Traumatismes fermés de la paroi thoracique

1. Traumatismes fermés de la paroi thoracique
L Metge
C Thiebaut
S Ovtchinnikoff
D Blin
FM Lopez
Résumé. – Les lésions traumatiques de la paroi thoracique sont essentiellement le fait de choc direct ou
d’écrasement thoracique. Les lésions squelettiques (fractures de côtes et du sternum) sont fréquentes et
habituellement de gravité moyenne ou faible ; mais elles peuvent aussi être à l’origine de véritable détresse
respiratoire. C’est le cas notamment de certains volets et/ou fracas thoraciques. Les complications et
associations lésionnelles pleurales, pulmonaires ou cardiovasculaires doivent toujours être suspectées et
recherchées. En pratique, la gravité du traumatisme en dépend. De même, les hématomes pariétaux
extrapleuraux peuvent aussi, bien que de façon exceptionnelle, être à l’origine de détresse cardiovasculaire
par hémorragie. L’imagerie repose sur les clichés standards. Ils peuvent être complétés par un examen
tomodensitométrique dont l’objectif est de préciser les lésions endothoraciques associées, mais qui est parfois
le seul élément de diagnostic précis de ces lésions pariétales. Un bilan angiographique peut être indiqué dans
un but diagnostique et/ou thérapeutique.
© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : paroi thoracique, côtes, volet thoracique, sternum, plèvre, hématome extrapleural.
Introduction
Les fractures de côtes et du sternum, les hématomes pariétaux et
extrapleuraux peuvent être isolés ou s’accompagner de lésions
pleurales, pulmonaires et cardiovasculaires. La stratégie
diagnostique, les indications des examens d’imagerie et la conduite
à tenir sont fondées sur les constatations cliniques permettant
d’évaluer la gravité du traumatisme du thorax lui-même. Les lésions
pariétales sont quelquefois à l’origine de détresse respiratoire ou
cardiocirculatoire et mettent alors en jeu le pronostic vital.
Cependant, les traumatismes thoraciques de moyenne ou de faible
gravité ne mettant pas en jeu le pronostic vital immédiat sont les
plus fréquents. Il peut ne pas y avoir de corrélation entre
l’importance des lésions endothoraciques et celle des lésions
pariétales. Les lésions traumatiques du diaphragme et du rachis
thoracique sont analysées dans d’autres chapitres de ce traité.
Biomécanique
Les accidents de la circulation, les accidents domestiques, de sports
et de loisirs, plus rarement les explosions, sont générateurs de
traumatismes de la paroi thoracique. Les mécanismes impliqués
dans la création des lésions sont essentiellement le choc direct, la
décélération, les effets de souffle (blast). Ces mécanismes peuvent
être associés.
Liliane Metge : Praticien hospitalier.
Christophe Thiebaut : Praticien hospitalier.
Serge Ovtchinnikoff : Praticien hospitalier.
Dominique Blin : Praticien hospitalier.
François-Michel Lopez : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service.
Service d’imagerie médicale, centre hospitalier universitaire, 5, rue Hoche, 30029 Nimes cedex 9, France.
CHOC DIRECT
Le choc direct est le résultat de l’impact sur le thorax. Selon ses
caractéristiques (force, orientation, topographie), il provoque une
contusion des parties molles, des lésions ostéocartilagineuses des
côtes et/ou du sternum et par suite, des lésions pleuro-parenchymateuses
et/ou viscérales sous-jacentes. Ainsi, un choc
direct de moyenne importance entraîne des lésions osseuses de sens
externe-interne en regard de l’impact. Un écrasement
antéropostérieur entraîne des lésions médiastinales et/ou des
fractures costales à distance, souvent bilatérales et de sens interne-externe.
Cet écrasement est également la cause de ruptures
diaphragmatiques antéropostérieures. En choc latéral, le risque de
fracture costale est plus important qu’en choc frontal, et pour ces
deux configurations de choc, le risque de lésions internes est
supérieur lorsqu’il y a des fractures de côtes ; mais
expérimentalement, il n’y a pas de parallélisme entre la gravité des
lésions pariétales et celle des lésions viscérales [15].
DÉCÉLÉRATION
La décélération imprime des mouvements rotatoires aux tissus
thoraciques en raison des différences de masse, de volume et
d’insertion de ces tissus. Elle entraîne la rotation des structures
mobiles ou élastiques sur leurs points de fixation. L’étirement et les
forces de torsion provoquent, soit des dégâts importants, soit de
minimes déchirures. Il peut ne pas y avoir de lésions squelettiques.
EFFETS DE SOUFFLE OU « BLAST »
Les effets de souffle ou blast traduisent la propagation à travers le
corps de l’onde de choc consécutive à une explosion. Ils
prédominent sur les cavités aériques, que ce soit sur les alvéoles, les
cavités de l’oreille moyenne et le tube digestif.
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 31-035-A-10
31-035-A-10
Toute référence à cet article doit porter la mention : Metge L, Thiebaut C, Ovtchinnikoff S, Blin D et Lopez FM. Traumatismes fermés de la paroi thoracique. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris,
tous droits réservés), Radiodiagnostic – Squelette normal – Neuroradiologie-Appareil locomoteur, 31-035-A-10, 2002, 9 p.

2. 31-035-A-10 Traumatismes fermés de la paroi thoracique Radiodiagnostic
Anatomie pathologique des lésions
du squelette thoracique
TRAIT
Une solution de continuité linéaire avec rupture de corticale définit
le trait de fracture comme sur les autres pièces squelettiques. Il se
situe, soit au point d’impact, soit à distance ; il intéresse une ou
plusieurs côtes. Un double trait de fracture sur au moins trois côtes
adjacentes ou un trait double sur l’arc antérieur de trois côtes
symétriques par rapport au sternum définit le volet thoracique.
VOLET
Il désolidarise un segment de la paroi du gril costal. Plusieurs types
de volets sont possibles, en fonction de la topographie des traits et
en fonction du déplacement (tableaux I, II). Libéré des attaches
costales, le volet réalise un mouvement différent de la paroi normale,
appelé « respiration paradoxale ». Mais le sens de déplacement du
volet est identique à celui de la paroi normale et son amplitude est
inférieure (sauf lors des mouvements de toux où la glotte est
fermée). Cela conduit à une respiration paradoxale alvéolaire
(alvéoles collabés en inspiration, et distendus à l’expiration). La
résultante possible est une hypocinésie alvéolaire, d’autant plus
importante que la résistance des voies aériennes est élevée [10]. Cette
hypocinésie peut conduire à un encombrement bronchique ; lequel,
associé à des degrés divers à la douleur, à un épanchement pleural
(gazeux ou liquidien) ou à une contusion pulmonaire, peut générer
une détresse respiratoire. Ces différentes composantes ont conduit à
une meilleure prise en charge thérapeutique initiale par analgésie,
drainage des épanchements et oxygénothérapie.
HÉMATOME FRACTURAIRE
En phase aiguë, cet hématome contient les parties de l’os brisé et
éventuellement des fragments de moelle osseuse et de tissu
conjonctif et/ou musculaire voisin. Il peut infiltrer les parties molles
sous-cutanées et peut aussi entraîner un refoulement des deux
feuillets de la plèvre à son contact.
Imagerie
LÉSIONS COSTALES
Les fractures costales sont peu fréquentes chez l’adulte jeune du fait
de la plasticité du squelette ; mais la déformation favorise la
transmission des forces lésionnelles sur les viscères voisins. Au
contraire, chez l’adulte plus âgé, les fractures de côtes sont plus
fréquentes pour des traumatismes de moindre intensité. Le
diagnostic de fractures de côtes est à la fois clinique et radiologique ;
essentiellement clinique par le point douloureux spontané et à la
pression chez le sujet conscient, le diagnostic est uniquement
radiologique chez le sujet non conscient ou alcoolisé.
¦ Radiographies
Conditions techniques
La visibilité des fractures costales sur les clichés radiographiques
répond aux lois de l’optique radiologique. Le trait n’est visible que
s’il est abordé perpendiculairement par le rayon incident, d’où la
pratique des clichés déroulant le gril. Les clichés d’ensemble du
thorax osseux sont effectués de face ; l’oblique postérieur du côté
que l’on veut étudier permet l’étalement de l’arc postérieur et
postérolatéral. L’oblique du côté opposé déroule mieux la portion
ossifiée de l’arc antérieur. La non-calcification de la zone chondrale
rend compte de l’impossibilité d’y voir les fractures. La calcification
hétérogène du cartilage ne permet pas, en règle, d’y déceler une
fracture.
Les différences d’absorption des tissus traversés pour l’examen des
côtes de la portion supérieure du thorax et celles de la région
thoracoabdominale nécessitent l’adaptation des paramètres
d’exposition ; les côtes inférieures sont exposées, soit avec des
paramètres de thorax osseux lors d’une inspiration profonde, soit
avec des paramètres abdominaux en expiration.
Résultats
La fracture se traduit par un trait clair à la fois sur la corticale et l’os
spongieux de la côte ; cependant, 50 % environ des fractures de côtes
ne sont pas visibles sur les clichés initiaux, en raison de l’absence de
tangence du rayonnement incident sur le foyer de fracture. Pour une
forte suspicion clinique, il est souhaitable d’effectuer des clichés 3 à
4 jours plus tard, au moment où le cal fracturaire s’ébauche
(mobilisation calcique de part et d’autre du foyer de fracture). Le
déplacement se traduit, soit par un écartement fragmentaire, soit par
une angulation de la courbure costale (fig 1, 2).
Le volet thoracique (tableaux I, II) témoigne d’un traumatisme
d’importance notable. L’examen clinique permet de le soupçonner
ou de l’affirmer. Les clichés standards peuvent le sous-estimer,
notamment en présence de fractures chondrales. Un aspect en
« crochet » sur une zone de fracture de côtes signifie un déplacement
en rotation et indique donc la présence d’un volet, même si un
deuxième foyer de fracture n’est pas identifié clairement. Dans tous
les cas, le volet est source d’hypoventilation alvéolaire et peut
conduire à participer à une détresse respiratoire. Engrené, il peut se
décrocher secondairement. Impacté, il entretient une contusion
pleuropulmonaire. Le fracas thoracique (fig 3) est une variante grave
Tableau I. – Volets thoraciques.
Type Ligne antérieure Ligne postérieure Mobilité
latéral arc costal
antérieur
arc costal postérieur +
postérieur ligne axillaire
moyenne
arc costal postérieur -
antérieur cartilages
chondrocostaux
arc costal antérieur ++
plastron
sternocostal
fracture transversale
du sternum
arc costal latéral ++
complexe non systématisable non systématisable ++
Tableau II. – Déplacement des volets costaux.
Type Aspect Risques
engrené fragments accrochés les
uns aux autres
mobilisation secondaire
impacté enfoncement permanent
vers l’intérieur
compression pulmonaire
mobile désolidarisé de la paroi ventilation paradoxale
1 Fracture-séparation de l’arc antérieur de la première côte droite avec déplacement
du segment antérieur. Hématome extrapleural apical droit. Emphysème sous-cutané.
2

3. Radiodiagnostic Traumatismes fermés de la paroi thoracique 31-035-A-10
du volet où prédomine l’enfoncement thoracique irrégulier. Il peut
être masqué à l’examen clinique par un hématome pariétal, mais
retentit précocement sur l’hématose et l’équilibre hémodynamique.
Le saignement du foyer de fracture génère un hématome
extrapleural visible sous forme d’une opacité de tonalité hydrique
refoulant les deux feuillets de la plèvre voisine. Il est typiquement
d’axe longitudinal et à raccordement obtus avec la plèvre adjacente.
On ne l’observe que s’il est tangent au rayon incident. Ce signe
indirect doit faire rechercher une fracture en regard, éventuellement
en modifiant l’incidence. Volumineux, il peut simuler un
hémothorax.
La topographie des fractures oriente sur les lésions associées
possibles ; ainsi, les fractures apicales sont le fait de traumatismes
importants et peuvent être associées à des fractures claviculaires et
des lésions vasculonerveuses ; l’hématome extrapleural en regard est
alors d’origine ambiguë (osseuse ou vasculaire). Les fractures
costales basses s’observent le plus souvent sur traumatisme
thoracoabdominal ; un impact droit fait suspecter une lésion associée
du foie, du rein droit, ou de l’hémicoupole droite du diaphragme.
Une fracture costale gauche fait craindre une contusion splénique
ou rénale gauche ainsi qu’une rupture diaphragmatique gauche. La
fréquence des fractures costales de l’étage moyen et inférieur du
thorax chez l’alcoolique a été notée, avec des lésions d’âge différent.
La ceinture de sécurité entraîne une topographie différente des
fractures chez le conducteur (inférieure droite) et chez le passager
(inférieure gauche). Plus de trois fractures de côtes est un facteur de
gravité [20].
Des complications sont à rechercher sur les clichés standards. Sont
ici considérées celles liées à la fracture de côtes elle-même et à
l’hypocinésie alvéolaire.
2 A. Fracture de l’arc moyen de la quatrième côte droite ; angulation du foyer (flèche).
B. Fracture non déplacée de l’arc postérolatéral de la septième côte droite (flèche).
C. Pneumothorax de petite taille, visible uniquement sur le profil (flèches).
Le pneumothorax est une complication des vingt-quatre premières
heures. Il est important à diagnostiquer même petit, et cela d’autant
qu’une intervention chirurgicale pour une autre lésion traumatique
doit être effectuée en urgence. Minime, on le repère au sommet
thoracique sur les clichés en station verticale. C’est une clarté
gazeuse limitée par un liseré pleural. Il n’est pas visible de face sur
un cliché en décubitus dorsal, mais se perçoit en rétrosternal sur le
profil en rayon horizontal. De moyenne abondance, il approfondit
le cul-de-sac pleural antérieur sur le cliché de face en décubitus, sans
être limité de façon nette par le liseré pleural (deep sulcus sign).
Important, il est visible même sur le cliché de face en décubitus
(fig 3). Compressif, il est soupçonné cliniquement et drainé sur les
lieux de l’accident ou en salle de déchocage avant la réalisation de
radiographies, lesquelles vérifient le bon positionnement du drain.
L’hémothorax, à la différence du pneumothorax, s’installe
progressivement et doit donc être l’objet d’une surveillance plus
étalée dans le temps. Il est visible sous forme d’une opacité
homogène, hydrique, dans les parties déclives du champ thoracique.
Minime, il comble le cul-de-sac cardiophrénique postérieur sur le
cliché de profil, et n’est pas visible sur le cliché de face ; en décubitus
dorsal, il élargit la bande paravertébrale ou para-aortique sur la
haute tension de face. De moyenne abondance, il comble les culs-de-sac
pleuraux externe et postérieur. Abondant, il refoule le médiastin
en controlatéral ; en décubitus, il se traduit par une diminution de
transparence globale de l’hémichamp thoracique.
L’hémopneumothorax associe les deux types de signes. En
rayonnement horizontal, on obtient la visibilité de l’interface air-liquide,
sous forme d’un niveau. En décubitus dorsal, il peut être
difficile à déceler de face, sous forme d’un liseré pleural
*A
*B
*C
3

4. 31-035-A-10 Traumatismes fermés de la paroi thoracique Radiodiagnostic
*A *B
apicoaxillaire et d’une bande pleurale basale, témoins de la
répartition différente de l’air et du liquide sous l’effet de la
pesanteur.
L’encombrement bronchique est plus fréquent et plus précoce chez le
tabagique et la personne âgée ; il peut être difficile à distinguer d’une
contusion pulmonaire sur les clichés standards, d’autant que
l’apparition de cette contusion pulmonaire est souvent retardée. Il
se traduit par des opacités systématisées segmentaires, sous-segmentaires,
voire lobaires ou pulmonaires. Il participe à
l’établissement d’une détresse respiratoire, et s’amende après
fibroscopie bronchique, que celle-ci ait permis ou non le retrait de
sécrétions moulées. Cet encombrement bronchique peut lui-même
se compliquer de rétention bronchique purulente.
¦ Échographie
Les ultrasons ont été utilisés pour le diagnostic des fractures de côtes
et des cartilages costaux.
Conditions techniques
Une sonde de haute fréquence est nécessaire pour explorer les plans
superficiels. L’adjonction d’une poche à eau peut faciliter
l’exploration des cartilages. Le repérage est dirigé par la localisation
du point douloureux.
Résultats
Une solution de continuité des bords, avec image de décroché ou
angulation, signe la fracture mais pas le déplacement [3]. Une
tuméfaction hypoéchogène des parties molles traduit l’hématome
périlésionnel et doit être différenciée d’une articulation
chondrocostale. Certains auteurs indiquent [6] détecter deux fois plus
de fractures costales qu’avec des clichés centrés, plus de petites
collections liquidiennes (hématomes localisés et épanchements
pleuraux) qu’avec des clichés radiographiques. Il n’y a pas de
différence significative entre les deux techniques pour les collections
liquidiennes de moyenne abondance.
En réalité, le passage de la sonde sur un thorax traumatique est
douloureux si l’analgésie n’est pas dans sa phase optimale. Chez un
3 A. Volet et enfoncement thoracique avec déplacement in-férieur
en rotation sur les quatrième, cinquième et sixième
côtes ; pneumothorax droit (flèches) visible sur le cliché
de face en décubitus. Opacité parenchymateuse basale
droite (contusion). Fracture du tiers moyen de la
clavicule ; emphysème sous-cutané.
B. Enfoncement pariétal des troisième, quatrième
et cinquième côtes, avec opacité extrapleurale en regard.
Pneumothorax gauche (petites flèches). Condensation pa-renchymateuse
gauche, avec latérodéviation médiastinale
vers la gauche. Fracture du tiers moyen de la clavicule
gauche. Emphysème sous-cutané.
blessé qui ne peut pas s’asseoir ou se tourner, on ne peut explorer
les arcs postérieurs ; pour un blessé ayant une ou des lésions
traumatiques de la ceinture scapulaire ou de l’humérus, on ne peut
pas mobiliser le bras pour passer la sonde sur la paroi latérale. S’il y
a déjà de l’air en sous-cutané au moment de l’accueil hospitalier,
l’interprétation des images est difficile. L’échographie paraît donc
être réservée à des cas particuliers, à distance de l’examen initial,
pour des patients sans critère de gravité. En urgence première, la
durée de l’examen ne doit pas retarder les autres investigations
diagnostiques.
¦ Tomodensitométrie (TDM)
La fracture costale ou le volet thoracique ne sont pas des indications
de TDM. Mais lorsqu’une indication est posée, l’étude du squelette
thoracique fait partie intégrante de l’analyse.
Conditions techniques
Outre les paramètres utilisés pour la recherche des lésions
traumatiques du médiastin et la mise en évidence des lésions du
parenchyme, l’étude costale est au mieux réalisée avec les
algorithmes de reconstruction privilégiant la résolution spatiale, et à
défaut par la lecture en fenêtres osseuses.
Résultats
Le trait de fracture est vu comme une solution de continuité. Il peut
être difficile, sur les coupes axiales, de savoir le numéro précis de la
côte cassée. Deux méthodes ont été proposées pour les numéroter ;
elles sont basées sur le repérage de points anatomiques particuliers
que sont les articulations costovertébrales de la deuxième à la
neuvième côtes et les rapports de la première côte au tiers antérieur
de la clavicule [1] et sur la localisation précise du septième cartilage
chondrocostal sur les coupes à la jonction corporéoxiphoïdienne du
sternum [19]. L’intérêt pratique est modeste. En outre, ces méthodes
sont en difficulté en cas de côtes cervicales, pour une cyphose
majeure où il y a plus de quatre ou cinq côtes visibles sur la même
image et en cas de bronchopneumopathie obstructive car le trajet
des côtes est horizontalisé, et pour les fractures costales avec
déplacement et rotation.
4

5. Radiodiagnostic Traumatismes fermés de la paroi thoracique 31-035-A-10
*A
Les fractures des cartilages costaux sont essentiellement
diagnostiquées sur la TDM alors qu’elles ne le sont pas sur les
radiographies (fig 4). Chez le traumatisé thoracique grave [5], elle
permet cependant de faire le diagnostic des fractures de côtes plus
aisément que les clichés standards quand il y a un emphysème
sous-cutané.
L’angulation et le déplacement du foyer de fracture sont visibles en
TDM. Mais les clichés sont plus sensibles dans le diagnostic des
volets thoraciques (fig 5). La TDM, en revanche, diagnostique et
apprécie mieux les déformations thoraciques, ainsi que les volets
méconnus sur atteinte des cartilages chondrocostaux. Ce
complément d’informations au bilan initial ne modifie pas l’attitude
thérapeutique initiale. Sous-estimés par l’examen clinique du fait de
l’hématome des parties molles, l’enfoncement thoracique, les
déformations, ainsi que le fracas sont évidents en TDM. Ils peuvent
rendre compte d’une dissociation radioclinique. Ultérieurement, ils
pourront contribuer à la présence d’un syndrome restrictif
séquellaire.
L’hématome périfracturaire est perçu lorsqu’il refoule la plèvre
pariétale ou lorsqu’il est souligné par un pneumothorax. Sur le
versant extérieur des côtes, il épaissit les parties molles. L’abondance
de l’hématome est bien évaluée en TDM ; lors de l’injection, une
fuite de contraste peut localiser la zone vasculaire de saignement.
Les épanchements associés de la plèvre (pneumothorax surtout et
hémothorax) sont diagnostiqués plus fréquemment par TDM que
par clichés standards, y compris avec des clichés à rayonnement
horizontal. L’analyse du pneumothorax n’est pas modifiée par des
lésions associées telles qu’un emphysème sous-cutané. Cette
information de pneumothorax a une importance majeure si une
ventilation mécanique s’impose ou si le patient doit être opéré.
4 A. Cliché standard de profil : discrète angulation de la corticale antérieure du tiers
moyen du corps du sternum.
B. Cliché standard de face : diminution de transparence axillaire droite : contusion
pulmonaire.
*B
*C
*D *E
C. Tomodensitométrie : fracture du cartilage costal droit avec hématome postérieur.
D. Tomodensitométrie (fenêtre osseuse) : fracture longitudinale du sternum.
E. Tomodensitométrie (fenêtre parenchymateuse) : hématome parasternal droit, contu-sion
pulmonaire droite.
5 A. Cliché standard : enfoncement pariétal droit, fracture
de la scapula.
B. Tomodensitométrie : déformation thoracique avec em-brochage
pulmonaire par un fragment costal. Épanche-ment
pleural liquide.
*A *B
5

6. 31-035-A-10 Traumatismes fermés de la paroi thoracique Radiodiagnostic
¦ Formes radiocliniques
Fractures de la première côte et lésions vasculonerveuses
Sur la première côte, le trait se situe habituellement sur le sillon
subclavier et sur le col de la côte. Cinq mécanismes distincts peuvent
se dégager : l’impact direct à la partie postérosupérieure du gril ou
de la ceinture scapulaire, un effet de souffle sur le sternum et la
paroi antérieure du thorax, un impact sur la clavicule, une
contraction violente du muscle scalène antérieur.
Une fracture isolée de la première côte (fig 1) ne s’accompagne, que
dans 3 % des cas, de lésion traumatique des gros vaisseaux sous-jacents,
alors que, chez un multiblessé ayant une fracture de la
première côte, il y en aurait 24 % [16]. Les lésions traumatiques de
l’artère subclavière s’accompagnent d’anomalies sur le cliché
thoracique standard, tels les signes d’un hématome médiastinal. En
l’absence de signe clinique ou radiologique, il n’y a pas d’indication
d’angiographie de dépistage de ces lésions [23]. Les lésions
traumatiques du plexus brachial ont été observées en association
(deux sur 15) avec une fracture de la première côte, dans une cohorte
de 170 patients étudiés sur 3 ans [13].
Fractures des première et deuxième côtes et lésions traumatiques
du rachis cervical
Environ un tiers des patients ayant une fracture, ou une fracture-luxation
du segment C6-C7 du rachis cervical, ont aussi une fracture
des première et/ou deuxième côtes. L’association la plus
significative est une lésion de C7, avec une fracture de la première
côte [21].
Impactions du moignon de l’épaule
Les impactions du moignon de l’épaule associent fréquemment des
fractures de l’omoplate, ou de la clavicule, ainsi que des côtes. On
les observe plutôt chez le polytraumatisé.
Formes étiologiques particulières
Chez l’athlète, les côtes moyennes et inférieures sont plus souvent
fracturées. Le mécanisme est rapporté à une contraction musculaire
violente. Le diagnostic différentiel se pose avec une contusion
musculaire, une disjonction chondrocostale, un claquage musculaire
ou un pneumothorax [22]. Chez le joueur de golf amateur ou débutant
ayant une mauvaise technique, ou au contraire chez un joueur
surentraîné, elles résultent des forces de rotation contradictoires
localisées en postérolatéral où les fractures se produisent. Chez le
rameur de haut niveau, elles se situent sur les arcs antérolatéral et
postérolatéral de la cinquième à la neuvième côtes. Le mécanisme
en est les forces répétitives de traction des muscles serratus antérieur
et oblique externe sur les côtes.
Les fractures de côtes sans traumatisme retrouvé chez le tousseur
chronique sont rapportées à un mécanisme de stress. Leur diagnostic
n’est pas facile car elles ne sont pas toujours visibles sur les clichés
standards. L’apport de la scintigraphie, 1 à 2 semaines après le début
des signes, a pu être démontré [11]. Les coupes TDM fines et orientées
en permettent aussi le diagnostic et évitent les investigations
inutiles.
Outre les accidents de la voie publique, ou ceux en rapport avec les
activités de sports et de loisirs, on décrit les fractures de côtes après
un traumatisme minime chez les gens âgés (chute de leur hauteur),
et dont la fréquence augmente en même temps que s’allonge
l’espérance de vie. La gravité constatée en taux de morbidité et
mortalité est liée aux facteurs de comorbidité, notamment
pulmonaires chez les gens âgés. C’est ainsi que trois fractures de
côtes génèrent une mortalité de 19 % avec un taux de 31 % de
pneumopathie, alors que plus de six fractures de côtes donnent un
taux de mortalité de 33 % avec un taux de pneumopathie de 51 %.
C’est également un élément de santé publique dans la mesure où,
pour 85 % de survivants, 8 % retrouvent leur état antérieur et 72 %
des patients nécessitent une aide à la maison, 1 an après le
traumatisme ; le nombre de jours de ventilation paraît supérieur,
ainsi que la durée du séjour en soins intensifs et la longueur
d’hospitalisation [9].
On retrouve, chez l’alcoolique chronique, des fractures multiples et
d’âge différent, souvent méconnues du patient.
FRACTURES DU STERNUM
Les fractures du sternum résultent d’un choc violent sur le volant
d’un véhicule ou par la ceinture de sécurité, plus rarement par les
coussins de sécurité (airbags). Deux types de fractures sont connus :
les fractures transversales siégeant, soit sur le corps, soit à proximité
de la synchondrose manubrium-corps, et les fractures longitudinales
sur le corps. Le diagnostic peut être soupçonné sur une douleur
post-traumatique médiane antérieure, spontanée et accentuée par les
mouvements respiratoires, avec une douleur exquise à la palpation.
Mais il peut aussi n’être que radiologique.
¦ Radiographies
Conditions techniques
Les clichés « de face » du sternum sont difficiles à obtenir et à lire ;
les clichés de profil sont réalisés avec des paramètres osseux
d’exposition ou à défaut, avec ceux d’un cliché de thorax de profil.
Résultats
Le trait d’une fracture longitudinale n’est pas visible sur les clichés
standards. Le trait transversal intéresse le manubrium ou le corps et
un chevauchement antéropostérieur des fragments peut se constater.
Les signes indirects (bombement postérieur de la ligne rétrosternale
sur le cliché de profil) témoignent de l’hématome périfracturaire.
Sur un déplacement important, le cliché du thorax de face montre
un élargissement du médiastin dont la topographie antérieure est
parfois difficile à distinguer d’un hémomédiastin moyen ou d’un
hémomédiastin postérieur. Le recours à la TDM est alors nécessaire.
Dans les formes minimes, il n’y a pas de signe d’hématome
rétrosternal et parfois, on ne constate qu’une simple rupture de la
corticale antérieure de l’os.
¦ Échographie
Il semble que la sensibilité échographique et radiographique soit
identique pour le diagnostic [17], mais les ultrasons n’évaluent pas
bien le déplacement, ce qui conforte le cliché de profil comme
l’examen de référence d’une suspicion de fracture sternale.
¦ Tomodensitométrie
En TDM, les fractures longitudinales du sternum sont
habituellement évidentes (fig 4). Les fractures transversales sont
parfois mieux perçues sur les radiographies de profil que sur la
TDM. L’élément principal est alors, sur une coupe, un aspect
d’élargissement du diamètre antéropostérieur de l’os [8]. L’hématome
rétrosternal est un élément important du diagnostic (fig 6).
¦ Formes radiocliniques
Plastron sternocostal
C’est une des formes de volet thoracique antérieur.
Disjonction sternoclaviculaire
Son diagnostic est clinique lorsqu’il y a un déplacement antérieur
de la clavicule. Les clichés standards confirment le diagnostic (fig 7).
Dans les cas cliniques difficiles, en particulier sur les déplacements
postérieurs, la TDM assure le diagnostic.
Fractures après massage cardiaque externe
L’étude de la distribution des forces sur la paume de la main
pendant la compression manuelle du sternum montre que
l’éminence hypothénar exerce une force supérieure aux autres
secteurs de la main, que l’intervenant soit droitier ou gaucher. Pour
réduire le risque de fracture du sternum, il a été préconisé que celui
6

7. Radiodiagnostic Traumatismes fermés de la paroi thoracique 31-035-A-10
*A *B
qui masse s’agenouille à droite du patient et fasse usage de sa main
droite, ou s’agenouille à gauche du patient pour un usage de sa
main gauche [4].
Associations lésionnelles
Classiquement, les lésions associées aux fractures du sternum sont
une rupture des gros vaisseaux et des lésions cardiaques, en
particulier des lésions myocardiques. Pour ces dernières, l’imagerie
est normale ou s’exprime, par échographie, sur une zone de moindre
mobilité myocardique, et parfois montre un petit épanchement
liquidien péricardique associé. Lorsque l’échocardiographie est
normale, le diagnostic est porté sur la biologie (dosage des créatine-phosphokinases-
muscle-brain [CPK-MB]). Cependant, l’association
de ces lésions est très controversée dans la littérature. De
6 A. Cliché standard de profil : fracture du corps avec
angulation.
B. Tomodensitométrie : « pseudoélargissement » du
sternum. Corticales discontinues.
7 A. Cliché standard : enfoncement de la paroi costale.
B. Tomodensitométrie : hématome de la paroi thoracique antérosupérieure gauche ;
disjonction sternoclaviculaire gauche ; fracture de la scapula.
C. Artériographie : rupture de l’artère axillaire.
nombreuses séries ne retrouvent pas d’association lésionnelle
significative entre fracture du sternum et lésions cardiovasculaires
[7, 18, 24]. Seule la fréquence des fractures du rachis thoracique paraît
retrouvée en association [17].
HÉMATOMES DE PAROI THORACIQUE
Après un traumatisme fermé de la paroi thoracique, l’hématome est
un témoin passif de l’accident ou bien il peut évoluer pour son
propre compte. Les fractures du squelette thoracique entraînent la
formation d’hématomes périfracturaires. Ils peuvent être associés au
traumatisme musculaire direct. L’écrasement et l’étirement des
vaisseaux par traumatisme appuyé engendrent un saignement qui
intéresse l’hypoderme et le tissu interstitiel du muscle strié
squelettique [14]. On distingue les hématomes sous-cutanés et les
*A
*B
*C
7

8. 31-035-A-10 Traumatismes fermés de la paroi thoracique Radiodiagnostic
hématomes extrapleuraux. L’hématome sous-cutané est perceptible
à l’examen clinique comme une voussure des parties molles. Il peut
masquer un plastron sternocostal, un enfoncement ou un fracas
thoracique, ainsi qu’une disjonction sternoclaviculaire dans les cas
les plus sévères. Mais l’examen clinique au début peut aussi être
négatif. L’hématome extrapleural n’a pas de traduction clinique
lorsqu’il est petit.
Pour un traumatisme grave sur un contexte clinique particulier tel
un traitement par antivitamines K, ces deux types d’hématomes
peuvent avoir un retentissement sur l’hématose (hypoxie) et sur
l’équilibre hémodynamique du blessé (collapsus). Ils peuvent aussi
s’aggraver secondairement.
¦ Imagerie
L’aspect de l’hématome extrapleural en regard d’une fracture de
côtes et la nécessité de rechercher une fracture en regard ont été
décrits plus haut sur les radiographies et la TDM. L’hématome
extrapleural doit être distingué d’un hémothorax s’il est basal ou
axillaire. La mobilisation de l’hémothorax en déclivité ne peut pas
toujours être étudiée. La TDM peut aider au diagnostic. L’hématome
sous-cutané se traduit par une asymétrie des parties molles sur les
clichés standards et par un élargissement de celles-ci. La TDM
montre bien l’hématome sous-cutané et l’hématome extrapleural et
en permet une approche quantitative. L’aspect hétérogène de
l’hématome avec zones hyperdenses évoque la présence de caillots.
L’injection de produit de contraste peut mettre en évidence un
saignement actif.
En pratique, ce qui conditionne l’exploration ou non d’un hématome
de la paroi thoracique est, d’une part son évolution rapide dans le
temps, d’autre part l’état hémodynamique du patient, l’existence ou
non de signes d’ischémie du membre supérieur et enfin sa
topographie. L’évolution rapide d’un hématome sous-cutané ou
extrapleural signifie une origine vasculaire, notamment artérielle.
Cette évolution rapide survient, soit dans la phase initiale, soit de
façon retardée. Si l’état hémodynamique le permet, elle implique une
étude angiographique en bilan préthérapeutique (embolisation
et/ou chirurgie) à la recherche de lésions artérielles intercostales ou
des vaisseaux mammaires internes. Les signes cliniques d’ischémie
du membre supérieur, avec ou sans déficit neurologique, conduisent
à la réalisation d’une artériographie à la recherche d’une lésion de
l’axe subclavier et axillaire (fig 7).
Traumatismes du sein
De par sa situation, le sein est exposé aux traumatismes, qu’il
s’agisse des accidents de la circulation ou des traumatismes de sport.
Les contusions sont réalisées, soit par écrasement de la glande sur le
gril costal, soit par décollement du sein qui glisse sur la paroi
thoracique.
La contusion entraîne, soit une ecchymose localisée, soit un
hématome glandulaire. Elle peut générer un hématome
rétromammaire soulevant la glande en masse. Elle peut entraîner
un infarctus hémorragique localisé ou une ischémie localisée. Il peut
y avoir une cyto-stéato-nécrose mammaire secondaire par
saponisation du tissu celluloadipeux sous-cutané.
Dans les cas récents, la douleur localisée s’accompagne d’une
ecchymose elle-même localisée, ou d’un hématome glandulaire dont
le volume est variable. Sur un hématome rétroglandulaire, le sein
apparaît soulevé, en masse. Il est difficile à examiner.
Dans les cas où le traumatisme est moins net, ou dans un contexte
particulier (tel chez la femme obèse), la lésion peut ne s’exprimer
que secondairement par une tuméfaction évoquant une tumeur
maligne [12].
SÉQUELLES ET COMPLICATIONS TARDIVES
Après la phase initiale et celle des complications précoces et semi-précoces,
quelques conséquences tardives sont à noter.
¦ Syndrome restrictif post-traumatique
Il survient après traumatisme grave du thorax. Il est favorisé par la
pachypleurite qui s’installe progressivement, notamment après
épanchement pleural liquidien, après hémothorax. Cette
pachypleurite peut être calcifiée. Les cals osseux formés sur les
angulations des foyers de fractures contribuent également à générer
ce syndrome restrictif.
¦ Syndrome douloureux du rebord costal : syndrome
de Cyriax
Des douleurs tenaces de l’hypocondre (plus souvent à droite), liées
à la compression d’un nerf intercostal par une luxation
chondrochondrale des huitième, neuvième, ou surtout dixième
côtes, sont parfois observées. Ces patients passent habituellement
pour des malades fonctionnels ou psychiatriques. Un traumatisme
direct ou indirect est retrouvé dans les antécédents. La douleur
chronicisée au moment où le diagnostic est soupçonné est décrite
avec un début brutal. Elle se majore à l’effort ou en fin de journée.
Elle peut survenir au moment du relâchement musculaire qu’induit
le sommeil. Calmée par la pression de la main sur le rebord costal
douloureux, elle est provoquée par la palpation de la zone de
luxation. L’imagerie est caractérisée par sa négativité. L’infiltration
locale en permet le traitement [2].
Conclusion
Les situations cliniques des traumatismes fermés de la paroi thoracique
sont extrêmement différentes, depuis la simple contusion jusqu’au
polytraumatisme avec détresse respiratoire et cardiovasculaire.
L’exploration en est à la fois radiologique et clinique ; l’imagerie repose
sur les clichés standards. Elle peut être complétée par un examen TDM
qui a plutôt pour objectif de préciser les lésions endothoraciques
associées, mais qui est parfois le seul élément de diagnostic précis de ces
lésions pariétales.
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9. Radiodiagnostic Traumatismes fermés de la paroi thoracique 31-035-A-10
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