Techniques d’exploration d’imagerie 
de la jambe 
F Thevenin 
B Rousselin 
H Guerini 
Y Badachi 
J Charlot 
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Références 
[1] Kang HS, , Ahn JM, Resnick D....
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Techniques d’exploration d’imagerie de la jambe

  1. 1. Techniques d’exploration d’imagerie de la jambe F Thevenin B Rousselin H Guerini Y Badachi J Charlot O Judet S Chagnon P Lacombe Résumé. – Les différents moyens d’explorations d’imagerie de la jambe sont présentés en précisant la méthodologie et les résultats normaux pour chaque type d’examen. Le choix entre ces différentes techniques dépend de la structure à étudier. La corticale osseuse est explorée en radiographie standard ou en tomodensitométrie, alors que la médullaire osseuse est mieux appréciée en IRM. Les plans musculaires et les parties molles de la jambe sont étudiés en échographie, en IRM ou en tomodensitométrie. © 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : jambe, tibia, fibula, radiographie, échographie, tomodensitométrie, IRM. Introduction L’exploration de la jambe en imagerie fait appel à différentes techniques : radiographie standard, échographie, scanner, imagerie par résonance magnétique (IRM). Après un rappel de l’anatomie de la jambe, les aspects techniques et les résultats normaux de ces différents moyens d’investigations sont développés. Anatomie de la jambe [6] (tableau I) Le squelette de la jambe est constitué de deux os longs, le tibia, interne et volumineux, et la fibula, externe. Ces deux os sont articulés entre eux à leurs extrémités et sont séparés par un espace dans lequel est tendu la membrane interosseuse. DIAPHYSE TIBIALE (fig 1) Le tibia s’articule avec le fémur, en haut, et le talus, en bas. Triangulaire à la coupe, on lui décrit trois faces et trois bords. La face médiale est lisse avec quelques rugosités à sa partie supérieure où s’insèrent les muscles de la patte d’oie (muscle sartorius, muscle gracile et muscle semi-tendineux). La face latérale présente à sa partie supérieure une dépression longitudinale sur laquelle s’insère le muscle tibial antérieur. La partie inférieure de cette face est convexe et déviée en dehors en devenant postérieure. À sa partie inférieure est creusée en gouttière l’incisure fibulaire s’appliquant contre l’extrémité inférieure de la fibula. La partie supérieure de la face postérieure se prolonge avec la tubérosité externe, et présente en arrière et en dehors une facette articulaire plane s’articulant avec la tête de la fibula. La partie moyenne de la face postérieure est traversée par une crête rugueuse oblique en bas et en dedans, appelée la ligne du muscle soléaire, sur laquelle s’insère le muscle soléaire. Le muscle poplité s’insère au-dessus de cette ligne oblique. Le segment sous-jacent est séparé en deux par une crête verticale. Le muscle tibial postérieur s’insère en dehors et le muscle long fléchisseur des orteils en dedans. Le bord antérieur, appelé crête du tibia, commence en haut au niveau du bord externe de la tubérosité tibiale. Il descend en un S italique dont la courbe supérieure est convexe vers l’extérieur, et se termine en bas en se confondant avec le bord antérieur de la malléole médiale. Le bord médial n’est visualisable qu’à sa moitié inférieure. Le bord externe ou interosseux est une arête vive qui donne insertion à la membrane interosseuse. DIAPHYSE FIBULAIRE (fig 2) La fibula s’articule en haut avec le tibia, en bas avec le tibia et le talus. Triangulaire à la coupe, on lui décrit trois faces et trois bords. La face médiale est divisée en deux champs, antérieur et postérieur, par une crête longitudinale, appelée crête interosseuse, sur laquelle s’insère la membrane interosseuse. En avant de cette crête s’insèrent le muscle long extenseur des orteils et le muscle troisième fibulaire, en arrière s’attache le muscle tibial postérieur. La face latérale est déprimée en gouttière longitudinale dans sa partie moyenne, et donne insertion aux muscles long et court fibulaires. La face postérieure ou dorsale subit en bas un mouvement de torsion, qui la fait devenir interne. En haut s’insère le muscle soléaire, en bas le muscle long fléchisseur de l’hallux. Le bord interosseux rejoint en bas en se dirigeant en avant le bord antérieur qui est le plus tranchant. L’extrémité supérieure de la tête de la fibula est un renflement conique à base supérieure dont le sommet tronqué se continue avec Fabrice Thevenin : Interne des hôpitaux de Paris. Benoît Rousselin : Praticien hospitalier. Henri Guerini : Chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris. Yasmina Badachi : Chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris. Jocelyn Charlot : Chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris. Olivia Judet : Praticien hospitalier. Sophie Chagnon : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Pascal Lacombe : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Service de radiologie, hôpital Ambroise Paré, 9 avenue Charles de Gaulle, 92104 Boulogne, France. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 30-410-A-10 30-410-A-10 Toute référence à cet article doit porter la mention : Thevenin F, Rousselin B, Guerini H, Badachi Y, Charlot J, Judet O, Chagnon S et Lacombe P. Techniques d’exploration d’imagerie de la jambe. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Squelette normal, 30-410-A-10, 2003, 9 p.
  2. 2. 30-410-A-10 Techniques d’exploration d’imagerie de la jambe Radiodiagnostic Tableau I. – Correspondance entre l’ancienne et la nouvelle nomenclature. Ancienne nomenclature Nouvelle nomenclature Muscles Vaste externe Vaste latéral Vaste interne Vaste médial Biceps Biceps fémoral Tenseur du fascia lata Tractus iliotibial Extenseur commun des orteils Long extenseur des orteils Tendon rotulien Ligament patellaire Droit interne Gracile Couturier Sartorius Demi-tendineux Semi-tendineux Demi-membraneux tendon réfléchi Semi-membraneux court tendon Demi-membraneux tendon direct Semi-membraneux long tendon Long péronier latéral Long fibulaire (péronier) Court péronier latéral Court fibulaire (péronier) Extenseur propre du gros orteil Long extenseur de l’hallux Extenseur commun Long extenseur des orteils Jambier antérieur Tibial antérieur Péronier antérieur Troisième fibulaire Soléaire Soléaire Plantaire grêle Plantaire Jumeau (interne, externe) Gastrocnémien (chef médial et latéral) Poplité Poplité Long fléchisseur commun Long fléchisseur des orteils Long fléchisseur propre du gros orteil Long fléchisseur de l’hallux Jambier postérieur Tibial postérieur Autres Artère péronière Artère fibulaire Artère tibiale antérieure Artère tibiale antérieure Artère tibiale postérieure Artère tibiale postérieure Veine saphène externe Veine petite saphène Veine saphène interne Grande veine saphène Nerf sciatique poplité externe Nerf fibulaire commun Nerf tibial postérieur Nerf tibial Nerf saphène externe Nerf cutané sural inférieur Nerf tibial antérieur Nerf fibulaire profond Nerf musculocutané Nerf fibulaire superficiel Cloison intermusculaire antérieure Septum intermusculaire antérieur Cloison intermusculaire externe Septum intermusculaire latéral Aponévrose intramusculaire du soléaire Arcade tendineuse du soléaire Aponévrose profonde Fascia jambier feuillet profond Tendon d’Achille Tendon calcanéen Ligament interosseux Membrane interosseuse de la jambe le corps de l’os par le col. La face supérieure, ou base, présente à sa partie interne une surface articulaire plane regardant en haut, en dedans et un peu en avant, s’articulant avec le tibia. En dehors et en arrière de la surface articulaire s’insèrent le tendon du biceps fémoral et le ligament collatéral fibulaire. En avant de la surface articulaire existent des rugosités déterminées par les insertions des muscles long fibulaire et soléaire. OS DE LA JAMBE CHEZ L’ENFANT Au niveau de leurs extrémités inférieures, les deux os de la jambe ne possèdent chacun qu’un seul point épiphysaire, apparu au cours des deux premières années. La malléole interne se forme à partir de l’épiphyse tibiale et sa saillie commence à se dessiner vers 6-7 ans. L’extrémité supérieure du tibia a un point épiphysaire principal apparaissant à peu près au moment de la naissance. Vers 12-14 ans, l’ossification se complète par un point spécial pour la tubérosité tibiale (antérieure) qui se soude d’abord à l’épiphyse. Le point épiphysaire unique de l’extrémité supérieure de la fibula apparaît vers 5 ans en moyenne. Les épiphyses supérieures du tibia et de la fibula, épiphyses fertiles, se soudent à la diaphyse tardivement, vers 20-22 ans, les épiphyses inférieures s’étant soudées dès l’âge de 18-19 ans. *A *B 1 Anatomie de la diaphyse tibiale, vues antérieure (A) et postérieure (B) (d’après Rouvière). 1. Muscle vaste médial ; 2. tractus iliotibial ; 3. muscle biceps fémoral ; 4. muscle long fibulaire ; 5. muscle long extenseur des orteils ; 6. muscle tibial antérieur ; 7. muscle vaste latéral ; 8. ligament patellaire ; 9. muscle gracile ; 10. muscle sartorius ; 11. muscle semi-tendineux ; 12. court tendon du muscle semi-membraneux ; 13. long tendon du muscle semi-membraneux ; 14. muscle poplité ; 15. muscle soléaire ; 16. muscle long fléchisseur des orteils ; 17. muscle tibial postérieur. 2
  3. 3. Radiodiagnostic Techniques d’exploration d’imagerie de la jambe 30-410-A-10 *A *B LOGES MUSCULOAPONÉVROTIQUES DE LA JAMBE (fig 3, 4) ¦ Cloisons aponévrotiques La jambe est entourée d’une gaine aponévrotique, interrompue seulement au niveau de la face interne du tibia où elle se confond avec le périoste. De la face profonde de l’aponévrose jambière partent deux cloisons fibreuses intermusculaires, l’une externe, l’autre antérieure. Le septum intermusculaire postérieur s’étend de la face externe de l’aponévrose au bord externe de la fibula, et sépare le groupe musculaire antéroexterne du groupe postérieur. Le septum intermusculaire antérieur s’étend de la face profonde de l’aponévrose au bord antérieur de la fibula. Elle sépare le groupe musculaire antérieur du groupe antéroexterne. ¦ Contenu des loges Loge antérieure Elle est comprise entre la face externe du tibia en dedans, la fibula et le septum intermusculaire antérieur en dehors, et la membrane interosseuse en arrière. Elle contient quatre muscles juxtaposés de dedans en dehors dans l’ordre suivant : muscle tibial antérieur, muscle long extenseur de l’hallux, muscle long extenseur des orteils, muscle troisième fibulaire. Le muscle tibial antérieur s’insère sur les trois quarts supérieurs de la face latérale du tibia, et sur la partie supérieure et interne de la membrane interosseuse. Ses fibres musculaires forment un corps charnu et volumineux qui descend s’appliquer sur la face externe du tibia. Le muscle long extenseur de l’hallux s’insère sur la partie moyenne de la face médiale de la fibula et sur la membrane interosseuse. Il chemine en arrière et en dehors du jambier antérieur, et son tendon s’individualise à la partie inférieure de la jambe. 2 Anatomie de la diaphyse fibulaire, vues externe (A) et in-terne (B) (d’après Rouvière). 1. Muscle biceps fémoral ; 2. muscle long fibulaire ; 3. muscle soléaire ; 4. muscle long fibu-laire ; 5. muscle long fibulaire ; 6. muscle court fibulaire ; 7. muscle soléaire ; 8. muscle tibial postérieur ; 9. muscle long ex-tenseur des orteils ; 10. muscle long extenseur de l’hallux ; 11. muscle troisième fibulaire ; 12. muscle long fléchisseur de l’hallux. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 10 11 14 12 13 3 Coupe horizontale transverse de la jambe, tiers moyen, côté droit, segment supé-rieur de la coupe (d’après Rouvière).1. Muscle long extenseur des orteils ; 2. nerf fibu-laire superficiel ; 3. muscle long extenseur de l’hallux ; 4. septum intermusculaire an-térieur ; 5. muscle court fibulaire ; 6. muscle long fibulaire ; 7. septum intermusculaire latéral ; 8. muscle long fléchisseur de l’hallux ; 9. artère fibulaire ; 10. chef latéral du muscle gastrocnémien ; 11. nerf cutané sural inférieur ; 12. veine petite saphène ; 13. chef médial du muscle gastrocnémien ; 14. muscle plantaire ; 15. muscle soléaire ; 16. fascia intramusculaire du soléaire ; 17. nerf tibial ; 18. artère tibiale postérieure ; 19. muscle long fléchisseur des orteils ; 20. muscle tibial postérieur ; 21. grande veine sa-phène ; 22. membrane interosseuse ; 23. artère tibiale antérieure ; 24. nerf fibulaire pro-fond ; 25. muscle tibial antérieur. Le muscle long extenseur des orteils naît de la tubérosité externe du tibia, des deux tiers supérieurs de la face médiale de la fibula et de la membrane interosseuse. Il chemine en dehors et en avant du muscle long extenseur de l’hallux, vers un tendon terminal qui s’individualise à la partie moyenne de la jambe. 3
  4. 4. 30-410-A-10 Techniques d’exploration d’imagerie de la jambe Radiodiagnostic Le muscle troisième fibulaire est un muscle inconstant qui s’insère sur le tiers inférieur de la face médiale de la fibula et la membrane interosseuse. Son tendon est souvent uni à celui du muscle long extenseur des orteils. Loge latérale Elle comprend deux muscles, le muscle long fibulaire et le muscle court fibulaire, situés entre les septa intermusculaires antérieurs et postérieurs. Le muscle court fibulaire est situé dans un plan profond et s’insère sur les deux tiers inférieurs de la face latérale de la fibula. Le muscle long fibulaire s’insère sur la tubérosité externe du tibia, sur les faces antérieure et latérale de la tête de la fibula et sur la face latérale de cet os. Il est superficiel et chemine sur la face externe du muscle court fibulaire. Loge postérieure Les muscles du groupe postérieur sont placés en arrière du squelette de la jambe, de la membrane interosseuse, et du septum intermusculaire postérieur qui les séparent des péroniers latéraux. Ils sont disposés sur deux plans : quatre dans un plan profond, quatre dans un plan superficiel. Le plan profond se compose de quatre muscles appliqués sur le squelette. Le muscle poplité est situé à la partie supérieure de la jambe. Les trois autres sont juxtaposés de dedans en dehors dans l’ordre suivant : le muscle long fléchisseur des orteils, le muscle tibial postérieur et le muscle long fléchisseur de l’hallux. Le muscle poplité s’étend de l’épicondyle latéral du fémur à la partie supérieure du tibia. Le muscle long fléchisseur des orteils naît du tiers moyen de la face postérieure du tibia. D’abord placé en dedans du muscle tibial postérieur, il croise obliquement ce muscle en passant en arrière de lui. Le muscle tibial postérieur s’insère sur les deux tiers supérieurs de la face postérieure du tibia et de la face médiale de la fibula. Le corps musculaire descend obliquement en bas et en dedans, entre le muscle long fléchisseur commun des orteils et le muscle long fléchisseur de l’hallux. À la partie inférieure, le muscle tibial postérieur croise le muscle long fléchisseur des orteils et passe en avant de lui. Le muscle long fléchisseur de l’hallux s’insère sur les trois quarts inférieurs de la face postérieure de la fibula et est le plus externe du groupe profond. Le plan superficiel se compose de deux muscles, le muscle triceps sural et le muscle plantaire. Le muscle triceps sural est disposé en haut en deux couches distinctes, l’une, profonde, constituée par le muscle soléaire et l’autre, superficielle, constituée par les chefs médial et latéral du muscle gastrocnémien. Le muscle soléaire s’insère en haut sur la face postérieure de la tête de la fibula, sur la face postérieure de la fibula, à la lèvre inférieure de la ligne oblique du tibia et au tiers moyen du bord médial de cet os. Le muscle gastrocnémien s’insère sur les épicondyles fémoraux et recouvre le muscle soléaire. La lame tendineuse terminale du muscle soléaire s’unit à celle du muscle gastrocnémien pour former le tendon calcanéen. Le muscle plantaire naît de l’épicondyle latéral du fémur, en dedans du tendon du chef latéral du muscle gastrocnémien. Il descend obliquement et chemine entre le muscle soléaire et le muscle gastrocnémien. Son tendon s’accole en dedans du tendon calcanéen. VASCULARISATION DE LA JAMBE L’artère poplitée se divise un peu au-dessus de l’arcade du muscle soléaire en deux branches : l’artère tibiale antérieure et le tronc tibiofibulaire. L’artère tibiale antérieure pénètre dans la région antéroexterne de la jambe en traversant l’orifice compris entre le tibia et la partie supérieure de la membrane interosseuse. Elle chemine ensuite en droite ligne jusqu’au cou-de-pied, dans le fond de l’interstice compris entre le muscle tibial antérieur et les muscles extenseurs. Le tronc tibiofibulaire se divise en deux branches, l’artère fibulaire et l’artère tibiale postérieure. L’artère fibulaire descend en bas et en dehors, en arrière du muscle tibial postérieur, puis contre la membrane interosseuse. L’artère tibiale postérieure descend en oblique en bas et en dedans et repose successivement sur le muscle tibial postérieur et sur le muscle long fléchisseur des orteils. Chaque artère est accompagnée d’une ou plusieurs veines satellites. Dans les plans superficiels, cheminent en dedans la grande veine saphène et en arrière la veine petite saphène. NERFS DE LA JAMBE Le nerf fibulaire commun se divise en dessous et en arrière du col de la fibula en deux branches, le nerf fibulaire profond et le nerf fibulaire superficiel. Le nerf fibulaire profond gagne la loge antérieure de la jambe et accompagne l’artère tibiale antérieure. Le nerf fibulaire superficiel descend en bas, en avant et en dehors, et descend ensuite entre les muscles fibulaires et le septum intermusculaire antérieur jusqu’au tiers inférieur de la jambe, où il devient superficiel. Le nerf tibial est la branche de bifurcation interne du nerf ischiatique. Il descend en arrière du tronc tibiofibulaire et accompagne ensuite l’artère tibiale postérieure. Moyens d’explorations RADIOGRAPHIE STANDARD [2] Les clichés sont réalisés soit en technique classique soit en technique numérisée (plaque photostimulable) en incidence de face et de profil, parfois en incidences complémentaires (trois quarts) sans oublier, et tout particulièrement s’il s’agit de rechercher des lésions post-traumatiques, l’intérêt capital de réaliser une exploration de la totalité des os de la jambe, avec les articulations adjacentes. ¦ Incidence de face antéropostérieure Technique (fig 5) Position du sujet : décubitus dorsal. Le membre inférieur est en extension. Le pied en flexion normale et légère rotation interne peut être maintenu par des sacs de sable. Le mollet repose sur la cassette. Le rayon directeur est vertical, centré sur le milieu de la jambe à un travers de doigt en dehors de la crête tibiale. 4 Coupe transversale passant à la limite supérieure de la région talocrurale, côté droit, segment supérieur de la coupe (d’après Rouvière). 1. Muscle long extenseur de l’hallux ; 2.muscle long extenseur des orteils ; 3. rétinaculum inférieur des muscles ex-tenseurs ; 4. muscle court fibulaire ; 5. muscle long fibulaire ; 6. veine petite saphène et nerf cutané sural inférieur ; 7. fascia jambier ; 8. feuillet profond de la région talocru-rale ; 9. muscle long fléchisseur de l’hallux ; 10. tendon calcanéen ; 11. nerf tibial ; 12. artère tibiale postérieur ; 13. muscle long fléchisseur des orteils ; 14. muscle tibial pos-térieur ; 15. artère tibiale antérieure ; 16. grande veine saphène et nerf saphène ; 17. muscle tibial antérieur ; 18. nerf fibulaire profond ; 19. nerf fibulaire superficiel (bran-che terminale). 4
  5. 5. Radiodiagnostic Techniques d’exploration d’imagerie de la jambe 30-410-A-10 *A *B La radiographie doit comporter l’ensemble des diaphyses tibiale et fibulaire avec les articulations sus-et sous-jacentes bien visibles (genou et cheville de face). On utilise des cassettes de grand format. Si le sujet est de grande taille, on peut utiliser la cassette en diagonale. Résultats (fig 6 A, B) La diaphyse tibiale est de même largeur aux deux extrémités. Ses deux corticales sont limitées par des contours nets. À la partie supérieure du contour externe de la diaphyse, on peut voir une crête d’insertion plus ou moins développée pour les fibres supérieures de la membrane interosseuse. La diaphyse fibulaire se présente parfois chez les sujets peu musclés avec une médullaire et deux corticales. Plus souvent, on distingue deux zones dissemblables. Les deux tiers supérieurs correspondent à la zone d’insertion musculaire et sont formés, à leur partie interne surtout, d’une série de bandes verticales d’opacités différentes. La corticale externe a, au contraire, une limite régulière. Le tiers inférieur, ou zone de torsion, où glissent les différents tendons, a des aspects très variables : les deux corticales peuvent être rectilignes, ou des groupes de travées parties de la corticale externe se dirigent obliquement vers la corticale interne en ébauchant un N, ou, enfin, la corticale externe présente une saillie externe. · Variantes du normal [4, 5] Le foramen nourricier du tibia naît sur sa face postérieure, latéralement par rapport à la ligne du muscle du soléaire. Il s’observe parfois sous la forme d’une clarté linéaire verticale descendante de 1 à 2mmd’épaisseur et de plusieurs centimètres de long, située entre les corticales de la diaphyse tibiale. Les crêtes interosseuses volumineuses peuvent se rencontrer, en particulier au niveau des deux tiers supérieurs du bord interne de la fibula, et à la partie supérieure de l’espace interosseux. Ces crêtes interosseuses ou un aspect irrégulier de la zone de torsion de la fibula peuvent simuler une périostite ou des séquelles de fracture. ¦ Incidence de profil Technique · Profil externe ou fibulaire (fig 7, 8A, B) Position du sujet : décubitus latéral du côté à explorer, le genou est légèrement fléchi, le membre strictement de profil. Le membre opposé est reporté au maximum en avant, la cuisse et la jambe fléchies reposant sur des sacs de sable. Le rayon directeur vertical est centré au milieu de la jambe sur le bord postérieur du tibia. On utilise des cassettes de grand format. · Autres incidences Profil interne ou tibial : – position du sujet : décubitus latéral du côté opposé à explorer, le membre à radiographier est porté en avant. La jambe est légèrement surélevée pour être horizontale ; – le rayon directeur vertical est centré au milieu de la jambe sur le péroné. Profil interne en décubitus dorsal (fig 9) – pour les traumatisés que l’on ne peut mobiliser, on place une cassette verticalement à la face interne de la jambe en la maintenant grâce à des sacs de sable ; – le rayon directeur horizontal est centré au milieu de la jambe sur le péroné. Résultats La diaphyse tibiale est sensiblement plus étroite en bas qu’en haut. Sa corticale postérieure est mince et nette. Sa corticale antérieure, répondant à la crête du tibia, est au contraire très épaisse. Parfois, lorsque la crête du tibia dessine une arête vive, la corticale se dessine par un dégradé et non par un contour net. La diaphyse fibulaire s’infléchit légèrement en avant à sa partie inférieure. Les dédoublements de la corticale sont parfois visibles au niveau de la corticale inférieure. 5 Position du patient pour l’incidence de la face antéropostérieure couchée. Incidence fondamentale avec cassette droite. 6 A. Radiographie des diaphyses tibiales et fibulaire de face (os secs). B. Radiographie de jambe de face. 7 Schéma de la réalisa-tion de l’incidence de profil externe de la jambe. 5
  6. 6. 30-410-A-10 Techniques d’exploration d’imagerie de la jambe Radiodiagnostic *A *B · Variantes du normal La corticale antérieure peut parfois avoir une épaisseur considérable, donnant un aspect d’autant plus trompeur que la limitante de cette corticale peut être estompée lorsque la crête du tibia est particulièrement aiguë. Cet épaississement ne s’accompagne pas chez le sujet sain d’un rétrécissement du canal médullaire, dont les deux bords restent parallèles. Le foramen nourricier peut également s’observer sous la forme d’une clarté linéaire de 1 à 2mm d’épaisseur et de plusieurs centimètres de long, descendante obliquement de dehors en dedans à travers la corticale postérieure du tibia. ¦ Radiographie de face des deux jambes Position du patient : décubitus dorsal, les membres en extension, les jambes en adduction symétrique et en légère rotation interne. Le rayon directeur vertical est centré entre les deux jambes à leur partie moyenne. Cette incidence est surtout réalisée chez les enfants, et permet une comparaison plus fidèle des deux côtés. ¦ Radiographies localisées En cas de nécessité, on peut avoir recours à des incidences de face, de profil ou de trois quarts localisées pour étudier la structure d’une lésion focale. Ces différentes incidences ne doivent être conçues qu’en complément des incidences d’ensemble de la jambe, qui permettent seules de situer précisément une anomalie focale, notamment par rapport aux articulations sus-et sous-jacentes. ¦ Radiographies des parties molles Elles peuvent être utiles pour rechercher des images graisseuses ou calcifiées. ¦ Mensurations Pour être satisfaisantes, elles doivent être réalisées : – soit par la téléradiographie de façon à diminuer l’agrandissement géographique ; – soit avec une règle de Bell-Thomson placée à mi-hauteur de la jambe et radiographiée simultanément avec la jambe. ÉCHOGRAPHIE Son intérêt principal est l’étude des parties molles de la jambe. Elle peut aussi être utilisée pour l’analyse de la corticale osseuse, à la recherche de fracture ou de décollement périosté. ¦ Technique On utilise le plus souvent des sondes barrettes électroniques linéaires de fréquences élevées (10 à 13 MHz) pour l’étude des parties molles sous-cutanées, et de fréquences plus faibles (5 à 7,5 MHz) pour l’étude des plans musculaires profonds. L’exploration des différentes loges de la jambe se fait essentiellement selon l’axe transversal ou longitudinal, le patient étant en décubitus (dorsal, ventral ou latéral) et/ou en station verticale. L’étude échographique doit être bilatérale comparative, elle peut être également statique et/ou dynamique avec contraction musculaire. L’étude en mode doppler peut être nécessaire en cas de suspicion de pathologie artérioveineuse associée. Elle est également intéressante pour préciser la topographie des nerfs satellites des vaisseaux. ¦ Résultats (fig 10, 11) L’aspect des muscles est variable selon l’axe de la coupe : aspect veiné en coupe longitudinale, avec des fibrilles musculaires qui apparaissent hypoéchogènes, parsemées de travées hyperéchogènes fines et linéaires correspondant aux éléments fibroadipeux séparant les faisceaux des fibres musculaires, aspect ponctué des muscles en coupe transversale. Les aponévroses qui séparent les différents chefs musculaires apparaissent également hyperéchogènes. 8 A. Radiographie des diaphyses tibiale et fibulaire de profil (os secs). B. Radiographie de jambe de profil. 9 Schéma de la réalisation de l’incidence de profil interne de jambe en décubitus dorsal. 10 Échographie: coupe transversale de la jambe (tiers moyen). 6
  7. 7. Radiodiagnostic Techniques d’exploration d’imagerie de la jambe 30-410-A-10 Les tendons apparaissent globalement sous forme d’une structure hyperéchogène ovalaire en coupe transversale si le faisceau d’ultrasons est perpendiculaire aux fibres et fibrillaire avec des stries linéaires parallèles en coupe longitudinale dans l’axe du tendon. Ils sont à limites nettes, parfois entourés d’un liseré graisseux hyperéchogène. TOMODENSITOMÉTRIE [3] Le scanner est l’examen de choix pour explorer les altérations de la corticale osseuse. On effectue le plus souvent une acquisition hélicoïdale, qui permet des reconstructions multiplanaires de bonne qualité. ¦ Technique Le patient est le plus souvent en décubitus dorsal, les jambes placées de manière symétrique et immobilisées. On réalise tout d’abord un topogramme centré sur les jambes, comprenant les articulations sus- et sous-jacentes, indispensable pour situer exactement le niveau des coupes à réaliser. L’épaisseur nominale de coupe et l’incrément de reconstruction sont choisis en fonction des tissus à étudier : – l’analyse du tissu osseux s’effectue sur des coupes fines (1 mm d’épaisseur environ) ; – l’étude des parties molles est effectuée sur des coupes plus épaisses (5 mm environ). La matrice de reconstruction de l’image doit être la plus élevée possible. Le champ de reconstruction est choisi en fonction de l’étude unilatérale ou bilatérale, strictement squelettique ou avec les éléments musculaires périphériques. On adapte le filtre de reconstruction en fonction de la structure à étudier (os ou parties molles). L’injection de produit de contraste est le plus souvent indispensable si l’on étudie les parties molles, permettant de repérer les vaisseaux et d’étudier les prises de contraste. En revanche, elle n’est pas indispensable si l’on ne s’intéresse qu’à l’analyse structurale osseuse. On visualise les images avec, à chaque niveau de coupe : – une fenêtre parties molles (30 UH-300 UH) ; – une fenêtre osseuse élargie (400 UH-3000 UH). On effectue des reconstructions multiplanaires afin d’affiner l’analyse des images. Les représentations en 3D de surface et les représentations volumiques peuvent être utilisées (fig 12, 13). ¦ Résultats (fig 14 A, B) Les diaphyses tibiale et péronière coupées perpendiculairement à leur grand axe montrent leur aspect triangulaire à centre clair de densité graisseuse. La corticale tibiale est épaisse ; on visualise fréquemment un canal nourricier au niveau de la face endostale de la corticale postérieur du tibia. 12 Reconstruction tomodensitométrique en 3Dsurfacique [jambe gauche vue de face (à gauche) et vue de profil (à droite)]. 13 Reconstruction tomodensitométri-que en rendu de volume (jambe gauche vue de face). Les muscles sont bien délimités par la graisse périphérique. Les vaisseaux ont leur densité rehaussée après injection de produit de 11 Échographie : coupe longitudinale de la jambe (tiers moyen). 7
  8. 8. 30-410-A-10 Techniques d’exploration d’imagerie de la jambe Radiodiagnostic *A *B contraste, les artères plus précocement que les veines. Les nerfs sont difficilement délimités s’ils sont accolés à un muscle. IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE L’IRM est l’examen de choix pour explorer la médullaire osseuse et les parties molles de la jambe. ¦ Technique Cet examen permet d’explorer la jambe par des coupes frontales, axiales, sagittales ou obliques. On explore la jambe avec une antenne de surface ou avec une antenne corps, en fonction de la topographie lésionnelle et de la nécessité d’une éventuelle analyse comparative. L’étude est multiplanaire, et comporte généralement des coupes axiales transverses dans un but anatomique, et des coupes dans le grand axe des muscles à étudier (sagittales/coronales). La résolution spatiale désirée conditionne le choix de la matrice de reconstruction, du champ de vision de l’image et de l’épaisseur des coupes. La résolution de contraste dépend des paramètres de séquence, TR et TE. Le temps d’acquisition d’une séquence dépend de trois paramètres que fixe l’utilisateur lors de chaque séquence : la taille de la matrice, le temps de répétition TR et le nombre d’excitations. Des temps d’acquisition courts permettent de multiplier les séquences, notamment les plans de coupes. On utilise des séquences pondérées en T1 et en T2 (écho de spin T2 ou fast T2). Le choix de ces séquences T2 dépend de la machine utilisée et de la structure que l’on cherche à étudier. Les séquences pondérées en T2 et les séquences T1 après injection de gadolinium sont réalisées préférentiellement en saturation de graisse. L’utilisation de gadolinium est nécessaire s’il existe une suspicion de pathologie tumorale ou infectieuse. ¦ Résultats (fig 15, 16) [1] La corticale osseuse apparaît en hyposignal en séquence pondérée en T1 et T2. La médullaire osseuse et la graisse sous-cutanée apparaissent en hyposignal en T1 et en signal intermédiaire en T2. Les muscles sont en signal intermédiaire en T1 et en T2. Les coupes axiales et dans le grand axe des muscles permettent de bien individualiser les différents compartiments, les aponévroses et les interfaces graisseuses. Les nerfs ne sont pas visibles car ils sont accolés aux plans musculaires. Conclusion L’exploration de la jambe en imagerie fait appel à la radiographie standard, l’échographie, le scanner ou l’IRM. Ces différents examens sont de pratique quotidienne, ils sont réalisés en fonction de la pathologie suspectée : la corticale osseuse est explorée en radiographie standard ou en tomodensitométrie, alors que la médullaire osseuse est mieux appréciée en IRM. Les plans musculaires et les parties molles de la jambe sont étudiés en échographie ou en IRM. 14 Coupe tomodensitométrique transversale en fenêtre osseuse (A) et musculaire (B) passant par le tiers inférieur de la jambe. 15 Imagerie par réso-nance magnétique en coupe transversale passant par le tiers supérieur de la jambe en pondération T1 (A) et T2 (B). *A *B 8
  9. 9. Radiodiagnostic Techniques d’exploration d’imagerie de la jambe 30-410-A-10 Références [1] Kang HS, , Ahn JM, Resnick D. MRI of the extremities, an anatomic atlas (2nd ed). Philadelphia :WB Saunders, 2002 [2] Keats TE, AndersonMW.Atlas of normal roentgen variants thatmaystimulates disease (7th ed). St Louis :Mosby,2001 16 Coupe longitudinale de la jambe en IRM pondération T1 (A) et T2 (B). [3] Resnick D. Bone and joint imaging (2nd ed). Philadelphia : WB Saunders, 1996 [4] Resnick D. Diagnosis of bone and joint disorders (4th ed). Philadelphia :WB Saunders, 2002 [5] Rogers LF. Radiology of skeletal trauma (3rd ed).NewYork : Churchill Livingstone, 2001 [6] Rouviere H, Delmas A. Anatomie humaine (tome 3).Paris : Masson, 2002 *A *B 9

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