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Tomodensitométrie interventionnelle techniques, indication

  1. 1. 33-680-A-10 Tomodensitométrie interventionnelle : techniques, indications, résultats G Schmutz B Kastler L Fournier F Leproux N Provost P Delassus R é s u m é. – Au cours des 20 dernières années, le nombre de procédures interventionnelles radiologiques a considérablement augmenté, que ce soit des biopsies ou des drainages. L’augmentation de cette popularité est liée au caractère peu invasif de ces procédures, à leur faible risque comparé à la chirurgie, à leur fiabilité et éventuellement à leur retentissement économique. L’amélioration technique des aiguilles à prélèvement, des interprétations cytopathologiques et le besoin de plus en plus des oncologues d’obtenir une certitude histologique sur les suspicions de métastases ont également été des éléments qui ont conduit à la popularité de ces techniques. Secondairement, les progrès sont également liés à la supériorité du scanner pour déceler les masses et les collections par rapport notamment à l’échographie. Le développement de la fluoroscopie au cours du scanner devrait encore accroître cette efficacité du scanner, mais cette nouvelle possibilité est en cours d’évaluation. © 1999, Elsevier, Paris. Introduction Par sa disponibilité et ses améliorations techniques récentes (réduction du temps de balayage et du temps de reconstruction, meilleure résolution), la tomodensitométrie (TDM) a désormais une place centrale et irremplaçable en radiologie interventionnelle, à côté du contrôle télévisé ou échographique. Certes, laTDMfournit encore actuellement, dans la majorité des cas, un contrôle intermittent dans un plan axial, mais celui-ci n’est pas gêné par les structures osseuses ou gazeuses et sa précision dans l’espace est excellente. Ces éléments sont à l’origine de Gérard Schmutz : Professeur des Universités, praticien hospitalier, service de radiologie, centre hospitalier universitaire, avenue de la Côte-de-Nacre, 14033 Caen cedex, France. Bruno Kastler : Professeur des Universités, praticien hospitalier, service de radiologie, centre hospitalier universitaire Jean-Minjoz, boulevard A Fleming, 25030 Besançon, France. Luc Fournier : Praticien hospitalier, service de radiologie. François Leproux : Attaché, service de radiologie. Nicole Provost : Praticien hospitalier, service de radiologie. Pierre Delassus : Praticien hospitalier, anesthésiste, service de chirurgie digestive. Centre hospitalier universitaire, avenue de la Côte-de-Nacre, 14033 Caen cedex, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : Schmutz G, Kastler B, Fournier L, Leproux F, Provost N et Delassus P. Tomodensitométrie interventionnelle : techniques, indications, résultats. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Radiodiagnostic —Appareil digestif, 33-680-A-10, 1999, 13 p. la diffusion de la TDM interventionnelle. Les actes de radiologie interventionnelle sont soit à visée diagnostique (prélèvements cytologiques, histologiques ou bactériologiques évitant ainsi un geste chirurgical diagnostique), soit à visée thérapeutique (drainage et aspirations, neurolyse, alcoolisation, etc). Principes généraux et techniques Quel que soit l’objectif du geste percutané, il présente un certain nombre de points communs : indications et contre-indications, préparation du malade, méthodes et techniques du guidage et complications. Indications Les indications, comme tout geste interventionnel, doivent être déterminées par un avis collégial au cours d’une discussion multidisciplinaire [36]. La décision d’un geste interventionnel doit reposer sur un faisceau d’arguments cliniques, biologiques et morphologiques (radiographie conventionnelle, échographie, scanner, imagerie par résonance magnétique [IRM], etc) permettant d’apprécier à la fois l’intérêt diagnostique du geste, sa faisabilité et ses modalités. Contre-indications Avant d’entreprendre un acte interventionnel, il faut s’assurer de l’absence de contre-indications. Les troubles de l’hémostase représentent la principale contre-indication générale à l’ensemble des actes interventionnels. Le bilan doit comprendre le taux de © Elsevier, Paris ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 33-680-A-10
  2. 2. 33-680-A-10 TOMODENSITOMÉTRIE INTERVENTIONNELLE : TECHNIQUES, INDICATIONS, RÉSULTATS Radiodiagnostic A B permet également un contrôle continu. prothrombine (TP), le temps de céphaline-kaolin (TCK), la numération formule sanguine avec plaquettes, et le temps de saignement. Le risque de complications hémorragiques est élevé lorsque le TP est inférieur à 60 %, le TCK supérieur à deux fois la valeur normale, les plaquettes inférieures à 100 000 mm3 et le temps de saignement allongé. Des moyens simples peuvent améliorer la coagulation : arrêt des anticoagulants 4 heures avant l’acte, transfusion d’éléments plaquettaires ou de facteurs de la coagulation, etc. L’emploi d’aiguilles fines (22G) réduit considérablement les risques hémorragiques [53, 62, 83]. D’autres contre-indications plus relatives doivent être discutées ; certaines dépendent du malade, d’autres de la pathologie rencontrée ou suspectée et enfin du site de l’acte interventionnel. En ce qui concerne le malade, c’est surtout sa coopération qui est requise. Ainsi, une toux incoercible, un hoquet permanent, des mouvements incontrôlables, une dyspnée rendent souvent l’acte interventionnel impossible à réaliser. On notera également l’état allergique aux produits de contraste et aux anesthésiques qui imposeront une préparation spécifique du malade. Pour l’allergie aux produits de contraste, la préparation comprend un comprimé d’Ataraxt de 100 mg (hydroxyzine) la veille et un second le matin de la procédure avec emploi de contrastes de faible osmolarité. Pour les pathologies suspectées ou confirmées, celles qui doivent retenir une attention particulière [12] sont les kystes hydatiques, les tumeurs angiomateuses ou hypervascularisées, les tumeurs kystiques ovariennes, pancréatiques ou appendiculaires et le phéochromocytome. Il est certes préférable de ne pas ponctionner un kyste hydatique en raison du risque de choc anaphylactique ou de dissémination [13]. Dans les zones d’endémies et pour les équipes qui rencontrent beaucoup de kystes hydatiques, leur ponction est un mode de traitement, en prenant bien sûr un certain nombre de précautions. Les tumeurs hypervascularisées ou angiomateuses ne peuvent être ponctionnées que si elles sont entourées de parenchyme sain ou pour un prélèvement cytologique, à l’aide d’une aiguille fine (20-22G). Des cas d’embolies artérielles gazeuses ont été décrits [1]. Les tumeurs kystiques évoquant une tumeur de type cystadénocarcinome ne doivent pas être ponctionnées car le risque d’ensemencement, notamment de la cavité péritonéale et du trajet de ponction est élevé [63]. Enfin, les patients avec suspicion de phéochromocytome doivent être préparés avant une injection de produit iodé qui peut provoquer une libération tumorale brutale de médiateurs hormonaux vasoactifs avec collapsus. La biopsie est bien sûr contre-indiquée lors d’une telle suspicion, car elle peut entraîner la même complication [7]. Enfin, la présence d’emphysème évolué, d’un poumon unique ou d’une hypertension pulmonaire sévère sont des contre-indications relatives à la réalisation d’une ponction ou d’un drainage thoracique. Ils pourront être réalisés en fonction de l’intérêt thérapeutique et clinique avec une préparation et un environnement adéquats. Préparation du malade Il est particulièrement important de rassurer le patient et de lui expliquer clairement et simplement l’acte qu’il va subir, afin d’obtenir son consentement éclairé et surtout sa coopération. Certaines équipes, dans 1 Guidage continu complémentaire. A. La fluoroscopie au cours du scanner per-met une vision en temps réel de l’acte inter-ventionnel. B. L’intégration d’un amplificateur de brillance à côté de l’anneau du scanner une optique médicolégale, demandent un accord écrit du patient. Chez les patients anxieux, une prémédication à l’aide d’hydroxyzine (Ataraxt), à raison de 2 mg/kg par voie orale, est recommandée 2 heures avant la procédure. Le patient doit être à jeun, avec une voie veineuse de bonne qualité. Pour les actes qui nécessitent une injection de produit de contraste, le dosage de la créatinine est effectué et un terrain allergique ou de facteurs de risque sont recherchés. Si ceux-ci existent, une préparation spécifique est effectuée. Pour les actes réalisés dans un contexte septique, il est préférable d’obtenir une antibiothérapie préalable puis ultérieure. Au besoin, une injection intraveineuse unique de céfamandole (Kéfandolt) est réalisée juste avant la procédure [24]. Lorsque la voie d’abord est déterminée, la triple désinfection cutanée à l’alcool iodé (ou Hibitanet en cas d’allergie) est effectuée. Des champs stériles sont mis en place et l’anesthésie des plans cutanés et profonds est pratiquée à l’aide de lidocaïne (Xylocaïnet à 1%) [30]. Méthodes de guidage Elles sont nombreuses : fluoroscopie, échographie, scanner, voire désormais IRM. Leur utilisation préférentielle dépend de l’organe et de la pathologie concernée, mais également de l’expérience, de l’habitude du radiologue ainsi que de son environnement. Il faut néanmoins choisir la méthode la plus simple, la plus rapide, la moins invasive, la plus précise pour la lésion et l’organe à aborder [64]. Dans la majorité des cas, c’est le scanner qui répond le mieux à tous ces prérequis [30]. Avec les scanners actuels, les temps de reconstruction et d’acquisition sont courts, les images ont une résolution excellente et l’étude anatomique des différents plans et des divers organes du cou aux pieds est facile. De plus, par rapport à l’échographie, l’air et les structures osseuses sont clairement identifiés, les drains et les aiguilles sont facilement visualisés avec ou sans produit de contraste, enfin les vaisseaux sont repérables par injection de contraste. Le désavantage du scanner est le caractère discontinu du contrôle avec souvent déplacements multiples de la table et coupes uniquement axiales, ce qui augmente le temps d’examen et donc les risques [25]. Pour compenser cet handicap, il est possible de placer une scopie télévisée au contact de l’anneau du scanner et d’avoir ainsi un contrôle télévisuel continu [35, 39]. L’autre technique consiste à disposer d’un scanner capable de reconstruire des images axiales en temps réel, à raison de 6 à 9 images (résolution 256 x 256) par seconde, ce qui donne une dimension dynamique avec un contrôle continu du déplacement de l’aiguille ou du drain. Le radiologue est alors au contact du malade et de l’arceau (fig 1). L’inconvénient de cette méthode est la forte irradiation du radiologue, ce qui nécessite l’utilisation de gants plombés et de pinces permettant une manipulation à distance des aiguilles [59]. Les premières études ne démontrent pas de modifications dans le taux de complications ; en revanche, le temps d’examen est diminué de moitié [61]. page 2
  3. 3. Radiodiagnostic TOMODENSITOMÉTRIE INTERVENTIONNELLE : TECHNIQUES, INDICATIONS, RÉSULTATS 33-680-A-10 A B lésion (adénocarcinome). Technique de guidage L’élément essentiel est le repérage précis de la cible par rapport aux structures avoisinantes. On détermine le trajet idéal qui doit être un compromis entre la ligne droite la plus directe et les structures qui ne doivent pas être traversées. On précise alors un point d’entrée cutané qui est marqué sur le patient à l’aide d’un corps radio-opaque (aiguille, fil à plomb, trombone, etc). Ce marqueur apparaîtra sur la peau sur la coupe axiale de contrôle. La ligne thoracique entre le point d’entrée et la lésion est déterminée en mesurant la distance et l’angulation. L’aiguille est ensuite placée dans les tissus mous en regard de l’orifice cutané, puis, au cours de sa progression vers la cible, des contrôles par trois coupes axiales contiguës et successives sont effectuées. L’extrémité de l’aiguille crée un artefact hypodense à son extrémité comme un cône d’ombre qui doit être identifié dans la lésion [81]. Dans certains cas, il n’est pas possible de trouver une voie qui ne traverse pas des organes essentiels. Il est possible d’incliner le statif pour éventuellement trouver un axe libre. Cet axe peut également être trouvé en demandant au malade d’effectuer une apnée en inspiration maximale et une en expiration maximale. Cette manoeuvre permet parfois de trouver une voie d’abord. Pour améliorer l’efficacité, il est indispensable d’effectuer les déplacements de l’aiguille rapidement [44]. On utilise l’aiguille d’anesthésie pour déterminer l’orientation de la voie (fig 2). Avec l’expérience, on synchronise mieux l’orientation de l’aiguille en fonction de l’image visualisée sur la console.Avec les aiguilles fines, le trajet peut être courbe en utilisant le biseau de l’aiguille, la courbure s’effectue du côté de la pointe du biseau. La mise en place de l’aiguille peut être facilitée par l’utilisation d’un dispositif de repérage lumineux (laser) sur le statif et qui détermine l’orientation de la ligne théorique à suivre [30]. Le centrage de ce système peut être effectué directement par la machine à partir de reconstructions MPR dans les trois plans de l’espace (Pin Point de Picker) (fig 3). Surveillance ultérieure Les actes de scanner interventionnel peuvent être pour la plupart réalisés en ambulatoire. Néanmoins, il sera toujours indispensable de surveiller pendant au moins 4 heures dans le service les patients qui ont subi un tel acte avant leur retour à la maison. Les patients fragiles devront en revanche être hospitalisés, ainsi que ceux qui subissent des actes interventionnels lourds ou à risque. Pour ces patients hospitalisés, il est souhaitable que le radiologue passe les voir dans leur service afin de s’assurer que l’évolution est satisfaisante et que les drains éventuels sont bien contrôlés. Cette surveillance devra se poursuivre quotidiennement, tant que les suites de l’acte interventionnel le justifient. Pour les patients ambulants, il faut impérativement leur transmettre un numéro d’appel joignable 24 heures sur 24 où ils pourraient être renseignés en cas de problèmes particuliers liés à la procédure. Complications Les complications des actes percutanés sous contrôle scanographique dépendent surtout de l’organe ponctionné. Ainsi pour le thorax, c’est le pneumothorax qui doit être redouté. Il est fréquent (25 %), mais seulement 2 % des pneumothorax justifient un drainage percutané secondaire. Une hémoptysie de faible importance, sans complication ultérieure, est notée dans 3 % des cas [40]. 2 Biopsie rénale. A. Lors de l’anesthésie des plans profonds, l’aiguille est placée trop bas. B. Secondairement, l’aiguille à biopsie co-axiale est positionnée exactement dans la Pour les ponctions d’organes solides (foie, reins), la complication la plus importante est l’hémorragie qui peut imposer une embolisation secondaire [43]. Ce risque nécessite une surveillance horaire (du pouls et de la tension) pendant 4 heures chez les patients ayant subi un tel acte. La ponction du pancréas peut entraîner une pancréatite aiguë dont un cas mortel a été publié [12]. Pour les drainages d’abcès, les complications sont assez fréquentes, variant entre 5 et 20 %avec un taux de mortalité qui peut atteindre 4 %. Ce sont la dissémination de l’infection, l’hémorragie, la fistulisation et la perforation [60, 67]. Le risque de dissémination tumorale le long du trajet de ponction est une complication qui semble de plus en plus fréquente et préoccupante à tel point que les biopsies d’hépatocarcinome sur cirrhose ne sont plus effectuées chez les patients qui doivent bénéficier d’une greffe [78]. Il en est de même pour les cancers du pancréas évidents sur l’imagerie et résécables [55]. Le risque augmente avec le calibre des aiguilles et le nombre des passages. La dissémination peut également se faire dans la cavité abdominale (cancer du pancréas). L’emploi d’un système coaxial évite théoriquement ce risque mais aucune étude ne l’a démontré [17, 18]. Enfin, le point de ponction peut être source de douleurs qui apparaissent lorsque l’anesthésie cesse et qui peuvent durer plusieurs jours. Les actes qui nécessitent l’injection d’alcool entraînent souvent des douleurs ultérieures importantes [22]. Ainsi, la plupart des complications aiguës surviennent dans les premières heures qui suivent le geste percutané, il faut donc redoubler de vigilance pendant cette période. Biopsies percutanées Toute lésion décelée lors d’un examen d’imagerie et qui ne présente aucun élément histologique, clinique ou morphologique caractéristique d’une étiologie précise doit bénéficier d’un contrôle histologique. Ce contrôle est maintenant davantage fait par voie percutanée [6, 28, 56, 57]. Le scanner, comme moyen de contrôle, est surtout utile pour les lésions petites (inférieures à 20 mm de diamètre), profondes ou dans une zone très mobile et enfin en arrière d’une structure osseuse ou gazeuse [2, 70, 76]. Le prélèvement est également effectué sous contrôle TDM lorsqu’un premier prélèvement sous échographie s’est révélé négatif ou a échoué [77]. Toute lésion dont le prélèvement histologique est cliniquement justifié peut être biopsiée sous scanner. Une étudeTDMpréalable avec injection de produit de contraste permet d’éliminer certaines pathologies caractéristiques ne nécessitant pas un prélèvement, voire certaines lésions dangereuses à biopsier : lésions vasculaires angiomateuses ou anévrismales, kystes simples, kystes hydatiques, angiomes hépatiques, etc.Avant la réalisation d’un prélèvement biopsique, il est nécessaire de s’assurer que le patient ne présente pas de contre-indication aux prélèvements percutanés [37, 72]. Choix du matériel Avec le développement des procédures percutanées, on constate également une augmentation importante des différents types d’aiguilles [80]. Il existe deux grands groupes d’aiguilles : celles à prélèvements cytologiques et celles à prélèvements histologiques. Ces dernières permettent le plus souvent également des prélèvements cytologiques. page 3
  4. 4. 33-680-A-10 TOMODENSITOMÉTRIE INTERVENTIONNELLE : TECHNIQUES, INDICATIONS, RÉSULTATS Radiodiagnostic A B Certaines aiguilles sont dites intermédiaires car elles ramènent du matériel cytologique dont l’agencement histologique est conservé (Rotex II, Franseen,Westcott et Surcut) [68]. Pour les aiguilles fines, les plus utilisées sont les aiguilles souples biseautées (spinal-Chiba) qui permettent des prélèvements cytologiques et des trajets courbes. Les aiguilles tranchantes, de calibre plus important, sont les aiguilles à guillotine (Tru Cut-Ingecut). Le mandrin peut être retiré sans enlever toute l’aiguille et ainsi éviter de repiquer le malade. Pour les prélèvements osseux, des aiguilles spécifiques sont nécessaires : Ostycut, trocart de Laredo, etc [9, 19, 31] (fig 4). En ce qui concerne le calibre des aiguilles, celui des aiguilles fines est 22G ou 20G, soit un diamètre de 0,71 ou 0,82 mm. Pour les biopsies, le calibre varie entre 14G, 16G, 18G, soit respectivement 2,1 mm, 1,65 mm et 1,24 mm. C 3 Système de centrage par laser intégré au scanner. Sur les coupes axiales, la porte d’entrée (A, point) et le site de la biopsie (B, croix) sont déterminés, puis la trajectoire dans le plan axial (C) et sagittal (D). Le système de centrage de la trajectoire est solidaire du scanner (E). Le choix du type d’aiguille à employer dépend des tissus traversés, de la pathologie suspectée et de l’organe concerné. Pour le poumon, le pancréas [11] (fig 5A), la rate, les voies biliaires et les lésions hypervascularisées, il est préférable d’employer des aiguilles fines [62]. En revanche, pour les tumeurs volumineuses, superficielles, E D 4 Biopsie osseuse : lésion lytique du sacrum biopsiée sous tomodensitométrie. Il s’agit d’une métastase d’un cancer indifférencié dont le primitif n’a pu être déterminé. 5 Biopsies pancréatique et ré-tropéritonéale. Les lésions rétro-péritonéales et pancréatiques peuvent être abordées par voie antérieure, que la lésion soit pro-che de la paroi (A : lymphome) ou éloignée (B : cancer pancréa- A tique). B page 4
  5. 5. Radiodiagnostic TOMODENSITOMÉTRIE INTERVENTIONNELLE : TECHNIQUES, INDICATIONS, RÉSULTATS 33-680-A-10 6 Tumeur jéjunale de type stromal. Sous contrôle tomodensitométrique, plusieurs prélèvements ont été réalisés permettant de diagnostiquer un ganglioneurome. lymphomateuses, conjonctives, sarcomateuses, hépatiques, osseuses et rénales, l’emploi d’aiguilles de gros calibres, tranchantes est recommandé. Pour l’espace rétropéritonéal, les surrénales [41], il est préférable de réaliser des biopsies avec des aiguilles de calibre moyen (fig 5B). Lorsque la traversée d’une structure digestive est nécessaire, il est souhaitable d’utiliser des aiguilles fines. Le prélèvement à biopsie peut être actionné selon un système de pistolet automatique, semi-automatique ou manuel [27]. Les boîtiers lourds automatiques sont peu maniables pour les prélèvements au scanner. Il est préférable d’utiliser des pistolets semi-automatiques avec un système coaxial [47], ce qui permet des prélèvements multiples avec une seule ponction (Angiomed-Meditech-Bard). Réalisation du prélèvement Pour les prélèvements cytologiques [8], l’aiguille fine et souple est placée à la périphérie de la lésion en évitant les zones de nécrose (fig 6). Des mouvements de va-et-vient et de rotation sont réalisés, en même temps qu’une aspiration négative est maintenue par une seringue équipée ou non d’un système de maintien en place. Le matériel obtenu est placé dans un flacon contenant du sérum physiologique ou du formol, ou mieux étalé sur une lame avec ou sans fixation [21]. Il faut éviter les pollutions sanguines [23]. Pour les prélèvements à visée histologique, le fragment étant plus volumineux, il est fixé d’emblée dans le formol. Ainsi, il est facile d’apprécier sa qualité et donc de le répéter si nécessaire [49]. Pour les aiguilles de type intermédiaire, il est souhaitable de les hépariner. À l’inverse, lorsque des prélèvements de gros calibres sont réalisés, il est possible à la fin du prélèvement d’emboliser le trajet de ponction à l’aide de gelform ou de spongel [10]. Contrôle après prélèvement À la fin des ponctions percutanées, on effectue plusieurs coupes étagées de contrôle pour vérifier le trajet de la ponction qui contient souvent quelques bulles d’air (fig 7) et surtout pour s’assurer de l’absence de complications : hémorragique (collection dense), pneumothorax ou pneumopéritoine. Modifications en fonction des sites de prélèvement Les techniques de prélèvements percutanés ont des caractères généraux communs, mais il existe quelques petites variantes suivant les organes concernés. Au niveau du thorax [18, 48], les complications principales sont le pneumothorax et l’hémoptysie. Afin d’éviter un pneumothorax, il est possible d’élargir la voie d’accès en injectant du liquide dans la région sous-pleurale et de refouler la plèvre, élargissant ainsi l’espace sous-pleural [45] (fig 8). La technique coaxiale est recommandée au niveau du poumon car elle ne nécessite qu’une seule ponction [82] (fig 9). Pour le foie, il n’y a pas de problème particulier. On rappellera simplement qu’il est possible d’emboliser le trajet de ponction lorsque la lésion biopsiée est hémorragique et hypervascularisée (hépatocarcinome) ou lorsque le patient a des troubles de la crase sanguine. Dans les prélèvements hépatiques, il est conseillé d’utiliser des aiguilles de gros calibre (16G-18G) et de ponctionner toujours le foie apparemment sain et la lésion hépatique. Il faut également s’assurer qu’il existe un segment de foie sain entre la capsule et la lésion, lors du choix de la voie d’abord. Pour le pancréas, lorsque la lésion est de petite taille (20 mm de 7 Biopsie hépatique. Les tissus sous-cutanés sont anesthésiés (A). L’aiguille coaxiale est placée dans l’es-pace intercostal (B), puis avancée dans le foie (C). Après les prélèvements, quelques bulles persistent dans le parenchyme hépatique (D). A B C D page 5
  6. 6. 33-680-A-10 TOMODENSITOMÉTRIE INTERVENTIONNELLE : TECHNIQUES, INDICATIONS, RÉSULTATS Radiodiagnostic 8 Aspergillose pleuropulmonaire chezunepatiente traitée pour leucémie. L’aiguille est positionnée dans les tissus mous (A), puis au contact de la plèvre ; l’injection d’anesthésique facilite le contact entre tissu sous-pleural et lésion pulmonaire (B). diamètre), il est souhaitable de ne réaliser qu’une cytoponction [71]. Les lésions volumineuses sont en revanche accessibles à la biopsie ; il faut se méfier des tumeurs mucineuses pouvant disséminer sur le trajet de ponction. La ponction peut déclencher une poussée de pancréatite aiguë. Pour le pancréas, au cours des pancréatites aiguës, on se méfiera des lésions liquidiennes qui peuvent correspondre à de faux anévrismes [29] (fig 10). Drainage et ponction des collections Abdomen et pelvis Les premières ponctions percutanées à visée thérapeutique d’abcès hépatiques ont été réalisées dans les années 1950, mais ces procédures ont rapidement été abandonnées. C’est avec l’arrivée de l’imagerie en coupes (scanner et échographie) dans les années 1980 que ces thérapeutiques percutanées se sont développées [15]. Technique Lorsqu’un abcès ou une collection abdominale est diagnostiquée au cours d’un examen scanographique, il faut d’emblée envisager son traitement percutané. Le plus souvent, celui-ci est réalisé à la suite de l’examen diagnostique, après contrôle de la coagulation et discussion avec le médecin traitant [25]. Il faut en priorité choisir la voie d’abord en privilégiant la voie extraséreuse la plus directe en évitant les structures plus sensibles aux ponctions : vaisseaux, nerfs, organes solides, tube digestif, voies biliaires et urinaires. Il faut également éviter de faire communiquer plusieurs compartiments abdominaux. Afin de déplacer certaines structures (anses grêles) présentes sur la ligne de ponction, il est possible de placer le patient en décubitus latéral ou en procubitus. Certains auteurs insufflent du gaz carbonique dans la cavité péritonéale pour déplacer les anses grêles [58]. La voie d’abord étant déterminée, on précise l’orifice cutané d’entrée en réalisant une coupe axiale centrée sur celui-ci, marquée par un repère métallique (trombone, aiguille, fil, etc). On pratique alors une anesthésie superficielle et profonde en laissant en place l’aiguille permettant l’administration d’anesthésique (fig 11). Une coupe axiale centrée sur l’aiguille confirme le choix de l’angle et l’axe d’accès à la lésion. Si la collection est certaine, nous ne réalisons pas de ponction simplement diagnostique (fig 12). L’orifice d’entrée et l’aponévrose sont élargis au bistouri. On introduit alors d’environ 2 cm le système de drainage comprenant un trocart entouré d’un cathéter à extrémité « queue de cochon » type Radder [84]. Un nouveau contrôle permet de confirmer la justesse de l’angulation, et la distance entre la pointe de l’aiguille et le centre de la collection est mesurée. Le trocart est ensuite poussé jusqu’au centre de la collection. 9 Opacité parenchyma-teuse pulmonaire. L’aiguille d’anesthésie est mal orien-tée (A). Elle est ensuite re-positionnée (B). Le prélève-ment a révélé un cancer A bronchique épidermoïde. B A B 10 Pancréatite aiguë nécrotique : ponction cytologique à l’aiguille 22G pour prélèvements bactériologiques. A B 11 Sigmoïdite diverticulaire abcédée. A. La ponction anesthésique confirme la présence de pus au voisinage du sigmoïde. B. En un temps, un drain est placé dans la collection. page 6
  7. 7. Radiodiagnostic TOMODENSITOMÉTRIE INTERVENTIONNELLE : TECHNIQUES, INDICATIONS, RÉSULTATS 33-680-A-10 A B L’aiguille centrale du trocart est retirée permettant l’aspiration de liquide ou de pus. Le cathéter est ensuite progressivement poussé dans la collection en même temps que le trocart est retiré (fig 13). Le calibre des cathéters utilisés varie entre 14G et 20G. Le cathéter est fixé à la peau. Certains auteurs préfèrent la technique « Seldinger » avec mise en place d’un guide dans la cavité, puis introduction du cathéter par son intermédiaire [66]. Cette procédure prolonge la durée de mise en place du cathéter à moins que l’on ne dispose d’un arceau fluoroscopique au contact de l’anneau du scanner. La perméabilité du cathéter est entretenue par une injection quotidienne de sérum physiologique ; en revanche, l’irrigation et le lavage des cavités d’abcès ne sont pas recommandés. Le drainage déclive simple est suffisant même si une aspiration modérée est possible. L’injection d’antibiotiques ou de drogues mucolytiques n’a pas fait la preuve de son efficacité. Il en est de même pour l’administration de fibrinolytiques dans les hématomes infectés. Lors de la mise en place du cathéter, il est préférable, pour éviter une bactériémie, de ne pas opacifier la cavité par le drain. Cette opacification peut être effectuée 48 heures plus tard, si la collection ne se modifie pas ; si l’état clinique ne s’améliore pas, on recherche alors une communication avec le tube digestif [16]. Dans certains cas, la collection n’est pas drainée, mais simplement évacuée par ponction. C’est le cas notamment lorsque le caractère infectieux n’est pas certain, lorsque la collection est très petite, lorsqu’elle est totalement évacuée par la ponction et que la cause a disparu. En cas de récidive, le drainage est indispensable. L’évacuation simple est la technique utilisée pour les abcès spléniques et la ponction diagnostique pour isoler le germe dans les abcès hépatiques et rénaux [30]. Indications La mortalité par abcès abdominaux dépend de plusieurs facteurs : l’âge supérieur à 60 ans, le retard diagnostique, les tares associées, enfin la topographie (rétropéritonéale) et la morphologie de l’abcès (multiloculé). Dans tous ces cas, le drainage percutané des abcès est préférable. Néanmoins, il doit être rapidement efficace et si ce n’est pas le cas, la chirurgie est alors indiquée avant une dégradation multiviscérale. La fistulisation digestive n’est pas une contre-indication au drainage à condition que son débit soit relativement peu important. La fistulisation impose un drainage prolongé [16] (fig 14). Toute collection d’allure liquidienne suspecte d’abcès doit être ponctionnée et drainée si nécessaire. Tous les abcès intrapéritonéaux et rétropéritonéaux doivent être drainés à l’exception des abcès très petits. Les abcès rénaux, hépatiques et spléniques sont drainés lorsqu’ils sont volumineux et sous-capsulaires. Les abcès post-traumatiques et postchirurgicaux sont du domaine du drainage percutané [25]. Le caractère loculé ou multisepté ne contre-indique pas le drainage percutané. Le drainage des collections abcédées des pancréatites est difficile et lorsqu’elles sont mal circonscrites, il est préférable de les aborder chirurgicalement. Il en est de même pour les tumeurs abcédées ou infectées (cancer colique). Les troubles de la coagulation ou l’agitation du malade n’excluent pas les drainages percutanés, ils nécessitent simplement une équilibration appropriée ou une sédation adaptée. Résultats Les résultats du drainage percutané des collections et des abcès abdominopelviens sont habituellement supérieurs à la technique chirurgicale, mais les séries sont difficilement comparables. Pour les abcès péritonéaux souvent multifocaux, les résultats moyens d’efficacité sont de 63 % et pour les abcès uniloculés de 88 %, soit une moyenne globale de 70 %. Pour les patients opérés après échec du traitement percutané, la mortalité atteint 33 % [69] (fig 15). Les abcès hépatiques sont mieux décelés par le scanner avec une sensibilité de 86 %. Ils sont expliqués dans 27 à 55 % des cas par un geste chirurgical biliaire ou abdominal, mais dans 7 à 30%des cas, ils sont cryptogéniques. Le taux de succès du traitement percutané est de 90 % pour les abcès hépatiques solitaires, de 74 % pour les abcès multiples avec un taux moyen de succès de 77 %. La mortalité est de 9 %. En comparant le traitement percutané et le traitement chirurgical, les résultats sont identiques mais l’évolution post-thérapeutique est plus courte avec le traitement percutané. Les abcès spléniques sont rares. Lorsqu’ils sont volumineux, leur traitement est chirurgical avec un risque de mortalité postopératoire par infections, de 13 à 30 %. Au cours de la maladie de Crohn, les abcès sont une complication fréquente, touchant 12 à 28 %des malades après 10 ans d’évolution. Le 12 Abcès posthépatectomie : mise en place d’un drain par la technique en un temps. 13 Abcès sous-phrénique droit. Par une incidence oblique ascendante, l’espace sous-phrénique est abordé (A), puis le drain est ensuite progressivement poussé. Il reste sous-diaphragmatique (B). 14 Fistule après oesocoloplastie. En plaçant le patient en décubitus latéral gauche, le contraste de la coloplastie passe dans la fistule et facilite la mise en place du drain. page 7
  8. 8. 33-680-A-10 TOMODENSITOMÉTRIE INTERVENTIONNELLE : TECHNIQUES, INDICATIONS, RÉSULTATS Radiodiagnostic A B C D traitement percutané est toujours privilégié pour retarder le plus possible un geste chirurgical qui va concerner 70 à 90 %des malades. Dans 20 % des cas, le drainage percutané sera complété à distance par une résection intestinale. Les drainages percutanés sont surtout utiles en postopératoire. En cas de fistule, il est rare que le traitement percutané de l’abcès entraîne son tarissement. Les poussées de pancréatites aiguës, notamment nécrotiques, se compliquent après 3 semaines d’évolution par une surinfection des coulées et des collections donnant naissance à des phlegmons [65]. Lorsque la lésion infectée est circonscrite, son traitement percutané est efficace. Dans les autres cas, c’est le traitement chirurgical qui sera privilégié. Les fistules sont également fréquentes [16]. Les abcès rénaux et périrénaux ne relèvent pour l’atteinte rénale que de la simple ponction évacuatrice. En revanche, les abcès périrénaux seront traités par le drainage percutané. Il en est de même pour les abcès du psoas-iliaque [3]. Les abcès pelviens permettent de multiples voies d’abord qui seront choisies en fonction de la localisation de la collection. La plus utilisée est la voie postérieure transglutéale latérosacrée en évitant le nerf sciatique et les vaisseaux iliaques (fig 16). Les voies transrectales, transvaginales, transpérinéales et antérieures sont également possibles [73, 79]. Thorax Ces techniques de routine au niveau de l’abdomen sont moins fréquentes au niveau du thorax, car les médecins réanimateurs mettent souvent des drains pleuraux au lit du malade et ces pathologies sont facilement accessibles à l’exploration chirurgicale. Technique Le contrôle visuel de l’acte interventionnel est soit télévisuel, soit échographique [46]. Néanmoins, c’est le scanner qui est la meilleure modalité en raison de sa précision anatomique, de la possibilité d’injecter du contraste endoveineux qui permet la distinction entre 15 Ulcère gastrique perforé chez une femme âgée, obèse. Le scanner met en évi-dence une collection sous-hépatique (A). Un drain est positionné dans la collection (B et C). L’injection de contraste confirme la bonne po-sition du drain (D). 16 Abcès pelvien. Par l’échancrure sciatique, le drain est positionné dans l’abcès postopératoire. plèvre et parenchyme et qui visualise les structures vasculaires. En revanche, l’espace intercostal est mal visualisé par la TDM [46]. À la fin de la procédure, l’absence de complications immédiates (pneumothorax, pneumomédiastin, comblement alvéolaire, etc) est contrôlée. Le point d’entrée est repéré sur les coupes axiales en choisissant le chemin le plus court, en évitant les vaisseaux et le parenchyme pulmonaire [20]. Le patient est, de ce fait, placé en position oblique ou en décubitus latéral ou dorsal, voire en procubitus (fig 17). Après anesthésie locale, l’exploration peut commencer par une ponction à visée diagnostique à l’aide d’une aiguille 18 ou 16G. En fonction de l’aspect du liquide retiré, un drainage peut compléter la procédure. Il est alors réalisé selon la technique de Seldinger. Un guide d’angiographie est introduit dans l’aiguille, puis des dilatateurs successifs permettent la mise en place du cathéter de drainage. Lorsque la collection décelée doit d’emblée être drainée, on peut utiliser la procédure par ponction unique avec un cathéter monté sur un trocart (14-20 G) (fig 18). La collection est ponctionnée, puis le cathéter est glissé dans la cavité. L’extrémité du cathéter est placée au centre de la cavité dans sa portion la plus déclive page 8
  9. 9. Radiodiagnostic TOMODENSITOMÉTRIE INTERVENTIONNELLE : TECHNIQUES, INDICATIONS, RÉSULTATS 33-680-A-10 A B et tous les orifices de celui-ci doivent être situés dans la cavité. Le cathéter est suturé à la peau. La collection est lentement vidée par une aspiration négative de 20 cm d’eau, en se limitant à une quantité de 1 000 mL dans les premières heures. Toutes les 8 heures, le cathéter est purgé. Aucune substance antibiotique n’est administrée par le drain en dehors des abcès mycotiques [5]. Le choix entre guide et trocart dépend surtout des habitudes et de l’expérience, néanmoins chaque procédure présente des avantages et des inconvénients. La technique de Seldinger, qui est d’emploi plus facile si on dispose, à côté du scanner, d’un amplificateur de brillance, est surtout indiquée pour les petites cavités pleurales, cloisonnées et enkystées et pour les abcès pulmonaires avec un accolement pleural limité. Les risques de diffusion de l’infection sont plus importants avec la technique de Seldinger. La technique du trocart est de réalisation très rapide ; elle est surtout recommandée pour les collections larges, superficielles, peu cloisonnées et pour les abcès pulmonaires avec adhérence pleurale étendue [5]. Indications Le traitement percutané sous scanner peut concerner les collections pleurales, les abcès pulmonaires et les abcès médiastinaux. Au niveau pleural, le drainage peut être employé pour traiter les empyèmes, les épanchements malins et les pneumothorax. Les empyèmes sont secondaires à une pneumonie bactérienne dans 50 % des cas ; dans 25 %, ils ont une origine chirurgicale thoracique et enfin, dans les 25 % restants, la cause est iatrogène : drainage d’abcès sous-phréniques, d’abcès pulmonaires, thoracocentèse, pleuroscopie, etc. Ils peuvent être différenciés en trois stades : le stade I ou phase exsudative relève du traitement médical, le stade II ou phase fibrinopurulente, précoce (stade IIa) ou tardive (stade IIb), accessible au traitement percutané. Certains chirurgiens préconisent déjà une décortication qui devient obligatoire avec le stade III d’évolution chronique, à savoir épaississement pleural enserrant alors le poumon. Le drainage percutané sous guidageTDMpeut se substituer favorablement aux gros tubes de thoracotomie après échec de ceux-ci. Les épanchements malins sont fréquents au cours des cancers avec une fréquence variant entre 50 et 70 %. Le traitement habituel est la pleurodèse chimique réalisée à l’aide de larges tubes de thoracotomie. Il est possible de mettre en place ce traitement par drainage percutané en injectant par le drain des produits sclérosants (antimitotiques, tétracyclines, bléomycine, etc) [74, 75]. Les pneumothorax peuvent être traités par drain percutané, mais cette technique est rarement employée. Ce sont les pneumothorax après biopsie pulmonaire percutanée qui sont drainés par la mise en place d’un drain, souvent dans la même session que la biopsie. Les abcès pulmonaires sont relativement rares grâce à l’antibiothérapie et surviennent sur des terrains fragiles ou immunodéprimés. Ce sont les infections pulmonaires à Klebsiella et à Pseudomonas qui, en prédisposant aux nécroses parenchymateuses, favorisent les abcès. Le traitement habituel est médical mais en cas d’échec, le drainage percutané peut être une alternative au traitement chirurgical. L’existence d’adhérences pleurales larges entre l’abcès et la paroi rend plus facile le traitement percutané. Ces drainages sont habituellement plus longs que pour les drainages pleuraux avec une moyenne de 5 à 6 semaines. Il est possible, pour certains abcès comme les surinfections mycotiques de cavités, d’injecter par le cathéter de l’AmphotéricinetBet/ou de la colle pour oblitérer la cavité [25]. Les abcès médiastinaux sont secondaires à une médiastinite causée le plus souvent par une plaie médiastinale ou par une rupture oesophagienne. Les actes agressifs endoscopiques et les suites opératoires notamment oesophagiennes sont l’autre cause principale des abcès médiastinaux. Grâce au scanner, les collections médiastinales sont facilement diagnostiquées et topographiées. Celles localisées dans le médiastin antérieur sont abordées par voie antérieure parasternale. Pour les localisations postérieures et moyennes, l’abord se fait par voie paravertébrale extrapleurale. Il est possible de placer plusieurs drains. Un drain peut être mis en regard de la brèche oesophagienne si celle-ci est la cause de l’abcès médiastinal. La durée d’un drainage de ce type est en moyenne de 1 mois. Résultats Les succès du drainage des collections pleurales infectées varient entre 63 % et 81 % sur le plan clinique. Le drainage chirurgical est efficace entre 10 %et 91 %des cas, suivant les séries, car il s’adresse en dernier recours aux cas les plus difficiles. Pour le traitement percutané, le taux de succès est de l’ordre de 95 %. L’injection d’enzymes protéolytiques ou de fibrinolytiques semble améliorer les résultats pour atteindre 100 %. Le taux de succès du drainage diminue avec le temps, pour n’être que de 25 % après la 4e semaine d’évolution. La durée moyenne des drainages est de 1 semaine, cette durée s’accroît en cas de fistule bronchopleurale. Dans 30 %des drainages, la mise en place de plusieurs cathéters est nécessaire. Le drainage percutané est plus efficace dans les infections pleurales au cours des pneumonies que dans les pleurésies postopératoires [34]. Complications Le contrôle télévisuel de ces traitements percutanés a un taux de complications supérieur au contrôle scanographique, en atteignant 5 %. La plupart se produisent au moment de l’introduction du cathéter : ce sont les hémorragies à l’origine d’un hématome pariétal ou d’un hémothorax par lésion artérielle intercostale, mammaire interne. Les vaisseaux hilaires et l’aorte sont plus rarement en cause. Les nerfs intercostaux peuvent être également lésés. Les erreurs techniques 17 Collection pleurale postopératoire. La collection est évacuée par simple ponction. 18 Pleurésie enkystée. L’orifice d’entrée est marqué (A), puis un drain est placé dans la cavité pleurale en un temps (B). page 9
  10. 10. 33-680-A-10 TOMODENSITOMÉTRIE INTERVENTIONNELLE : TECHNIQUES, INDICATIONS, RÉSULTATS Radiodiagnostic peuvent être à l’origine d’un dysfonctionnement du drain (coudure ou mauvaise localisation). Le drain peut également être facteur de diffusion de l’infection à la paroi ou à la plèvre pour les abcès pulmonaires, voire de façon systémique (bactériémie) lors de la manipulation ou le changement des cathéters. D’autres complications ont été décrites : emphysème sous-cutané, pseudoanévrismes mycosiques intercostaux, chylothorax, syndrome de Claude Bernard-Horner, traumatisme des organes sous-phréniques (rate) [67]. En fait, la complication théorique la plus fréquente est le pneumothorax lorsque le drain traverse du parenchyme pulmonaire. Le contrôle scanographique permet le plus souvent d’éviter cette complication en déterminant la voie d’abord directe de la collection pleurale ou de l’abcès pulmonaire. Ce taux de complication est plus élevé lorsque le guidage est effectué sous contrôle télévisé (6 %) et surtout sous contrôle échographique (25 %). Injections de substances diverses Neurolyse Chaîne sympathique dorsale Pour le traitement des troubles vasomoteurs du membre supérieur (syndromes de Raynaud et du défilé thoracique) et de l’hyperhydrose essentielle palmaire et axillaire, l’exérèse chirurgicale de la chaîne sympathique thoracique a été préconisée. Elle a également été recommandée pour le traitement de pathologies variées des membres supérieurs, notamment vasculaires : artériopathie occlusive, causalgie, embolie artérielle, artérite distale mais aussi syringomyélie, engelures, dystrophie post-traumatique, troubles cardiaques, etc. C’est un acte chirurgical relativement lourd et complexe qui peut désormais être abordé par voie percutanée. Le scanner permet d’éviter la plupart des complications rencontrées dans cette région : pneumothorax et lésion vasculonerveuse [32]. La neurolyse de la chaîne sympathique thoracique est réalisée sous contrôle scanographique en plaçant le patient en procubitus. On repère la 3e vertèbre dorsale et la jonction avec l’arc postérieur de la 3e côte. Le point de ponction cutané postérieur paravertébral est déterminé et l’aiguille (22G) est progressivement introduite sous contrôle scanographique. Elle doit se glisser entre la plèvre en dehors et le périoste du corps vertébral de la 3e vertèbre dorsale pour atteindre la tête de la 3e côte. Un peu de produit de contraste (1,5 mL) est alors injecté : s’il fuse vers l’avant dans le médiastin postérieur, l’aiguille est posée trop loin et doit être progressivement retirée. À l’inverse, si le contraste se dirige dans le canal vertébral ou le paquet vasculonerveux intercostal, l’aiguille n’est pas assez avancée. Il faut alors soit retirer, soit pousser l’aiguille afin d’obtenir une opacification localisée qui soulève le plan pleural paravertébral. La neurolyse est réalisée par injection progressive de 15 mL d’une solution de phénol (400 mg de phénol, 2,5 g de glycérine et 5 mL d’eau). Lors de l’injection, le patient constate une sensation de chaleur dans le bras et les doigts. L’apparition d’un syndrome de Claude Bernard-Horner doit entraîner l’arrêt de l’injection [14]. Les résultats de cette technique sont comparables à ceux de la chirurgie. Les meilleurs résultats sont ceux obtenus avec l’hyperhydrose : ils varient entre 94 et 99 % d’arrêt de la sudation excessive. Les complications sont dominées par le pneumothorax qui est relativement bien évité avec le contrôle scanographique. Des lésions vasculaires peuvent être causées par l’aiguille mais le problème le plus important est le syndrome de Claude Bernard-Horner, qui est difficilement contrôlable car il est causé par la diffusion du phénol, et qui apparaît dans 10 à 25 % des cas traités. Plexus coeliaque Malgré les progrès dans la prescription des antalgiques et des opiacées chez les patients atteints de douleurs intenses d’origine pancréatique (cancer et pancréatite chronique), la neurolyse solaire reste encore une bonne méthode pour traiter ces patients. Actuellement, le contrôle scanographique est la méthode de choix pour réaliser cette procédure. Elle réduit de façon importante le nombre de complications et améliore l’efficacité en déterminant avec précision la position de l’aiguille. Sur le plan technique, il existe deux voies d’abord : antérieure et 19 Infiltration coeliaque par voie postérolatérale, le plexus coeliaque gauche est abordé au contact de l’aorte. postérolatérale. La voie d’abord antérieure est la plus fréquemment utilisée, notamment sous contrôle scanographique. Le patient étant en décubitus dorsal, quelques coupes axiales permettent de déterminer l’origine du tronc coeliaque. À partir d’un point d’entrée épigastrique, l’aiguille (22G longue) est avancée progressivement avec des contrôles successifs au-dessus de l’origine du tronc coeliaque sur le bord gauche ou droit de l’aorte en traversant le foie gauche. Une injection de 1 à 2 mL de produit de contraste permet de s’assurer que la position est bonne. Le produit doit stagner autour de l’aorte et surtout ne pas opacifier ou disparaître dans l’aorte ou le tronc coeliaque, l’espace rétropéritonéal ou la cavité péritonéale, voire dans le pancréas. On injecte alors successivement 10 mLde Xylocaïnet à 1 %, puis 30 mLd’alcool dilué à 50 %. Au cours de l’injection, la Xylocaïnet doit entraîner la disparition des douleurs. En raison de la bonne diffusion, il n’est pas nécessaire d’alcooliser les deux côtés de la région coeliaque. La chaleur de la partie haute du corps augmente dès le début de l’injection, signant l’efficacité de l’infiltration [33]. La voie d’abord postérolatérale est l’approche habituelle des neurolyses sous contrôle télévisé. Elle évite la traversée du foie et reste limitée en arrière dans l’espace rétropéritonéal. Le patient est en procubitus, plusieurs coupes sont réalisées pour déterminer l’origine du tronc coeliaque et ainsi la voie d’abord. À partir d’un point d’entrée paravertébral, l’aiguille (22G) est progressivement avancée en longeant le bord du corps vertébral et se dirige vers la partie latéroaortique au voisinage de l’origine du tronc coeliaque (fig 19). L’injection de 2 mL de contraste permet de confirmer le bon positionnement en notant une stagnation du produit autour de l’aorte sans diffusion. La même procédure est effectuée du côté opposé pour traiter l’autre splanchnique. De chaque côté, 10 mL de Xylocaïnet à 1 % et 20 mL d’alcool à 50 % sont injectés. Cette voie peut présenter quelques difficultés, notamment si le cul-de-sac pleural est sur le trajet de l’aiguille ; dans ce cas, un abord oblique vers le haut sera employé en inclinant le statif vers les pieds du patient. À droite, la veine cave inférieure peut également se trouver sur le trajet de l’aiguille. Il faut alors recourir à l’abord transaortique du splanchnique, ce qui permet de traiter les deux splanchniques par une seule ponction médiane. Il faut dans ce cas s’assurer que l’aiguille est bien en avant de la paroi antérieure de l’aorte avant d’injecter l’alcool [51]. Les résultats de la neurolyse coeliaque sont meilleurs avec les cancers pancréatiques qu’avec les pancréatites chroniques. Dans cette pathologie, l’efficacité à long terme est inférieure à 30 %. La procédure peut être répétée car à court terme l’efficacité est deux fois plus importante. En revanche, pour les cancers pancréatiques les résultats sont bons avec un taux de succès variant entre 80 et 100 % quelle que soit la voie d’abord employée. En raison de sa facilité, il est possible de répéter, si nécessaire, la procédure. Les complications sont exceptionnelles avec le contrôle scanographique. Les lésions vasculaires et surtout les paraplégies sont des complications rencontrées uniquement lors d’injections sous contrôle télévisé. Il est possible néanmoins d’avoir des complications sous contrôle scanographique ; ce sont des lésions des organes traversés lors de l’abord antérieur : hématome du foie, pancréatite aiguë, péritonite chimique, etc. Avec la voie postérieure, les complications concernent les faux anévrismes de l’aorte et les lésions des reins. page 10
  11. 11. Radiodiagnostic TOMODENSITOMÉTRIE INTERVENTIONNELLE : TECHNIQUES, INDICATIONS, RÉSULTATS 33-680-A-10 Chaîne sympathique lombaire Pendant de nombreuses années, un des premiers traitements chirurgicaux de l’artérite des membres inférieurs était la sympathectomie lombaire. Cet acte simple présente néanmoins un taux significatif de complications variant suivant les séries de 1 à 6%, voire le double chez les malades âgés ou diabétiques. La neurolyse percutanée sous contrôle scanographique, de pratique simple sans anesthésie générale, a un taux de complications bien moindre avec une efficacité comparable. En revanche, les sympatholyses réalisées sous scopie ont un taux de complications voisin de la chirurgie. De ce fait, outre les artérites, les indications de la sympatholyse lombaire percutanée se sont nettement élargies, intégrant maintenant toutes les manifestations douloureuses abdominales basses et pelviennes et des membres inférieurs, rebelles au traitement médical. On y ajoute également les troubles trophiques inexpliqués, les oedèmes et les hyperhydroses [31]. Sur le plan anatomique, la chaîne sympathique lombaire est placée sur le bord antérolatéral de la colonne lombaire, en arrière et en dehors de l’aorte à gauche et de la veine cave inférieure à droite, en dedans et en avant du muscle psoas iliaque. Sur le plan technique, le patient est en procubitus, des coupes axiales sont réalisées de L2 à L4. Sur les coupes passant par L2 et L4, les trajets des aiguilles se dirigent en arrière de l’aorte à gauche et de la veine cave de l’autre côté, en évitant les structures molles : uretères, reins, vaisseaux, tube digestif et bien sûr les structures osseuses (apophyses transverses). L’orifice d’entrée et l’obliquité sont précisées et l’aiguille (22G) est progressivement poussée vers la région concernée. On injecte alors 2 mL de contraste pour s’assurer qu’il n’y a pas de diffusion anormale, notamment vasculaire. La bonne position est affirmée, lorsque le produit de contraste stagne en avant du psoas et du corps vertébral et en arrière des gros vaisseaux rétropéritonéaux. On peut alors injecter l’alcool, et ceci sur deux niveaux (L2 et L4), habituellement d’un seul côté. Afin d’éviter des douleurs importantes mais transitoires au moment de l’injection, l’alcool absolu à 95 % est dilué avec un anesthésique pour obtenir une concentration de 50 à 60 %. L’injection est lente, 10 mLau niveau L2 et 15 mLau niveau L4. Le taux de succès de la sympatholyse percutanée est identique à celui de la chirurgie : il varie entre 40 et 90 %. Dans les artérites de stade IV, il existe une amélioration clinique pour deux tiers des malades et l’amputation serait évitée chez les diabétiques dans également deux tiers des cas [30]. Les complications de cette procédure sont rares, dans des mains expérimentées, notamment sous contrôle TDM. Les hématomes par ponction du rein sont exceptionnels avec une aiguille de 22G. Les autres erreurs techniques concernent les blessures de l’uretère (opacification préalable si nécessaire), la pénétration dans le péritoine avec péritonite chimique, la blessure du canal thoracique et l’injection intradiscale. Elles ne se rencontrent que sous contrôle télévisé. D’autres complications indépendantes de la technique peuvent apparaître : l’hypotension orthostatique (qui dure en général 48 heures), les troubles de l’éjaculation et de l’érection, les dysfonctionnements vésicaux et intestinaux. Ces complications sont plus fréquentes lorsque le traitement concerne les deux côtés. Il est donc préférable d’éviter dans la même séance une sympatholyse bilatérale [38]. Ganglion stellaire La neurolyse du ganglion stellaire est indiquée devant des douleurs chroniques d’origine sympathique du membre supérieur, des viscères intrathoraciques, des névralgies cervicales et faciales avec ou sans réflexes neurovégétatifs, les douleurs postzostériennes, enfin des envahissements tumoraux de l’apex pulmonaire. L’infiltration de ce ganglion peut être effectuée sous contrôle télévisé, mais l’utilisation du scanner facilite la réalisation de ce geste [14]. Le ganglion stellaire est situé dans une fossette limitée en dedans par le rachis et les muscles du cou, le muscle scalène, en dehors par la 1e côte et l’apophyse transverse de C7, en arrière par l’artère vertébrale et en bas par le dôme pleural [4]. Pour réaliser l’infiltration, le patient est placé en décubitus dorsal, les bras le long du corps, la tête tournée dans la direction opposée au site de ponction.Àpartir de l’acquisition de repérage, on réalise, après injection de contraste endoveineux pour visualiser les vaisseaux, soit des coupes axiales jointives de 5 mm, soit une petite spirale (5/3,5/3), de l’apophyse transverse de C6 jusqu’au plateau supérieur de D2. Le ganglion stellaire est localisé en avant de l’apophyse transverse de C7.Àpartir des coupes axiales, on choisit la voie d’abord en évitant les veines jugulaires et les artères vertébrale et carotidienne. L’extrémité de l’aiguille doit se placer en arrière de l’artère vertébrale et en avant de l’apophyse transverse C7, proche de sa jonction avec le corps vertébral. L’orifice d’entrée cutanée est repéré sur la peau et l’anesthésie locale permet de contrôler le site d’entrée et l’orientation de l’aiguille. L’aiguille d’infiltration (20G ou 22G) est ensuite avancée progressivement en effectuant tous les centimètres une coupe de contrôle. Si l’installation le permet, un contrôle télévisé conventionnel est pratiqué en parallèle avec le scanner [46]. Lorsque l’aiguille est en bonne position (absence de décharge électrique), la neurolyse est réalisée soit par radiofréquence, soit par injection d’alcool. Dans ce dernier cas, on injecte d’abord 1,5 mL d’anesthésique mélangé à un contraste iodé à raison de trois quarts/un quart afin de prévoir l’effet de l’alcoolisation. En cas de régression significative des douleurs, 1,5 mLd’alcool absolu est injecté lentement. Avec la radiofréquence, l’électrode est introduite dans l’aiguille et une stimulation de 2 volts à 2 Hz est administrée pour s’assurer qu’il n’y a pas de contraction motrice réflexe. En son absence, 1,5 mL d’anesthésique est injecté. L’électrode est à nouveau mise en place et la thermolyse effectuée à raison d’une température de 80 °C pendant 1 minute. Cette opération est répétée trois fois en avançant à chaque fois l’aiguille de 1 mm. Un contrôle scanner avec l’aiguille en place est effectué. La neurolyse par injection d’alcool est moins onéreuse que par radiofréquence (achat du générateur), mais ses effets sont plus incontrôlables car elle peut entraîner un syndrome de Claude Bernard- Horner, voire diffuser dans les espaces épidural et péridural. L’injection d’alcool doit être réservée aux patients dont l’espérance de vie est faible (cancer pulmonaire de l’apex). Traitement des formations tumorales La TDM permet la détection des lésions tumorales et, grâce à sa précision anatomique, il est possible de réaliser dans certains cas un traitement percutané. Ces traitements concernent en priorité les tumeurs hépatiques, les métastases osseuses et les tumeurs osseuses bénignes comme l’ostéome ostéoïde. Tumeurs hépatiques Le foie est un organe facilement explorable en échographie. De ce fait, cette technique sera préférentiellement employée dans le traitement percutané des tumeurs hépatiques qui est avant tout l’alcoolisation des hépatocarcinomes. L’indication idéale est l’hépatocarcinome de petite taille (inférieur à 3 cm) au cours d’une cirrhose compensée. L’alcoolisation peut guérir le patient [54]. Le contrôle scanographique n’est utilisé que lorsque la tumeur n’est pas accessible par contrôle échographique : tumeur profonde ou postérieure, barrière acoustique osseuse ou gazeuse, foie petit intrathoracique, etc. L’alcoolisation des hépatocarcinomes sous contrôle TDM ne présente pas de caractéristiques spécifiques : repérage de la lésion, détermination de la voie d’abord, anesthésie locale, mise en place de l’aiguille (22G) dans la lésion, injection de 3 à 4 mL de produit de contraste pour déterminer l’espace de diffusion tumorale et éliminer toute fuite péritonéale, biliaire ou vasculaire. On injecte alors l’alcool absolu (95 %) à raison de 5 à 10 mL par séance, en commençant par deux séances hebdomadaires au début, soit jusqu’à l’injection d’un volume un peu supérieur à celui de la tumeur [42, 50]. L’efficacité de ces traitements reste limitée car la maladie cirrhotique continue à évoluer. Elle est un peu supérieure à la chirurgie avec des survies à 1 an, respectivement de 82 %et 67 %. Mais le taux de récidive atteint 50 % à 3 ans [26]. Les complications sont dominées par les douleurs et la fièvre. La thrombose portale est plus exceptionnelle ainsi que l’hémorragie sous-capsulaire, voire intrapéritonéale [22]. Métastases osseuses Avec la meilleure prise en charge des cancers et leur évolution prolongée, les patients porteurs de métastases osseuses sont de plus en plus nombreux. Ces lésions osseuses sont sources de douleurs page 11
  12. 12. 33-680-A-10 TOMODENSITOMÉTRIE INTERVENTIONNELLE : TECHNIQUES, INDICATIONS, RÉSULTATS Radiodiagnostic invalidantes et intenses imposant des traitement médicaux lourds. L’alcoolisation percutanée peut soulager ces douleurs et ainsi améliorer le confort et la survie de ces patients. Le traitement percutané peut être réalisé sous contrôle fluoroscopique, mais le scanner fournit la meilleure sécurité et la meilleure efficacité [32]. Dans un premier temps, la lésion osseuse est évaluée, éventuellement biopsiée et le choix de la position du malade déterminée : procubitus, décubitus dorsal ou latéral, etc. On réalise ensuite un repérage précis de la lésion afin de déterminer la voie d’abord et la porte d’entrée cutanée. Sous anesthésie locale, une aiguille fine (22G) est placée dans la tumeur et 2 à 5mL de produit de contraste mélangé à un anesthésique sont injectés dans la lésion. Cette injection permet d’apprécier la diffusion dans la tumeur et donc l’efficacité prévisible de l’alcool ainsi que la bonne position de l’aiguille à savoir absence d’extravasation péritonéale, rachidienne, etc, et d’opacification vasculaire ou urinaire. En fonction de la taille de la tumeur, la quantité d’alcool à 25 % est déterminée, à savoir un volume identique à la lésion : 5 mL pour une tumeur de 5 cm de diamètre. L’injection d’alcool est très douloureuse, partiellement diminuée par l’association à des anesthésiques [14]. Les résultats sont variables, mais on note néanmoins dans un cas sur deux une réduction de 75 % des doses d’antalgiques et dans 75 % cette réduction médicamenteuse n’est que de 35 %. L’effet antalgique apparaît en général 48 heures après l’injection et s’estompe progressivement imposant une nouvelle séance. Les complications sont rares, dominées par le passage d’alcool dans le canal médullaire, en raison de la fréquence des métastases vertébrales avec bien sûr risque de paraplégie [38, 52]. Infiltrations Canal d’Alcock La névralgie du nerf honteux interne est rare mais cause des douleurs périnéales et rectales spontanées et permanentes, très intenses et invalidantes. Elle résulte de l’irritation du nerf coincé dans le canal d’Alcock. Les causes de cette névralgie particulière sont multiples : microtraumatisme (cyclistes, cavaliers), séquelles traumatiques ou chirurgicales, enfin une fibrose du canal. Le diagnostic est avant tout clinique mais aussi posé à partir d’un tracé de détection de type neurogène périphérique dans les muscles du plancher périnéal et d’une augmentation de la latence distale du nerf honteux interne, notamment si l’anomalie est unilatérale. L’amélioration après injection d’anesthésiques dans le canal d’Alcock est un test thérapeutique [31]. Sur le plan technique, le patient est placé en procubitus et des coupes axiales transverses jointives de 5 mm(ou une spirale) sont effectuées en regard du trou obturateur. Le nerf honteux interne et ses vaisseaux, structure punctiforme ou linéaire à la face interne du muscle obturateur interne est repéré. L’aiguille (22G) est placée verticalement en évitant les vaisseaux honteux et le nerf sciatique, puis elle est avancée jusqu’au contact du nerf. La mobilisation de l’aiguille doit causer la douleur et l’injection d’un anesthésique la faire disparaître. Ensuite, 2 mL d’un corticoïde retard sont injectés.Après la procédure, le patient est surveillé pendant une heure. La procédure peut être répétée deux fois avec un intervalle de 6 semaines. Certains auteurs préconisent l’infiltration de deux sites sur le trajet du nerf honteux, le second étant l’épine sciatique. Ceci accroîtrait l’efficacité de la procédure [30]. • • • La TDM interventionnelle s’est largement développée et différenciée au cours des dernières années à tel point qu’il n’est plus possible désormais d’effectuer des examens TDM sans procéder à cette dimension. C’est en fait dans le secteur thérapeutique que les progrès sont les plus notables, notamment dans le domaine de la douleur. Des développements sont encore à prévoir avec notamment la mise en place de méthodes thérapeutiques nouvelles : radiofréquence, laser, échographie haute fréquences, etc, et surtout le recours au fluoroscanner. En revanche, dans le domaine du diagnostic, le nombre des prélèvements est en progrès constant, mais des inquiétudes apparaissent avec la diffusion des processus tumoraux sur les trajets de ponction. La technique coaxiale fera peut-être disparaître ce risque. L’évolution interventionnelle du scanner est irrémédiable et des scanners vont sans doute être dédiés à ces procédures. Une bonne expérience en scanner interventionnel sera très utile lorsque le développement interventionnel gagnera l’IRM. Références [1] Aberle DR, Gamsu G, Golden JA. Fatal systemic arte-rial Ra-diology air embolism following lung needle aspiration. 1987 ; 165 : 351-353 [2] Allison DJ, Hemingway A. Percutaneous needle biopsy of the lung. Br Med J 1981 ; 282 : 875-878 [3] Belair M, Soulez G, Oliva VL, Laperrière J, Gianfelice D, Blair JF et al. Aortic graft infection: the value of per-cutaneous drainage. AJR Am J Roentgenol 1998 ; 171 : 119-124 [4] Bellon RJ, Wright WH, Unger EC. CT-guided pericar-dial drainage catheter placement with subsequent peri-cardial sclerosis. J Comput Assist Tomogr 1995 ; 19 : 672-673 [5] Berger H, Steiner W, Bergman C, Anthuber M, Diene-mann H. Radiologically-guided catheter drainage of in-trathoracic abscesses and empyemas. Eur Radiol 1993 ; 3 : 366-370 [6] Bernardino ME. Percutaneous biopsy. 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  13. 13. Radiodiagnostic TOMODENSITOMÉTRIE INTERVENTIONNELLE : TECHNIQUES, INDICATIONS, RÉSULTATS 33-680-A-10 [13] Bret PM, Fond A, Casola G, Bretagnolle M, Germain- Lacour MJ, Bret P et al. Abdominal lesions: a prospec-tive study of clinical efficacy of percutaneous fine-needle biopsy. Radiology 1986 ; 159 : 345-346 [14] Brink JA. Spiral CT angiography of the abdomen and pelvis: interventional applications. Abdom Imaging 1997 ; 22 : 364-372 [15] Brolin RE, Flancbaum L, Ercoli FR, Milgrim LM, Bo-cage JP, Blum A et al. Limitations of percutaneous cath-eter drainage of abdominal abscesses. Surg Gynecol Obstet 1991 ; 173 : 203-310 [16] Cabay JE, Boverie JH, Dondelinger RF. Percutaneous catheter drainage of external fistulas of the pancreatic ducts. Eur Radiol 1998 ; 8 : 445-448 [17] Carlson SK, Johnson CD, Brandt KR, Batts KP, Salo-mao DR. Pancreatic cystic neoplasms: the role and sensitivity of needle aspiration and biopsy. 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