Infecciones por mordeduras en pediatria

1. María Isabel Anillo Orozco
Pediatría
Universidad De Cartagena

2. * Son un problema endémico de salud pública (frecuentes)
* Lesiones Subdiagnosticadas y mal tratadas extrahospitalariamente.
* Alta tasa de enfermedades trasmisibles por mordeduras
* Necesidad de identificación y manejo rápido
* Generan morbimortalidad
* Producen secuelas físicas y emocionales en las victimas
* Aumento de los costos
* Son Prevenibles
* Tendencia cada vez mayor a poseer mascotas.
* Resistencia al tratamiento.
* Aumento de mortalidad en grupos de riesgo (Inmunosuprimidos)
* Concientización al núcleo familiar del riesgo de tener mascotas.

3. La importancia de estas lesiones radica en tres
aspectos fundamentales.
El tipo de herida y las lesiones asociadas
Perforaciones
lesión que se
laceraciones
presenta cuando un
Avulsiones La lesión puede dañar
animal o un humano El potencial de infección de las heridas por gérmenes por la flora
Aplastamiento piel, nervios, hueso,
atrapan la piel entre de cavidad oral del agresor. músculo, vasos 80 – 90 % Perros
las arcadas dentarias sanguíneos o 6- 10% Gatos
Uñas y pico son
de sus maxilares articulaciones
también causantes
superior e inferior..
de estas lesiones
El potencial de transmisión de enfermedades como rabia, tétanos,
herpes e incluso el VIH en el caso de las mordeduras humanas.
Ferro M. Andrés; trauma pediátrico por mamíferos; texto Cirurgia pediátrica

4. Tabla 1. Factores de riesgo para la infección de mordeduras
Localización Mano, puño, pie, articulaciones.
Tipo de herida Puntiformes
Maceración extensa de los tejidos.
Tiempo de evolución Mas de 12 horas
Especie Gato
Hombre
Enfermedades Previas Diabetes, enfermedad vascular, desordenes inmunes, uso de
corticoides, enfermedad valvular cardiaca,
inmunosupresión.

5. EEUU 1%
Salas de
emergencias
Incidencia
anual
300/100000
Hombres
60% perros, presentan
10-20% gatos 10% suturas;
mas lesiones 1-2%
hospitalización
Bite-related and septic syndromes caused by cats and dogs; Lancet Infect Dis 2009; 9: 439–47

6. 5163 casos de mordeduras
97% (5003) fueron causados por perros
1.6% (83) por gatos, y 1.4% por otros
animales
El 45% < 15 años con la mayor incidencia
entre los 6 y los 11 años, 62% sexo
masculino y 38% sexo femenino.
10 y 12 casos mensuales de personas
mordidas por perros
90 % menores de edad
Ferro M. Andrés; trauma pediátrico por mamíferos; texto Cirurgia pediátrica.

7. Mordeduras Mordeduras
animales humanas
Niños de 5-9 años Niños de 3-4 años
Ubicación Ubicación
INFECCION INFECCION
50-60% Mordeduras
infectadas en manos
50% por 10% en otros
gatos lugares con
5-16% perros buena
irrigación
2,5%
roedores Polimicrobiana
Bite-related and septic syndromes caused by cats and dogs; Lancet Infect Dis 2009; 9: 439–47

8. En EE.UU. en se estima que 42% de las Pennsylvania,
el año 2001, hay 30 veces El porcentaje
mordeduras 46% de los
368.245 más casos que de víctimas < 10 años = 70
personas ocurrieron en menores de % casos
infantiles
fueron los menores de 15 años fatales
denunciados. puede llegar
tratadas por 14 años. mordidos
al 70%.
esta causa

9. Laceraciones Avulsiones
Heridas de bordes lesiones por
irregulares, que desprendimiento o
comprometen el desgarro de un puede
espesor completo de segmento de piel. desprenderse
la piel, se pueden completamente del
extensión a tejidos lugar de la lesión,
extender a tejidos
más profundos. lo que se llama
mas profundos
El segmento defecto de
Generalmente
avulsionado puede avulsión
múltiples, debido al
permanecer unido
desgarro cutáneo por
por un pedicuro
las piezas dentarias
constituyendo un
del animal
“colgajo de
avulsión”

10. 80%
cervicofaciales
Sexo masculino
Niños ( 5-9 )años
Perros propios
Ataque inducido
Mas comunes
Arch.argent.pediatr 2005;103(5):389-395 / Artículo original

11. Perros peligrosos
Fuerte musculatura, aspecto poderoso, robusto,
configuración atlética, agilidad, vigor y resistencia
Marcado carácter y gran valor.
Cabeza voluminosa, cuboide, robusta, con cráneo ancho y
grande y mejillas musculosas y abombadas.
Mandíbulas grandes y fuertes, boca robusta, ancha y
profunda.
Cuello ancho, musculoso y corto
Pecho macizo, ancho, grande, profundo, costillas arqueadas
y lomo musculado y corto
extremidades posteriores muy musculosas, con patas
relativamente largas formando un ángulo moderado

12. Pasteurellas (multocida, septica, Bacteroides fragilis
canis, dagmatis)
Staphylococcus aureus Fusobacterium
Streptococcus Veillonella parvula
Moraxella
Neisseria VIRALES: RABIA
Capnocytophaga canimorsus
Corynebacterium
Bergeyella zoohelcum
bacterias NO-1
Leonor Jofré M., Cecilia Perret P., Katia Abarca V., Verónica Solari G., Roberto Olivares C. y Javier López
Recomendaciones para el manejo de mordeduras, Rev Chil Infect 2006; 23 (1): 20-34

13. • Cocobacilo gram (-).
• Microbiota oral de perros (25 -50%) y
• gatos (70-90%)
• 25% mordeduras por perros
• Sensible a cefalosporinas de 3ª generación
• Bacilo gram (-). Microbiota oral de perros y gatos
• Cuadro de septicemia similar a meningococcemia
• TTO elección penicilina
• Bacilo gram (-)
• Se ha aislado en: abscesos, septicemia, tenosinovitis
• Endocarditis, neumonia
• Sensible a β-lactámicos, fluoroquinolonas
Leonor Jofré M., Cecilia Perret P., Katia Abarca V., Verónica Solari G., Roberto Olivares C. y Javier López
Recomendaciones para el manejo de mordeduras, Rev Chil Infect 2006; 23 (1): 20-34

14. Hallazgos Heridas abiertas, profundas, punzantes,
avulsiones, aplastamiento
Características 6-12 horas Pasteurella: Eritema, inflamación,
dolor, secreción.
Riesgo Diseminación a tejidos próximos con fiebre,
linfadenitis, adenopatía regional.
Complicaciones Osteomielitis, artritis, tenosinovitis, menigitis,
absceso cerebral, neumonía y endocarditis.
Infección por Capnoytophaga canimorsus.
Leonor Jofré M., Cecilia Perret P., Katia Abarca V., Verónica Solari G., Roberto Olivares C. y Javier López
Recomendaciones para el manejo de mordeduras, Rev Chil Infect 2006; 23 (1): 20-34

15. 10-20% todas las
mordeduras
Frecuentes en mujeres Infeccion : 30% - 50%
Heridas menores,
unicas-multiples,
puntiforme
1. Mano 2. Cara-cuello.
3. Extremidad inferior
Ferro M. Andrés; trauma pediátrico por mamíferos; texto Cirurgia pediátrica.

16. Estas lesiones
Son heridas penetraran con
Inoculan alrededor
puntiformes dadas facilidad en la piel Complicaciones
de 5
por los dientes y pueden mayores por la
microorganismos
afilados, largos, comprometer infección
en la herida.
aguzados. articulación y
llegar al periostio.
Bite-related and septic syndromes caused by cats and dogs; Lancet Infect Dis 2009; 9: 439–47

17. • Pasteurella spp (75%)
Aerobios •
•
Streptococcus sp
Staphylococcus
• Moraxella spp
• Fusobacterium spp ,
Anaerobios bacterioides spp ,
porphiromonas spp
Bartonella henselae (por mordedura o arañazo)
• Ctenocephalides felis
• 75-85% de los casos ,lesion en zona de rasguño + adenopatias
• 15-25%. Manifestaciones atipicas (sindrome De parinaud, sindrome
Febril prolongado, encefalitis, compromiso hepatoesplenico)
Leonor Jofré M., Cecilia Perret P., Katia Abarca V., Verónica Solari G., Roberto Olivares C. y Javier López
Recomendaciones para el manejo de mordeduras, Rev Chil Infect 2006; 23 (1): 20-34

18. 10 personas Causa
mordidas al alrededor
Niños < 5
año por Extrema del 2,5% de En Colombia,
años
cada pobreza las (7 -11) años
mordidos
100.000 mordeduras lactantes
Corta edad en cara y
habitantes. por abandonados
brazo.
(CDC animales
Atlanta). domésticos.
Leonor Jofré M., Cecilia Perret P., Katia Abarca V., Verónica Solari G., Roberto Olivares C. y Javier López
Recomendaciones para el manejo de mordeduras, Rev Chil Infect 2006; 23 (1): 20-34

19. • Virus cowpox
Virus • Virus coriomeningitis linfocitaria
• Streptobacilus moniliformes
Aerobio • Spirillum minus
grampositivo
• Pasteurella sp
Aerobios • Acinetobacter sp
gramnegativos
Otros • Leptospita sp
Leonor Jofré M., Cecilia Perret P., Katia Abarca V., Verónica Solari G., Roberto Olivares C. y Javier López
Recomendaciones para el manejo de mordeduras, Rev Chil Infect 2006; 23 (1): 20-34

20. Per.
Agentes 50-100% en < 12 años Incubación:
asociados nasofaringe 50% 3dias –
3sem
Streptobacilus moniliformes
Spirillum minus
 14 a 21 días incubación
COMPLICACIONES y artritis menos
 la mialgia
SÍNTOMAS Neumonía comunes
Fiebre recurrente Miocarditis indurada, supurativa,
 lesión
Escalofríos Abscesos en diferentes cicatriza en
ulcerada, que no localizaciones
el lugar de la mordedura.
Exantema maculo-papular Endocarditis( valvulopatias)
 Las linfadenopatías variables
Poliartralgia de tipo Parotiditis maculopapular + fiebre
 Rash
migratoria 50% artritis 7 Días desaparece en ciclos

Leonor Jofré M., Cecilia Perret P., Katia Abarca V., Verónica Solari G., Roberto Olivares C. y Javier López
Recomendaciones para el manejo de mordeduras, Rev Chil Infect 2006; 23 (1): 20-34

21. • Genuina(oc
lusional
simple )
• Automorde
duras
• Puñetazos
 Profilaxis
 Cierre por
segunda
intención
Álvez Gonzalez F; Infecciones por mordeduras y heridas punzantes; AEP: Infectología Pediátrica.

22. Álvez Gonzalez F; Infecciones por mordeduras y heridas punzantes; AEP: Infectología Pediátrica.
Ferro M. Andrés; trauma pediátrico por mamíferos; texto Cirurgia pediátrica.

23. Pre escolares:mordeduras por otro niños
características y evolución clínica son diferentes
Menor incidencia de infección
niños ejercen menor presión durante la mordida, ,no sobrepasa el espesor de la piel
Paroniquia
Panadizo Herpetico
no hay siembra bacteriana ni presencia de herida
flora es menos abundante y patógena en la cavidad oral de los niños
Ferro M. Andrés; trauma pediátrico por mamíferos; texto Cirurgia pediátrica.

24. Criterios de infección de herida
infectada por mordeduras humanas
1 de 3
• Fiebre > 38°
criterios • Absceso
• linfangitis
mayores
4 de 5 • Eritema >3 cm desde el borde de la herida
• Dolor a la palpación
criterios • inflamación
• Drenaje purulento
menores • Leucocitos > 12.0000
Álvez Gonzalez F; Infecciones por mordeduras y heridas punzantes; AEP: Infectología Pediátrica.

25. Decisión de exámenes
Cultivo y gram antes radiológico.
Historia anamnesis y de antibióticos en •Rx o Tac en cráneo.
hallazgos clínicos. heridas que parecen •RNM si se sospecha
infectadas. compromiso osteoartícular
en pie.
Álvez Gonzalez F; Infecciones por mordeduras y heridas punzantes; AEP: Infectología Pediátrica.

26. • hechos del suceso, tiempo transcurrido desde la
mordedura, tipo de animal
Historia • Conoce al animal? , esta vacunado
detallada
• Historia medica
Antecedentes • Vacunas
paciente
• Meticulosa
• extensión, profundidad, tipo de lesión, tejido
Exploración necrótico o no, cuerpo extraño, daño de estructuras
subyacentes
Álvez Gonzalez F; Infecciones por mordeduras y heridas punzantes; AEP: Infectología Pediátrica.

27. Contraindicaciones de la sutura
Heridas por aplastamiento
aplicación de Lavados con Heridas con un
yodopovidona, agua jabonosade
Heridas manos <1,5 cms
solo orificio y
lavado de la en riesgo de profundas deben Desbridamiento. Evaluacion diaria
Suturar y cubrir
herida con SSN. rabia. ser irrigadas
Heridas punzantes
Mordeduras de perros en brazos y piernas., o cara.
Mordeduras de gatos y humanas
Mordeduras en niños inmunocomprometidos.
Álvez Gonzalez F; Infecciones por mordeduras y heridas punzantes; AEP: Infectología Pediátrica.

28. Las mordeduras animales
se suturan?
Cicatrices , pacientes bajo riesgo : baja
incidencia infección : cierre primario
 lavado abundante.
 En los casos de las heridas puntiformes
se recomienda irrigar a presión, con
una aguja calibre 18 a 19 o un catéter
plástico.
 Solución salina normal, Yodo-Povidona,.

29. Cierre primario Cierre Diferido Cierre por segunda
* Heridas son en cara si * heridas en mano, el pie o intención:
sobre articulaciones, o en
no hay signos de pacientes con heridas que * Heridas puntifirmes
infección y no es consultan después de 12
causada por humanos
horas * Manejo mediante lavado
a presión, y curaciones
( cx plastica) . * Mordeduras humanas o en diarias hasta el cierre
heridas en cara que
* Las heridas en otras requieran de procedimientos por segunda intención
partes del cuerpo, quirúrgicos amplios
* En las mordeduras en
excepto la mano, el pie miembros inferiores con
o articulaciones, que * Heridas son muy extensas o
hay presencia de colgajos edema preexistente
sean atendidas dentro :puntos de sutura colocando
de las primeras 12 horas un drén en la herida
* Heridas pequeñas no es
* Mordeduras que no realizar afrontamiento, cada
tienen factores de 24 horas lavado de las
heridas en cada control.
riesgo de infección
* Si a 72 horas no signos de
infección= cierre definitivo

30. Mordeduras de gatos y humanas
Mordeduras de perros y otros mamíferos
con retraso de atención > 8 hrs Compromiso de tendones, músculos o
articulaciones
Mordeduras de manos, pies o cara
Heridas con fracturas de hueso
subyacente
heridas punzantes profundas
Herida punzante en pie , retraso atención
24- 48 hrs
Heridas con aplastamiento/ destrozo
Paciente con enfermedad subyacente :
inmunocompromiso,riesgo de endocarditis
Heridas edematizadas
Heridas que requieren desbridamiento

31. AMBULATORIO O INTRAHOSPITALARIO.
Signos de sepsis, Repercusión Fallo de
Invasión de
celulitis precoz, funcional o tratamiento
dermis.
osteomielitis. estética. antibiótico.
Determinar agente etiológico.
Iniciar tratamiento empírico.
Incisión: drenaje de abscesos.
Álvez Gonzalez F; Infecciones por mordeduras y heridas punzantes; AEP: Infectología Pediátrica.

32. CAUSA ANTIMICROBIANO ANTIBIÓTICOS EN ALÉRGICOS A
PENICILINA
PERROS, GATOS Amoxicilina/clavulánic Reacción no anafiláctica:
FELINOS, HUMANAS o Cefalosporinas 2ª y 3ª G +
Clindamicina
Reacción anafiláctica:
Cotrimoxazol + clindamicina.
ROEDORES Penicilina G Cefalosporinas de 2ª y 3ª G.
Vancomicina, estreptomicina,
tetraciclinas (>8 años
Leonor Jofré M., Cecilia Perret P., Katia Abarca V., Verónica Solari G., Roberto Olivares C. y Javier
López Recomendaciones para el manejo de mordeduras, Rev Chil Infect 2006; 23 (1): 20-34
Álvez Gonzalez F; Infecciones por mordeduras y heridas punzantes; AEP: Infectología Pediátrica.

33. Tabla V. Profilaxis antitetánica en mordeduras y heridas punzantes
Dosis previas de Herida limpia y pequeña Resto de heridas(ver texto)
toxoide tetánico
Toxoide tetánico* GGAT Toxoide tetánico** GGAT
< 3 o desconocidas Si No Si Si
≥3 Solo si pasaron ≥ 10 años de No Solo si pasaron ≥ 5 años de No
la ultima dosis la ultima dosis
*Debe administrarse como DTP o dT según la edad del niño o adolescente
**GGAT: Gammaglobilina antitetánica. 250 U i.m en lugar diferente del toxoide
Álvez Gonzalez F; Infecciones por mordeduras y heridas punzantes; AEP: Infectología Pediátrica.

34. Transmisores 54%
perros, 42% animales
silvestres (
Produce tiene forma de bala. quirópteros, vampiro
Zoonosis viral, encefalomielitis en Pertenece al género de patas pelonas)el
transmisible los humanos y Lyssavirus. Genotipo 1 cual transmite rabia
mamíferos patogeno. paralitica bovina (
derriengue )
4%murcielagos.
Mortalidad 100%.
Guia práctica para las personas agredidas por un animal potencialmente transmisor de rabia ,INS,2009

35. Periodo de Pródromo Periodo Coma
incubación • 2 a 10 dias Rábico • Deterioro severo
• Duracion variable • Fiebre, cefaleas, • Réplica Masiva en del estado
(7d->1 año) mialgias, astenia, SNC (tálamo, g. general
anorexia, dolor basales y médula • Arritmias,
faríngeo espinal) desequilibrio
• Alta hidroelectrolítico
concentración en ,bronconeumonía
saliva • Colapso
• 2 tipos de rabia cardiorrespiratori
(rabia furiosa y o
rabia paralitica)

36. Rabia •Forma mas frecuente. Periodos de
lucidez intercalado con crisis de rabia
Furiosa •Alucinaciones, Habla incoherente,
Convulsiones, Hidrofobia, Salivación
intensa
(2-10 •Afectación del centro
cardiorrespiratorio y muerte (cerca
días) del 100% sin tratamiento)
Rabia •5 al 10% de los casos
•Parálisis difusa y progresiva
Paralítica
•Rápida evolucion al coma y a la
muerte repentina
Guia práctica para las personas agredidas por un animal potencialmente transmisor de rabia ,INS,2009

37. Manejo profiláctico de Colocación de la vacuna
Profilaxis indicada en heridas post-exposición: dependerá de la
personas de alto lavado profundo con agua localización de la herida,
riesgo. y jabón y aplicación de extensión, si se puede
desinfectante. observar el animal o no.
Perro tiene vacunación en Inmunoglobulina
esquema = observara el antirrábica se reserva para
animal. personas que no fueron
Si presenta un vacunadas dentro de los 10
comportamiento inusual el primeros días
animal debe ser sacrificado postexposición a animales
e iniciar vacunación en con alta sospecha de virus
sujetos expuestos. de la rabia.
Leonor Jofré M., Cecilia Perret P., Katia Abarca V., Verónica Solari G., Roberto Olivares C. y Javier
López Recomendaciones para el manejo de mordeduras, Rev Chil Infect 2006; 23 (1): 20-34

38. PROCEDIMIENTO POST-EXPOSICION A MORDEDURA DE
PERRO O GATO
EXPOSICIÓN
LAVADO DE LA HERIDA CON ABUNDANTE AGUA Y JABON
INVESTIGACION COMPLETA DEL ACCIDENTE
PERRO O GATO PERRO O GATO SIN
CON DUEÑO DUEÑO
CAPTURA DEL ANIMAL MORDEDOR
ANTECEDENTES DE VACUNACION
SI NO NO SI
NO TRATAR OBSERVAR EL ANIMAL TRATAR si SACRIFICAR EL ANIMAL
POR 10 DIAS mordedura no Y ENVIAR LA CABEZA
provocada*** PARA EXAMEN*
EL ANIMAL ESTA SANO A LOS
10 DIAS DE OBSERVACION RESULTADO DEL EXAMEN
NEGATIVO POSITIVO
SI NO
NO TRATAR SACRIFICAR EL ANIMAL Y NO TRATAR TRATAR
ENVIAR CABEZA PARA
EXAMEN*
RESULTADO DEL EXAMEN
POSITIVO NEGATIVO
TRATAR NO TRATAR
*Enviar la cabeza congelada al Servicio de Salud (programa del ambiente), para que sea enviada
desde alli al instituto de salud publica para el correspondiente examen
**Ver Flujograma de tratamiento 1
***Ver definición de “provocado” en flujograma 1

39. Tabla VI. Tratamiento postexposicion frente a la rabia en mordeduras de animales
Categoría Tipo de contacto con animal sospechoso Profilaxis recomendada
de rabia, con rabia confirmada o si no es
posible la observación
Exposición menor Mordisco en piel descubierta arañazo y Vacunación antirrábica inmediata.
erosión leve sin sangrado - Suspender si el animal sigue sano, tras
10 días de observación
- Suspender si las muestras analizadas del
animal son negativas
Exposición grave Mordeduras o arañazos transdermicos Gammaglobulina antirrábica.
únicos o múltiples. Vacunación antirrábica inmediata
Lesiones producidas por murciélagos (suspender igual que en categoría anterior)
Álvez Gonzalez F; Infecciones por mordeduras y heridas punzantes; AEP: Infectología Pediátrica.

40. Tabla 2. Vacunación antirrábica pre exposición
Tabla 4. Esquema de vacunación post exposición en personas vacunadas con
anterioridad Indicación de profilaxis pre exposición:
• Médicos Veterinarios
• Personal de laboratorio que trabaje condos dosis (días 0 y 3)
Menos de un año de haber sido vacunada: virus rabia
• Cuidadores de animales
• Guardias de caza y cazadores
• Visitantes de alta endemia y con riesgo de exposición
Entre uno y cinco años: tres dosis (días 0 – 3 y 7)
Esquema de vacunación:
• Días 0 – 7 yaños: esquema completo (días 0 – 3 – 7 – 14 - 28)
Mas de cinco 28
• Primer refuerzo al año
• Revacunación cada 3 años
Las personas que no hayan completado el esquema de vacunación en
exposiciones anteriores, independiente del tiempo que haya transcurrido entre
esa exposición y la exposición actual, deben recibir el esquema celular) de 5
Se emplea la vacuna Verorab (Preparación en cultivo completo
dosis.
Leonor Jofré M., Cecilia Perret P., Katia Abarca V., Verónica Solari G., Roberto Olivares C. y Javier
López Recomendaciones para el manejo de mordeduras, Rev Chil Infect 2006; 23 (1): 20-34

41. Álvez Gonzalez F; Infecciones por mordeduras y heridas punzantes; AEP: Infectología Pediátrica.

42. 1. Cultivos: absceso, celulitis, tej, desvitalizado
2. Irrigación: SSN
3. Desbridamiento: tej. Desvitalizado, quitar cuerpos
extraños
4. Imágenes: Rx para descartar fracturas o C. extraños
5. Cierre de la herida: segunda intención
6. Terapia antimicrobiana: empírica
7. Hospitalización = fiebre, celulitis, perdida de la
funcion, inmunocompromiso
8. Inmunización