à guillotine dont l’exemple type est la Quick Coore de chez Cook. Notre préférence va à ce dernier système automatisé permettant d’obtenir des prélèvements de bonne qualité et non déformés réalisant une véritable carotte biopsique [9, 19, 83]. Les systèmes manuels à aspiration procèdent par succion et nécessitent au cours de la procédure des mouvements de torsion fractionnant les prélèvements [18, 40]. La technique la plus utilisée est celle dite à « mains levées » car elle offre beaucoup plus de souplesse ; la ponction étant faite d’une main, la sonde dans l’autre main permettant de contrôler la progression de l’extrémité de l’aiguille jusqu’à sa cible. Ce type de ponction nécessite une interaction dynamique de l’opérateur, la main qui tient la sonde devant adapter son inclinaison en fonction de l’autre main qui fait progresser l’aiguille, celle-ci étant facilement repérée par de petits mouvements de « va-et-vient ». Une variante de cette technique est celle qui utilise un système coaxial qui permet de faire plusieurs passages lésionnels en ne réalisant qu’une seule traversée capsulaire. Généralement, un cathéter de gros calibre 16 Gest avancé jusqu’au contact de la tumeur sous contrôle échographique. Après retrait du mandrin, l’aiguille à biopsie de calibre plus petit et de longueur plus importante est introduite dans la gaine du Cathlon et les prélèvements réalisés. Plusieurs prélèvements sont ainsi réalisés. Les indications de cette technique sont des lésions d’accès difficile, en cas de troubles sévères de l’hémostase permettant en fin de procédure d’emboliser le trajet, et en cas de suspicion de lymphome où un typage cellulaire est primordial [34]. Au décours immédiat de la procédure, un contrôle échographique est réalisé à la recherche d’une complication (hématome intraparenchymateux, hémopéritoine), le patient étant ensuite systématiquement hospitalisé pendant 24 heures pour surveillance. Lors des ponctions difficiles, l’approche lésionnelle doit se faire en plusieurs temps en demandant au patient de ne pas respirer entre chaque temps. En effet, si l’aiguille est maintenue au niveau de la paroi alors que le patient respire, l’aiguille faisant levier joue le rôle de « fil à couper le beurre » au niveau de la capsule hépatique à l’origine de délabrement important avec risque de rupture capsulaire et d’hémopéritoine. Pour certains, ces précautions ont plus d’importance dans la genèse des hémorragies plutôt que le diamètre de l’aiguille. Dans tous les cas, il faut ne jamais se cramponner à son aiguille alors que le patient respire mais laisser l’aiguille en place suivre les mouvements respiratoires tant que l’aiguille n’a pas atteint sa cible. Précautions Des précautions propres aux PBH sont à rappeler : – toute tumeur superficielle sous-capsulaire du foie ne doit pas être ponctionnée directement mais si possible à travers une épaisseur de parenchyme sain qui tamponne une éventuelle hémorragie (risque d’hémopéritoine) ; ceci est d’autant plus vrai si l’on soupçonne la nature hypervasculaire de la lésion (hépatocarcinome, adénome) ; l’absence de parenchyme sain entre la capsule et la lésion n’est pas une contre-indication en soi ; – la ponction d’une masse hépatique à travers des voies biliaires dilatées est une contre-indication relative ; elle est réalisée en évitant au maximum les voies biliaires dilatées et toujours sous couverture antibiotique, le risque étant un choc septique à point de départ biliaire, un cholépéritoine et une hémobilie ; compte tenu du risque de cholépéritoine, certains auteurs préconisent un drainage biliaire avant la réalisation de la biopsie ; – la ponction d’une tumeur présumée maligne d’un des lobes du foie ne doit pas s’effectuer à travers un lobe sain afin d’éviter tout risque d’essaimage sur le trajet de ponction dans l’hypothèse d’une lobectomie chirurgicale ; ce risque de contamination est exceptionnel ; – la ponction d’un volumineux kyste sous pression est réalisée sous aspiration, seringue directement reliée au trocart afin de limiter la fuite de liquide dans la cavité péritonéale ; – les lésions du dôme hépatique entraînent un risque accru de pneumothorax mais ne sont pas une contre-indication formelle à la PBH [70]. Résultats Des prélèvements suffisants pour un diagnostic histologique sont obtenus dans 95 % des cas avec une spécificité voisine de 100 % [14, 86]. Cependant, dans le cas des lymphomes, moins de 50 % des PBH percutanées permettent un typage adéquat [29]. C’est pourquoi certains utilisent des aiguilles de gros calibre ou un système coaxial permettant plusieurs prélèvements en cas de suspicion de lymphome. En revanche, la fiabilité diagnostique de la biopsie est nettement supérieure si on ne cherche qu’à documenter la récidive d’un lymphome connu. Les résultats histologiques de la PBH augmentent avec le calibre des aiguilles et la taille lésionnelle, en général inférieurs à 80 % pour les masses de moins de 1 cm, à 98 % pour les masses supérieures à 2 cm. Ces chiffres dans la littérature sont variables et dépendent de l’expérience de l’opérateur, les chiffres augmentant de façon parallèle à la courbe d’apprentissage [86, 91, 98, 100]. Le meilleur compromis entre la positivité des prélèvements et le risque hémorragique est celui qui utilise une aiguille 18 G. À notre connaissance, aucune étude contrôlée n’a démontré une augmentation du risque hémorragique au cours de l’utilisation des aiguilles 18 G par rapport à celles de 22 G [40, 61]. Au contraire, la plupart des séries comparatives montrent un meilleur score diagnostique des aiguilles 18 G que des aiguilles fines [82, 93]. Dans l’étude de Pagani [82], l’aiguille de 18 G a obtenu un meilleur score diagnostique que l’aiguille 22G(p < 0,001) alors que deux passages ont été réalisés avec l’aiguille 22 G pour un seul avec l’aiguille 18 G. L’étude de Seitz [91] confirme la nette supériorité diagnostique de l’aiguille 18 G sur l’aiguille 22 G (p < 0,01). Complications Au cours de plusieurs études incluant de larges séries, le taux de complications allait de 0,3 à 3 % [61]. Le taux global des complications et incidents des ponctions à l’aiguille fine (moins de 1 mm de diamètre) est de 0,55 % dans une étude menée sur près de 12 000 patients de la page 5
  6. 6. 33-680-A-05 TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE Radiodiagnostic IV littérature par Livraghi [61]. Dans tous les cas, ce taux est directement corrélé à la taille de l’aiguille, au nombre de passages capsulaires et à l’expérience de l’opérateur [35, 82, 118]. Ces complications peuvent être classées en mineures et en graves. Les complications mineures sont relativement fréquentes et comprennent une réaction vagale, une petite hémorragie au point d’effraction capsulaire, une douleur résiduelle cédant en quelques heures ou un hématome local. L’aggravation ou la persistance des douleurs doivent faire pratiquer une nouvelle échographie, voire un examen TDM. Les complications graves comprennent un hématome intraparen-chymateux rapidement extensif, un hémopéritoine avec collapsus, un choc septique, une hémobilie de diagnostic parfois retardée sur une cholestase d’aggravation progressive, une fistule artérioportale et un pneumothorax compressif. Gazelle [35] a montré que les aiguilles de 14Get 16Gprovoquent plus de perte sanguine que les aiguilles de 18 G, 20Get 22G. En revanche, il ne semble pas y avoir de différence significative quant aux taux de complications entre les aiguilles de 20 G à 22 G et l’aiguille de 18 G [40, 61]. La présence d’un trouble de la coagulation semble peu influer, en revanche, sur le taux de complication mais impose une technique rigoureuse en respectant les précautions citées précédemment. D’autres facteurs de risque interviennent sur la genèse des complications, en particulier le caractère coupant du biseau de l’aiguille, l’absence de parenchyme sain périlésionnel dit « de sécurité » et l’absence d’apnée lors du prélèvement. Dans notre expérience, le taux de complications graves a été de 1 %, chiffre équivalent à celui de la littérature. Le taux de mortalité lié à la PBH est inférieur à 1/1 000 [18]. Le taux d’ensemencement tumoral sur le trajet de ponction reste exceptionnel et difficilement quantifiable, estimé à environ 1/20 000 [31]. Drainage percutané des collections profondes Les abcès abdominaux posent un problème diagnostique du fait de la diversité des facteurs étiologiques et de leur symptomatologie clinique souvent pauvre et insidieuse [24, 25]. Les abcès abdominaux posent également un problème thérapeutique car leur morbidité et leur mortalité restent élevées malgré les progrès de l’antibiothérapie et des techniques chirurgicales. La mortalité atteint 80 à 100 % sans traitement et reste d’environ 10 à 15 % à la suite d’un drainage chirurgical classique [114]. Le délai entre la formation de l’abcès et le drainage étant le facteur pronostique essentiel, les méthodes d’imagerie moderne (échographie et TDM) ont amélioré la survie de ces patients par un diagnostic plus précoce, et ont ouvert la voie aux techniques de drainage percutané qui constituent un traitement de choix en association au traitement antibiotique [1, 33, 43, 107, 114]. Néanmoins, le drainage percutané n’est pas couronné de succès dans tous les cas, le taux d’échec variant selon les séries de 15 à 30 % [55]. Même dans ces cas, le drainage percutané permet de temporiser, de contrôler le syndrome septique et assure une meilleure préparation à l’intervention en réduisant morbidité et mortalité liées à l’anesthésie générale et à une chirurgie majeure chez les patients en état critique [17, 112]. Le premier drainage percutané d’abcès fut réalisé il y a déjà 35 ans en 1953. Mac Fadzean [69] avait traité 14 abcès pyogéniques hépatiques par aspiration percutanée et antibiothérapie. La scanographie, l’échographie et la fluoroscopie ont rendu la procédure plus sûre et plus aisée. En 1974, Smith [97] rapporte les premiers cas d’aspiration percutanée d’abcès guidée par échographie en mode B. En 1976, Haaga [41] réalise la première aspiration percutanée d’abcès sous contrôle TDM. Un an plus tard, son groupe rapportait la première série de 22 abcès diagnostiqués dont 11 bénéficièrent d’une aspiration percutanée définitive chez neuf patients (82 %). En 1982, Gronvall [38] rapporte des résultats similaires sous échographie. L’échographie présente une grande sensibilité dans la détection des abcès abdominaux [13, 68, 110]. La rapidité et la souplesse de l’examen en temps réel permettent de compenser dans certains cas les limitations de l’examen dues en particulier à des pansements ou à des anses remplies de gaz interposées. La méthode peut être appliquée chez des patients en très mauvais état général. L’échographie est reconnue comme la seule méthode diagnostique et de guidage pour un drainage percutané chez les patients en état critique, hospitalisés dans les unités de soins intensifs [77]. Elle peut différencier une anse intestinale distendue par le liquide d’une collection liquidienne. Les performances de l’échographie sont élevées dans la détection des abcès des compartiments péricholécystique, périsplénique, sous-phrénique et pariétal abdominal. Sa sensibilité varie de 90 à 96 % [13, 30, 38, 41, 75]. Le tube digestif rend plus difficile l’étude des fosses mésentériques, des gouttières paracoliques et du pelvis qui sont plus accessibles à l’examen TDM [54, 76, 111]. Les signes échographiques d’abcès sont variables et parfois difficiles. Ils dépendent de l’homogénéité du contenu et des contours. Ces limites intrinsèques de l’échographie rendent nécessaires l’aspiration percutanée à l’aiguille pour établir un diagnostic de certitude et permettre une analyse bactériologique. Quand l’aspiration percutanée a confirmé l’existence d’un abcès, le drainage est indiqué et peut être réalisé immédiatement par voie percutanée [71]. La clinique et les données biologiques sont ici primordiales et les données radiologiques doivent être corrélées aux examens précédents. Bien que l’échographie présente l’avantage d’un suivi régulier en temps réel de la progression de l’aiguille, la plupart des auteurs reconnaissent à la TDM une plus grande fiabilité dans la planification du geste et la préfèrent pour guider la procédure. Ceci explique actuellement la rareté des drainages effectués sous échographie seule depuis l’apparition des scanographes rapides. Les avantages de laTDMrésultent de l’excellente définition de la cible et de l’exactitude de ses limites par rapport aux viscères voisins dangereux à traverser (tube digestif, culs-de-sac pleuraux). C’est la méthode de choix dans les abcès complexes et lorsqu’il faut avoir recours à un matériel de drainage de gros calibre supérieur à 14 F [84, 90]. L’échographie n’est pourtant pas à écarter. Elle garde de bonnes indications comme l’examen au lit du malade, la limitation dans certains services des scanners disponibles et la décompression eu urgence d’une grosse collection. De nouvelles méthodes de guidage combinées sont actuellement de plus en plus réalisées. Des unités combinant dans la même salle l’échographie et la fluoroscopie, ou la TDM et la fluoroscopie, sont utilisées. Le geste doit être effectué sous anesthésie générale ou sous neuroanalgésie. Un double système de guidage devient ainsi possible en un minimum de temps et sans déplacement du patient. L’injection de produit de contraste peut faciliter le repérage de la poche et de son extension ; elle repère également des trajets fistuleux avec les voies biliaires, pancréatiques, urinaires ou avec le tube digestif. Enfin, ces dernières années, l’abord transrectal ou transvaginal sous contrôle échographique à l’aide de transducteurs endocavitaires munis d’un support acceptant le matériel de drainage est préféré au drainage par l’échancrure sciatique des abcès pelviens ou tubo-ovariens. Ponction-aspiration sous échographie (fig 8, 9) L’aspiration percutanée des collections à visée diagnostique a un double objectif : – confirmer la présence et la nature de la collection (liquide fluide, citrin ou eau de roche des kystes, liquide brunâtre avec débris des hématomes chroniques, liquide verdâtre malodorant des abcès, faux kyste pancréatique) ; l’analyse bactériologique, chimique et éventuellement cytologique du liquide permet ensuite un diagnostic définitif ; – déterminer la fluidité de la collection et évaluer les possibilités de drainage et le calibre du drain à utiliser. Notre expérience de l’aspiration et du drainage des collections a démontré qu’il n’est pas possible de prévoir le caractère du fluide ou les possibilités de succès du drainage percutané sur la seule base de l’image échographique. L’aspiration diagnostique sert d’étape intermédiaire entre l’imagerie diagnostique et le choix thérapeutique ; elle doit se limiter à quelques millilitres afin de garder une cible aussi grande que possible pour le cathéter de drainage. Les collections stériles font l’objet uniquement d’une aspiration, sauf lorsque leur volume est important ou lorsqu’elles récidivent après une première aspiration nécessitant alors un drainage court. Les faux kystes du pancréas peuvent bénéficier d’une aspiration thérapeutique lorsqu’il est établi par opacification rétrograde qu’ils ne communiquent pas avec le canal deWirsung. page 6
  7. 7. Radiodiagnostic IV TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE 33-680-A-05 8 Ponction-aspiration d’un abcès pyogène du foie. 9 Contrôle échographique immédiat montrant un affaissement complet de la lésion. A B Les contre-indications de l’aspiration percutanée des collections liquidiennes sont apparentées à celles de toute ponction guidée. Pour les collections complexes, multiples, cloisonnées, profondes d’accès difficile, il est préférable d’effectuer la procédure sous contrôle TDM ou, au moins, de faire un bilan préalable par TDM. Drainage des abcès sous échographie Le choix du drainage chirurgical ou percutané est conditionné par de nombreux facteurs : le risque anesthésique, la profondeur de la collection, la présence d’une pathologie intra-abdominale primitive, les diamètres relativement limités des cathéters percutanés, l’expérience des opérateurs. Le drainage percutané est actuellement considéré par beaucoup d’auteurs comme le traitement électif de par sa simplicité, son efficacité et la faible incidence des complications liées à la procédure. Le pourcentage de succès selon les séries varie de 78 à 90 %. La voie d’accès doit être sûre et courte, extrapleurale et extrapéritonéale si possible, limitée à l’espace contenant l’abcès. Son choix est déterminant pour la réussite du drainage et sa tolérance par le patient. Les voies d’abord postérieures ou latérales sont plus sûres que la voie d’abord antérieure. Types de cathéter (fig 10A, B) Deux types de cathéter sont utilisés selon la taille de l’abcès et la viscosité du fluide. Les cathéters collecteurs de grande taille à double lumière (12 F, 14 F, 16 F) : ils sont généralement utilisés pour le drainage d’un pus franc, épais et abondant grâce au gros calibre de leur lumière collectrice et au gros diamètre des orifices latéraux. Le deuxième conduit, de petite taille, permet l’irrigation de la cavité abcédée, l’équilibre des pressions avec le milieu extérieur, ce qui prévient l’adhérence des orifices latéraux aux parois de l’abcès, et, pour certains, l’instillation in situ d’antibiotiques. Ces cathéters peuvent être insérés soit selon la technique du trocart direct, soit selon la technique de Seldinger. L’utilisation de matériaux nouveaux à rigidité longitudinale facilite leur introduction par cette nouvelle technique. Les deux techniques sont parfois utilisées de façon simultanée. Les cathéters à une voie : leur lumière relativement petite et le calibre des trous latéraux limitent leur utilisation au drainage de fluides peu ou non visqueux (cathéter de 5 F à 10 F). L’extrémité du cathéter peut être munie d’un dispositif antiretrait (boucle, extrémité expansive, « queue-de-cochon »). Les trous latéraux doivent tous être placés dans la collection afin d’éviter le passage de pus en dehors de la collection le long du trajet du cathéter dans le péritoine. Différentes techniques Technique du trocart direct La technique du trocart direct est préférée chaque fois qu’elle est possible car elle évite les échanges de cathéters et de guides. Elle est indiquée dans le drainage de collections superficielles ou à contact pariétal et de gros volume. Il convient de prévenir la perforation de la paroi opposée de la cavité par le cathéter de drainage car une force considérable est parfois nécessaire pour faire progresser un cathéter de grand diamètre à travers les tissus sous-cutanés. L’utilisation de cathéters à rigidité longitudinale accrue permet de faciliter grandement cette introduction en évitant notamment la plicature sous-cutanée du cathéter. Après mise en place du cathéter, le mandrin est retiré, l’aspiration de la collection est réalisée de façon douce, aboutissant à une décompression initiale satisfaisante. Une opacification lente du drain est alors réalisée pour démontrer les limites de la cavité, la situation des trous en intracavitaire et l’existence d’éventuelles fistules. Après évacuation de la cavité, certains auteurs préconisent un rinçage abondant de la cavité. Pour d’autres, cette manoeuvre n’est pas dénuée de complications et n’améliore pas les résultats du drainage. Les limites de cette technique résident dans le franchissement pariétal (sujet obèse) nécessitant assez souvent des drains de petit calibre, d’où l’importance de la ponction-aspiration initiale afin d’apprécier la viscosité du liquide à drainer. Une collection à liquide épais (pus) fait préférer un drainage selon la méthode de Seldinger afin de positionner un drain de gros calibre. Méthode de Seldinger (fig 11 à 16) C’est le type même de technique utilisant de façon simultanée le guidage échographique couplé au guidage radioscopique (fig 5 à 8). Après 10 Set de drainage d’abcès comprenant : un guide téflonné 0, 38 ; une aiguille-trocart en acier inoxydable ; un cathéter de drainage à double lumière et à boucle multitrous de 14 F. A. Aiguille-trocart en place. B. Aiguille-trocart en partie retirée montrant l’extrémité distale bouclée du drain. page 7
  8. 8. 33-680-A-05 TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE Radiodiagnostic IV 13 ponction de la collection sous échographie, elle consiste à passer un guide téflonné à extrémité courbe en J dans l’aiguille à aspiration percutanée 5 F (aiguille type Lunderquist). Le guide est ensuite enroulé dans la cavité sous contrôle scopique. Sur ce guide sont ensuite montés des dilatateurs croissant jusqu’au calibre désiré du drain. L’utilisation de ces dilatateurs permet de réaliser la dilatation progressive du trajet de drainage sans risque de perforer la paroi controlatérale de la cavité. La dilatation est généralement réalisée jusqu’à un calibre 10 F pour les 12 11 Drainage d’une collection profonde selon la méthode de Seldinger. 1. Ponction de la collection à l’aiguille-cathéter ; 2. retrait du mandrin ; 3. introduc-tion d’un guide J enroulé dans la collection ; 4. retrait de l’aiguille-cathéter ; 5. montée sur le guide de dilatateurs croissant jusqu’au calibre désiré en fonction de la viscosité du liquide ; 6. mise en place d’un drain multiperforé. 12 Drainage d’une collection sous-phrénique gauche sous contrôle échographi-que et radioscopique. Ponction avec une aiguille à ponction lombaire 18 G dans laquelle est introduit un guide téflonné 0,32 enroulé dans la collection. 13 Contrôle scopique immédiat. 14 Mise en place d’un drain multiperforé 14 F. 15 L’opacification du drain par du produit de contraste montre la bonne position du drain et l’absence de fuite en péritoine libre. 16 Contrôle échographique immédiat vérifiant la bonne position du drain dans la collection. collection fluides et jusqu’à un calibre de 12 F, 14 F voire 16 F pour des liquides épais. Ces cathéters de drainage ont une conformation terminale courbe, voire en « queue-de-cochon », et se courbent spontanément sur l’extrémité souple du guide rigide, évitant ainsi le traumatisme de la paroi opposée de l’abcès. Lorsque le cathéter est en place, le guide est retiré et le drain fixé à la peau. L’évacuation complète de l’abcès est ensuite réalisée par aspiration douce à la seringue. En fin de procédure, le drain est relié à une poche collectrice déclive. Le volume du drainage 11 14 15 16 page 8
  9. 9. Radiodiagnostic IV TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE 33-680-A-05 quotidien doit être noté de façon à évaluer les modifications éventuelles en cours de drainage et l’existence d’une fistule ne se refermant pas. L’intérêt de cette technique est de pouvoir drainer les collections profondes situées à distance des parois (collections pelviennes, collections des pancréatites aiguës). Elle permet une approche prudente par le cathéter de ponction de la collection, le passage d’un guide dans cette collection servant ensuite de « fil d’Ariane » avec échanges de dilatateurs et parfois de drain. Cette technique est très séduisante pour la mise en place de gros drain et pour le drainage de collections profondes. Cette méthode est plus longue que la précédente et doit être réalisée le plus souvent possible sous anesthésie générale ou sous neuroanalgésie. Une anesthésie locale seule devient insuffisante pour la mise en place d’un drain supérieur à 10 F. Autre technique Une autre technique consiste à utiliser les deux techniques précédemment décrites en association l’une à l’autre. Dans un premier temps, un guide est introduit dans la collection puis un drain à rigidité longitudinale monté sur un trocart ayant sa propre lumière. Les sets de drainage actuels permettent ces deux possibilités. Les cathéters de gros calibre avec double lumière sont d’autant plus utiles que le contenu de la collection est plus épais et que son volume est plus important. La durée moyenne d’un drainage est de 10 à 14 jours. La surinfection secondaire due à la présence du cathéter est inhabituelle, lorsque le drainage est efficace. Une collection infectée de petit volume peut se résoudre en 3 ou 4 jours, ce qui permet un retrait précoce du cathéter. Les abcédogrammes sont nécessaires si : – les examens échographiques ou TDM au cinquième jour montrent la persistance de liquide au sein de la cavité ; – un déséquilibre s’instaure entre la quantité de solution d’irrigation administrée et la quantité du drainage ; – le drainage continue ou augmente de façon significative au-delà de 1 semaine ou modifie son aspect, faisant suspecter une fistule. Ces abcédogrammes sont réalisés par injection manuelle à faible pression sous surveillance continue de l’opacification afin d’éviter la distension de la cavité et les décharges septiques. Toute modification quantitative ou qualitative du drainage doit faire suspecter une fistule (biliaire, urinaire ou digestive). Le retrait du cathéter est réalisé de façon progressive ou en un temps lorsque le drainage a cessé depuis plus de 24 heures et qu’un abcédogramme a démontré la vacuité de la cavité. Résultats Les résultats du drainage percutané doivent être comparés à ceux du drainage chirurgical dont il représente l’alternative [15]. Les taux de succès varient de 60 à 100 % pour une moyenne de 80 %. L’efficacité du drainage s’apprécie sur les signes cliniques (fièvre), biologiques (hyperleucocytose) et sur l’imagerie (affaissement de la cavité). L’opacification de la cavité permet d’apprécier utilement sa réduction de volume. En présence d’un abcès, des pics fébriles peuvent survenir dans les heures suivant la mise en place du cathéter. La durée du drainage est variable selon la taille de la collection, sa nature, la présence ou non d’une fistule. La durée moyenne de drainage d’un abcès abdominal est d’environ 7 jours. Lorsque l’on obtient une bonne réponse avec affaissement de la collection, on peut réaliser une épreuve de clampage du drain pendant 24 heures et contrôler à nouveau la collection. Il ne faut pas être perfectionniste et s’il persiste une petite cavité, si le syndrome infectieux est contrôlé par l’antibiothérapie, on peut procéder à l’ablation du drain et suivre en échographie la disparition de la poche résiduelle. Environ 5 % de complications sont observées. Ces complications sont peu fréquentes et dépendent de l’expérience de l’opérateur. La littérature chirurgicale rapporte des résultats moins favorables avec une mortalité plus élevée. Ces résultats initiaux favorables au drainage percutané sont à rapporter à des critères initiaux limitatifs par rapport au drainage chirurgical (collection bien limitée sans communication avec le tube digestif, uniloculaire, d’accès facile). L’extension de la méthode aux abcès complexes (multiloculaires, multiples, fistulisés) devrait entraîner un taux de succès plus bas. Ce taux est passé de 90 à 73 %après extension des indications. La ponction d’un abcès peut s’accompagner d’une fuite de pus dans la cavité péritonéale ; pour cette raison, il est préférable d’aborder chaque fois que c’est possible les abcès par voie extrapéritonéale. La présence de cloisons n’est plus considérée comme une contre-indication du drainage percutané. Un abcès peut présenter de nombreux septa mais les loculations sont souvent communicantes et le drainage peut se faire par un cathéter unique. Les abcès contenant d’importants débris nécrotiques continuent de poser des problèmes, en particulier les hématomes solides infectés, les tumeurs nécrosées surinfectées et les abcès du pancréas qui contiennent d’importantes quantités de débris nécrotiques solides piégeant les bactéries et obstruant les cathéters. L’existence d’un cloisonnement, d’une large fistule ou le retrait prématuré du drain sont les principales causes d’échec et de récidive. Abcès hépatique C’est le traitement de choix du drainage percutané. Les abcès parenchymateux, à l’exception des abcès pancréatiques, répondent le mieux au drainage percutané [36, 45]. Les abcès hépatiques représentent un résultat très gratifiant du drainage percutané (86 à 100 % de succès). Les abcès hépatiques multiples peuvent être une indication spécifique du drainage percutané plutôt que chirurgical. Chaque abcès peut être drainé par un cathéter différent, évitant ainsi la dissection parenchymateuse extensive inhérente à la recherche opératoire. Les abcès hépatiques peuvent être simplement aspirés, avec un taux de succès proche de 100 % (fig 8, 9). En cas de récidive, une nouvelle aspiration peut être réalisée. L’antibiothérapie parfaitement adaptée après une aspiration initiale permet la guérison [7, 10, 11, 39, 51, 85]. Dans deux études radiologiques prospectives, un taux global de succès de 84 % et un taux de mortalité de 9 % sont rapportés concernant le traitement de tous les abcès primitifs et secondaires confondus. La comparaison entre le rapport le plus optimiste et le plus pessimiste montre l’influence de la sélection des patients sur le résultat (âge, terrain, abcès primitif ou secondaire sur lésion préexistante) [105]. Le seul impératif propre à la localisation hépatique est d’éviter de ponctionner la plèvre pariétale, particulièrement lors de l’approche latérale droite où la plèvre peut descendre jusqu’au dixième espace intercostal. Elle descend plus bas à la partie postérieure du thorax, et est située plus haut lors des abords antérieurs [26]. Abcès splénique Les abcès spléniques sont rares et généralement secondaires à une diffusion hématogène (endocardite) ; ils surviennent dans des conditions particulières (drépanozytose, leucémie, héroïnomanie, troubles de l’immunité). Occasionnellement, l’infection peut s’étendre à partir d’un organe adjacent comme le pancréas ou provenir d’une inoculation directe en postopératoire. D’autres causes comprennent l’infarctus splénique, la contusion, l’hématome ou l’embolisation artérielle [78]. L’hypertension portale peut favoriser la formation d’abcès par stase veineuse et reflux de germes intestinaux. Les abcès spléniques mycotiques représentent près de 25 % des abcès spléniques. Le traitement classique des gros abcès est chirurgical mais non dénué de complications. Le taux de mortalité après splénectomie pour abcès varie de 13 à 30 %en fonction de la population des patients. La splénectomie partielle associée à l’antibiothérapie était recommandée pour améliorer les résultats. Le degré de vascularisation et l’accès difficile de la rate (cul-de-sac pleural, angle colique gauche) expliquent les réticences face aux procédures interventionnelles percutanées. Un faible nombre de séries décrit l’approche percutanée des collections liquidiennes spléniques, reflétant la fréquence occasionnelle de ces lésions et la préférence pour l’attitude chirurgicale. Le drainage percutané présente l’avantage de préserver le tissu splénique sain en conservant la fonction immunitaire de la rate. Les abcès spléniques peuvent cependant être drainés par voie percutanée par une technique soigneuse et une planification adéquate de l’accès percutané [8, 88]. La voie d’accès est antérolatérale ou postérolatérale en fonction de la localisation et de l’extension de l’abcès et du volume de la rate. Seule la loge splénique est traversée par l’aiguille d’aspiration ou le cathéter de drainage. L’emploi de cathéters de petite taille (8 F à 12F) à extrémité en « queue-de- cochon » est recommandé. Le bénéfice du traitement conservateur et l’absence de complications postopératoires justifient l’indication [42]. Le risque de saignement est surestimé et ne doit pas être considéré comme une contre-indication de principe lorsque les paramètres de la coagulation sont normaux. L’hémorragie splénique causée par le cathéter percutané peut être contrôlée par embolisation artérielle page 9
  10. 10. 33-680-A-05 TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE Radiodiagnostic IV sélective. Les abcès mycotiques souvent petits et multiples sont souvent traités par antifongiques seuls ; de plus grand volume, ils peuvent être traités par simple aspiration sous contrôle échographique. Abcès pancréatique Sur le plan diagnostique, les abcès pancréatiques sont rares et ne représentent que 1 à 9 %des collections péripancréatiques dans le cadre d’une pancréatite aiguë. Ils posent les problèmes les plus ardus au traitement percutané. Ils sont plus fréquents après pancréatite postopératoire et sont dus à la surinfection du tissu nécrotique et plus rarement à la surinfection d’un pseudokyste. Des fragments entiers de nécrose graisseuse obturent régulièrement tous les types de cathéters percutanés qui ne peuvent rivaliser avec les gros drains et les sacs de Mikulicz. Les voies d’abord percutané s’inspirent de l’anatomie compartimentaire rétropéritonéale et s’appuient sur l’expérience chirurgicale. Le traitement chirurgical s’impose pour les patients chez lesquels il existe une nécrose pancréatique extensive. L’abcès pancréatique doit être opéré sans délai à moins que l’état du patient ne le permette pas ; c’est dans ce cas qu’un drainage percutané peut être proposé temporairement pour améliorer l’état général du patient avant l’étape chirurgicale. Quand le drainage percutané est instauré, il faut s’attendre à un traitement long, nécessitant un entretien permanent des cathéters et des abcédogrammes pour détecter des fistules digestives qui peuvent se créer à retardement [57]. Les collections de l’arrière-cavité des épiploons peuvent être abordées par voie antérieure, transgastrique ou transhépatique. Les pseudokystes infectés du pancréas peuvent être drainés avec succès car leur contenu reste liquidien contrairement aux abcès du pancréas. Ils sont le plus souvent drainés sous contrôle TDM compte tenu du caractère profond du pancréas et de la voie rétropéritonéale le plus souvent utilisée [54, 75]. Les abcès pancréatiques sont également une bonne indication d’un guidage combiné à la fois par l’échographie et la fluoroscopie, notamment pour les collections de l’arrière-cavité des épiploons. L’autre intérêt de l’imagerie est de réaliser une simple ponction de la collection sous contrôle échographique ou TDM pour rechercher un germe devant une coulée nécrotique suspecte. Le caractère infecté ou stérile d’une collection détermine ou non l’indication opératoire. Abcès sous-phrénique (fig 12 à 16) Ils sont surtout secondaires à la chirurgie transpéritonéale, aux fistules biliaires et aux perforations digestives. Des abcès sous-phréniques bilatéraux sont observés dans 20 % des cas. Les abcès sous-phréniques se drainent facilement et sont guéris après une période de drainage de 1 à 3 semaines, la durée moyenne étant de 10 jours. Un drainage plus long est dû aux fistules digestives et aux communications avec les canaux biliaires. Un succès global de 85 % est atteint. Le taux d’échec est de 5 à 10% des cas. L’échec est prévisible devant des collections multiples requérant l’insertion de plus de deux drains ou en fonction de la cause nécessitant une réparation chirurgicale (ulcère ou vésicule perforés). Un taux de mortalité de 2 à 5 % est rapporté. Le problème essentiel est d’éviter la contamination de la plèvre et du poumon. L’abord le plus souvent utilisé, grâce au guidage échographique, est une approche sous-costale, soit par voie antérieure sous la septième côte, soit par voie latérale sous la dixième côte. La méthode de Seldinger est préférée car le guide à extrémité souple qui est introduit est suffisamment atraumatique pour éviter de traverser le diaphragme. Le taux de succès est d’environ 85 %. Le drainage est habituellement plus long que pour les autres types de localisation, supérieur à 10 jours dans 60 % des cas [73, 74, 106]. Abcès de la maladie de Crohn Un abcès peut se développer comme complication d’une maladie de Crohn dans 12 à 28 % des cas. Le drainage percutané d’abcès s’inscrit dans l’attitude conservatrice du traitement des complications de la maladie de Crohn. La plupart des abcès sont localisés dans la fosse iliaque droite ou dans le muscle psoas iliaque adjacent à l’intestin pathologique, mais ils peuvent s’étendre à d’autres compartiments péritonéaux. La chirurgie consiste en un drainage d’abcès et en la résection de l’intestin pathologique. Cependant, 70 à 90 % des patients porteurs d’une maladie de Crohn subiront une ou plusieurs interventions pendant leur vie. Le drainage percutané d’abcès vient à propos, évitant la cure chirurgicale d’abcès pourvu qu’une résection intestinale ne soit pas nécessaire. L’assèchement percutané des fistules est généralement voué à l’échec quand l’intestin sous-jacent est pathologique. Le drainage temporisateur préopératoire est particulièrement bénéfique, le patient étant non septique, avec un état nutritionnel amélioré au moment de l’intervention, qui consiste alors en une résection de l’intestin pathologique en une seule étape avec rétablissement immédiat de la continuité [17, 47, 52, 53, 90]. Abcès périrénaux Ils sont souvent la conséquence d’une dissémination hématogène, d’une chirurgie rénale ou colique, de procédures endo-urologiques ou percutanées. L’aspiration simple de la collection sous contrôle échographique ou scanographique et le traitement médical amènent à la guérison dans 80 %des cas. Pour les abcès périnéphrétiques, le drainage percutané est pratiquement toujours nécessaire. Ces abcès résultent de l’extension d’abcès rénaux ou d’infection directe de l’espace périrénal après néphrectomie ou chirurgie digestive. Leur pronostic est plus réservé et la mortalité peut atteindre 25 %. Une obstruction urinaire concomitante et sa cause doivent être traitées dans le même temps par drainage percutané ou endoscopique [22, 56]. Complications Le taux de complications du drainage percutané est d’environ 5 %. Ces complications sont en rapport avec l’insertion du cathéter ou secondaires au drainage [55]. Complications de l’insertion du cathéter Elles sont rares. La dilacération d’un gros vaisseau ou la perforation d’un organe creux survient dans moins de 1 % des cas. On observe parfois un saignement transitoire après introduction du drain dû à la décompression pariétale rapide de l’abcès qui se résout spontanément mais nécessite des lavages pour éviter la formation d’un hématome. Les complications infectieuses initiales sont dues à la déformation et au rétrécissement de la paroi inflammatoire et hypervasculaire de l’abcès avec bactériémie lors de l’aspiration de l’abcès. Cette bactériémie est généralement asymptomatique ; dans moins de 1 % des cas, elle est responsable d’un choc septique grave. L’injection sous pression peut également déterminer un passage massif de bactéries dans le circuit sanguin, une extension des limites de l’abcès, voire une rupture de l’abcès. Complications relatives au drainage percutané de l’abcès Les décharges septiques en cours de drainage sont généralement en rapport avec une loculation non drainée, une fistule ou l’obstruction du cathéter de drainage. Il convient respectivement d’introduire un drain supplémentaire, d’identifier la fistule ou de désobstruer le cathéter. Le retrait accidentel du cathéter ou sa chute sont des complications sérieuses lorsque l’abcès n’est pas résolu, imposant un nouveau drainage, parfois dans des conditions plus difficiles (collection résiduelle n’ayant plus de contact pariétal) ce qui peut précipiter un drainage opératoire. La fixation sûre du cathéter à la peau est donc impérative sans traction par le dispositif collecteur. Par ailleurs, une traction inadvertante sur un cathéter muni d’un dispositif de rétention peut causer la rupture de l’abcès entraînant la dissémination du pus et une péritonite secondaire. Les complications majeures représentent moins de 1 % des complications dans la littérature. Ces complications sont la septicémie, le choc septique, la création d’une fistule digestive sur le trajet de drainage. Les complications septiques sont secondaires à l’insuffisance du drainage et doivent être traitées par désobstruction ou remplacement du cathéter, voire mise en place de cathéters supplémentaires si nécessaire. Toute fistule créée sur le trajet du drainage doit être traitée par amélioration et prolongation du drainage qui, dans un premier temps, permet l’assèchement de la fistule dans la plupart des cas. Récidives Les récidives sont une complication redoutée dans la littérature chirurgicale car elles ont une mortalité associée de 50 % lors des réinterventions. Plus rares après drainage percutané, les récidives sont traitées avec succès dans la plupart des cas. page 10
  11. 11. Radiodiagnostic IV TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE 33-680-A-05 Abord percutané des voies biliaires (fig 17 à 22) L’abord percutané des voies biliaires constitue l’étape initiale essentielle des procédures de radiologie interventionnelle endobiliaire. Cet abord permet ensuite l’introduction dans les voies biliaires d’instruments variés destinés à réaliser des gestes diagnostiques et thérapeutiques (drainage biliaire). Les premières descriptions de drainage percutané des voies biliaires remontent à une vingtaine d’années. Cette technique a été initialement utilisée pour réaliser la décompression palliative des voies biliaires en cas de cholestase obstructive d’origine tumorale. D’autres indications existent depuis 10 ans, dépassant le simple cadre du traitement palliatif de l’ictère obstructif, et où des traitements complémentaires sont nécessaires (mise secondaire d’endoprothèse, cholangioplastie). L’existence d’une nouvelle population (transplantés hépatiques) offre depuis plusieurs années des perspectives très intéressantes sortant du cadre habituel des lésions tumorales (cholangite ischémique, sténose biliaire cicatricielle postopératoire). L’ictère comporte des facteurs de risque spécifique (rénal, hémorragique, infectieux) qui, chez les patients en mauvais état général, dominent les complications et l’évolution à court terme. Une prise en charge anesthésique et de réanimation avant et après toute procédure permet un meilleur contrôle de ces risques, améliorant le confort du patient et de l’opérateur. Elle permet en outre d’envisager des procédures complexes et itératives avec une parfaite acceptabilité du patient (prélèvements de bile, brossages pour examens cytologiques, biopsies, endoscopie endobiliaire, mise en place d’endoprothèse). L’échographie est l’examen préliminaire indispensable avant mise en place d’un drain biliaire. Elle confirme l’existence d’un problème obstructif en montrant la dilatation des voies biliaires intrahépatiques associée ou non à une dilatation des voies biliaires extrahépatiques en fonction du siège de l’obstacle. La nature de l’obstacle est parfois identifiée dès le stade de l’échographie grâce à la mise en évidence d’un syndrome tumoral biliaire ou extrinsèque ou d’une image lithiasique. Le matériel de ponction, de cathétérisme et de drainage est partiellement dérivé du matériel angiographique. Le principe est d’assurer une dérivation biliaire par la mise en place d’un drain percutané dans les voies biliaires sus-sténotiques selon la technique de Seldinger décrite précédemment. Le patient est installé en décubitus dorsal dans des conditions d’asepsie chirurgicale strictes. La cholangiographie transhépatique, réalisée le plus souvent par voie latérale droite intercostale à l’aide d’une aiguille Chiba 22 G, représente le premier temps du drainage biliaire, déterminant les branches accessibles à la pose d’un drain. Elle est le plus souvent réalisée sous simple repérage fluoroscopique. L’échographie est particulièrement utile dans la voie épigastrique antérieure, permettant l’abord dans de bonnes conditions des voies biliaires gauches. La ponction sous échographie permet dans l’expérience de Ohto [79] l’opacification des voies biliaires dans 99 %des cas, même en l’absence de dilatation des voies biliaires. La ponction systématique sous échographie est de plus en plus recommandée. Le repérage échographique permet la ponction dirigée des voies biliaires intrahépatiques selon une technique de guidage identique à celle réalisée pour les ponctions tumorales hépatiques. La cible est généralement une voie biliaire dilatée au contact d’une structure portale.Toute autre image d’origine biliaire peut également être visée (calcul intrahépatique, aérobilie). Le guidage échographique diminue le nombre de passages et évite l’injection accidentelle d’autres organes. De plus, l’échographie permet le repérage de la vésicule, d’une ascite (source de complications et de difficultés techniques), de lésions tumorales intrahépatiques qu’il faut éviter de transfixier. Enfin et surtout, elle permet la réalisation d’opacifications sélectives de chaque territoire si nécessaire. Les précautions sont les mêmes que pour toute PBH. Après réalisation du cholangiogramme, la ponction est pratiquée à l’aiguille cathéter de 18 G (aiguille de Lunderquist) (fig 17) admettant le passage de guides 0,35 (méthode de Seldinger). Les manoeuvres de cathétérisme et de franchissement des sténoses font appel aux mêmes techniques que celles empruntées aux manoeuvres endovasculaires, le plus difficile étant de cathétériser la bonne voie biliaire permettant de franchir l’obstacle dans de bonnes conditions. Les complications communes à la ponction et au drainage doivent être connues, prévenues et gérées par l’opérateur [67] : 17 Aiguille-cathéter Lunderquist. 18 Contrôle d’une anastomose biliodigestive par voie transhépatique droite avec réimplantation du canal hépatique droit et gauche sur l’anse montée (antécédent de kyste du cholédoque opéré). Diagnostic : sténose fibreuse postopératoire du canal hépatique gauche avec dilatation d’amont des voies biliaires intrahépatiques gauches. 19 Ponction sous échographie des voies biliaires gauches par voie antérieure à l’aide d’une aiguille-cathéter Lunderquist. Contrôle sous radioscopie de la bonne position du cathéter après opacification. 17 18 19 page 11
  12. 12. 33-680-A-05 TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE Radiodiagnostic IV 20 gauche dans l’anse montée. 21 22 – l’hémorragie intrapéritonéale, qui est favorisée par des troubles de l’hémostase, par ponction accidentelle d’une artère intercostale ou d’une branche de l’artère hépatique ; le tamponnement du trajet de ponction peut être réalisé à l’aide d’un drain de gros calibre ; – l’hémobilie, qui est le plus souvent minime et se tarit spontanément ; sa persistance traduit le plus souvent un mauvais positionnement du drain dont un trou latéral se trouve en regard d’un gros vaisseau ; – l’infection, qui est la complication la plus fréquente ; colibacilles et streptocoques représentent 90 % des germes rencontrés ; sa fréquence impose de débuter une antibiothérapie systématique avant toute manoeuvre biliaire ; – lecholépéritoine, complication rare mais gravissime. Cholécystostomie percutanée La cholécystectomie reste le traitement des cholécystites aiguës. Le risque chirurgical ou anesthésique élevé peut parfois faire préférer une cholécystostomie percutanée palliative. La meilleure indication est la cholécystite aiguë alithiasique chez des patients fragiles hospitalisés en réanimation. Elle est également proposée pour des cholécystites aiguës 20 Passage d’un guide en transsténotique dont l’extémité distale est placée dans l’anse montée. 21 Cholangioplastie à l’aide d’un ballonnet de 4 cm de longeur et de 8 mm de diamètre de l’anastomose biliodigestive gauche. 22 Contrôle final postdilatation montrant une bonne ouverture du canal hépatique lithiasiques chez des sujets âgés dont le risque anesthésique est trop important. Le diagnostic de cholécystite aiguë alithiasique est difficile en l’absence de recours systématique à l’échographie abdominale chez tout patient fébrile en réanimation [72]. Le premier temps de la cholécystostomie percutanée est une ponction à l’aiguille cathéter type Lunderquist ou à ponction lombaire. Le guidage échographique permet d’aborder la vésicule par sa face hépatique, idéalement à l’union de son tiers supérieur et de ses deux tiers inférieurs comprenant toujours sur son trajet une épaisseur de parenchyme hépatique afin d’éviter la fuite de bile dans le péritoine. La ponction de la vésicule se fait toujours à travers du parenchyme hépatique (voie transparenchymateuse). Après ponction, un guide souple est introduit dans l’aiguille cathéter puis enroulé dans la vésicule biliaire sous contrôle scopique. Sur ce guide sont montés des dilatateurs croissant jusqu’à un calibre maximal de 8 F (de 5 F à 8 F) et enfin un drain multiperforé de 8 F. Ce drain est laissé en place au moins pendant 3 semaines afin d’éviter toute fuite biliaire lors de son ablation par cloisonnement fibreux du trajet transhépatique [23]. Dans tous les cas, avant ablation définitive du drain, une opacification de son trajet est indispensable pour vérifier le bon cloisonnement de celui-ci [23]. Lorsque le drainage est correct, les douleurs et la fièvre disparaissent en quelques heures [108, 110]. page 12
  13. 13. Radiodiagnostic IV TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE 33-680-A-05 Alcoolisation percutanée des tumeurs hépatiques Indications L’alcoolisation percutanée guidée par échographie des tumeurs hépatiques est proposée comme alternative à l’exérèse chirurgicale depuis 1985 [62]. Plusieurs séries ont été rapportées qui limitent les indications aux tumeurs de moins de 50 mm de diamètre. D’autres proposent d’alcooliser les tumeurs jusqu’à 70 mm à condition d’augmenter considérablement le volume d’alcool injecté. Les critères d’inclusion actuellement reconnus sont un nombre de lésions inférieur ou égal à 3 dont le diamètre ne doit pas dépasser 5 cm [3, 4, 12, 27, 28, 60, 65, 66, 80, 92, 94, 95, 96, 117]. L’alcoolisation percutanée des lésions hépatiques est utilisée pour traiter les carcinomes hépatocellulaires au cours des cirrhoses et, plus rarement, les métastases et les macronodules de régénération [49, 64, 99, 102]. Cette alternative thérapeutique est reconnue dès 1986. L’effet cytotoxique et thrombosant de l’alcool est maintenant bien reconnu. Il a également un rôle rhéostatique et prévient l’ensemencement tumoral, grâce au reflux d’alcool qui survient le long du trajet de l’aiguille de ponction immédiatement après son retrait. Technique (fig 23 à 25) La technique est simple. Nous utilisons dans la plupart des cas des aiguilles fines de type Chiba 22 G à trou distal. Ces aiguilles Chiba ont la particularité d’être bien échogènes et donc d’être facilement repérables en échographie. L’abord lésionnel est réalisé mains libres sous contrôle échographique en utilisant le chemin le plus court possible. L’alcool utilisé est de l’éthanol stérile à 95 % (alcool absolu). Quand l’extémité de l’aiguille est en place au centre de la lésion, l’alcool est injecté à la dose de 10 mL par séance, voire moins en fonction de la diffusion de l’alcool au sein de la tumeur, de la compliance du patient et de la taille lésionnelle. La zone tumorale alcoolisée devient très hyperéchogène en échographie, ce qui facilite le contrôle de la procédure. L’alcool est injecté lentement et sa diffusion appréciée en temps réel grâce à l’échographie. L’injection est stoppée lorsqu’une diffusion extratumorale est détectée ou lorsque le contrôle échographique en devient difficile. Le site d’injection est défini avant chaque séance en fonction des zones tumorales déjà traitées afin de traiter l’ensemble de la tumeur. Le traitement est terminé lorsque l’ensemble de la tumeur a été alcoolisé. Plusieurs séances sont nécessaires en fonction de la taille lésionnelle dont la limite supérieure est de 5 cm de diamètre. Lorsque les examens de surveillance montrent la présence de zones de tumeur viable résiduelles au sein d’une tumeur déjà traitée, de nouvelles séances d’alcoolisation sont effectuées. Le carcinome hépatocellulaire représente la meilleure indication en raison de son hypervascularisation et de sa consistance. L’alcoolisation permet d’effectuer une thérapeutique économique en épargnant le parenchyme adjacent, ce que peut difficilement faire une résection chirurgicale. Ce dernier point est important en cas de cirrhose lorsque les fonctions hépatiques sont très altérées mais compensées (Child C). Une résection chirurgicale de parenchyme hépatique peut les détériorer et accélérer le processus vers une insuffisance hépatocellulaire terminale. Ce même problème est une limite à l’utilisation de la chimioembolisation artérielle. Le tissu du carcinome hépatocellulaire est mou alors que le foie cirrhotique adjacent est dur, de sorte que l’alcool diffuse aisément dans la tumeur dans un rayon de 4 cm autour de la pointe de l’aiguille jusqu’aux limites de la tumeur. La diffusion de l’alcool est ensuite limitée par la capsule tumorale ou le foie adjacent. S’il existe un reflux d’alcool pouvant entraîner une douleur par irritation péritonéale, l’aiguille est laissée en place environ 10 à 30 secondes puis retirée lentement. Actuellement, lorsque les tumeurs sont multiples ou d’un diamètre supérieur à 4 cm, une alcoolisation percutanée sous anesthésie 23 24 23 Alcoolisation : abord prudent de la lésion sous échographie. 24 Contrôle échographique immédiat après alcoo-lisation montrant une bonne imprégnation énolique de la lésion devenant hyperéchogène. 25 Patient inopérable (cirrhose classée Child C). Alcoolisation d’un nodule carcinomateux de taille centimétrique. 25 page 13
  14. 14. 33-680-A-05 TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE Radiodiagnostic IV générale (neuroleptanalgésie) est réalisée avec une quantité d’alcool plus importante et en une seule séance (technique de « séance unique ») [63]. Cette technique présente plusieurs avantages. Grâce à l’anesthésie générale, l’alcool peut être injecté en quantité plus importante sans entraîner de douleur, raccourcissant ainsi la durée thérapeutique et permettant le traitement de tumeur de grande taille avec une efficacité contrôlée sous échographie. Résultats L’efficacité du traitement est appréciée différemment selon les équipes soit par l’échographie, soit par l’examen TDM, soit par la RMN, et également par la variation des marqueurs tumoraux correspondant à la tumeur (alphafoetoprotéine pour l’hépatocarcinome, antigène carcinoembryonnaire pour les métastases de cancers colorectaux). Ces examens biologiques doivent être effectués avant la première séance d’alcoolisation, 1 mois après la première séance puis tous les 6 mois. Une réponse est considérée comme complète lorsque le taux de nécrose après alcoolisation atteint 100 %, c’est-à-dire qu’il n’existe plus de zone de tumeur viable et que la réduction de la taille tumorale persiste sur les différents examens successifs effectués lors de la surveillance. Ceci souligne l’importance de l’imagerie avec injection de produit de contraste qui recherche la présence de petites zones de tumeur viables qui se rehaussent après injection. C’est pourquoi notre préférence va à l’examen TDM sans puis après injection de produit de contraste, car c’est un examen rapide et facilement reproductible. Une nécrose avec cytologie négative est rapportée dans la littérature pour 72 à 87 % des hépatocarcinomes sur cirrhose inférieurs à 5 cm de diamètre. Pour ces petites lésions, plusieurs études apportent maintenant la preuve de la supériorité de l’alcoolisation guidée par échographie sur la chirurgie [2, 27, 28, 50, 95]. Dans la série de Ebarra [28], 109 carcinomes ont été alcoolisés chez 85 patients avec 92 %, 81 %, 61 %, 55 %et 41 %de survie respectivement à 1, 2, 3, 4 et 5 ans. Arienti [2] a alcoolisé 49 carcinomes chez 42 patients avec 92 %, 74 % et 53 % de survie à 1, 2 et 3 ans. Enfin, Kotoh [50] a comparé la survie à 4 ans chez 17 patients opérés et 23 patients alcoolisés. Tous les carcinomes mesuraient moins de 20 mm. La survie était de 75 % dans le premier groupe et de 93 % dans le deuxième alors que les patients alcoolisés avaient été initialement récusés par la chirurgie, soit en raison de l’insuffisance hépatocellulaire, soit en raison de l’âge supérieur à 70 ans. Aucune dissémination tumorale sur le trajet de ponction n’a été rapportée à notre connaissance. Dans tous les cas, c’est le traitement de choix en cas de récidive après chirurgie. En cas de cirrhose sous-jacente, la récidive tumorale est chiffrée à 100 % à 5 ans. Pour ces mêmes auteurs, la récidive à 3 ans est voisine de 100 % si la tumeur n’est pas encapsulée, ou si la tumeur mesure plus de 5 cm de diamètre, ou si le taux initial d’alphafoetoprotéine est supérieur à 100 ng/mL. C’est pourquoi une surveillance par échographie tous les 4 mois est nécessaire pour détecter une nouvelle localisation de petite taille susceptible d’être alcoolisée [3]. Les effets secondaires d’une telle thérapeutique sont l’existence de douleurs modérées supportables, une fièvre pendant quelques jours en fonction de l’importance de la nécrose, une élévation brève et modérée des transaminases. L’alcoolisation percutanée dans sa forme classique est une thérapeutique sûre. Une analyse portant sur 561 malades montre qu’aucun décès dû à l’alcoolisation n’a été rapporté. Les complications importantes ont été un cas de cholangite, un abcès intrahépatique, une atrophie lobaire et un hémopéritoine. Aucun cas d’ensemencement n’a été rapporté. Il semble que ce taux de complication augmente avec la technique en « séance unique » [28, 37, 60, 95]. Dans tous les cas, la chirurgie est associée à une mortalité et une morbidité beaucoup plus élevées. La mortalité périopératoire varie de 1,9 à 19%[32, 44, 46, 48, 81, 103]. Quelle que soit la thérapeutique utilisée, le taux de récurrence à 5 ans des hépatocarcinomes sur cirrhose varie de 80 à 100 %. Ceci signifie que le carcinome hépatocellulaire sur cirrhose n’est pas une pathologie focale mais bien une pathologie d’organe multifocale [6, 21]. Plusieurs études [21, 59, 117] ont rapporté le taux de survie à 3 ans des malades porteurs d’un hépatocarcinome de moins de 5 cm de diamètre sur cirrhose classée Child A ou B. Ce taux varie de 42 à 76 % selon les séries ; ce chiffre est équivalent aux résultats chirurgicaux et meilleur que les résultats observés après chimioembolisation (35 à 45 %). Ce taux est, dans tous les cas, largement supérieur aux malades non traités. L’alcoolisation échoguidée apparaît donc comme un traitement idéal associé à un taux de mortalité nul, épargnant le foie adjacent, n’entraînant pas d’insuffisance hépatocellulaire et réalisant une nécrose complète de la tumeur. De plus, de nouvelles lésions apparues au cours de la surveillance sont facilement alcoolisables. L’alcoolisation doit être proposée en première intention pour les hépatocarcinomes uniques de moins de 5 cm de diamètre et d’autant plus que l’on s’adresse à un malade à risque (âge avancé ou cirrhose de stade Child B ou C). En cas de tumeurs multiples, les résultats de l’alcoolisation sont probablements similaires à ceux de la chimioembolisation artérielle. L’alcoolisation en « séance unique » sous anesthésie générale permet d’étendre les indications à des tumeurs plus volumineuses. Autres indications Certains auteurs [49, 64, 102] ont étendu les indications aux macronodules de régénération dysplasiques car considérés comme des états précancéreux. L’alcoolisation percutanée est également proposée comme traitement des métastases hépatiques avec les mêmes critères d’inclusion. Il faut que les lésions soient peu nombreuses, inférieures ou égales à trois, mesurent moins de 3 cm de diamètre, métachrones et aient une croissance lente et pas d’autre localisation secondaire extrahépatique. Les meilleurs résultats concernent les métastases de tumeur neuroendocrine ; ces bons résultats sont à rapprocher de façon similaire des hépatocarcinomes, avec leur importante hypervascularisation et probablement leur croissance lente. L’alcoolisation est pour les kystes biliaires symptomatiques (douleurs, signes d’hypertension portale, ictère obstructif) un traitement de choix qui permet d’affaisser le kyste puis d’en empêcher la reformation, ce que ne permet pas une simple aspiration. L’alcoolisation des kystes biliaires est différente de l’alcoolisation des tumeurs solides [5, 89]. Sous échographie, le kyste est d’abord ponctionné avec une aiguille cathéter de Lunderquist de calibre 5 F. Des prélèvements bactériologiques, parasitologiques et cytologiques sont effectués. Le cathéter est ensuite échangé sur guide contre une sonde d’angiographie multiperforée « queue-de-cochon » de calibre 5 F. Une kystographie est alors réalisée, éliminant toute extravasation de contraste dans le péritoine ou les voies biliaires qui contre-indiquerait l’alcoolisation. Après affaissement du kyste, un volume d’alcool absolu égal à 50 % du volume du kyste sans dépasser 100 mL est injecté et laissé en place 20 minutes. Tout l’alcool injecté est ensuite retiré. Les complications de l’alcoolisation sont rares, limitées à une douleur lors de l’injection de l’alcool ou une hémorragie intrakystique. Les résultats à long terme sont excellents avec une absence de récidive à plus de 5 ans [58, 104, 113]. Échographie interventionnelle en gynécologie obstétricale L’échographie interventionnelle constitue un prolongement de l’échographie diagnostique. En obstétrique, elle est à l’origine du développement de la médecine foetale. En gynécologie, les applications sont multiples : ponction de kyste, ponction d’ovocyte dans le cadre des procréations médicalement assistées. De plus en plus souvent sont utilisées les sondes endocavitaires. Elles ont l’avantage d’un accès facile au cul-de-sac de Douglas et aux annexes pelviennes, d’une très bonne résolution de l’image compte tenu de la fréquence élevée de la sonde en sachant que la distorsion de l’image augmente en fonction de la distance [16]. Le dispositif de ponction est couplé à la sonde. Le guide est en effet inhérent à la sonde et permet l’introduction de l’aiguille dans un plan oblique conservé lors de la mobilisation de la sonde. Ce dispositif peut être couplé à une visée électronique. Il s’agit de la matérialisation sur l’écran de la ligne de ponction en association avec le dispositif précédent. Ce type de dispositif est très utilisé pour le recueil ovocytaire. Les avantages d’une telle voie sont liés à la simplicité du geste puisque les ovaires stimulés sont généralement prolabés dans le cul-de-sac de Douglas et donc proches de la sonde. La technique en elle-même fait appel aux règles habituelles de la ponction sous échographie, en sachant que celle-ci doit être réalisée en respectant les règles d’asepsie après préparation de la patiente et désinfection de la surface de ponction. La ponction proprement dite est toujours précédée par une analyse page 14
  15. 15. Radiodiagnostic IV TECHNIQUES DE GUIDAGE EN ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE 33-680-A-05 morphologique de la cible, une détermination du plan de coupe le plus favorable et du futur trajet de ponction. Il est indispensable d’avoir sur le même plan de coupe, la cible, le trajet de l’aiguille et son extrémité [109]. La ponction des kystes de l’ovaire est intéressante car c’est une technique simple et peu traumatisante. Ne sont ponctionnés que les kystes qui présentent tous les caractères de bénignité après un examen échographique attentif, c’est-à-dire kyste régulier strictement anéchogène. Les inconvénients de cette technique résident moins dans les risques de la ponction, rares (infectieux, vasculaires), que dans les risques liés à la pathologie ovarienne. Il faut, en effet, savoir que parmi les kystes strictement anéchogènes réguliers et uniloculaires, il existe 6,7 % de cancers de l’ovaire en sachant que ce risque est lié à la taille du kyste (supérieure à 7 cm). Les progrès considérables dans les domaines de l’échographie et de la biologie ont élargi les indications du diagnostic prénatal. Le prélèvement du liquide amniotique par amniocentèse est la technique le plus fréquemment employée. L’amniocentèse est devenue une technique éprouvée lorsqu’elle est pratiquée par un opérateur entraîné. Son risque de fausses-couches est inférieur à 1 %. Elle se réalise entre la 15e et la 18e semaine d’aménorrhée (SA). La ponction se fait par voie abdominale à l’aide d’une aiguille fine qui traverse la paroi abdominale et le muscle utérin. De 10 à 20 mL de liquide amniotique sont prélevés et mis dans deux flacons permettant de juger la qualité immédiate du prélèvement. Le liquide amniotique permet d’obtenir un caryotype foetal (dépistage de la trisomie 21) et l’étude de marqueurs tels que l’alphafoetoprotéine et l’acétylcholinestérase. La placentocentèse est un prélèvement effectué à partir de 12 SA sous contrôle échographique. La technique est relativement simple et comporte l’introduction d’une aiguille de 20 G sous anesthésie dans le trophoblaste puis l’aspiration à l’aide d’une seringue. C’est une technique qui permet de réaliser le caryotype foetal dès la 12e semaine jusque tard dans la grossesse. Elle présente un avantage indiscutable en termes de délai puisqu’il est possible de rendre un résultat en 24 heures. C’est l’examen de choix à réaliser en urgence devant un signe d’appel échographique. Le prélèvement de sang foetal ou cordocentèse est une technique transabdominale qui consiste à prendre du sang du cordon sous contrôle échographique ; ce prélèvement ne peut être effectué avant 20 SA. Cette technique permet de faire des diagnostics uniquement réalisables sur le sang (infections virales, parasitaires, hémoglobinopathies). Le risque de perte foetale est important, estimé entre 5 et 8 %. En raison de ce risque, ce geste doit être pratiqué en milieu spécialisé. • • • Les différentes méthodes de guidage en échographie se sont rapidement imposées de par leur simplicité et ont contribué pour beaucoup au développement de la radiologie viscérale interventionnelle en permettant la visualisation en temps réel de la cible. Leur intérêt thérapeutique est également bien établi (diagnostic histologique, mise en place de drain par voie percutanée, alcoolisation de tumeurs hépatiques, recueil ovocytaire, diagnostic prénatal). Leurs complications sont rares si les précautions d’usage sont respectées (hémostase, culs-de-sac pleuraux, parenchyme sain de « sécurité », méthode de Seldinger) et les résultats performants permettant de réduire les journées d’hospitalisation. Cependant, leurs risques ne doivent pas être négligés, et toutes ces procédures doivent être réalisées avec une certaine qualité technique nécessitant un apprentissage rigoureux. Il est également nécessaire avant tout de bien poser l’indication de chaque procédure devant aboutir à une réelle modification de la prise en charge du patient afin de limiter au maximum tout geste iatrogène. Références ä page 15

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