Traumatismes du membre inférieur 
J Garcia 
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31-030-G-20 Traumatismes du membre inférieur Radiodiagnostic 
fractures pour une région anatomique donnée ou une partie 
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Les fractures de la diaphyse fémorale sont fréquentes chez l...
31-030-G-20 Traumatismes du membre inférieur Radiodiagnostic 
évidente lors de l’examen clinique. Ces lésions peuvent surv...
Radiodiagnostic Traumatismes du membre inférieur 31-030-G-20 
*A *B 
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31-030-G-20 Traumatismes du membre inférieur Radiodiagnostic 
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31-030-G-20 Traumatismes du membre inférieur Radiodiagnostic 
Fractures de la cheville 
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Radiodiagnostic Traumatismes du membre inférieur 31-030-G-20 
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¦ Fractures du corps de l’astragale 
Les fractures du corps ...
Radiodiagnostic Traumatismes du membre inférieur 31-030-G-20 
diagnostic précis et correct (fig 19). Le mécanisme typique ...
31-030-G-20 Traumatismes du membre inférieur Radiodiagnostic 
FRACTURES DU TARSE ANTÉRIEUR 
Le tarse antérieur est la régi...
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¦ Fractures des cunéiformes 
Les fractures des cunéiformes i...
31-030-G-20 Traumatismes du membre inférieur Radiodiagnostic 
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survenant sur un os sain et sont dues à des microtraumatisme...
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Luxations 
Les luxations post-traumatiques peuvent survenir ...
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LUXATIONS TIBIOASTRAGALIENNES 
Si les entorses de la chevill...
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Traumatismes du membre inférieur

  1. 1. Traumatismes du membre inférieur J Garcia Résumé. – Les traumatismes du membre inférieur sont fréquents, et peuvent provoquer de nombreuses lésions osseuses et/ou des tissus mous, plus ou moins graves, et entraînant des conséquences fonctionnelles dépendant de leur gravité. Les techniques d’imagerie médicale permettent un diagnostic précoce, précis et correct qui favorise une bonne prise en charge thérapeutique. Les radiographies sont essentielles dans le diagnostic et le bilan des fractures. La tomodensitométrie est un excellent complément dans quelques lésions subtiles, mais surtout dans les fractures multifragmentaires et complexes. L’échographie est efficace pour les ruptures des tendons superficiels et les lésions musculaires. L’usage de l’imagerie par résonance magnétique se répand de plus en plus, car la richesse des informations qu’elle apporte est très grande, aussi bien dans certaines lésions osseuses comme les fractures occultes que dans les multiples lésions traumatiques des tissus mous : cartilage, ménisques, ligaments, tendons et muscles. © 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : traumatismes, membre inférieur, fractures, lésions des tissus mous, radiographies, tomodensitométrie, échographie, imagerie par résonance magnétique. Généralités ÉPIDÉMIOLOGIE La fonction essentielle des membres inférieurs est la locomotion, aussi bien dans la vie quotidienne que dans les activités récréatives et sportives. Les traumatismes des membres inférieurs peuvent donc altérer cette fonction plus ou moins gravement, à différents plans : médical, social et économique. Une étude épidémiologique récente conduite en Grande-Bretagne montre que, dans une population de 5 millions de personnes, 103 052 hommes et 119 317 femmes ont eu une fracture durant la période 1988-1998 [93] ; chez les femmes, les fractures les plus fréquentes sont celles du poignet (30,2 cas pour 10 000 femmes par an) et de la hanche (17 pour 10 000 par an), tandis que chez les hommes les fractures les plus fréquentes sont celles des os du carpe (26,2 pour 10 000 par an), celles de la hanche étant moins fréquentes (5,3 pour 10 000 par an). D’une manière générale, le type de fracture change avec l’âge : certaines fractures comme les tassements vertébraux, les lésions du poignet, de la hanche ou du bassin sont plus fréquentes chez les gens âgés, alors que d’autres sont beaucoup plus communes chez les jeunes, en particulier celles des membres inférieurs. Ces traumatismes peuvent être causés par des forces à basse ou à haute énergie, surtout les chutes, les accidents de la circulation et la pratique de certains sports très populaires, comme le football et le ski. Chez les gens âgés de plus de 65 ans, les fractures sont surtout le fait des accidents de la circulation et des chutes, aggravées par l’existence d’une ostéoporose. Aux États-Unis, l’ostéoporose serait responsable de 1,5 million de fractures par an, surtout des tassements vertébraux et des lésions des os longs, dont la stabilisation rapide diminue la morbidité pulmonaire et la mortalité. Toujours aux États-Unis, 10 000 enfants meurent chaque année après un traumatisme et environ 30 à 45 % des enfants auront au moins une fracture. En Suède, selon l’étude de Landin [48], chez les enfants de moins de 16 ans la fréquence des fractures est de 42 % chez les garçons et de 27 % chez les filles. Chez les jeunes, les fractures les plus communes concernent les os longs : celles des membres supérieurs sont plus fréquentes que celles des membres inférieurs, les lésions du radius plus communes que celles de l’humérus et celles du tibia plus communes que celles du fémur. Certaines activités sportives comportent un risque élevé de fractures. Par exemple, le développement récent du patin en ligne s’accompagne d’un grand nombre d’accidents chez les enfants ; dans une série de 331 traumatismes [65], 61 % des individus touchés sont des garçons ; les lésions les plus fréquentes sont localisées aux membres supérieurs (64 %), puis à la tête et à la nuque (16 %), et aux membres inférieurs (20 %). De nos jours, les jeunes adolescentes s’adonnent, autant que les garçons, à des sports divers, parfois même à un haut niveau de compétition, ce qui explique qu’elles sont aussi fréquemment victimes d’accidents : arrachements épiphysaires, fractures ostéochondrales, déchirures ligamentaires, syndrome fémoropatellaire, syndrome compartimental etc [54]. CLASSIFICATION DES FRACTURES Une classification idéale doit être valable, sûre et reproductible, et a pour buts essentiels une bonne prise en charge du malade, une évaluation du pronostic et une comparaison objective des résultats des traitements. Depuis plus de deux siècles, un très grand nombre de systèmes de classification des fractures ont été proposés. La prolifération de ces systèmes pour une même région a été souvent une source de difficultés dans la communication et la comparaison des résultats. De nos jours, l’usage de systèmes de classification des Jean Garcia : Professeur, Médecin chef de service adjoint, Division de radiodiagnostic et de radiologie interventionnelle, Hôpitaux universitaires de Genève, rue Micheli du Crest 24, 1211 Genève, Suisse. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 31-030-G-20 31-030-G-20 Toute référence à cet article doit porter la mention : Garcia J. Traumatismes du membre inférieur. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Neuroradiologie- Appareil locomoteur, 31-030-G-20, 2003, 27 p.
  2. 2. 31-030-G-20 Traumatismes du membre inférieur Radiodiagnostic fractures pour une région anatomique donnée ou une partie spécifique d’un os est largement répandu. La plupart de ces systèmes de classification sont basés sur l’aspect radiologique des lésions et sont surtout descriptifs, sans une relation directe avec le traitement recommandé ou le pronostic. Les classifications traditionnelles des fractures sont basées sur un système nominal, ordinal ou graduel. Dans le système nominal, les lésions sont classées selon leur aspect, par exemple une « dépression articulaire »... Dans le système ordinal, la classification se fait selon le nombre de fragments : une, deux ou trois parties. La classification graduelle se base sur la mesure du déplacement de la fracture : par exemple, 2 mm, 2 à 5mm, ou plus de 5 mm [26]. Fort heureusement, il existe une volonté marquée de clarifier les choses et certaines classifications se sont largement imposées à travers le monde entier, par exemple la classification de Neer pour les fractures de l’extrémité proximale de l’humérus ou celle de l’Association pour l’étude de la fixation interne (AO/ASIF en anglais), proposée dès 1970 par Muller, pour les fractures des os longs [61] . Ce dernier système, basé sur la sévérité des fractures, établit un registre des fractures qui sert de base pour le traitement et l’évaluation des résultats. Il est organisé selon une triade hiérarchique basée sur la sévérité des fractures. Toutes les fractures, pour chaque segment d’os, sont divisées en trois types et chaque type est lui-même divisé en trois groupes, eux-mêmes divisés en sous-groupes. Les types, les groupes et les sous-groupes sont arrangés selon un ordre de gravité croissant, en fonction de la morphologie des traits de fracture, des difficultés thérapeutiques inhérentes et du pronostic. Les trois types sont nommés A, B, C. Chacun d’eux se répartit en trois sous-groupes, respectivement A1, A2, A3 etc. Il y a ainsi neuf groupes. Leur subdivision en trois sous-groupes étiquetés 1, 2, 3 fait que l’on trouve 27 sous-groupes dans chaque localisation segmentaire. Les os longs sont divisés en trois segments : proximal, diaphysaire et distal. Les os longs accouplés de l’avant-bras et de la jambe sont considérés comme un seul os. Enfin, pour la jambe s’ajoute un quatrième segment, le malléolaire. Avant d’attribuer une fracture à un segment, il faut d’abord en déterminer le centre. Dans une fracture simple, le centre est au milieu du trait. Dans une fracture en coin, il est à la partie la plus large du coin. Dans une fracture complexe, le centre ne peut être déterminé qu’après réduction. Les types de fracture du segment diaphysaire sont simples (A) ou plurifragmentaires, en coin (B) ou complexe (C). Pour les segments proximal et distal, les fractures sont extra-articulaires (A) ou articulaires, elles-mêmes partielles (B) ou totales (C). La rigueur de cette classification en fait un excellent instrument de travail pour les études cliniques, mais en fait, de nos jours, elle n’est pas encore très utilisée par les orthopédistes et les radiologues ; il serait souhaitable qu’à l’avenir elle soit plus largement utilisée. IMAGERIE MÉDICALE Les techniques d’imagerie moderne permettent de nos jours un diagnostic précis et correct des lésions traumatiques osseuses et des tissus mous, qui sont souvent associées, aussi bien lors du bilan initial que lors des contrôles successifs pour apprécier les résultats du traitement et évaluer les éventuelles conséquences. Aux membres, le diagnostic clinique des fractures des os longs est évident dès l’inspection et la palpation si la fracture est déplacée ou ouverte. Si la fracture n’est pas déplacée, le diagnostic clinique peut être plus difficile. Dans tous les cas, les radiographies sont indispensables pour le diagnostic et le bilan des lésions osseuses. Ces radiographies ne sont réalisées qu’après un examen clinique soigneux pour évaluer les risques lors de la mobilisation, bien que les radiographies soient réalisées en position couchée, et décider du bilan radiologique nécessaire : zones d’intérêt, incidences etc. En règle générale, la totalité du segment de membre doit être visible sur le format de cliché choisi. Un cliché de 35 ´ 43 cm permet en général de voir la totalité du fémur ou des os de la jambe surtout, s’il est orienté selon la diagonale. Mais parfois, cela peut poser problème pour les os longs chez des individus de grande taille ; dans ce cas, deux clichés sont nécessaires. Deux incidences orthogonales, de face et de profil, suffisent au diagnostic des fractures des os longs. Les incidences obliques sont souvent nécessaires pour le genou, la cheville et le pied. Malgré l’état clinique du malade, qui peut être fragile, surtout chez les polytraumatisés, il faut s’efforcer d’obtenir des radiographies de bonne qualité, ce qui de nos jours est plus aisé, car les radiographies digitalisées offrent de meilleures possibilités de contraste, sans avoir à les répéter. La mise en évidence de certaines lésions des tissus mous, comme une lipohémarthrose du genou, est également plus facile. Les radiographies réalisées en urgence sont vues bien souvent par des médecins en formation, avec une expérience professionnelle limitée, qui peuvent commettre des erreurs diagnostiques. Sur ce point, l’étude réalisée par Williams et al [95] est très intéressante : sur une période de 1 an où furent réalisées 34 000 radiographies pour traumatismes, 684 patients ont été revus parce que la seconde lecture des clichés différait du diagnostic initial. Dans cette série, 351 fractures ont été méconnues ou fortement suspectées. Les médecins en formation ont d’ailleurs une tendance générale à voir plus d’anomalies qu’il n’y en a : 18 % de faux positifs. Ceci représente cependant un nombre assez faible d’erreurs dans un aussi grand nombre d’examens et, fort heureusement, avec des conséquences limitées pour le traitement. La tomodensitométrie (TDM) est bien souvent utile, en deuxième intention, pour préciser le bilan des lésions. En ce qui concerne les fractures du membre inférieur, elle peut être nécessaire pour apprécier le nombre et le déplacement des fragments dans les régions anatomiques complexes comme le genou et l’arrière-pied. Ce bilan est grandement facilité par les reconstructions en deux dimensions (2D) coronales et sagittales, réalisées à partir des coupes axiales natives. Les reconstructions en trois dimensions (3D) sont toujours impressionnantes par leur qualité « photographique », mais elles n’apportent pas toujours plus d’informations que les reconstructions 2D. Les lésions des tissus mous, c’est-à-dire celles des ligaments, des tendons et des muscles, sont bien évaluées en échographie, surtout depuis l’apparition des sondes à haute résolution, de 10 à 12 MHz, dont la taille et la forme peuvent être adaptées, même à des structures anatomiques de petite taille. En outre, l’innocuité de la technique rend plus facile la multiplication des contrôles, souvent nécessaires chez les sportifs de haut niveau dont l’évolution est suivie avec un grand intérêt, et parfois même avec impatience, ne serait-ce que pour la reprise de l’entraînement. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) a pris, de nos jours, une très grande place dans le bilan des lésions traumatiques des membres. Dans les pays où l’accessibilité à cette technique n’est pas limitée par des raisons économiques, les examens en IRM peuvent être réalisés rapidement, en deuxième intention après les radiographies, pour rechercher des fractures occultes, des lésions subtiles comme des fractures ostéochondrales, des déchirures méniscales, ligamentaires, tendineuses et musculaires, ou pour évaluer certaines complications comme l’algodystrophie, la nécrose aseptique et l’infection. Chaque fois qu’une complication vasculaire est soupçonnée lors du bilan initial de fracture, une artériographie en urgence est nécessaire. Enfin, la scintigraphie osseuse aux diphosphonates marqués au technétium 99 (MDP-Tc99) peut s’avérer nécessaire au cours de l’évolution des fractures compliquées, surtout lors de nécrose aseptique. Dans les infections, la scintigraphie osseuse aux immunoglobulines marquées au technetium 99 (HIG-Tc99) est plus efficace, car plus spécifique que celle au MDP-Tc99 qui montre une hypercaptation qui peut être la conséquence aussi bien de l’activité ostéoblastique du cal que de l’infection. Fractures de la diaphyse fémorale Les fractures du fémur se divisent en trois grandes catégories, basées sur leur localisation : extrémité proximale, diaphyse, extrémité distale. Les premières, c’est-à-dire celles de la hanche, sont traitées dans un autre article, les dernières sont décrites avec celles du genou (cf infra) et seules celles de la diaphyse sont présentées ici. 2
  3. 3. Radiodiagnostic Traumatismes du membre inférieur 31-030-G-20 Les fractures de la diaphyse fémorale sont fréquentes chez les adultes comme chez les enfants. Dans une étude basée sur une population de 202 592 résidents en zone semi-urbaine, 192 individus ont présenté 201 fractures de ce type soit 9,9 fractures pour 100 000 personnes par an, avec deux pics d’âge : les hommes entre 15 et 24 ans et les femmes de plus de 75 ans [74]. Une autre étude consacrée aux enfants révèle une fréquence de 19,15 fractures pour 100 000 enfants par an [34]. La cause de ces fractures diaphysaires est, dans 75 % des cas, un traumatisme à haute énergie, surtout les accidents de la circulation, parfois une chute chez les enfants. À l’exception des traumatismes par balle qui provoquent des fractures ouvertes, les fractures de la diaphyse fémorale sont fermées, car la masse musculaire qui entoure le fémur est volumineuse. Les lésions musculaires sont d’ailleurs assez fréquentes et ce type de fracture s’accompagne parfois de complications générales, en particulier pulmonaires. Les lésions diaphysaires sont parfois associées à une fracture de hanche, surtout du col fémoral, homolatérale ; cette association est rencontrée dans 5,6 % des fractures de la diaphyse fémorale [49]. L’atteinte simultanée des deux diaphyses fémorales se voit dans 4,6 % des cas [25], et provoque des lésions locales et générales qui nécessitent une prise en charge plus lourde lors de l’opération et dans la période postopératoire : dans une série de 14 malades, dont la moyenne d’âge était de 38 ans, la durée moyenne d’hospitalisation était de 36,3 jours (dont quatre fois plus de temps aux soins intensifs que pour une fracture unilatérale), avec six cas de détresse respiratoire, un syndrome de loge, un cas d’ostéomyélite, une amputation au-dessous du genou et deux morts [25]. Chez les adultes comme chez les enfants de plus de 10 ans, le traitement est habituellement une fixation par clou centromédullaire. Les enfants entre 4 et 10 ans peuvent bénéficier d’un traitement conservateur [15], avec un bon résultat et surtout sans complications telles que raccourcissement, déformation ou nouvelle fracture. Actuellement, il n’y a pas de classification universellement admise des fractures de la diaphyse fémorale. Celles-ci peuvent être classées selon leur topographie (tiers proximal, médian et distal) ou selon la géométrie de la ligne de fracture la plus importante (transverse, oblique, spirale, segmentaire). Winquist et Hansen classent les fractures comminutives en quatre catégories (tableau I), car plus la fracture est comminutive, plus sont grands, après fixation, les risques de déplacement, de défaut de longueur et de défaut de rotation [82]. Dans la classification des fractures des os longs de l’AO/ASIF, on ne sait pas très bien dans quelle mesure celle-ci influence le traitement de choix pour une fracture donnée et sa valeur prédictive dans le pronostic. Au plan radiologique, le bilan initial des fractures de la diaphyse fémorale est simple. Les radiographies de face et de profil réalisées sur des cassettes de grand format suffisent en général pour la fracture elle-même (fig 1). Il faut compléter le bilan par des radiographies de la hanche, pour le col fémoral (fig 2), du genou, de la jambe du même côté (fig 3) et parfois du fémur controlatéral, selon les résultats de l’examen clinique. Il peut arriver qu’une fracture du col fémoral associée à une fracture diaphysaire soit non déplacée et invisible sur les radiographies. Dans une série de 14 fractures du col fémoral associées à 152 fractures diaphysaires ostéosynthésées par clou centromédullaire, huit n’étaient pas visibles sur les radiographies du bassin initiales, six étaient déjà présentes avant l’opération et deux étaient iatrogènes. Ces fractures occultes furent reconnues sur les images en « fenêtre osseuse » d’un examen en TDM [97]. Dans les fractures du col associées aux fractures diaphysaires, le risque de nécrose aseptique de la tête fémorale est grand, car les manoeuvres en cours d’opération pour la mise en place d’une fixation externe pour le traitement de la fracture diaphysaire peuvent aggraver les lésions vasculaires associées à la fracture du col. Il est donc très important de reconnaître ces fractures du col associées. Fractures du genou FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ DISTALE DU FÉMUR Les fractures de l’extrémité distale du fémur sont souvent associées à un traumatisme violent tel qu’un accident de la route ou une chute d’une hauteur élevée. Chez les gens âgés et ostéoporotiques, ces fractures peuvent survenir après un traumatisme à basse énergie [63]. Parfois, le malade est complètement impotent, la fracture est Tableau I. – Classification deWinquist et Hansen des fractures com-minutives de la diaphyse fémorale. Grade Degré de comminution I Minime ou nul II Modéré avec au moins 50 % de contact des corticales attenantes III Comminution de sévérité modérée avec moins de 50 % de contact des fragments principaux de la fracture et un mauvais point d’appui estimé du clou sur la surface endostale de l’os IV Perte complète d’appui des corticales des fragments principaux de la fracture pour éviter un raccourcissement de la fracture autour du clou. Souvent considérée comme une comminution segmentaire 1 Fracture simple, spiroïde, du tiers moyen de la diaphyse du fémur droit. 2 Fracture simple, oblique, du tiers moyen de la diaphyse, associée à une fracture du col du fémur gauche. 3
  4. 4. 31-030-G-20 Traumatismes du membre inférieur Radiodiagnostic évidente lors de l’examen clinique. Ces lésions peuvent survenir sur un genou normal, comme chez les jeunes adultes et chez les enfants, ou sur un genou déjà atteint par de l’arthrose chez les gens âgés. Dans ces deux situations, la conduite du traitement est évidemment influencée par l’état antérieur et pas seulement par le type de fracture. Les fractures périarticulaires des os longs peuvent être divisées en trois catégories : celles qui sont adjacentes à l’articulation, celles qui atteignent la surface articulaire, et celles qui sont articulaires et détachent complètement celle-ci de la diaphyse de l’os. En cas d’atteinte de la surface articulaire, le principe de traitement doit inclure une réduction anatomique, tout en assurant une fixation stable, pour permettre le plus vite possible les mouvements passifs et actifs de l’articulation. Les fractures non déplacées peuvent être traitées conservativement. Les fractures de l’extrémité distale du fémur sont subdivisées en supracondyliennes, intercondyliennes et condyliennes, ces dernières étant plus rares que les autres. Les fractures supracondyliennes (fig 4) sont extra-articulaires, simples, en coin ou complexes selon la classification de l’AO/ASIF, alors que les intercondyliennes et condyliennes atteignent en général la surface articulaire, qu’elles soient simples ou plurifragmentaires. La complexité de ces fractures intra-articulaires (fig 5) est telle que Schatzker propose une voie d’abord chirurgicale semblable à celle utilisée pour une arthroplastie du genou, avec une incision longitudinale médiane de la peau et une arthrotomie parapatellaire, avec déflexion latérale de la rotule, pour exposer les condyles fémoraux [78] ; puis, les surfaces articulaires étant reconstruites, le genou est étendu pour réduire la composante métaphysaire de la fracture. Les fractures supra-condyliennes survenant sur une prothèse totale de genou, chez les gens âgés, constituent une indication absolue à un traitement chirurgical avec fixation interne. Le traitement de ces fractures sur un os très ostéoporotique s’avère en général très difficile, mais le traitement conservateur est suivi de moins bons résultats que le traitement chirurgical, grâce aux nouveaux matériels disponibles [63]. Enfin, chez les personnes souffrant déjà d’arthrose avant la fracture, le traitement d’une fracture supracondylienne ou condylienne peut être d’emblée une arthroplastie par prothèse totale du genou [98]. Les fractures supracondyliennes sont peu fréquentes chez l’enfant, 12 % dans une série de 102 fractures fémorales [80] ; celles qui sont peu déplacées (cinq cas sur 12) peuvent être traitées conservativement, les autres devant être traitées chirurgicalement. Le bilan radiologique des fractures de l’extrémité distale du fémur comprend des radiographies de face (fig 4), de profil et aussi des trois quarts. Dans les fractures complexes, un examen en TDM avec des reconstructions en 2D et en 3D peut s’avérer très utile pour un meilleur bilan et pour aider le chirurgien dans son approche thérapeutique. FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ PROXIMALE DU TIBIA Les fractures de l’extrémité proximale du tibia sont très fréquentes ; ce sont les fractures du genou les plus fréquentes. Elles sont généralement dues à une chute ou à un choc direct lors d’accidents de la circulation (dont c’est la cause chez 70 % des jeunes) ou de sport. Comme dans tous les traumatismes du genou, les lésions osseuses sont souvent associées à de sévères lésions des tissus mous, en particulier ligamentaires, et parfois des structures vasculonerveuses. Le mécanisme de valgus explique la fréquence des lésions méniscoligamentaires associées aux fractures des plateaux tibiaux. L’examen clinique doit être complet et précis mais, depuis l’avènement de l’IRM, le diagnostic est rendu plus facile, correct et précis. Dans les fractures déplacées, atteignant les surfaces articulaires, il est nécessaire de recourir au traitement chirurgical pour restaurer la congruence articulaire, afin de protéger au mieux la fonction qui est très compromise, autant à cause des fractures osseuses que des lésions ligamentaires. Les progrès des deux dernières décennies dans les domaines chirurgical et de l’imagerie ont grandement amélioré le pronostic de ces traumatismes du genou. Chez les gens âgés et souffrant d’ostéoporose, les fractures des plateaux tibiaux ne sont pas rares ; elles sont dues à des traumatismes à faible énergie et peuvent bénéficier d’un traitement conservateur (fig 6). Une réduction ouverte avec une fixation interne est une technique satisfaisante pour le traitement des fractures 3 Fracture simple, trans-verse, du tiers moyen de la diaphyse du fémur gauche, associée à une fracture sim-ple, transverse, du tiers moyen de la diaphyse du ti-bia gauche. 4 Fracture du fémur gauche distal, extra-articulaire, métaphysaire complexe, irrégulière et étendue à la diaphyse. 5 Fracture du fémur gauche distal arti-culaire totale, plurifragmentaire. 4
  5. 5. Radiodiagnostic Traumatismes du membre inférieur 31-030-G-20 *A *B déplacées des plateaux tibiaux, particulièrement chez les patients jeunes, de moins de 40 ans [83], avec de bons résultats fonctionnels à long terme [83], par exemple une diminution du risque secondaire d’arthrose. Chez les patients âgés de plus de 40 ans, certaines études laissent penser qu’il y a peu de différences dans les résultats, que le traitement soit chirurgical ou conservateur [79], alors que d’autres auteurs pensent que la chirurgie assistée par arthroscopie donne de bons résultats dans 80 % des cas à 3 ans d’évolution. D’autre part, une arthroplastie par prothèse totale du genou, après réduction ouverte et fixation interne des fractures des plateaux tibiaux, qui diminue les douleurs secondaires, est une technique lourde et grevée d’un taux d’échec d’environ 30 % [73]. La classification des fractures de l’extrémité proximale des deux os de la jambe, c’est-à-dire du tibia et du péroné, qui sont considérés comme une seule entité selon le système proposé par l’AO/ASIF, comprend trois groupes : les fractures extra-articulaires, articulaires partielles et articulaires totales (tableau II). Dans le groupe des fractures extra-articulaires A1, l’arrachement concerne la tête du péroné, la tubérosité tibiale ou l’éminence intercondylienne. Dans les groupes A2 et A3, la fracture concerne la métaphyse du tibia, tandis que dans les groupes B et C les plateaux tibiaux sont également concernés (fig 7, 8, 9, 10). Khan et al ont proposé une autre classification des fractures des plateaux tibiaux qui se veut plus compréhensible et qui groupe les fractures semblables dans leur topographie, morphologie et pathogénèse, qui requièrent un même traitement et ont un pronostic identique [45]. Cette classification récente et peu connue est peu utilisée. Comme pour toutes les lésions osseuses, les radiographies constituent la base du diagnostic. Les seuls clichés de face et de profil ne suffisent pas parfois ; en effet, des vues obliques à 45° (fig 8) augmentent le score diagnostique de 79 % si seuls sont réalisés une face et un profil à 85 % si deux clichés obliques sont ajoutés [27]. La présence d’une lipohémarthrose sur le cliché de profil avec rayon horizontal doit également pousser à faire des radiographies en oblique si la fracture n’est pas visible sur la face et le profil (fig 10). La TDM avec des reconstructions en 2D et 3D (fig 9) est certainement très utile dans les fractures déplacées avec plusieurs fragments, car elle permet le bilan exact des lésions et une classification plus précise ; en outre, elle rend plus aisée la planification chirurgicale [8, 52]. FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ PROXIMALE DU PÉRONÉ Les fractures de cette partie du péroné sont appelées fractures de Maisonneuve et sont provoquées habituellement par une rotation externe forcée du pied. Il faut donc les rechercher dans toutes les entorses et les fractures de la cheville, car elles sont parfois associées. Leur traitement est en général conservateur. Elles sont également associées à des lésions ligamentaires de la cheville qui devient instable ; c’est pourquoi certains auteurs proposent de les opérer, 6 Fracture transverse des plateaux tibiaux droits, associée à une gonarthrose. A. Radiographie : bande d’ostéocondensation métaphysaire. B. Imagerie par résonance magnétique, coupe coronale T1 : trait hypodense serpi-gineux, sans oedème de la moelle osseuse (évolution à bas bruit depuis 3 ou 4 se-maines). Tableau II. – Classification des fractures tibia/péroné proximal selon le système AO/ASIF. Type A Groupe A1 Fracture extra-articulaire, arrachement A2 Fracture extra-articulaire, métaphysaire simple A3 Fracture extra-articulaire, métaphysaire plurifragmentaire Type B Groupe B1 Fracture articulaire partielle, séparation pure B2 Fracture articulaire partielle, avec tassement B3 Fracture articulaire partielle, tassement-séparation Type C Groupe C1 Fracture articulaire totale, articulaire simple et métaphysaire simple C2 Fracture articulaire totale, articulaire simple et métaphysaire plurifragmentaire C3 Fracture articulaire totale, plurifragmentaire 7 Fracture du tibia droit proximal, arti-culaire partielle avec séparation pure, as-sociée à une fracture du péroné. 8 Fracture du tibia droit proximal articulaire partielle, avec tassement, latérale ex-terne ; la radiographie en oblique (à droite) permet d’apprécier, un peu mieux que la face, le tassement. 5
  6. 6. 31-030-G-20 Traumatismes du membre inférieur Radiodiagnostic avec de bons résultats [3]. Leur diagnostic ne pose pas de problème car elles sont bien visibles sur des radiographies de la jambe de face et de profil. FRACTURES DE LA ROTULE Les fractures de la rotule sont peu fréquentes et font suite à un choc direct sur un genou fléchi, lors d’une chute ou d’un accident de voiture à cause d’un choc contre le tableau de bord. Dans certains cas, la fracture s’observe après mise sous tension brutale de l’appareil extenseur sur un genou fléchi. L’orientation horizontale ou verticale du trait de fracture dépend du mécanisme du traumatisme et de la position du genou lors de l’accident. La plupart des fractures transverses résultent de forces longitudinales excessives. Le déplacement des fragments est plus grand lors d’un traumatisme indirect de mise sous tension de l’appareil ligamentaire (fig 11). La majorité des classifications des fractures de la rotule sont descriptives selon l’aspect et la topographie de la fracture : déplacée ou non, transverse, cervicale ou « en étoile » etc. Celle de l’AO/ASIF est basée sur l’atteinte de la surface articulaire et de l’appareil extenseur : extra- ou intra-articulaire, avec appareil extenseur intact ou rompu [31]. Les radiographies de face et de profil peuvent suffire au diagnostic. Si la fracture n’est pas visible sur ces clichés parce qu’elle n’est pas déplacée, une vue axiale de la rotule peut lever le doute (fig 12). Comme les autres fractures du genou, elle peut s’accompagner d’une lipohémarthrose reconnaissable au niveau visible sur la radiographie de profil du genou réalisée en décubitus, avec un rayonnement horizontal. Le diagnostic différentiel entre une fracture de la rotule et une rotule bipartite n’est pas toujours aisé sur les radiographies. Lors d’un examen en IRM, la fracture s’accompagne d’anomalies de signal de la moelle osseuse qui signent la fracture. Fractures de jambe Il s’agit des fractures de la diaphyse du tibia et du péroné, qui peuvent se voir de façon isolée ou concomitante. Elles sont particulièrement fréquentes, avec une incidence de 41 pour 100 000 hommes par an et de 12 pour 100 000 femmes par an, et plutôt chez des individus jeunes, l’incidence entre 15 et 19 ans étant de 109 pour 100 000 par an [19]. Leur prise en charge a toujours un intérêt particulier pour les chirurgiens orthopédistes car elles sont communes et bien souvent difficiles à traiter. En effet, elles sont souvent associées à de sévères lésions des tissus mous et fréquemment ouvertes (fig 13). Ces fractures ouvertes ont été longtemps difficiles à traiter, avec un risque de complications élevé, pseudarthrose et infections en particulier. Les techniques de chirurgie plastique moderne, avec lambeaux libres et lambeaux 9 Fracture du tibia droit proximal articulaire totale, plurifragmentaire. En tomoden-sitométrie, les reconstructions 2D et 3D, obtenues à partir des coupes axiales natives, permettent un bon bilan des différents traits de fracture. 10 Fracture du tibia droit proximal articulaire par-tielle, avec tassement laté-ral. Cette fracture, invisible sur la radiographie de face, se manifeste par un niveau hydrograisseux (flèche) sur le profil avec rayonnement horizontal (A) et elle est bien visible sur l’oblique (B). *A *B 11 Fracture de la rotule gauche, trans-verse, avec déplacement des fragments. 12 Fracture sagittale de la rotule gauche (flèches). 6
  7. 7. Radiodiagnostic Traumatismes du membre inférieur 31-030-G-20 *A fasciocutanés, ont permis d’améliorer les résultats des traitements. La cause de ces fractures de jambe est souvent un traumatisme direct à haute énergie. Les traumatismes indirects par torsion, alors que la cheville et le pied sont bloqués, en sont parfois responsables chez certains sportifs, les skieurs en particulier, dont les chevilles sont bien protégées par les chaussures de ski modernes qui sont montantes. La classification de l’AO/ASIF des fractures de jambe est morphologique et basée sur les informations obtenues à partir des radiographies initiales de face et de profil. Elle comprend, comme pour toutes les fractures des os longs, trois groupes : – A : fractures simples (spiroïde, oblique, transverse) ; – B : fractures à coin (de torsion, de flexion, fragmenté) ; – C : fractures complexes (spiroïde, bifocale [étagée], irrégulière). Les fractures ouvertes de la jambe sont classées habituellement selon le système proposé par Gustilo et Anderson, puis modifié par Gustilo et al [29, 30]. Cette classification est basée sur la gravité des lésions des tissus mous (tableau III). Johner et al se sont intéressés à la morphologie des fractures de jambe, en fonction du type de traumatisme. Dans un groupe de 210 fractures, 86 étaient dues à un traumatisme indirect et 124 à un choc direct. Dans le premier groupe, les fractures étaient spiroïdes, plus ou moins longues, et résultaient d’une torsion excessive. Dans le second groupe, les fractures étaient transverses, segmentaires obliques ou plurifragmentaires. En outre, les lésions des tissus mous étaient beaucoup plus sévères dans le second groupe [38]. Dans une revue de la littérature groupant 13 études dans lesquelles 895 fractures de la diaphyse du tibia ont été traitées chirurgicalement ou d’une manière conservatrice, Coles et Gross ont noté une meilleure consolidation après chirurgie, mais un taux d’infection identique dans tous les types de traitement et un taux de réintervention variant de 4,7 % à 23,1 % [18]. Parmi les sportifs, les footballeurs sont souvent victimes de fractures de jambe et même ces hommes jeunes présentent un taux non négligeable de complications : 33,9 % dans une série de 42 fractures de la diaphyse tibiale, en particulier des retards de consolidation ou des pseudarthroses, nécessitant une réintervention [88]. Bien qu’une fracture de la diaphyse tibiale sans lésion associée du péroné ne soit pas rare, une telle fracture tibiale bilatérale est tout à fait rare (fig 14) et encore plus si les lésions sont symétriques [92]. Une fracture triplane complexe du tibia associant une fracture de la diaphyse et une distale triplane homolatérale est une rare combinaison dont Jarvis et Miyanji ont décrit six cas [37], chez des enfants dont l’âge était de 14,5 ans en moyenne chez les cinq garçons et de 11,6 ans chez une fille. Tous furent traités par immobilisation plâtrée et ont bien consolidé, mais avec une différence de longueur des membres de 6,8 mm en moyenne. Les fractures déplacées de la diaphyse tibiale traitées par clou centromédullaire évoluent mieux que celles traitées par plâtre, comme le montre une étude comparant 27 patients dans le premier groupe et 26 dans le second [40] ; en effet, les retards de consolidation, la pseudarthrose et une mobilité réduite de la cheville sont plus fréquents après immobilisation plâtrée. Les fractures fermées du tibia évoluent mieux si elles sont traitées précocement, ce qui n’est pas toujours possible à cause des lésions associées menaçant la vie [6]. Dans les fractures ouvertes de la diaphyse tibiale, la précarité de la vascularisation et la perte de couverture par les tissus mous hypothèquent gravement leur évolution, avec un grand risque de non-consolidation et d’infections, et leur traitement chirurgical reste encore controversé [7]. Au plan radiologique, les clichés de face et de profil doivent montrer la totalité des deux os de la jambe, genou et cheville inclus, pour pouvoir faire un bilan complet. Si nécessaire, des clichés supplémentaires sont faits pour voir le tout. En cas de fort déplacement, si le tibia et le péroné sont superposés, des obliques sont faites pour mieux voir les fractures. Pour les fractures ouvertes, avant de réaliser les radiographies, il est nécessaire de protéger les plaies, avec un emballage stérile et le port de gants de protection pour le personnel. En cas de troubles vasculaires, souvent associés aux fractures de jambe, une artériographie en urgence s’impose. 13 Fracture ouverte de la jambe gauche. A. Photographie : graves lésions des tissus mous, de grade III. B. Radiographie : fracture de la diaphyse du tibia complexe spiroïde, associée à une fracture à deux étages de la diaphyse du péroné. *B Tableau III. – Classification des fractures ouvertes de jambe selon Gustilo. Type I Plaie propre de moins de 1 cm de long Type II Plaie de plus de 1 cm de long, sans lésion étendue des tissus mous Type III Plaie associée avec lésion étendue des tissus mous ; habituellement longue de plus de 5 cm Fracture segmentaire ouverte Amputation traumatique Lésions par balle Lésions de « cour de ferme » Fractures associées avec réparation vasculaire Fractures datant de plus de 8 heures Sous-type III A Couverture périostée adéquate III B Présence d’un décollement périosté significatif III C Réparation vasculaire nécessaire pour revasculariser la jambe 7
  8. 8. 31-030-G-20 Traumatismes du membre inférieur Radiodiagnostic Fractures de la cheville FRACTURES DU TIBIA DISTAL Les fractures du tibia distal, encore appelées fractures du pilon tibial, sont peu fréquentes : 7 % de toutes les fractures du tibia et 1 % des fractures du membre inférieur selon Bourne [11]. Une fracture du péroné distal peut y être associée ou non. Ces fractures sont dues à des forces rotationnelles ou à une impaction et une compression de la métaphyse. Leur traitement est difficile, car elles peuvent être comminutives et associées à de sévères lésions des tissus mous, ce qui explique les complications observées, en particulier infection et nécrose cutanées, ostéite et non-consolidation [1]. La classification de l’OA/ASIF des fractures du tibia et du péroné distal comprend trois catégories, extra-articulaire, intra-articulaire partielle et intra-articulaire totale, et plusieurs sous-groupes, simple, en coin, complexe, avec séparation et tassement etc. En France, la classification utilisée est celle du symposium de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique de novembre 1991 [64]. Ces fractures du pilon tibial sont épiphysaires et, dans cette classification, l’élément important est la notion de continuité métaphysaire ; on distingue les fractures avec rupture métaphysaire partielle et celles qui sont associées à une rupture métaphysaire totale. Les ruptures partielles peuvent être marginales, sagittales ou spiroïdes. Les ruptures totales, souvent associées à une fracture du péroné, sont classées selon leur déplacement antéropostérieur. Les fractures totales seraient à peine plus fréquentes que les partielles. Le bilan des fractures du pilon tibial et leur classification se fondent sur des radiographies de face, de profil et en oblique. Quand les lésions sont complexes, c’est-à-dire à plusieurs fragments, la TDM avec reconstruction 2D et 3D facilite l’analyse, le bilan et la classification, pour un meilleur choix du traitement. FRACTURES DES MALLÉOLES Les fractures des malléoles sont très fréquentes ; elles arrivent au troisième rang après les fractures de l’extrémité inférieure du radius et celles du col fémoral. En Finlande, on a observé une augmentation importante de ces fractures durant les quatre dernières décennies : chez les personnes de plus de 60 ans, l’incidence est passée de 52 pour 100 000 personnes en 1970 à 130 pour 100 000 personnes en 1994. Cette tendance a été également observée dans d’autres pays développés comme la Suède. L’augmentation de la masse corporelle, ainsi que le vieillissement de la population, constituent des facteurs de risque. Chez les femmes ménopausées qui présentent souvent des fractures de cheville, il semble qu’il n’y ait pas de lien entre ce type de fracture et la présence d’une ostéoporose observée sur d’autres sites squelettiques ; l’ostéoporose ne semble donc pas un facteur de risque pour ces fractures [28]. Lors d’accidents de voiture, les pieds et les chevilles ne sont pas protégés par les airbags, et des fractures de cette région sont souvent observées, en particulier au pilon tibial [96]. Chez les enfants, les fractures de la cheville constituent environ 5 % de toutes les fractures de ce groupe d’âge et 15 % environ de toutes les fractures épiphysaires, et deux fois plus chez les garçons que chez les filles, surtout entre 8 et 15 ans [41]. Il semble qu’une limitation de la flexion dorsale prédispose les enfants à ces fractures de la cheville [86] ; en effet, une bonne flexibilité du triceps sural permettrait d’absorber l’énergie lors d’un traumatisme, et de protéger les os et les ligaments. Il faut en outre relever que les ligaments résistent mieux aux traumatismes que les cartilages épiphysaires qui ne sont pas encore ossifiés. Le traitement chirurgical des fractures bimalléolaires de la cheville est suivi d’un résultat bon ou excellent à long terme, c’est-à-dire à 10 ans d’évolution et plus, dans 52 % des cas ; les mauvais résultats se voient dans 24 % des cas [20]. Chez les personnes âgées, le traitement des fractures de la cheville reste encore controversé, avec un risque de complications locales estimé à 9 % pour le retard de consolidation et à 5 % pour la non-consolidation après fixation chirurgicale. Cependant, 80 % environ des malades peuvent retrouver une mobilité de la cheville semblable à ce qu’elle était avant l’accident [81]. Les fractures de la cheville sont généralement classées selon le système de Lauge-Hansen et celui de Danis-Weber, qui sont assez différents mais qui visent un même but : la sélection des patients pour une prise en charge adéquate basée sur le siège de la fracture, le mécanisme de l’accident et l’intégrité de la syndesmose. La classification de Danis-Weber, habituellement utilisée en Suisse et également connue sous le nom de classification AO, est basée sur le niveau de la fracture du péroné par rapport à la syndesmose, car plus la fracture est proximale plus est grand le risque de rupture de la syndesmose et de l’instabilité qu’elle entraîne (fig 15). Les lésions associées de la malléole interne (fig 16) et des ligaments sont également prises en compte pour la définition des groupes et sous-groupes (tableau IV). L’avantage de la classification de Danis- Weber/OA est d’être simple, en soulignant l’importance de la fracture du péroné et des lésions internes dans les types A et B. L’intérêt de cette classification a encore été démontré par l’étude de Kennedy et al portant sur l’évolution de 107 fractures traitées dans la même institution et selon les mêmes principes, avec une évolution de 3 ans au minimum. Les fractures de type Weber A et B ont un devenir assez comparable, alors que les fractures de type C ont un pronostic et des résultats moins bons [43]. Le bilan radiologique des fractures malléolaires repose sur des clichés de face et de profil. Le cliché dit de la « mortaise » est une face en rotation interne de 15°. Le cliché de profil est réalisé avec le 14 Fracture longitudinale de la diaphyse du tibia, bilatérale et symétrique (flèches). 15 Fracture malléolaire de la cheville gauche de type trans-syndesmotique du péroné, isolée. 8
  9. 9. Radiodiagnostic Traumatismes du membre inférieur 31-030-G-20 pied perpendiculaire au grand axe du tibia et le rayonnement centré sur l’astragale. On admet généralement que deux radiographies permettent de détecter 95 % des fractures. Une vraie face et un profil, ou une « mortaise » et un profil, suffiraient donc, le troisième cliché n’étant utile que pour un tout petit nombre de lésions [13]. Ces deux radiographies permettent de classer correctement, selon les systèmes de Lauge-Hansen et de Danis-Weber, les fractures des malléoles, un troisième cliché, souvent réalisé, ne paraissant pas vraiment utile [12]. Les règles dites « d’Ottawa », proposées par Stiell et qui ont pour but de définir les situations cliniques lors desquelles il faut réaliser des radiographies en cas de traumatisme de la cheville et du tarse (tableau V) ont été testées dans différentes institutions, aussi bien au Canada qu’aux États-Unis et en Nouvelle-Zélande, avec des résultats contradictoires, la réduction potentielle de nombre de radiographies variant de 10 % à 34 %, de sorte que ces règles ne sont pas appliquées en Nouvelle-Zélande. Auleley a publié une étude réalisée en France et concernant 416 patients consécutifs âgés de 18 ans et plus, avec un traumatisme de la cheville et du tarse, et chez lesquels ont été trouvées 49 fractures de la cheville et 22 du tarse. Cette étude a montré une sensibilité des critères cliniques de 98 %, selon les « règles d’Ottawa », une spécificité de 45 % et une valeur prédictive de 99 % dans la détection des fractures de la cheville. L’application de ces règles dans un service d’urgence d’un hôpital universitaire a permis de réduire le nombre de radiographies demandées de 33 % [2]. Les différences selon les pays et les institutions peuvent s’expliquer par le niveau de formation des médecins qui prennent en charge les malades : dans l’étude française, les médecins étaient en général des internes alors que, dans des études américaines, il s’agit plutôt de médecins spécialistes des urgences chirurgicales [2]. En cas de discordance radioclinique, il ne faut pas hésiter à faire des radiographies en oblique à 45° pour mieux voir une fracture malléolaire non déplacée qui serait passée inaperçue sur les deux premiers clichés. Alors qu’elle a une grande utilité dans les fractures du pilon tibial, la TDM n’en a pas dans les lésions malléolaires et de la syndesmose. L’intégrité de la syndesmose est évaluée en mesurant l’espace entre le tibia et le péroné, à une distance de 1 cm proximalement au pilon tibial. Un espace normal est défini par plus de 1 cm de chevauchement entre le tibia et le péroné sur le cliché de face stricte. Une autre manière d’apprécier la syndesmose est de mesurer l’interligne articulaire entre le tibia et le péroné sur le cliché en rotation interne à 15° ; la valeur normale est de moins de 6 mm. L’usage de l’IRM est réservé à l’évaluation des lésions ligamentaires et des autres tissus mous, souvent associées aux fractures malléolaires. L’IRM est en effet beaucoup plus précise que les radiographies de « stress » pour les déchirures ligamentaires. Fractures du pied Les lésions traumatiques du pied peuvent résulter d’un choc direct ou d’un écrasement. Des mouvements en flexion dorsale ou en flexion plantaire, une pronation ou une supination extrêmes, peuvent aussi provoquer des fractures osseuses ou des lésions articulaires. Chez les polytraumatisés, les lésions du pied peuvent être sous-estimées, ou même passer inaperçues lors du bilan initial. C’est pourquoi un pied tuméfié ou douloureux doit faire penser à une fracture et/ou une luxation jusqu’à preuve du contraire, et le diagnostic n’est pas toujours facile ! FRACTURES DE L’ASTRAGALE L’astragale est un os résistant qui transmet le poids du corps au reste du pied, aussi bien en avant vers les trois premiers rayons qu’en arrière par l’intermédiaire du calcanéum et, par celui-ci, en avant vers les deux derniers rayons. Les caractéristiques particulières de sa vascularisation expliquent le risque de nécrose du dôme astragalien après une fracture du col. En effet, l’apport principal se fait par une branche de l’artère tibiale postérieure vers le bord inférieur du col et la plus grande partie du corps. Des branches de l’artère pédieuse courent sur le bord supérieur du col et irriguent cette zone ainsi que le dôme astragalien. L’artère péronière irrigue une portion du processus latéral. Les fractures de l’astragale peuvent intéresser le col, le corps, le processus latéral ou la tête. Elles sont peu fréquentes chez les adultes comme chez les enfants. Leur gravité dépend de l’importance des lésions, mais aussi de l’association éventuelle d’une luxation des articulations tibiotarsienne et/ou sous-astragalienne, avec, en conséquence, un risque majeur de nécrose. ¦ Fractures du col de l’astragale Elles sont rares et résulteraient d’une flexion dorsale forcée contre le bord antérieur du tibia avec, comme conséquence, une fracture du col verticale (fig 17). Comme, habituellement, le tibia lui-même ne présente pas de lésion, certains auteurs ont proposé d’autres mécanismes : force axiale appliquée un peu en avant de l’astragale, avec la cheville en flexion dorsale neutre ; association d’une composante de rotation à la dorsiflexion extrême [5]. De nombreuses classifications des fractures du col de l’astragale ont été proposées. Celle de Hawkin, basée sur l’aspect radiologique, est la plus utilisée et permet d’évaluer le risque de nécrose du corps de l’astragale (tableau VI). Celle-ci est rare dans le type I, se voit dans 40 à 50 % des cas dans le type II, et constamment dans les types III et IV. Le traitement de ces fractures est difficile. Si les lésions du groupe I peuvent être traitées par immobilisation plâtrée, les autres relèvent du traitement chirurgical avec réduction précoce des luxations associées. Des radiographies de la cheville de face, de la « mortaise » et de profil suffisent bien souvent pour le diagnostic. Un bilan plus précis, surtout en cas de luxation, nécessite un examen en TDM (fig 17). 16 Fracture malléolaire de la cheville droite, sur un cli-ché « mortaise » de type suprasyndesmotique, fracture du péroné diaphysaire, avec fracture de la malléole interne. Tableau IV. – Classification de Danis-Weber des fractures de la cheville. Type A Fracture du péroné en dessous de la syndesmose A1 Isolée A2 Avec fracture de la malléole interne A3 Avec fracture de la malléole interne à prolongement postérieur Type B Fracture du péroné au niveau de la syndesmose B1 Isolée B2 Avec lésion interne de la malléole ou ligamentaire B3 Avec lésion interne et fracture postérolatérale du tibia Type C Fracture du péroné au-dessus de la syndesmose C1 Simple fracture diaphysaire du péroné C2 Fracture diaphysaire complexe du péroné C3 Fracture proximale du péroné Tableau V. – Règles dites « d’Ottawa » pour les radiographies de la cheville. - Douleur au niveau malléolaire - Incapacité à charger immédiatement ou à l’admission - Sensibilité osseuse sur le bord postérieur ou à la pointe de chaque malléole 9
  10. 10. 31-030-G-20 Traumatismes du membre inférieur Radiodiagnostic ¦ Fractures du corps de l’astragale Les fractures du corps de l’astragale comprennent une grande variété de lésions, mineures ou beaucoup plus dévastatrices [90]. Il s’agit des fractures ostéochondrales du dôme astragalien qui se distinguent de l’ostéochondrite disséquante (fig 18), du corps lui-même et du processus latéral (fig 19). Toutes ces fractures sont rares. Les fractures ostéochondrales du dôme astragalien se voient en général après un traumatisme en inversion. La classification de Berndt et Harty est basée sur leur aspect radiologique (tableau VII). La TDM et l’arthroscanner, surtout, permettent mieux que les radiographies d’apprécier l’état du cartilage et le fragment libre. En IRM, il y a aussi des anomalies de signal de la moelle osseuse traduisant un oedème et la formation de kystes sous-chondraux. Récemment, Hepple et al ont proposé une classification des fractures ostéochondrales du dôme astragalien, basée sur leur aspect en IRM [33], qui tient compte non seulement des lésions du cartilage, mais aussi de l’oedème (qui permet de mieux dater la lésion) et des kystes sous-chondraux ; plus précise, elle a la préférence de certains orthopédistes [90]. Les fractures du corps par « cisaillement » sont subdivisées en fractures coronales, sagittales et horizontales. Elles sont vraiment très rares et peuvent être combinées [90]. Leur pronostic est en général mauvais, surtout si elles sont associées à une luxation, car le risque d’ostéonécrose secondaire est encore plus élevé que pour les fractures du col astragalien. Le mécanisme serait semblable à celui des fractures du col, après un traumatisme à haute énergie, par exemple lors d’un accident de voiture avec le pied sur la pédale du frein ou lors d’une chute. Ces fractures, surtout à cause du déplacement, doivent être traitées chirurgicalement. Bien que le diagnostic soit aisé sur les radiographies, la TDM est nécessaire pour un bon bilan des lésions. Les fractures du processus postérieur concernent en général la partie la plus saillante du tubercule postérolatéral où s’insère le ligament péronéoastragalien postérieur, au voisinage de l’os trigone. Peu ou non déplacées, ces fractures sont habituellement traitées par immobilisation plâtrée, avec un certain risque de non-consolidation. Un déplacement plus important est une indication à opérer. Les fractures du processus latéral concernent également l’articulation péronéoastragalienne et la facette postérieure de l’articulation sous-astragalienne. Leur mécanisme et leur présentation clinique sont semblables à une entorse de la cheville. La TDM est un bon complément aux radiographies pour un 17 Fracture du col de l’astragale droit. A. Clichés de face et de profil : fracture verticale avec subluxation interne du col et de la tête. B. Tomodensitométrie : la fracture verticale du col est associée à un trait de frac-ture dans le corps, bien visible sur la coupe axiale (à gauche). *A *B Tableau VI. – Classification de Hawkin des fractures du col de l’astragale. Type I Fracture verticale, sans luxation associée Type II Fracture verticale avec luxation sous-astragalienne (rupture artérielle inférieure et dorsale) Type III Fracture verticale avec luxation tibioastragalienne et sous-astragalienne (rupture des trois réseaux artériels) Type IV* Fracture verticale avec luxation tibioastragalienne, sous-astragalienne et astragaloscaphoïdienne (rupture des trois réseaux artériels) * Modification apportée par Canale et Keny à la classification originale. 18 Ostéochondrite disséquante de l’astragale gauche. A. Radiographie : image de « l’oeuf dans le nid » dans l’angle supéro-interne. B . Arthroscanner : autour du fragment osseux le revêtement cartilagi-neux est intact (flèches). *A *B 19 Tomodensitométrie, coupe axiale : fracture de l’apo-physe latérale de l’astragale droit. Tableau VII. – Classification de Berndt et Harty des fractures ostéo-chondrales du dôme astragalien. Type I Dépression sous-chondrale sans atteinte du cartilage articulaire Type II Inclut un fragment ostéochondral partiellement détaché Type III Fragment ostéochondral libre et non déplacé Type IV Fragment ostéochondral libre et déplacé 10
  11. 11. Radiodiagnostic Traumatismes du membre inférieur 31-030-G-20 diagnostic précis et correct (fig 19). Le mécanisme typique d’inversion de la cheville avec le pied en dorsiflexion explique que ces fractures s’observent après un accident de snowboard [77] ; Boon et al, dans une étude expérimentale sur dix cadavres, ont montré qu’une rotation externe jouerait un grand rôle [10]. ¦ Fractures de la tête de l’astragale Ces fractures sont très rares et concernent l’articulation astragaloscaphoïdienne. La TDM permet un meilleur bilan (fig 20) que les seules radiographies du pied de face et en oblique. FRACTURES DU CALCANÉUM Les fractures du calcanéum représentent 60 % de toutes les fractures du pied et environ 2 % de toutes les fractures du squelette [16]. Il semble que la fréquence de ces lésions n’ait pas augmenté avec la mécanisation industrielle, le trafic automobile ou la guerre [16]. Dans le passé, ces fractures, très comminutives, étaient considérées comme inopérables. Les progrès récents de la TDM, qui permet d’en faire un excellent bilan, et des techniques chirurgicales expliquent que les chirurgiens orthopédistes soient devenus plus interventionnistes. Chez les adultes, le traitement des fractures intra-articulaires reste encore très controversé, avec de bons arguments pour le traitement conservateur et le traitement chirurgical. Cependant, une étude récente sur 47 patients opérés montre de bons résultats dans 90 % des cas et un moins bon résultat lors de lésions bilatérales. La plupart de ces patients ont repris leur travail à 6 mois [89]. Les fractures du calcanéum résultent habituellement d’une chute sur les talons ou d’un accident de voiture, avec transmission des forces par l’astragale sur le corps du calcanéum. Elles sont souvent bilatérales et associées à d’autres fractures du membre inférieur homolatéral et à des tassements vertébraux. Les fractures thalamiques, par séparation ou par enfoncement, sont les plus sévères. Les fractures extrathalamiques peuvent concerner le sustentaculum tali, la grande apophyse et la tubérosité postérieure. Chez les enfants, les fractures du calcanéum sont très rares [14, 60], et leur pronostic à long terme et après traitement conservateur est meilleur que chez les adultes, à cause de la capacité du squelette immature à se remodeler. La première classification des fractures du calcanéum les divisait en fractures extra-articulaires et fractures intra-articulaires. Les secondes sont celles qui concernent l’articulation sous-astragalienne et la calcanéocuboïdienne. La classification proposée par l’Orthopaedic Trauma Association (OTA) les divise en trois groupes. Le type A est une fracture extra-articulaire, le type B une fracture isolée du corps du calcanéum, le type C une fracture intra-articulaire, chacun de ces types étant lui-même divisé en sous-groupes en fonction du degré de déplacement, de la topographie et du nombre de fragments. Cette classification très complexe est considérée par de nombreuses personnes comme peu utile et elle est peu utilisée. La classification proposée par Sanders est basée sur le bilan en TDM [47, 76], en fonction du nombre de fragments osseux dans la zone thalamique (tableau VIII). Le bilan radiologique commence par un minimum de trois radiographies : un cliché antéropostérieur, un profil et une vue axiale *A du calcanéum pour laquelle il faut s’efforcer d’avoir le meilleur contraste possible afin de voir correctement la partie la plus antérieure du calcanéum (fig 21). Le cliché dit de Broden est une radiographie réalisée en oblique en rotation interne de 45° avec une inclinaison du rayonnement de 10° à 40°, afin de bien mettre en évidence l’articulation sous-astragalienne. Cette radiographie est plus utile dans le suivi des malades que lors du bilan initial des fractures du calcanéum. Mais, pendant une opération, le chirurgien peut tirer parti d’un examen sous fluoroscopie reproduisant cette vue. La mesure de l’angle de Bohler sur la radiographie de profil est très importante pour évaluer la dépression du thalamus dont la sévérité s’accompagne d’un mauvais pronostic, quel que soit le type de traitement [52]. De nos jours, l’examen en TDM s’est largement imposé dans le bilan des fractures du calcanéum. Il est pratiquement toujours réalisé, lors du bilan initial, dans notre institution. L’acquisition dans un seul plan (fig 22) ne suffit pas en général ; c’est pourquoi nous préférons, quand cela est possible, une acquisition dans deux plans (fig 23) ou une seule acquisition avec des reconstructions 2D sagittales (fig 24) et coronales, ce qui est devenu très aisé avec les scanners modernes [4]. Les reconstructions 3D souvent réalisées [22] ne paraissent pas, à notre avis, toujours supérieures aux reconstructions 2D dans deux plans. Il arrive qu’une fracture peu déplacée du calcanéum passe inaperçue et soit découverte lors d’un examen en TDM ou en IRM (fig 25) réalisé quelque temps après le bilan initial, à cause, par exemple, d’un syndrome douloureux persistant et inexpliqué. 20 Tomodensitométrie, coupe axiale : fracture-enfoncement de la tête de l’astragale gauche. Tableau VIII. – Classification de Sanders des fractures du calcanéum. Type I Toutes les fractures articulaires non déplacées Type II Fractures à deux fragments de la partie postérieure Type III Fractures à trois fragments avec fragment central enfoncé (nécessitent une greffe osseuse) Type IV Fractures à quatre fragments articulaires (très comminutives, très mau-vais pronostic) 21 Fracture du calcanéum gauche : sur le cliché axial (A), les différents traits de frac-ture sont mieux visibles que sur le profil (B). *B 22 Fracture du calca-néum droit. Tomodensito-métrie, coupe axiale classi-que utilisée par Sanders pour sa classification : frac-ture thalamique plurifrag-mentaire. 11
  12. 12. 31-030-G-20 Traumatismes du membre inférieur Radiodiagnostic FRACTURES DU TARSE ANTÉRIEUR Le tarse antérieur est la région comprise entre les articulations de Chopart et de Lisfranc ; il est constitué par les os les plus petits du tarse : le scaphoïde tarsien, le cuboïde et les trois cunéiformes. Il y a peu de mouvements dans leurs articulations et leur stabilité est plus grande latéralement que médialement. Un important support plantaire est constitué par des ligaments puissants et le renfort tendineux. Dans cette région, les fractures isolées de chacun des os sont rares ; il s’agit plus souvent de fractures de plusieurs os ou de fractures associées à des luxations des articulations de Chopart et/ou de Lisfranc. Les lésions dépendent du type du traumatisme subi : médial, longitudinal, latéral, plantaire ou par écrasement. Alors que la sécurité générale des passagers des voitures s’est beaucoup améliorée, on a constaté une augmentation importante des traumatismes des pieds et des chevilles dans les accidents de circulation. Dans une série de 15 559 accidents survenus entre 1973 et 1996, on a constaté 261 fractures des pieds et des chevilles chez les passagers occupant les sièges avant avec la répartition suivantes des lésions : 41 % à la cheville, 29 % à l’avant-pied, 20 % au tarse antérieur, 10 % au tarse postérieur [71]. Dans les traitements des lésions du tarse antérieur, un élément très important à prendre en compte est la stabilité qui dépend de l’intégrité des structures osseuses et ligamentaires, ainsi que des relations avec les structures voisines. Les radiographies de face, de profil et obliques interne et externe [24] ne suffisent pas toujours à faire un diagnostic précis et correct des lésions, et il ne faut pas hésiter à recourir à la TDM pour un bilan complet de celles-ci, surtout pour les fractures complexes, associées ou non à une luxation. ¦ Fractures du scaphoïde tarsien Les chocs directs, très rares, provoquent des avulsions à la périphérie du scaphoïde tarsien. Plus souvent, des forces indirectes sont responsables des fractures du corps qui peuvent se compliquer d’ostéonécrose car la vascularisation de cet os est précaire. Ces fractures sont parfois associées à des fractures des cunéiformes et des métatarsiens (fig 26). La classification la plus couramment utilisée distingue les fractures suivantes : du tubercule interne, par avulsion, du corps et de stress. Les fractures du tubercule interne ne doivent pas être confondues avec l’os tibial externe, os accessoire très fréquent et voisin du scaphoïde. La classification des fractures du corps en trois catégories et la classification très complexe de l’OTA sont peu utilisées dans la pratique courante. ¦ Fractures du cuboïde Les fractures isolées du cuboïde (fig 27) peuvent survenir après un traumatisme à basse énergie, comme une entorse de la cheville. Les chocs à haute énergie s’accompagnent plutôt de fractures complexes et associées ; le mécanisme le plus courant est une flexion plantaire avec abduction, provoquant une force compressive selon le grand axe du cuboïde. C’est en général sur la radiographie en oblique interne que l’on voit bien les fractures du cuboïde. De nos jours, la classification de l’OTA n’est que très peu utilisée ; elle distingue essentiellement les fractures extra-articulaires (type A) des articulaires, concernant une surface (type B) ou les deux surfaces articulaires (type C). 23 Fracture du calcanéum droit, multifragmentaire et déplacée. Les coupes tomoden-sitométriques dans deux plans orthogonaux se complètent pour le bilan. 26 Fracture du scaphoïde tarsien gauche multifragmentaire. Tomodensitométrie, coupe axiale et reconstruction sagittale (B) : le bilan est plus précis que sur le cliché de face (A) : en plus de cette fracture, il y a une fracture multi-fragmentaire du cuboïde. *A *B 24 Fracture du calcanéum gauche. Tomodensitométrie, reconstruction 2D sagittale : bon bilan de la fracture thalamique, avec enfoncement de la surface articulaire posté-rieure. 25 Fracture du sustentaculum tali du calcanéum droit, invisible sur les radiographies. Imagerie par résonance magnétique, coupe axiale en densité de proton avec satu-ration de graisse : le sustentaculum tali est légèrement dé-placé et le trait de fracture hyperintense (flèche). 12
  13. 13. Radiodiagnostic Traumatismes du membre inférieur 31-030-G-20 ¦ Fractures des cunéiformes Les fractures des cunéiformes isolées sont rares ; elles sont plus souvent associées à des fractures de la base des métatarsiens ou du scaphoïde (fig 26) et du cuboïde. Ces lésions, plus ou moins déplacées, ne sont pas toujours bien appréciées sur les radiographies en oblique ; elles peuvent même passer inaperçues. La TDM permet de mieux les voir, surtout quand il s’agit d’arrachement sur la face plantaire (fig 28). FRACTURES DE L’AVANT-PIED L’avant-pied, c’est-à-dire le métatarse et les orteils, joue un rôle important dans l’appui plantaire, aussi bien dans la station debout que lors de la marche. Il est donc considéré comme une entité qui nécessite une prise en charge spécifique en cas de lésions. Il existe pour les fractures des métatarsiens et celles des phalanges une classification de l’OTA ; nous ne l’utilisons pas dans la pratique quotidienne. ¦ Fractures des métatarsiens Les fractures des métatarsiens sont des lésions fréquentes ; elles peuvent survenir à la suite d’un choc direct qui entraîne une fracture de n’importe quel métatarsien en n’importe quel point. Les forces indirectes, en particulier celles de torsion, provoquent plutôt des fractures diaphysaires des trois métatarsiens médians. Les fractures par avulsion se voient surtout à la base du cinquième métatarsien ; ce dernier type est particulièrement fréquent. La fracture par avulsion est presque toujours vue sur une radiographie en oblique interne du pied (fig 29). Très rarement, elle n’est pas vue sur ce cliché, mais sur une incidence supplémentaire comme le proposent Pao et al [67] et à laquelle il faut recourir en cas de discordance radioclinique, c’est-à-dire en cas de douleur de la base du cinquième métatarsien, sans image de fracture sur les clichés en oblique interne et de face du pied. Les fractures sous-capitales des métatarsiens s’accompagnent en général d’une bascule plantaire du ou des fragments distaux, c’est-à-dire de la ou des tête(s) métatarsienne(s) (fig 30). Cette bascule ne peut être réduite sans intervention chirurgicale. ¦ Fractures des phalanges et des sésamoïdes Les fractures des phalanges sont fréquentes et peuvent paraître banales. Si leur diagnostic ne pose pas de problème car elles sont faciles à reconnaître, elles doivent être prises en charge correctement car elles peuvent être à l’origine de douleurs chroniques, nécessitant ultérieurement un traitement chirurgical. Les fractures des sésamoïdes du gros orteil sont mieux appréciées sur un cliché axial, selon Guntz, avec un rayon incident horizontal et tangentiel aux sésamoïdes. Le même cliché en charge peut être utile, plus tard, pour la mise en évidence d’un défaut d’appui. Enfin, il ne faut pas confondre une fracture aux bords irréguliers et flous avec un sésamoïde bipartite dont les bords sont nets. Les fractures des phalanges proximales sont beaucoup plus fréquentes que celles des phalanges moyennes et distales. La plus fréquente de toutes est celle du cinquième orteil. Elles surviennent après un choc direct, ou un mouvement de torsion entraînant une fracture spiroïde ou oblique. Fractures particulières FRACTURES OCCULTES Les fractures occultes sont des lésions osseuses survenant après un traumatisme et totalement invisibles sur les radiographies, car elles ne sont pas déplacées et concernent l’os spongieux, surtout au voisinage des articulations. Elles peuvent être détectées précocement 27 Fracture du cuboïde gauche non dé-placée, mais bien visible sur le cliché en oblique. 28 Fractures des deuxième et troisième cunéiformes du pied gauche, invisibles sur la radiographie en oblique (A), bien visibles (flèches) sur la coupe axiale en tomodensito-métrie (B). *A *B 29 Fracture par avulsion, non déplacée, de la base du cinquième métatarsien droit (flèche). 30 Fracture du col des deuxième, troi-sième, quatrième et cinquième métatar-siens du pied gauche, avec légère bascule plantaire des têtes métatarsiennes. 13
  14. 14. 31-030-G-20 Traumatismes du membre inférieur Radiodiagnostic par une hypercaptation à la scintigraphie osseuse au MDP-Tc99 ou, encore mieux, en IRM, car elles s’accompagnent d’anomalies de la moelle osseuse qui traduisent la présence d’un oedème : hypo-intensité en T1 de la moelle « jaune » et très forte hyperintensité dans les séquences en inversion-récupération (IR) et en écho de spin T2 avec saturation de graisse (SE FAT-SAT). Il peut s’agir d’une simple contusion osseuse se manifestant par ces anomalies, sans qu’un trait de fracture soit visible (fig 31). Cette contusion témoigne de l’importance du traumatisme et elle accompagne en général des lésions des tissus mous, par exemple des déchirures ligamentaires du genou. Quelquefois, un trait serpigineux hypo-intense est visible sur les séquences IR ou en SE FAT-SAT car il contraste avec la forte hyperintensité de signal de la zone contuse (fig 32). Cet aspect ressemble tout à fait à celui des fractures par insuffisance survenant sur un terrain ostéoporotique, sans traumatisme aigu. FRACTURES-ARRACHEMENTS Ces fractures par avulsion sont fréquentes chez les sportifs et surtout chez les jeunes, à cause de la fragilité de leurs apophyses. Elles peuvent survenir brutalement après un traumatisme violent ou s’installer insidieusement sur des microtraumatismes répétés. Les lésions aiguës sont faciles à identifier ; le diagnostic des lésions chroniques est plus difficile car elles s’accompagnent souvent d’un remaniement osseux de surface ambigu pouvant faire penser à une cause infectieuse ou tumorale [84]. Au genou, il y a de nombreux sites bien connus d’avulsion osseuse, surtout la fracture de Segond qui est un arrachement du plateau tibial externe accompagnant une déchirure méniscale et capsulaire. On peut aussi voir un arrachement du plateau tibial interne de la surface tibiale à l’insertion des ligaments croisés antérieur ou postérieur, ainsi qu’au pôle inférieur de la rotule et de la tubérosité antérieure du tibia. Les berges latérales de la rotule peuvent aussi être arrachées en même temps que se déchirent les ailerons rotuliens. À la cheville, on peut voir, surtout chez les malades diabétiques et les ostéoporotiques, une fracture-avulsion de la tubérosité postérieure du calcanéum à l’insertion du tendon d’Achille. Enfin, la fracture, très fréquente, de la tubérosité du cinquième métatarsien est aussi une fracture-arrachement provoquée par la contraction du muscle court péronier, avec, vraisemblablement, une participation du bord latéral de l’aponévrose plantaire qui s’y attache fermement. Quand elles ne sont pas reconnues sur les radiographies, ces avulsions osseuses sont facilement identifiées en IRM car elles s’accompagnent d’un oedème de la moelle osseuse au voisinage de l’arrachement osseux et des lésions associées des tissus mous. FRACTURES OSTÉOCHONDRALES Il peut s’agir de lésions concernant le cartilage articulaire et l’os sous-chondral, ou seulement le cartilage. Ces fractures ostéochondrales sont associées à un traumatisme direct, une rupture ligamentaire ou une luxation de la rotule par exemple. Elles peuvent aussi s’observer sur des surfaces articulaires, après un mouvement rotatoire sur un genou en flexion, comme dans les accidents de ski ou de football (fig 33). Les fractures ostéochondrales sont particulièrement fréquentes chez les jeunes car, dans le squelette immature, il n’y a pas de zone cartilagineuse calcifiée et les forces sont directement transmises à l’os sous-chondral. On rencontre les fractures ostéochondrales surtout au genou et à la cheville, en particulier sur le dôme astragalien. Le traitement des fractures ostéochondrales du dôme astragalien est encore controversé : traitement conservateur ou traitement chirurgical précoce, sous arthroscopie ou par arthrotomie. Quoiqu’il en soit, un diagnostic précis et correct est nécessaire [17]. En ce qui concerne le dôme astragalien, on distingue les fractures ostéochondrales de l’ostéochondrite disséquante qui se rencontre surtout chez des adolescents, au cours de la deuxième décennie principalement, et qui est souvent méconnue. Généralement, elle évolue bien car le cartilage n’est pas lésé (fig 18) et n’entraîne pas d’arthrose tibioastragalienne. Sa physiopathologie reste encore imprécise ; l’hypothèse le plus couramment admise est celle des microtraumatismes répétés. L’image radiologique est bien connue ; c’est celle de l’« oeuf au nid » de siège supéro-interne, quelquefois bilatérale. Quelquefois, on peut rencontrer des lésions de type kystique qui apparaissent plus tardivement, au cours de la troisième décennie, et dont l’origine est encore mal connue. L’arthroscanner comme l’IRM permettent d’en faire un bon bilan. FRACTURES DE FATIGUE Dans le groupe de ce qu’on appelait autrefois fractures de stress, on distingue aujourd’hui deux types différents de lésions : les fractures de fatigue et celles par insuffisance. Les premières sont des fractures 31 Contusion osseuse du condyle fémoral interne droit. Imagerie par résonance ma-gnétique, coupe coronale en inversion-récupération : large zone d’hyperintensité de si-gnal (oedème de la moelle osseuse). En coupe sagittale T2 (malade en décubitus dorsal), épanchement articulaire dans la bourse sous-quadricipitale avec un niveau liquidien (flèche). 32 Fracture occulte du plateau tibial externe gauche. Imagerie par résonance magné-tique, deux coupes coronales en inversion-récupération : dans la zone très hyperintense de l’oedème de la moelle osseuse, le trait de fracture serpigineux et hypo-intense est vi-sible (à gauche, flèche). 33 Fracture du cartilage de la rotule gauche (choc direct chez un footballeur profes-sionnel). Imagerie par résonance magnétique (IRM), coupe sagittale T2 : perte de subs-tance (flèche). Arthro-IRM, 3 mois plus tard, coupe axiale T1 avec saturation de graisse : comblement de la perte de substance cartilagineuse. 14
  15. 15. Radiodiagnostic Traumatismes du membre inférieur 31-030-G-20 survenant sur un os sain et sont dues à des microtraumatismes répétés, surtout chez des sportifs. Les secondes surviennent en terrain ostéoporotique, après un traumatisme mineur ou sans traumatisme identifiable. La classique et bien connue fracture de fatigue dite « de marche » du deuxième métatarsien n’est pas la seule. De nombreuses activités physiques peuvent être à l’origine de ces fractures de fatigue, par exemple chez les sportifs entraînés ou non, ou chez certains professionnels, comme les danseurs de ballet (fig 34) qui présentent un risque élevé d’entorses de la cheville et du pied, ainsi que de fractures aiguës ou de fatigue [55]. Certains sportifs peuvent même présenter des fractures de fatigue à répétition, localisées au tibia et au péroné dans 70 % des cas chez les hommes, au pied et à la cheville dans 50 % des cas chez les femmes. Les coureurs à pied sont les sportifs les plus concernés : 60 % des cas [46]. Il semble que certains facteurs biomécaniques constituent un risque élevé : arche longitudinale du pied très haute, inégalité de longueur des jambes, excès de varus de l’avant-pied. Chez les coureurs à pied observés dans cette étude, l’exercice hebdomadaire moyen était de 117 km, mais ceux qui couraient le plus avaient plus de fractures de fatigue [46]. En cas de fracture de fatigue, les premières radiographies, réalisées précocement, sont souvent normales. Quand le diagnostic clinique est bien établi, il est utile de les répéter après 10 ou 15 jours d’évolution, et on peut alors observer un signe précoce comme une fine réaction périostée lamellaire ou une ligne radiotransparente transverse de la corticale. La scintigraphie osseuse aux MDP-Tc99 se caractérise par une hypercaptation très précoce également (sensibilité de près de 100 %), quand les radiographies sont encore normales. De même, l’IRM est très vite positive, en montrant un oedème de la moelle osseuse et des tissus mous autour de l’os concerné. Chez les athlètes de haut niveau, un examen en IRM peut être utile, car il est nécessaire de faire très précocement un diagnostic correct et précis. L’IRM paraît même plus sensible que la scintigraphie osseuse [32]. FRACTURES PAR INSUFFISANCE Les fractures par insuffisance s’observent chez des patients âgés et ostéoporotiques, en l’absence de traumatisme ou après un traumatisme mineur. Ces lésions concernent surtout l’os spongieux des vertèbres, y compris du sacrum. Elles se rencontrent aussi aux os longs. Une étude prospective française, conduite dans plusieurs établissements pour personnes âgées, chez des patients de plus de 65 ans, a montré que la prévalence des fractures par insuffisance des os longs était de 1 % et la moyenne d’âge des patients atteints de 85 ± 7 ans. Les sites concernés sont la hanche (27 %), la diaphyse fémorale (24 %), le tibia et/ou le péroné (25 %) et l’humérus (20 %). Le pronostic vital le plus sombre est associé aux fractures de la diaphyse fémorale avec une mortalité à 2 mois de 54 % [57]. Le diagnostic des fractures par insuffisance peut s’avérer difficile durant la phase initiale sur les radiographies qui ne montrent pas de remaniement de l’os spongieux, alors que, très vite, la scintigraphie peut révéler une hypercaptation et l’IRM des anomalies de la moelle osseuse de type oedème : hypo-intensité de signal en T1, hyperintensité en IR et en T2, surtout avec saturation de graisse. Aux os longs, les fractures par insuffisance concernant l’os spongieux sont en général horizontales, car perpendiculaires aux lignes de force. Parmi les sites classiques, il faut citer le plateau tibial interne [50], le pilon tibial et le calcanéum. Très rares sont les fractures horizontales qui se rencontrent sur la corticale de la diaphyse du tibia et de la diaphyse fémorale [95]. FRACTURES PATHOLOGIQUES Les fractures pathologiques sont des fractures qui surviennent sur un os anormal, après un traumatisme mineur ou en l’absence de traumatisme. Il peut s’agir d’une maladie préalable métabolique comme l’ostéoporose ou l’ostéomalacie, d’une maladie de Paget, d’une dysplasie fibreuse, d’une tumeur osseuse bénigne ou maligne ou, le plus souvent, de métastase osseuse d’un cancer déjà connu ou non. Si le diagnostic n’est, en général, pas très difficile, la prise en charge peut s’avérer délicate à cause des lésions associées. Les radiographies sont essentielles pour le diagnostic des fractures pathologiques car elles permettent, bien souvent, de reconnaître la maladie de base, que ce soit une ostéopénie généralisée posant le diagnostic différentiel d’une ostéoporose et d’une ostéomalacie, une lésion focale de type tumoral (par exemple un fibrome non ossifiant chez un jeune ou une métastase osseuse chez un adulte) ou des signes de maladie de Paget (fig 35). Sur les os longs, la fracture est souvent transverse, perpendiculaire au grand axe de l’os concerné, en particulier en cas d’ostéoporose, de maladie de Paget et de métastase. En cas de tumeur primaire, quelques signes radiologiques permettent d’évaluer l’agressivité de la lésion : bénigne ou maligne. D’autres examens d’imagerie médicale peuvent s’avérer nécessaires : une scintigraphie osseuse pour explorer l’ensemble du squelette en cas de métastase ou une IRM pour un bilan local intra- et extraosseux, en cas de tumeur primaire supposée maligne. FRACTURES SUR IMPLANTS Les fractures qui surviennent après une ostéosynthèse ou après une arthroplastie se voient de plus en plus. Leur incidence a beaucoup augmenté pour plusieurs raisons, en particulier le vieillissement de la population et la mise en place de prothèse chez des patients plus jeunes. La prise en charge des fractures survenant chez des malades déjà porteurs d’un implant (fig 36) est toujours délicate ; elle l’est encore plus s’il s’agit d’une lésion située entre deux prothèses, par exemple de la hanche et du genou [44]. Les radiographies suffisent en général pour en faire le diagnostic. 34 Fracture de fatigue de la base du deuxième métatarsien gauche (lésion bilatérale et symétrique chez une jeune danseuse de ballet). Première radiographie (à gauche) : subtile anomalie osseuse passée inaperçue. Deuxième radiographie, 8 mois plus tard (à droite) : trait radiotransparent caractéristique (flèche). 35 Fracture pathologique transverse de la diaphyse, compliquant une maladie de Paget du tibia gauche. 15
  16. 16. 31-030-G-20 Traumatismes du membre inférieur Radiodiagnostic Luxations Les luxations post-traumatiques peuvent survenir isolément ou en association avec des fractures. Les secondes sont beaucoup plus graves, car les surfaces articulaires lésées sont plus difficiles à réparer, mais, dans les premières, des lésions associées des tissus mous, surtout ligamentaires, sont fréquentes et nécessitent un diagnostic précis et correct, ainsi qu’un traitement spécifique. LUXATIONS DU GENOU L’incidence des luxations du genou n’est pas bien connue, car il est probable que la plupart ne sont pas rapportées. Aux États-Unis, dans la célèbre Mayo Clinic, on a relevé 14 luxations du genou pour 2 000 000 d’admissions. En outre, 20 % des luxations seraient déjà réduites à l’admission selon Wascher et al [94]. Le mécanisme des luxations du genou varie et peut survenir après un accident de sport ou de la circulation, à basse ou haute énergie. La position du genou et l’amplitude des mouvements engendrent des lésions ligamentaires. C’est l’hyperextension qui est le mécanisme le plus fréquent ; une combinaison avec un varus ou un valgus forcé provoque des ruptures des ligaments latéraux. Dans les accidents de motocyclette, c’est en position fléchie à 90°, avec une force violente dirigée en arrière, que survient la luxation. Les deux ligaments croisés, isolément ou ensemble, sont souvent rompus dans les luxations du genou. On distingue cinq grands types de luxation du genou : antérieure, postérieure, latérale, médiale et rotatoire. De nombreuses lésions associées peuvent compliquer une luxation du genou, surtout des lésions artérielles dont la fréquence est estimée à 32 % des cas. Les radiographies permettent de bien préciser la position des os et les fractures associées (fig 37). Selon le déplacement du fémur et du tibia, il est possible de préjuger des lésions ligamentaires associées. Si une lésion de l’artère poplitée est suspectée, une artériographie en urgence s’impose. Enfin, l’IRM est la technique de choix pour faire le bilan des ruptures ligamentaires. En cas de fractures associées, il est préférable de faire cet examen avant la réduction pour éviter les artefacts métalliques dus au matériel d’ostéosynthèse. LUXATION DE LA ROTULE La luxation fémoropatellaire s’explique par la relative instabilité et la position superficielle de cette articulation. Elle survient habituellement après un mouvement forcé de rotation ou de torsion, avec une contraction simultanée du quadriceps. Il arrive souvent qu’une telle luxation se réduise spontanément ou soit réduite par un témoin de l’accident ou le médecin, avant même tout examen. La réduction fermée est aisément réalisée. Les indications pour un traitement chirurgical après une luxation aiguë sont encore assez controversées. Les gros fragments osseux doivent être fixés et les ailerons rotuliens rompus réparés. Les radiographies du genou de face et de profil doivent être suivies d’une radiographie axiale de la rotule. Une axiale des deux rotules, à 30° ou 45° de flexion, permet la comparaison. L’alignement de la rotule et de la trochlée est facilement évalué sur ces clichés en axial. Sur le profil, on note la position normale, haute ou basse de la rotule et, souvent, il y a une tuméfaction de la bourse synoviale sous-quadricipitale qui traduit un épanchement. En IRM, il est possible de mettre en évidence une rupture des ailerons rotuliens, avec ou sans arrachement d’un fragment osseux (fig 38). 36 Fracture spiroïde, à trois fragments, de la diaphyse du fémur gauche, à la pointe d’un implant de type PFN (proximal fe-moral nail). 37 Luxation antérieure du genou droit, ouverte, associée à plusieurs fractures du condyle externe, de la rotule et des plateaux tibiaux. 38 Luxation réduite de la rotule droite. Imagerie par résonance magnétique, coupes axiales T1 (à gauche) et T2 avec saturation de graisse (à droite) : épanchement articu-laire, fragment ossseux intra-articulaire (flèches) associés à une rupture de l’aileron ro-tulien interne (pointe de flèche). 16
  17. 17. Radiodiagnostic Traumatismes du membre inférieur 31-030-G-20 LUXATIONS TIBIOASTRAGALIENNES Si les entorses de la cheville sont particulièrement fréquentes, les luxations de la cheville le sont moins. Les luxations de la cheville sont souvent associées à des fractures malléolaires (fig 39) et à une disjonction de la syndesmose (fig 40). Les luxations tibioastragaliennes pures, sans fracture, sont très rares. Dans une série de 16 malades, Elise et al décrivent huit luxations postéro-internes, quatre postérieures, une antérieure et les trois autres plus complexes [21]. Dans ce groupe, il y avait 14 hommes et deux femmes, avec une moyenne d’âge de 37 ans. Dans tous les cas, un traumatisme violent était à l’origine de ces luxations : choc direct, chute et accident de la circulation. La réduction a été faite en urgence ; les huit malades avec réduction fermée ont été traités orthopédiquement et les huit autres avec luxation ouverte ont été opérés. Dans cette série, la récupération fonctionnelle a été bonne pour la plupart des malades. Les simples radiographies suffisent au diagnostic initial. Dans les fractures ouvertes, les lésions des tissus mous, surtout les ruptures ligamentaires, sont évaluées en cours d’opération. Par la suite, il s’agit d’évaluer les séquelles d’instabilité et l’arthrose secondaire par des radiographies. LUXATIONS SOUS-ASTRAGALIENNES Les luxations sous-astragaliennes comportent à la fois une luxation astragalocalcanéenne et astragaloscaphoïdienne. Peu de cas ont été décrits dans la littérature ; Leitner en a décrit 42 (1 %) dans une série de 4 215 luxations aiguës [51]. Un mouvement en inversion forcée du pied peut provoquer une luxation interne, alors qu’une éversion peut provoquer une luxation externe. Le mécanisme est habituellement à haute énergie : chute, accident de la circulation ou de sport (en particulier de basket-ball). Les radiographies réalisées en urgence ne sont pas toujours de bonne qualité à cause de la déformation du pied et la luxation peut être sous-estimée. C’est la radiographie de la cheville de profil qui est la plus utile, en montrant le manque de parallélisme des surfaces de la tête astragalienne et du scaphoïde ou des facettes articulaires astragalocalcanéennes postérieures. Un examen en TDM doit être réalisé rapidement pour bien analyser ces luxations (fig 41) ; si les radiographies semblent normales, un tel examen est encore indiqué pour rechercher des fractures occultes, car l’association d’une luxation sous-astragalienne et de fractures n’est pas rare. LUXATIONS DE L’ARTICULATION DE CHOPART L’articulation de Chopart comprend les articulations entre la tête de l’astragale et le scaphoïde tarsien d’une part, et entre la surface articulaire antérieure du calcanéum et du cuboïde d’autre part. Les luxations de l’articulation de Chopart représentent environ 10 % de toutes les luxations du pied. Il s’agit le plus souvent d’une luxation de l’articulation astragaloscaphoïdienne qui est plutôt rare, en dehors de la neuroarthropathie de Charcot. Le mécanisme de cette luxation est habituellement une flexion plantaire forcée. LUXATIONS TARSOMÉTATARSIENNES Les luxations du complexe tarsométatarsien, appelées également de l’articulation de Lisfranc, sont les plus fréquentes du pied (fig 42). Comme celles de l’articulation de Chopart, elles sont dues à un mécanisme de flexion plantaire forcée. Les quatre derniers métatarsiens sont solidement unis entre eux par des ligaments transverses dorsaux et ventraux, ce qui n’est pas le cas du premier et du deuxième. Cette disposition anatomique permet d’expliquer que, le plus souvent, les déplacements intéressent soit le premier métatarsien, soit le bloc des quatre derniers métatarsiens. Ces luxations sont souvent associées à des lésions tendineuses du jambier antérieur ou des extenseurs, et même à des lésions musculaires. Une réduction, le plus anatomique possible, s’impose pour diminuer le risque d’arthrose secondaire. Le bilan radiographique ne pose pas de problème particulier. Un bilan en TDM ou IRM n’est, en général, pas nécessaire [62]. 39 Luxation de la cheville droite associée à des fractures malléolaires multifragmen-taires et à une fracture du dôme astragalien. 40 Luxation de la cheville droite associée à une fracture oblique du péroné et une rupture de la syndesmose. 41 Luxation rotatoire sous-astragalienne droite. A. Radiographie de profil : subtile anomalie de l’interligne articulaire astragaloscaphoïdien qui paraît pincé. B. Tomodensitométrie : luxation externe de la tête de l’astragale par rap-port au scaphoïde tarsien. *A *B 17

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