Tumeurs et pseudotumeurs de l’oesophage 
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S Hue 
L Fournier 
A Joidate 
R Kaswani 
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33-070-C-10 Tumeurs et pseudotumeurs de l’oesophage Radiodiagnostic 
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Les faux négatifs de l’endosonographie sont r...
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19 Tumeurs d’Abrikossoff. Ces tumeurs so...
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dénutrition, une anémie hypochrome ou des hémorragies...
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Dans le bilan d’extension, le scanner a un...
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note une survie de 50 % à 5 ans. La for...
Radiodiagnostic Tumeurs et pseudotumeurs de l’oesophage 33-070-C-10 
d’adénopathies médiastinales. La TDM peut mettre en é...
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54 Épithéliosarcome. Masse endoluminale de l’oesophag...
Radiodiagnostic Tumeurs et pseudotumeurs de l’oesophage 33-070-C-10 
*A *B *C 
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procubitus. Le double contraste, en...
33-070-C-10 Tumeurs et pseudotumeurs de l’oesophage Radiodiagnostic 
regroupés en amas. L’injection intraveineuse de gluca...
Radiodiagnostic Tumeurs et pseudotumeurs de l’oesophage 33-070-C-10 
(aplasie, splénomégalie...). Ils se manifestent par u...
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Références 
[1] Acunas B, Rozanes I, Sayi I, Akpinar ...
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Tumeurs et pseudotumeurs de l’œsophage

  1. 1. Tumeurs et pseudotumeurs de l’oesophage G Schmutz IN Phi S Hue L Fournier A Joidate R Kaswani Résumé. – Les tumeurs oesophagiennes comprennent les tumeurs bénignes (20 %) et les cancers oesophagiens. Les tumeurs bénignes sont petites, asymptomatiques, découvertes par hasard sur un examen endoscopique ou radiologique. Elles n’ont pas de potentiel malin. En raison de leur site d’origine, les tumeurs bénignes sont classées en lésions sous-muqueuses et muqueuses qui ont chacune des aspects radiologiques et endoscopiques particuliers. Les cancers de l’oesophage sont fréquents, représentant 1 % de tous les cancers et 7 % des cancers du tube digestif. Ces cancers ont une survie à 5 ans inférieure à 10 %. Le bilan préopératoire influence le choix du traitement. L’évaluation et le bilan d’extension peuvent être réalisés avec les opacifications barytées, la tomodensitométrie, l’endosonographie et l’imagerie par résonance magnétique. © 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : oesophage, tumeurs oesophagiennes, cancer oesophagien. Introduction La pathologie oesophagienne tumorale est dominée par le cancer oesophagien qui représente plus de 95 % des tumeurs oesophagiennes. Les tumeurs bénignes sont rares et habituellement conjonctives. Le rôle essentiel de l’imagerie médicale est donc de déceler, si possible précocement, le cancer oesophagien, de réaliser son bilan d’extension préthérapeutique et d’évaluer l’efficacité du traitement. Pour les autres tumeurs, l’imagerie médicale doit surtout les différencier du cancer oesophagien et des pseudotumeurs. Les méthodes d’imagerie actuelles permettent souvent une certaine caractérisation des tumeurs oesophagiennes. Après l’endoscopie, les autres méthodes d’imagerie sont dominées par le scanner, plus accessoirement l’endosonographie et le transit oesophagien. Généralités Une tumeur est une prolifération cellulaire et, dans le cas présent, à partir d’un des composants de la paroi oesophagienne. En imagerie médicale, cette prolifération cellulaire apparaît sous de multiples aspects : modification localisée ou étendue du relief muqueux, épaississement localisé ou circonférenciel de la paroi oesophagienne, syndrome de masse et sténose plus ou moins étendus. L’expression clinique des tumeurs oesophagiennes est extrêmement variable. Il est surprenant de constater que des lésions volumineuses peuvent s’installer progressivement, avec des signes cliniques souvent modérés. La dysphagie, signe évocateur, apparaît tardivement, lorsque les lésions sont déjà très évoluées. Gérard Schmutz : Praticien hospitalier, professeur des Universités. Ich Nghi Phi : Attaché associé. Stéphane Hue : Chef de clinique assistant. Luc Fournier : Praticien hospitalier. Abdallah Joidate : Interne. Raju Kaswani : Attaché associé. Service de radiologie, CHU, avenue de la Côte-de-Nacre, 14033 Caen cedex, France. Régurgitations, hypersialorrhée, vomissements, odynophagie, sont d’autres signes évocateurs d’une pathologie oesophagienne. Les douleurs thoraciques sont rares. Les tumeurs localisées à la jonction pharyngo-oesophagienne et oesogastrique s’expriment cliniquement plus précocement. Des complications peuvent révéler la tumeur : hématémèse, pneumopathies de déglutition… L’état général est souvent altéré et des métastases ganglionnaires, osseuses ou hépatiques, peuvent être une forme de révélation d’un cancer oesophagien, notamment le ganglion sus-claviculaire de Troisier. Sur le plan thérapeutique, les tumeurs bénignes relèvent d’une résection localisée, alors que le traitement est plus agressif pour le cancer oesophagien : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, de manière isolée ou en association. Ces traitements sont de plus en plus efficaces et leurs complications sont désormais réduites. Exploration et imagerie médicales ENDOSCOPIE L’endoscopie est la méthode de choix pour étudier directement les lésions muqueuses oesophagiennes. Elle permet une étude facile et rapide de la totalité de l’oesophage ainsi que de la jonction oesogastrique. Les complications sont exceptionnelles. La muqueuse oesophagienne normale apparaît rose pâle, alors que la muqueuse gastrique, plus foncée, siège au-delà de la ligne « Z ». Cette ligne représente la frontière entre la muqueuse oesophagienne et la muqueuse gastrique au niveau de la jonction oesogastrique. Les limites de l’endoscopie sont les sténoses serrées infranchissables, même par un instrument de petit calibre, rendant l’analyse de l’oesophage d’aval impossible. L’endoscopie n’explore que la muqueuse et les lésions pariétales ou extrinsèques ne sont pas différenciables. Les remaniements muqueux en regard de ces lésions pariétales sont peu spécifiques, voire trompeurs, comme les dysplasies pseudotumorales. Un avantage essentiel de l’endoscopie est bien sûr la possibilité de prélèvements biopsiques (fig 1). Les Encyclopédie Médico-Chirurgicale 33-070-C-10 33-070-C-10 Toute référence à cet article doit porter la mention : Schmutz G, Phi IN, Hue S, Fournier L, Joidate A et Kaswani R. Tumeurs et pseudotumeurs de l’oesophage. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Appareil digestif, 33-070-C-10, 2002, 26 p.
  2. 2. 33-070-C-10 Tumeurs et pseudotumeurs de l’oesophage Radiodiagnostic améliorations techniques récentes concernent la vidéoendoscopie et la possibilité d’agrandissement optique, rendant l’analyse visuelle des lésions plus facile. ENDOSONOGRAPHIE OESOPHAGIENNE Elle complète utilement l’endoscopie car elle apprécie l’extension des lésions au-delà de la muqueuse, analyse les différents composants de la paroi oesophagienne et évalue les adénopathies médiastinales périoesophagiennes. Certains appareils permettent également des prélèvements biopsiques sous contrôle ultrasonore. Les tumeurs localisées dans la paroi digestive ne sont visibles que lorsqu’elles dépassent 2 mm d’épaisseur. Leur échogénicité est variable, mais elles apparaissent en général hypoéchogènes. L’endosonographie ne permet pas de visualiser la muscularis mucosae et ne peut donc distinguer formellement une tumeur de la muqueuse et une tumeur ayant envahi la sous-muqueuse. Cependant, une tumeur n’ayant pas de traduction échographique et faisant donc moins de 1 mm d’épaisseur est une tumeur purement intramuqueuse. Les tumeurs sont classées T1 lorsqu’elles respectent la troisième couche hyperéchogène. Elles sont donc localisées à la muqueuse ou à la sous-muqueuse (fig 2). Elles sont classées T2 lorsqu’elles présentent une extension à la musculeuse (fig 3). Ces tumeurs respectent donc la cinquième couche échographique, mais il y a rupture de la troisième couche hyperéchogène. Les tumeurs sont classées T3 lorsqu’elles ont rompu la cinquième couche 2 Endosonographie. La paroi oesophagienne est épaissie de manière limitée (T1) (A). Au transit oesophagien, la lésion est très petite (B). hyperéchogène et ont donc dépassé la séreuse. Les tumeurs sont classées T4 lorsqu’il y a envahissement d’un organe de voisinage qui se traduit échographiquement par la disparition de l’interface entre la tumeur et l’organe envahi. L’endosonographie permet d’explorer les chaînes ganglionnaires du médiastin postérieur, périgastriques, coeliaques, péripancréatiques, du hile hépatique et de la région interaorticocave. L’étude des ganglions est essentielle car elle permet de mettre en évidence des métastases des cancers digestifs. Contrairement à la tomodensitométrie (TDM) qui utilise essentiellement des critères de taille, l’endosonographie se base sur quatre critères : la taille, la forme, les contours et l’échogénicité centrale pour affirmer la malignité. Les adénopathies métastatiques sont rondes, bien limitées, hypoéchogènes avec un diamètre supérieur à 10 mm (fig 4). Ces quatre critères permettent d’affirmer avec une quasi-certitude leur caractère malin. Leur échostructure est cependant souvent proche de celle de la tumeur primitive. 1 Endoscopie révélant une tumeur maligne de l’oesophage distal (A). Il s’agit d’un cancer sur oesophage de Barrett, avec un anneau de Schatzki bien visible au transit oeso-phagien (B). *A *B 3 Endosonographie. La tumeur envahit toute la paroi (T2) (A). Au transit, la lésion est bien visible (B, C). *A *B *C *A *B 2
  3. 3. Radiodiagnostic Tumeurs et pseudotumeurs de l’oesophage 33-070-C-10 *A *B Les faux négatifs de l’endosonographie sont représentés d’une part par les adénopathies dont la taille est inférieure à 3 mm, ce qui ne permet pas une analyse correcte de leur échogénicité et de leurs limites, et d’autre part, par les petites métastases ganglionnaires qui ne modifient pas l’architecture et la taille des ganglions. La fiabilité globale de l’endosonographie pour la détection des adénopathies est de 77 % [23]. TRANSIT OESOPHAGIEN ET RADIOGRAPHIE DU THORAX Le transit oesophagien réalisé en complément ou lors du bilan préthérapeutique permet une étude morphologique et fonctionnelle de l’oesophage. Le plus souvent, cet examen est complété par une exploration gastroduodénale (transit oesogastroduodénal [TOGD]). Il est systématiquement effectué en double contraste afin d’obtenir une excellente étude muqueuse et une bonne distension pariétale. Cette technique nécessite l’absorption de comprimés effervescents pour distendre l’oesophage, l’injection intraveineuse d’antispasmodiques et la déglutition d’une suspension barytée de haute densité qui rend possible une mucographie de qualité (fig 5). Avant cet examen, il faut s’assurer de l’absence de fistule oesobronchique et de troubles de la déglutition avec fausses routes trachéobronchiques. Dans ce cas, un produit hydrosoluble de faible osmolarité peut être employé (fig 6). Comme pour tout examen digestif contrasté, l’analyse comprend une étude télévisée associée à des clichés d’ensemble et localisés avec agrandissement. Les clichés sont pris de face, de profil et en oblique (droit et gauche) lors de la déglutition en position debout. Si nécessaire, une étude complémentaire est pratiquée en procubitus afin de bien explorer la jonction oesogastrique. Les anomalies sont étudiées en distension aérique, en simple contraste et après disparition de l’action des antispasmodiques. Il est nécessaire d’explorer en même temps l’estomac, car des lésions secondaires sont possibles (fig 7), et surtout, l’estomac est souvent employé comme plastie oesophagienne [57]. Enfin, il faut rappeler que le transit oesophagien doit toujours être précédé d’un cliché du thorax. Éventuellement, une seconde exposition du thorax est effectuée de face (et de profil) au cours de l’opacification oesophagienne afin de bien localiser une anomalie (fig 8). L’oesophage participe à la constitution de deux lignes médiastinales. L’oesophage supérieur, notamment lorsqu’il est rempli d’air, peut constituer le bord droit de la ligne médiastinale postérieure, déterminée par l’adossement postérieur prérachidien des plèvres médiastinales supérieures droite et gauche. La ligne médiastinale paraoesophagienne est constituée par la ligne de réflexion de la plèvre médiastinale droite au contact de l’oesophage moyen et inférieur. Cette ligne s’étend de la crosse de l’azygos à la région cardiale, elle est oblique en bas et à gauche. Sur l’incidence de profil du thorax, l’oesophage dilaté, surtout s’il contient de l’air et du liquide, est visualisé en arrière de la trachée (fig 9). La bande opaque linéaire verticale en arrière de la lumière trachéale a normalement une épaisseur de 4 mm. Lorsque l’oesophage est opacifié, il est possible d’apprécier l’épaisseur de la paroi oesophagienne. Les processus tumoraux et les dilatations de l’oesophage moyen et inférieur peuvent déplacer cette ligne. Les tumeurs bénignes de l’oesophage distal sont souvent découvertes sur un cliché systématique du thorax. *A *B SCANNER THORACOABDOMINAL La TDM permet une bonne étude de la paroi oesophagienne, sans distinction de ses couches constituantes et surtout des structures médiastinales. Elle est pratiquée sur un sujet à jeun, en décubitus dorsal. L’administration orale préliminaire de suspension de sulfate 4 Les adénopathies sont facilement décelées à l’endosonographie (A), alors que leur détection est plus difficile au scanner (B). 5 Transit baryté oesogas-troduodénal. Le double contraste (B, D) est indis-pensable pour identifier ces deux cancers superficiels de l’oesophage distal (A, C). *C *D 6 Fistule oesobronchique. Avant de réaliser un transit baryté oesogastroduodénal, il est prudent de s’assurer qu’il n’existe pas de com-munication avec l’arbre trachéobronchique, comme dans ce cas de cancer oeso-phagien. 3
  4. 4. 33-070-C-10 Tumeurs et pseudotumeurs de l’oesophage Radiodiagnostic *A *B de baryum n’est plus nécessaire. Il est préférable de faire absorber de l’eau (300 à 450 mL) une demi-heure avant l’examen. Immédiatement avant l’installation sur la table, des granulés effervescents sont administrés (fig 10). L’examen TDM de l’oesophage débute à la hauteur du cartilage cricoïde et va jusqu’à l’étage supérieur de l’abdomen. Avec les scanners volumiques, tout le thorax et l’abdomen supérieur sont explorés en une spirale avant et après injection de contraste endoveineux. La collimation choisie est habituellement de 8 à 10mm avec une reconstruction chevauchée de 3 à 5mm, le pitch étant de 1,5. Il est possible de réduire la collimation à 3 ou 5mm en augmentant le pitch à 2 ou en utilisant un scanner multibarrettes. Il est souhaitable de commencer la spirale injectée avec une bonne imprégnation tissulaire iodée et donc de commencer l’acquisition 60 à 90 secondes après le début de l’injection [57]. L’oesophage est visible sur tout son trajet, séparé des structures médiastinales adjacentes par des fascias graisseux. Cette interface 7 Métastase gastrique. Le transit oesophagien met en évi-dence un cancer oesophagien (A), mais lors de l’opacification gastrique (B, C), on note une lésion ulcéreuse de la petite cour-bure sous-cardiale. C’est une métastase ganglionnaire du cancer oesophagien. graisseuse sépare l’oesophage des autres structures médiastinales. Toute déformation ou interruption de cette interface est pathologique. Il faut rester prudent dans l’interprétation de la TDM oesophagienne, surtout dans trois cas particuliers : chez les patients cachectiques, sans plan graisseux périoesophagien, chez les malades opérés du thorax ou radiothérapiques. La lumière oesophagienne centrale est inconstamment visible. L’épaisseur normale de la paroi oesophagienne est de 3 mm. La jonction gastro-oesophagienne paraît plus épaisse étant donné la direction oblique de l’oesophage par rapport au plan de coupe à ce niveau. L’épaississement pariétal traduit toujours une pathologie oesophagienne, mais n’est pas spécifique. Les causes de cet épaississement sont multiples : oesophagite peptique, caustique ou infectieuse, varices oesophagiennes, postradiques, diverticule oesophagien, hématome pariétal et enfin néoplasique. Contrairement à l’échographie, la TDM ne différencie pas les différentes couches de la paroi oesophagienne. Enfin, le scanner permet la pratique des biopsies percutanées (fig 11). *A *B *C 8 Radiographie du thorax. La ligne paraoesophagienne est déplacée (A) par une masse médiastinale sous-carénaire. Le transit (B), le scanner (C) et l’imagerie par *C *D *E résonnance magnétique (D) révèlent une tumeur sous-muqueuse solide, régulière. Il s’agit d’un léiomyome (E). 4
  5. 5. Radiodiagnostic Tumeurs et pseudotumeurs de l’oesophage 33-070-C-10 *A *B IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE (IRM) Pour l’évaluation de l’oesophage, l’IRM reste d’emploi limité. Néanmoins, l’IRM possède des avantages intrinsèques : acquisitions coronale et sagittale, absence d’irradiation, gadolinium peu toxique..., qui peuvent rendre son utilisation intéressante en pathologie oesophagienne [35]. Sur le plan technique, les séquences classiques écho de spin T1 et T2 sont désormais remplacées par des séquences permettant une acquisition en apnée : écho gradient et multiéchos. L’injection en bolus de gadolinium permet une analyse de la cinétique vasculaire. Systématiquement, l’oesophage est étudié dans les trois plans de l’espace avec des séquences rapides pondérées T1 avant et après injection de gadolinium, ainsi que des séquences pondérées T2. Les autres paramètres techniques sont une antenne en réseau phasé, une matrice de haute résolution (512/256 ou 512/512) avec un champ asymétrique, une synchronisation cardiaque et éventuellement une suppression du signal de la graisse. L’oesophage normal est visible constamment sur les images IRM du thorax de routine. Seul l’oesophage moyen reste difficile à visualiser du fait des mouvements cardiaques transmis. La présence d’air intraluminal n’est pas pathologique en soi. L’épaisseur normale des parois oesophagiennes est de 3 mm, le diamètre moyen de l’oesophage en antéropostérieur est de 14 mm (allant de 11 à 20 mm) et son diamètre transversal est de 18 mm (allant de 11 à 28 mm). Le signal des parois oesophagiennes est le même que celui des muscles squelettiques. La séquence pondérée en T1 fournit les meilleures images des parois de l’oesophage (fig 9). Le plan graisseux séparant l’oesophage de l’aorte n’est présent chez le sujet normal que dans 10 % des cas de façon complète sur toutes les coupes. Chez 90 % des sujets, ce plan graisseux est incomplet et effacé de 10 à 80 % de la circonférence aortique. L’interface graisseuse n’apparaît pas chez 95 % des sujets normaux entre l’oesophage et la trachée [23]. Tumeurs bénignes Elles représentent 20 % des tumeurs de l’oesophage et, comme elles sont généralement petites, elles sont asymptomatiques, découvertes à l’autopsie ou au cours d’un examen radiologique ou endoscopique pour une autre indication [29]. TUMEURS MUQUEUSES Les tumeurs muqueuses sont rares, elles regroupent les adénomes et les papillomes, auxquels on associe souvent des pseudotumeurs comme les polypes inflammatoires, l’acanthosis glycogénique, la leucoplasie et les ectopies de muqueuse gastrique. ¦ Papillomes Ce sont de petites excroissances muqueuses de 0,5 à 1,5 cm comprenant un centre fibrovasculaire entouré d’un épithélium hyperplasique. Les papillomes représentent moins de 5 % des tumeurs bénignes. Leur potentiel de malignité est discuté et non démontré, même s’il est prouvé pour la localisation utérine et expérimentalement chez le rat. Au transit oesophagien, ces tumeurs se présentent comme un polype sessile à contours polylobés, ressemblant à un polype colique (fig 12). Cet aspect peut bien sûr être celui d’un cancer oesophagien au début. Les papillomes géants 9 Radiographie de profil du thorax. On constate une opacité rétrotrachéale avec un niveau hydroaérique (A). Une masse médiastinale postérieure est visible à l’imagerie par résonance magnétique (B). Le transit (C) montre un cancer oesophagien et les biop-sies (D) confirment le diagnostic. *A *B *C *D 10 Technique. En l’absence de distension, il est difficile d’apprécier les petites tu-meurs oesophagiennes (A). Avec l’air, l’asymétrie de la paroi est évidente (B). 11 Biopsie. Sous contrôle scanographi-que, il est possible de biopsier des lésions périoesophagiennes. 5
  6. 6. 33-070-C-10 Tumeurs et pseudotumeurs de l’oesophage Radiodiagnostic *A *B sont rares et leur surface apparaît granuleuse. La forme multiple constitue une papillomatose [37]. Celle-ci peut s’intégrer dans un syndrome plus complexe associant une pigmentation anormale et une hyperkératose : c’est l’acanthosis nigricans. ¦ Adénomes Ces tumeurs bénignes sont très rares (moins de 1 % des tumeurs bénignes de l’oesophage) et presque toujours associées à une muqueuse de type gastrique sur un oesophage de Barrett (fig 13). Comme pour le côlon, cet adénome peut dégénérer [14]. ¦ Acanthosis glycogénique Décrite pour la première fois en 1970 par Rywlin et Ortega à partir d’un oesophage d’autopsie, l’accumulation de glycogène dans le cytoplasme des cellules épithéliales de l’oesophage peut réaliser une micronodulation de la muqueuse au transit oesophagien en double contraste. En endoscopie, la fréquence de cette anomalie muqueuse varie entre 3 et 15 %. La taille des nodules oesophagiens est comprise entre 2 et 15 mm. C’est une anomalie vraisemblablement d’involution sessile puisqu’elle apparaît à partir de 50 ou 60 ans et n’a aucune prédisposition à la malignité. Le double contraste est essentiel pour mettre en évidence les anomalies muqueuses qui sont habituellement asymtomatiques. Sa sensibilité semble même meilleure que l’endoscopie pour les identifier car ces nodules présentent surtout une différence de relief plutôt qu’une différence de couleur. Les contours de ces nodules sont nets et ils ont une distribution plutôt longitudinale, comme les plis [43]. ¦ Leucoplasie Le dysplasie épithéliale avec hyperkératose ou parakératose est une involution sénile de l’oesophage, de diagnostic surtout histologique. *A *B Radiologiquement, en double contraste, des nodules superficiels muqueux ont été attribués à une leucoplasie (fig 14). Ces anomalies sont asymptomatiques et leur distinction avec l’acanthosis glycogénique est difficile radiologiquement. ¦ Ectopies de muqueuse gastrique Récemment, des études radiologiques et endoscopiques ont montré que l’oesophage moyen et proximal pouvait être porteur d’îlots de muqueuse gastrique, notamment au voisinage des muscles cricopharyngiens. Ces îlots apparaissent sur le transit oesophagien comme de fines indentations du contour latéral de l’oesophage ou comme un anneau traversant la lumière oesophagienne distendue par le double contraste. La prévalence de cette anormalie varie entre 4,5 % et 21 % pour les études autopsiques et entre 3,8 % et 10 % pour les études endoscopiques [52]. TUMEURS CONJONCTIVES ¦ Léiomyome Il représente plus de 50 % des tumeurs oesophagiennes bénignes. Sa localisation préférentielle est l’oesophage distal (60 %) (fig 15), alors que l’oesophage moyen n’est concerné que pour 30 % des cas (fig 16), et l’oesophage supérieur pour 10 %. Dans 3 à 4% des cas, ces tumeurs sont multiples (léiomyomatose) [30, 47]. Leur taille varie entre 2 et 20 cm. Des associations pathologiques exceptionnelles ont été décrites : syndrome d’Alport, léiomyomes utérins ou valvulaires et ostéoarthropathie hypertrophique. Histologiquement, ces tumeurs associent du tissu fibreux et des fibres musculaires lisses entourées d’une capsule. Aucun cas de dégénérescence sarcomateuse n’a été documenté. Ces tumeurs sont très souvent asymptomatiques. Sur les radiographies du thorax, ces tumeurs sont parfois décelées comme une masse médiastinale de densité hydrique contenant parfois quelques calcifications punctiformes. Au transit oesophagien, 12 Papillomes. Ce sont de petites tumeurs sessiles mu-queuses bien délimitées (A, B), ce que confirme l’endo-scopie avec biopsie (C). *C 13 Adénome. Ces nodules muqueux siè-gent habituellement près du cardia. Ils sont réguliers de type muqueux (A, B). L’endoscopie avec biopsies peut seule affir-mer la bénignité (C). *C 6
  7. 7. Radiodiagnostic Tumeurs et pseudotumeurs de l’oesophage 33-070-C-10 *A *B le léiomyome apparaît comme une tumeur typiquement sous-muqueuse avec des contours nets « tracés au compas ». Le centre de la tumeur siège dans la paroi oesophagienne. La muqueuse est lisse sans ulcère. Exceptionnellement, la tumeur peut apparaître annulaire ou pédiculée. Le scanner peut l’identifier comme une tumeur médiastinale postérieure au contact de l’oesophage, lorsque la tumeur a plus de 2 cm de diamètre (fig 17). Elle se rehausse nettement après contraste iodé intraveineux. En IRM, le signal de la tumeur, lorsqu’elle est visible, est identique à celui des muscles sur les séquences pondérées T1 et T2. Après injection de gadolinium, la tumeur se rehausse nettement. Les acquisitions coronales centrées sur le médiastin permettent une analyse des rapports des tumeurs à développement extrapariétal. Les tumeurs de l’oesophage distal peuvent également être visualisées par l’échographie. Ce sont des *A tumeurs échogènes non liquidiennes de type tissulaire. En dehors de la forme multiple, la léiomyomatose peut se manifester par un important épaississement musculaire de la paroi oesophagienne, visible au scanner et localisé à l’oesophage distal [29]. ¦ Polype fibrovasculaire C’est une masse oesophagienne endoluminale rare composée de tissu fibromusculaire et graisseux recouvert par un épithéliome normal. Le siège de ces polypes est l’oesophage cervical près du cartilage cricoïde. Avec le temps et le péristaltisme, la tumeur se développe vers l’oesophage distal, et le polype peut occuper et dilater tout l’oesophage, avec une insertion oesophagienne cervicale et une extrémité caudale. Cliniquement, l’expression de ces volumineuses tumeurs est variable : absence de signes, dysphagie, vomissements, voire expulsion par la bouche du polype avec risque d’obstruction laryngée et asphyxie. Radiologiquement, au transit oesophagien, la lumière oesophagienne est globalement distendue avec une masse endoluminale polypoïde insérée dans la région cervicale et s’étendant vers le cardia (fig 18) [17, 27]. Cette masse se déplace lors de la déglutition et ses contours apparaissent polylobés. En raison du volume de ces tumeurs et de leur composant lipidique, elles sont facilement identifiées au scanner ou en IRM [5, 8]. ¦ Tumeur granuleuse Décrit en 1926 par Abrikossoff, le myoblastome à cellules granuleuses dérivant des cellules de Schwann est une tumeur rare, exceptionnelle au niveau du tractus digestif (7 %), encore plus sur l’oesophage (2 %). La taille varie entre 0,5 et 2 cm, avec une moyenne à 1 cm. Ces tumeurs peuvent être réséquées par voie endoscopique. Radiologiquement, c’est une tumeur de type sous-muqueux, ressemblant à un léiomyome, avec parfois un pédicule (fig 19). L’oesophage distal est la localisation préférentielle [40, 42]. ¦ Autres tumeurs conjonctives Ces tumeurs se manifestent le plus souvent radiologiquement comme des tumeurs de type sous-muqueux, comme un léiomyome avec 14 Leucoplasie. Ces petits nodules mu-queux sont difficiles à identifier en radio-graphie (A, B), ils apparaissent blanchâ-tres en endoscopie (C). *C 15 Léiomyome. L’oesophage distal présente une image de tumeur sous-muqueuse (A). L’échographie à travers le diaphragme identifie une tumeur échogène périoesopha-gienne (B). *A *B 16 Léiomyome. Au tiers moyen de l’oesophage, il existe une tumeur ronde sous-muqueuse (A) qui bombe nettement dans la lumière oesophagienne (B). *B 7
  8. 8. 33-070-C-10 Tumeurs et pseudotumeurs de l’oesophage Radiodiagnostic quelques petites variantes. Les lipomes siègent le plus souvent sur l’oesophage cervical et ont un aspect de polype endoluminal. Le scanner retrouvant des densités négatives affirme le diagnostic. En IRM, le signal est également spécifique de la graisse (fig 20) [7]. Les hémangiomes sont le plus souvent isolés et ne s’intègrent pas dans un syndrome de Rendu-Osler. Ce sont des tumeurs de type sous-muqueux à contours lobulés. Le diagnostic est avant tout endoscopique (hématémèses) (fig 21). Les hamartomes, tumeurs malformatives, comprennent : un stroma fibreux, un épithélium respiratoire et des îlots de cartilage. Ils se présentent le plus souvent comme un polype endoluminal. Dans la maladie de Cowden, ils sont multiples sur l’oesophage, mais aussi sur le reste du tractus digestif [29]. DUPLICATION OESOPHAGIENNE Il s’agit d’une malformation congénitale asymptomatique découverte fortuitement sur une radiographie du thorax comme une tumeur du médiastin postérieur. La taille est souvent importante, entre 2 et 6 cm, et le siège est le plus souvent l’oesophage distal. Elle représente 9 % des tumeurs bénignes de l’oesophage. Au transit oesophagien, c’est une masse arrondie extramuqueuse à limites nettes et à développement exoluminal prédominant. Le revêtement muqueux est lisse et régulier. Les changements de position peuvent modifier sa forme. En TDM, la masse est au contact de l’oesophage, avec une densité basse liquidienne ou pseudoliquidienne (fig 22). Il n’y a pas de rehaussement après injection intraveineuse. En IRM, la masse a un 17 Léiomyome. Le transit oesophagien met en évidence une tumeur sous-muqueuse (A). Au scanner, la tumeur est située sur le bord gauche de l’oesophage (B). Elle se rehausse après injec-tion de contraste endoveineux. À l’intervention, il s’agit d’un léiomyome (C). signal faible ou élevé sur les séquences pondérées en T1 en raison de la composition de son contenu liquidien. Sur les séquences pondérées T2, c’est un signal liquidien intense qui est obtenu (fig 23). L’endosonographie oesophagienne peut mettre en évidence l’aspect typique de paroi digestive autour du kyste. La distinction entre kyste bronchique et kyste oesophagien est souvent difficile. C’est, en dehors de l’histologie, la localisation plus haute du kyste bronchogénique au voisinage de la caréna. Les lymphangiomes kystiques médiastinaux présentent souvent un aspect radiologique voisin, mais leur siège est à distance de l’oesophage [21]. Cancer de l’oesophage GÉNÉRALITÉS Ce cancer fréquent représente 1 % de tous les cancers et 7 % des cancers du tube digestif. Lorsque le diagnostic de cancer oesophagien est cliniquement évident par une dysphagie, celui-ci est déjà très évolué. Dans plus de la moitié des cas la tumeur est circonférencielle, réduisant la lumière à un tiers de son calibre, et donc au-delà de tout traitement chirurgical curable. Comme l’oesophage ne possède pas de séreuse, l’atteinte transmurale signifie d’emblée une extension médiastinale et lymphatique. Ainsi, la survie à 5 ans varie entre 4 et 10 %. En Europe, ce cancer s’observe presque exclusivement chez les patients alcoolotabagiques, et dans plus de 15 % des cas, un cancer *A *B *C 18 Polype fibrovasculaire. Le conduit oesophagien est occupé par une volumineuse lacune (A) qui s’insère sur l’oesophage cervical (B). La pièce opératoire confirme le diagnostic (C). *A *B *C 8
  9. 9. Radiodiagnostic Tumeurs et pseudotumeurs de l’oesophage 33-070-C-10 *A *B *C *D 19 Tumeurs d’Abrikossoff. Ces tumeurs sont, soit sessiles (A), soit pédiculées (B). Elles sont alors mobiles avec la déglutition (C, D). À l’endoscopie, ce sont des tumeurs de type sous-muqueux (E). oto-rhino-laryngologique (ORL) est associé (fig 24). Dans les autres pays d’endémie (Japon, Kurdistan, Afrique du Sud, Inde, Sri Lanka), les facteurs favorisants sont les carences vitaminiques, l’absorption de thé brûlant et l’ingestion d’opium. Certaines lésions oesophagiennes chroniques peuvent être des causes favorisantes, voire des états précancéreux. Ce sont : – le mégaoesophage avec une prévalence de 2 à 8% de cancer ; – les sténoses caustiques après 30 à 40 ans d’évolution (fig 25), avec une prévalence de 2 à 16%; – la radiothérapie ; – la xylose héréditaire ; – le syndrome de Plummer-Vinson ou de Kelly-Patterson ; – la sclérodermie avec atteinte oesophagienne ; – et surtout l’oesophagite peptique compliquée d’endobra-chyoesophage de Barrett (fig 26). En dehors de la dysphagie, d’autres circonstances cliniques peuvent révéler la tumeur. Ce sont : une altération de l’état général avec *E 20 Lipome. Au transit (A), la tumeur est déformable, sa den-sité est négative au scanner (B), et à l’imagerie par résonance magnétique (IRM), le signal est celui de la graisse (C [autre ma-lade]). *A *B *C 9
  10. 10. 33-070-C-10 Tumeurs et pseudotumeurs de l’oesophage Radiodiagnostic dénutrition, une anémie hypochrome ou des hémorragies digestives, des complications telles que des métastases hépatiques ou ganglionnaires (ganglion sus-claviculaire de Troisier), une fistule aérodigestive, une paralysie récurrentielle... Pour les cancers limités ou peu étendus, la découverte est faite dans 50 % des cas par un examen endoscopique de dépistage (fig 27) chez un patient à haut risque (cancer ORL par exemple) ou pour une douleur gastroduodénale peu spécifique. Le dépistage endoscopique de ces petits cancers peut être facilité par les colorants vitaux comme le bleu de toluidine qui se fixe sur les zones à forte activité mitotique. Sur le plan anatomopathologique, l’épithélioma malpighien spinocellulaire ou épidermoïde est la forme histologique la plus fréquente (90 %). Il peut être différencié, indifférencié, trabéculaire ou anaplasique. L’adénocarcinome est plus rare, c’est une extension oesophagienne d’un cancer du cardia ou la transformation maligne d’un endobrachyoesophage. Macroscopiquement, trois aspects sont observés et souvent associés : infiltration, ulcération et bourgeonnement. L’extension, à la fois circulaire et longitudinale, provoque rapidement une sténose bourgeonnante et ulcérée plus ou moins étendue. La propagation peut envahir rapidement les organes du voisinage du fait de l’absence de séreuse. Selon le siège du cancer, les bronches, la trachée, l’aorte, la plèvre, le péricarde, la veine azygos et les nerfs récurrents peuvent être atteints. Par ailleurs, l’extension se fait par voie lymphatique, vers les ganglions médiastinaux, et plus loin, vers les chaînes sus-claviculaires et coeliaques. Les métastases à distance touchent surtout le foie puis les poumons, les os, les reins et le cerveau (tableau I). *A *B *C *D La chirurgie reste le traitement le plus efficace dans la majorité des cas et apporte souvent le meilleur confort de vie [33, 34]. Pour les stades I et II, la chirurgie est le traitement à privilégier puisque les autres traitements ont une médiane de survie à 18 mois [26]. Les stades III et IV ont, en l’absence de chirurgie, une survie variant entre 11 et 16 mois. Pour ces stades, la tendance actuelle est de proposer en premier un traitement radiochimiothérapique, suivi d’une réévaluation 6 semaines après la fin de ce traitement. Si la réponse est positive, deux attitudes sont recommandées : résection chirurgicale ou poursuite de la chimiothérapie avec surdosage [2]. En raison de cette attitude chirurgicale, il est indispensable d’obtenir un bilan d’opérabilité et d’extension très précis. Le bilan 21 Angiome. C’est une petite tumeur sous-muqueuse au transit baryté oesogastro-duodénal (A) et à l’endoscopie (B). *A *B 22 Duplication. Le scanner révèle une masse liquidienne bien limitée et ronde. 23 Duplication. Sur la radiographie, on note une masse du médiastin postérieur (A), au scanner (B) la lésion apparaît liquidienne. Il en est de même à l’imagerie par réso-nance magnétique (IRM) en T1 (C) et en T2 (D). 24 Cancer oto-rhino-laryngologique (ORL). L’association ORL (A) et cancer oeso-phagien (B) est fréquente (15 %). *A *B 10
  11. 11. Radiodiagnostic Tumeurs et pseudotumeurs de l’oesophage 33-070-C-10 d’opérabilité est déterminé par l’état général du patient, son âge physiologique, son état nutritionel, ainsi que l’existence de tares associées éventuelles : insuffisance respiratoire ou/et cardiaque, enfin et surtout, l’extension locale et à distance de la tumeur. Cliniquement, une extension trop importante est suspectée à partir d’une dysphonie par paralysie récurrentielle, et à partir de douleurs dorsales intenses signant un envahissement médiastinal postérieur, voire paravertébral postérieur. L’envahissement à distance est recherché au niveau ganglionnaire, cliniquement et surtout au niveau coeliaque et hépatique (échographie). L’atteinte de l’arbre trachéobronchique est systématiquement évaluée par une fibroscopie bronchique, notamment pour les cancers du tiers moyen. IMAGERIE MÉDICALE Les objectifs de l’imagerie médicale sont, d’une part de déceler précocement un cancer « au début » (actuellement 1 % des cancers) et d’autre part, de réaliser un bilan d’extension préopératoire éventuellement après traitement médical. L’endoscopie est essentielle pour le dépistage des petits cancers oesophagiens, même si en utilisant une excellente technique il est possible de mettre en évidence radiologiquement ces discrètes modifications du relief muqueux oesophagien. Ces cancers non circonférenciels étendus sur moins de 3,5 cm de longueur peuvent se manifester par cinq aspects radiologiques : – modification localisée du plissement muqueux (fig 28) ; – nodulation localisée ou petite surélévation muqueuse (fig 29) ; – ulcérations superficielles ou zones de dépression ; – rigidité localisée ; – plage polypoïde varicoïde ulcérée ou non. L’imagerie en coupes [23], scanner et IRM, ne peut mettre en évidence in vivo ces lésions superficielles, excepté pour des études particulières [59, 60], et en pratique courante, seule l’endosonographie permet d’apprécier l’extension en profondeur au-delà de la sous-muqueuse, voire la présence d’adénopathies de voisinage [58], éléments indispensables pour certaines thérapeutiques locales. Pour le bilan d’extension, les radiographies du thorax permettent une première approche simple et facile : détection de métastases pulmonaires, d’adénopathies médiastinales, d’opacités parenchymateuses en rapport avec des troubles de la déglutition ou une fistule oesobronchique (fig 30). Exceptionnellement, le cancer oesophagien peut être suspecté à partir d’un épaississement de la ligne trachéo-oesophagienne sur l’incidence de profil, et un déplacement de la ligne médiastinale azygo-oesophagienne sur l’incidence de face. Dans 47 % des cas, la radiographie pulmonaire est anormale chez les patients porteurs d’un cancer oesophagien [48]. L’endoscopie oesophagienne permet le diagnostic positif grâce aux prélèvements biopsiques, mais elle permet également la recherche d’extension tumorale sous-muqueuse à distance de la lésion principale en mettant en évidence des reperméations muqueuses [23]. ¦ Transit oesophagien Il participe peu au bilan d’extension, même si l’importance de la lésion peut d’emblée suggérer le caractère dépassé de la lésion. Il 25 OEsophagite caustique. Après de nombreuses années d’évolution, les lésion caustiques peuvent se compliquer de can-cer. *A *B 26 Cancer de Barrett. L’oesophagite peptique compliquée d’oesophage de Barrett est un état prédisposant à l’adénocarcinome qui se manifeste comme un nodule isolé de la jonction oesogastrique (A, B) ou des lésions plus complexes avec un nodule, visible au transit (C) et sur la radiographie de la pièce opératoire, ainsi que sur la photographie correspondante (D). *C *D 11
  12. 12. 33-070-C-10 Tumeurs et pseudotumeurs de l’oesophage Radiodiagnostic reste néanmoins indispensable dans la majorité des cas, car il fournit un document objectif permettant d’apprécier la réponse thérapeutique en l’absence d’exérèse chirurgicale. En cas d’intervention, la localisation exacte du pôle supérieur de la tumeur, notamment au voisinage de la crosse aortique, permet de savoir si la voie cervicale est nécessaire, voire si un lambeau myocutané doit être interposé au niveau pharyngien. Le transit oesophagien est habituellement complété par une exploration hypopharyngée à la recherche d’une lésion synchrone, et une étude gastroduodénalepour apprécier l’aspect de l’estomac, celui-ci servant le plus souvent d’oesoplastie. Une fistule oesobronchique est recherchée lorsque la tumeur siège au voisinage de la caréna (fig 31), des compressions par adénopathies médiastinales et une extension tumorale sous-muqueuse à distance de la lésion principale peuvent être identifiées au transit oesophagien [32]. Radiologiquement, le cancer oesophagien habituel peut prendre quatre aspects : une forme infiltrante, une forme bourgeonnante, une forme ulcérée et une forme varicoïde [50]. La forme infiltrante ou sténosante est l’aspect typique avec un rétrécissement anfractueux, asymétrique, circonférenciel déplaçant l’axe oesophagien. La paroi oesophagienne est rigide et épaissie avec aux extrémités l’image d’un « épaulement en coeur de pomme » (fig 32). La muqueuse est irrégulière, nodulaire et ulcérée. La sténose est efficace, car elle entraîne une dilatation de l’oesophage sus-jacent avec blocage alimentaire plus ou moins complet [31]. Lorsque le rétrécissement est progressif et centré, il peut simuler une lésion inflammatoire, notamment peptique. La forme bourgeonnante ou polypoïde est une masse endoluminale de 3 à 5 cm. Le développement endoluminal de la tumeur entraîne une dilatation de la lumière oesophagienne. La muqueuse est irrégulière, souvent ulcérée. C’est fréquemment l’aspect des cancers sur oesophage de Barrett (fig 33) [39, 49]. La forme ulcérée réalise une image en « ménisque » composée d’un ulcère central entouré d’un bourrelet périphérique plus ou moins marqué (fig 34). La forme varicoïde se manifeste par une nodulation du relief muqueux sur plus de 3 cm. Les parois oesophagiennes ont conservé une certaine souplesse (fig 35). Il n’y a pas de dilatation sus-lésionnelle. Des ulcères multiples ou uniques modifient et déforment la nodulation [53]. 27 Cancer superficiel. L’endoscopie avec colorations vitales peut dépister de petits cancers superficiels (A, B). Ces lésions sont difficilement décelées au transit oesophagien in vivo (C, D) et in vitro (E).Les lésions sont également difficiles à identifier sur la pièce opératoire (F), même avec colorant (G). *A *B *E *F *C *D *G Tableau I. – Classification et stadification TNM (classification en cas de tumeurs malignes [T], de présence de ganglions [N], et de métas-tases [M]). Classification TNM Tis In situ T1 Envahissement de la sous-muqueuse ou de la lamina propria T2 Envahissement des musculeuses T3 Envahissement de la graisse médiastinale T4 Pas d’adénopathies N0 Adénopathies médiastinales ou périoesophagiennes N1 Pas de métastases M0 Métastases ou adénopathies coeliaques Stadification TNM Stade 0 Tis N0 M0 Stade I T1 N0 M0 Stade IIA T2, T3 N0 M0 Stade IIB T1, T2 N1 M0 Stade III T3, N1, T4 N0/N1 Stade IV T1, T2, T3, T4 N0/N1 M1 12
  13. 13. Radiodiagnostic Tumeurs et pseudotumeurs de l’oesophage 33-070-C-10 *A *B *C *D *A *B *C Pour le diagnostic positif, on retient le caractère suspendu, limité, asymétrique et rigide des lésions. Les phénomènes inflammatoires sont peu importants en dehors d’une éventuelle surinfection (candidose) (fig 36) et le sulfate de baryum adhère relativement bien à la lésion. L’analyse est parfois gênée par la stase alimentaire qui peut majorer le caractère nodulaire de la tumeur. 28 Cancer superficiel. Ce petit cancer limité à la sous-muqueuse se manifestait par un sim-ple pli épaissi (A), retrouvé sur la radiographie de la pièce (B) et sur la photographie (C). Après traitement médical et/ou radiothérapeutique, le transit oesophagien peut redevenir pratiquement normal avec simplement quelques irrégularités muqueuses (fig 37). La radiothérapie peut entraîner une sténose infundibulaire de la zone lésionnelle. Parfois, à l’inverse, la réduction tumorale est très limitée. Il est essentiel de réaliser des incidences superposables [4]. *A *B *C 29 Petits cancers. Ces lésions sont minimes en radiographie : quelques petits nodules (A), une mucographie irrégulière (B, C) ou un nodule de 10 mm (D). 30 Complications pulmonaires. Le cancer oesophagien peut présenter des complications pulmonaires, à savoir des pneumonies de déglutition (A), des fistules oesobronchiques (B) et des métastases pulmonaires (C). 13
  14. 14. 33-070-C-10 Tumeurs et pseudotumeurs de l’oesophage Radiodiagnostic ¦ Scanner Dans le bilan d’extension, le scanner a une place essentielle. Il est indispensable pour arrêter une attitude thérapeutique cohérente, d’autant que dans certaines modalités chirurgicales, la dissection du médiastin est effectuée à l’aveugle. La mise en évidence d’une fistule avec l’arbre trachéobronchique contre-indique un geste chirurgical [1] (fig 38). Celui-ci est également évité en cas d’extension importante autour du bouton aortique (fig 39). La classification TNM (classification en cas de tumeur maligne [T], de présence de ganglions [N], et de métastases [M]), appliquée à la TDM, en quatre stades est habituellement utilisée [54]. Comme il n’est pas possible de différencier les différentes couches de la paroi oesophagienne, l’absence d’épaississement pariétal est classé T1, alors qu’un épaississement localisé est classé T2 (fig 40). L’épaississement pariétal est variable, circonférenciel, asymétrique, mais parfois il s’agit d’un simple épaississement régulier et symétrique, identique à un processus inflammatoire [56] (fig 41). L’extension médiastinale se manifeste par une perte du liseré graisseux périoesophagien avec augmentation de la densité de la graisse médiastinale, mais chez 15 % des malades, ces plans graisseux ne sont pas visibles (fig 42). Seulement une fois sur deux, l’envahissement médiastinal suspecté au scanner rend l’exérèse oesophagienne impossible [19]. Avant le scanner, l’azygographie avait été employée pour apprécier l’extension médiastinale (T3), notamment pour les lésions du tiers moyen de l’oesophage (fig 43). L’extension aux organes de voisinage (T4) peut également être une contre-indication à la chirurgie : ce sont l’effacement du plan *B 32 Cancer évolué sténosant. Le transit révèle une sténose irrégulière (A), l’épais-sissement pariétal est circonférenciel au scanner (B) ainsi qu’à l’imagerie par réso-nance magnétique (C). Il est possible de distinguer une adénopathie au contact de la tumeur. *A *C graisseux au contact des piliers du diaphragme, le déplacement, le bombement, l’engainement et/ou l’indentation de la paroi trachéale ou de la bronche gauche (fig 44), le contact avec l’aorte sur un arc 31 Fistule oesobronchique. Lors de l’opa-cification oesophagienne, la bronche souche gauche s’opacifie. *A *B *C 33 Cancer d’aspect nodulaire. Le cancer apparaît comme un nodule endoluminal arrondi avec une ulcération (A). Il n’entraîne pas de dilatation (B) et sa surface est irrégulière (C). 14
  15. 15. Radiodiagnostic Tumeurs et pseudotumeurs de l’oesophage 33-070-C-10 *A *B de circonférence supérieur à 90° [6] (fig 45), l’épaississement, le rehaussement pleural ou l’épanchement, et enfin le contact avec le péricarde sur plus de 1 cm et la disparition du liseré graisseux, voire un épanchement. Une couverture d’arc aortique entre 45 et 90° (soit un huitième et un quart de circonférence) correspond une fois sur deux à un vrai envahissement [24]. L’extension gastrique est importante à connaître lorsqu’une gastroplastie est envisagée. 36 Surinfection candidosique. Le cancer présente une large ulcération (A) et le fond de cette ulcération a un aspect en « flammèche » très évocateur (B). Néanmoins, il est souvent difficile de déceler un épaississement de la paroi gastrique au niveau de la jonction oesogastrique. Cette jonction a un aspect pseudotumoral chez 23 à 40 % des patients normaux. Pour les ganglions, la taille est le seul critère, même si des ganglions de 5 mm peuvent être envahis au niveau thoracique, le petit axe anormal est de 10 mm pour les ganglions carénaires, 8 mm pour les ganglions interbronchiques et 6 mm pour les ganglions 34 Cancer d’aspect ulcéré. Le cancer se manifeste par un large ulcère (A) qui est confirmé sur la pièce opératoire (B). 35 Cancer varicoïde. Ce cancer peut se pré-senter sous l’aspect d’une oesophagite localisée (A, E), de varices oesophagiennes (B, D) et d’un large nodule ulcéré (C, F). *A *B *C *E *D *F *A *B 15
  16. 16. 33-070-C-10 Tumeurs et pseudotumeurs de l’oesophage Radiodiagnostic *A *B coeliaques. Il est souvent difficile de differencier les adénopathies péritumorales de la tumeur. Les ganglions para-aortiques supérieurs et hépatoduodénaux hypertrophiés sont considérés comme des métastases (M1) [36] (fig 46, 47). Les résultats de la TDM sont diversement appréciés dans la littérature. La sensibilité pour la détection des ganglions envahis varie entre 57 et 86 %. Pour l’opérabilité, la sensibilité varie entre 86 et 90 % avec une spécificité à 79 % [57]. ¦ IRM L’emploi de l’IRM dans l’évaluation des cancers oesophagiens reste discuté malgré le développement des nouvelles séquences. L’exploration comprend des séquences pondérées T1 rapides de type échogradiant plutôt qu’écho de spin, et T2 également rapides, soit écho de spin turbo, soit protocole cholangiographique avec de multiples échos. Les plans d’étude sont axial, sagittal et surtout coronal. L’injection de gadolinium est systématique en bolus. L’exploration s’étend au foie [35]. La tumeur apparaît hypo-intense en T1 et modérément hyperintense en T2 (fig 48). La graisse médiastinale facilite l’analyse des extensions médiastinales, trachéobronchiques et aortiques. L’apport est comparable au scanner. Pour la détection des ganglions médiastinaux envahis, la sensibilité est voisine du scanner à 65 %. L’IRM serait un peu supérieure au scanner pour la détection des métastases hépatiques. ¦ Endosonographie L’extension tumorale se manifeste comme un épaississement pariétal hypoéchogène, effaçant les couches hyperéchogènes. L’effacement de la graisse périoesophagienne signe une extension médiastinale. Plus que la taille, c’est leur aspect rond et hypoéchogène qui signe l’envahissement des ganglions. Dans 50 % des cas, l’endoscope ne franchit pas la sténose. L’identification de l’atteinte transmurale (T1 et T2) est identifiée dans 85 % des cas. L’extension médiastinale (T3) est visualisée dans 90 % des cas. Enfin, pour les ganglions, 85 % des ganglions identifiés comme envahis le sont vraiment dans 85 % des cas. L’endosonographie est ainsi supérieure au scanner pour l’étude ganglionnaire, mais pour la résécabilité, cette supériorité est moins nette, notamment pour l’extension trachéobronchique et aortique, l’envahissement péricardique, diaphragmatique ou pleural, et le scanner apporte des informations plus complètes et plus précises [58]. Autres lésions malignes Les autres lésions malignes de l’oesophage sont très exceptionnelles et sont avant tout de diagnostic histologique, même si certains aspects radiologiques sont évocateurs. 37 Contrôle postradiothérapique. La lumière oesophagienne est régulièrement rétré-cie sur le transit (A) et il existe une large ulcération au centre de la sténose (B). 39 Fistule oesoaortique. L’hématémèse de ce patient est facilement expli-quée par le scanner, avec la présence d’un cancer oesophagien (A) et l’exis-tence d’une fistule oesoaortique (B). *A *B 38 Fistule bronchique. La mise en place d’une prothèse a permis de tarir la fistule. L’examen scanographique confirme l’effi-cacité de la prothèse (A, B), ainsi que l’en-doscopie (C). *A *B *C 16
  17. 17. Radiodiagnostic Tumeurs et pseudotumeurs de l’oesophage 33-070-C-10 *A *B À partir des données histologiques, six groupes de tumeurs malignes peuvent être décrits : léiomyosarcomes et tumeurs stromales, épithéliosarcomes, métastases oesophagiennes, mélanomes malins, lymphomes non hodgkiniens (LNH) et tumeurs malignes exceptionnelles. LÉIOMYOSARCOMES ET TUMEURS STROMALES Ces tumeurs conjonctives sont rares, voire exceptionnelles (1 % des tumeurs malignes de l’oesophage), mais comme les autres localisations du tractus digestif, elles ont bénéficié sur le plan anatomopathologique des développements récents de la biologie *A *B moléculaire et cellulaire et de l’histo-immuno-chimie. Le problème essentiel avec ces tumeurs est de déterminer leur évolutivité, car il n’existe aucun critère absolu pour affirmer la bénignité ou la malignité. Certains éléments comme la taille, lorsqu’elle est inférieure à 4 cm, ou l’absence de nécrose tumorale, orientent vers la bénignité mais bien sûr ils sont peu précis. Des critères plus objectifs ont été proposés récemment. Ce sont la quantification de la prolifération cellulaire à l’aide d’un antigène nucléaire spécifique, le proliferation cell nuclear antigen (PCNA) et l’étude par cytométrie de flux de la ploïdie cellulaire, l’aneuploïdie étant de mauvais pronostic. Dans l’attente de la confirmation de ces études 40 Cancer oesophagien. Le caractère asymétrique de l’épaississement pariétal est anormal (A), les lésions sont superficielles au transit (B). 41 Cancer oesophagien. L’épaississement pa-riétal peut être circonférenciel (A), irrégulier (B), asymétrique (C), mais il peut également être régulier et circonférenciel (D, E). Ce carac-tère régulier peut aussi apparaître au transit (F). *A *B *C *D *E *F 42 Extension du cancer. La graisse péri-oesophagienne, lorsqu’elle est présente, fa-cilite l’appréciation de l’extension tumo-rale : simple extension transmurale (A), infiltration limitée de la graisse (B), et pré-sence de petites adénopathies (C). *C 17
  18. 18. 33-070-C-10 Tumeurs et pseudotumeurs de l’oesophage Radiodiagnostic préliminaires, le critère actuel de malignité le plus fiable est la présence de plus de deux mitoses pour dix champs de microscope à un grossissement de 40. Certaines tumeurs conjonctives bien différenciées sont facilement rattachées à leur tissu d’origine : tissu musculaire lisse, nerveux, adipeux ou conjonctif commun. Les tumeurs stromales (gastrointestinal stromal tumors [GIST]) regroupent toutes les tumeurs conjonctives dont la différenciation est difficile à préciser même après étude histo-immuno-chimique. Ce sont des tumeurs avec des cellules fusiformes ou rondes dont le marquage est réalisé avec les anticorps spécifiques des muscles lisses (phénotype C), du tissu vasculaire ou myofibroblastique (actine, desmine) du tissu nerveux (protéine S100 et GFAP) et le CD 34. Les dénominations de ces tumeurs regroupent les termes de léiomyomes, léiomyoblastomes, léiomyosarcomes, lipomes, schwannomes, fibromes, neurofibromes, tumeurs du système 43 Azygographie. Les rapports anatomiques entre l’oesophage et l’azygos sont intimes (A). L’azygographie permet d’apprécier l’extension tumorale médiastinale : rétrécissements de plu-sieurs branches de l’azygos (B), nette sténose de la crosse (C). nerveux autonome (GANT). Macroscopiquement, la tumeur est polylobée, hypervascularisée avec un aspect fasciculé ou tourbillonnant. Ses contours sont nets, parfois délimités par une capsule fibreuse. Elles sont localisées habituellement en dessous du bouton aortique, notamment sur l’oesophage distal. Sur le plan radiologique, même si la forme infiltrante voisine d’un cancer épidermoïde est possible, c’est l’aspect polypoïde qui est le plus fréquent. C’est une masse à développement mixte endoluminal et exoluminal. Au transit oesophagien, elle apparaît polylobée, dilatant la lumière oesophagienne, avec souvent des ulcérations muqueuses (fig 49). L’implantation est sessile. La lésion n’entraîne pas de phénomène obstructif et l’oesophage d’amont n’est pas dilaté. En endoscopie, les ulcérations sont clairement identifiées et un cancer oesophagien est habituellement envisagé. Le résultat des biopsies doit attirer l’attention car il n’y a que des signes *A *B *C 44 Médiastin. L’extension à l’arbre trachéobronchique peut se manifester par un bombement de la paroi postérieure de la trachée (A), un refoulement antérieur de la caréna (B), une compression (C), une amputation (D) ou un engainement de la bronche souche gauche (E). *A *B *C *D *E 18
  19. 19. Radiodiagnostic Tumeurs et pseudotumeurs de l’oesophage 33-070-C-10 *A *A d’inflammation, voire de métaplasie gastrique ou intestinale. L’endosonographie permet une évaluation du composant tumoral extraluminal qui peut avoir un aspect liquidien. C’est également ce développement exoluminal qui est bien apprécié par l’IRM et le scanner (fig 50). Le rehaussement est habituellement intense et surtout hétérogène. Ces deux éléments permettent d’éliminer une lésion kystique bénigne. Le pronostic de ces tumeurs est variable, mais généralement meilleur que les cancers habituels puisque l’on *A *B 45 Extension aorte. L’engainement de l’aorte peut être inférieur à 90° de la circonfé-rence (A), supérieur à 90° (B), voire totalement circonférenciel (C). Enfin, la perte du liseré graisseux avec l’oreillette suggère une extension à ce niveau (D). 46 L’extension tumorale concerne ici le pilier du diaphragme (A) et la région coelia-que (B). *A *B *A *B 47 L’extension tumorale entraîne une compression de l’oesophage distal au tran-sit (A, B) et des métastases hépatiques (C). *C *C *D 48 Imagerie par résonance magnétique. Séquence pondérée T1 mettant en évidence une formation nodulaire oesophagienne avec épaississement de la paroi (A) et, au tran-sit, un aspect nodulaire et rétréci de l’oesophage cervical (B). *B 49 Léiomyosarcome. L’oesophage cervical présente une volumineuse masse à déve-loppement exoluminal (A), la masse est hétérogène à l’imagerie par résonance nucléaire (B) et a un important exoluminal sur la pièce opératoire (C). *B *C 19
  20. 20. 33-070-C-10 Tumeurs et pseudotumeurs de l’oesophage Radiodiagnostic *A *B *C *D note une survie de 50 % à 5 ans. La forme infiltrante serait de moins bon pronostic [10, 25]. ÉPITHÉLIOSARCOMES Ce sont une variante histologique du cancer oesophagien qui associe un composant épithéliomateux et un composant sarcomateux. Leur fréquence est faible avec environ 1 % des tumeurs oesophagiennes. Les termes de cette tumeur sont nombreux : carcinosarcome, carcinome polypoïde, pseudosarcome et carcinome à cellules (fusiformes). Il semble que le pronostic de ces lésions soit meilleur que les épithéliomas habituels, car elles ont un développement endoluminal prédominant et la composante sarcomateuse donne peu de métastases. Les prélèvements biopsiques ne révèlent habituellement que la composante épithéliomateuse si on ne réalise pas de macrobiopsie [55]. Radiologiquement, il s’agit d’une volumineuse masse de 5 à 15 cm de diamètre, polylobée, d’implantation sessile (fig 51) ou pédiculée (fig 52). La masse dilate à son niveau l’oesophage mais n’entraîne pas d’obstruction (fig 53). Les contours de la tumeur sont bien délimités et le pôle supérieur recouvert de baryum a un aspect en cupule (fig 54). Les contours oesophagiens sont réguliers [3, 15]. Le siège habituel est l’oesophage moyen. MÉTASTASES OESOPHAGIENNES Elles ont une fréquence de 3 % chez les patients autopsiés et décédant d’un cancer. En fait, la plupart de ces atteintes ne sont pas des métastases au sens strict mais une extension tumorale de voisinage à partir d’un cancer du poumon, de l’estomac, de l’oropharynx, d’adénopathies médiastinales ou de médiastinite maligne (sein). Il s’agit donc d’une atteinte extrinsèque et non de véritables métastases. Pour affirmer la métastase, il faut que la tumeur soit localisée et de type sous-muqueux. La lésion peut être multiple ou unique [11]. Les cancers en cause sont le cancer du poumon, les cancers ORL, le cancer du sein, le cancer du pancréas, le cancer du rein et de l’utérus. L’aspect radiologique est celui d’une tumeur sous-muqueuse souvent ulcérée. Une lésion sténosante localisée, ulcérée et nodulaire, peut également correspondre à une métastase. En raison du bilan carcinologique, la TDM peut déceler ces lésions qui sont souvent volumineuses. MÉLANOMES MALINS PRIMITIFS DE L’OESOPHAGE Ils sont exceptionnels. Chez 4 à 8% des patients, il existe des mélanocytes dans l’oesophage [18]. Comme les patients atteints d’un mélanome malin disséminé n’ont pratiquement jamais de métastases oesophagiennes, la découverte d’un mélanome malin oesophagien est toujours due à une tumeur primitive. Le pronostic de cette lésion est très sombre, la survie moyenne est de 7 mois. Radiologiquement, les mélanomes malins oesophagiens apparaissent comme un nodule endoluminal parfois pédiculé, mais plus souvent comme un nodule extramuqueux. L’aspect noirâtre de la tumeur en endoscopie doit suggérer le diagnostic. LYMPHOMES NON HODGKINIENS Les LNH de l’oesophage sont la localisation digestive la plus rare, ne concernant que 1 à 2 % des cas de LNHdigestifs [38, 44]. Les aspects habituels des LNH du tractus digestif peuvent exister au niveau de l’oesophage : forme infiltrative diffuse, nodules ou nodulation sous-muqueuse, masse polypoïde endoluminale et surtout atteinte extrinsèque à partir d’adénopathies médiastinales avec possibilité de fistule [41]. L’obstruction oesophagienne est le plus souvent absente. Les aspects les plus fréquents sont représentés par une atteinte infiltrante de l’oesophage distal à partir d’une lésion gastrique ou une extension oesophagienne nodulaire à partir 50 Léiomyosarcome. Il existe une volumineuse tumeur de l’oesophage distal qui est tissulaire sur la séquence pondérée T1, coronale (A). Le rehaussement est hétérogène après injection de gadolinium (B). En T1, la lésion est hypo-intense (C). Elle est intense en T2 (D). 51 Épithéliosarcome. Tumeur irrégu-lière endoluminale de l’oesophage distal (A, B) au transit. La tumeur est de type muqueux à l’intervention (C). *A *B *C 20
  21. 21. Radiodiagnostic Tumeurs et pseudotumeurs de l’oesophage 33-070-C-10 d’adénopathies médiastinales. La TDM peut mettre en évidence ces lésions oesophagiennes, ainsi que les atteintes ganglionnaires (fig 55). TUMEURS MALIGNES OESOPHAGIENNES EXCEPTIONNELLES Elles sont représentées par le sarcome de Kaposi oesophagien (fig 56), l’atteinte leucémique, le cylindrome, les cancers à petites cellules, le fibrosarcome, le chondrosarcome et le synoviosarcome. Le sarcome de Kaposi de l’oesophage se manifeste par une tumeur nodulaire endoluminale ou par des nodules sous-muqueux ombiliqués. L’atteinte leucémique peut donner naissance à des nodules sous-muqueux et à des plis épaissis. Le cylindrome malin réalise une lésion infiltrante identique à un cancer oesophagien. Les lésions sarcomateuses donnent naissance à des lésions nodulaires polypoïdes endoluminales moins infiltrantes que les cancers oesophagiens, voisines des épithéliosarcomes. 52 Épithéliosarcome. Importante masse dila-tant la lumière oesophagienne au transit (A, B) et apparaissant polylobée (C). Pseudotumeurs oesophagiennes Toute lésion nodulaire oesophagienne évoque en premier lieu un cancer oesophagien. Néanmoins, des lésions pseudotumorales peuvent se rencontrer, au cours des oesophagites et des atteintes oesophagiennes d’origine extrinsèque. D’autres lésions non tumorales, enfin, peuvent se rencontrer : varices oesophagiennes, corps étrangers, hématomes et abcès. OESOPHAGITES Qu’elles soient d’origine peptique, inflammatoire ou infectieuse, les oesophagites peuvent constituer en raison de leur polymorphisme sémiologique, un des quatre aspects tumoraux de l’oesophage. Les oesophagites infectieuses (tuberculose, Candida) et l’oesophagite peptique, lorsqu’elles sont localisées et prennent un aspect ulcéronodulaire ou nodulaire superficiel et localisé, peuvent simuler un cancer oesophagien au début. Une lésion nodulaire peut être due à un pseudopolype inflammatoire comme développé après cicatrisation d’ulcères profonds, ou à une lésion extrinsèque (tuberculose). Ceci est possible dans l’oesophagite peptique, dans la maladie de Crohn et dans la maladie de Behçet notamment. Ces pseudopolypes sont parfois décrits au cours de l’oesophagite peptique ainsi les polypes oesogastriques, notamment chez l’enfant. L’oesophagite à éosinophiles peut donner naissance à un polype à éosinophiles. Les ulcères profonds entourés d’un bourrelet évoquent un nodule ulcéré, voisin de l’aspect des cancers oesophagiens [29]. La maladie de Crohn, l’oesophagite à cytomégalovirus (CMV) et l’oesophagite médicamenteuse peuvent réaliser cette image radiologique. Les sténoses et les rétrécissements oesophagiens, ainsi que les rigidités pariétales, sont fréquents dans l’oesophagite peptique, l’oesophagite radique, la maladie de Crohn, l’oesophagite caustique et les exceptionnels cas d’épidermolyse bulleuse et de pemphigus avec atteinte oesophagienne. LÉSIONS EXTRINSÈQUES Seules les lésions qui entraînent une atteinte pariétale oesophagienne et non une simple compression extrinsèque sont considérées comme des pseudotumeurs oesophagiennes. L’atteinte pariétale oesophagienne peut être un engainement, une infiltration, une *A *B *C 53 Épithéliosarcome. L’oesophage distal est distendu par une énorme masse endolu-minale (A, B). *A *B 21
  22. 22. 33-070-C-10 Tumeurs et pseudotumeurs de l’oesophage Radiodiagnostic 54 Épithéliosarcome. Masse endoluminale de l’oesophage distal (A) paraissant lisse et régulière à l’endoscopie (B). La masse dilate l’oesophage sans phénomène obstructif (C) et la pièce opératoire confirme les deux composants (D). réaction inflammatoire. Comme aux autres niveaux du tube digestif, le syndrome extrinsèque oesophagien associe plus ou moins complètement différents signes radiologiques : réduction du calibre, rigidité d’une paroi, angulation anormale du contour oesophagien, encoche marginale, existence de plis muqueux transversaux, possibilité de nodules endoluminaux ou marginaux. L’atteinte est le plus souvent asymétrique, même si une atteinte symétrique est également possible, car il n’existe pas sur l’oesophage de segment mésentérique et antimésentérique. Le syndrome extrinsèque est d’origine tumorale ou infectieuse [22]. L’atteinte est localisée ou au contraire très étendue. Lorsqu’elle concerne un segment oesophagien étendu, il s’agit le plus souvent d’une médiastinite (fig 57). Cette médiastinite va entraîner une réduction étendue du calibre oesophagien avec des phénomènes spastiques et des modifications du relief muqueux sous forme de plis transversaux irréguliers et variables. Les médiastinites infectieuses sont habituellement secondaires à une rupture oesophagienne ou à l’extension médiastinale d’un processus infectieux pulmonaire ou pleural, voire rachidien (spondylodiscite). Les médiastinites malignes sont en effet des carcinomatoses plus ou moins étendues. Les cancers en cause sont essentiellement les cancers bronchiques (fig 58), les cancers mammaires et les cancers pancréatiques. Parfois, la carcinomatose médiastinale est apparemment primitive, avec un cancer indifférencié à la biopsie sans site primitif défini. Les carcinomatoses prédominent sur l’oesophage moyen au voisinage de la caréna. Les atteintes localisées de l’oesophage peuvent être dues à une extension maligne à partir d’adénopathies médiastinales malignes ou d’un cancer bronchique. L’atteinte extrinsèque oesophagienne localisée d’origine infectieuse est due à un foyer infectieux au contact de l’oesophage [45]. Les autres pseudotumeurs oesophagiennes comprennent, par ordre de fréquence : les varices oesophagiennes, les corps étrangers, les hématomes et les abcès. VARICES OESOPHAGIENNES Ce sont des dilatations veineuses en relation avec le système porte et les veines systémiques. Dans l’hypertension portale, quelle qu’en soit la cause (cirrhose du foie, thrombose de la veine porte ou de la veine splénique, compression tumorale ou inflammatoire [pancréatite]), les varices ont une orientation ascendante et prédominent sur le tiers inférieur de l’oesophage. Plus rarement, les varices se développent au niveau du tiers supérieur de l’oesophage avec une orientation descendante. Elles sont en rapport avec une compression ou une thrombose de la veine cave supérieure. Il s’agit le plus souvent d’un cancer bronchique ou d’un cancer à extension médiastinale, plus rarement d’un goitre ou d’une fibrose médiastinale. L’identification radiologique des varices oesophagiennes nécessite une distension modérée de la lumière oesophagienne et le recours à certaines manoeuvres : Valsalva ou *A *B *C *D 55 Lymphome non hodgkinien. Le pro-cessus tumoral envahit la paroi gastrique et la jonction oesogastrique. 56 Sarcome de Kaposi. Au sein de l’oeso-phage, on constate une lésion ronde nodu-laire endoluminale. 22
  23. 23. Radiodiagnostic Tumeurs et pseudotumeurs de l’oesophage 33-070-C-10 *A *B *C *A *B procubitus. Le double contraste, en entraînant une distension trop importante de la lumière oesophagienne, peut les faire disparaître ou réduire leur importance. Sur le plan radiologique, les varices oesophagiennes apparaissent sous trois aspects en fonction de leur importance. Le grade 1 se manifeste par des irrégularités et un épaississement modéré des plis oesophagiens dans le sens longitudinal. Ces plis épaissis peuvent prendre un aspect sinueux notamment sur les deux tiers inférieurs (grade 2). Enfin, les plis épaissis deviennent nodulaires avec des images en « chapelets de perles » conservant une distribution longitudinale (grade 3) (fig 59). L’existence de petites irrégularités du relief muqueux peut suggérer des érosions. Fréquemment, la présence de varices oesophagiennes s’associe à une dilatation hypotonique de l’oesophage simulant un mégaoesophage. La TDM et l’échographie abdominale peuvent visualiser ces varices oesophagiennes, notamment dans la région cardiale, ainsi que leur répartition abdominale et éventuellement leur étiologie. Souvent, les 57 Médiastinite. L’oesophage cervical présente des signes d’atteinte extrinsèque (A, B) et, à l’imagerie par résonance ma-gnétique, on note une inflammation du médiastin en rapport avec un abcès médiastinal (C). varices oesophagiennes ne posent pas de problèmes diagnostiques car une endoscopie préalable les a déjà mises en évidence [28]. Exceptionnellement, il existe une varice oesophagienne unique et isolée qui se manifeste alors comme un petit nodule sous-muqueux arrondi d’environ 10 à 20 mm de diamètre. Ce nodule se modifie avec l’intensité de la distension et se raccorde sur un de ses bords avec un pli un peu épaissi. Habituellement, ces varices isolées sont idiopathiques et prédominent sur l’oesophage moyen [51]. CORPS ÉTRANGERS Ce sont des composants, alimentaires ou non, qui obstruent la lumière oesophagienne. Il faut rappeler que 80 % des corps étrangers traversent l’oesophage sans complication. Les corps étrangers non alimentaires concernent essentiellement les enfants. Ils peuvent être radio-opaques et visibles sur les films sans préparation (cou et poumons). Ces corps étrangers stagnent dans l’oesophage selon trois mécanismes : en amont d’une sténose ou d’un rétrécissement physiologique ou non, dans un récessus ou un diverticule, par adhérence ou fixation à la paroi oesophagienne. En raison de ces différents mécanismes, ils prennent des aspects radiologiques différents. En amont d’une sténose ou d’un rétrécissement physiologique ou non, on observe un nodule arrondi à surface irrégulière qui entrave de manière intermittente le passage du produit de contraste et qui se déplace lors des changements de position. Les corps étrangers alimentaires peuvent absorber le produit de contraste iodé et donc accroître leur densité au cours de l’examen. Après élimination du corps étranger, il est nécessaire de pratiquer un contrôle radiologique pour apprécier la sténose d’aval (inflammatoire ou tumorale). Dans un diverticule, le corps étranger apparaît comme un nodule complètement entouré de baryum. Il a souvent une forme géométrique. Au cours du transit oesophagien, il peut passer dans l’estomac. Les corps étrangers prisonniers dans un diverticule de Zenker doivent être retirés car ils peuvent migrer dans la trachée. En l’absence de sténose ou de diverticule, les corps étrangers se fixent à la paroi oesophagienne selon deux possibilités : soit des corps étrangers multiples et petits qui sont très hydrophiles, soit des corps ayant un côté contendant (os de poulet, arête de poisson...) qui se plantent dans la paroi oesophagienne. L’anamnèse permet facilement le diagnostic : déglutition à la fin d’un repas de corps hydrophiles (granulés de mucilage...) sans eau, suivie d’une aphagie pratiquement complète. Le transit oesophagien, s’il est réalisé, met en évidence un oesophage de calibre normal dont la muqueuse est parsemée de petits nodules réguliers, entourés de baryum et 58 Cancer pulmonaire. L’oesophage moyen est rétréci de manière extrinsèque (A) en rapport avec un cancer bronchique (B). 23
  24. 24. 33-070-C-10 Tumeurs et pseudotumeurs de l’oesophage Radiodiagnostic regroupés en amas. L’injection intraveineuse de glucagon entraîne rapidement un décollement de ces nodules et leur évacuation dans l’estomac. Un corps étranger planté dans l’oesophage est également suspecté par l’interrogatoire : apparition d’une violente douleur cervicale ou thoracique au cours de l’absorption d’aliments à risques (poulet, poisson...) [13]. La localisation cervicale donne des manifestations cliniques plus intenses. En revanche, au niveau de l’oesophage, la douleur peut régresser et l’épisode initial peut être oublié au moment de l’examen. Le corps étranger a un aspect variable, il peut s’entourer d’aliments. Il apparaît comme une formation nodulaire au contact de la paroi et est entièrement entouré de baryum. Au contact, le relief muqueux peut être modifié, ce qui augmente les difficultés diagnostiques (fig 60). Un petit trajet fistuleux peut être visualisé. Cette anomalie siège sur l’oesophage cervical ou moyen. Des lésions associées peuvent favoriser la localisation oesophagienne moyenne : sténose, diverticule, spasmes étagés (personnes âgées). Le traitement comprend une extraction perendoscopique. Ces corps étrangers plantés dans la paroi oesophagienne peuvent être à l’origine d’une perforation oesophagienne (1 % des corps étrangers) ou d’un abcès médiastinal [12]. HÉMATOMES INTRAMURAUX DE L’OESOPHAGE Ils peuvent être d’origine traumatique ou idiopathique au cours des syndromes avec altération de la crase sanguine. Les traumatismes 59 Varices oesophagiennes. Le transit oeso-phagien visualise différents aspects de varices de grades 2 et 3 (A, B, C). À l’endoscopie, les varices sont évidentes (D). Au scanner, elles apparaissent comme des points de rehausse-ment en contraste (E), et à l’imagerie par réso-nance magnétique, les multiples dérivations portocaves sont bien visibles (F, G). *A *B *C en cause sont endogènes (vomissements avec syndrome de Mallory- Weiss) ou exogènes (traumatisme thoracique, endoscopie, dilatation oesophagienne, sclérothérapie...). Les troubles de la crase sanguine concernent les facteurs de la coagulation (cirrhose, hémophilie, déficits spécifiques, coagulation intravasculaire...) ou les plaquettes *A *B *C *D *E *F *G 60 Blocage alimentaire. Au transit oesophagien, on constate un nodule endoluminal irrégulier (A). Le corps alimentaire peut se bloquer dans un diverticule (B) ou au sein d’un rétrécissement majoré par des anomalies fonctionnelles (C). 24
  25. 25. Radiodiagnostic Tumeurs et pseudotumeurs de l’oesophage 33-070-C-10 (aplasie, splénomégalie...). Ils se manifestent par une dysphagie associée ou non à une hématémèse [20]. Radiologiquement, il existe une masse sous-muqueuse parfois très volumineuse atteignant un segment plus ou moins vaste de l’oesophage. Cette masse obstrue partiellement ou totalement la lumière oesophagienne [16]. La surface de la masse est lisse ou irrégulière, voire ulcérée. L’ulcération peut parfois communiquer avec un long chenal parallèle à l’oesophage, comme au cours d’une dissection aortique. La régression sans séquelle est la règle [46]. ABCÈS Les abcès intramuraux oesophagiens sont exceptionnels. Ils sont secondaires à une agression de la paroi oesophagienne, soit par un corps étranger, soir par un acte traumatique (endoscopie). Une inflammation d’un diverticule est exceptionnellement en cause. Radiologiquement, ce sont des masses pariétales qui réduisent la lumière oesophagienne. Il existe un tableau septique, et l’extension de l’infection au médiastin est la complication majeure. Le scanner est l’examen de choix pour l’évaluation, voire le traitement de ces lésions [12]. Conclusion Les tumeurs et les pseudotumeurs regroupent un vaste éventail de la pathologie oesophagienne. Malgré la diversité des étiologies, il est important de rappeler que le principal diagnostic demeure le cancer oesophagien en raison de sa fréquence, car il représente au moins 80 % des tumeurs et pseudotumeurs oesophagiennes, et des conséquences thérapeutiques qu’il implique. En raison de cette problématique, l’examen endoscopique est le moyen d’investigation essentiel de l’oesophage, car les biopsies permettent ou non d’éliminer ce premier diagnostic. Tout aspect tumoral ou pseudotumoral oesophagien découvert lors d’un transit oesophagien est, jusqu’à preuve du contraire, un cancer oesophagien. Malgré la contribution essentielle de l’endoscopie, il faut également connaître les limites de cet examen, essentiellement la vision presque exclusive de la muqueuse. Aussi, les lésions à développement exoluminal partiel ou total peuvent être mieux mises en évidence par la radiologie. Un aspect de cancer oesophagien à la radiologie avec endoscopie négative doit imposer la répétition de l’endoscopie, car certains cancers oesophagiens ont une extension sous-muqueuse prédominante. Les autres méthodes d’imagerie n’interviennent qu’en cas de doute diagnostique pour affirmer le diagnostic étiologique et pour le bilan d’extension préopératoire. Références ä 25
  26. 26. 33-070-C-10 Tumeurs et pseudotumeurs de l’oesophage Radiodiagnostic Références [1] Acunas B, Rozanes I, Sayi I, Akpinar S, Terzioglu T, Kumba-sar A et al. Treatment of maligant dysphagia with nitinol stents. Eur Radiol 1995 ; 5 : 599-602 [2] Adam A, Ellul J, Watkinson AF, Tan BS, Morgan RA, Saun-ders MP et al. Palliation of inoperable esophageal carci-noma: a prospective randomized trial of laser therapy and stent placement. Radiology 1997 ; 202 : 344-348 [3] Agha FP, Keren DF. Spindle-cell squamous carcinoma of the esophagus: a tumor with biphasic morphology. AJRAm J Roentgenol 1985 ; 145 : 541-545 [4] Ahsan H, Neugut AI. Radiation therapy for breast cancer and increased risk for esophageal carcinoma. Ann Intern Med 1998 ; 128 : 114-117 [5] Ascenti G, Racchiusa S, Mazziotti S, Bottari M, Scribano E. Giant fibrovascular polyp of the esophagus: CT and MR findings. Abdom Imaging 1999 ; 24 : 109-110 [6] Beigelman C, Mourey-Gerosa I, Gamsu G, Grenier P. 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