Traumatismes fermés de la paroi thoracique 
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S Ovtchinnikoff 
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Traumatismes fermés de la paroi thoracique

  1. 1. Traumatismes fermés de la paroi thoracique L Metge C Thiebaut S Ovtchinnikoff D Blin FM Lopez Résumé. – Les lésions traumatiques de la paroi thoracique sont essentiellement le fait de choc direct ou d’écrasement thoracique. Les lésions squelettiques (fractures de côtes et du sternum) sont fréquentes et habituellement de gravité moyenne ou faible ; mais elles peuvent aussi être à l’origine de véritable détresse respiratoire. C’est le cas notamment de certains volets et/ou fracas thoraciques. Les complications et associations lésionnelles pleurales, pulmonaires ou cardiovasculaires doivent toujours être suspectées et recherchées. En pratique, la gravité du traumatisme en dépend. De même, les hématomes pariétaux extrapleuraux peuvent aussi, bien que de façon exceptionnelle, être à l’origine de détresse cardiovasculaire par hémorragie. L’imagerie repose sur les clichés standards. Ils peuvent être complétés par un examen tomodensitométrique dont l’objectif est de préciser les lésions endothoraciques associées, mais qui est parfois le seul élément de diagnostic précis de ces lésions pariétales. Un bilan angiographique peut être indiqué dans un but diagnostique et/ou thérapeutique. © 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : paroi thoracique, côtes, volet thoracique, sternum, plèvre, hématome extrapleural. Introduction Les fractures de côtes et du sternum, les hématomes pariétaux et extrapleuraux peuvent être isolés ou s’accompagner de lésions pleurales, pulmonaires et cardiovasculaires. La stratégie diagnostique, les indications des examens d’imagerie et la conduite à tenir sont fondées sur les constatations cliniques permettant d’évaluer la gravité du traumatisme du thorax lui-même. Les lésions pariétales sont quelquefois à l’origine de détresse respiratoire ou cardiocirculatoire et mettent alors en jeu le pronostic vital. Cependant, les traumatismes thoraciques de moyenne ou de faible gravité ne mettant pas en jeu le pronostic vital immédiat sont les plus fréquents. Il peut ne pas y avoir de corrélation entre l’importance des lésions endothoraciques et celle des lésions pariétales. Les lésions traumatiques du diaphragme et du rachis thoracique sont analysées dans d’autres chapitres de ce traité. Biomécanique Les accidents de la circulation, les accidents domestiques, de sports et de loisirs, plus rarement les explosions, sont générateurs de traumatismes de la paroi thoracique. Les mécanismes impliqués dans la création des lésions sont essentiellement le choc direct, la décélération, les effets de souffle (blast). Ces mécanismes peuvent être associés. Liliane Metge : Praticien hospitalier. Christophe Thiebaut : Praticien hospitalier. Serge Ovtchinnikoff : Praticien hospitalier. Dominique Blin : Praticien hospitalier. François-Michel Lopez : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service. Service d’imagerie médicale, centre hospitalier universitaire, 5, rue Hoche, 30029 Nimes cedex 9, France. CHOC DIRECT Le choc direct est le résultat de l’impact sur le thorax. Selon ses caractéristiques (force, orientation, topographie), il provoque une contusion des parties molles, des lésions ostéocartilagineuses des côtes et/ou du sternum et par suite, des lésions pleuro-parenchymateuses et/ou viscérales sous-jacentes. Ainsi, un choc direct de moyenne importance entraîne des lésions osseuses de sens externe-interne en regard de l’impact. Un écrasement antéropostérieur entraîne des lésions médiastinales et/ou des fractures costales à distance, souvent bilatérales et de sens interne-externe. Cet écrasement est également la cause de ruptures diaphragmatiques antéropostérieures. En choc latéral, le risque de fracture costale est plus important qu’en choc frontal, et pour ces deux configurations de choc, le risque de lésions internes est supérieur lorsqu’il y a des fractures de côtes ; mais expérimentalement, il n’y a pas de parallélisme entre la gravité des lésions pariétales et celle des lésions viscérales [15]. DÉCÉLÉRATION La décélération imprime des mouvements rotatoires aux tissus thoraciques en raison des différences de masse, de volume et d’insertion de ces tissus. Elle entraîne la rotation des structures mobiles ou élastiques sur leurs points de fixation. L’étirement et les forces de torsion provoquent, soit des dégâts importants, soit de minimes déchirures. Il peut ne pas y avoir de lésions squelettiques. EFFETS DE SOUFFLE OU « BLAST » Les effets de souffle ou blast traduisent la propagation à travers le corps de l’onde de choc consécutive à une explosion. Ils prédominent sur les cavités aériques, que ce soit sur les alvéoles, les cavités de l’oreille moyenne et le tube digestif. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 31-035-A-10 31-035-A-10 Toute référence à cet article doit porter la mention : Metge L, Thiebaut C, Ovtchinnikoff S, Blin D et Lopez FM. Traumatismes fermés de la paroi thoracique. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic – Squelette normal – Neuroradiologie-Appareil locomoteur, 31-035-A-10, 2002, 9 p.
  2. 2. 31-035-A-10 Traumatismes fermés de la paroi thoracique Radiodiagnostic Anatomie pathologique des lésions du squelette thoracique TRAIT Une solution de continuité linéaire avec rupture de corticale définit le trait de fracture comme sur les autres pièces squelettiques. Il se situe, soit au point d’impact, soit à distance ; il intéresse une ou plusieurs côtes. Un double trait de fracture sur au moins trois côtes adjacentes ou un trait double sur l’arc antérieur de trois côtes symétriques par rapport au sternum définit le volet thoracique. VOLET Il désolidarise un segment de la paroi du gril costal. Plusieurs types de volets sont possibles, en fonction de la topographie des traits et en fonction du déplacement (tableaux I, II). Libéré des attaches costales, le volet réalise un mouvement différent de la paroi normale, appelé « respiration paradoxale ». Mais le sens de déplacement du volet est identique à celui de la paroi normale et son amplitude est inférieure (sauf lors des mouvements de toux où la glotte est fermée). Cela conduit à une respiration paradoxale alvéolaire (alvéoles collabés en inspiration, et distendus à l’expiration). La résultante possible est une hypocinésie alvéolaire, d’autant plus importante que la résistance des voies aériennes est élevée [10]. Cette hypocinésie peut conduire à un encombrement bronchique ; lequel, associé à des degrés divers à la douleur, à un épanchement pleural (gazeux ou liquidien) ou à une contusion pulmonaire, peut générer une détresse respiratoire. Ces différentes composantes ont conduit à une meilleure prise en charge thérapeutique initiale par analgésie, drainage des épanchements et oxygénothérapie. HÉMATOME FRACTURAIRE En phase aiguë, cet hématome contient les parties de l’os brisé et éventuellement des fragments de moelle osseuse et de tissu conjonctif et/ou musculaire voisin. Il peut infiltrer les parties molles sous-cutanées et peut aussi entraîner un refoulement des deux feuillets de la plèvre à son contact. Imagerie LÉSIONS COSTALES Les fractures costales sont peu fréquentes chez l’adulte jeune du fait de la plasticité du squelette ; mais la déformation favorise la transmission des forces lésionnelles sur les viscères voisins. Au contraire, chez l’adulte plus âgé, les fractures de côtes sont plus fréquentes pour des traumatismes de moindre intensité. Le diagnostic de fractures de côtes est à la fois clinique et radiologique ; essentiellement clinique par le point douloureux spontané et à la pression chez le sujet conscient, le diagnostic est uniquement radiologique chez le sujet non conscient ou alcoolisé. ¦ Radiographies Conditions techniques La visibilité des fractures costales sur les clichés radiographiques répond aux lois de l’optique radiologique. Le trait n’est visible que s’il est abordé perpendiculairement par le rayon incident, d’où la pratique des clichés déroulant le gril. Les clichés d’ensemble du thorax osseux sont effectués de face ; l’oblique postérieur du côté que l’on veut étudier permet l’étalement de l’arc postérieur et postérolatéral. L’oblique du côté opposé déroule mieux la portion ossifiée de l’arc antérieur. La non-calcification de la zone chondrale rend compte de l’impossibilité d’y voir les fractures. La calcification hétérogène du cartilage ne permet pas, en règle, d’y déceler une fracture. Les différences d’absorption des tissus traversés pour l’examen des côtes de la portion supérieure du thorax et celles de la région thoracoabdominale nécessitent l’adaptation des paramètres d’exposition ; les côtes inférieures sont exposées, soit avec des paramètres de thorax osseux lors d’une inspiration profonde, soit avec des paramètres abdominaux en expiration. Résultats La fracture se traduit par un trait clair à la fois sur la corticale et l’os spongieux de la côte ; cependant, 50 % environ des fractures de côtes ne sont pas visibles sur les clichés initiaux, en raison de l’absence de tangence du rayonnement incident sur le foyer de fracture. Pour une forte suspicion clinique, il est souhaitable d’effectuer des clichés 3 à 4 jours plus tard, au moment où le cal fracturaire s’ébauche (mobilisation calcique de part et d’autre du foyer de fracture). Le déplacement se traduit, soit par un écartement fragmentaire, soit par une angulation de la courbure costale (fig 1, 2). Le volet thoracique (tableaux I, II) témoigne d’un traumatisme d’importance notable. L’examen clinique permet de le soupçonner ou de l’affirmer. Les clichés standards peuvent le sous-estimer, notamment en présence de fractures chondrales. Un aspect en « crochet » sur une zone de fracture de côtes signifie un déplacement en rotation et indique donc la présence d’un volet, même si un deuxième foyer de fracture n’est pas identifié clairement. Dans tous les cas, le volet est source d’hypoventilation alvéolaire et peut conduire à participer à une détresse respiratoire. Engrené, il peut se décrocher secondairement. Impacté, il entretient une contusion pleuropulmonaire. Le fracas thoracique (fig 3) est une variante grave Tableau I. – Volets thoraciques. Type Ligne antérieure Ligne postérieure Mobilité latéral arc costal antérieur arc costal postérieur + postérieur ligne axillaire moyenne arc costal postérieur - antérieur cartilages chondrocostaux arc costal antérieur ++ plastron sternocostal fracture transversale du sternum arc costal latéral ++ complexe non systématisable non systématisable ++ Tableau II. – Déplacement des volets costaux. Type Aspect Risques engrené fragments accrochés les uns aux autres mobilisation secondaire impacté enfoncement permanent vers l’intérieur compression pulmonaire mobile désolidarisé de la paroi ventilation paradoxale 1 Fracture-séparation de l’arc antérieur de la première côte droite avec déplacement du segment antérieur. Hématome extrapleural apical droit. Emphysème sous-cutané. 2
  3. 3. Radiodiagnostic Traumatismes fermés de la paroi thoracique 31-035-A-10 du volet où prédomine l’enfoncement thoracique irrégulier. Il peut être masqué à l’examen clinique par un hématome pariétal, mais retentit précocement sur l’hématose et l’équilibre hémodynamique. Le saignement du foyer de fracture génère un hématome extrapleural visible sous forme d’une opacité de tonalité hydrique refoulant les deux feuillets de la plèvre voisine. Il est typiquement d’axe longitudinal et à raccordement obtus avec la plèvre adjacente. On ne l’observe que s’il est tangent au rayon incident. Ce signe indirect doit faire rechercher une fracture en regard, éventuellement en modifiant l’incidence. Volumineux, il peut simuler un hémothorax. La topographie des fractures oriente sur les lésions associées possibles ; ainsi, les fractures apicales sont le fait de traumatismes importants et peuvent être associées à des fractures claviculaires et des lésions vasculonerveuses ; l’hématome extrapleural en regard est alors d’origine ambiguë (osseuse ou vasculaire). Les fractures costales basses s’observent le plus souvent sur traumatisme thoracoabdominal ; un impact droit fait suspecter une lésion associée du foie, du rein droit, ou de l’hémicoupole droite du diaphragme. Une fracture costale gauche fait craindre une contusion splénique ou rénale gauche ainsi qu’une rupture diaphragmatique gauche. La fréquence des fractures costales de l’étage moyen et inférieur du thorax chez l’alcoolique a été notée, avec des lésions d’âge différent. La ceinture de sécurité entraîne une topographie différente des fractures chez le conducteur (inférieure droite) et chez le passager (inférieure gauche). Plus de trois fractures de côtes est un facteur de gravité [20]. Des complications sont à rechercher sur les clichés standards. Sont ici considérées celles liées à la fracture de côtes elle-même et à l’hypocinésie alvéolaire. 2 A. Fracture de l’arc moyen de la quatrième côte droite ; angulation du foyer (flèche). B. Fracture non déplacée de l’arc postérolatéral de la septième côte droite (flèche). C. Pneumothorax de petite taille, visible uniquement sur le profil (flèches). Le pneumothorax est une complication des vingt-quatre premières heures. Il est important à diagnostiquer même petit, et cela d’autant qu’une intervention chirurgicale pour une autre lésion traumatique doit être effectuée en urgence. Minime, on le repère au sommet thoracique sur les clichés en station verticale. C’est une clarté gazeuse limitée par un liseré pleural. Il n’est pas visible de face sur un cliché en décubitus dorsal, mais se perçoit en rétrosternal sur le profil en rayon horizontal. De moyenne abondance, il approfondit le cul-de-sac pleural antérieur sur le cliché de face en décubitus, sans être limité de façon nette par le liseré pleural (deep sulcus sign). Important, il est visible même sur le cliché de face en décubitus (fig 3). Compressif, il est soupçonné cliniquement et drainé sur les lieux de l’accident ou en salle de déchocage avant la réalisation de radiographies, lesquelles vérifient le bon positionnement du drain. L’hémothorax, à la différence du pneumothorax, s’installe progressivement et doit donc être l’objet d’une surveillance plus étalée dans le temps. Il est visible sous forme d’une opacité homogène, hydrique, dans les parties déclives du champ thoracique. Minime, il comble le cul-de-sac cardiophrénique postérieur sur le cliché de profil, et n’est pas visible sur le cliché de face ; en décubitus dorsal, il élargit la bande paravertébrale ou para-aortique sur la haute tension de face. De moyenne abondance, il comble les culs-de-sac pleuraux externe et postérieur. Abondant, il refoule le médiastin en controlatéral ; en décubitus, il se traduit par une diminution de transparence globale de l’hémichamp thoracique. L’hémopneumothorax associe les deux types de signes. En rayonnement horizontal, on obtient la visibilité de l’interface air-liquide, sous forme d’un niveau. En décubitus dorsal, il peut être difficile à déceler de face, sous forme d’un liseré pleural *A *B *C 3
  4. 4. 31-035-A-10 Traumatismes fermés de la paroi thoracique Radiodiagnostic *A *B apicoaxillaire et d’une bande pleurale basale, témoins de la répartition différente de l’air et du liquide sous l’effet de la pesanteur. L’encombrement bronchique est plus fréquent et plus précoce chez le tabagique et la personne âgée ; il peut être difficile à distinguer d’une contusion pulmonaire sur les clichés standards, d’autant que l’apparition de cette contusion pulmonaire est souvent retardée. Il se traduit par des opacités systématisées segmentaires, sous-segmentaires, voire lobaires ou pulmonaires. Il participe à l’établissement d’une détresse respiratoire, et s’amende après fibroscopie bronchique, que celle-ci ait permis ou non le retrait de sécrétions moulées. Cet encombrement bronchique peut lui-même se compliquer de rétention bronchique purulente. ¦ Échographie Les ultrasons ont été utilisés pour le diagnostic des fractures de côtes et des cartilages costaux. Conditions techniques Une sonde de haute fréquence est nécessaire pour explorer les plans superficiels. L’adjonction d’une poche à eau peut faciliter l’exploration des cartilages. Le repérage est dirigé par la localisation du point douloureux. Résultats Une solution de continuité des bords, avec image de décroché ou angulation, signe la fracture mais pas le déplacement [3]. Une tuméfaction hypoéchogène des parties molles traduit l’hématome périlésionnel et doit être différenciée d’une articulation chondrocostale. Certains auteurs indiquent [6] détecter deux fois plus de fractures costales qu’avec des clichés centrés, plus de petites collections liquidiennes (hématomes localisés et épanchements pleuraux) qu’avec des clichés radiographiques. Il n’y a pas de différence significative entre les deux techniques pour les collections liquidiennes de moyenne abondance. En réalité, le passage de la sonde sur un thorax traumatique est douloureux si l’analgésie n’est pas dans sa phase optimale. Chez un 3 A. Volet et enfoncement thoracique avec déplacement in-férieur en rotation sur les quatrième, cinquième et sixième côtes ; pneumothorax droit (flèches) visible sur le cliché de face en décubitus. Opacité parenchymateuse basale droite (contusion). Fracture du tiers moyen de la clavicule ; emphysème sous-cutané. B. Enfoncement pariétal des troisième, quatrième et cinquième côtes, avec opacité extrapleurale en regard. Pneumothorax gauche (petites flèches). Condensation pa-renchymateuse gauche, avec latérodéviation médiastinale vers la gauche. Fracture du tiers moyen de la clavicule gauche. Emphysème sous-cutané. blessé qui ne peut pas s’asseoir ou se tourner, on ne peut explorer les arcs postérieurs ; pour un blessé ayant une ou des lésions traumatiques de la ceinture scapulaire ou de l’humérus, on ne peut pas mobiliser le bras pour passer la sonde sur la paroi latérale. S’il y a déjà de l’air en sous-cutané au moment de l’accueil hospitalier, l’interprétation des images est difficile. L’échographie paraît donc être réservée à des cas particuliers, à distance de l’examen initial, pour des patients sans critère de gravité. En urgence première, la durée de l’examen ne doit pas retarder les autres investigations diagnostiques. ¦ Tomodensitométrie (TDM) La fracture costale ou le volet thoracique ne sont pas des indications de TDM. Mais lorsqu’une indication est posée, l’étude du squelette thoracique fait partie intégrante de l’analyse. Conditions techniques Outre les paramètres utilisés pour la recherche des lésions traumatiques du médiastin et la mise en évidence des lésions du parenchyme, l’étude costale est au mieux réalisée avec les algorithmes de reconstruction privilégiant la résolution spatiale, et à défaut par la lecture en fenêtres osseuses. Résultats Le trait de fracture est vu comme une solution de continuité. Il peut être difficile, sur les coupes axiales, de savoir le numéro précis de la côte cassée. Deux méthodes ont été proposées pour les numéroter ; elles sont basées sur le repérage de points anatomiques particuliers que sont les articulations costovertébrales de la deuxième à la neuvième côtes et les rapports de la première côte au tiers antérieur de la clavicule [1] et sur la localisation précise du septième cartilage chondrocostal sur les coupes à la jonction corporéoxiphoïdienne du sternum [19]. L’intérêt pratique est modeste. En outre, ces méthodes sont en difficulté en cas de côtes cervicales, pour une cyphose majeure où il y a plus de quatre ou cinq côtes visibles sur la même image et en cas de bronchopneumopathie obstructive car le trajet des côtes est horizontalisé, et pour les fractures costales avec déplacement et rotation. 4
  5. 5. Radiodiagnostic Traumatismes fermés de la paroi thoracique 31-035-A-10 *A Les fractures des cartilages costaux sont essentiellement diagnostiquées sur la TDM alors qu’elles ne le sont pas sur les radiographies (fig 4). Chez le traumatisé thoracique grave [5], elle permet cependant de faire le diagnostic des fractures de côtes plus aisément que les clichés standards quand il y a un emphysème sous-cutané. L’angulation et le déplacement du foyer de fracture sont visibles en TDM. Mais les clichés sont plus sensibles dans le diagnostic des volets thoraciques (fig 5). La TDM, en revanche, diagnostique et apprécie mieux les déformations thoraciques, ainsi que les volets méconnus sur atteinte des cartilages chondrocostaux. Ce complément d’informations au bilan initial ne modifie pas l’attitude thérapeutique initiale. Sous-estimés par l’examen clinique du fait de l’hématome des parties molles, l’enfoncement thoracique, les déformations, ainsi que le fracas sont évidents en TDM. Ils peuvent rendre compte d’une dissociation radioclinique. Ultérieurement, ils pourront contribuer à la présence d’un syndrome restrictif séquellaire. L’hématome périfracturaire est perçu lorsqu’il refoule la plèvre pariétale ou lorsqu’il est souligné par un pneumothorax. Sur le versant extérieur des côtes, il épaissit les parties molles. L’abondance de l’hématome est bien évaluée en TDM ; lors de l’injection, une fuite de contraste peut localiser la zone vasculaire de saignement. Les épanchements associés de la plèvre (pneumothorax surtout et hémothorax) sont diagnostiqués plus fréquemment par TDM que par clichés standards, y compris avec des clichés à rayonnement horizontal. L’analyse du pneumothorax n’est pas modifiée par des lésions associées telles qu’un emphysème sous-cutané. Cette information de pneumothorax a une importance majeure si une ventilation mécanique s’impose ou si le patient doit être opéré. 4 A. Cliché standard de profil : discrète angulation de la corticale antérieure du tiers moyen du corps du sternum. B. Cliché standard de face : diminution de transparence axillaire droite : contusion pulmonaire. *B *C *D *E C. Tomodensitométrie : fracture du cartilage costal droit avec hématome postérieur. D. Tomodensitométrie (fenêtre osseuse) : fracture longitudinale du sternum. E. Tomodensitométrie (fenêtre parenchymateuse) : hématome parasternal droit, contu-sion pulmonaire droite. 5 A. Cliché standard : enfoncement pariétal droit, fracture de la scapula. B. Tomodensitométrie : déformation thoracique avec em-brochage pulmonaire par un fragment costal. Épanche-ment pleural liquide. *A *B 5
  6. 6. 31-035-A-10 Traumatismes fermés de la paroi thoracique Radiodiagnostic ¦ Formes radiocliniques Fractures de la première côte et lésions vasculonerveuses Sur la première côte, le trait se situe habituellement sur le sillon subclavier et sur le col de la côte. Cinq mécanismes distincts peuvent se dégager : l’impact direct à la partie postérosupérieure du gril ou de la ceinture scapulaire, un effet de souffle sur le sternum et la paroi antérieure du thorax, un impact sur la clavicule, une contraction violente du muscle scalène antérieur. Une fracture isolée de la première côte (fig 1) ne s’accompagne, que dans 3 % des cas, de lésion traumatique des gros vaisseaux sous-jacents, alors que, chez un multiblessé ayant une fracture de la première côte, il y en aurait 24 % [16]. Les lésions traumatiques de l’artère subclavière s’accompagnent d’anomalies sur le cliché thoracique standard, tels les signes d’un hématome médiastinal. En l’absence de signe clinique ou radiologique, il n’y a pas d’indication d’angiographie de dépistage de ces lésions [23]. Les lésions traumatiques du plexus brachial ont été observées en association (deux sur 15) avec une fracture de la première côte, dans une cohorte de 170 patients étudiés sur 3 ans [13]. Fractures des première et deuxième côtes et lésions traumatiques du rachis cervical Environ un tiers des patients ayant une fracture, ou une fracture-luxation du segment C6-C7 du rachis cervical, ont aussi une fracture des première et/ou deuxième côtes. L’association la plus significative est une lésion de C7, avec une fracture de la première côte [21]. Impactions du moignon de l’épaule Les impactions du moignon de l’épaule associent fréquemment des fractures de l’omoplate, ou de la clavicule, ainsi que des côtes. On les observe plutôt chez le polytraumatisé. Formes étiologiques particulières Chez l’athlète, les côtes moyennes et inférieures sont plus souvent fracturées. Le mécanisme est rapporté à une contraction musculaire violente. Le diagnostic différentiel se pose avec une contusion musculaire, une disjonction chondrocostale, un claquage musculaire ou un pneumothorax [22]. Chez le joueur de golf amateur ou débutant ayant une mauvaise technique, ou au contraire chez un joueur surentraîné, elles résultent des forces de rotation contradictoires localisées en postérolatéral où les fractures se produisent. Chez le rameur de haut niveau, elles se situent sur les arcs antérolatéral et postérolatéral de la cinquième à la neuvième côtes. Le mécanisme en est les forces répétitives de traction des muscles serratus antérieur et oblique externe sur les côtes. Les fractures de côtes sans traumatisme retrouvé chez le tousseur chronique sont rapportées à un mécanisme de stress. Leur diagnostic n’est pas facile car elles ne sont pas toujours visibles sur les clichés standards. L’apport de la scintigraphie, 1 à 2 semaines après le début des signes, a pu être démontré [11]. Les coupes TDM fines et orientées en permettent aussi le diagnostic et évitent les investigations inutiles. Outre les accidents de la voie publique, ou ceux en rapport avec les activités de sports et de loisirs, on décrit les fractures de côtes après un traumatisme minime chez les gens âgés (chute de leur hauteur), et dont la fréquence augmente en même temps que s’allonge l’espérance de vie. La gravité constatée en taux de morbidité et mortalité est liée aux facteurs de comorbidité, notamment pulmonaires chez les gens âgés. C’est ainsi que trois fractures de côtes génèrent une mortalité de 19 % avec un taux de 31 % de pneumopathie, alors que plus de six fractures de côtes donnent un taux de mortalité de 33 % avec un taux de pneumopathie de 51 %. C’est également un élément de santé publique dans la mesure où, pour 85 % de survivants, 8 % retrouvent leur état antérieur et 72 % des patients nécessitent une aide à la maison, 1 an après le traumatisme ; le nombre de jours de ventilation paraît supérieur, ainsi que la durée du séjour en soins intensifs et la longueur d’hospitalisation [9]. On retrouve, chez l’alcoolique chronique, des fractures multiples et d’âge différent, souvent méconnues du patient. FRACTURES DU STERNUM Les fractures du sternum résultent d’un choc violent sur le volant d’un véhicule ou par la ceinture de sécurité, plus rarement par les coussins de sécurité (airbags). Deux types de fractures sont connus : les fractures transversales siégeant, soit sur le corps, soit à proximité de la synchondrose manubrium-corps, et les fractures longitudinales sur le corps. Le diagnostic peut être soupçonné sur une douleur post-traumatique médiane antérieure, spontanée et accentuée par les mouvements respiratoires, avec une douleur exquise à la palpation. Mais il peut aussi n’être que radiologique. ¦ Radiographies Conditions techniques Les clichés « de face » du sternum sont difficiles à obtenir et à lire ; les clichés de profil sont réalisés avec des paramètres osseux d’exposition ou à défaut, avec ceux d’un cliché de thorax de profil. Résultats Le trait d’une fracture longitudinale n’est pas visible sur les clichés standards. Le trait transversal intéresse le manubrium ou le corps et un chevauchement antéropostérieur des fragments peut se constater. Les signes indirects (bombement postérieur de la ligne rétrosternale sur le cliché de profil) témoignent de l’hématome périfracturaire. Sur un déplacement important, le cliché du thorax de face montre un élargissement du médiastin dont la topographie antérieure est parfois difficile à distinguer d’un hémomédiastin moyen ou d’un hémomédiastin postérieur. Le recours à la TDM est alors nécessaire. Dans les formes minimes, il n’y a pas de signe d’hématome rétrosternal et parfois, on ne constate qu’une simple rupture de la corticale antérieure de l’os. ¦ Échographie Il semble que la sensibilité échographique et radiographique soit identique pour le diagnostic [17], mais les ultrasons n’évaluent pas bien le déplacement, ce qui conforte le cliché de profil comme l’examen de référence d’une suspicion de fracture sternale. ¦ Tomodensitométrie En TDM, les fractures longitudinales du sternum sont habituellement évidentes (fig 4). Les fractures transversales sont parfois mieux perçues sur les radiographies de profil que sur la TDM. L’élément principal est alors, sur une coupe, un aspect d’élargissement du diamètre antéropostérieur de l’os [8]. L’hématome rétrosternal est un élément important du diagnostic (fig 6). ¦ Formes radiocliniques Plastron sternocostal C’est une des formes de volet thoracique antérieur. Disjonction sternoclaviculaire Son diagnostic est clinique lorsqu’il y a un déplacement antérieur de la clavicule. Les clichés standards confirment le diagnostic (fig 7). Dans les cas cliniques difficiles, en particulier sur les déplacements postérieurs, la TDM assure le diagnostic. Fractures après massage cardiaque externe L’étude de la distribution des forces sur la paume de la main pendant la compression manuelle du sternum montre que l’éminence hypothénar exerce une force supérieure aux autres secteurs de la main, que l’intervenant soit droitier ou gaucher. Pour réduire le risque de fracture du sternum, il a été préconisé que celui 6
  7. 7. Radiodiagnostic Traumatismes fermés de la paroi thoracique 31-035-A-10 *A *B qui masse s’agenouille à droite du patient et fasse usage de sa main droite, ou s’agenouille à gauche du patient pour un usage de sa main gauche [4]. Associations lésionnelles Classiquement, les lésions associées aux fractures du sternum sont une rupture des gros vaisseaux et des lésions cardiaques, en particulier des lésions myocardiques. Pour ces dernières, l’imagerie est normale ou s’exprime, par échographie, sur une zone de moindre mobilité myocardique, et parfois montre un petit épanchement liquidien péricardique associé. Lorsque l’échocardiographie est normale, le diagnostic est porté sur la biologie (dosage des créatine-phosphokinases- muscle-brain [CPK-MB]). Cependant, l’association de ces lésions est très controversée dans la littérature. De 6 A. Cliché standard de profil : fracture du corps avec angulation. B. Tomodensitométrie : « pseudoélargissement » du sternum. Corticales discontinues. 7 A. Cliché standard : enfoncement de la paroi costale. B. Tomodensitométrie : hématome de la paroi thoracique antérosupérieure gauche ; disjonction sternoclaviculaire gauche ; fracture de la scapula. C. Artériographie : rupture de l’artère axillaire. nombreuses séries ne retrouvent pas d’association lésionnelle significative entre fracture du sternum et lésions cardiovasculaires [7, 18, 24]. Seule la fréquence des fractures du rachis thoracique paraît retrouvée en association [17]. HÉMATOMES DE PAROI THORACIQUE Après un traumatisme fermé de la paroi thoracique, l’hématome est un témoin passif de l’accident ou bien il peut évoluer pour son propre compte. Les fractures du squelette thoracique entraînent la formation d’hématomes périfracturaires. Ils peuvent être associés au traumatisme musculaire direct. L’écrasement et l’étirement des vaisseaux par traumatisme appuyé engendrent un saignement qui intéresse l’hypoderme et le tissu interstitiel du muscle strié squelettique [14]. On distingue les hématomes sous-cutanés et les *A *B *C 7
  8. 8. 31-035-A-10 Traumatismes fermés de la paroi thoracique Radiodiagnostic hématomes extrapleuraux. L’hématome sous-cutané est perceptible à l’examen clinique comme une voussure des parties molles. Il peut masquer un plastron sternocostal, un enfoncement ou un fracas thoracique, ainsi qu’une disjonction sternoclaviculaire dans les cas les plus sévères. Mais l’examen clinique au début peut aussi être négatif. L’hématome extrapleural n’a pas de traduction clinique lorsqu’il est petit. Pour un traumatisme grave sur un contexte clinique particulier tel un traitement par antivitamines K, ces deux types d’hématomes peuvent avoir un retentissement sur l’hématose (hypoxie) et sur l’équilibre hémodynamique du blessé (collapsus). Ils peuvent aussi s’aggraver secondairement. ¦ Imagerie L’aspect de l’hématome extrapleural en regard d’une fracture de côtes et la nécessité de rechercher une fracture en regard ont été décrits plus haut sur les radiographies et la TDM. L’hématome extrapleural doit être distingué d’un hémothorax s’il est basal ou axillaire. La mobilisation de l’hémothorax en déclivité ne peut pas toujours être étudiée. La TDM peut aider au diagnostic. L’hématome sous-cutané se traduit par une asymétrie des parties molles sur les clichés standards et par un élargissement de celles-ci. La TDM montre bien l’hématome sous-cutané et l’hématome extrapleural et en permet une approche quantitative. L’aspect hétérogène de l’hématome avec zones hyperdenses évoque la présence de caillots. L’injection de produit de contraste peut mettre en évidence un saignement actif. En pratique, ce qui conditionne l’exploration ou non d’un hématome de la paroi thoracique est, d’une part son évolution rapide dans le temps, d’autre part l’état hémodynamique du patient, l’existence ou non de signes d’ischémie du membre supérieur et enfin sa topographie. L’évolution rapide d’un hématome sous-cutané ou extrapleural signifie une origine vasculaire, notamment artérielle. Cette évolution rapide survient, soit dans la phase initiale, soit de façon retardée. Si l’état hémodynamique le permet, elle implique une étude angiographique en bilan préthérapeutique (embolisation et/ou chirurgie) à la recherche de lésions artérielles intercostales ou des vaisseaux mammaires internes. Les signes cliniques d’ischémie du membre supérieur, avec ou sans déficit neurologique, conduisent à la réalisation d’une artériographie à la recherche d’une lésion de l’axe subclavier et axillaire (fig 7). Traumatismes du sein De par sa situation, le sein est exposé aux traumatismes, qu’il s’agisse des accidents de la circulation ou des traumatismes de sport. Les contusions sont réalisées, soit par écrasement de la glande sur le gril costal, soit par décollement du sein qui glisse sur la paroi thoracique. La contusion entraîne, soit une ecchymose localisée, soit un hématome glandulaire. Elle peut générer un hématome rétromammaire soulevant la glande en masse. Elle peut entraîner un infarctus hémorragique localisé ou une ischémie localisée. Il peut y avoir une cyto-stéato-nécrose mammaire secondaire par saponisation du tissu celluloadipeux sous-cutané. Dans les cas récents, la douleur localisée s’accompagne d’une ecchymose elle-même localisée, ou d’un hématome glandulaire dont le volume est variable. Sur un hématome rétroglandulaire, le sein apparaît soulevé, en masse. Il est difficile à examiner. Dans les cas où le traumatisme est moins net, ou dans un contexte particulier (tel chez la femme obèse), la lésion peut ne s’exprimer que secondairement par une tuméfaction évoquant une tumeur maligne [12]. SÉQUELLES ET COMPLICATIONS TARDIVES Après la phase initiale et celle des complications précoces et semi-précoces, quelques conséquences tardives sont à noter. ¦ Syndrome restrictif post-traumatique Il survient après traumatisme grave du thorax. Il est favorisé par la pachypleurite qui s’installe progressivement, notamment après épanchement pleural liquidien, après hémothorax. Cette pachypleurite peut être calcifiée. Les cals osseux formés sur les angulations des foyers de fractures contribuent également à générer ce syndrome restrictif. ¦ Syndrome douloureux du rebord costal : syndrome de Cyriax Des douleurs tenaces de l’hypocondre (plus souvent à droite), liées à la compression d’un nerf intercostal par une luxation chondrochondrale des huitième, neuvième, ou surtout dixième côtes, sont parfois observées. Ces patients passent habituellement pour des malades fonctionnels ou psychiatriques. Un traumatisme direct ou indirect est retrouvé dans les antécédents. La douleur chronicisée au moment où le diagnostic est soupçonné est décrite avec un début brutal. Elle se majore à l’effort ou en fin de journée. Elle peut survenir au moment du relâchement musculaire qu’induit le sommeil. Calmée par la pression de la main sur le rebord costal douloureux, elle est provoquée par la palpation de la zone de luxation. L’imagerie est caractérisée par sa négativité. L’infiltration locale en permet le traitement [2]. Conclusion Les situations cliniques des traumatismes fermés de la paroi thoracique sont extrêmement différentes, depuis la simple contusion jusqu’au polytraumatisme avec détresse respiratoire et cardiovasculaire. L’exploration en est à la fois radiologique et clinique ; l’imagerie repose sur les clichés standards. Elle peut être complétée par un examen TDM qui a plutôt pour objectif de préciser les lésions endothoraciques associées, mais qui est parfois le seul élément de diagnostic précis de ces lésions pariétales. 8
  9. 9. Radiodiagnostic Traumatismes fermés de la paroi thoracique 31-035-A-10 Références [1] Ballah M, McCauley DT, Golimbu C, Leitman BS, Naidich DP. Counting ribs on chest CT. J Comput Assist Tomogr 1990 ; 14 : 590-594 [2] Barki J, Blanc P, Michel J, Pageaux GP, Hachemane-Aourag S, Carabalona JP et al. Le syndrome douloureux du rebord costal (ou syndrome de Cyriax). Presse Méd 1996 ; 25 : 973-976 [3] Battistelli JM, Anselem B. Apport de l’échographie dans les traumatismes des cartilages costaux. J Radiol 1993 ; 74 : 409-412 [4] Baubin M, Kollmitzer J, Pomarolli A, Kraincuk P, Kranzl A, Sumann G et al. Force distribution across the heel of the hand during stimulated manual chest compression. Resus-citation 1997 ; 35 : 259-263 [5] Benezet JF. La TDM modifie-t-elle l’attitude thérapeutique chez le traumatisé thoracique grave en urgence ? [thèse], faculté de médecine de Montpellier-Nîmes, Université de Montpellier I, octobre 1993 [6] Bitschnau R, Gehmacher O, Kopf A, Scheier M, Mathis G. Ultrasons diagnosis of ribandsternumfractures. Ultraschall Med 1997 ; 18 : 158-161 [7] BrookesJG,DunnRJ,RogersIR. Sternal fractures: retrospec-tives analysis of 272 cases. J Trauma 1993 ; 35 : 46-54 [8] Brooks AP, Olson LK. Computed tomography of the chest in the trauma patient. Clin Radiol 1989 ; 40 : 127-132 [9] Bulger EM, Arneson MA, Mock CN, Jurkovich GJ. Rib frac-tures in the elderly. J Trauma 2000 ; 48 : 1040-1047 [10] Dahan M, Sanchez P, Brouchet L. Physiopathologie des traumatismes fermés du thorax. Rev Prat 1997 ; 47 : 946-950 [11] De Maessner M, De Mey J, Debaere C, Meysman M, OsteauxM.Rib fractures induced by coughing: an unusual cause of acute chest pain. Am J Emerg Med 2000 ; 18 : 194-197 [12] Detrie PH. Lésions traumatiques de la glande mammaire. In : Patel JC éd. Pathologie chirurgicale. Paris : Masson, 1971 : 1125-1127 [13] Fermanis GG, Deane SA, Fitzgerald PM. The significance of first and second rib fractures. Aust NZ J Surg 1985 ; 55 : 383-386 [14] Fornes P, Galloy MA, Hoeffel JC, Nguyen QK. Les hémato-mes tissulaires (viscères et parties molles), confrontation anatomo-pathologique.Feuillets Radiol2000;40:386-402 [15] Got C. Traumatologie thoracique aiguë. Paris : SIT, 1996 [16] Gupta A, Jamshidi M, Rubin JR. Traumatic first rib fracture: is angiography necessary? a review of 730 cases. Cardio-vasc Surg 1997 ; 5 : 48-53 [17] Hendrich C, Finkewitz U, Berner W. Diagnostic value of ultrasonography and conventional radiography for the assessment of sternal fractures. Injury 1995 ; 26 : 601-604 [18] Hills MW, Delprado AM, Dean SA. Sternal fractures: asso-ciated injuries and management. J Trauma 1993 ; 35 : 55-60 [19] KimSJ,ImJG,ChoST,LeeSK, Park KS,KimDY.Ribcounting on CT using the sternal approach. J Comput Assist Tomogr 1993 ; 17 : 358-362 [20] Lee RB, Morris JA Jr, Parker RS. Presence of three or more rib fractures as an indicator of need for interhospital transfert. J Trauma 1989 ; 29 : 795-800 [21] Logan PM. Is there an association between fractures of the cervical spine and first – and second – rib fractures? Can Assoc Radiol J 1999 ; 50 : 41-43 [22] Miles JW, Barett GR. Rib fractures in athletes. Sports Med 1991 ; 12 : 66-69 [23] Poole GV. Fracture of the upper ribs and injury to the great vessels. Surg Gynecol Obstet 1989 ; 169 : 275-282 [24] Sturm JT, Luxenberg MG, Moudry DM, Perry JF Jr. Does sternal fracture increase the risk for aortic rupture? Ann Thorac Surg 1989 ; 48 : 697-698 9

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