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Tumeurs hépatiques malignes primitives cholangiocarcinome

  1. 1. Tumeurs hépatiques malignes primitives MP Vullierme V Vilgrain Tumeur primitive biliaire : cholangiocarcinome intrahépatique Résumé. – Les tumeurs malignes primitives du foie bénéficient d’une très grande avancée dans la précision du diagnostic préopératoire, dans l’extension des indications opératoires, en particulier grâce à l’évolution de la chirurgie hépatique qui devient très conservatrice. Les traitements percutanés (alcoolisation, radiofréquence) ont aussi une place importante. La lésion la plus fréquente est le carcinome hépatocellulaire (CHC), en particulier du fait de la grande fréquence des hépatites chroniques virales et des cirrhoses éthyliques. La tomodensitométrie (TDM) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) permettent d’approcher la caractérisation tissulaire avec une grande spécificité pour certaines tumeurs fréquentes. Les tumeurs plus rares restent parfois de diagnostic anatomopathologique. Le bilan préopératoire repose sur ces examens ainsi que sur l’échographie avec doppler et l’artériographie pour le bilan des atteintes vasculaires. La surveillance postopératoire est réalisée par échographie, TDM et IRM. © 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : foie, tumeurs malignes primitives, carcinome hépatocellulaire, cholangiocarcinome, imagerie du foie. Introduction Les tumeurs primitives malignes des voies biliaires sont rares avec une incidence à l’autopsie de 0,01 à 0,05. Elles pourraient être plus importantes chez l’homme que chez la femme et s’observent surtout aux alentours de 60 ans. Les tumeurs primitives des voies biliaires se développent sur toute la hauteur de l’arbre biliaire et sont plus fréquentes sur les voies biliaires plus volumineuses. Elles se situent dans 8 à 13% sur les voies biliaires intrahépatiques, de 10 à 26 % au niveau de la convergence des canaux hépatiques, de 15 à 30 % sur la portion proximale du canal hépatique commun et de 30 à 36 % au niveau de la partie distale de la voie biliaire extrahépatique. Il ne semble pas qu’il y ait de variation géographique dans l’incidence des voies biliaires extrahépatiques, alors que l’incidence du cholangiocarcinome intrahépatique est dix fois plus élevée au Japon et en Asie par rapport aux pays européens et à l’Amérique du Nord [3]. Généralités Le cholangiocarcinome intrahépatique, encore appelé périphérique ou anciennement carcinome cholangiocellulaire, prend son origine sur l’épithélium des voies biliaires intrahépatiques. Il s’agit de la deuxième tumeur primitive maligne du foie qui représente 5 à 30% Marie-Pierre Vullierme : Praticien hospitalier. Valérie Vilgrain : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Hôpital Beaujon, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92110 Clichy, France. des tumeurs malignes primitives. Le développement du cholangiocarcinome intrahépatique s’observe plus souvent chez des sujets ayant une cholangite sclérosante, une maladie de Caroli, une lithiase intrahépatique ou qui ont eu une exposition au thorotrast. Dans les pays asiatiques, l’incidence est particulièrement élevée avec infection concomitante parasitaire par Clonorchis sinensis, la contamination humaine se faisant après ingestion de poisson. Le parasite se localise dans les voies biliaires intrahépatiques et entraîne obstruction biliaire et stagnation de bile. Plus rarement, d’autres causes ont été rapportées comme les dilatations kystiques du cholédoque et les hamartomes biliaires encore appelés complexes de von Meyenburg. ANATOMOPATHOLOGIE Histologiquement, le cholangiocarcinome intrahépatique est un adénocarcinome. Macroscopiquement, le groupe d’étude des cancers du foie du Japon propose une classification en trois types : prolifératif, infiltration péricanalaire et développement endocanalaire [11]. Les deux principaux types sont le syndrome de masse et l’infiltration péricanalaire. Microscopiquement, les tumeurs sont principalement des adénocarcinomes avec des degrés différents de différenciation cellulaire, de production de mucines et de réponse stromale desmoplastique. Les plus fréquents sont des adénocarcinomes papillaires. Beaucoup plus rarement, il s’agit d’adénocarcinome à cellules claires, d’adénocarcinome mucineux ou encore de lymphome ou de tumeur mésenchymateuse maligne. CLINIQUE Les symptômes initiaux sont habituellement non spécifiques et se composent de douleurs abdominales, d’inconfort et de fatigue. L’ictère est rare, le taux sérique de bilirubine est habituellement dans Encyclopédie Médico-Chirurgicale 33-520-A-22 33-520-A-22 Toute référence à cet article doit porter la mention : Vullierme MP et Vilgrain V. Tumeurs hépatiques malignes primitives. Tumeur primitive biliaire : cholangiocarcinome intrahépatique. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Appareil digestif, 33-520-A-22, 2002, 5 p.
  2. 2. 33-520-A-22 Tumeurs hépatiques malignes primitives Radiodiagnostic la normale, mais les phosphatases alcalines sont fréquemment élevées. Le cholangiocarcinome périphérique est diagnostiqué à un stade tardif, avec un diamètre initial de 6 à 10 cm, lié à la pauvreté des symptômes [3, 14]. Imagerie diagnostique ÉCHOGRAPHIE Les signes échographiques du cholangiocarcinome périphérique sont peu spécifiques. La tumeur peut être hypoéchogène, isoéchogène, mixte ou hyperéchogène. La forme hyperéchogène est rencontrée dans la moitié des cas. Un halo hypoéchogène s’observe dans environ un tiers des cas [15]. Les anomalies s’accompagnent d’une dilatation des voies biliaires intrahépatiques dans environ un tiers des cas. Le type macroscopique correspondant à une masse est beaucoup plus facile à identifier que la forme infiltrante, en échographie. TOMODENSITOMÉTRIE En TDM, le cholangiocarcinome périphérique est une lésion hypodense, non encapsulée ; quelques calcifications peuvent s’observer au centre de la tumeur lorsque la sécrétion mucoïde est importante. La cinétique de cette tumeur après injection intraveineuse de produit de contraste et sur les coupes tardives est très importante à étudier (fig 1, 2A). Dans la majorité des cas, il existe un rehaussement fin, peu intense et incomplet à la périphérie de la lésion sur l’hélice artérielle et portale. Plus rarement, le rehaussement périphérique est épais et continu ou encore marqué et homogène (fig 2A). Enfin, une absence de rehaussement ou un rehaussement totalement homogène peuvent être observés. De façon très caractéristique, cette tumeur a un rehaussement modéré ou important sur les coupes tardives dans 74 % des cas (fig 2B). Celui-ci est maximal entre 10 et 20 minutes [4, 6]. Parfois, le syndrome tumoral n’est visible que sur les coupes tardives [6]. La comparaison du rehaussement après injection intraveineuse de l’hépatocarcinome et du cholangiocarcinome montre que dans la plupart des cas les courbes du rehaussement des tumeurs en fonction du temps diffèrent suffisamment pour poser peu de problèmes diagnostiques [9]. En effet, dans la majorité des carcinomes hépatocellulaires, le rehaussement maximal est à la phase artérielle et est suivi d’une diminution progressive de l’atténuation tumorale alors que dans le cholangiocarcinome, l’atténuation tumorale augmente au cours du temps. Ainsi, dans les cas douteux, la réalisation de coupes tardives peut se révéler très intéressante [9]. IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE En IRM, le cholangiocarcinome intrahépatique est une lésion non encapsulée avec fréquemment des contours lobulés. Il est en hyposignal T1 et le signal est variable en T2, tantôt iso- ou discrètement hyperintense par rapport au foie, tantôt fortement hyperintense (fig 2C, 3, 4). Les différences en termes d’intensité de signal en T2 sont vraisemblablement en rapport avec la composition tumorale. Une tumeur fortement fibreuse avec peu de mucines et de nécrose a un signal modéré en T2 (fig 3A) alors qu’une formation nécrotique ou avec une prédominance de sécrétions mucoïdes est fortement hyperintense (fig 4A) [14]. Certains auteurs ont rapporté l’existence d’une cicatrice centrale hypo-intense en T1 et hyperintense en T2. Bien que l’on puisse mettre en évidence des pseudocicatrices en imagerie, il n’y a pas véritablement de cicatrice centrale en anatomopathologie, il s’agit en fait de plages contenant plus de fibrose que les autres. Après injection intraveineuse de produit de contraste, le rehaussement est similaire à celui qui est décrit en TDM : prédominant à la partie périphérique de la lésion au temps artériel et veineux et s’accompagnant d’une prise de contraste centrale le plus souvent hétérogène au temps tardif (fig 2D, E, F, 4B, C). La cinétique du rehaussement peut simuler celle de l’hémangiome, néanmoins, le caractère globuleux et discontinu ne s’observe que dans ce dernier (fig 2D). SIGNES INDIRECTS En dehors des signes directs de la tumeur, il existe souvent des signes indirects qui sont très importants pour le diagnostic : – l’envahissement vasculaire. À la différence du carcinome hépatocellulaire, l’envahissement vasculaire endoluminal est rare et il s’agit le plus souvent d’un engainement vasculaire prédominant au niveau des branches portes intrahépatiques. Cette atteinte portale s’observe dans 50 % des cas [14] ; – des modifications de la morphologie ou de rehaussement hépatique. Il s’agit d’une atrophie lobaire ou segmentaire, homolatérale à la tumeur, surtout visible lorsque la tumeur est volumineuse. Elle peut être observée dans 12 à 43 % des cas [14, 16]. L’atrophie peut s’accompagner d’une hypertrophie controlatérale, surtout s’il existe un engainement portal ; – des modifications du rehaussement hépatique avec artérialisation du foie adjacentes à la tumeur lors de l’acquisition hélicoïdale à la phase artérielle. Il s’agit d’une compensation artérielle lorsque la tumeur s’accompagne d’un engainement des veines portales (fig 2B, D) ; – une rétraction capsulaire dans environ 20 % des cas (fig 1).Ce signe n’est pas spécifique au cholangiocarcinome intrahépatique et a été décrit dans d’autres tumeurs malignes primitives, notamment l’hémangioendothéliome épithélioïde du foie [13] ; – une dilatation des voies biliaires dans 20 à 30 % des cas et surtout si la tumeur est localisée au centre du foie (fig 4A). L’artériographie n’est pas indiquée pour le diagnostic de la lésion, mais si elle est réalisée dans un but préopératoire, elle peut mettre en évidence une hypervascularisation tumorale dans 30 % des cas et un engainement de branches portales dans environ la moitié des cas. 1 Cholangiocarcinome. Tomodensitométrie après injection de produit de contraste à la phase veineuse, coupes de haut en bas. La lésion est hétérogène, mal limitée, entraî-nant une rétraction capsulaire (flèche verticale). Un kyste du cholédoque est associé (flèche horizontale). 2
  3. 3. Radiodiagnostic Tumeurs hépatiques malignes primitives 33-520-A-22 *A *B *C *D *E *F Valeur diagnostique des examens L’échographie est habituellement le premier examen réalisé qui met en évidence le syndrome tumoral habituellement volumineux. Lors de la suspicion d’un cholangiocarcinome intrahépatique, il faut penser à réaliser au scanner ou en IRM une acquisition tardive qui améliore la caractérisation tumorale ; la comparaison du scanner et de l’IRM retrouve des performances égales pour la détection de la tumeur. Il semble que le scanner soit supérieur pour mettre en évidence l’atteinte biliaire et l’extension extrahépatique [3, 17]. En IRM, le rehaussement tumoral est plus facilement apprécié. Bien qu’il existe des signes très évocateurs du cholangiocarcinome périphérique, la sémiologie n’est pas totalement spécifique et des tumeurs fibreuses, en particulier des métastases, peuvent simuler le cholangiocarcinome intrahépatique. C’est la raison pour laquelle certaines équipes proposent systématiquement la réalisation d’une fibroscopie gastrique, d’une coloscopie et d’une mammographie chez les femmes, à la recherche d’une tumeur primitive à l’origine de métastases fibreuses intrahépatiques comme les métastases d’origine digestive ou les métastases du cancer du sein. De même, le rôle de la biopsie est souligné ; cependant, il est souvent difficile pour les anatomopathologistes d’aller plus loin que le diagnostic d’adénocarcinome et notamment d’affirmer la nature biliaire de cet adénocarcinome. Un fort contenu en mucines ou une importante richesse en fibrose sont des éléments évocateurs du diagnostic de cholangiocarcinome intrahépatique. Bilan d’extension Le bilan d’extension du cholangiocarcinome intrahépatique est intra-et extrahépatique. Il recherche l’existence de nodules satellites qui sont fréquents, estimés à 50 % sur les pièces opératoires mais retrouvés en imagerie dans 15 à 35 % des cas [5, 12, 14]. L’extension extrahépatique est essentiellement ganglionnaire au niveau du pédicule hépatique, de la région rétropancréatique et autour du tronc coeliaque [12]. La fréquence de l’atteinte ganglionnaire est extrêmement variable en fonction des séries (18 à 68 % des cas) [5, 10]. La carcinose péritonéale ou d’autres métastases sont beaucoup plus rares. Formes particulières DÉGÉNÉRESCENCE KYSTIQUE La dégénérescence kystique est une forme rare de cholangiocarcinome périphérique. En échographie, la tumeur est principalement hypoéchogène avec renforcement postérieur. Des portions périphériques hyperéchogènes peuvent être observées [7]. Au scanner, la lésion est homogène et hypodense et on peut mettre en évidence des portions solides qui se rehaussent après injection de produit de contraste. Le diagnostic différentiel se pose surtout avec un cystadénocarcinome et les éléments sémiologiques en faveur 2 Cholangiocarcinome. A. Tomodensitométrie après injection de produit de contraste à la phase artérielle. Prise de contraste périphérique en couronne. B. Tomodensitométrie après injection de produit de contraste à la phase tardive. Prise de contraste à contours flous, avec trouble de perfusion sous-capsulaire antérieur (flèche). C. Imagerie par résonance magnétique pondérée en T2. La lésion est hyperintense, hétérogène, à contours flous. D. Imagerie par résonance magnétique après injection de gadolinium à la phase arté-rielle. Importante prise de contraste périphérique pseudoangiomateuse. La prise de contraste n’est pas discontinue à la différence des angiomes. Trouble de perfusion adja-cent évoquant un envahissement veineux (flèches). E. Imagerie par résonance magnétique pondérée en T1 après injection de gadolinium à la phase veineuse. Remplissage hétérogène de la lésion, qui est mal limitée. F. Imagerie par résonance magnétique après injection de gadolinium à la phase tardive. La lésion a des contours flous. 3
  4. 4. 33-520-A-22 Tumeurs hépatiques malignes primitives Radiodiagnostic *A *B *A *B *C du cholangiocarcinome à forme kystique sont l’absence de cloison interne et l’irrégularité des limites de la lésion avec le parenchyme hépatique [3]. CHOLANGIOCARCINOME INTRAHÉPATIQUE PRODUISANT ABONDAMMENT DES MUCINES L’abondante mucosécrétion représente environ 10 % des cholangiocarcinomes intrahépatiques [2]. Cliniquement, il existe dans 80 % des cas des symptômes évoquant une angiocholite [2]. En imagerie, cette forme se caractérise par une dilatation plus fréquente et plus sévère des voies biliaires intrahépatiques, s’accompagnant dans 30 % des cas d’une dilatation des voies biliaires extrahépatiques en aval de la tumeur [2]. Cette dilatation d’aval est expliquée par le passage de mucines de la tumeur vers les voies biliaires. CHOLANGIOCARCINOME PÉRIPHÉRIQUE ENDOBILIAIRE La forme purement endobiliaire du cholangiocarcinome périphérique est rare. En imagerie, on observe une dilatation kystique et tubulaire des voies biliaires intrahépatiques sans tumeur visible [8]. En anatomopathologie, la prolifération tumorale est limitée aux voies biliaires sans syndrome tumoral en dehors. Dans cette forme, l’extension tumorale est intrabiliaire et l’invasion de la paroi des voies biliaires est très faible. CHOLANGIOCARCINOME ASSOCIÉ À L’INFECTION À « CLONORCHIS » La localisation endobiliaire du parasite entraîne un obstacle et une stase biliaire. L’aspect en imagerie est celui d’une dilatation diffuse et modérée des voies biliaires périphériques avec une voie biliaire 3 Cholangiocarcinome à prédominance fibreuse. A. Imagerie par résonance magnétique pondérée en T2. Hyperintensité modérée diffuse de la lésion. B. Cholangiocarcinome à prédominance fibreuse. Imagerie par résonance magné-tique pondérée en T1. La lésion est hypo-intense. C. Imagerie par résonance magnétique pondérée en T1, après injection de gadoli-nium au temps artériel. Prise de contraste hétérogène, à prédominance périphéri-que. *C *D *E D. Imagerie par résonance magnétique pondérée en T1 après injection de gadolinium à la phase veineuse. La lésion prend le contraste de façon hétérogène, diffusément. E. Imagerie par résonance magnétique après injection de produit de contraste à la phase tardive. Prise de contraste de la fibrose à prédominance centrale. 4 Cholangiocarcinome avec prédominance de mucus. A. Imagerie par résonance magnétique pondérée en T2. Masse hyperintense, hété-rogène, avec un centre fortement hyperintense correspondant à du mucus. Dila-tation des voies biliaires (flèches). B. Imagerie par résonance magnétique pondérée en T1 après injection de produit de contraste à la phase artérielle. Prise de contraste périphérique en couronne complète. C. Imagerie par résonance magnétique pondérée en T1 après injection de produit de contraste au temps veineux. Remplissage progressif de la lésion qui reste fortement hétérogène. 4
  5. 5. Radiodiagnostic Tumeurs hépatiques malignes primitives 33-520-A-22 extrahépatique non dilatée. L’association d’un syndrome tumoral évoquant un cholangiocarcinome et des dilatations à distance des voies biliaires intrahépatiques avec une normalité de la voie biliaire extrahépatique peut faire suggérer cette atteinte parasitaire. FORME COMBINÉE CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE ET CHOLANGIOCARCINOME Il s’agit d’une forme rare qui associe des portions tumorales correspondant à un carcinome hépatocellulaire et des portions tumorales correspondant à un cholangiocarcinome. Une cirrhose est retrouvée dans 60 % des cas, les marqueurs tumoraux sont souvent élevés : alpha-foetoprotéine dans 25 %, antigène carcino-embryonnaire (ACE) dans 47 % des cas [1]. En imagerie, différentes formes peuvent être observées en fonction des combinaisons tumorales : – forme avec rehaussement uniquement périphérique ; – rehaussement global prédominant à la phase artérielle ; – absence de rehaussement. Il n’existe habituellement pas de calcification ou de dilatation des voies biliaires. Références [1] Aoki K, Takayasu K, Kawano T, Muramatsu Y, Moriyama N, Wakao F et al. Combined hepatocellular carcinoma and cholangiocarcinoma: clinical features and computed tomographic findings. Hepatology 1993 ; 18 : 1090-1095 [2] Chen MF, Jan YY, Chen TC. Clinical studies of mucin-producing cholangiocellular carcinoma: a study of 22 histopathology-proven cases. Ann Surg 1998 ; 227 : 63-69 [3] Choi BI, Han JK, Shin YM, Baek SY, Han MC. Peripheral cholangiocarcinoma: comparison of MRI with CT. Abdom Imaging 1995 ; 20 : 357-360 [4] Keogan MT, Seabourn JT, Paulson EK, McDermott VG, DelongDM,Nelson RC. Contrast-enhanced CT of intrahe-paticandhilar cholangiocarcinoma: delay time for optimal imaging. AJR Am J Roentgenol 1997 ; 169 : 1493-1499 [5] Kim TK, Choi BI, Han JK, Jang HJ, Cho SG, Han MC. Peri-pheral cholangiocarcinoma of the liver: two-phase spiral CT findings. Radiology 1997 ; 204 : 539-543 [6] Lacomis JM, Baron RL, Oliver JH 3rd, Nalesnik MA, Federle MP. Cholangiocarcinoma: delayed CT contrast enhance-ment patterns. Radiology 1997 ; 203 : 98-104 [7] Lee SK, Choi BI, Cho JM, Han JK, Kim YI, Han MC. Cystic peripheral cholangiocarcinoma: sonography and CT. Abdom Imaging 1995 ; 20 : 131-132 [8] Lim JH, Kim YI, Park CK. Intraductal mucosal-spreading mucin-producing peripheral cholangiocarcinoma of the liver. Abdom Imaging 2000 ; 25 : 89-92 [9] Loyer EM, Chin H, Dubrow RA, David CL, Eftekhari F, Charnsangavej C. Hepatocellular carcinoma and intrahe-patic peripheral cholangiocarcinoma: enhancement pat-terns with quadruple phase helical CT: a comparative study. Radiology 1999 ; 212 : 866-875 [10] Madariaga JR, Iwatsuki S, Todo S, Lee RG, Irish W, Starzl TE. Liver resection for hilar and peripheral cholangiocarcino-mas: a study of 62 cases. Ann Surg 1998 ; 227 : 70-79 [11] Sano T, Kamiya J, NaginoM,Uesaka K,KondoS, KanaiMet al . Macroscopic classification and preoperative diagnosis of intrahepatic cholangiocarcinoma in Japan. J Hepatobil Pancreat Surg 1999 ; 6 : 101-107 [12] SoyerP,BluemkeDA,Reichle R,CalhounPS, BlissDF,Scher-rer A et al. Imaging of intrahepatic cholangiocarcinoma: 1. Peripheral cholangiocarcinoma. AJRAmJ Roentgenol1995; 165 : 1427-1431 [13] Soyer P,BluemkeDA,Vissuzaine C, Beers BV,BargeJ, Leves-que M. CT of hepatic tumors: prevalence and specificity of retraction of the adjacent liver capsule. AJRAmJ Roentgenol 1994 ; 162 : 1119-1122 [14] Vilgrain V, Van Beers BE, Flejou JF, Belghiti J, Delos M, Gautier AL et al. Intrahepatic cholangiocarcinoma: MRI and pathologic correlation in 14 patients. J Comput Assist Tomogr 1997 ; 21 : 59-65 [15] Wibulpolprasert B, Dhiensiri T. Peripheral cholangiocarci-noma: sonographic evaluation. J Clin Ultrasound1992;20: 303-314 [16] Yamashita Y, Takahashi M, Kanazawa S, Charnsangavej C, Wallace S. Parenchymal changes of the liver in cholangio-carcinoma: CT evaluation. Gastrointest Radiol 1992 ; 17 : 161-166 [17] Zhang Y, Uchida M, Abe T, Nishimura H, Hayabuchi N, Nakashima Y. Intrahepatic peripheral cholangiocarci-noma: comparison of dynamic CT and dynamic MRI. J Comput Assist Tomogr 1999 ; 23 : 670-677 5

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