Historía clínica pediátrica y exámen físico

Capítulo 1: Historia y examen físico
pediátricos

Fuente de la historia clínica y razón
para la referencia
Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., “Capitulo 1: Historia y exámen
físico pediátrico”, Manual de pediatría. 15 edición, Manual Moderno, México, D.F, 2000. 1

Ficha de Identificación
- Nombre: _____________________
- Domicilio: ____________________
- Numero de Teléfono: ___________
- Sexo: _________
- Fecha y Lugar de Nacimiento: _____
- Raza: ___________
- Religión: __________

- Nacionalidad: _________
- Nombres del padre y madre: __________
- Ocupaciones: _______________
- Números telefónicos de su casa y trabajo: ________

Molestia Principal

Evolución de la Enfermedad Actual
1.- ¿Cuándo fue la ultima vez que el paciente se encontraba
bien?
2.- ¿Cómo y cuando comenzó el trastorno?
3.- Evolución de la enfermedad, orden y fecha de inicio de
nuevos síntomas
4.- Síntomas y Signos específicos

5.- Datos negativos pertinentes obtenidos por el interrogatorio
6.- Factores que lo alivian o exacerban
7.- Atención medica importante y medicamentos administrados
8.- En infecciones agudas, comentario de tipo y grado de
exposición e intervalo

9.- En niños sanos, factores de importancia y estado
general desde la ultima visita
10.- Opinión del examinador sobre la confiabilidad
del informante

Historia del Nacimiento
A) Prenatal
- Cuidados
- Dieta
- Infecciones
- Hemorragias
- Preclampsia-Eclampsia
- Tipo RH
- Medicamentos
- Procedimientos Realizados

B) Natal
- Duración del Embarazo
- Tipo y Duración del Trabajo de Parto
- Tipo de Parto
- Sedación y Anestesia
- Peso al Nacer
- Estado del Lactante al Nacer
- Reanimación
- Inicio de la Respiración
- Primer Llanto

C) Neonatal
- Apgar del niño
- Color (cianosis, palidez, etc..)
- Llanto
- Parálisis
- Convulsiones
- Fiebre
- Presencia de Exantemas
- Dificultad en la succión o ingesta de alimentos

• Desarrollo
- Habilidades, Control de esfínteres, etc..
• Nutrición
- Amamantamiento o alimentación con fórmula
- Suplementos
- Alimentos Sólidos
- Apetito

Enfermedades
- Hospitalizaciones (fechas y motivos)
- Infecciones
- Enfermedades contagiosas
- Otras enfermedades no infecciosas graves

Inmunizaciones y Estudios
- Inoculaciones
- Inmunizaciones Orales
- Inyecciones de Suero
- Pruebas

• Cirugías
- Tipo de Cx
- Complicaciones
- Razón de la operación
• Accidentes y Lesiones
- Intensidad y Secuelas
• Medicamentos
- Tipo de medicamento
- Tiempo de uso, alergias a estos

Antecedentes Familiares
- Edad y estado de salud de padres
- Si vive con sus padres biológicos
- Información básica de hermanos
- Antecedentes de embarazos de la madre
- Padecimientos en la familia
- Registrar observaciones sobre la salud de contactos
extrafamiliares.

Antecedentes Personales
A) Conducta e intereses Sociales
- ¿Cómo se relaciona el niño con otras personas?
- ¿Es difícil o fácil de tratar?
B) Progreso escolar
- Actuación académica
- Aptitudes o problemas espaciales

Antecedentes Sociales
A) Estructura familiar
B) Sistema de apoyo familiar
C) Cuidados del niño
D) Escuela
E) Seguro

Antecedentes Ambientales
A) Contaminación del aire en interiores
B) Pesticidas y productos para el cuidado del prado
C) Plomo
D) Peligros en el área de juego
E) Riesgos en artes y artesanías
F) Peligros electromagnéticos

Hábitos Personales
• Sueño
• Recreación
• Excretas
• Preocupaciones sobre el comportamiento
• Hábitos en el adolescente
• Higiene dental
• Seguridad
• Modelos familiares de hábitos de salud

Revisión de aparatos y sistemas
A) Revisión general (aumento, perdida de peso…)
B) Piel (exantemas, masas, prurito….)
C) Ojos
D) Oídos, nariz y garganta
E) Dentadura (erupción de los dientes, encías…)
F) Aparato cardiorrespiratorio (disnea, dolor torácico…)

G) Aparato digestivo (vómitos, diarrea, ictericia…)
H) Aparato genitourinario (enuresis, disuria,
poliuria…)
I) Sistema neuromuscular (convulsiones,
hormigueos..)
J) Sistema endocrino (polifagia, bocio…)

Exámen Físico
• Acercamiento al niño
• Observación del niño
• Colocación del niño para el exámen
• Retiro de la ropa al niño
• Secuencia del exámen
• Procedimientos dolorosos
• Signos vitales
• Aspecto general
• Piel
físico pediátrico”, Manual de pediatría. 15 edición, Manual Moderno, México, D.F, 2000. 8-10

• Ganglios Linfáticos
• Cabeza
• Cara
• Ojos
• Nariz
• Boca
• Garganta
• Oídos

• Cuello
• Tórax
• Pulmones
• Corazón
• Abdomen
• Genitales masculinos
• Genitales femeninos

• Extremidades
A) Generales (deformaciones, hemiatrofias)
B) Articulaciones (dolor, limitaciones, nodulos)
C) Manos y Pies (dedos extra, hipocratismo,
curvatura de dedos, pie plano, sindactilia,
temperatura)
D) Vasos Periféricos (pulsos arteriales)
• Columna y Espalda

Exámen neurológico
A) Función cerebral (conciencia, inteligencia, estado
emocional, memoria, alucinaciones, habla,
capacidad lectora y de escritura)
B) Nervios craneales
C) Función cerebelosa
D) Sistema Motor
E) Reflejos

Bibliografía
- Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg
Adam A., “Capitulo 1: Historia y exámen físico pediátrico”,
Manual de pediatría. 15 edición, Manual Moderno,
México, D.F, 2000. 1-18

RESUMEN
- Fuente de la historia clínica
y razón de referencia
- Ficha de identificación
- Molestia principal
- Evolución de enfermedad
actual
- Historia de nacimiento
- Desarrollo
- Nutrición
- Enfermedades
- Inmunizaciones y estudios
- Cirugías
- Accidentes y lesiones
- Medicamentos
- Antecedentes
familiares
- Antecedentes
personales
- Antecedentes sociales
- Hábitos personales
- Revisión de sistemas

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