Tumeurs bénignes du foie 
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¦ Conduite pratique et traitement 
En pratique, le diagnostic radiol...
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Références 
[1] Ahmadi T, Itai Y, Takahashi M, Onaya H, Kobayashi Y,...
Radiodiagnostic Tumeurs bénignes du foie 33-520-A-30 
[82] Smyrniotis V, Kehagias D, Arkadopoulos N, Kostopanagio-tou 
G, ...
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Tumeurs bénignes du foie

  1. 1. Tumeurs bénignes du foie C Aubé F Oberti Résumé. – La découverte d’une lésion nodulaire hépatique est une situation clinique de plus en plus fréquente de par la multiplication des examens d’imagerie et l’amélioration de leurs performances diagnostiques. Les tumeurs bénignes hépatocytaires sont représentées par l’hyperplasie nodulaire focale et l’adénome hépatocellulaire. Les tumeurs biliaires bénignes sont l’adénome biliaire, l’hamartome et le cystadénome biliaire. Les tumeurs conjonctives sont dominées par l’hémangiome. Si l’échographie-doppler est le mode de découverte le plus fréquent de ces lésions, l’imagerie par résonance magnétique apparaît actuellement comme la méthode la plus performante pour les caractériser. Une analyse précise de la sémiologie radiologique permet le diagnostic positif des tumeurs bénignes hépatiques les plus fréquentes (kyste biliaire, hémangiomes, adénomes et hyperplasie nodulaire focale) avec des sensibilités et des spécificités élevées. La connaissance des lésions plus rares permet de ne pas orienter à tort vers des lésions tumorales malignes et de savoir utiliser la ponction radioguidée à bon escient. Ce rôle de caractérisation tissulaire est fondamental dans la conduite à tenir vis-à-vis de ces lésions, tant sur le plan du suivi que de la thérapeutique. © 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : hémangiome hépatique, adénome hépatique, hyperplasie nodulaire focale, tumeur bénigne du foie. Hémangiome hépatique ÉPIDÉMIOLOGIE L’hémangiome hépatique est la lésion hépatique tissulaire la plus fréquente. Le diagnostic est le plus souvent fortuit lors d’un examen échographique. La prévalence, probablement sous-estimée, est estimée entre 3 et 10 %. Le sex-ratio, classiquement en faveur de la femme, pourrait être en rapport avec le plus grand nombre d’échographie réalisé chez celle-ci. Le plus fréquemment, la lésion est unique (75 % des cas) [29], de taille variable (dans 50 % des cas infracentimétrique) ; dans 20 % des cas, la lésion est double et parfois multiple (moins de 5 % des cas) définissant une angiomatose. Les angiomes sont classiquement plus volumineux chez la femme. L’hypothèse du rôle angiogénique des oestrogènes a été proposée. Ainsi, la grossesse semble devoir influencer le développement des angiomes et la fréquence des hémorragies intralésionnelles [31, 61]. Toutefois, il ne semble pas exister de relation significative entre la prise d’oestroprogestatifs oraux et l’histoire naturelle des angiomes hépatiques. CLINIQUE ET BIOLOGIE Les angiomes sont généralement asymptomatiques. Des symptômes cliniques, à type de pesanteur ou douleur, en rapport avec des remaniements locaux (hémorragie, thrombose intratumorale, torsion Christophe Aubé : Praticien hospitalier, service de radiologie. Frédéric Oberti : Praticien hospitalier service d’hépato-gastro-entérologie. Centre hospitalier universitaire d’Angers, 4, rue Larrey, 49033 Angers cedex 01, France. d’un angiome pédiculé) ont été rapportés essentiellement pour de volumineux angiomes (> 4 cm) [82]. Plus rarement, diverses manifestations cliniques et biologiques ont été associées à la présence de volumineux angiomes (perturbations modérées et non spécifiques du bilan hépatique, syndrome inflammatoire, hyperfibrinogénémie, fibrinolyse et thrombopénie [syndrome de Kasabach-Merritt], pseudopolyarthrite rhizomélique..) [72, 86]. Ces manifestations pourraient être liées à la libération de cytokines inflammatoires (tumor necrosis factor [TNF] alpha, transforming growth factor [TGF] bêta...) par l’endothélium vasculaire au sein des angiomes et par des macrophages hépatiques [47]. ANATOMIE PATHOLOGIQUE Macroscopiquement, la lésion est violacée, essentiellement sous-capsulaire, localisée préférentiellement dans le foie droit, bien limitée et sans capsule périphérique. Elle peut être pédiculée (10 % des cas). L’analyse histologique montre une lésion mésenchymateuse, développée à partir de cellules endothéliales sinusoïdales, cloisonnée par des septa fibreux en cavités vasculaires contenant plus ou moins d’hématies. Dans 10 % des cas, il s’agit d’une forme capillaire, caractérisée par des logettes plus petites et un endothélium plus épais. Une zone centrale caverneuse est d’autant plus fréquente que l’angiome est volumineux (angiome caverneux géant). Des calcifications ou des atypies cellulaires peuvent être observées en cas d’angiomes supérieurs à 3 cm de diamètre. IMAGERIE ¦ Échographie (fig 1) Typiquement, l’hémangiome se présente comme une lésion hyperéchogène, homogène, bien qu’un aspect discrètement granité Encyclopédie Médico-Chirurgicale 33-520-A-30 33-520-A-30 Toute référence à cet article doit porter la mention : Aubé C et Oberti F. Tumeurs bénignes du foie. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic – Appareil digestif, 33-520-A-30, 2001, 15 p.
  2. 2. 33-520-A-30 Tumeurs bénignes du foie Radiodiagnostic *A *B puisse être noté. Les contours de la lésion sont nets, bien limités, mais peuvent quelquefois être polylobés. Classiquement, les hémangiomes ont un renforcement postérieur, traduisant le contenu partiellement liquide (sang) de la lésion. Il existe des localisations préférentielles sous-capsulaires et au contact des veines sus-hépatiques. Cet aspect typique est rencontré dans environ 70 % des cas [87] et correspond généralement à des hémangiomes dont le diamètre est inférieur à 3 cm. Les formes atypiques peuvent être celles de nodules hypoéchogènes [48]. L’existence d’un anneau hyperéchogène associé à une lésion iso- ou hypoéchogène est assez fréquemment rencontrée [68, 90]. Outre ces formes proprement hypoéchogènes, un hémangiome peut apparaître hypoéchogène lorsqu’il est situé dans un foie de stéatose. Une autre forme d’atypie concerne les hémangiomes de grande taille dont l’échostructure est volontiers hétérogène avec, dans la zone centrale, un aspect plus hypoéchogène pouvant correspondre à des remaniements nécrotiques, hémorragiques ou fibreux. Classiquement, l’étude doppler ne découvre aucun signal au sein des hémangiomes ; toutefois, quelques spots en doppler couleur sont possibles. L’adjonction de produit de contraste échographique n’apporte pas de renseignement supplémentaire [25, 33, 75]. Certains auteurs [17] ont rapporté une possible diminution de l’échogénicité des hémangiomes lors de la compression de la lésion par la sonde d’échographie. Le mécanisme en est l’oblitération des lacs veineux. Toutefois, l’intérêt de cette technique est limité puisqu’il faut que l’hémangiome soit superficiel et ne soit pas protégé par la paroi costale pour être accessible à la compression. ¦ Tomodensitométrie (fig 2) Technique Une première acquisition doit être réalisée sans injection de produit de contraste, en coupes jointives ou en acquisition volumique. L’injection de produit de contraste en bolus doit être suivie de deux acquisitions volumiques, au temps artériel et portal. Suivant la taille des lésions et le résultat des deux premières phases, une phase tardive (entre 3 et 10 minutes) peut être utile, notamment si la lésion est volumineuse [70, 77, 89]. Résultats L’hémangiome apparaît hypodense avant injection de produit de contraste. La cinétique de prise de contraste permet de faire le diagnostic avec une valeur prédictive positive de 96 % selon certains auteurs [70]. La prise de contraste se fait en « mottes » par la périphérie, limitée à quelques spots au temps artériel avec un remplissage progressif de la lésion de manière centripète. Une acquisition tardive met en évidence un remplissage complet de la lésion dans un délai variant de 1 à 15 minutes suivant la taille de cette lésion. L’intensité de la prise de contraste des mottes périphériques évolue de façon parallèle à celle de l’aorte. Formes atypiques Lorsque l’hémangiome est volumineux (> 4 cm), le remplissage peut être incomplet du fait de l’existence d’une zone de nécrose, d’hémorragie ou de fibrose volontiers centrale. 1 Échographie : hémangiome. A. Lésion du segment VII, située juste en arrière de la veine sus-hépatique droite (flèche). La lésion est hyperé-chogène, homogène, bien limitée, avec un renforcement postérieur. B. Aucune vascularisation au sein de l’hémangiome lors de l’étude doppler puissance. Les hémangiomes de petite taille posent eux aussi problème, car le remplissage de la lésion est très rapide et la cinétique de prise de contraste classique décrite précédemment ne peut plus être observée. Un problème particulier est posé par les hémangiomes hypervasculaires (fig 3) qui représentent, selon certains auteurs, 16 % des hémangiomes [90]. Ces lésions sont souvent de petite taille et se caractérisent par un rehaussement intense et homogène dès le temps artériel. L’intensité de leur prise de contraste évolue de façon parallèle à celle de l’aorte. Le diagnostic différentiel avec de petits carcinomes hépatocellulaires ou des métastases hypervasculaires est *A *B *C *D *E *F 2 Tomodensitométrie : hémangiome. A. Coupe sans injection de produit de contraste : hypodensité homogène, relative-ment bien limitée. B, C, D, E, F. Coupes après injection de produit de contraste en bolus, réalisées à 25, 50, 80, 100 secondes et à 3 minutes. Prise de contraste progressive, centri-pète, en « mottes » avec un remplissage complet de la lésion sur un temps tardif. 2
  3. 3. Radiodiagnostic Tumeurs bénignes du foie 33-520-A-30 *A *B alors très difficile [40]. Un élément important du diagnostic d’hémangiome est la persistance de la prise de contraste de la lésion sur un temps tardif de l’angioscanner et son évolution parallèle à celle de l’aorte [90]. Le mécanisme de cette prise de contraste précoce des hémangiomes hypervasculaires est discuté. Elle pourrait être due à des lacs veineux de grande taille [41] ou à l’existence de shunts artérioportes [40, 41]. Ces shunts semblent exister dans des hémangiomes principalement de petite taille, et dans des carcinomes hépatocellulaires plus volumineux [40]. Enfin, environ 5 % des métastases peuvent avoir un aspect tomodensitométrique (TDM) d’hémangiome [32, 77]. ¦ Imagerie par résonance magnétique (fig 4, 5, 6) Technique Les acquisitions en pondération T2 sont indispensables. Au mieux, on réalise deux acquisitions de pondération croissante en T2. Des acquisitions en écho de gradient pondéré T1 sans puis après injection de produit paramagnétique (chélate de gadolinium) sont réalisées à des temps artériel, portal, puis tardif. Résultats En pondération T2, l’hémangiome apparaît en hypersignal franc, homogène. Cet hypersignal ne décroît que très peu comparativement au signal tissulaire environnant lorsque la pondération T2 augmente [62]. L’évolution du signal en pondération T2 de l’hémangiome est comparable à celle des liquides stagnants visibles (bile, liquide céphalorachidien [LCR]). En pondération T1, l’hémangiome apparaît hypo-intense. Après injection de produit paramagnétique (chélate de gadolinium), la cinétique de prise de contraste est superposable à celle observée en TDM avec une prise de contraste en « mottes », par la périphérie, progressive, remplissant l’hémangiome de façon centripète. Les mesures du rapport contraste/bruit avant et après injection de produit paramagnétique apportent des renseignements supplémentaires en montrant des valeurs supérieures à celles observées pour les autres tumeurs sur une phase tardive [84]. Toutefois, dans la pratique, ces mesures sont rarement utiles, l’impression visuelle étant suffisante pour le diagnostic d’hémangiome. La combinaison des séquences en pondération T2 et les acquisitions dynamiques en pondération T1 après injection de produit paramagnétique permet d’obtenir une sensibilité et une spécificité de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) allant de 90 à 99 % suivant les études pour le diagnostic d’hémangiome [26, 62, 83]. L’aspect très hyperintense en pondération T2 peut être celui d’un kyste biliaire simple, mais le diagnostic est rapidement fait par les acquisitions dynamiques en pondération T1 ou par une simple échographie. De même, les lésions hypervasculaires ou nécrotiques ont une cinétique de prise de contraste différente et une intensité en pondération T2 moins grande que l’hémangiome ; cette dernière constatation étant confirmée par la mesure des temps de relaxation T2 des hémangiomes qui sont supérieurs à ceux des autres lésions [65]. ¦ Scintigraphie La scintigraphie des hémangiomes hépatiques est un examen peu pratiqué en France. Le principe en est la détection de l’accumulation dans l’hémangiome de globules rouges marqués au technétium (99mTc). Le diagnostic d’hémangiome est posé lorsqu’il existe une augmentation progressive de la radioactivité dans la lésion. Sur les phases précoces, les hémangiomes sont hypofixants [7]. La sensibilité de la technique est globalement de 95 %. Elle est de 100 % pour les lésions de plus de 2 cm. La spécificité est comprise entre 90 et 100 % [7, 52]. Ces résultats sont améliorés par la réalisation de coupes dans les trois plans de l’espace [52]. Toutefois, pour les lésions de petite taille, la sensibilité n’excède pas 82 % [52]. ¦ Artériographie Lors de l’injection de produit de contraste dans l’artère hépatique, l’hémangiome se traduit par une prise de contraste en « flaques » à la périphérie de la lésion. Ces flaques de produit de contraste persistent si l’on prolonge la durée d’acquisition de la série. En pratique, cette technique n’a aucune place dans le diagnostic d’hémangiome. CONDUITE PRATIQUE ET TRAITEMENT Si, après une découverte échographique d’un nodule suspect d’être un hémangiome, une confirmation est nécessaire, le choix entre la TDM et l’IRM est possible. Pour les nodules mesurant plus de 2 cm, les deux techniques peuvent être réalisées de façon équivalente, la cinétique de prise de contraste permettant le diagnostic dans les deux cas. En revanche, pour un nodule de plus petite taille, la cinétique de prise de contraste pouvant être prise en défaut, l’IRM pourrait être préférée. Le diagnostic est alors affirmé sur l’aspect très hyperintense en T2 évoluant de façon parallèle à celui des liquides stagnants. Le recours à la ponction-biopsie percutanée sous contrôle échographique ou TDM est possible lorsque l’imagerie ne peut être concluante et lorsqu’un doute diagnostique persiste. La notion de contre-indication à la ponction-biopsie de l’hémangiome est obsolète. L’utilisation d’aiguilles fines (18 à 20 G) associée à l’interposition d’une languette de parenchyme hépatique sain entre la capsule hépatique et la lésion est en revanche indispensable. À ces conditions, le taux des complications n’est pas plus élevé que lors de la ponction d’autres tumeurs hépatiques [42]. La sensibilité de la technique est supérieure à 90 % et sa spécificité pratiquement de 100 %. L’abstention thérapeutique est généralement la règle [58]. Le risque de cancérisation est nul. La rupture spontanée est exceptionnelle 3 Tomodensitométrie : hémangiome hypervasculaire. A. Contraste spontané : petite lésion hypodense de la partie antérieure du segment VIII (flèche). B, C. Acquisitions après injection de produit de contraste en bolus aux temps ar-tériel puis portal : prise de contraste intense, homogène évoluant de façon paral-lèle au contraste aortique. Prise de contraste parenchymateuse périlésionnelle (flè-ches) fréquemment rencontrée dans les angiomes hypervasculaires et expliquée par l’existence de fistule artérioportale. *C 3
  4. 4. 33-520-A-30 Tumeurs bénignes du foie Radiodiagnostic *A *D *E (1 à 2%) [57, 76]. La taille initiale de l’angiome ne doit pas être l’argument principal d’une décision chirurgicale. Une surveillance échographique 6 à 12 mois après le diagnostic initial est classiquement préconisée afin de s’assurer de la stabilité de la lésion. L’aspect est inchangé dans environ 80 % des cas. Une indication chirurgicale peut être discutée en cas d’augmentation significative de la taille (> 25 %), ou devant l’apparition de symptômes cliniques ou de complications [86]. Tumeurs bénignes hépatocytaires HYPERPLASIE NODULAIRE FOCALE ¦ Épidémiologie L’hyperplasie nodulaire focale est une tumeur hépatocytaire bénigne plus fréquente que l’adénome dont la prévalence est estimée à 3 ‰. Toutefois, en raison des progrès des moyens diagnostiques radiologiques, la prévalence de cette lésion pourrait être plus importante (1 %) [14]. Cette tumeur est diagnostiquée plus fréquemment chez la femme jeune (âge moyen 30 ans) que chez l’homme (30 %), de manière fortuite, le plus souvent par échographie [14]. L’association à un hémangiome hépatique est classique (20 % des cas) [64]. L’hyperplasie nodulaire focale serait liée à une prolifération hépatocytaire secondaire à un trouble de vascularisation (hyperdébit artériel local) consécutif à une anomalie artérielle préexistante [94]. *B *C Cette hypothèse est suggérée par la présence au sein de la lésion de volumineux vaisseaux à paroi épaisse. Par ailleurs, la relation avec les oestroprogestatifs ne semble pas exister. Une récente étude a ainsi montré l’absence d’influence de la prise de contraceptifs oraux sur la taille et le nombre d’hyperplasies nodulaires focales [63]. D’autre part, la grossesse ne semble pas influencer l’histoire naturelle des hyperplasies nodulaires focales [63, 95]. ¦ Clinique et biologie Bien que très souvent asymptomatique (75 %), des manifestations à type de douleurs, diarrhée, dyspepsie, syndrome inflammatoire ont été décrites dans de rares cas. Des complications locales exceptionnelles sont possibles, à type de nécroses, hémopéritoines et hypertension portale par compression. Plusieurs cas d’association d’hyperplasies nodulaires focales multiples avec des anomalies vasculaires siégeant dans divers organes ont été rapportés (anévrisme, maladie de Rendu-Osler, télangiectasies, atrésie de la veine porte, dysplasies artérielles, méningiomes...) [5, 39]. ¦ Anatomie pathologique Il s’agit le plus souvent d’une lésion unique (75 à 80 % des cas) [19], généralement non encapsulée et volontiers sous-capsulaire, de taille variable (souvent < 5 cm), siégeant fréquemment au bord inférieur du foie. Histologiquement, la lésion est formée d’hépatocytes normaux, disposés en travées définissant des pseudolobules, plus ou moins entourés de fins septa fibreux prenant naissance à partir de la zone fibreuse centrale. La lésion est caractérisée par de nombreux 4 Imagerie par résonance magnétique : hémangiome. A. Coupes horizontales en single shot-fast spin-echo (SS-FSE) pondérée T2 (TE = 90 ms). Hypersignal franc, homogène, d’intensité comparable à celle du liquide céphalora-chidien. Contours bien définis, légèrement polylobés. B. Coupes horizontales en écho de gradient pondéré T1 (TR = 1,5 ms ; TE = 130 ms ; a = 60°) en contraste spontané : lésion hypo-intense, homogène, bien limitée. C, D, E. Coupes horizontales en écho de gradient pondéré T1 après injection de chélates de gadolinium avec des acquisitions réalisées aux temps artériel, portal et tardif (4 mi-nutes) : remplissage progressif, centripète, en « mottes ». Prise de contraste persistante et homogène au temps tardif (E). 4
  5. 5. Radiodiagnostic Tumeurs bénignes du foie 33-520-A-30 *A *B *C *A *B *C vaisseaux assez volumineux, à paroi musculaire épaisse avec hyperplasie intimale. Parfois, les vaisseaux peuvent être scléreux avec obstruction de la lumière. Une prolifération de canalicules biliaires au sein des septa fibreux et à l’interface avec le parenchyme hépatique sain est fréquente. Un infiltrat mononucléé, des dépôts de stéatose et de glycogène ou une cholestase hépatocytaire peuvent être observés [67]. L’histologie apparaît typique dans 80 % des cas. Toutefois, dans 20 % des cas le diagnostic précis est difficile en raison de la possibilité de formes atypiques : télangiectasique, hyperplasie adénomateuse, présences d’atypies cellulaires [69]. 5 Imagerie par résonance magnétique : hémangiome géant. A. Coupe coronale en single shot-fast spin-echo (SS-FSE) pondérée T2 (TE = 90 ms) : volumineuse formation hyperintense, homogène, appendue à la face inférieure du foie droit. Les hypo-intensités linéaires correspondent à des cloisons fibreuses (flèches). B, C, D, E. Coupe horizontale en écho de gradient pondérée T1 après injection de chélates de gadolinium en bolus et acquisitions aux temps artériel, portal et tardif (4 et 10 minutes) : remplissage de la lésion très lent, centripète, en « mottes ». Le remplissage complet de la lésion nécessite 10 minutes. La persistance des zones en hyposignal corres-pond aux cloisons fibreuses déjà visibles en pondération T2. *D *E 6 Imagerie par résonance magnétique : hémangiome à circulation rapide. A. Coupe horizontale en fast spin-echo pondérée T2 (TE = 90 ms) : formation tumorale du segment VI, en hypersignal franc et homogène. Contour polylobé. B, C. Coupes horizontales en écho de gradient pondérées T1 après injection de chélates de gadolinium en bolus et acquisitions réalisées aux temps portal et tardif (4 minutes). Prise de contraste centripète, plus rapide que celle observée dans le cas d’un angiome classique. La persistance du rehaussement sur les temps tardifs est un bon argument en faveur d’un hémangiome. 5
  6. 6. 33-520-A-30 Tumeurs bénignes du foie Radiodiagnostic Dans plus de la moitié des cas, l’hyperplasie nodulaire focale présente une ou plusieurs zones plus ou moins centrales correspondant à un tissu fibrovasculaire. ¦ Imagerie Échographie (fig 7) L’hyperplasie nodulaire focale apparaît le plus souvent comme une lésion isoéchogène (45 à 54 % des cas), moins souvent hypoéchogène (30 à 41 %) ou hyperéchogène (3 à 25 %) [14, 88]. L’échostructure est homogène. Lorsque la lésion est isoéchogène, elle est détectée par son effet de masse sur les structures vasculaires environnantes ou par la déformation des contours hépatiques. Une zone centrale, discrètement hyperéchogène, est rarement mise en évidence et correspond probablement à la zone fibreuse centrale. Lors de l’étude doppler couleur, on peut découvrir, au sein de la zone fibreuse centrale, un signal de type artériel à faible résistance [35, 88]. L’administration de produit de contraste échographique (carbone dioxyde microbulles) augmente de façon significative la visualisation d’un signal artériel central, très évocateur d’hyperplasie nodulaire focale [53, 88]. Tomodensitométrie (fig 8) · Technique Après une acquisition sans injection, trois acquisitions après injections de produit de contraste iodé sont nécessaires : l’une au temps artériel, la seconde portale, et enfin la troisième à un temps tardif (2 à 3 minutes). · Résultats La TDM est particulièrement intéressante pour étudier la cinétique de prises de contraste lésionnelles. En effet, celle-ci est caractéristique et permet d’orienter rapidement vers le diagnostic *A *B *C *D *E *F *G d’hyperplasie nodulaire focale ou d’adénome. Avant injection de produit de contraste, la lésion est volontiers isodense, bien homogène, avec une structure identique à celle du parenchyme sain adjacent. Quelquefois, la lésion peut paraître un peu hypodense. Après injection de produit de contraste en bolus, on observe une prise de contraste intense, homogène, dès le temps artériel. La zone stellaire centrale demeure hypodense à ce temps vasculaire artériel. 7 Échographie : hyperplasie nodulaire focale. A. Volumineuse masse isoéchogène et homogène du segment IV (flèches). B. Signal doppler central, de type artériel à faible résistance. *A *B 8 Tomodensitométrie : hyperplasie nodulaire focale. Acquisitions séquentielles à plan fixe (quatre coupes de 7 mm d’épaisseur), sans, puis après injection de produit de contraste en bolus avec des acquisitions réali-sées à 20 secondes (B), 30 secondes (C), 50 secondes (D), 80 secondes (E), 2 minu-tes (F), 3 minutes (G). Lésion très modérément hypodense en contraste spontané, parfaitement homo-gène. La zone centrale est un peu plus hypodense (flèche). Prise de contraste intense, homogène et fugace, visible dès le temps artériel avec un effacement de la lésion dès le temps portal. Rehaussement de la zone centrale au temps tardif (flèche) traduisant l’existence d’une fibrose vasculaire. 6
  7. 7. Radiodiagnostic Tumeurs bénignes du foie 33-520-A-30 *A *B *C *D *E Très rapidement au temps portal, la prise de contraste disparaît et la lésion devient isodense au parenchyme adjacent. Le caractère homogène de la lésion au temps portal est un signe très spécifique d’hyperplasie nodulaire focale (92 %) [89]. Parallèlement, la zone centrale se rehausse lentement, témoignant de la présence d’une fibrose hypervasculaire. Cet aspect typique est rencontré dans environ 60 % des cas [14]. Lorsque l’aspect n’est pas typique, c’est le plus souvent l’absence de visualisation de la zone centrale qui est l’élément faisant défaut. Cette sémiologie permet le diagnostic d’hyperplasie nodulaire focale avec une sensibilité d’environ 60 à 67 % et une spécificité de 100 % [70, 89]. Imagerie par résonance magnétique (fig 9) · Technique On réalise dans un premier temps une acquisition en pondération T2 puis des acquisitions en écho de gradient pondéré T1 sans et après injection de produit paramagnétique (chélate de gadolinium) avec des acquisitions à des temps artériel, portal, puis tardif. · Résultats Sur les séquences en pondération T2, la lésion apparaît homogène, iso- ou très discrètement hyperintense. La zone centrale, lorsqu’elle est visible, est en hypersignal par rapport à la lésion. En pondération T1, la lésion apparaît le plus souvent iso-intense au parenchyme adjacent, homogène, avec une zone stellaire centrale qui dans 80 % des cas est visible spontanément, plus hypo-intense que le reste de la lésion [60]. Après injection de produit paramagnétique en bolus, on observe la même cinétique de prise de contraste qu’en TDM, à savoir un rehaussement intense, homogène, précoce et fugace et ce dans 96 % des cas [60, 62, 92]. À ce temps précoce, la zone centrale demeure hypo-intense et ne se rehausse que tardivement (1 à 3 minutes) dans 78 % des cas [14]. Cet aspect typique est retrouvé dans 70 % des cas [14]. L’IRM est actuellement la méthode la plus performante pour le diagnostic d’hyperplasie nodulaire focale, avec une sensibilité de 70 % et une spécificité de 98 % [14]. Artériographie En artériographie, la lésion est hypervasculaire, avec une opacification apparaissant très précocement, le plus souvent par le centre et irradiant en « rayon de roue » vers la périphérie. Cet aspect est évocateur mais n’est pas spécifique d’hyperplasie nodulaire focale.Tout comme pour l’hémangiome, l’artériographie n’a pas de place dans la stratégie diagnostique de l’hyperplasie nodulaire focale. Elle n’est que rarement réalisée, dans des cas très particuliers, avant intervention chirurgicale. ¦ Conduite pratique et traitement L’évolution dans le temps de l’hyperplasie nodulaire focale est bénigne. Le suivi régulier montre généralement l’absence de modification de la taille des lésions [22, 63] ou parfois une régression [22, 56]. De très rares cas d’augmentation de la taille ont été rapportés [96], notamment en cas d’hyperplasies nodulaires focales multiples [50, 91]. Le risque de transformation cancéreuse est nul. 9 Imagerie par résonance magnétique : hyperplasie nodulaire focale. A. Coupe horizontale en single shot-fast spin-echo (SS-FSE) pondérée T2 (TE = 90 ms) : lésion du segment IV parfaitement homogène. La zone centrale apparaît en hypersi-gnal (flèche). B, C, D, E. Coupes horizontales en écho de gradient pondérées T1 sans, puis après injection de chélates de gadolinium en bolus et acquisitions au temps artériel, portal puis tardif (4 minutes). La lésion est spontanément iso-intense, avec une zone centrale légèrement hypo-intense (flèche). La prise de contraste est intense, précoce et fugace, le signal redevient iso-intense au parenchyme adjacent dès le temps portal. Le rehaussement tardif de la zone centrale (flèche) traduit la fibrose vasculaire. 7
  8. 8. 33-520-A-30 Tumeurs bénignes du foie Radiodiagnostic Le diagnostic différentiel principal est celui de l’adénome hépatique compte tenu des risques évolutifs propres à celui-ci (hémorragie, cancer). En pratique, la seule échographie n’arrive fréquemment pas à différencier l’hyperplasie nodulaire focale de l’adénome, nécessitant la réalisation d’examens complémentaires (TDM, IRM). Toutefois, au scanner, l’aspect spontanément hypodense des deux lésions est voisin, avec rehaussement intense et précoce après injection de produit de contraste iodé. Un aspect isodense est plus fréquemment observé avec l’hyperplasie nodulaire et, dans 60 % des cas, une image hypodense centrale est visible avant et après injection de produit de contraste. La différenciation entre hyperplasie nodulaire focale et adénome est plus aisée au moyen de l’IRM. Cet examen possède une sensibilité de 70 % et une spécificité de 98 % pour le diagnostic d’hyperplasie nodulaire focale [14], bien meilleure que pour l’adénome [73]. La distinction par la ponction-biopsie hépatique entre ces deux lésions peut s’avérer impossible et reste peu informative [6]. En cas de doute diagnostique, le recours à une biopsie chirurgicale est nécessaire [44]. En synthèse, la différenciation entre ces deux lésions repose essentiellement sur un faisceau d’arguments obtenus grâce à l’écho-doppler et l’IRM. Toutefois, dans environ 30 % des cas, le diagnostic tumoral ne peut être affirmé. L’existence d’une cicatrice fibreuse centrale peut parfois faire discuter le diagnostic différentiel de carcinome fibrolamellaire, notamment s’il existe une calcification [12]. En cas de doute diagnostique, une biopsie chirurgicale est nécessaire afin de préciser les critères histologiques. En cas d’incertitude, une résection chirurgicale est conseillée [14]. Le fait de diagnostiquer une hyperplasie nodulaire focale implique une abstention thérapeutique compte tenu de l’absence d’évolutivité et de cancérisation. L’arrêt de la prise de contraceptifs oraux ne se justifie pas lorsque le diagnostic d’hyperplasie nodulaire focale est certain. ADÉNOME HÉPATIQUE ¦ Épidémiologie Il s’agit d’une tumeur hépatocytaire peu fréquente, dont la prévalence est estimée à 1 pour 10 000, essentiellement chez la femme (80 % des cas), âgée de 25 à 35 ans, observant fréquemment une contraception orale par oestroprogestatifs depuis plusieurs années [34]. De rares cas chez l’homme et l’enfant ont été décrits [44, 74]. Une étude récente a montré une stabilisation, voire une diminution de la fréquence des adénomes [14]. Ce fait pourrait avoir un lien avec la généralisation des oestroprogestatifs microdosés. Dans ces tumeurs, la prévalence des récepteurs aux oestrogènes a récemment été estimée à 30 % [18]. D’autres facteurs de risques sont également associés à la survenue d’adénome : glycogénose, galactosémie, prise d’androgènes [9], diabète, maladie de Budd-Chiari, anastomose portocave. ¦ Clinique et biologie Le plus fréquemment, il s’agit d’une lésion sans traduction clinique et de découverte fortuite ; dans 25 % des cas, des signes d’appel peuvent être notés à type de pesanteur, douleur, nausées, vomissements, hépatomégalie. Le bilan hépatique est normal ou peu modifié (augmentation non spécifique et modérée des phosphatases alcalines, alanine aminotransférases). Le taux sanguin d’alfafoetoprotéine est normal. ¦ Anatomie pathologique Dans la majorité des cas, la lésion est unique (85 %), homogène, fréquemment sous-capsulaire, bien limitée, éventuellement limitée par une fine capsule fibreuse, de taille variable mais volontiers volumineuse (5 à 15 cm). De manière plus rare, deux ou trois adénomes peuvent être associés (10 %). Par ailleurs, un aspect pédiculé peut également être présent (10 %) [15]. En cas d’adénomes multiples (> 10), le terme de polyadénomatose est utilisé. Il s’agit d’adénomes de taille variable (quelques millimètres à 10 cm), atteignant les deux sexes, sans relation démontrée avec la prise de contraceptifs oraux et d’étiologie inconnue [28]. 10 Échographie : adénome. Lésion bien limitée du segment VII, hyperéchogène, sans renforcement postérieur. Histologiquement, il s’agit d’une prolifération d’hépatocytes normaux, répartis en travées plus ou moins épaisses. La vascularisation est artérielle avec un riche réseau artérioveineux, mais sans retour veineux sus-hépatique ni espace porte et sans canaux biliaires. Fréquemment, des lésions de pélioses sont trouvées à proximité de l’adénome. La présence d’hépatocytes dysplasiques disposés en « rosette », de globules hyalins, de foyers de stéatose, ou de rétention de bile est possible et pourrait être un argument en faveur d’une transformation maligne. Les remaniements intralésionnels hémorragiques et/ou nécrotiques sont fréquents. ¦ Imagerie Échographie (fig 10) L’échostructure de la lésion peut être iso-, hyper- ou hypoéchogène, mais elle est souvent peu différente de l’échostructure du parenchyme sain. La lésion est souvent hétérogène, avec quelquefois une zone centrale, hypoéchogène, correspondant à de la nécrose. L’étude en doppler couleur montre une vascularisation souvent moindre au sein de la lésion que dans l’hyperplasie nodulaire focale. Lorsque cette vascularisation existe, elle est plutôt de type veineux monophasique [36]. En périphérie de la lésion, il existe en revanche une vascularisation qui peut être abondante, à la fois artérielle et veineuse. Tomodensitométrie La technique est la même que celle qui peut être appliquée pour l’exploration d’une hyperplasie nodulaire focale : après une acquisition sans produit de contraste, la réalisation d’acquisitions aux temps artériel, portal et tardif faisant suite à une injection de produit de contraste en bolus. Avant injection de produit de contraste, la lésion est le plus souvent hypodense, volontiers plus hétérogène que l’hyperplasie nodulaire focale. Après injection de produit de contraste en bolus, il existe dès le temps artériel une prise de contraste intense, là aussi moins homogène que pour l’hyperplasie nodulaire focale. Cette prise de contraste est assez fugace, s’effaçant rapidement dès le temps portal. On peut découvrir au sein de la lésion une zone centrale qui demeure hypodense, mais celle-ci ne se rehausse pas sur les temps tardifs à l’inverse de l’hyperplasie nodulaire focale. En effet, elle ne correspond pas à une fibrose hypervasculaire mais à une zone de nécrose [89]. Imagerie par résonance magnétique (fig 11) La technique utilisée est la même que pour l’exploration de l’hyperplasie nodulaire focale, à savoir une acquisition en 8
  9. 9. Radiodiagnostic Tumeurs bénignes du foie 33-520-A-30 *A *B *C 11 Imagerie par résonance magnétique : adénome hépatocellulaire. A. Coupe horizontale en single shot-fast spin-echo (SS-FSE) pondérée T2 (TE = 90 ms). Lésion nodulaire du segment VII, hyperintense, relativement homogène. B, C, D. Coupes horizontales et coronales en écho de gradient pondérées T1, après injection de produit de contraste en bolus avec acquisitions réalisées aux temps artériel, portal et tardif (3 minutes). Prise de contraste intense, ho-mogène dès le temps artériel, s’effaçant partiellement au temps portal, avec un aspect plus hétérogène. Au temps tar-dif, la lésion est hypo-intense, avec la persistance d’un rehaussement périphérique. À aucun moment il n’est visua-lisée de zone centrale fibreuse. pondération T2 puis une acquisition en pondération T1 tout d’abord sans injection de substance paramagnétique (chélate de gadolinium) et secondairement des acquisitions dynamiques après injection de substance paramagnétique en bolus réalisées aux temps artériel, portal, puis tardif. L’hétérogénéité de la lésion est très fréquente (92 % des cas) [73]. Sur les images pondérées en T1, la lésion apparaît plus souvent hyperintense (59 à 77 % des cas). Elle peut aussi apparaître hypo-intense, plus rarement iso-intense [4, 73]. Il existe une prise de contraste intense et homogène qui disparaît souvent plus rapidement que dans le cas d’une hyperplasie nodulaire focale. Un anneau périlésionnel le plus souvent hypo-intense en pondération T1 peut être vu dans environ un tiers des cas. Il correspond à une pseudocapsule constituée d’une fibrose et d’une compression du parenchyme adjacent [4]. Une zone centrale peut être visible, mais elle n’est pas rehaussée par le produit paramagnétique lors des acquisitions tardives. Cette zone centrale correspond le plus fréquemment à une nécrose intratumorale. En pondération T2, la lésion est le plus souvent hyperintense (74 % des cas). Cette hyperintensité en pondération T1 et T2 correspond à un contenu en graisse élevé de la lésion [4, 73]. Scintigraphie L’utilisation de la scintigraphie dans le diagnostic de l’hyperplasie nodulaire focale et de l’adénome hépatocytaire est très peu répandue en France. Elle utilise des traceurs hépatobiliaires tel diethylenetriamine-pentaacetic acid galactosyl human serum albumin (GFA) ou le galactosyl neoglycoalbumin (NGA) marqué au 99mTc. Cette technique a des performances relativement faibles comparativement à l’IRM puisque la sensibilité et la spécificité pour le diagnostic d’hyperplasie nodulaire focale sont respectivement de 38,4 et 100 % et pour l’adénome hépatocytaire de 60 et 85 % [44, 54]. La tomographie par émission de positrons utilisant le F-18- fluorodésoxyglucose (FDG-PET) qui est une technique récente d’imagerie scintigraphique, est en cours d’évaluation, mais ne semble pas donner de résultat concluant pour le dépistage de l’hyperplasie nodulaire focale [79]. ¦ Conduite pratique et traitement Les complications de l’adénome sont dominées par le risque hémorragique, environ 30 % des cas, surtout en cas de lésion sous-capsulaire. Des cas de cancérisation ont également été décrits [30]. L’exérèse chirurgicale est la règle. Celle-ci peut être différée, pour des petits adénomes (< 3 cm), en cas de diminution ou stabilisation de la taille après arrêt de la contraception orale. En premier lieu, une surveillance échographique semestrielle pendant 2 ans peut permettre de repousser l’intervention chirurgicale. Des cas de régression d’adénomes ont été rapportés [51]. En cas de polyadénomatose, bien que les risques de dégénérescence soient plus faibles, la fréquence des remaniements hémorragiques incite fréquemment à des résections chirurgicales des lésions les plus volumineuses [38]. Par la suite, une surveillance morphologique des lésions restantes est indiquée. Tumeurs bénignes biliaires KYSTE BILIAIRE ¦ Épidémiologie, clinique, anatomie pathologique C’est la lésion la plus fréquente compte tenu de sa prévalence dans la population générale, observée surtout chez la femme avec une *D 9
  10. 10. 33-520-A-30 Tumeurs bénignes du foie Radiodiagnostic prévalence de 2 à 4%[21]. Il s’agit d’une cavité intrahépatique bordée par un épithélium biliaire, à paroi fine sans cloison intrakystique, ne communiquant pas avec les voies biliaires et contenant un liquide séreux. Le kyste est de taille variable (quelques millimètres à plusieurs centimètres), unique ou multiple, sans site préférentiel intrahépatique. Le diagnostic est le plus souvent fortuit, le caractère asymptomatique du kyste étant la règle dans un contexte clinicobiologique normal. De volumineux kystes peuvent entraîner des sensations de gêne ou de pesanteur au niveau de l’hypocondre droit ou de l’épigastre [66]. ¦ Imagerie En échographie (fig 12), la lésion apparaît parfaitement transsonore, homogène, avec un renforcement postérieur bien dessiné. La paroi est fine. Les contours de la lésion sont nets mais peuvent être polylobés. Les kystes sont rarement cloisonnés, mais plusieurs kystes accolés peuvent donner l’impression d’un kyste unique et cloisonné [81]. En IRM (fig 13), le kyste apparaît en hyposignal sur la séquence pondérée T1 et en hypersignal franc sur les séquences pondérées T2. Il n’existe aucun rehaussement après injection de produit de contraste (chélate de gadolinium). Le signal intense sur les séquences en pondération T2 permet de détecter des lésions de petite taille. En TDM (fig 14, 15), la lésion est bien limitée, homogène, avec une densité comprise entre 0 et 15 UH [46]. Il faut toutefois être attentif aux lésions de petite taille, pour lesquelles les effets de volume partiel peuvent augmenter artificiellement la densité. Il n’existe aucun rehaussement après injection de produit de contraste iodé. Des calcifications sont très rarement observées (fig 14) ; elles sont le plus souvent fines et arciformes [78]. ¦ Diagnostics différentiels Ils sont plus théoriques que réels [66]. – Les kystes parasitaires, essentiellement le kyste hydatique : en pratique, seul le kyste débutant (stade I de la classification de Gharbi) [78] peut poser un problème diagnostique. – Les abcès et les hématomes sont caractérisés par une paroi plus épaisse, des contours polylobés moins bien définis, et évoluent rapidement avec le temps. – Les métastases nécrotiques pseudokystiques (neuroendocrines, ovariennes) sont rares et se caractérisent par un aspect moins transsonore, des parois plus épaisses et par la coexistence de lésions d’aspects différents. – Le cystadénome (cystadénocarcinome) biliaire est une tumeur rare de la femme après 30 ans [10], ayant l’aspect d’une lésion volumineuse unique, cloisonnée, à paroi épaisse avec un rehaussement pariétal après injection de produit de contraste à l’examen TDM. – Les ectasies des canaux biliaires dans la maladie de Caroli ont un aspect moins arrondi que le kyste biliaire simple et sont préférentiellement parallèles aux axes vasculaires hépatiques. Le caractère communiquant de ces ectasies avec les voies biliaires est affirmé par la cholangiographie rétrograde endoscopique ou par l’IRM avec injection de produit à élimination biliaire (mangafodipir trisodium). ¦ Complications Les exceptionnelles complications (rupture, hémorragie, infection...) peuvent survenir en présence de volumineux kystes (fig 16) : – l’hémorragie se traduit par une zone échogène, déclive. En TDM, cette zone peut apparaître spontanément hyperdense si l’hémorragie est récente (fig 15), et hyperintense en IRM pondérée T1 si l’hémorragie est plus ancienne ; – l’infection est une complication très rare, survenant plus souvent en cas de polykystose hépatorénale ; elle se traduit par une modification du contenu du kyste, qui apparaît plus échogène ou plus dense en TDM ; elle devient volontiers hétérogène [80]. ¦ Conduite pratique et traitement Classiquement, aucun traitement n’est préconisé. La ponction échoguidée évacuatrice peut avoir une indication en cas de kyste 12 Échographie : kyste biliaire. Image parfaitement anéchogène, bien limitée, avec un renforcement postérieur net. *A 13 Imagerie par résonance magnétique : kyste biliaire simple. A. Coupe horizontale en « single shot-fast spin-echo (SS-FSE) » pondérée T2 (TE = 90 ms). Lésion du segment III, bien limitée, en hypersignal homogène équivalent à celui du liquide céphalorachidien. B, C. Coupes horizontales en écho de gradient pondérées T1, sans, puis après injection de chélate de gadolinium en bolus et acquisition réalisée au temps portal. La lésion de-meure en hyposignal, homogène, sans aucun rehaussement sur la séquence après injection. *B *C 10
  11. 11. Radiodiagnostic Tumeurs bénignes du foie 33-520-A-30 *A *B *C douloureux ou volumineux, permettant un soulagement temporaire et affirmant la responsabilité symptomatique du kyste. Si celle-ci est confirmée, un traitement par résection du dôme saillant ou alcoolisation percutanée du kyste peut être envisagé [13]. HAMARTOME BILIAIRE ET ADÉNOME BILIAIRE OU CHOLANGIOME BÉNIN ¦ Épidémiologie, clinique, anatomie pathologique L’harmartome biliaire est une rare lésion, également dénommée complexe de von Meyenburg, aurait une origine congénitale à partir de la plaque ductale. Elle est fréquemment associée à une maladie polykystique. La lésion a un aspect blanchâtre, de petite taille (en moyenne 0,5 cm) et volontiers multiple. Histologiquement, il s’agit d’une prolifération de néoductules biliaires, enchâssés dans un stroma fibreux et situés dans la zone périportale, plus ou moins dilatés, pouvant contenir de la bile ou des débris protéiques. L’adénome biliaire est une tumeur moins fréquente que l’hamartome. Éventuellement, elle pourrait correspondre à une lésion cicatricielle ou à un hamartome des glandes péribiliaires. Elle est fréquemment diagnostiquée fortuitement sur une pièce opératoire sous l’aspect d’une petite lésion (< 2 cm), blanchâtre, le plus fréquemment unique, sous-capsulaire, ferme, non encapsulée et bien limitée. L’examen histologique objective des canaux biliaires plus uniformes et réguliers que dans l’hamartome, à lumière étroite, pouvant contenir des mucines mais pas de bile. Le stroma scléreux apparaît également moins développé. Des lésions de métaplasie mucineuse et un infiltrat lymphocytaire peuvent être présents. 14 Tomodensitométrie : kyste biliaire calcifié. Volumineuse formation kystique du segment VII, non rehaussée par le produit de contraste (B). Calcifications fines, pariétales, arciformes (têtes de flèches). ¦ Imagerie Les hamartomes et les adénomes biliaires ont une imagerie peu spécifique. Ils apparaissent souvent de petite taille, mesurant entre 1 et 10 mm de diamètre, possiblement coalescents et volontiers sous-capsulaires. En échographie, ils sont iso- et hypoéchogènes. En TDM, en contraste spontané, ils apparaissent iso- ou plus volontiers hypodenses. Après injection de produit de contraste en bolus, il existe fréquemment une prise de contraste fine, en « anneau » autour de la lésion [2, 23, 46]. En IRM, les lésions sont hypo-intenses sur les séquences pondérées T1, peu rehaussées par l’injection de produit de contraste (chélate de gadolinium). Les hamartomes ont un signal hyperintense en pondération T2 qui aide à leur diagnostic [24]. Cet aspect en imagerie peut en imposer pour des métastases, des lésions tuberculeuses ou sarcoïdosiques, des microabcès [27]. La découverte de ces lésions amène donc souvent à la réalisation d’une ponction-biopsie radioguidée. Le problème se reporte alors sur l’anatomopathologiste, puisque la différenciation entre adénomes biliaires et métastases d’un adénocarcinome ou d’un cholangiocarcinome très bien différencié peut être difficile [55]. Il est à noter que l’association de l’hamartome et du cholangio-carcinome reste très discutée [8]. CYSTADÉNOME BILIAIRE ¦ Épidémiologie, anatomie pathologique Il s’agit d’une rare tumeur hépatique d’aspect kystique dont la prévalence est comprise entre 1/10 000 et 1/100 000 [10]. Elle est plus fréquente chez la femme (80 % des cas) toujours après 40-50 ans. *A *B 15 Tomodensitométrie : kyste biliaire compliqué d’une hémorragie intrakystique. En contraste spontané (A), on découvre une volumineuse formation kystique intéressant la totalité du foie droit contenant un premier niveau liquide (têtes de flèches larges), puis une formation postérieure spontanément hyperdense (têtes de flèche longue). Après injection de produit de contraste, avec des acquisitions réalisées aux temps artériel et portal (B, C) le contraste n’est pas modifié. Le liquide supérieur correspond au liquide du kyste, le liquide déclive à l’hémorragie intrakystique et la formation hyperdense à l’existence d’un caillot. 11
  12. 12. 33-520-A-30 Tumeurs bénignes du foie Radiodiagnostic *A *B Les cystadénomes hépatiques sont volontiers volumineux, formés de cavités bordées d’épithélium canalaire mucosécrétant reposant sur un stroma de type ovarien. Les symptômes cliniques sont essentiellement en rapport avec le volume ou la localisation de la tumeur (douleur, pesanteur, masse abdominale, ictère…). Les examens biologiques hépatiques sont généralement normaux. ¦ Imagerie En échographie, la lésion apparaît kystique avec un renforcement postérieur. La lésion est souvent volumineuse, multiloculaire, avec des parois épaisses et des cloisons irrégulières. Des nodules muraux et des projections papillaires peuvent être visibles [11]. La TDM (fig 17) découvre une lésion de faible densité ; les parois ainsi que les nodules muraux et les cloisons sont mieux visibles après injection de produit de contraste où ils sont rehaussés. Des calcifications septales ou pariétales sont rares [16]. En IRM, le signal est le plus souvent hyperintense en pondération T2, mais peut varier en fonction du contenu protéique du liquide. Les cloisons et nodules parenchymateux intrakystiques sont moins bien visibles qu’en échographie [46]. L’imagerie ne permet pas le diagnostic différentiel de façon formelle entre cystadénome et cystadénocarcinome. L’importance des cloisons irrégulières des nodules et des projections papillaires est un argument en faveur d’un cystadénocarcinome. ¦ Conduite pratique et traitement Le diagnostic différentiel se pose avec les formations kystiques intrahépatiques [93]. Le kyste biliaire peut être évoqué lorsque la lésion est de petite taille et uniloculaire. Le diagnostic différentiel avec un kyste hydatique est plus difficile, notamment lorsque la sérologie est négative (10 % des cas). Si le diagnostic différentiel d’abcès hépatique, de métastase nécrosée, d’hématome, peut être évoqué, il est généralement résolu par le contexte clinique et l’imagerie [98]. Hormis les risques d’infection, de compression, de rupture ou d’hémorragie intratumorale, l’évolution est essentiellement marquée par les risques de dégénérescence en adénocarcinome estimés à environ 25 %. En cas de doute diagnostique, une ponction-aspiration avec recherche de mucine peut permettre de faciliter le diagnostic. En pratique, une résection chirurgicale est systématiquement indiquée. *A *B Autres rares tumeurs ANGIOMYOLIPOME *C ¦ Épidémiologie, clinique Il s’agit d’une tumeur mésenchymateuse rare (moins de 100 cas publiés), bénigne, localisée surtout dans le foie droit et prédominant chez la femme de 50 ans [3, 43]. Le plus souvent, la lésion est unique, de taille variable mais des formes multiples ont été décrites, notamment en cas de sclérose tubéreuse associée [85]. Une association avec un angiomyolipome rénal est possible dans 20 à 25 % des cas [3, 45]. L’angiomyolipome est fréquemment asymptomatique et de découverte fortuite. ¦ Anatomie pathologique Histologiquement, il s’agit d’une tumeur mixte comprenant un contingent vasculaire, des cellules musculaires lisses et un contingent graisseux d’importance variable (10 à 50 %). L’immunomarquage des cellules musculaires lisses avec des anticorps antiactine (anti HMB-45) permet de préciser le diagnostic [71]. ¦ Imagerie Le diagnostic en imagerie repose essentiellement sur la mise en évidence d’un contingent graisseux au sein de la lésion [26]. Ce contingent graisseux est hyperéchogène en échographie, hypodense (- 10 à - 60 UH) en TDM(fig 18) et en hypersignal sur les séquences pondérées T1 et T2 sur les examens IRM [43]. La composante graisseuse peut représenter moins de 10 % de la masse tumorale [37], aussi cette détection par l’imagerie peut être mise en défaut. La composante vasculaire apparaît comme une zone tissulaire très vascularisée en échographie-doppler, se rehaussant après injection de produit de contraste en TDM et en IRM [1]. Des remaniements intratumoraux nécrotiques ou hémorragiques sont possibles. 16 Imagerie par résonance magnétique : kyste biliaire compliqué d’une dilatation des voies biliaires intrahépatiques. A. Coupe coronale en écho de gradient pondérée T1. B. Coupe coronale en « single shot-fast spin-echo (SS-FSE) » pondérée T2 (TE > 800 ms). Volumineuse lésion de la partie inférieure du segment IV et du segment V, en hyposignal sur les séquences pondérées T1 et en hypersignal sur les séquen-ces pondérées T2. Le signal est homogène, équivalent au signal des liquides sta-gnants. Ce volumineux kyste biliaire, de par sa localisation, comprime le cholédoque et est responsable d’une dilatation des voies biliaires intrahépati-ques. À noter par ailleurs l’existence d’autres petits kystes biliaires disséminés à l’ensemble du parenchyme hépatique. 17 Tomodensitométrie : cystadénocarcinome. A, B, C. Coupes sans, puis après injection de produit de contraste en bolus avec acquisitions réalisées aux temps artériel et portal. Masse tumorale kystique du segment VIII. Les parois sont épaisses, irrégulières et se rehaussent peu au temps portal. Après injection de produit de contraste, les formations tissulaires intrakystiques (têtes de flèches) sont mieux visibles (C). 12
  13. 13. Radiodiagnostic Tumeurs bénignes du foie 33-520-A-30 ¦ Conduite pratique et traitement En pratique, le diagnostic radiologique peut être difficile devant une image hétérogène à contenu graisseux et hypervascularisée. Ainsi, il s’agit de faire le diagnostic différentiel d’une tumeur à contingent graisseux type adénome, liposarcome, métastase ou carcinome hépatocellulaire [1, 3, 59]. En cas de doute diagnostique, le recours à la biopsie hépatique radioguidée est nécessaire et le cas échéant la résection chirurgicale est indiquée. Une surveillance morphologique ultérieure est nécessaire en raison des risques de récidives [20]. AUTRES TUMEURS BÉNIGNES D’autres tumeurs bénignes, beaucoup plus rares, peuvent être découvertes le plus souvent fortuitement (chondrome, léiomyome, myxome, schwannome, lymphangiomatose, pseudotumeur…). Tableau I. – Résumé de l’histologie des principales tumeurs bénignes du foie. Hémangiomes hépatiques Tumeurs mésenchymateuses développées à partir de cellules endothéliales sinusoïdales Hyperplasie nodulaire focale Lésions formées d’hépatocytes normaux disposés en « travées », définissant de pseudonodules Adénomes hépatiques Prolifération d’hépatocytes normaux répartis en « tra-vées » épaisses, sans retour veineux ni espace porte et sans canaux biliaires Kystes biliaires Cavités intrahépatiques bordées par un épithélium biliaire Hamartomes biliaires Lésions congénitales correspondant à une proliféra-tion de néoductules biliaires enchâssés dans un stroma fibreux Adénomes biliaires Prolifération de canaux biliaires qui sont plus uni-formes et réguliers que dans l’adénome biliaire, mais avec une lumière plus étroite ne contenant pas de bile Cystadénomes biliaires Cavités bordées d’un épithélium canalaire mucosé-crétant, reposant sur un stroma de type ovarien chez la femme Angiomyolipomes Tumeurs conjonctives mixtes, à contingent vascu-laire, musculaire, lisse et graisseux L’imagerie médicale est le plus souvent insuffisante pour permettre un diagnostic de certitude qui fait appel, dans la majorité des cas, à l’examen histologique (biopsie radioguidée ou examen d’une pièce opératoire). Les aspects histologiques et en imagerie des principales tumeurs bénignes du foie sont présentés sur les tableaux I et II. Références ä 18 Tomodensitométrie : angiomyoli-pome. Lésion du segment VI, bien limitée avec un contenu mixte. Les zones très hy-podenses (- 50 UH) correspondent au contingent graisseux. Tableau II. – Aspects classiques et caractéristiques des hémangiomes, hyperplasie nodulaire focale et adénome en échographie-doppler, tomo-densitométrie et imagerie par résonance magnétique (IRM). Hémangiome Hyperplasie nodulaire focale Adénome Échographie Hyperéchogène, homogène, avec un ren-forcement postérieur Iso- (hyper- ou hypo-) échogène, homo-gène Hyper- (iso- ou hypo-) échogène, plus souvent hétérogène Doppler Pas de signal Vascularisation centrale artérielle à basse résistance Vascularisation plus pauvre, plutôt veineuse Vascularisation périphérique plus abondante Tomodensitométrie Spontanément hypodense Prise de contraste intense, fugace et homo-gène. Zone centrale hypodense se rehaus-sant tardivement (fibrose vasculaire) Prise de contraste intense, fugace et plus hétérogène. Zone centrale moins fréquente, hypodense, ne se rehaussant pas (nécrose) Prise de contraste en « mottes », centri-pète, avec remplissage tardif et persistant Imagerie par résonance magnétique T2 : hypersignal franc, évoluant parallèle-ment au signal des liquides stagnants T2 : iso- ou légèrement hyperintense, homogène. Zone centrale modérément hyperintense T2 : plus souvent hyperintense, hétérogène. Zone centrale moins fréquente, modérément hyperintense T1 : hypo-intense T1 : iso-intense, homogène T1 : hyperintense, hétérogène Gadolinium : prise de contraste en Gadolinium : prise de contraste intense, « mottes », centripète, avec remplissage fugace et homogène. Zone centrale hypo-intense tardif et persistant se rehaussant tardivement (fibrose vasculaire) Gadolinium : prise de contraste intense, fugace et plus hété-rogène. Zone centrale moins fréquente, hypo-intense, ne se rehaussant pas (nécrose) 13
  14. 14. 33-520-A-30 Tumeurs bénignes du foie Radiodiagnostic Références [1] Ahmadi T, Itai Y, Takahashi M, Onaya H, Kobayashi Y, Tanaka YO et al. Angiomyolipoma of the liver: significance of CT and MR dynamic study. Abdom Imaging 1998 ; 23 : 520-526 [2] AllaireG,RabinL, Ishak K,SesterhennI. Bileductadenomas: a study of 152 cases. Am J Surg Pathol 1988 ; 12 : 708-715 [3] Arblade S, Vilgrain V, Terris B, Zins M, Vullierme MP, Fléjou JF et al. Angiomyolipome hépatique simulant une tumeur hépatocytaire. Gastroentérol Clin Biol1996;20:1022-1026 [4] Arrivé L, Fléjou JF, Vilgrain V, Belghiti J, Najmark D, ZinsM et al. Hepatic adenoma: MR findings in 51 pathologically proved lesions. Radiology 1994 ; 193 : 507-512 [5] Bathgate A, MacGilchrist A. Multiple focal nodular hyper-plasia in Klippel-Trénaunay syndrome. Gastroenterology 1999 ; 117 : 284-285 [6] Bili H, Foll Y, Boyer B, Abgrall J. Le diagnostic d’une image hyperéchogène hépatique en1990. 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