2. Objetivos
Conocer el proceso de
Hemodiálisis
Caracterizar las distintas
opciones de accesos vasculares
Recordar las complicaciones y
su manejo.
3. Indice
Definición de Hemodiálisis
Proceso de Hemodiálisis
Acceso vascular
Complicaciones
HTA en HD
Anemia en HD
Precauciones
4. Definición
La HEMODIALISIS es un método
terapéutico de sustitución renal, que
consiste en un circuito extracorpóreo que
incluye un filtro, un sistema de líneas para
la extracción de desechos metabólicos,
agua, y reemplazo de buffers con el fin de
mantener la vida.
5. Componentes del Circuito
Filtro o Dializador: Fibras huecas o capilares en
cápsula de poliuretano, funciona como
membrana semipermeable entre sangre y
dializado.
Solución de diálisis o Dializado: Agua tratada
más concentrado.
Líneas: Para el transporte de sangre y solución
de diálisis.
Máquina de Diálisis con Monitores
7. Filtro
Material (biocompatibilidad):
celulosa, sintética.
Superficie 1,5 a 2 m2
Vol. priming 60-120 ml
Clearance KoA
Permeabilidad KUf
Esterilización (ácido
paracetico o Puristeril)
Reuso +- 20 veces.
8. Mecanismos que regulan la
Hemodiálisis
Difusión: Transporte pasivo de solutos a través de la membrana,
determinado por diferencia de concentración. Difusión de solutos entre la
sangre y solución dialítica, resulta en la remoción de productos y el
reemplazo de Buffers.
Convección (ultrafiltración): Paso simultáneo a través de la
membrana de diálisis, de agua acompañado de solutos, bajo el efecto de
un gradiente de presión hidrostática.
9. Solución de Diálisis o Dializado
Mezcla de distintos componentes con agua para
producir la solución.
Preparación del agua: osmosis reversa,
deionización.
10. LINEAS MAQUINA
- Línea “Arterial”: - Bomba de sangre
sangre desde acceso - Sistema de entrega
a dializador. de solución diálisis.
- Línea “Venosa”: - Monitores: presión,
sangre dializada a aire, solutos, t°, urea.
paciente.
11. Acceso vascular en Hemodiálisis
El objetivo es crear un acceso “repetido” a la circulación
con mínimas complicaciones.
La obtención y mantenimiento del acceso es importante
en el éxito de la Hemodiálisis a largo plazo.
Tipos de Acceso
Fístula AV
Prótesis
Catéter doble lumen tunelizado
12. Fístula A-V
Shunt entre Arteria y Vena.
Engrosamiento o "arterialización” de la pared venosa.
Puede resistir punciones repetitivas (agujas 15-17 G),
suministrando flujos de 250-500 mL/min. flujo permanente
600 ml/min (5 a 10% del DC).
Ventajas: Durable (baja tasa falla secundaria) y menores
tasas de infección.
Desventaja: Mayor tasa de falla primaria que prótesis.
13. Fístula A-V
1ª Elección: Fístula Radio-cefálica o de Cimino-Brescia,
sobrevida 53% a 5 años y 45% a 10 años.
2ª y 3ª Elección: Fístula Braquicefálica y Braquiobasílica.
24-35% de Falla primaria fístula radiocefálica, 9-12%
braquiocefálica.
Rol de protección de venas en etapa prediálisis.
Mayor riesgo en >65 a (OR 2,23), enfermedad vascular
periférica (OR 2,97), enfermedad coronaria (OR 2,83), sexo
femenino, obesidad, DM2, diámetro venoso pequeño
(cefálica <2 cm) o baja distensibilidad.
Maduración en semanas a meses (1-6 m), importante
evaluación clínica de la fístula, y anticiparse a su ejecución.
14. Cuidados de la Fístula
No puncionar la extremidad.
No realizar toma de PA
Evitar trauma y compresión
Técnica de punción: tc aséptica, enfermera
experimentada, rotación sitio de punción,
compresión adecuada.
15. Catéter doble lumen transitorio
Uso si HD es urgente.
Duración: 2-3 sem.
Yugular interna,
externa, Femoral
(distrés, coagulopatía,
o necesidad 1-2 HD),
Subclavia.
16. Complicaciones de los accesos
Trombosis
Infección
Robo: Isquemia de la extremidad
Aneurismas o Pseudoaneurismas
Hipertensión venosa
Seromas
Falla cardiaca de alto flujo
Sangrado
Mal funcionamiento
*Trombosis, infección, seromas + frecuente en prótesis.
17. Trombosis
Más frecuente en prótesis. No dormir para ese lado!!
3,8 veces más necesidad de trombectomía que fístula.
Infección
Más frecuente en catéter (9% al mes), prótesis (10%) que
fístula (2-5%).
Puede requerir retiro de prótesis.
Aneurismas (3-5%)
En zonas de punción repetitiva, se evita con rotación de
sitio de punción.
Robo se produce en un 5% de fístulas y prótesis. Isquemia
de mano puede requerir revascularización y ligadura de
fístula
18. Las Guías K/DOQI 2006 recomiendan el
uso de fístulas A-V en >65% de los
pacientes y uso de catéteres como acceso
crónico en <10% de pacientes.
Preferir Fístula por bajo riesgo de
complicaciones, baja necesidad de
intervención y alta permeabilidad a largo
plazo.
19. Diálisis Optima
Su determinación requiere
de exámenes de laboratorio.
Enfocado en el clearance de
Urea (KT/V),
marcador de otras toxinas
urémicas.
Standard mínimo: 65% urea
KT/V >1,2
Valores menores se asocian a
aumento de la morbi-
mortalidad.
20. Diálisis adecuada
Dosis óptima de Diálisis, sobre la cual no
hay mejoría de la morbi-mortalidad.
>70% clearance Urea o KT/V >1,3
Tiempo es factor independiente en la
eficacia. A mayor tiempo remoción de
moléculas más grandes, mejor manejo del
volumen y de PA.
21. Tiempo de Hemodiálisis
HD más largas (>240 min) se asocian menor
mortalidad (RR 0.81; P 0.0005).
Disminución de mortalidad 7% por c/ 30 min de
HD (RR 0.93; P < 0.0001).
HD diaria mejora autcomes y calidad de vida de
pacientes con ERCT v/s HD intermitente.
* Longer treatment time and slower ultrafiltration in hemodialysis: associations with reduced
mortality in the DOPPS. Kidney Int. 2006 Apr;69(7):1222-8.
•Clinical and biochemical correlates of starting "daily" hemodialysis. Kidney Int 1999
Jun;55(6):2467-76.
•Dialysis dose and frequency.Nephrol Dial Transplant 2005 Feb;20(2):285-96. Epub 2004 Dec
14.
23. Complicaciones menos frecuentes
Reacciones de hipersensibilidad
Síndrome de desequilibrio (inicio de HD)
Coagulación del circuito extracorpóreo
Hemorragia por rotura o desconexión de
elementos del sistema.
Hemólisis
Embolismo gaseoso.
Bacterianas (infección del acceso vascular,
sepsis)
Virales (hepatitis, SIDA)
24. Hipotensión en Hemodiálisis
Manifestación usual de inestabilidad
hemodinámica.
Dificulta la ultrafiltración.
Puede ocasionar complicaciones severas.
Descenso de la PA, acompañado o no de
náuseas, vómitos, palidez de mucosas,
sudoración, bostezo, pérdida de conciencia y
convulsiones.
Asintomática 15-50% de hemodiálisis.
Tipos: Episódica/ Crónica Persistente
25. Prevención y tratamiento
Ajuste del peso seco. Parar o disminuir UF.
Modelo de UF Trendelemburg.
escalonado o lineal y
modelo de Na Reducir flujo de
Bicarbonato como sangre.
buffer. Control de t° Volumen ev.
Midodrina, Carnitina
Reconocer causas y
Evitar ingestión de
comidas tratarlas.
27. Anemia en hemodializados
90% de pacientes ERCT tienen anemia. Multifactorial.
Pérdida Fe (2g año), Vit B12, Folato
Pérdidas de Fierro por sangrado G-I y extracciones, y/o
por la HD propiamente tal.
Previo a inicio tto solicitar Rcto GR y reticulocitos,
Ferremia, TIBC, Sat TF y Ferritina, Sangre oculta y
descartar otras causas.
Déficit de Fe (Ferritina <200, Sat TF <20) en todos los
pacientes que reciben EPO a menos que se administre
Fe vo y ev suplementario.
Dosis EPO. 10.000/semanal sc. Uso de Fe ev.
Objetivo Hb >11 gr/dL
28. Conclusiones
La Hemodiálisis como tratamiento crónico es
una opción efectiva de reemplazo de la función
renal en pacientes con ERCT.
Debemos preparar al paciente para que ingrese
en las mejores condiciones posibles y con
acceso adecuado.
Prevenir las complicaciones, co-morbilidades y
su manejo es una labor esencial para mejorar la
expectativa y calidad de vida de los pacientes.
